QUISTES NO NEOPLSICOSLos quistes son un trastorno inflamatorio primario que afecta a lo folculos ovricos y que se asocian con infertilidad. Los tipos ms comunes de lesiones encontradas en el ovario son los quistes. La frecuente presencia de pequeas estructuras qusticas en el ovario es el resultado de las variaciones fisiolgicas del ciclo ovulatorio normal. Los quistes no neoplsicos son bastante habituales pero poco graves.PatogeniaEn los ovarios hay pequeos abultamientos normales llamados folculos, en cada uno de ellos hay un vulo. A mediados del ciclo menstrual se lleva a cabo la ovulacin, es decir el proceso por el cual el folculo se llena de lquido y se rompe dejando salir al vulo, lo que queda del folculo se convierte en una pequea glndula de color amarillo que produce una hormona llamada progesterona, que actuar de diversas formas, en caso de desarrollarse un embarazo. Sin embargo en algunos casos esto no es as, el folculo aumenta su tamao mas de lo habitual sin evolucionar desarrollndose el quiste.EpidemiologaSe presenta con mayor incidencia durante la adolescencia cuando el sistema reproductor no ha alcanzado su madurez. Tambin son frecuentes en mujeres de edad -reproductiva y que en general son sexualmente activas.Diagnstico diferencial Absceso apendicular Diverticulosis Adherencias Quiste peritoneal Materia fecal impactada en recto-sigmoides Rin pelviano Quiste de uraco Meningocele sacro anterior

Clasificacin de los quistes de ovario no neoplsicos o funcionales Quistes foliculares: estos quistes son tan frecuentes que han llegado a ser considerados normales. Se originan en los folculos de Graaf que no se rompen o en folculos rotos que se sellan de inmediato. Estos quistes suelen ser mltiples y se desarrollan inmediatamente por debajo de la serosa que recubre el ovario en general son pequeos (1-1.5 cm) y estn llenos de lquido seroso transparente. En ocasiones son ms grandes (4-5 cm) siendo palpables y dolorosos. En algunos casos los quistes se rompen y ocasionan hemorragias intraperitoneales y sntomas abdominales agudos.Se desarrollan por sobreestimulacin de la hipfisis sobre el ovario; varios folculos son estimulados y uno de ellos produce ms lquido folicular, miden de 6 a 8 cm e involucionan en semanas o meses. Cuando persisten, pueden volverse funcionales y secretar estrgeno (sangrado irregular, hiperplasia endometrial). Tratamiento: observacin, anticonceptivos orales y reseccin del quiste si persiste despus de 8 semanas.El mtodo de estudio para su diagnstico es la ecografa que adems permite diferenciarlo de un tumor maligno. Quistes Lutenizantes: se hallan normalmente presentes en el ovario.Los cuerpos lteos se originan a partir de los folculos de Graaf, 2 a 4 das despus de la ovulacin unos capilares invaden las clulas de la granulosa desde la teca interna, se produce una hemorraga espontnea limitada, llenndose de sangre la cavidad central del cuerpo lteo. Normalmente se reabsorbe formndose un pequeo espacio qustico, si la hemorragia es excesiva por una probable sobreproduccin de la hormona luteinizante aumenta la presin dentro del quiste y es posible una ruptura del cuero lteo. Si no se rompe el quiste resultante puede medir entre 3 y 10 cm. Estos quistes estn revestidos por un borde de tejido lutenico amarillo brillante y en el centro tienen un cogulo organizado.La sintomatologa vara desde quistes asintomticos hasta aquellos que provocan hemoraagia intraperitoneal masiva asociada a ruptura. Es frecuente el dolor abdominal bajo localizado, aumento de tamao del ovario y a dolor a la palpacin. Debido a la magnitud de secrecin de progesterona por el quiste la menstruacin puede retrasarse.Tratamiento: extirpacin quirrgica en caso de rotura. Quistes lutenicos de la teca: a diferencia de los quistes foliculares y de la teca interna, casi siempre son bilaterales.Se originan por el estmulo excesivo y continuado de los ovarios, por gonadotropinas endgenas o exgenas.El 50% de embarazos molares y el 10% de los coriocarcinomas se asocian a quistes tecalutenicos bilaterales. Constituyen una respuesta a la secrecin de una gran cantidad de gonadotropina corinica por el trofoblasto.Tienen