T R A B A J O O R I G I N A L

A L E J A N D R O A S T R A L D I y JULIO V. URIBURU (h)

RADIODIAGNOSTICO D E LOS QUISTES SEROSOS DEL RIÑON

J ^ E acuerdo al criterio que hemos seguido en otras oportunidades, pasaremos en revista algunas consideraciones anátomopatolo-

gicas y sintomatológicas, que permitirán concebir la justa interpre-tación de la imagen radiográfica en estos casos. Además se demos-trará que aquí, como en muchos otros capítulos de la urología, que

Cons t i tuc ión de la pared del quiste, a) Capa interna const i tu ida por ' i pared prop ia del quiste, b) Capa media const i tu ida por el te j ido renal l aminado , c) Capa externa const i tu ida por la cápsula propia del r iñon . 1. 2. lugares en que se han practicado los cortes per-

pendiculares para su es tud 'o histológico. (¡Esquema del Dr . J ó r g . del Servicio del P r o f . Arce)

es a la radiología a quien se le debe el mérito de obtener un diag-nóstico exacto.

Respecto a la localización y número de estos quistes congéni tos, diremos que los quistes únicos son más frecuentes que los quis tes múltiples; que la localización polar inferior es más frecuente que la superior: que son tanto anteriores como posteriores en relación a las caras renales; y que habi tualmente ocupan el borde externo, siendo excepcionales los del borde interno. Generalmente son uní-

evisfa J^rgetiiitip.

'de ña =. --—— _ : --- - - = 86

0.

laterales, rara vez se encuentran en ambos ríñones; su t amaño es sumamente variable, encontrándose dimensiones que varían desde una arveja hasta la cabeza de un feto.

Su origen es in t raparenquimatoso, posiblemente en región cor-tical, y su desarrollo se hace en forma excéntrica, es decir, más hacia la periferia que a la región pielocalicial; el parénquima renal que forma su pared externa, es rechazado y laminado en tal fo rma por

Figura IV' 2 Microfo tograf ia de un corte longi tudinal de la pared quística, mos-

t rando los lugares en que se practicaron los cortes. (Mic ro fo t . del Dr . Jo rg . del Servicio del P ro f . Arce)

el crecimiento del quiste, que adquiere el aspecto de una lámina pa-pirácea transparente y consti tuida por tres capas (ver fig. N" 1) : 1) la externa es la cápsula fibrosa del r iñon, sumamente adelgazada (c) ; 2) la media es el parénquima renal laminado y t r ans formado

en una capa fibrosa ( b ) , pero se puede encontrar, sin embargo, en la vecindad del parénquima normal , elementos de arquitectura re-r a l , tal cor.:o sucede en los quistes hidáticos de este órgano; 3) la

interna ( a ) , consti tuye la pared propia del quiste, sumamente del-gada a este nivel, pero considerada en su vecindad con el parénqui ma renal normal es gruesa y adherente, circunstancia que explica la nitidez del con torno radiográfico de un quiste seroso (ver además figs. 2, 3 y 4 ) .

Estos quistes aumentan de t amaño en fo rma lenta y gradual , pero como su desarrollo se hace más hacía la parte externa del ri~

Figura N- 3 Mic ro fo tog ra f í a correspondiente al

corte practicado en la zona 1. (Mic ro fo t . del Dr . J ó r g . del Servicio

del P r o f . Arce)

F igura N ° 4 M i c r o f o t o g r a f í a correspondiente al

corte pract icado en la zona 3. ( M i c r o f o t . del Dr . Jó rg , del Servicio

del P r o f . Arce)

ñón que a su parte interna, no se encuentra en esta circunstancia comprensión del sistema excretor pielocalicial ni tampoco desvia-ción del uréter; téngase en cuenta que nos estamos refiriendo a quistes de un volumen tal que no llegan a esta región y no a los de t amaño exagerado.

Lo habitual , t ratándose de un proceso congénito es la falta de s intomatología durante mucho tiempo, lo cual los hace pasar desapercibidos, hasta el día en que, sea su volumen o una complica-ción sobreagregada, los pone de manifiesto por s íntomas urinarios

o extraurinarios o ambos a la vez, haciendo notar que esta sinto-matología, no es en manera alguna patognomónica, pues se trata de síntomas dependientes de fenómenos de compresión, sea renal o de órganos vecinos.

