QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE EN CÁNCER DE MAMA N -
description
Transcript of QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE EN CÁNCER DE MAMA N -
QUIMIOTERAPIA ADYUVANTEEN
CÁNCER DE MAMA N -
III Jornadas de Controversias en Ginecología
José Luis Alonso Romero
III Jornadas de Controversias en Ginecología
Justificación
Halsted, 1894
III Jornadas de Controversias en Ginecología
Justificación
ANGIOGÉNESISMOVILIDAD E INVASIÓN
Capilares,Vénulas, Linfáticos
ADHERENCIA
SECUESTRO EN LECHOS CAPILARES
EMBOLISMO YCIRCULACIÓN
EXTRAVASACIÓNEN EL PARÉNQUIMA
DEL ÓRGANORESPUESTA DEL MICROAMBIENTE
PROLIFERACIÓN DE CÉLULAS TUMORALES
Y ANGIOGENESIS
METÁSTASIS
METÁSTASIS
TRANSPORTE
Agregados multicelulares(Linfocitos, plaquetas)
Fisher, 1960
1 cm
III Jornadas de Controversias en Ginecología
Tratamiento sistémicoEnfermedad metastásica
Enfermedad micrometastásica
TRATAMIENTOTRATAMIENTO ADYUVANTEADYUVANTE
III Jornadas de Controversias en Ginecología
Pronóstico
III Jornadas de Controversias en Ginecología
•pN0: ausencia de metástasis o evidencia de células tumorales aisladas o en acúmulos < 0.2 mm•pN1:
•pN1mi: micrometástasis (> 0.2 mm pero < 2 mm)•pN1:
•pN1a: 1-3 ganglios axilares•pN1b: mts microscópicas en cadena mamaria interna (g. Centinela) no detectada clínicamente•pN1c: a + b
•pN2:•pN2a: 4-9 ganglios axilares•pN2b: mts en cadena mamaria interna clínicamente aparentes en ausencia de afectación axilar
•pN3:•pN3a: 10 ó más ganglios axilares, o en ganglios infraclaviculares•pN3b: > 3 ganglios axilares + mts microscópicas en mamaria interna
mts en mamaria interna clínica + cualquier afectación axilar•pN3c: afectación linfática supraclavicular
III Jornadas de Controversias en Ginecología
Tratamiento sistémico
Tratamiento hormonalFármacos con actividad hormonalAblación ovárica (premenopáusicas)
Farmacológica Radioterapia Quirúrgica
Quimioterapia antitumoral sistémica
III Jornadas de Controversias en Ginecología
Quimioterapia adyuvante
Ganglios afectos
NSABP (NEJM 1975): Melfalan 2 años
Milán (NEJM 1976): CMF 12 meses
III Jornadas de Controversias en Ginecología
Metaanálisis EBCTCG1985 (Qt y hormonoterapia)
Reducción riesgo recaída y mortalidad Combinación de fármacos Mayor beneficio en pacientes jóvenes
1992 (Qt y hormonoterapia)1998 (Qt)
Beneficio Beneficio independiente de la edadindependiente de la edad independiente de la afectación ganglionarindependiente de la afectación ganglionar
Ensayos Pacientes
Qt vs no Qt 47 17723
Prolongados vs cortos 11 6104
Antraciclinas vs no 11 5942
2976969
III Jornadas de Controversias en Ginecología
Metaanálisis
23,5
76,5
84,7
15,3
Recaída
Mortalidad
III Jornadas de Controversias en Ginecología
Premenopáusicas
III Jornadas de Controversias en Ginecología
Postmenopáusicas
III Jornadas de Controversias en Ginecología
BeneficioReducción del riesgoReducción del riesgo
Beneficio absolutoBeneficio absoluto
