SEMINARIO 71: DOPPLER ARTERIAL Y

VENOSO EN LA EVALUACIÓN Y MANEJO

DE LA RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO

FETAL.

Dr. Rodrigo Carvajal Gavilán, Dra. Lorena Quiroz Villavicencio, Susana Aguilera Peña,

Dr. Leonardo Zuñiga Ibaceta, Dr. Juan Guillermo Rodríguez Arís.

Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)

Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse”

Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Introducción

Definición:

Concepto biológico: Insuficiente expresión del potencial

genético.

Concepto estadístico: se define como peso de nacimiento

menor al percentil 10, para la edad gestacional (EG).

Incidencia:

Global :10%

Varía según la población (FR, nutrición, etc.)

Importancia

Mayor morbimortalidad perinatal

Mayor sufrimiento fetal en el parto

Mayor incidencia de problemas de madurez y educacional

a largo plazo.

Enfermedades vida adulta (HTA -Diabetes,

cardiovasculares)

Parto prematuro y RCF son la principal causa de morbimortalidad perinata (60%)

75 % de muertes perinatales

50 % de secuelas neurológicas

Gonzalez R, Nien J, Gomez R, y cols. AJOG SMFM 2002

Complicaciones

Inmediatas

Asfixia perinatal

Aspiración de meconio

Policitemia

Hipoglicemia e hipocalcemia

Hipotermia

Hemorragia pulmonar y cerebral

Trastornos de coagulación

Enterocolitis necrotizante

Mayor frecuencia de anomalías genéticas

Riesgo de muerte súbita del lactante

Tardías

Parálisis cerebral

Convulsiones

Retardo mental

Retardo del aprendizaje

Alteraciones

pondoestaturales

Hipertensión arterial crónica

Diabetes

Accidente vascular

encefálico.

Factores de Riesgo

• Sociales

• Bajo incremento de peso

• Tabaco

• Bajo nivel socioeconómicos

• Obstétricos

• RCIU previo

• Obito o Mortinato

• Aborto Recurrente

• Médicos

• SHIE

• IRC

• ITU

• Enfermedades Hepáticas

• ICC

• Hemoglobinopatías

• Trombofilias

Ott W. J. Sonographic Diagnosis of Fetal Growth Restriction.

Clinical Obstetrics and Gynecology 2006.

Etiología

Factores maternosEnfermedad vascular materna, preeclampsia, HTA crónica.

Enfermedades del colágeno ( LES -SAFL).

Diabetes Mellitus con vasculopatías.

Cardiopatía con capacidad funcional II o III.

Desnutrición materna grave.

TORCH

Tabaquismo, drogadicción, alcoholismo

Hipoxia crónica

Anomalías uterinas

Talla materna

Nefropatía

Factores fetalesAnomalías cromosómicas(13-18-21,Turner).

Genopatías( acondroplasia, anemia falciforme).

Defectos constitucionales o dismorfismos (síndrome de Potter, anencefalia, gastrosquisis).

Embarazos múltiples.

Embarazo extrauterino.

Embarazo prolongado.

Infecciones.

Etiología

Factores Placentarios

Insuficiencia placentaria crónica

Anomalías placentarias (infartos)

Anomalías del cordón

Placenta previa

Anastomosis vasculares (transfusión feto-fetal)

Factores ambientales:

Altura

Tóxicos

Cigarro

Alcohol

Cocaina

Infecciones Virales

Extr’nsecos

HTA

PE

Sd Antifosfolipidos

Trombofilias

Maternos

Cromosomopatias

Genopat’as

Malformaciones

Fetales

Malf Uterinas

Mosaicismo Placentario

Alteraciones Placentaci—n

DPPNI Cronico

Placentarios

RCIU

Clasificación

Constitucional Constitucionalmente

pequeño

Antecedentes familiares

de fetos pequeños

Indice ponderal

intrauterino normal

Suficiencia placentaria

Líquido amniótico

normal

Seguimiento longitudinal

en mismo carril de

crecimiento

Pronóstico similar a la

población general

Simétrico o tipo ISimétricamente

pequeños

Relaciones CC/CA.-

LF./CA. Normales

Generalmente de causa

genética o infecciosa

Mal pronóstico Neonatal

Asimétrico o tipo IIAsimétricos.

Cabeza mayor que abdomen.

Frecuentemente se asocia a

oligoamnios e insuficiencia

placentaria.

Condiciones adversas desde

las 27 semanas.

Este grupo concentra la

morbi-mortalidad.

Prevención y tratamiento:

pronóstico bueno.