N o entraremos a detallar la sintomatología, pues nos lleva-ría fuera de los límites de este t rabajo, pero no queremos dejar pa-

Figura N ? 5 Obs. Dr . Arce. - D i b u j o del riñon extra ído visto por su cara exterior.

sar dos signos con los cuales algunos autores han pretendido dife-renciarlos de los quistes hidáticos cerrados; nos referimos a la eosi-nofilía y las reacciones biológicas.

Si bien no entraremos en consideraciones por las razones arri-ba anotadas, estamos en condiciones de afirmar que en manera alguna es posible valerse de estas reacciones para establecer un diag-nóstico diferencial, y en tres casos que hemos observado de quistes

f f í e v i s í a j^rgentina

^ O o . ,FI, 8 9

serosos de r iñon, 2 tenían reacción de Cassoni posit iva; (Obs . de Arce y de E. Cas taño y As t r a ld i ) .

Su diagnóstico ha seguido en el correr de los años, la marcha del de muchos otros procesos renales; pr imit ivamente fué un ha-llazgo de necropsia; más adelante se describen algunos hallazgos operatorios, enfermos que eran llevados a la mesa de operaciones

Figura N v 6 Obs. Dr . Arce. - D i b u j o del r iñon extra ído vista del corte en

sentido longi tudina l .

en la sospecha de un proceso renal o vecino, sin poder precisar su naturaleza; por úl t imo, en la actualidad se debe llegar al diagnós-tico preoperatorio, radiológico pero no clínico, por cuanto este proceso carece de s intomatología pa tognomómca .

E S T U D I O R A D I O L Ó G I C O . - - R A D I O S C O P I A .

N o se conoce todavía observación alguna, en la que dispo-niendo de los medios habituales, haya sido posible la v i sua l i za ron radioscópica de un quiste seroso. Claro está que no vamos a darle

90

importancia a la remota posibilidad de hacer un diagnóstico radios-cópico de presunción, u t i l izando medios de contraste en órganos veci-nos y sospechar la presencia de un quiste por la desviación del in-testino grueso.

Revisando la bibliografía no hemos encontrado la mención de modificaciones diafragmáticas al examen radioscópico, posible-mente inf luye en esto el hecho de que no siempre los enfermos van

a la mesa de operaciones con el diagnóstico preoperatorio de quiste seroso.

Nuestra opinión es que únicamente los grandes quistes polares superiores pueden modificar la arquitectura diafragmática, y en cuanto a la moti l idad puede estar normal o bien modificada en el sentido de disminución de la excursión, más por adherencias que por infi l tración, dado que se trata de un proceso eminentemente fr ío .

T a m p o c o existen datos bibliográficos sobre la utilización de este método; la causa a más de la consignada arriba, es la de que este método aún no se ha generalizado.

Figura N 9 7 Obs . Dr . Arce. - Rad iogra f ía del ri-

ñon ex t i rpado .

P l E L O S C O P Í A .

C o m o se verá más adelante al estudiar la pielografía, hay ob-servaciones de pielografías retrógradas en casos de quistes serosos, en las que se demuestran modificaciones de las vias de excreción que van desde la simple desviación a la compresión y dilatación, en gra-do variable. De esto se deduce que posiblemente la pieloscopía de-berá mostrar en estas circunstancias alteraciones del d inamismo

Figura 8 Obs. Dr . Arce. - F o t o g r a f í a de la pieza ext ra ída . Vis ta por su cara an-

ter ior .

pielocalícíal que se traducirán, por hiperquinesis calicial, o por t ranstornos de evacuación en los casos de estasis.

R A D I O G R A F Í A .

Es a este método al que se le debe el mérito de haber permi-t ido el diagnóstico preoperatorio de los quistes serosos, en enfermos a los cuales se les efectúa una radiografía con una presunción clíni-ca o bien se los encuentra como un hal lazgo radiológico sin orien-tación previa.

