Sesión del día 13 de diciembre de 1972

PATOLOGíA YATRóGENA DE LA MAMA

R. ARANDES ADÁN, M. PRATS ESTEVE

Se ha venido repitiendo que en el ejercicio de la Medicina es tan importante el saber qué no se debe hacer, como qué debe hacerse, ello deriva del reconocimiento de que el médico, y los medios de que está dotado para combatir la enfermedad, pueden resultar nocivos para el enfermo pudiendo ser causa de nuevas enfermedades. El conoci­miento de la patología yatrógena en diversas especialidades ha sido objeto del interés de muchos autore~, si bien en lo referente a la mama creemos no se ha insistido suficientemente. Esto, junto a la convicción de que existen gran número de alteraciones mamarias causadas por la acción del médico, a veces por desconocimiento de su potencial pató­geno, es lo que nos lleva a insistir en la Patología Yatrógena de la Mama. (CuADRO I).

CuADRO I.-Patología yatr6gena de la mama

- Alteraciones aceptadas. - Error en el diagnóstico. - Por acción:

Proc. exploratorios.

Medicamentos . .

Cirugía

Otras .

* Mamografía. * Galactografía. t' Punción.

* Secreción. * Mastopatías. *Neoplasia *Necrosis.

*Secuelas '~ Mastopatía yatrógena quirúrgica. *Terapéutica física. * Aplasias * Mastitis a siliconas. *Etc.

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Como consecuencia del tratamiento actual de algunas enfermeda­des aparecen de forma irremediable alteraciones que de por sí repre­sentan una nueva enfermedad, aunque por regla general se trata de una patología ya conocida y aceptada de antemano, por lo que no se conceptúa como patología yatrógena . Tal ocurre, por ejemplo, en la mastectomía radical con la mutilación, pérdida de fuerza del brazo, ~t­cétera, algunas alteraciones cutáneas o generales por la terapéutica fí­sica, etc.

Indudablemente el error en el diagnóstico o en la orientación tera­péutica por parte del médico, puede tener en la mama importantes repercusiones para la enferma como es por ejemplo el retraso en el tratamiento adecuado de una neoplasia con el consiguiente empeora­miento del pronóstico, la práctica de tratamientos en momento no ade­cuado, o la práctica de una mastectomía innecesaria ante i:m diagnóstico per-operatorío dudoso.

Sin embargo, a pesar de que en los casos anteriormente citados es el médico agente patógeno indiscutible, se suele considerar exclu­sivamente como patología yatrógena aquella que se deriva de la acción directa del médico, sea por el empleo ~e medios diagnósticos o actua­ciones terapéuticas medj.camentosas quirúrgicas o de otro tipo, y que aparece sin relación con los fines que se persiguen. Analizaremos al­gunas de ellas:

a) Los procedimientos diagnósticos que se utilizan, pueden en ocasiones originar nuevas afecciones. No nos referímos a procedimien­tos más complejos en los que ya se acepta un cierto riesgo como son la arteriografía, la linfografía, utilización de ísotopos, etc., sino a los más habituales:

La mamografía, método en principio inocuo y sobre cuyo valor y utilidad no vamos a insistir de nuevo, sobre todo si se emplean técni­cas que utilizan mucha radiación y de manera repetida; lo que a veces no es imputable al médico que suele conocer las normas del empleo de los Rayos X sino a la enferma que acude por diversos motivos a dife­rentes Centros de consulta en poco tiempo, puede originar alteracio­nes, por ejemplo, por falta de protección en mujeres embarazadas (hay que pensar en la posibilidad de que una enferma que presenta moles­tias mamarias no tenga más que las primeras manifestaciones clínicas de una gestación) también es posible la aparición de radiodermitis su· per:6ciales y hay, al menos teóricamente, un potencial de alteraciones profundas que no ha sido valorado. Por esto hay que insistir en las medidas de protección y en el estudio de las dosis de radiación que puede sufrir una enferma por exploraciones repetidas con demasiada frecuencia.

Tras una galactografía es frecuente la aparición de signos más o

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menos in tensos de mastltts que puede ser debida a una inoculación ascendente de gérmenes o puramente a una reacción inflamatoria ante el contraste empleado. Igualmente existe el peligro de la ruptura por excesiva presión de los galáctoforos originándose un foco de esteatone­crosis o la diseminación de un proceso neoplásico favorecida por el trauma mecánico.

