RADIOTERAPIA

EN EL CÁNCER DE MAMA

Dra. Aurora Rodríguez

Servicio de Oncología Radioterápica

H.U. Fuenlabrada

ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA

• Especialidad médica, con un ámbito

específico de actividad quirúrgica, dedicada

a los aspectos diagnósticos, cuidados

clínicos y terapéuticos del paciente

oncológico, primordialmente orientada al

empleo de los tratamientos con radiaciones y

terapéuticas asociadas.

COMISIÓN NACIONAL DE LA ESPECIALIDAD

Junio 2005

TRATAMIENTO

LOCORREGIONAL

RADIOTERAPIA EN EL

TRATAMIENTO CONSERVADOR

Y TRAS MASTECTOMIA

•78.5% RT en mama conservadora y 21.5% sobre lecho de mastectomía.

•25-30% de los tratamientos realizados (27 con intención adyuvante y 3% con intención paliativa)

El proceso de la radioterapia

Colaboración estrecha…

Inmovilización-posicionamiento

Marcas de referencia cutáneas-luz láser

Adquisición de imágenes TC-helicoidal del área de interés

Transferencia de imágenes al planificador

Simulación

Basada en información tridimensional completa de la anatomía

de la paciente

Diseño de múltiples haces de radiación adaptados o conformados

al volumen de tratamiento

(aceleradores lineales con colimadores multiláminas)

Planificación

Puesta en tratamiento

Tras la aceptación de la planificación

Revisiones semanales: Toxicidad aguda

Seguimiento: Toxicidad crónica y resultados

RADIOTERAPIA EN EL

TRATAMIENTO CONSERVADOR

Wilhelm Conrad von Röentgen . In

1895, while investigating cathode rays,

he noted a new ray of greater

penetrating power coming from the

cathode tube. Röntgen announced his

findings concerning the x-ray . He

received the first Nobel Prize for

Physics in 1901.

Cirugía conservadora

+

Radioterapia adyuvante

Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (1995). N Engl J Med 333:1444–1455

Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overview of the randomized trials.

• Es la opción preferible para la mayoría de las pacientes con cáncer de mama precoz y permite:

– Conservar la mama con resultado estético satisfactorio.

– Supervivencia global (SG) y libre de enfermedad (SLE) equivalente.

Cirugía conservadora + RT es equivalente a

mastectomía

Si bien existía equivalencia en términos de SG, la recidiva

local era mayor en el grupo de cirugía conservadora.

Recidiva en la vecindad del lecho quirúrgico

Radioterapia convencional sobre la mama 45-50 Gy a 1.8-

2 Gy/fracción durante 5 días a la semana y algunos grupos

añadían más dosis de radiación sobre el lecho

Ensayos boost vs no boost

Bartelink H, et al. J Clin Oncol. 2007; 25: 3259-3265 Romestaing et al. J Clin Oncol 1997; 15: 963-968

NCCN Guidelines.- v.2. 2013

• Boost disminuye RL del 10.2 al 6.2% (p< 0.0001)

• Mayor beneficio en < 40 años (23.9→13.5%)

• Beneficio en > 60 años 7.3% vs 3.8%

• Ligero aumento de fibrosis severa (4.4 vs. 1.6%)

• No diferencia en supervivencia

Indicación de boost

• Considerar los factores de riesgo de

recidiva local:

– Edad

– Márgenes escasos o afectos

– Extenso componente intraductal (EIC ≥25%)

– Invasión perineural o linfovascular

– Grado 3

– Tamaño tumoral > 3 cm

Bartelink H, et al. J Clin Oncol. 2007; 25: 3259-3265

Romestaing et al. J Clin Oncol 1997; 15: 963-968

NCCN Guidelines.- v.2. 2013

Consenso de BT en Ca mama

2010 de la SEOR

Indicación de boost

• Considerar los factores de riesgo de

recidiva local:

– Edad

– Márgenes escasos o afectos

– Extenso componente intraductal (EIC ≥25%)

– Invasión perineural o linfovascular

– Grado 3

– Tamaño tumoral > 3 cm

Bartelink H, et al. J Clin Oncol. 2007; 25: 3259-3265

Romestaing et al. J Clin Oncol 1997; 15: 963-968

NCCN Guidelines.- v.2. 2013

Consenso de BT en Ca mama

2010 de la SEOR

10-16 Gy

Administración del boost

TECNICAS

Radioterapia externa: electrones o

fotones.

Radioterapia Interna: RIO, braquiterapia

Sin diferencias en control local ni en

resultados estéticos

Braquiterapia Intersticial

Implantación de material radiactivo (Ir192) en el lecho

quirúrgico tumoral en el acto quirúrgico o de forma

diferida

Sobre la mama: en todos los casos

Sobre cadenas ganglionares (axila y FSC)

No vaciamiento axilar o incompleto (<10 ganglios) sin BSGC Solo BSGC (+) ≥ 4 ganglios (+) Invasión capsular o de la grasa axilar 1-3 ganglios: FUERTEMENTE RECOMENDADO, SIEMPRE ENVIAR AL SERVICIO DE ONCOLOGIA RADIOTERAPICA. MAMARIA INTERNA en caso de afectación

Boost: si factores de riesgo

Si QT neoadyuvante: basarse en estadificación preQT

Indicación de RT tras cirugía conservadora

RT tras CC en está indicada en todos los casos:

Disminuye la recidiva local 7% vs 26% p< 0.0001 Reducción a 5 años del 19%

Aumenta la supervivencia Mortalidad por CM 30.5% vs 35.9% Reducción 5.4% 2p= 0.005

Por cada 4 RL evitadas se evitaría 1 muerte por

cáncer de mama, en ausencia de mortalidad no

cáncer específica

¿Es posible reducir el volumen de

tratamiento?

