Quemaduras

Caso clinico

Dr. Emmanuel Fleitas

C.I: 18146535

Nombre y Apellido: JSCC Edad: 7 años NH: 22-31-65

Natural y procedente: San Juan de los Morros Estado Guárico

Fecha de ingreso: 05-01-2015

Se trata de escolar masculino de 7 años de edad natural y procedente de la localidad

sin antecedentes patológicos de base cuya madre refiere inicio de enfermedad actual

el día 05-01-2015 a las 4:00 Pm Aproximadamente cuando posterior al contacto con

fuego directo por gasolina comienza a presentar signos de flogosis y flictenas en tórax

abdomen miembros superiores y miembro inferior izquierdo motivo por el cual acude a

este centro asistencial donde se valora y se ingresa.

ANTECEDENTES PERINATALES Y OBSTÉTRICOS:

•Producto de madre de 19 años de edad primigesta Embarazo controlado (8C)

serologías para HIV VDRL y toxoplasmosis (-) uroanalisis (-) quien fue obtenido por

parto eutócico simple a las 38 semanas sin complicaciones

ANTECEDENTES NEONATALES:

•Quien lloro y respiro al nacer PAN 3.500 Kg TAN: 55 Cms

ALIMENTACIÓN:

•Lactancia Materna exclusiva hasta los 3 meses luego ablactación con sopas y

cremas, dieta actual con carnes blancas y rojas, jugos, frutas y carbohidratos

HÁBITOS PSICOBIOLÓGICO:

•Madre refiero sueño conciliador con juegos recreativos acorde a su edad

INMUNIZACIONES:

•No documentadas

ANTECEDENTES PERSONALES:

•Madre niega patología de base

•Madre niega Alergia a medicamentos

•Madre niega Hospitalización

•Madre niega Quirúrgico

ANTECEDENTES FAMILIARES:

• Madre viva de 26 años con antecedente de asma bronquial

• Padre desconoce datos

• Abuelos maternos APS

EXAMEN FÍSICO DE INGRESO

Valoro escolar que luce en regulares condiciones generales afebril con moderada

palidez cutáneo mucosa tolerando O2 ambiente SV: FC:120x1 Temp 37 C FR: 29x1 TA

110/70 mm/hg PIEL: morena con lesiones tipo flictenas en hemiabdomen manos y

miembros inferior izquierdo turgor y elasticidad disminuido llenado capilar de 2 seg C/P:

tórax simetrico normoexpansible ruidos cardiacos rítmicos sin soplos ni galope ruidos

respiratorios presentes sin agregagados ABDOMEN: blando deprimible RH+ se evidencia

quemadura de 2do grado con flictenas y signos de flogosis en hemiabdomen anterior

EXTREMIDADES: simétricas eutróficas se evidencia quemadura de 1er grado en miembro

inferior izquierdo y brazo derecho NEUROLÓGICO: Vigil.

DIAGNÓSTICOS DE INGRESO:

•Quemadura de 2do grado de espesor superficial, de 21% de SCQ (hemitorax y hemiabdomen

Anterior) y 1er grado en miembro superior derecho antebrazo y miembro inferior izquierdo.

PLAN DE INGRESO:

•Hospitalizar en piso 3

•HP por Carvajal

•PNC 150.000UNDS/Kg/día

•Profenid 1mg/kg/día

•Omeprazol 1mg/kg/día

•Medidas Generales

•I/C cirugía plástica

•Lab. HC,VSG,PCR, Glicemia, urea, creatinina PT, PTT

•Rx de tórax

•Curas diarias

•Control de Signos vitales

•Avisar eventualidad

Evolución en sala:

Paciente que ingresa en regulares condiciones generales el cual presento para el día de su

ingreso emesis en dos oportunidades por tal motivo se indica dosis stat de irtopan el día