ms de 15 cm de dimetro. No requieren tratamiento; los quistes suelen reabsorberse si se trata la causa primaria. Quistes de inclusin germinal: son frecuentes, no funcionales, de pequeo tamao y carecen de importancia. Si son grandes se aconseja la extirpacin quirrgica. Enfermedad Poliqustica Del Ovario (EPQO): tambin conocida comosndrome de Stein-Leventhalafecta del 3 al 6% de las mujeres en edad reproductiva. Los ovarios suelen duplicar el tamao, su color es gris blanquecino con una corteza externa lisa y estn salpicados de quistes subcorticales de 0.5 a 1.5 cm de dimetro.Histolgicamente se observa una tnica externa fibrosa engrosada, que se conoce como fibrosis del estroma cortical, debajo de la cual hay multitud de quistes revestidos por clulas de la granulosa, con una teca interna luteinizada hipertrfica e hiperplsica. Adems los cuerpos amarillos estn ausentes.Sntomas: oligomenorrea, hirsutismo, esterilidad y a veces obesidad como consecuencia de una sntesis excesiva de estrgenos y en especial andrgenos en mltiples folculos qusticos de los ovarios.En la bioqumica se observa una produccin excesiva de andrgenos, concentraciones elevadas de LH y bajas de FSH. La etiologa es desconocida aunque se hab propuesto que los ovarios produciran un exceso de andrgenos que luego se convertiran en estroma en los depositos perifricos de grasa, con inhibicin secundaria de la secrecion de FSH por la hipfisis a travs de su accin sobre el hipotlamo. La causa del exceso de secrecin de andrgenos en el ovario se desconoce.ENFERMEDAD NEOPLSICA DEL OVARIOEl cncer de ovario es el 5 ms frecuente en mujeres. Tambin es la 5 causa de muerte por cncer en mujeres.Los tumores de ovario son entidades patolgicas muy diversas debido a la estructura normal del ovario. Consta de 3 tipos celulares: Epitelio de recubrimiento de superficie multipotencial (celmico). Clulas germinales totipotenciales. Clulas multipotenciales de los cordones sexuales / estroma.Cada uno de estos tipos celulares da lugar a una variedad de tumores. Los que se originan en el epitelio superficial son responsables de la mayora de los tumores ovricos primarios (65 70%), y del 90% de los tumores malignos del ovario. Los originados de las clulas germinales y de clulas de los cordones sexuales / estroma son menos frecuentes (20 30%), y en conjunto de 10% de los tumores malignos del ovario.PatogeniaHay varios factores de riesgo de los cnceres epiteliales de ovario, siendo los ms importantes la nuliparidad y los antecedentes familiares.Tan slo del 5 10% de los cnceres de ovario son familiares pero se ha identificado la relacin con mutaciones en los genes BRCA1 (riesgo 30%) y BRCA2.En las neoplasias ovricas tambin hay otros factores que estn alterados, por ejemplo la sobreexpresin de la protena HER2/NEU (35% Ca. Ovario y asociada a mal pronstico), KRAS (30% cistoadenomas mucinosos) o p53 (50% Ca. Ovario).TUMORES SEROSOSSon los tumores ovricos ms frecuentes. Tumores serosos benignos (60%) suelen encontrarse entre los 30 40 aos. Tumores serosos malignos (25%) entre los 45 65 aos. Tumores serosos borderline o de bajo potencial maligno (15%)Los tumores serosos borderline y malignos, en conjunto, son los tumores ovricos malignos ms frecuentes y responsables de alrededor del 60% de todos los cnceres ovricos.Anatoma PatolgicaMacroscpicamenteLos tumores serosos pueden ser: Estructuras grandes, esfricas u ovoides, de hasta 30 a 40 cm de dimetro (la mayora). Tambin pueden ser pequeos, de 5 a 10 cm de dimetro. Alrededor del 25% de las formas benignas son bilaterales.En cuanto al recubrimiento seroso: Liso y brillante, en las formas benignas. Irregularidades nodulares, en los cistoadenocarcinomas.Al corte: Cavidad nica, en el pequeo tumor qustico. Cavidad dividida por mltiples tabiques en una masa multiloculada, en los tumores mayores. Espacios qusticos suelen estar llenos de lquido seroso claro, a veces con una gran cantidad de moco. Hay proyecciones papilares o polipoides que sobresalen hacia las cavidades qusticas (ms marcadas en tumores malignos).Microscpicamente Tumores benignos: Una sola capa de epitelio columnar alto que recubre el o los quistes.Clulas ciliadas