( f ) evisfa jj^rg en fin a

^ O B, f rifir 0 2

A la radiografía simple efectuada en perfectas condiciones, es a quien se le debe exigir la responsabilidad del diagnóstico, según algunos autores; para otros en cambio (Bernasconi, Pavlovsky, Kretschmer, etc.) la radiografía debe asociarse a la pielografía . '

Creemos que con la primera premisa basta, y al decir en "per-fectas condiciones", entendemos condiciones de técnica instrumen-

v

Figura N- 9 Obs. Dr . Arce. - Pielografía ascen-

dente.

tal y condiciones del paciente; las primeras exigen un correcto tiem-po de-exposición y una penetración adecuada, un aparato capaz, y provis to de un buen Po t t e r -Bucky ; respecto al enfermo se exige fundamenta lmente una evacuación perfecta del contenida sólido y gaseoso del intestino grueso, por cuanto es necesario una visualiza-ción neta del contorno renal para poder hacer el diagnóstico, que se basa en simples variaciones de la silueta renal, o desviaciones do! eje (Ca lham St i r l ing) , en el agregado de sombras redondeadas, en la intensidad de estas sombras, etc.

ia

a

93

De acuerdo a nuestras cuatro observaciones, diremos que: " toda sombra redondeada en relación con la silueta renal debe co-rresponder a un quiste".

En el mismo sentido se expresa Lazarus, pues dice que se debe sospechar la presencia de un quiste seroso toda vez que se vea una deformación globular polar, y Herbst y Vynaleck que sostienen que el mejor signo para el diagnóstico de quiste seroso es la presen-

cia de una sombra redondeada en conexión estrecha con el r iñon : opinan aproximadamente en la misma fo rma O r m o n d , Michon y Domrich .

Pertenecen a esta categoría de sombras quísticas redondeadas, los quistes serosos, los hemáticos y los hidáticos: dejaremos a un lado a ciertos casos de hidronefrosis verdadera parcial, a la pseudo-hidronefrosis y algún caso de quiste gigante en la enfermedad poli-quística renal, pues todos ellos sólo excepcionalmente darán la for-ma antedicha.

Figura N* 10 Obs. Dr . Arce. - P ie lograf ía descen-dente con Perabrodi l . Obtenida a los

3 0 minu tos .

J ^ m ' s / t f Argentina

lía — 9 +

La imagen del quiste seroso se presenta habi tualmente en los polos (obs. de Orf i la , Cas taño y Astraldi , Arce, Allende, e tc . ) ; otras veces está situada sobre el r iñon (obs. de Canter ) y otras ve-ces alrededor del r iñon (obs. de P a v l o v s k y ) . Hay un hecho llama-

Figura N 9 I I

Arter íograf ía renal par el método de Dos Santos, según Bisquert t .

t ivo y sobre el cual no podemos dar explicación; siendo el quiste una pérdida de sustancia renal, lo lógico sería encontrar una mues-ca en el con torno del r iñon visto en la placa radiográfica; sin em-bargo, este hecho es excepcional, ya que sólo ha sido observado por

(J^evisía J^rgeniina

• ^ d e , Jia = Q5

Lazarius. L o habitual es encontrar una imagen renal perfecta más el agregado de la sombra quistica.

Figura N'-' 12 Obser. Dr . Castex. - Se ve la imagen del quiste que ocupa la cara

anterior del órgano. •

En las figuras Nos. 5 y 8 de la observación de Arce, se obser-va el nivel al cual llega el parenquima renal en su polo inferior;

J ^ w ' s f a J^rgentina

/Q / roloaía 96

en la f igura N,? 6, que representa la misma pieza vista en corte sa^ gital, el l ímite se hace más nít ido. La figura N° 7 representa el examen radiográfico de la pieza.

Obser. Dr . Castex.

F igura N® 13 Colograf ia Izq. Se ve como el quiste guarda

relación con el colon.

Volvemos a insistir en el hecho l lamativo de la perfección de la sombra renal a nivel de su polo inferior (ver figs. 9 y 10) como si no existiese tal destrucción; algunos han interpretado este hecho

evisía Jlrgentina

¿o.

i ro logia .- Q7

diciendo que la densidad del contenido quistico presenta una opa-cidad igual al del parénquima renal; nosotros no estamos de acuer-

Figura N ° 14 Observ. Dr . Orf i la . - Radiograf ía simple. Se observa en el po lo

superior la imagen del quiste.

do con tal interpretación, pues no concebimos que el l íquido del quiste pueda alcanzar tal opacidad, teniendo en cuenta que su peso específico es inferior al del tej ido renal.

