Razonamiento clínico en diabetes
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INCERTIDUMBRE Y VARIABILIDAD INCERTIDUMBRE Y VARIABILIDAD DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICA ANTE DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICA ANTE
ESCENARIOS DE SOSPECHA DE DIABETESESCENARIOS DE SOSPECHA DE DIABETES
Unidad Docente MFYC Granada
CS Almanjáyar, Cartuja, La Chana
UNIDAD DOCENTE DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA DE GRANADAUNIDAD DOCENTE DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA DE GRANADAUNIDAD DOCENTE DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA DE GRANADAUNIDAD DOCENTE DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA DE GRANADAUNIDAD DOCENTE DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA DE GRANADAUNIDAD DOCENTE DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA DE GRANADA
ANTE SOSPECHA DE DIABETES Y LABORATORIO EN
LÍMITE DIAGNÓSTICO Y/O CON RESULTADOS
DISCORDANTES…
¿QUÉ INCERTIDUMBRE NOS PRODUCE?
¿CÓMO AFECTA A LA VARIABILIDAD MÉDICA?
¿CÓMO INFLUYE EN LAS DECISIONES DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICAS?
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UMBRALES DIAGNÓSTICOS (PTOS CORTE)
• Glucemia basal ≥ 126 mg/dl• SOG 2 HORAS ≥ 200 mg/dl • Glucemia al azar: ≥ 200 mg/dl + síntomas
CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA
• Repetir prueba de laboratorio por encima del umbral (excepto la glucemia al azar ≥ 200 + síntomas).
• Repetir la misma prueba • Pruebas discordantes: repetir la que esté por encima
del umbral.
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Explorar mediante escenarios clínicos cómo influye la incertidumbre del médico en sus decisiones diagnóstico terapéu-ticas ante la sospecha de diabetes.
OBJETIVO
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METODOLOGÍA
• DISEÑO DESCRIPTIVO
• ÁMBITO Provincial. UDMFyC Granada 14 CS. 5 Hospitales
• POBLACIÓN 207 MÉDICOS
115 MIR. 89 Tutores
NC: 95% Precisión: 6% Porcentaje esperado:50%
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• MEDICIONES
ESCENARIOS CLÍNICOS
I II III IV
GB: 124 mg/dlG azar: 186
mg/dlGB: 148 mg/dlSOG: 193 mg/dl
GB: 126 mg/dlSOG: 213 mg/dl
Pérdida peso
Mujer Varón Mujer Varón
56 años 58 años 63 años 66 años
SobrepesoHTA
Sobrepeso DislipemiaSedentario
NormopesoDislipemia
AF Diabetes
ObesoHTA
Sedentario
P. CORTE ≥≥ 126 P. CORTE ≥≥ 200 P. CORTE ≥≥ 126 Y ≥≥ 200
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CUESTIONARIO 1. OPINIÓN MÉDICA Probabilidad de Diabetes [0-100%]
2. DECISIONES
3. TERAPÉUTICA NINGUNA / FÁRMACOS / DIETA
4. TIPO DE FÁRMACO
- Metformina -Inh.Glucosidasas- Sulfonilureas - Gliptinas- Glinidas - Insulina- Glitazonas
5. DOSIFICACIÓN
6. TIEMPO REVALORACIÓN
RANGO (1 SEMANA – 12 MESES)
7. PRESCRIPCIÓN AAS SI / NO
- Sólo SEGUIMIENTO- Iniciar TRATAMIENTO- Solicitar PRUEBAS con o sin TRATAMIENTO G. Basal HbA1c SOG
