Reanimacion neonatal

13Reanimación neonatalM. Iriondo Sanz, E. Burón Martínez, M. Thió Lluch, J. Aguayo Maldonado,E. Salguero García, JR. Fernández Lorenzo y Grupo Español de Reanimación

Neonatal de la Sociedad Española de Neonatología** Grupo Español de Reanimación Neonatal de la SEN: Martín Iriondo Sanz,

Marta Thió Lluch, Elena Burón Martínez, Josefa Aguayo, Enrique SalgueroGarcía, José R. Fernández Lorenzo, Luis Paisán Grisolía, Máximo Vento Torres,

César Ruiz Campillo, Dolores Elorza Fernández, Iballa Reyes Azpeitia,Dorotea Blanco Bravo

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bos casos el niño estáa apneico y su frecuen-cia cardiaca puede ser inferior a 100 lpm.Cuanto más tiempo transcurra entre el ini-cio de la apnea secundaria y el comienzo delas maniobras de reanimación, más tardaránen reiniciarse las respiraciones espontáneas.Por eso, cuando un niño nace en apnea, elreanimador debe asumir que se encuentra enapnea secundaria y no demorar las medidasde reanimación.

PREPARACIÓN PARA LAREANIMACIÓN

Anticipación

En el embarazo de riesgo la madre debe sertrasladada antes del parto a un centro concapacitación para realizar una reanimaciónneonatal completa, y que disponga de unaunidad de cuidados intensivos neonatales.El útero es el medio de transporte óptimo.Ya que no siempre es posible el traslado ma-terno, en todo hospital donde haya partosdebe haber personal capaz de realizar todaslas maniobras de reanimación y la estabiliza-ción posterior del recién nacido para el tras-lado a un centro adecuado

Recogida de datos

El pediatra o neonatólogo que asiste al par-to debe recabar información sobre:

– Factores de riesgo de asfixia (tabla I).

INTRODUCCIÓN

La asfixia perinatal es la causa principal quecondiciona la necesidad de reanimacióncardiopulmonar del recién nacido (RN) enel momento del parto. Aproximadamenteun 6% de los recién nacidos, porcentaje quese eleva hasta alcanzar el 80% en los niñosprematuros, precisan reanimación en losminutos inmediatos al nacimiento. En unnúmero importante de niños se consigueuna adecuada reanimación con procedi-mientos sencillos, sólo un 2% precisan intu-bación endotraqueal y en menor porcentajela administración de drogas y/o líquidos.

La asfixia es una situación de hipoxia que sise mantiene en el tiempo puede producir lamuerte del feto o del recién nacido. En ex-perimentación animal se ha visto, que en si-tuaciones de anoxia el feto inicialmente in-crementa la frecuencia respiratoria,posteriormente entra en apnea que se acom-paña de bradicardia y de un aumento transi-torio de la tensión arterial (apnea primaria).En este caso la estimulación puede desenca-denar la respiración. Si la asfixia se prolongaen el tiempo, tras un periodo de movimien-tos respiratorios irregulares (respiración enboqueadas o “gasping”) se inicia la apnea se-cundaria, con descenso de la frecuencia car-diaca y la presión arterial. En esta situaciónel feto está más comprometido y puede re-querir maniobras de reanimación más com-plejas. En el momento del nacimiento no esposible distinguir si un recién nacido está enapnea primaria o secundaria, ya que en am-

112 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología


ción al recién nacido con capacita-ción en reanimación neonatal inicial.

– Partos de bajo riesgo: al menos una per-sona entrenada en maniobras de reani-mación neonatal inicial y localizableotra persona capaz de realizar la reani-mación completa.

– Partos de alto riesgo: debe estar en el pa-ritorio al menos una persona entrenadaen reanimación cardiopulmonar com-pleta. Cuando se prevea que va a nacerun neonato severamente deprimido de-ben estar presentes en el paritorio al

– Medicación administrada a la madre(sedantes, analgésicos, tocolíticos).

– Estado del feto, valorando frecuenciacardiaca fetal (FCF), el pH fetal si elpatrón de registro de la FCF es difícilde interpretar, o por estudio del perfilde la onda de velocidad de flujo (OVF)durante el ciclo cardiaco en diferentesvasos mediante flujometría Doppler.