E N F I S E M A P E R I - R E N A L .

En la sospecha de esta afección conviene practicarlo, pues se trata de un método electivo para su diagnóstico; consiste en estable-cer una atmósfera gaseosa peri-renal a fin de hacer resaltar más el con torno del órgano. Pese a las ventajas del método, sólo se ha practicado en contadas circunstancias, siendo esto debido a varias

y

F igura 15 Obser . Dr . Or f i l a . - Pieza a n a t ó m i -ca donde se ve la relación del quiste

con el r i ñ o n .

causas: fal ta de vulgarización del método, dificultad en el diagnós-tico pre-operatorio de los quistes y temor a complicaciones.

Grimaldi aconseja asociar al enfisema peri-renal la urograf ía excretora. En la observación de Cas taño y Astraldí el enfisema peri-renal fué practicado por el Dr . Carelli, con lo cual se visualizó mejor en la imagen radiográfica el con torno del r iñon y sus quistes. Lat ter i señala a esta técnica como medio de diagnóstico diferencial

entre los quistes del r iñon y los para-renales con adherencias a este órgano; sin embargo, reconoce la dif icultad en efectuar tal diag-nóstico. E n los otros tres casos que observamos no se practicó el enfisema peri-renal por las siguientes circunstancias: caso de O r ñ l a y caso de Arce, debido a que se h izo el diagnóstico de quiste hidat í -dico de r iñon ; y en el caso de Castex, en el que se efectuó (Dr . As-traldx) el diagnóstico de tumor abdominal .

PIELOGRAFÍA.

E n las observaciones de la li teratura que hemos revisado se ha practicado al ternativamente la pielografía descendente o la ascen-dente, aunque siempre con una finalidad estática en su estudio.

Desgraciadamente esta causa nos impide estudiar por separado ambos métodos pielográficos; y permítasenos aquí salir de nuestro tema, para insistir en que u n o de estos métodos no excluye al otro, debiéndose practicar siempre ambos, la retrógrada nos in formará sobre la estática ureteropielocalicial y la urograf ía descendente (pie-lograf ía) ilustrará sobre la dinámica de las vías excretoras, susti-tuyendo en cierta manera a la pieloscopía; con ello no pretende-mos decir que la pielografía descedente no sirva para el estudio de la faz estática pero debe reconocerse que en este caso la pielografía retrógrada es con mucho superior.

La aparente discordancia en los resultados pielográficos de las distintas observaciones, está condicionada por las diferentes locali-zaciones y t amaño de los quistes, téngase presente las lesiones aná-tomo-patológicas macroscópicas de este proceso y no se olvide dos hechos fundamenta les : pr imero el desarrollo excéntrico del quiste lo cual evita habi tua lmente la compresión de las vías excretoras, y segundo que los resultados obtenidos pertenecen a quistes de dis-t in to tamaño, lo que implica distintas etapas de la evolución y des-arrollo de éstos. Por ello no se debe extrañar de que en gran parte de los casos las vías de excreción pelví-caliciales se encuentran in demnes como acontece en las observaciones de Ca lhoum, Stirling, Kretschmer, T r u c h o t , Secretan, Allende, Royer , etc. Otras veces el excesivo desarrollo quístico repercute sobre el sistema excretor, pro-duciendo una desviación o una compresión, de donde resulta el afi-namiento parcial o total de los cálices o una dilatación también parcial o total de los mismos; estas lesiones raramente se extienden

al bacinete, explicando Michon ésto por la fal ta de relaciones entre éste y el quiste. En la observación de Lazar ius se encuentra una de-formación evidente de cálices y pelvis, alteraciones semejantes se encuentran en las observaciones de O r m o n d , Blanc, Secretan, Arce. Pavlovsky, Herbst , Vynaleck, Michon, etc.