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RESULTADOS
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PERFIL PROFESIONAL
GÉNERO Mujer 60%
PROFESIONAL Residentes 58%
ÁMBITO TRABAJO
Centro Salud 22% Urgencias 17%
EDADMedia 36,1
Rango (25-59)
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5 0
8 6 9 09 2
0
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
1 0 0
G B 1 2 4 G 1 8 6 G B 1 4 8 S O G 1 9 3
G B 1 2 6S O G 2 1 3
ZONA MÁXIMA INCERTIDUMBRE DIAGNÓSTICA
Prob Media
ESCENARIOS_ BAJA INCERTIDUMBRE
PROBABILIDAD DE DIABETES
ASIGNADAS a escenarios
1. OPINIÓN DEL MÉDICO
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0 %
5 %
1 0 %
1 5 %
2 0 %
2 5 %
PROBABILIDAD ASIGNADA A DIABETES
% MÉDICOS
30% médicos CERTIDUMBRE
NO DIABETES
30% médicos CERTIDUMBRE
de DIABETES
40% médicos INCERTIDUMBRE
VARIABILIDAD EN SOSPECHA DE DIABETES en escenario I (GB 124 mg/dl)
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3 8 %
3 5 %
1 9 %
5 1 %
4 4 %
7 1 %
0 %5 %
1 0 %1 5 %2 0 %2 5 %3 0 %3 5 %4 0 %4 5 %5 0 %5 5 %6 0 %6 5 %7 0 %7 5 %8 0 %8 5 %9 0 %9 5 %
1 0 0 %
0 - 3 0 % 3 0 - 5 0 % 5 0 - 7 0 % 7 0 - 9 0 % 9 0 - 1 0 0 %
I I . G a z a r 1 8 6 + s í n t
I I I . G B 1 4 8 S O G 1 9 3
I V . G B 1 2 6 S O G 2 1 3
PROBABILIDAD ASIGNADA A DIABETES
% MÉDICOS VARIABILIDAD EN SOSPECHA DE DIABETES en los otros escenarios
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ASIGNACIÓN DE PROBABILIDADES SEGÚN TIPO PROFESIONAL
ESCENARIOS CLÍNICOS
MUJER HOMBRE
MIR TUTOR R1 / R4APS
/HOSP
GB 124P<0,01 45% ; 53%
48%; 51%P<0,03 48% ; 65%
47%; 50%
Gluc azar 186 + síntomas
91%; 90%P<0,01 93% ;
88%87%; 94%
P<0,01 96%; 89%
GB 148 y SOG 193 82%; 86% 84%; 88% 84%; 86% 84%; 79%
GB 126 y SOG 213 92%; 92% 94%; 91% 93%; 94% 96%; 91%
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2. DECISIONES
ESCENARIOS CLÍNICOS
ALTA INCERTIDUMBRE
DE DIABETES
BAJA INCERTIDUMBRE DE DIABETES
GB 124G azar 186
+ síntomas
GB 148
SOG 193
GB 126
SOG 213
SÓLO SEGUIMIENTO 20% 0% 5% 6%
SOLICITAR PRUEBAS 75% 93% 77% 76%
INICIAR TTO 14% 66% 66% 71%
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TIPO DE PRUEBAS
GB 124G azar 186
+ síntomas
GB 148
SOG 193
GB 126
SOG 213
NO SOLICITUD DE PRUEBAS
25% 7% 23% 24%
SOLICITAR PRUEBAS
75% 93% 77% 76%
SÓLO GB 9% 5% 1% 0%SÓLO SOG 11% 2% 1% 0%Sólo HbA1c 8% 21% 36% 44%GB+HbA1c 25% 37% 11% 18%GB + SOG 4% 2% 1% 1%HbA1c + SOG 6% 5% 1% 1%GB+HbA1c + SOG 8% 17% 11% 8%
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9 0 %
6 %
2 0 % 2 7 %
0
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
1 0 0% m é d i c o s
G B 1 2 4 G 1 8 6 -p e s o
G B 1 4 8 S O G 1 9 3
G B 1 2 6S O G 2 1 3
N O
S I
Pb: 50% Pb: 86% Pb: 90% Pb: 92%
3. TERAPÉUTICA
INDICACIÓN DE FÁRMACOS SEGÚN
escenarios
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4. TIPO DE FÁRMACO
1ª OPCIÓN FARMACOLÓGICA SEGÚN
escenariosGB: 124 mg/dl
Sobrepeso
G: 186 mg/dl
Sobrepeso
GB: 148 mg/dlSOG: 186mg/dl
Normopeso
GB: 126 mg/dlSOG: 213 mg/dl
