RD 625/2014, 18 de Julio, por el que se regulan determinadosASPECTOS DE LA GESTIÓN Y CONTROL DE LOS PROCESOS POR ITen los primeros 365 días de su duración.

Con la financiación de

¿Cuándo entra en vigor el Real Decreto 625/2014?

En principio, el Real Decreto 625/2014 ha entrado en vigor el 1 de septiembre de 2014 (día primero del segundo mes siguiente al de su

publicación en el BOE).

Ahora bien, hay que tener en cuenta las siguientes normas de Derecho transitorio:

a) Mientras no se aprueben los nuevos modelos de partes médicos de incapacidad temporal, que permitan su gestión

informatizada e incluyan el código identificativo del centro de salud emisor, mantendrán su validez los actualmente

vigentes, que serán tramitados conforme a la normativa anterior. Lo que significa que, hasta que no suceda tal

aprobación, no será de aplicación la nueva regulación de los partes que establecen los artículos 1.3, 4, 5 y 7 del RDaprobación, no será de aplicación la nueva regulación de los partes que establecen los artículos 1.3, 4, 5 y 7 del RD

625/2014.

b) Durante los primeros seis meses desde la entrada en vigor del Real Decreto 625/2014, es decir, desde el 1 de

septiembre de 2014 al 28 de febrero de 2015, determinados plazos, relativos a la tramitación de las propuestas de alta

médica formuladas por las mutuas en los procesos derivados de contingencias comunes, serán distintos a los que rijan

posteriormente. (Epígrafe 2.2.3.B).

c) La disposición adicional tercera del RD 625/2014 prevé que en el plazo máximo de tres meses siguientes a la entrada

en vigor de este real decreto se establecerán las medidas necesarias al objeto de que las mutuas puedan comunicarse

por vía informática con el Instituto Nacional de la Seguridad Social y con el Instituto Social de la Marina.

AMBITO DE APLICACIÓN – RD 625/2014

�PROCESOS DE INCAPACIDAD TEMPORAL, CUALQUIERA QUE SEA LACONTINGENCIA.

�DURACIÓN MÁXIMA DEL PROCESO DE IT DE 365 DÍAS�DURACIÓN MÁXIMA DEL PROCESO DE IT DE 365 DÍAS

�TRABAJADORES POR CUENTA PROPIA Y POR CUENTA AJENA.

�INCLUIDO EN CUALQUIER SISTEMA INTEGRANTE DE LA SEGURIDAD SOCIAL.

�EXCLUSIÓN: FUERZAS ARMADAS, FUNCIONARIOS CIVILES DE LAADMINISTRACIÓN DEL ESTADO Y PERSONAL AL SERVICIO DE LA ADMINISTRACIÓNDE JUSTICIA.

NOVEDADES ART. 2 RD 625/2014, de 18 de julio

• Se vincula expresamente el parte de baja con la ocupación del trabajador a través de protocolos de temporalidad que se

materializan en tablas de duración media: según diagnóstico, ocupación y edad del trabajador. (Antes tablas de duración

estándar por patología).

• Envío por vía telemática al INSS por parte del SPS y las MUTUAS de los datos personales del trabajador, datos

DECLARACIÓN MÉDICA DE BAJA Y CONFIRMACIÓN EN PROCESOS IT

• Envío por vía telemática al INSS por parte del SPS y las MUTUAS de los datos personales del trabajador, datos

obligatorios,etc. El INSS centraliza los datos de todos los procesos de IT que remite a MUTUAS y al ISM para sus

trabajadores protegidos.

• Nuevo sistema de partes médicos basado en cuatro grupos de procesos de IT derivados de cualquier contingencia según

la duración.

• Emisión de parte de baja y de alta el mismo día en los procesos de duración inferiores a 5 días naturales. La fecha de alta

podrá ser la misma que la de baja o cualquiera de los 3 días naturales siguientes. El trabajador podrá solicitar

reconocimiento médico el día del alta y el facultativo confirmar baja.

DECLARACIÓN MÉDICA DE BAJA Y CONFIRMACIÓN EN PROCESOS IT

PROCEDIMIENTO BAJA Y CONFIRMACION

Reconocimiento Médico

Parte de baja SPS/ MUTUAS INSS MUTUAS/ISM

-El médico requerirá al trabajador los datos necesarios para precisar

Datos personales

•Fecha baja

Los partes se ajustarán a 4 grupos de

1erdía

De manera inmediata y en todo caso el necesarios para precisar

patología y posible incapacidad para realizar su trabajo.- Servicio Público Salud emite parte baja y confirmación de AT y CC. - AT/EP: MATEPSS emite el parte de baja y confirmación de sus trabajadores protegidos.