y clulas secretoras redondeadas. Cuerpos de psamoma (depsitos clcicos en forma de cuerpos redondos y concntricos) en las puntas de las papilas. Tumores malignos: Anaplasia de las clulas de revestimiento. Invasin del estroma.Formaciones papilares complejas y con mltiples capas con invasin del tejido fibroso. Tumores de bajo potencial maligno: Atipia citolgica leve. Poca o ninguna invasin del estroma.Pueden extenderse por el peritoneo, pero los implantes suelen ser no invasivos. En ocasiones pueden presentar implantes peritoneales invasivos que se comportan como un carcinoma.En general, los tumores serosos malignos se extienden a los ganglios linfticos regionales, incluyendo los paraarticos, pero las metstasis linfticas y hematgenas a distancia son raras.Pronstico Supervivencia de: 70% a los 5 aos, tumor limitado a ovario con lesiones carcinomatosas. 13% a los 10 aos, cnceres que han penetrado la cpsula. En cuanto a los tumores de bajo potencial maligno en estado I: 100% a los 5 aos. 75% a los 5 aos, con metstasis peritoneales.TUMORES MUCINOSOSRepresentan el 10% de los cnceres ovricos. Tumores mucinosos benignos (80%). Tumores mucinosos malignos o cistoadenocarcinomas (10%). Tumores de bajo potencial maligno (10%).Se dan en los mismos grupos de edad que los tumores serosos.Anatoma patolgicaMacroscpicamenteAnlogos de los tumores serosos con algunas diferencias: Epitelio con clulas secretoras de mucina. Menor incidencia de bilateralidad El 5% tumores mucinosos benignos. El 20% tumores mucinosos malignos.Diagnstico diferencial de tumores mucinosos bilaterales de ovario con adenocarcinomas metastticos del tubo digestivo. Grandes y multiloculares. Formaciones papilares menos frecuentes. No cuerpos de psamoma en las puntas de las papilas. Sugerencia de malignidad: prominente formacin de papilas, penetracin de la serosa y presencia de reas solidificadas.MicroscpicamenteSe clasifican en 3 tipos de tumores mucinosos segn las clulas productoras de mucina: Los dos primeros incluyen, tumores con epitelios de tipo endocervical e intestinal (mayoria tumores mucinosos de bajo potencial maligno y carcinomas mucinosos). El tercer tipo es el cistoadenoma mlleriano mucinoso, asociado con quiste endometrisico.La rotura de los tumores mucinosos puede producir depsitos mucinosos en el peritoneo sin implicar el crecimiento a largo plazo de tumor en peritoneo.Pseudomyxoma peritoneo, se denomina a la implantacin de clulas tumorales mucinosas en el peritoneo con produccin de abundantes cantidades de mucina.La gran mayora de estas implantaciones se deben a metstasis del tubo digestivo (apndice).Las metstasis de tumores mucinosos del tubo digestisvo a los ovarios (tumor de Krukenberg) puede simular un tumor ovrico primario.Pronstico Supervivencia superior a: 95%, 90% y 66% a los 10 aos en tumores limitados al ovario, tumores malignos sin invasin y tumores malignos invasivos respectivamente.TUMORES ENDOMETRIOIDESRepresentan el 20% de los cnceres ovricos. Suelen ser tumores malignos (carcinoma endometrioide). Pueden ser slidos o qusticos. A veces son como una masa que sobresale de la pared de un quiste endometrisico lleno de un lquido de color achocolatado.Anatoma patolgica Formacin de glndulas tubulares (similares a las del endometrio) en el revestimiento de espacios qusticos. Los tumores benignos tienen glndulas aparentemente maduras rodeadas por un estroma fibroso. Los tumores malignos tienen glndulas invasivas coronadas por clulas atpicas y con frecuentes mitosis en curso. Con menor diferenciacin, el tumor se vuelve slido. Bilaterales (30% de los casos). Asociado a carcinoma endometrial concomitante (15 30%). Mutaciones en el gen supresor PTEN.Pronstico Supervivencia de: 75% a los 5 aos en tumores endometrioides limitados al ovario.TUMOR DE BRENNERLos tumores de Brenner son adenofibromas infrecuentes en los que el componente epitelial consiste en nidos de clulas transicionales que se asemejan a las que revisten la vejiga urinaria. Menos frecuentemente, los nidos contienen microquistes o espacios glandulares revestidos por clulas cilndricas secretoras de moco. Por razones desconocidas, los tumores de Brenner se