OB
86% Metformina
87% Metformina
75% Metformina
72% Metformina
2% Sulfonilurea
5% Sulfonilurea
14% Sulfonilurea
18%
Insulina
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0
1020
3040
5060
70
8090
% médicos
GB 124 G 186 -peso
GB148 SOG 193
GB 126SOG 213
850/24 h
850/12h
850/8hZONA MÁXIMA VARIABILIDAD médica
DOSIFICACIÓN METFORMINA SEGÚN
escenarios
5. DOSIFICACIÓN
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05
1 01 52 02 53 03 54 04 5
% m é d i c o s
G B 1 2 4 G 1 8 6 -p e s o
G B 1 4 8 S O G 1 9 3
G B 1 2 6S O G 2 1 3
< = 1 M E S
3 M E S E S
6 M E S E S
2 , 4 , 5 , 1 2m e s e s
VARIABILIDAD
en revaloración
6. TIEMPO DE REVALORACIÓN
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0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
GB 124 (+2)
Gluc. 186 ySínt. (+4)
GB 148 ySOG 193 (+2)
GB 126 ySOG 213 (+3)
SI
NO
ZONA DE MÁXIMA VARIABILIDAD MÉDICA
7. Prescripción AAS
Variabilidad en la prescripción de AAS
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CONCLUSIONES
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LA ASIGNACIÓN DE PROBABILIDADES DE
DIABETES Y POR TANTO LA
INCERTIDUMBRE DIAGNÓSTICA NO DIFIERE
SEGÚN GÉNERO, EDAD, FORMACIÓN Y
ÁMBITO DE TRABAJO DE LOS MÉDICOS.
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UNA GLUCEMIA BASAL EN LÍMITE
DIAGNÓSTICO, PRODUJO EN LOS MÉDICOS ALTA
VARIABILIDAD, DESACUERDO E
INCERTIDUMBRE SOBRE EL DIAGNOSTICO DE
DIABETES.
POR EL CONTRARIO ANTE SOG O GLUCEMIA
AL AZAR EN LÍMITES DIAGNÓSTICOS LOS
MÉDICOS MOSTRARON ESCASA VARIABI-
LIDAD Y BAJA INCERTIDUMBRE.
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REPETIR PRUEBAS DE LABORATORIO ES
LA DECISIÓN MÁS FRECUENTE TANTO SI LA
INCERTIDUMBRE DIAGNÓSTICA ES ALTA
COMO BAJA.
AUNQUE LOS MÉDICOS MOSTRARON
VARIABILIDAD EN EL NÚMERO Y TIPO DE
PRUEBAS SOLICITADAS.
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LAS DECISIONES TERAPÉUTICAS DE LOS
MÉDICOS MUESTRAN VARIABILIDAD ENTRE
ESCENARIOS Y VARIABILIDAD PARA IGUAL
ESCENARIO.
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EL UMBRAL TERAPÉUTICO PARA EL USO DE
FÁRMACOS MUESTRA ESCASA VARIABILI-
DAD; SIENDO EN PROMEDIO DEL 70-90% DE
PROBABILIDAD DE DIABETES.
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LA PREFERENCIA FARMACOLÓGICA PARA
INICIAR TTO MUESTRA ESCASA VARIABILI-
DAD; SIENDO LA METFORMINA EL FÁRMACO
DE ELECCIÓN.
AUNQUE LOS MÉDICOS MUESTRAN
PAUTAS HETEROGÉNEAS EN DOSIFICACIÓN.
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IGUALMENTE SE OBSERVA MÁXIMA
VARIABILIDAD MÉDICA EN ANTIAGREGACIÓN
CON ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO (IGUAL DE
PROBABLE INDICARLA COMO NO) EN
ESCENARIOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Y SOSPECHA DE DIABETES
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RESPECTO AL TIEMPO DE REVALUACIÓN
SEA CUAL SEA EL ESCENARIO, LOS
MÉDICOS MUESTRAN ALTA VARIABILIDAD
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