Personal

– En todo parto debe haber al menos unapersona responsabilizada de la aten-

Tabla I. Factores de riesgo neonatal

• Diabetes materna

• Hipertensión arterial gestacional o crónica

• Enfermedades maternas crónicas:cardiovascular, renal, pulmonar, otras

• Anemia o isoinmunización

• Muertes neonatales o fetales previas

• Hemorragia en el 2º ó 3er trimestre

• Infección materna

• Oligoamnios o polihidramnios

• Rotura prematura de membranas

• Gestación postérmino

• Gestación múltiple

• Discrepancia entre tamaño del feto y edaddegestación

• Tratamiento con fármacos: litio, magnesio,otros

• Malformación fetal

• Actividad fetal disminuida

• Embarazo no controlado

• Edad materna < 16 años ó > 35 años

• Cesárea urgente

• Parto instrumental: ventosa o fórceps

• Presentación anómala

• Parto prematuro o precipitado

• Corioamnionitis materna

• Rotura prolongada de membranas (> 18 horasprevias al parto)

• Parto prolongado (> 24 horas o expulsivo > 2horas)

• Bradicardia fetal o patrones de frecuencia cardiaca fetal anómalos

• Administración de narcóticos a la madre en lashoras previas al parto

• Líquido amniótico teñido de meconio

• Prolapso de cordón

• Desprendimiento de placenta o placenta pre-via

Factores de riesgo prenatales Factores de riesgo intraparto

Reanimación neonatal 113


¿Tiene buen tono?. Si todas las respuestasson afirmativas: el recién nacido puede sercolocado piel con piel con su madre y si esnecesario se puede secar con toalla y limpiarla boca con una gasa. Los cuidados de rutinapueden esperar y no hay necesidad de inter-ferir el primer contacto con su madre. Si al-guna repuesta no es afirmativa se procederáa la estabilización inicial.

2º. ESTABILIZACIÓN INICIAL

Si la valoración inicial no es afirmativa, ac-tuar en el orden que sigue (salvo en caso delíquido amniótico meconial):

a) Evitar pérdida de calor: tras ligar y cor-tar el cordón umbilical, colocar alniño bajo una fuente de calor radian-te.

b) Optimizar la vía aérea: colocar al niñoen decúbito supino con la cabeza enposición neutra o ligera extensión. Siprecisa, aspirar secreciones con unasonda de 8-10 F, primero boca y des-pués nariz. La presión negativa nodebe ser superior a 100 mmHg o 20cmH2O. La succión debe ser en perio-dos breves y de forma superficial, evi-tando introducir la sonda profunda-mente, ya que se puede producir unespasmo laríngeo y bradicardia vagal.

c) Secar la piel con toallas precalentadas,retirando las toallas húmedas y cu-briéndole con una seca. Se debe evitartanto la hipertermia como la hipoter-mia.

d) Estimulación táctil: si tras la manio-bras anteriores el recién nacido no ini-cia la respiración estimularle con pal-madas suaves en la planta de los pies ofrotando la espalda.

e) Reposicionar. Estas maniobras se rea-lizan en los primeros 30 segundos.

menos dos personas expertas, una paraventilar y si es preciso intubar y otrapara monitorizar y si es preciso dar ma-saje cardíaco y/o administrar drogas.

– En los partos múltiples deben organizar-se tantos equipos y puestos de reanima-ción como fetos.

MaterialEn la tabla II figuran el material y fármacosindispensables en reanimación neonatal, asícomo material opcional. Después de cadareanimación el material debe ser revisado yrepuesto el que haya sido utilizado.

Medidas GeneralesEn los momentos previos al parto:

– Comprobar que la temperatura de lahabitación es la adecuada.

– Encender la fuente de calor y precalen-tar toallas para secar al niño.

– Comprobar que todo el material estalisto para ser usado.

– Preparar la medicación que pudiera sernecesaria.

– Tomar las medidas de protección fren-te a posibles contagios (guantes, bata,gafas).

TÉCNICA DE REANIMACIONNEONATAL

En la figura 1 se muestran los pasos a seguiren reanimación neonatal. Cada medidadebe ir seguida de evaluación de la respues-ta, nueva decisión y reevaluación.

