Rarectorragias...Leucos 10,8 Neutrof 75% PCR 0,29 INR 2,15 EAB: ph 7,4 Bic 21 PCO2 32 Urea 48 Creat...
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Dr Alejandro
Ranea Goñi
Residente
Hospital Josep
Trueta Girona
28/04/2014
Societat
Catalana de
Cirurgia.
Barcelona RARECTORRAGIAS
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HOMBRE 76 AÑOS
Antecendentes patológicos Hiperuricemia
HTA
DLP
Isquemia intestinal (Angor)
Trombocitosis escencial
Sme tunel carpiano
HPB
Estreñimiento crónico
Medicación habitual Alopurinol
Sintrom
Omeprazol
Simvastatina
Hidroclorotiazida
Ibuprofeno
CASO CLINICO
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MOTIVO DE CONSULTA
DOLOR PERIANAL Y RECTORRAGIAS
ENFERMEDAD ACTUAL:
Dolor perianal con irradiación hacia hipogastrio, de intensas
caracteristicas de menos de 24 horas de evolucion.
Posterior aparición de rectorragia
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TA 127/78 mmHg FC 80 Sat 97% HDE
Temp 36,4ºC Afebril
Inspección: hematoma perianal y gluteo
Palpación: Abdomen doloroso a nivel hipogastrico.
Tacto rectal doloroso, rectorragia , no se palpan masas.
EXPLORACION FISICA
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Analitica inicial:
HCTO 38 Hb 12,9
Leucos 10,8 Neutrof 75% PCR 0,29
INR 2,15
EAB: ph 7,4 Bic 21 PCO2 32
Urea 48 Creat 1,01
Sodio 138 Potasio 4,7
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
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DECISIÓN
Colonoscopia
Observación
AngioTC
Arteriografía
Cirugía
Alta Consulta a
Cirugía
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CONCLUSIÓN: Recto dilatado con presencia de material de aspecto hemático en su interior y pequeño foco hiperdenso, de localización mural en la fase arterial del estudio que aumenta de tamaño en la fase venosa hallazgos que sugieren signos de sangrado activo.
Aumento de densidad de la grasa del mesosigma con extensión en el espacio retroperitoneal adyacente al psoas, con sigma sin alteraciones valorables .
INFORME TC
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HDE Descenso de 4 puntos de Hcto a 34
Tacto rectal: Solucion de continuidad a punta de dedo.(9 -8
cms)
Se realiza taponamiento con compresa en box de urgencias
Colonoscopia . . .
VALORACIÓN INICIAL CIRUGÍA
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A 10cm de margen anal, una lesión que comprime y ocupa
toda la luz rectal.
No permite el paso del endoscopio.
La mucosa en la zona de compresión presenta un aspecto
violáceo con piqueteado hemorrágico que sugiere “Colitis
isquémica”.
COLONOSCOPIA
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Estabilidad HDE durante 18 horas .
Analitica Hcto 33 - 30 - 29
EVOLUCIÓN
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NUEVO EPISODIO DE RECTORRAGIAS + SHOCK HEMORRÁGICO
Hcto 23 Hb 7,5
Necesidad de drogas vasoactivas (Noradrenalina)
Transfusion CH y sueroterapia
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ABORDAJE
Colonoscopia
Observación
AngioTC
Arteriografia
Cirugía
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Salida abundante de coágulos y sangre fresca endoanal DESGARRO de la mucosa rectal a unos 10 cms
del margen anal en union de cuadrantes posteriores de 5 a 7 hs Se penetra a una cavidad que no se puede
delimitar bien (extensión y profundidad ) de la que viene sangre abundante fresca y coagulos. TAPONAMIENTO intracavitario e intrarrectal
Paciente pasa a REA . . .
INTERVENCION QUIRURGICA URGENTE
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Pequeño punto de extravasación de contraste.
Embolización con partículas de espongostan hasta obtener
una oclusión arterial.
Posteriormente se procede a cateterizar la arteria rectal
superior izquierda donde se evidencia una extravasación
activa y endoluminal de alto flujo. Se procede a ocluir la
arteria con un microcoil (3 x 3.3 mm) y posteriormente con
partículas de fibrina hasta obtener una correcta
oclusión arterial
ARTERIOGRAFIA
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¿Y ahora que?
¿Como sigue esto?
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Revisión en quirófano para retirada bajo visión directa de
taponamiento
Se objetiva perforación de cara posterior rectal (de 2 a 7 hs)
Al retirar taponamiento , liquido claro (contraste?)
AUSENCIA DE SANGRADO ACTIVO
Ausencia de signos de isquemia (rectoscopia)
Reparación del defecto con puntos sueltos y Sonda Foley en
cavidad
2DA IQ
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Correcta
Drenaje al 4to dia se retira
Alta al 8vo dia post IQ
EVOLUCIÓN POSTERIOR
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Ventajas No invasivo
Localización del sangrado activo
Detalles anatómicos
No requiere preparació intestinal
Desventajas Necesita sangrado activo
No terapéutico
Radiación
ANGIO TC
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Ventajas
Puente hacia IQ
Mínimo riesgo de complicaciones isquémicas (0 – 24
% // estenosis)
Podría ser de elección en caso de
HDB no controlado por endoscopia o HDB masiva
No requiere preparación intestinal
Desventajas:
Necesita sangrado activo
Disponibilidad
ARTERIOGRAFIA
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Ventajas:
Diagnostico y localización
Terapéutico
Desventajas
Preparación
Dificultad localización
Operador dependiente
Disponibilidad
Necesita sangrado activo o estigmas del mismo
COLONOSCOPIA
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Repercusión hemodinámica
Persistencia de sangrado mas de 72 hs
4-6 CH en 24 hs
No disposición de colonoscopia ni
arteriografía
CIRUGIA
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A propósito de un caso clínico
poco frecuente, se ha repasado el
armamento diagnóstico
terapéutico para pacientes con
hemorragia rectal activa.
IDEA