•Fecha baja •Contingencia •Código diagnóstico •Código nacional ocupación •Duración probable •¿Recaída? •Próximo reconocimiento

Modelo permita gestión informatizada. Disp. Transitoria 1.

DATOS

OBLIGATORIOS

grupos de procesos:- < 5 días- 5-30 días- 31-60 días- 61 o más

Los facultativos dispondrán de tablas de duración óptimas.

día hábil

todo caso el primer día hábil siguiente a su recepción, transmitirá los partes de baja y de confirmación por contingencia común relativos a los trabajadores respecto a los que gestionen la IT.

DECLARACIÓN MÉDICA DE BAJA Y CONFIRMACIÓN EN PROCESOS IT

GRUPOS DE PROCESOS EN FUNCIÓN DE SU DURACIÓN

<5 días

•Facultativo SPS o MUTUAS emite BAJA Y ALTA en un acto médico.

5-30 días

•Facultativo SPS o MUTUAS emite BAJA y consigna fecha revisión médica en ≤ 7

31-60 días

•Facultativo SPS o MUTUAS emite BAJA y consigna fecha revisión médica

_> 61 días

•Facultativo SPS o MUTUAS emite BAJA y consigna fecha revisión médica en ≤ 14 d médico.

•Trabajador podrá solicitar en ese plazo su reconocimiento y el facultativo confirmar baja.

médica en ≤ 7 días.

•Alta o confirmación.

•Sucesivos ≤ 14 d naturales

revisión médica en ≤ 7 días.

•Alta o confirmación.

•Sucesivos ≤ 28 d naturales.

médica en ≤ 14 d naturales.

•Alta o confirmación.

•Sucesivos ≤ 35 d

naturales.

�El médico expedirá parte de alta cuando considere que el trabajador ha recuperado su capacidadlaboral.�La modificación/actualización del diagnóstico dará lugar a parte de confirmación incluyendo duraciónestimada y los siguientes partes se emitirán en función de ésta.�Se pondrán a disposición de los facultativos tablas de duración óptima.

NORMAS RELATIVAS A DETERMINACIÓN CONTINGENCIA DE LA IT

1. El SPS, ISM o las MUTUAS, que hayan emitido parte de baja podrán instar ante el INSS revisiónde la consideración inicial de la contingencia, mediante el procedimiento del art. 6 RD1430/2009 de 11 de septiembre que desarrolla reglamentariamente la Ley 40/2007 demedidas en materia de Seguridad Social, en relación con la prestación de IT.

2. Previo reconocimiento y en su caso pruebas que correspondan el facultativo de la MUTUA2. Previo reconocimiento y en su caso pruebas que correspondan el facultativo de la MUTUApodrá inicialmente considerar la patología de CC y remitir al trabajador al SPS (sin perjuicio dedispensarle asistencia en caso de urgencia o riesgo vital). Le entregará informe describiendopatología, tratamiento y motivos que justifican la contingencia como común, además de losinformes realizados.

3. Si el SPS ratifica la baja por CC el trabajador podrá discrepar e iniciar ante el INSS elprocedimiento de determinación de contingencia del art. 6, RD 1430/2009. Igualmente elmédico del SPS podrá iniciar el mencionado procedimiento en caso de discrepar de ladeterminación de contingencia dada por la Mutua.

4. La resolución que se dicte establecerá el carácter de CC o CP de la contingencia y el sujetoobligado al pago de las prestaciones derivadas y a la prestación de asistencia sanitaria en sucaso.

•En procesos gestionados por el SPS Se homologan los plazos de los informes complementarios.

INFORMES COMPLEMENTARIOS Y DE CONTROL

de los informes complementarios.

•Accesibilidad: se contemplan los informes médicos como parte del proceso de IT, permitiendo el acceso a los inspectores médicos del SPS y a las entidades gestoras así como a los facultativos de las Mutuas.