1º. EVALUACIÓN INICIAL

Esta basada en la respuesta a 4 preguntas, ¿Ellíquido amniótico es claro? ¿La gestación esa término? ¿El recién nacido respira o llora?

Tabla II. Material necesario para la reanimacion neonatal

Cuna de calor radiante u otra fuente de calor con:

• Fuente de luz y reloj

• Fuente de oxígeno con medidor de flujo

• Fuente de aire medicinal (Fi02 21%)con medidor de flujo

• Mezclador de gases (recomendado)

• Aspirador con manómetro de presión

Equipo de succión y ventilación

• Sondas de aspiración (5 ó 6, 8, 10, 12 y 14 Fr)

• Bolsas autoinflables (250-500 mL)

• Mascarillas faciales (tamaño neonataltérmino y pretérmino)

• Laringoscopio con pala recta (prematuros:00, 0 ; término: 1)

• Tubos endotraqueales (2,5, 3, 3,5 y 4 mm)

• Tubos con conexión para aspiración demeconio (opcional)

• Cánulas orofaríngeas (tamaño 0,00)

• Guías para intubación y Reston ® (opcio-nal)

• Pinzas de Magill (opcional)

• Ventilador automático/ manual (Neopuff ®)(recomendado)

• Mascarilla laríngea (recomendado)

Equipo para canalización de vasos umbilicales

• Catéteres umbilicales 3,5 y 5 Fr y llavede 3 pasos

• Bisturí, pinzas iris, pinzas Kocher, jeringas(1, 2, 5, 10, 20 y 50 mL)

Medicación

• Adrenalina (diluir al 1:10.000 con suerosalino fisiológico)

• Bicarbonato 1 M (diluir al 50% con aguabidestilada)

• Naloxona

• Expansores de volumen (suero fisiológico,Ringer lactato)

• Glucosa 5-10%

Varios

• Bolsas o envolturas de plástico(recomendado para prematuros)

• Guantes y material de protecciónnecesario para el personal

• Tijeras, esparadrapo, gasas estériles

• Sondas gástricas de 5 y 8 Fr

• Estetoscopio

• Bombillas y pilas de repuesto para ellaringoscopio

• Pulsioxímetro (recomendado),monitor ECG (opcional)

• Capnógrafo (Pedi-cap®) (recomendado)

• Agujas (25, 21 y 19g)

Material para la reanimación neonatal





Figura 1. Algoritmo de reanimación del recién nacido en paritorio



de mezcla aire/oxígeno entre dos dedos de lamano haciendo una mascarilla. El hecho deque el oxígeno al 100% pueda ser perjudi-cial para el recién nacido, como han demos-trado diferentes estudios, nos obliga a revi-sar lasnuestras rutinas asistenciales. En lasrecomendaciones internacionales del 2005(ILCOR, ERC) se admite como “razonable”el uso de concentraciones más bajas de oxí-geno en la reanimación en paritorio. En lasrecomendaciones australianas del 2006(http://www.resus.org.au) se afirma que elaire debería ser usado inicialmente, reservan-do el O2 para aquellos neonatos que no mejo-ran después de una ventilación efectiva. Lamonitorización de la SpO2 podría ser útilpara orientarnos sobre la concentración óp-tima de O2 a usar en cada momento de la re-animación. Estudios recientes demuestranque en recién nacidos sanos se alcanza unaSpO2 del 90% entre los 5 y 8 minutos de vida.En base a todos estos conocimientos creemosque se debería iniciar la administración deoxígeno, cuando sea necesario, a concentra-ciones bajas (O2: 30%-35%) y que el aumen-to, el descenso o la interrupción posterior delmismo debería ser guiada por la valoraciónclínica de la respiración, la frecuencia cardia-ca, el color, y por la SpO2 cuando se dispongadtengamos el dato. El objetivo de una SpO2

preductal (sonda en mano derecha) de 93-97% en el neonato a término y del 85-92%en el pretérmino puede ser aceptable actual-mente. Las modificaciones en la FiO2, salvosituaciones de extrema gravedad, se debenrealizar de forma gradual, como es habitualen el manejo respiratorio de estos niños enlas Unidades de Cuidados Intensivos Neona-tales. Esta práctica hace necesaria la incorpo-ración de mezcladores aire-oxígeno al mate-rial del paritorio. Mientras éstos no esténdisponibles se debe tener en cuenta quecuando se esté ventilando con bolsa las op-