Sobre la posibilidad de h diseminación de un proceso maligno por las punciones con fines diagnósticos, existen datos estadísticos en con­tra, sí bien hay documentos objetivos que demuestran la irnpJantación de regueros de células neoplásicas en algún caso determinado. Este peligro aumentaría con las punciones múltiples y muy traumatizantes para obtener más material como ocurre con el «drill». Creemos que aún existe un peligro mayor para estas punciones y consiste en no reconocer sus limitaciones y obtener el médico una nefasta tranquili­dad ante un falso negativo.

b) Hay múltiples medicamentos con acción sobre la mama: Las hormonas son tal vez las más conocidas y sus efectos van desde pro­vocar o agravar una displasía, hasta su acción carcinogenética, sea como inductor de la neoplasia, o lo que parece más seguro, como favorece­dor de su desanollo (carcínodinámica). El estudio de las acciones de las diferentes hormonas, necesita un conocimiento previo de la regula­ción hormonal de la glándula mamaria normal y de la hormono-depen­dencia de las neoplasias, problema que aún no está completamente aclarado y que permitiría múltiples disquisiciones. De todas formas, creemos que el empleo empírico de diversas hormonas para corregir presuntos desequilibrios hormonales causantes de las denominadas mas­topatías endocrinas, no tiene lugar de ser por las múltiples interac­ciones hormonales, no sólo a nivel de la glándula, sino en todo el organismo. Sólo deberían emplearse tratamientos hormonales sobre la base de un adecuado estudio del clima hormonal de la enferma, lo que en la práctica resulta difícil. Los tratamientos hormonales intempes­tivos, pueden ocasionar alteraciones generales y muchas veces isospe­chadas acciones perjudiciales sobre la glándula.

Lo mismo ocurre con la acción sobre la mama de hormonas em­pleadas para el tratamiento de afecciones no mamarias, y así, estamos recogiendo con una frecuei1eia que coJ1sideramos alta, neoplasias de mama en enfermas con menopausia natural o artificial que se someten a tratamiento con estrógenos durante largos períodos de tiempo .

Un capítulo con interés especial lo forman las secreciones tnamarias de origen medicamentoso, que son frecuentes y en las que a veces pasa desapercibida la relación causa efecto, aparte de la influencia de diversas hormonas sobre la secreción, lo que en la práctica se ve sobre todo en mujeres que toman contraceptivos y acuden con molestias e

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ingurgitación mamaria, a veces nodular, acompañada en ocasiones de secrecwn; existen una serie de fármacos que. provocan secreción, in­cluso auténticas galactorreas. Entre éstos ocupa hoy día el primer lu­gar en frecuencia el Dogmatil, junto con las Fenotizinas, Reserpinas, Imipramina, alfa metil dopa y Haloperidol como los más importantes. Con el estudio reciente de la prolactina humana gracias a la posibili­

dad de su determinación exacta por radioinmunoensayo se ha podido conocer el mecanismo de acción secretora de estas substancias. Actuarían disminuyendo las catecolaminas a nivel hipotalámico, lo que originaría

una disminución del PIF (factor inhibidor de la prolactina; no 'se ha determinado un factor estimulante para la prolactina) y, por lo tanto, un aumento de la tasa de prolactina, uno de cuyos efectos es la secre­ción además de las modificaciones morfológicas que se puede originar en la glándula. Estas galactorreas de origen medicamentoso responden

bien a la inhibición electiva de la prolactina que puede realizarse con ergocriptina o con L-dopa.

También se han descrito necrosis mamarias por medicamentos; así

hay casos de aparición de citoesteatonecrosis de aspecto tumoral en enfermas tratadas con fenotiazinas. Con más frecuencia se han descrito necrosis parcelares o totales de la mama en enfermas tratadas con di­

cu marínicos. Existen otras alteraciones yatrógenas de la mama como s<:m las

aplasias por destrozo del esbozo mamario debido a un tratamiento ina­decuado de una mastitis neonatorum, a la inoculación de vacunas en

el surco submamario de niñas que si se extiende pueden destruir el tejido glandular.

También hemos tenido ocasión de recoger algunos casos de mas­ti tis crónicas originadas por la inyección de silicona líquida con :fines estéticos, o de otros materiales extraños.

Para el cirujano debe tener mayor interés el conocimiento de la patología que puede derivar de su acción quirúrgica. Existe un amplio capítulo de secuelas que son de todos conocidas y sólo queremos insistir en un cuadro que creemos tiene personalidad propia y hemos descrito como sfndrome de la mama polioperada o mastopatía yatrógena qui­rúrgica.