A pesar que en el pár ra fo correspondiente a Radiograf ía sim-ple, admit imos que ésta basta para sentar el diagnóstico, debemos aceptar que una pielografía realizada en "perfectas condiciones", es decir, contraste neto entre la sombra renal y la sombra de la sus-tancia opaca, vacuidad sólida y gaseosa intestinal, correcta exposi-ción y penetración; permitirá en muchas ocasiones, al poner de ma-nifiesto las relaciones del quiste con las vías de excreción, determi nar con mayor facilidad el origen renal de este í Michon ) . La pie -lografía descendente permite debido a la imagen nefrográíica cuan-do ésta existe observar con más facilidad el contraste entre riñon y quiste (obs. de Arce, T r u c h o : . Grimberg, Ca lhoum, Stirling, Cahiil , e tc .) .

En lo referente al uréter; éste puede presentar dos modifica-ciones en los casos de quiste de t amaño grande: 1 ) La desviación, habi tua imente hacia columna (obs. de Bernasconi, Allende, Laza-rius, Perard, Secretan, Ca lhoum, Stirling, Papin , Piileí, Michon, e tc . ) . 2) La acodadura (obs. de Pavlovsky, Blanc, e tc . ) . Las reí ciones que presentan estos quistes con el colon, son las de todo tu-mor renal, se han ocupado de este asunto en particular Castex, Pí-IIce y Secretan, haciendo notar el rechazamiento del colon sin en-globar al r iñon (ver figs. 12 y 1 3 ) .

ARTLRIOGRAFÍA.

Este método, que corresponde a Dos Santos, de Lisboa, con-siste en inyectar por vía aórtica el sistema arterial renal. Es una va-liosa técnica radiológica para precisar el diagnóstico de la lesión qu' nos ocupa. En las arteriografías correspondientes a un r iñon nor-mal se observa una distribución arterial más aproximadamente constante. C u a n d o existe un quiste seroso se observa a su nivel 1; desaparición de la imagen arteríográfica y en su periferia la desvia ción de los vasos vecinos. En cuanto a los quistes de t amaño peque ño, sólo se observará la simple desviación vascular (ver fig. N" 1 1}

101

B I B L I O G R A F I A

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A S O C I A C I O N M É V I C c A <ARG E N T I N c A

•Sociedad c^rgentina de í/rología

C O M I S I O N D I R E C T I V A , 1 9 3 6 Presidente . . . . Dr . U B A L D O I S N A R D I Vice-Presidente , . Dr . A D O L F O M A R T I N L O P E Z Secretario . . . . Dr . A L B E R T O E. G A R C I A Tesorero . . . . Dr . A L F O N S O V O N D E R B E C K E

8 a . Ses ión c ient í f i ca — 28 de Nov iembre d e 1935

Traba jos científicos presentados: ^

Leónidas Rebaudi: "Sobre un cá lcu lo ureteral gigante"

Alfonso Von der Becke: " La estrechez uretral en la mujer".

Ricardo Ereole: " L i t i a s i s reno-ureteral en la infancia".

Ricardo Ereole: " D i l a t a c i ó n quíst ica de la ex tremidad infer ior de l uréter y l i t ias i s concomitante".

ASISTENCIA: Miembros Titulares: Astraldi, v o n der Becke. Castaño, Figueroa Alcorta,

Gálvez, García, Gazzolo, Iacapraro, López, Maraini, Monserrat, Sa-lieras, Serantes, Serantes Laserre, Pagl iete , Rebaudi y Vilar.

Soaos Adherentes: Albornoz, Cartell i y Garate.

1». Ses ión c i ent í f i ca — 23 de Abri l d e 1936

Traba jos científicos presentados: A. Astraldi y A. Di Ció:

" A propós i to de un caso d e ca lcu los i s ureteral". Juan Salieras:

"Tratamiento quirúrgico de las e p i d i d i m i t i s agudas". Enrique Castaño:

" Absceso de próstata d e origen gripal". Evaristo B. Bottini (h)t

"Lit ias i s d iver t i cu lar de uretra en la mujer".

ASISTENCIA: Miembros Titulares : Astraldi , v o n der Becke, Cacciatore, Castaño, Figueroa

Alcorta, Gálvez, García, Grimaldi, Iacapraro, Isnardi, López, Monse-rrat, Maraini, Rebaudi , Salieras, Schiappapietra, Serantes y Vilar.

Socios Adherentes: Albornoz, Berri, Bottini , Cartell i , Garate y Torres.