INFORMES COMPLEMENTARIOS Y DE CONTROL

PROCESOS IT DERIVADOS DE CC Y CP GESTIONADOS POR SERVICIO PUBLICO SALUD

PROCESOS DE IT > 30 días

INFORMES MÉDICOS COMPLEMENTARIOS

•Acompañará al 2º parte de confirmación de baja: dolencias, tratamiento,

IINFORMES CONTROL INCAPACIDAD

•Trimestralmente a contar desde el inicio de la baja médica: la

ACCESIBILIDAD

•¿QUIÉN?: Inspectores médicos del INSS, del ISM y los facultativos d MATEPSS respecto a procesos de IT por CC.

•¿QUÉ?: Todos los informes dolencias, tratamiento, pruebas, evolución, etc.

•Para bajas inicialmente ≤ 30 días que los superen el informe complementario acompañará al parte de confirmación de baja que se emita superados los 30 días naturales.

•Actualización: cada 2 partes de confirmación de baja posteriores.

de la baja médica: la Inspección Médica del SPS o el médico de atención primaria, bajo la supervisión de su inspección médica.

•Contenido: se pronuncia sobre todos los extremos que justifiquen mantener el proceso de IT.

•¿QUÉ?: Todos los informes forman parte del proceso de IT:- Informes médicos complementarios.- Informes de control.- Actualizaciones.- Pruebas médicas.

NOTA: Los Inspectores médicos SPS, INSS o ISM accederán vía telemática a la documentación clínica de atención primaria y especializada (HC).

•Los partes de alta serán extendidos además de por losfacultativos del SPS o de las Mutuas (CP) por los INSPECTORESMEDICOS DEL INSS/ISM.

DECLARACIONES MÉDICAS DE ALTA EN LOS PROCESOS DE IT

•Agotado el plazo de 365 días el SPS o el facultativo de laMutuas (CP), en lugar de emitir parte de alta comunicarán altrabajador en el último reconocimiento que el control delproceso pasa a la competencia del INSS o del ISM y dejarán deemitir partes de confirmación de baja.

DECLARACIONES MÉDICAS DE ALTA EN LOS PROCESOS DE IT

1. PARTE DE ALTA CONTINGENCIA COMÚN

Médico o Inspector

Trabajador

Tras el reconocimiento médico por parte de :

� Médico del SPS.

PARTE ALTA

•Causa

•Extinción IT efecto día siguiente alta y reincorporación el mismo día en que produzca efecto el alta. � Médico del SPS.

� Inspectores: SPS, INSS o ISM.

•Código Diagnóstico

•Fecha baja inicial

en que produzca efecto el alta.

• El SPS podrá seguir prestando asistencia al trabajador.

PLAZO: Inmediatamente o siguiente día hábil

MUTUAS para sus trabajadores protegidos y ésta se dirigirá a la EMPRESA indicando: extinción, causa y fecha efecto.

DECLARACIONES MÉDICAS DE ALTA EN LOS PROCESOS DE IT

2. PARTE DE ALTA CONTINGENCIA PROFESIONALES2. PARTE DE ALTA CONTINGENCIA PROFESIONAL

Médico o Inspector

Médico del SPS.

PARTE ALTA

•Causa.

Trabajador

•Extinción IT efecto día siguiente alta y

365 días

•Médico de SPS o de MUTUAS: con último parte médico de confirmación antes de los 365 días

SPS.

• Médico MUTUAS.

•Inspectores: INSS o ISM.

•Causa.

•Código Diagnóstico.

•Fecha baja inicial

siguiente alta y reincorporación el mismo día en que produzca efecto el alta.

• Se podrá seguir prestando asistencia al trabajador.

antes de los 365 días comunicarán durante reconocimiento al trabajador que control de IT pasa la INSS o ISM (128.1 LGSS).

• Dejarán de emitir partes de confirmación.

• SPS comunica al INSS inmediatamente o el primer día hábil siguiente.

PROPUESTAS DE ALTA MÉDICA-MUTUAS EN CC

MÉDICO MUTUAS

-Examina partes, informes actuaciones de control y seguimiento.

- Si considera que el trabajador puede no estar impedido emite

UNIDADES INSPECCIÓN

SPS

FACULTATIVOS del SPS responsables emitir los partes: a) PARTE ALTA: admite

propuestab) CONFIRMA BAJA:

informe.

MUTUAS

-Se envía la actuación realizada junto con informes emitidos por facultativo SPS.