Por definición la mastopatía yatrógena quirúrgica, es una afección mamaria, con caracteres clínicos y radiológicos propios, que aparece como consecuencia de haber practicado en uqa mama, varias operacio­nes, y es debida a las alteraciones fibrosas y cicatrizales, originadas por estas, independientemente de la afección primitiva.

ETIOLOGÍA. -En especial, pueden ser objeto de más de una opera­ción, las mamas con tumores benignos de aparición sucesiva y, sobre

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todo, las afectas de una mastopatía fibroquística . Además de estas cir­cunstancias, cuya problemática, es de todos conocida, se plantea en la actualidad, la posibilidad, de tener que realizar biopsias quirúrgicas, con el fin de diagnosticar el cáncer de mama, en sus formas incipien­tes. En efecto, el diagnóstico del «Carcinoma in tisu» y de otras for-mas, que hemos denominado, como «Cáncer no evolucionado», requiere l la práctica de una extirpación quirúrgica, con estudio exhaustivo en cortes histológicos permanentes, y esta biopsia, para poder adelantarse a la aparición de la invasión, se debe realizar, según preconizan algu-nos autores, ante ligeras sospechas (alto riesgo hormonal, incidencia familiar, estudio de la mama contralateral, pequeños cambios, etc.). Es evidente que si este programa se lleva a la práctica de esta forma, mu-chas de estas biopsias, serán negativas e inducirán a la posterior apa-rición del cuadro que comentamos.

El número de intervenciones previas necesarias para que aparezca el síndrome, es variable, pues mientras alguna enferma con tres o cua­tro ope,raciones no lo presenta, puede aparecer en otras, operadas una sola vez.

CLÍNICA. - Las enfermas que hemos observado tenían entre 3 5 y 45 años y habían empezado a sufrir intervenciones en la edad juvenil, por tumores benignos, o con más frecuencia mastopatía fibroquística.

Los rasgos característicos desde el punto de vista clínico, son par­cial o totalmente los siguientes. (CUADRO II).

CuADRO II. - Mastopatía yatrógena quirúrgica. Estudio clínico

- V arias intervenciones en la mama. - Afección primaria no resuelta. - Nódulos y nuevos signos en expl. física. - Alteración estética. - Alteración psíquica. - Mamograffa = densificacíón, calcificación ... - Degeneración maligna?

a) Las operaciones practicadas no resolvieron el proceso prin1ario por el que la enferma ha efectuado get1eralmente un peregrinaje por diversos centros médicos y quirúrgicos (figs. I, II).

b) Persiste el dolor o las molestias, que incluso pueden aumentar por los procesos cicatrizales postoperatorios, acarreando a veces una fijación psíquica que agrava la lábil situación psicológica que ya es conocida en las enfermas con displasias mamarias.

e) A la exploración, persisten, e incluso han aumentado, el número y tamaño de las tumoraciones, apareciendo características de dureza,

FJG. l. - Enferma portadora de ocho incisiones quirúrgicas en sus mamas.

Frc. 2.- Detalle de la figura anterior.

infiltración, fijación, que son las que precisamente en muchas ocasiones han dado lugar a una nueva reintervención, cebando el círculo vicioso en que está sumida la enferma. Incluso para más justificación de la actitud quirúrgica, existen imágenes radiológi­cas patológicas en la mamografía.

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FIG . .3. - Paciente de .30 años con grave alteración estética postoperatoriade mama derecha.

d)

e)

En ocasiones se añade una alteración estética importante que pue­de ser , aisladamente, el motivo que induzca a la visita (fig. III). Todo este complejo cuadro y la larga historia clínica de la enfer­ma contribuye a una importante alteración psíquica. La paciente esta preocupada por sus molestias, por la ineficacia de los trata­mientos quirúrgicos ha que ha sido sometida y a la larga, siem­pre se asocia una cancerofobia. Desde el punto de vista psiquiá­trico, si bien algunas de las enfermas vistas por nosotros presen­taban estigmas histéricos o hipocondríacos, otras no tenían altera­ciones psíquicas de base.

MAMOGRAFÍA. - La dificultad para diferenciar en la mamografía las densificaciones originadas, por procesos de fibrosis en las neoplasias, y la posibilidad de que aparezcan calcificaciones en las zonas . cicatri­zales, contribuyen a dificultar el diagnóstico de estas enfermas y a veces, estas imágenes radiológicas, son las que inducen a una nueva interven­ción (figs. IV y V).

La densificación de la fibrosis, a diferencia de la neoplásica, no presenta heterodensidades, sino que es más uniforme incluso en sus prolongaciónes, y no hay reacción parenquimatosa peritumoral. La zona de la piel correspondiente a la cicatriz, está densificada, y retraída y hay, a veces, tractos que le unen con el foco fibroso.