06/01/2015 en revista medica se decide aumentar dosis de ATB a 200.000 unidades de PNC,

colocar dieta hiperproteica y agregar tratamiento con vitaminas A y E el día 07/1/2015 se asocia al

cuadro hipertermia de 40 C se solicita interconsulta por cirugía pediátrica los cuales realizan cura

donde se quitan flictenas de hemitorax hemiabdomen anterior, de miembro superior derecho e

inferior izquierdo y previa sepsia y antisepsia se realiza lavado con solución 09% y champú para

bebe cubriendo las quemaduras con sulfadesina de plata y vendas elásticas pendiente realizar

curas interdiarias el 09-01-2015 envista del paciente continuar febril se decide rotar antibióticos a

clindamicina amikacina y agregar tratamiento con vitamina c y ácido fólico el día 12/01/2015 es

valorado por servicio de cirugía plástica quienes reajustan diagnostico a quemaduras por fuego

directo de 1er grado y 2do grado superficial y profunda (Ay AB) en un 29% de SCQ + áreas

especiales cara, cuello, mano izquierda y genitales se solicita fijar concentrado globular y solicitar

perfil pre-operatorio para el día 13/01/2015 ser llevado a quirófano para realizar cura quirúrgica

donde encuentran 1. Lesiones dérmicas en cara y cuello epitelizadas 2. Lesiones dérmicas en

tórax anterior abdomen, muslo izquierdo blanquecinas con escaras húmedas, escasa secreción 3.

Lesiones dérmicas en 1/3 proximal de brazo derecho y brazo izquierdo en proceso de epitelizacion

4.lesiones dérmicas en genitales en proceso de epitelizacion con edema acentuado escrotal

bilateral en vista de que las quemaduras de segundo grado son tan profundas y de gran extensión

se decide referir a una unidad de quemados para realizar injertos de igual forma fue llevado en dos

oportunidades más a quirófano para realizar curas quirúrgica los días 16/01/2015 y 22/01/2015

DIAGNÓSTICOS DE EGRESO:

•P.O mediato De 3 limpieza quirúrgica

•Quemaduras por fuego directo de 1er grado y 2do grado superficial y profunda (Ay AB) en un

29% de SCQ + áreas especiales cara, cuello, mano izquierda y genitales.

Tratamiento recibido

•PNC 200.000 Unds /kg/dia 4dias (05/01/2015 hasta el 09/01/2015)

•Amikacina 15mg/kg/dia 17 dias (09/01/2015 hasta el 26/01/2015)

•Clindamicina 30mg/kg/dia 17 dias (09/01/2015 hasta el 26/01/2015)

Fecha GB SEG LIN HGB HCT PLT

07/01/2015 47.400 ____ ____ 13.9 44.4% 276.000

09-01-2015 23.100 80% 15.7% 11.0 36.6% 163.000

12-01-2015 17.700 90% 10% 9.5 30.2% 276.000

14-01-2015 26.100 87% 11.4% 10.2 34.2% 380.000

15-01-2015 30.500 88% 10.8% 13.3 41.3% 330.000

19-01-2015 12.500 73% 22.8% 12 39.2% 418.000

19-01-2015 13.800 75.8% 24.9% 12.4 40% 409.000

23-01-2015 13.800 73.4% 24% 11.4 36.4% 479.000

FECHA Glicemia Urea Creatinina

12-01-2015 105 41 0.6

19-01-2015 97 29 0.7

23-01-2015 132 30 0.7

LABORATORIOS:

Quemaduras

Lesiones producidas en los tejidos por acción de calor en sus diferentes formas

Energía Térmica transmitida

por radiación Productos químicos Contacto eléctrico

Funciones:

• Protección de infecciones

• Prevención de la Perdida de

Líquidos

• Regulación de la temperatura

Corporal

• Contacto sensorial con el

medio ambiente

La severidad de las quemaduras está determinada por

cinco factores :

• Profundidad de la misma, 1º, 2º y 3º grado

• Extensión de la quemadura, porcentaje del área del

cuerpo quemado

• Afectación de regiones críticas

• Edad del paciente, peor en edades extremas de la vida

• Estado general de salud de la persona (enfermedades

concomitantes)

Atención al paciente con quemaduras. Hospital clínico universitario de Málaga

Desde el punto de vista clínico, práctico y pronóstico, las quemaduras

suelen clasificarse según :

• El agente causal

• La profundidad de la quemadura

• La extensión de la zona quemada

• Otros factores (edad, localización y patología previa)

1.- Según el agente causal

A) Quemaduras térmicas

Originadas por cualquier fuente de calor ( llama ó fuego directo, líquidos ó sólidos calientes)

muerte celular y coagulación de las proteínas

B) Quemaduras por radiación

Exposición prolongada a la radiación solar ultravioleta, (tratamientos radioterápicos, por

láser, por otras radiaciones ionizantes)

C) Quemaduras químicas

Producidas por sustancias líquidas, sólidas ó gaseosas. Producen necrosis de los tejidos,

pudiendo extenderse su acción en profundidad durante largo tiempo

D) Quemaduras eléctricas

Producidas por el resultado de la generación de calor, que incluso puede alcanzar los

5000ºC

2.- Según su profundidad

A) Quemaduras epidérmicas (1er grado)

Quemaduras solares. Afectan únicamente a la epidermis, tienen aspecto enrojecido,

eritematoso, existe vasodilatación, produciendo edema local.