5 DÍAS

DT 2ª: PLAZOS Primeros 6 meses

11 Días

estar impedido emite (acompañada de informes y pruebas):

Propuesta Alta

Novedad: Comunican envío propuesta al trabajador.

informe.c) NO RESPUESTA

LA INSPECCIÓN DECIDE: -CONFIRMAR BAJA. -ACORDAR ALTA.

Comunica efectiva e inmediatamente.

MUTUA: SILENCIO 5 DÍAS PODRÁ solicitar el alta al INSS o al ISM. (Disp. Adicional Quincuag2ª LGSS).

INSS/ISM

4 DÍAS 1 día comunicar

11 Días

8Días

PROPUESTAS DE ALTA MÉDICA-MUTUAS EN CC

�La mutua debe comunicar al trabajador el envío de la propuesta.

�La propuesta se dirige a las Unidades de Inspección directamenteen lugar de hacerlas llegar a los facultativos a través de la Unidadesde Inspección. La diferencia es que a partir de ahora, al menos demanera formal las que tienen que contestar son las Inspecciones demanera formal las que tienen que contestar son las Inspecciones dela SPS y no los facultativos como anteriormente

�Se modifica el plazo de contestación que pasa de 10 días (naturales) para el facultativo y 5 días para el Inspección (en total 15 días) a 5 días (naturales) para ambos. Hasta el 01/03/2015 será de 11 días.

Se habilita la posibilidad de recurrir al INSS SOLO en caso de que no SE RESUELVA Y NOTIFIQUE EN EL PLAZO, la cual tendrá 4 días para resolver. Hasta el 01/03/2015 8 días

El INSS/ISM realizarán seguimiento del nuevo procedimientode gestión y control de los procesos por IT.

Analizarán el grado de motivación clínica de las propuestas

“GARANTIA” FUNCIONAMIENTO

PROPUESTAS DE ALTA MÉDICA-MUTUAS EN CC

Analizarán el grado de motivación clínica de las propuestasde alta y de respuesta de la inspección médica de los serviciospúblicos de salud o del INGS, así como el grado decumplimiento de los plazos.

En caso de retrasos significativos: medidas adicionales paraasegurar la celeridad del procedimiento.

TRAMITACIÓN PARTES Y EXPEDICIÓN ALTAS INSS, ISM

TRAMITACIÓN PARTE BAJA Y CONFIRMACIÓN/ALTA

MÉDICO(SPS/MUTUA) TRABAJADOR EMPRESA

2 Copias Partes Baja

21 Copia Partes Baja

PARTE CUMPLIMENTADO

3 DÍAS

1 Copia Parte

INSSISM

MUTUA

2 Copias Partes Alta, Baja o confirmación

SPS/MUTUA

Copia Parte

2 Copias Partes Alta

1 Copia Partes Alta

CUMPLIMENTADO

24 Horas

Parte

TELEMATICAMENTE3 Días 1 Día

Nota: a Entidad Gestora o Mutua si fin contrato

SEGUIMIENTO Y CONTROL DE PRESTACIÓN ECONÓMICA Y SITUACIONES IT

¿QUIÉN?

El INSS , el ITSM , las MUTUAS ejercerán control y seguimiento de la prestación económica de la IT…,

pudiendo realizar a tal efecto aquellas actividades que tengan por objeto comprobar el

mantenimiento de los hechos y de la situación que originaron el derecho al subsidio, a partir del

momento en que se expida el parte médico de baja,…CONTROL Y SEGUIMIENTO DESDE EL PRIMER

DÍA. (ANTES 16º DÍA)

¿CÓMO?

Facultativos se basarán en los datos de partes médicos de baja, confirmación, datos del reconocimiento médico y otros informes complementarios realizados durante el proceso. •Se garantizará el acceso a los informes, pruebas y diagnósticos relativos a la situación de IT. •Los inspectores del INSS y del ISM podrán por vía telemática acceder a la HC informatizada. •Tablas de duración óptimas, tipificadas para los distintos procesos patológicos y tablas sobre el grado de incidencia de dichos procesos en las ocupaciones laborales a disposición de facultativos. •Tratamiento datos ajustado a LOPD, solo para fin de control IT y control interno, acceso a lo estrictamente necesario para personal no sanitario. Obligación de implantación medidas seguridad LOPD y cifrado datos, cumplimiento deber secreto y secreto profesional. •La IGSS podrá acceder a los datos relativos a las situaciones de IT para ejercer sus funciones.