encuentran en ocasiones en cistoadenomas mucinosos.Anatoma patolgicaPueden ser slidas o qusticas, suelen ser unilaterales (aproximadamente el 90%), y varan el tamao desde lesiones pequeas de menos de 1 cm de dimetro a tumores masivos que llegan a medir 20 y 30 cm. La estroma fibrosa presenta unos nidos muy bien delimitados de clulas epiteliales que se asemejan al epitelio del tracto urinario, con glndulas mucinosas en su centro. La mayora de los tumores Brenner son benignos, pero se han descrito homlogos limtrofes (tumor de Brenner proliferativo) y malignos.TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES-ESTROMAEstas neoplasias ovricas derivan de la estroma ovrica, que a su vez deriva de los cordones sexuales de la gnada embrionaria. El mesnquima gonadal indiferenciado produce estructuras celulares especificas como Sertoly, Leyding, en hombre o granulosa y teca en mujer. Dado que algunas de estas clulas segregan normalmente estrgenos o andrgenos sus tumores correspondientes pueden ser feminizantes o masculinizantes.TUMORES DE LA GRANULOSA-TECAEstos tumores se hallan compuestos casi en su totalidad de clulas de la granulosa o de una mezcla de clulas de la granulosa y de la teca. De modo general estas neoplasias representan aproximadamente el 5% de todos los tumores ovricos. Aunque pueden descubrirse a cualquier edad, aproximadamente dos tercios se dan en mujeres posmenopusicas.Estos tumores tienen importancia clnica por dos razones:1. Su elaboracin de grandes cantidades de estrgeno2. El peligro de malignizacin en las formas de clulas de la granulosa.En mujeres jvenes los tumores funcionalmente activos pueden producir un desarrollo sexual precoz en las nias prepberes.En las mujeres adultas pueden asociarse con hiperplasia endometrial, enfermedad qustica de la mama y carcinoma endometrial. Ocasionalmente los tumores de las clulas de la granulosa producen andrgenos, masculinizando al paciente.La malignidad de estos tumores se estima entre un 5 25% aunque los tumores compuestos predominantemente de clulas de teca casi nunca son malignos.Estos tumores pueden recurrir en formas locales que son receptivas al tratamiento quirrgico, o bien recurrir en abdomen o pelvis aos despus de la extirpacin del primer tumor.La tasa de supervivencia a los 10 aos es de un 85%.Recientemente se han asociado con tumores de las clulas de la granulosa unas concentraciones elevadas en tejido y suero de inhibina.Anatoma patolgicaSuelen ser unilaterales y varan de focos microscpicos a masas qusticas encapsuladas grandes y slidas. Los tumores activos hormonalmente son amarillentos al corte, coloracin producida por los lpidos contenidos. Los componentes de la granulosa de estos tumores pueden adoptar muchos patrones histolgicos. Las clulas pequeas, cbicas o poligonales pueden crecer en cordones, sbanas o hileras, o bien formando pequeas glndulas bien delimitadas rellenas de un material acidfilo en su interior. El componente tecomatoso consta de sabanas o reas de clulas cubicas a poligonales.FIBROMA-TECOMARepresentan aproximadamente el 4% de los tumores ovricos. Se originan de la estroma ovrica y estas compuestos de fibroblastos (fibromas) o de clulas fusiformes mas hinchadas con gotitas de lpidos (tecomas). Debido a que muchos tumores presentan una mezcla de estas clulas reciben la denominacin de fibromas-tecomas.La mayora de estos tumores estn compuestos de fibroblastos y son hormonalmente inactivos, aunque tambin pueden aparecer los tecomas puros, menos frecuentes pero muy activos hormonalmente. En el 90% de los casos son unilaterales y suelen ser masas solidas, esfricas o ligeramente lobuladas, encapsuladas, duras, de color gris-blanco, cubiertas por una serosa ovrica brillante intacta.Adems de los hallazgos relativamente inespecficos de dolor y masa plvica, los tumores pueden acompaarse de dos curiosas asociaciones: Ascitis: se encuentra en aproximadamente el 40% de casos en los que los tumores miden mas de 6 cm. Hidrotrax: es mas infrecuente y aparece de modo general en el lado derecho. Sndrome de nevus de clulas basales.La combinacin de tumor ovrico, hidrotrax y ascitis recibe la denominacin de sndrome de