Las calcificaciones en general son grandes y aisladas. Si son abun­dantes y más pequeñas, es difícil diferenciarlas de microcalcificaciones típicas. No existen otros signos radiológicos de malignidad.

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ANATOMÍA PATOLÓGICA.- Corresponde a una zona de fibrosis sin características especiales. Las calcificaciones aparecen en el seno de este tejido conjuntivo. Tendría interés, la posible degeneración maligna en zonas cicatriciales y el mayor índice de neoplasias que según algunos autores (VERONESI y PízzoCARO) aparecería en las mastopatías fibro­quísticas que han sido operadas. Esto, junto a la edad en que se pre­sente el cuadro y los datos clínicos y radiológicos, contribuye a la pro­blemática del diagnóstico. No hemos observado ningún caso en que se pudiera demostrar una transformación maligna.

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PROFILÁXIS.- En el caso habitual de las displasias que se operan varias veces, es, o por aparición de dudas diagnósticas o por que se efectúa un tratamiento quirúrgico local, que es incompleto, puesto que la afección es generalizada.

La duda diagnóstica se intentará resolver mediante las exploracio­nes complementarias, en especial la mamografía y la termografía. En las mastopatías escleroquística generalizadas, tendremos especial cuidado en no indicar tratamientos quirúrgicos localizados que pueden engendrar

FIG. 4.- Monograffa lateral de la mama derecha de la paciente de la figura l. Gran componente fibroso.

FrG. 5.- Monografía lateral de la mama izquierda de la misma paciente. Fibrosis anárquica.

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las condiciones para operar reiterativamente a la enferma. Por ello ante una afección generalizada glandular, demostrada por la mamografía, re­curriremos siempre que sea posible, a un tratamiento conservador mé­dico o incluso a una punción evacuadora bajo las siguientes condiciones :

1.0 Exclusión prevía de la existencia de una neoplasia mamaria. 2.0 Se practicará sólo una punción, pues la reaparición del quiste

con rapidez, establece la indicación de la extirpación y estudio de la pieza.

3.0 Recomendamos que la punción del quiste vaya seguida de una neumoquistograffa siempre que no se sobrepase la dosis total de radiación que puede recibir la enferma.

En estos casos se reservará la extirpación quirúrgica a indicaciones precisas: Ineficacia del tratamiento conservador, quiste voluminoso, in­fección del quiste, persistencia de duda diagnóstica, etc. Si el proceso es generalizado y no responde a tratamiento conservador; estará indi­cada la mastectomía subcutánea y colocación de una prótesis con lo que se evitará situar a la enferma en el círculo vici0so que acabará originándole el síndrome que comentamos.

En el caso de intentar el diagnóstico de las formas incipientes de cáncer de mama, no estableceremos la indicación de la biopsia, más que ante sospechas bien fundadas, que en el momento actual y con los medios de que disponemos, quedan resumidas, a las imágenes sos­pechosas en la mamografía y a los casos de diagnóstico de carcinoma 1obulillar en la mama contralateral.

El extender más las indicaciones de biopsia para descubrir estas formas, creemos que aparte de no estar aún justificados por los medios, con que trabajamos, supone someter a estas enfermas a operaciones,

M.A.ST'OPATlA YATROGENA QUJRURGICA.

ETJOl.OGIA Y PROf"ltJ.XIS

Cuadro 3.

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que en un porcentaje muy alto no serán de resultado pos1t1vo y ade­más podrán desencadenar una mastopatía yatrógena que nos planteará más adelante serios problemas.

TRATAMIENTO.- Si el cirujano tiene presente la posibilidad de presentación de este síndrome procurará no causarlo mediante .indica­ciones quirúrgicas poco fundamentadas. (CUADRO III).

Una vez establecido el cuadro, si se puede descartar con seguridad la coexistencia de un proceso maligno, se intentará un tratamiento sin­tomático conservador.

Si no responde al tratamiento conservador y si existen dudas diag­nósticas, se deberá t ratar quirúrgicamente, mediante una mastectomía parcial si el proceso es localizado y la mama hipertrófica o, mejor, una adenomastectomía subcutánea seguida de la colocación de prótesis de silastic aprovechando para un estudio anatomo-patológico seriado de la pie:ta.

Universidad de Barcelona. Facultad de Medicina. I Cátedra de Patología y Clínica Quirúrgicas.

(Prof. R. ARANDES ADÁN)