REQUERIMIENTO A LOS TRABAJADORES PARA RECONOCIMIENTO MEDICO

•El INSS y el ISM, podrán disponer que los trabajadores que se encuentren en situación de IT sean reconocidos

por sus inspectores médicos. También las MUTUAS respecto a trabajadores en situación de IT por CC

protegidos, para ser reconocidos por sus facultativos. CONTROL Y SEGUIMIENTO DESDE EL PRIMER DÍA.

•Siempre respetando LOPD, Ley autonomía paciente, así como derecho intimidad y dignidad trabajadores.

•Citación: mínimo antelación 4 días hábiles, informará al trabajador de que si NO acude SUSPENSIÓN

CAUTELAR de la prestación económica y si no justifica falta en 10 días hábiles EXTINCIÓN DEL DERECHO.

•Si el trabajador justifica antes de la fecha o el mismo día se fijará fecha posterior con la misma antelación.

NO ACUDE AL RRMM

MUTUAS idéntico procedimiento: acuerdo de suspensión cautelar y comunicación al interesado.

DIRECTOR PROVINCIAL RESOLUCIÓN: SUSPENSIÓN CAUTELAR SUBSIDIO desde día siguiente. Se comunica inmediatamente trabajador y 10días hábiles para justificar

EMPRESA

TGSS

MUTUAS idéntico procedimiento: acuerdo de suspensión cautelar y comunicación al interesado.

El inspector del INSS o del ISM podrá expedir ALTAMÉDICA POR INCOMPARECENCIA.

INCOMPARECENCIA JUSTIFICADA* DEJA SIN EFECTO SUSPENSIÓN. Nueva resolución o acuerdo dejando sin efecto suspensión. -*Informe médico SPS dispensando de asistencia. -*Cuando plazo cita < 4 días hab. -*Otra causa suficiente. 2.INCOMPARECENCIA NO JUSTIFICADA: Resolución/acuerdo extinción derecho, efecto desde día siguiente a suspensión.

�En el caso de que el acuerdo de suspensión del

subsidio quede sin efecto, se efectuará el PAGO

DIRECTO de las prestaciones devengadas durante

el periodo de suspensión por la Entidad gestora o

REQUERIMIENTO A LOS TRABAJADORES PARA RECONOCIMIENTO MEDICO

el periodo de suspensión por la Entidad gestora o

Mutua en el plazo de 15 DÍAS siguientes a la fecha

en que se dicte resolución o acuerdo. Se

comunicará a EMPRESA y TGSS incluyendo fecha a

partir de la cual procede reponer el pago

delegado por parte de la empresa.

NORMAS ESPECIALES BAJA Y CONFIRMACIÓN BAJA EN IT CP

1.PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO DE DETERMINACIÓN DE CONTINGENCIA EN PROCESOS DE IT:1.INICIO: desde la emisión del parte de baja.2.QUIÉN:

• 1.INSS de oficio, por petición motivada de la Inspección de Trabajo de la Seguridad Socialo del Servicio Público de Salud o a propuesta del ISM.

• 2.Trabajador o su representante legal.• 3.MUTUAS o empresas colaboradoras (si les afecta directamente).Se acompañará de la documentación necesaria (informes, pruebas).

2.INSS comunica el inicio al SPS, MUTUA, empresa colaboradora, plazo de 4 días hábiles para aportar2.INSS comunica el inicio al SPS, MUTUA, empresa colaboradora, plazo de 4 días hábiles para aportarantecedentes, motivos de la determinación de la contingencia. Igualmente se comunica altrabajador y plazo de 10 días hábiles para presentar la documentación y alegaciones que considere

3.SPS abonará prestaciones de IT si la baja se determina como CC hasta que se emita resolución. Si laresolución califica como CP la MUTUA abonará la diferencia al interesado y reintegrará lasprestaciones abonadas y la asistencia sanitaria a la entidad gestora o al SPS respectivamente. Side AT pasa a CC y la protección la presta una Mutua igualmente procede el reintegro deprestaciones y asistencia sanitaria. Si la Mutua protege ambas contingencias compensarácuentas.

4.EVI emite informe para Dirección provincial de INSS pronunciándose en 15 días hábiles desde querecibe la documentación o se agotan los plazos y se determina contingencia, efectos en caso dedarse ambas y responsable de las prestaciones. Se comunica al interesado, empresa, entidadcolaboradora y SPS a poder ser por medios telemáticos. Se consideran resoluciones dereclamación previa.

Gracias por vuestra presencia y paciencia