Meigs.De modo infrecuente se identifican tumores celulares con actividad mittica y aumento del ncleo; dado que pueden seguir un curso maligno de les denomina fibrosarcomas.TUMORES DE CELULAS DE SERTOLI-LEYDIG (ANDROBLASTOMAS)Estos tumores se asemejan a las clulas del testculo en varios estadios de desarrollo. Suelen producir masculinizacin o al menos desfeminizacin, pero unos pocos tienen efectos estrognicos. Estos tumores son ms frecuentes en mujeres en la 2 y 3 dcada de vida, aparecen unilaterales y se asemejan a las neoplasias de las clulas de la granulosa- teca. Su gnesis es an desconocida. La incidencia de recurrencia o metstasis es menor del 5%. Estas neoplasias pueden bloquear el desarrollo sexual femenino normal en nias y pueden causar desfeminizacion de las mujeres, que se manifiesta por atrofia mamaria, amenorrea, esterilidad y prdida de pelo. Adems puede evolucionar a una masculinizacin severa con hirsutismo, distribucin viriloide del pelo, hipertrofia del cltoris y cambios en la voz.Anatoma patolgicaSu color vara de gris a pardo dorado. Los tumores bien diferenciados exhiben tbulos compuestos de clulas de Sertoli o clulas de Leydig entremezcladas con estroma. Los tumores mal diferenciados tienen un patrn sarcomatoso con una disposicin desordenada de los cordones de las clulas epiteliales.En algunos tumores puede haber elementos heterlogos como glndulas mucinosas, hueso y cartlago.OTROS TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES-ESTROMAEl hilio ovrico contiene normalmente grupos de clulas poligonales dispuestas alrededor de los vasos (clulas hiliares). Lostumores de clulas hiliares (tumores puros de clulas de Leydig)derivan de estas clulas y son raros, unilaterales y caracterizados por unas clulas grandes cargadas de lpidos con bordes bien delimitados. Suele aparecer una estructura caracterstica del citoplasma de las clulas de Leydig: los cristaloides de Reinke. Los pacientes con estos tumores presentan signos de masculinizacin. En el laboratorio aparece elevada la concentracin de 17-cetoesteroides eliminados por la orina que no responde a la supresin con cortisona. El tratamiento es la extirpacin quirrgica aunque suelen ser benignos.Lostumores compuestos por clulas lutenizadas purasson pequeos tumores de menos de 3 cm de dimetro, benignos, y cuyos efectos responden a la estimulacin con andrgenos, estrgenos o progestgenos.Elluteoma del embarazoes una proliferacin nodular microscpica de las clulas de la teca en respuesta a gonadotropinas. Estos tumores se han asociado con virilizacin en pacientes embarazadas y en sus respectivas hijas.Elgonadoblastomaes un tumor infrecuente y se cree que esta compuesto de clulas germinales y de derivados de los cordones sexuales-estroma. Se da en mujeres con desarrollo sexual anormal y en gnadas de naturaleza indeterminada. El 80% de las pacientes son fenotpicamente mujeres y el 20% son fenotpicamente hombres con testculos no descendidos y rganos secundarios internos femeninos. En el examen microscpico, el tumor consiste en nidos con una mezcla de clulas germinales y derivados de los cordones sexuales. El pronstico es excelente si se extirpa por completo el tumor. Otro tumor de posible origen estromal es el carcinoma de clulas pequeas del ovrio. Estos tumores malignos se dan predominantemente en mujeres jvenes y pueden asociarse con hipercalcemia.TUMORES METASTSICOSLos tumores metastsicos mas comunes del ovario derivan probablemente de tumores de origen mlleriano: tero, trompa de Falopio, ovario contralateral o peritoneo plvico. Los primarios extramullerianos ms comunes son la mama y el tracto gastrointestinal, como colon, estmago, va biliar y pncreas. Tambin se incluyen en este grupo los casos infrecuentes de seudomixoma peritoneal. Un ejemplo de neoplasia gastrointestinal metastsica en los ovarios es el denominado tumor de Krukenberg caracterizado por metstasis bilaterales compuestas por clulas en anillo de sello productoras de mucina, con mayor frecuencia de origen gstrico.BIBLIOGRAFA1. Patologa Estructural y funcional. Robbins. Ed. Mc-Graw-Hill Interamericana. 8 Edicin.2. Patologa Humana. Robbins. Ed. Elservier. 8 Edicin. 2004