Clasificación

Constitucional 80%

Aneuploid’as Infecciones

Simˇtricos 20%

Doppler Alterado

Hip—xicos

Asimˇtricos 80%

Verdaderos 20%

RCIU < p10

Severidad

Severidad: depende del segmento en que se encuentre el

feto en la curva de crecimiento fetal (CCF).

p10-5 leve

p3-5 moderado

<p2 severo

Debe incluirse fetos sobre p10 de peso que detienen su

crecimiento, observado en un plazo prudente (14 días).

Diagnóstico Ecográfico

Ott W. J. Sonographic Diagnosis of Fetal Growth Restriction.

Clinical Obstetrics and Gynecology 2006.

Peso Fetal AC Doppler

Sensibilidad 65.8 62.2 66.7

Especificidad 88.9 90.7 68.5

VPP 63.6 67.3 38.4

VPN 89.8 89.8 87.5

FP 8.6 7.2 24.4

FN 7.8 8 7.8

Insuficiencia Placentaria

Fenómenos fisiopatológicos:

Disminución de tasa de crecimiento

Redistribución de gasto cardíaco

Policitemia

Hematopoiesis extramedular

Aumento de neoglucogénesis hepática

Aparición de metabolismo anaerobio

Respuesta Vascular Fetal

Respuesta Compensación Doppler

Pérdida

Retraguardia

Distribuye el flujo lejos de carcaza y hemicuerpo inferior

Aumenta postcarga ventriculo derecho (ductus arterioso a circulación sistémica) proximal arterias

umbilicales

Aumento resistencia periférica distal

Aumento IP de Ao Torácica y A. Ilíacas

Centralización

Como aumenta la postcarga VD, aumenta el flujo por el foramen oval hacia el VI (corazón y cerebro)

Redistribución del flujo a VI

Disminución relación cerebro-

placenta (ACM/AU)

Flujo reverso final diastole en istmo aortico

Flujo reverso o ausente en umbilical

Ahorro CerebralVasodilatación cerebral ante

hipoxemia

Disminución IP de ACM o Carótida

Ahorro HepáticoAl aumentar la resistencia del ductus venoso el flujo de la vena umbilical se desvía a la vena hepática

Alteracion Ductus venoso

Alteracion Vena hepática

Ahorro CardíacoAumento flujo coronario para aumentar las reservas ante hipoxemia extrema

Visualización de coronarias que no se

identifican normalmente

Baschat. Arterial and venous Doppler in early onset fetal growth restriction.

Early Human Development (2005) 81, 877—887.

Métodos de Evaluación

MONITOREO

ELECTRONICO

PERFIL BIOFISICO

DOPPLER

Perfil Biofísico

Baschat AA, Gembruch U, Harman CR. The sequence of changes in Doppler and biophysical parameters as severe fetal growth restriction worsens. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;18:571–577.

• PBF de los últimos parámetros en alterarse

Efecto del Doppler Mortalidad Perinatal en Población General

Bricker L, Neilson JP. Routine Doppler ultrasound in pregnancy (Cochrane

Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software

Efecto del Doppler Mortalidad Perinatal en Población Alto Riesgo (RCIU)

Neilson JP, Alfirevic Z. Doppler ultrasound for fetal assessment in high risk pregnancies (Cochrane

Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.

Arterias Uterinas

La resistencia al flujo disminuye.

24-26 semanas debida a la invasión trofoblástica de las arterias

espirales.

La resistencia en la arteria uterina ipsilateral a la placenta es menor.

La variabilidad intra e interoperador es 5 y 10% respectivamente.

1º Trimestre 2º Trimestre 3º Trimestre

Methodology of Doppler Assessment of the Placental and Fetal Circulation. En: Doppler in Obstetrics. Nicolaides, K. Ed. http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF/doppler/capitulos-html/chapter_03.htm

Arterias uterinas

Arterias Uterinas

Resistencia normal (con notch diastólico precoz).

Resistencia aumentada (con notch diastólico precoz).

Gran aumento de resistencia con flujo diastólico

reverso.

Doppler Arterias Uterinas

LR = 5.0 Para mal resultado perinatal

(Lees C, et al Obstet Gynecol 2001)

Sensibilidad = 93% para PE y RCIU en partos < 32 semanas

Valor predictivo negativo =100%(Papgeorghiou A, et al Ultrasound Obstet Gynecol 2001)

Doppler Arteria Umbilical Normal

A mayor edad gestacional:

Aumento progresivo en la velocidad de fin de diástole.

Disminución en los índices de resistencia.

Mayor resistencia en el extremo fetal en comparación con el extremo

placentario del cordón.

La variabilidad intra e interoperador es 5 y 10% respectivamente.