B) Quemaduras dérmicas (2º grado)

• Dérmica Superficial ó 2º superficial .

ocasionadas por agua caliente y fuego directo actuando pocos segundos. Presentan

flictenas ó ampollas

• Dérmica Profunda: No presentan ampollas ( ya que se han destruido anteriormente

por la continuidad en el tiempo del agente causal) Son exudativas y rojizas

C) Quemaduras subdermicas ( 3er grado)

• Subdérmica Superficial ó 3er Grado superficial: Presentan destrucción del

estrato dermo-epidérmico, aspecto oscila entre el carbonaceo y el blanco nacarado.Son indoloras por total destrucción de las terminaciones nerviosas

• Subdérmica Profunda ó 3er Grado Profundo: Sobrepasa el estrato dermo

epidérmico y daña grasa, tendones, músculo y hueso

Destruccion de la pielTIPO A

(superficial)

TIPO A-B

(Intermedia)

TIPO B

(Total)

Aspecto Clínico

Flictenas

Color Rojo

Turgor Normal

Sin flictenas

Color Blanco grisáceo

Sin Turgor

Dolor Intenso Indoloro

Evolución Regeneración Escara

Curación por Epidermización

(espontánea) Cicatrización o injerto

Resultado estético Excelente Deficiente

Tomado de "Tratamiento local de las quemaduras". Dr. R. Artigas Ed. Parke-Davis Chile

1980

Es de utilidad la regla de los 9 y la regla de la palma de la mano; la

palma de la mano del paciente, incluyendo los dígitos, corresponde

a 1% de su superficie corporal

Para calculo de porcentaje de superficie corporal quemada

Área 0 a 4 años 5 a 9 años 10 a 14 años Adulto

Cabeza 19 15 13 10

Tórax –

espalda

32 32 32 36

Brazo derecho 9.5 9.5 9.5 9

Brazo

Izquierdo

9.5 9.5 9.5 9

Pierna

derecha

15 17 18 18

Pierna

izquierda

15 17 18 18

Para una estimación mas exacta, muchas veces se usa la tabla de

superficie corporal de Lund y Browder, especialmente en los niños

Quemaduras por químicos

Lesión inhalatoria

patologías preexistentes

Quemaduras circunferenciales en miembros, tórax y abdomen

Quemaduras por electricidad

Quemaduras en cara, mano, pie, genitales y articulaciones

Quemaduras de 1er y 2do grado con mas del 10% de SCQ

Quemaduras de 3er grado a cualquier edad

• Quemaduras de II grado con mas 20% de scq

• Quemaduras de III grado con mas de 5% de scq

• Quemaduras de cualquier extensión con lesión inhalatoria

• Quemaduras de II y III grado en cara, cuello, genitales, manos y pies

• Quemaduras químicas

• Quemaduras en pacientes con edades extremas

• Quemaduras en pacientes con enfermedad de basa o trauma asociados

Evaluación inicial

Ventilación

Circulación

Déficit neurológico

Exposición

Resucitación (aporte de fluidos)

Expansión torácica

Movilidad de la mandíbula

Comprobar que la vía aérea superior este permeable

Auscultar los campos pulmonares y verificar los ruidos

Verificar la frecuencia respiratoria

Estabilizar la columna cervical, antes de realizar cualquier movimiento

de flexión y extensión

Déficit neurológico

Alerta y orientado.

Si no, alteración neurológica, drogadicción; hipoxia

Alerta

Respuesta a estimulo verbal

Respuesta solo a estimulo doloroso

No respuesta

Circulación

Color de la piel; sensibilidad; estado de conciencia; pulsos

periféricos y relleno capilar

Ventilación

Oxigeno de alto flujo, 15 litros al 100%

usando mascara abierta.

quemadura profunda en forma circunferencial en el tórax, requiere

escarotomia inmediata para mejorar la expansión torácica

Evaluación secundaria

Se debe obtener del interrogatorio y del examen físico lo siguiente:

En que circunstancias ocurrió el accidente ?