Retraso de la recaída o aumento de la supervivenciaRetraso de la recaída o aumento de la supervivencia
5.4 ± 2%
5.7 ± 2%
5.7 ± 2%
10.4 ± 2%
> 50 años
< 50 años
MortalidadRecaída
23,5
76,5
Recaída
84,7
15,3
Mortalidad
III Jornadas de Controversias en Ginecología
Factores pronóstico en N-Tamaño tumoral (nivel III)Expresión de receptores estrogénicos y de
progesterona (nivel II)Grado nuclear e histológicoSubtipo histológico: tubular, medular y
mucinoso Invasión vascular o linfáticaSobreexpresión de c-erb-B2 (nivel III)Ki 67, p53, Fase S (nivel III)
III Jornadas de Controversias en Ginecología
Supervivencia global
III Jornadas de Controversias en Ginecología
Categorías de riesgo
Bajo Intermedio Alto
Tamaño tumoral <1 cm 1-2 cm >2 cm
RE/RP + + -
Grado 1 1-2 2-3
Edad <35 años
III Jornadas de Controversias en Ginecología
Tratamiento sistémico adyuvante
Riesgo bajo
Riesgo intermedio
Riesgo alto
Premenopáusicas
RE/RP +Nada
TMX
TMX ± Qt
Ablación ovárica ± TMX
Qt + TMX
Ablación ovárica ± TMX
RE/RP - Qt
Postmenopáusicas
RE/RP +Nada
TMXTMX ± Qt TMX ± Qt
RE/RP - Qt
III Jornadas de Controversias en Ginecología
Esquema quimioterapia
Metaanálisis EBCTCG 1998
III Jornadas de Controversias en Ginecología
Efectos secundarios
Emesis Mielosupresión Alopecia Mucositis Fracaso cardiaco Hepatotoxicidad Toxicidad renal Eventos tromboembólicos Menopausia precoz Síndromes mielodisplásicos/leucemias
III Jornadas de Controversias en Ginecología
Quimioterapia vs Hormonoterapia
Premenopáusicas
3 estudios en N+/-
Receptores hormonales +: Igual Receptores hormonales -: beneficio Qt
CMF
Ablación ovárica
III Jornadas de Controversias en Ginecología
Quimioterapia + Hormonoterapia
Hormonoterapia
Quimioterapia
QT + HT tienen efectos aditivos en tumores RE+/RPg+
QT + HT tienen efectos aditivos en tumores RE+/RPg+
Bernard Fisher, J Natl Cancer Inst 1997; 89:1673-1682
III Jornadas de Controversias en Ginecología
Quimioterapia + hormonoterapiaNSABP B-20
TMX TMX + MF TMX+ CMF
J Natl Cancer Inst. 1997
2306 PACIENTESN- / RE+
SEGUIMIENTO: 6 AÑOS
SLE SG
TMX 84% 94%
TMX+MF 89% 96%
TMX+CMF 90% 97%
p<0.01 p<0.05
III Jornadas de Controversias en Ginecología
CMF vs Antraciclinas
3.977 PACIENTESRE+/RE-
ASCO 1998
INTERGROUP 0102
CMF vsCMF + TX
FAC vsFAC + TX
SEGUIMIENTO: 5 AÑOS
SLE SG
FAC 86% 92%
CMF 84% 91%
p<0.03 p<0.03
+ TMX en RE-: SLE y SG+ TMX en RE+: SLE y SG
III Jornadas de Controversias en Ginecología
ConclusiónBeneficio clínico Reducción riesgo relativo:
Recaída: 23,5±2.1% Mortalidad: 15.3±2.4%
Beneficio absoluto: Recaída: 10.4±2.3% Mortalidad: 5.7±2.1%
Retraso en recaída y fallecimiento
Alto riesgo recaídaSinergismo con hormonoterapia en R+Antraciclinas
DECISIÓN
Balance beneficios y riesgos
ProfesionalPaciente
III Jornadas de Controversias en Ginecología
FuturoDiagnóstico precoz
Nuevos fármacos Inhibidores de la aromatasa
Anastrozol Nuevos agentes quimioterápicos
Taxanos Anticuerpos monoclonales
Trastuzumab Inhibidores de la tirosin-kinasa
Selección de pacientes Marcadores biológicos