1º Trimestre 2º Trimestre 2º -3º TrimestreMethodology of Doppler Assessment of the Placental and Fetal Circulation. En: Doppler in Obstetrics. Nicolaides, K. Ed. http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF/doppler/capitulos-html/chapter_03.htm

Doppler Arteria Umbilical Alterado

Doppler Studies in Fetal Hypoxemic Hypoxia. En: Doppler in Obstetrics. Nicolaides, K. Ed. http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF/doppler/capitulos-html/chapter_04.htm

Aumento Resistencia

Ausencia Flujo Diastólico

Ausencia Flujo Diastólico

Pulsaciones Vena Umbilical

Flujo Diastólico Reverso

Doppler Arteria Cerebral Media

Doppler ACM Normal

Doppler ACM alterado

Doppler Studies in Fetal Hypoxemic Hypoxia. En: Doppler in Obstetrics. Nicolaides, K. Ed. http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF/doppler/capitulos-html/chapter_04.htm

Doppler de Aorta Torácica Descendente

Doppler alterado con flujo

diastólico reverso.

Doppler Studies in Fetal Hypoxemic Hypoxia. En: Doppler in Obstetrics. Nicolaides, K. Ed. http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF/doppler/capitulos-html/chapter_04.htm

Doppler normal

Doppler Venoso Fetal

Doppler Studies in Fetal Hypoxemic Hypoxia. En: Doppler in Obstetrics. Nicolaides, K. Ed. http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF/doppler/capitulos-html/chapter_04.htm

Doppler Venoso Fetal

Mecanismos del flujo venoso anormal:

Aumento de la Postcarga del VD.

Falla miocárdica

Disminución de la Onda a

Ductus Venoso Reverso

Doppler Studies in Fetal Hypoxemic Hypoxia. En: Doppler in Obstetrics. Nicolaides, K. Ed. http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF/doppler/capitulos-html/chapter_04.htm

Redistribución

E. FERRAZZI. Temporal sequence of abnormal Doppler changes in the peripheral and central circulatory systems of the severely growth-restricted fetus. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19: 140–146

Predicción Muerte Perinatal

A. U

mbilica

l PI

A. C

ere

bra

l M

edia

PI

ACM

/UA P

I

ACM

peak

velo

city

Vena

Um

bilica

l

Ductu

s Venoso

Sensibilidad 100 60 100 100 80 80

Especificidad 50 29 7 43 50 93

VPP 42 23 28 38 36 80

VPN 100 67 100 100 88 93

Manejo

Prematuridad v/s Hipoxia

El manejo es la interrupción del embarazo

No existe un tratamiento que mejore la insuficiencia placentaria

Growth RestrictionIntervention Trial (GRIT)

69 hospitales en 13 paises

548 mujeres entre 24-36 semanas

Fetos con RCF

Randomizado para parto inmediato o retraso del

parto unos pocos días de acuerdo a la incertidumbre del clínico

Resultado: sin diferencia en mortalidad

BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology

January 2003, Vol. 110, pp. 27–32

GRIT A LOS 2 AÑOS

Resultados:

Diferencias significativas en discapacidades, principalmente parálisis cerebral

Resultados:

No randomizado

604 RN< 33 semanas

EG determinante:

Sobrevida 26+6

Sobrevida Intacta 29+2

Sobre estas EG o los 600g se predice mejor por DV

Doppler c/2 semanas y PBF semanal

Riesgo asfixia muy bajo

Aumento Riesgo Distres Intraparto

IP MCA normal, ILA normal

PBF>=8

Doppler semanal

PBF 2 veces por semana

Redistribuci—n Flujo Sangu’neo

Hipoxemia posible

Asfixia raro

IP MCA disminu’do

Ductus Venoso Normal

ILA normal

PBF >=8

IP A. Umbilical aumentado

>34s interrupci—n

<32s corticoides

Doppler Completo Diario

Significativa Redistribuci—n de Flujo

Hipoxemia frecuente

Acidemia posible

Ductus Venoso Normal

OHA

PBF >6

>32s interrupci—n

<32s corticoides

Doppler diario v/s 2v/d’a

Compromiso Fetal

Aumento IP Ductus Venoso

PBF >6, OHA

Interrupci—n

Descompensaci—n Fetal

Muerte Inminente

Onda "a" ausente o reversa

Vena umbilical puls‡til

PBF<4

Desaceleraciones tard’as

Flujo Diast—lico Ausente

o Reverso A. Umbilical

RCIU <p10

MAULIK. Management of Fetal Growth Restriction: An Evidence-Based Approach. CLINICAL OBSTETRICS AND

GYNECOLOGY Volume 49, Number 2, 320–334 2006.

Trial of umbilical and fetal flow inEurope: a multicentre randomised

study (TRUFFLE)

Interrupci—n

Variabilidad Corto Plazo < EG

Interrupci—n

DV >p95

Interrupci—n

Onda a Ausente

TRUFFLE STUDY

Doppler umbilical alterado (IP >p95)