Causa, lugar , posibilidad de inhalación de humo

químicos presentes, trauma asociado

Historia clínica

Enfermedades preexistentes

Medicación recibida,

Alcoholemia, tabaquismo, drogadicción.

Alergias

Inmunización antitetánica

Fisiopatología

CO

Oxigeno

Carboxihemoglobina

40 ª 60% Perdida de conciencia

15 a 40% disfunción del SNC

Inferiores a 15% asintomáticos

Sospecha de lesión inhalatoria por:

Historia de explosión o llamas en lugar cerrado

Desaparición de vibrisas nasales.

Quemadura de boca o nariz o periorificiales.

Estridor.

Roncus.

Esputo carbonaceo.

Quemaduras leves:

Extraer muestra de sangre para laboratorio

Canalizar dos vías periféricas en zonas no quemadas

Analgesia ( morfina, AINES)

Hidratacion por PARKLAN o CARVAJAL

Compresas agua fría

no usar bethadine

No desbridar flictenas

Nunca usar antibióticos profilácticos

Quemaduras moderadas:

Las mismas medidas tópicas de las quemaduras leves

Quitar ropa y prendas.

Toxoide tetánico

No antibióticos.

Protector gástrico

Oxigeno 100%

Extracción sanguínea y corregir alteraciones.

Monitorizar signos vitales

Analgesia :

sedación

Analgesia pura

• Primeras 24h: 4ml Ringer lactato x % superficie quemada

(excluyendo las quemaduras superficiales) x kg de peso, de los

cuales la mitad se aportará en las primeras 8 h y el resto en las 16 h

posteriores.

Debería aportarse en forma constante para evitar tanto hipovolemia

como edemas

Los requerimientos de fluidos pueden calcularse en función del peso y de la

superficie quemada tal y como propone la formula Parkland:

• Segundas 24 horas: coloides 0,3-0,5cc x % superficie quemada x

kg de peso

En niños puede estar más indicada la formula de Carvajal que consiste en aportar

5000 cc /m2 de superficie corporal quemada (SCQ) + 2000 cc/m2 superficie

corporal total (SCT), la mitad en las primeras 8 horas

Y la otra mitad en las 16 horas siguientes, en forma de Ringer, al que se le añade

12,5g/l de albúmina a partir de las 8 horas. Y el segundo día se reduce a 3700/m2

SCQ+ 1500/m2 SCT a ritmo constante.

Como calcular superficie corporal total

Peso X 4 + 7 / peso + 90=

24X4+7=103 / 114= 0.90 m2 SCT

SCQ 0.90/100x 21= 0.19 SCQ Carvajal

0.19 m2 SCQ X 5000= 950 cc

0.90 m2 SCT X 2000= 1800 cc

950+1800= 2750 cc ringer lactato

Primeras 8 horas 1375 cc

Segundas 8 horas 688 cc

Terceras 8 horas 688 cc

"La manera como una sociedad trata a sus niños refleja no sólo sus cualidades de

compasión y cuidado protector, sino también, su sentido de justicia, su compromiso

para con el futuro y su interés de mejorar la condición humana de las próximas

generaciones. Esta es una verdad indiscutible, tanto para la comunidad de las

naciones como para las naciones individuales".

Javier Pérez de Cuéllar

Secretario General Naciones Unidas. 1990.

RENE ARTIGAS NAMBRARD, FORTUNATO BENAIN, RAUL COUTO SUCENA, JORGE

GONZALEZ ACEVEDO, RAFAEL SOTO MATOS (1984)

Normas medico-quirurgicas para el tratamiento de las quemaduras.

RAMON ZAPATA SILVENT, CARLOS JIMENES, JOSE BESSO

Quemaduras tratamiento critico y quirurgico 2005

AULIK LH, WROCVZYSKI FA, COIL JA Jr., MASON AD Jr. (1989)

“Metabolic and thermoregulatory responses to burn wound colonization”.

J. Trauma 19:478-483

BENAIM F (1984)

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Romero Torres. Ed. Interamericana, México.

Ayala R. "Tratamiento de urgencia del niño quemado agudo grave". Pediatr al Día 1991;7:234-8.

Artigas R (Ed.) "Normas médico quirúrgicas para el tratamiento de las quemaduras". Santiago.

Ed. Andrés Bello, 1984