¿Existe algo subgrupo de pacientes

que podrían evitar la radioterapia?

Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16; (3): CD003860

RT Hipofraccionada de toda la mama

RT Hipofraccionada

Idénticos volúmenes de tratamiento

Mayor dosis por fracción (Menor tiempo) ej. 40 Gy (2.66 Gy/día), 5 sesiones/semana.

Similar eficacia que esquemas tradicionales en pacientes

seleccionadas

No se ha demostrado aumento de toxicidad aguda o crónica.

La evidencia actual permite su implantación en pacientes que no

tengan indicación de RT sobre las cadenas ganglionares

RT Hipofraccionada

Idénticos volúmenes de tratamiento

Mayor dosis por fracción (Menor tiempo) ej. 40 Gy (2.66 Gy/día), 5 sesiones/semana.

Similar eficacia que esquemas tradicionales en pacientes

seleccionadas

No se ha demostrado aumento de toxicidad aguda o crónica.

La evidencia actual permite su implantación en pacientes que no

tengan indicación de RT sobre las cadenas ganglionares

NIVEL 1 de evidencia

¿Es posible acortar la duración del tratamiento?

¿Existe algo subgrupo de pacientes que podrían evitar la radioterapia?

Irradiación acelerada parcial de la mama (APBI).

Justificación

En pacientes seleccionadas se podría hacer una irradiación parcial de la mama porque la mayoría de las recidivas ocurren cerca del lecho tumoral

Esquema de irradiación administrado al lecho de tumorectomía + margen

Dosis altas por fracción (1-10 fracciones), en un máximo de 5 días

El objetivo es:

Irradiación un volumen limitado

En menor tiempo

Con los mismos resultados que la irradiación convencional en 6 semanas

Gran número de estudios demuestran la capacidad del control local

Pacientes adecuadas si todos: ≥ 60 años T1 pN0 RE+ No ILV Márgenes negativos (>2 mm) Unicéntrico y unifocal

Precaución si uno de estos criterios: 50–59 años 2.1–3 cm, T0 or T2 - RE- ILV limitada/focal Márgenes próximos (<2 mm) #

Pacientes no adecuadas: < 50 años >3cm, T3-T4 pN+ o no cirugía ganglionar ILV extensa Márgenes positivos Multicéntrico, multifocal >3 cm del tamaño total

APBI. TECNICAS

1) BRAQUITERAPIA:

- Intersticial con catéteres

- Intracavitaria (Mammosite®)

2) RT Externa (RTC-3D/ IMRT/ Protones)

3) RT Intraoperatoria (RIO):

- Electrones

- RX 50 Kv

NINGUNA DE LAS TÉCNICAS HA

DEMOSTRADO SER MEJOR

APBI

Colocación de un catéter con un balón en uno de sus

extremos (MammoSite™) en el lecho quirúrgico tras

tumorectomía.

Relleno del balón con suero fisiológico y contraste, en

íntimo contacto con cavidad quirúrgica

RIO

Intrabeam

RIO

Intrabeam

RADIOTERAPIA TRAS

MASTECTOMIA

Indicaciones

Pared costal:

T3 N0

Márgenes afectos o próximos

CIS: si margen afecto que no puede ser ampliado

Pared costal y cadenas axiloclavicular:

Más de 1 ganglio afecto.

T4

EEC

Mamaria interna:

– Afectación de cadena mamaria interna

Individualizar:

– G3, ILV, Her 2 (+) o Triple negativo.

¡¡¡CUIDADO !!!

Puede afectar el diseño de los campos de RT (afectando el volumen irradiado de órganos a proteger )

No sobrepasar línea media

No alejar los drenajes

Evitar espesor inhomogéneo

Si margen próximo o afecto:

dejar clips

RT y reconstrucción mamaria

La salud es el bienestar físico, psíquico y

social.

La reconstrucción mamaria es uno de los

procedimientos que más satisfacción

proporciona al paciente.

La demanda de reconstrucción está en

aumento.

Las indicaciones de RT tras mastectomía

también están en aumento.

La RT post MT con RMI debe ser

considerada como una alternativa de

tratamiento aceptable , tanto en paciente

portadoras de implantes permanentes

como de expansores temporales.

CONCLUSIONES

RT tras CC está indicada SIEMPRE (salvo contraindicaciones) porque ↓ la RL y ↑ la SV

La sobreimpresión del lecho tumoral está indicada en pacientes < 70 años, márgenes (+) / próximos porque aumenta el control local

La evidencia actual permite RT hipofraccionada en T1-T2 N0

La irradiación parcial de la mama: Pacientes muy seleccionadas. No puede considerarse como estándar

RT tras mastectomía en indicaciones concretas

La Reconstrucción mamaria no está contraindicada