3º. VALORACIÓN

– Respiración: el llanto del niño es laconfirmación del inicio de una ventila-ción adecuada. Si no existe llanto sedebe valorar la frecuencia y profundi-dad de los movimientos torácicos, asícomo la existencia de patrones respira-torios anómalos (respiración en bo-queadas o “gasping”, excesivo trabajorespiratorio con tiraje a diferentes ni-veles).

– Frecuencia cardiaca: auscultar el lati-do cardíaco o tomar el pulso en la basedel cordón umbilical.

– Color: observar si el niño tiene colorsonrosado, está cianótico o pálido. Lacianosis periférica es habitual y no sig-nifica en sí misma hipoxemia.

La evaluación de estos 3 parámetros se deberealizar cada 30 segundos durante el tiempoque dure la reanimación. Si la respiración esregular, la frecuencia cardiaca es superior a100 lpm y el color es sonrosado, puedenaplicarse los cuidados de rutina y pasar elniño a la madre. No se debe esperar al minu-to de vida para actuar según el test de Apgar,sino que el proceso de evaluación y estabili-zación empieza cuando el niño nace. Noestá establecido el tiempo de ligadura delcordón umbilical en recién nacidos que re-quieren reanimación (ILCOR-2005).

4º. OXIGENACIÓN

Si el recién nacido está cianótico a pesar deuna respiración y frecuencia cardiaca ade-cuadas puede considerarse la administraciónde oxígeno libre. El oxígeno puede adminis-trarse mediante bolsa de anestesia, median-te una mascarilla facial conectada a un mez-clador aire/oxígeno, o colocando un tubo de



mohadillado que permita un buen sellado yevite lesiones en la cara.

Ventilación con mascarilla conectada a bolsa.La bolsa debe ser autoinflable con un tamañono superior a 750 ml (250 ml en los prematu-ros y 500 ml en el resto) y con válvula de se-guridad cuyo límite de presión esté prefijadoa 30 cm H2O. La bolsa se conecta a un flujode gas, humidificado y caliente, entre 5 a 10L/min.

Ventilación con tubo en T (tipo Neopuff) co-nectado a mascarilla facial (se puede conec-tar en otros casos a tubo ET o gafas nasales).Este dispositivo manual permite predetermi-nar el límite de pico (PIP) que es variable se-gún la edad de gestación y la causa de la rea-nimación; puede ser suficiente 20 cm H2O(algunos RN pueden precisar presiones másaltas inicialmente, hasta 30 - 40 cm H2O) yde la presión al final de la espiración (PEEP)de 4-5 cm H2O. Al ocluir con un dedo el tuboen T se produce la inspiración y al soltar laespiración. Se requiere cierta práctica para li-mitar el tiempo inspiratorio y para establecerla frecuencia respiratoria adecuada.

La concentración de O2 del gas que seva-mos a utilizar con cualquiera de los métodosse determina en el mezclador aire/oxígeno

ciones son: ventilar con aire (bolsa sin cone-xión a fuente de O2), con O2 al 40 - 60% (bol-sa conectada a la fuente de O2, sin reservorio)o con O2 al 100%. No se debe olvidar que elgas utilizado debe estar húmedo y caliente. Sipersiste la cianosis, se aplicará presión positi-va intermitente.

5º. VENTILACIÓN

Ventilación no invasiva y manual (masca-rilla-bolsa autoinflable, mascarilla-tubo enT, mascarilla laríngea)Indicaciones:

– Apnea o movimientos respiratorios in-adecuados.

– Frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm apesar de que el niño haya iniciado la res-piración.

Técnica:

Posición en decúbito supino, con la cabezaen posición neutra o ligeramente extendida.Abrir la vía aérea (aspirar secreciones si pre-cisa) y colocar la mascarilla. Esta debe ser detamaño adecuado, no debe apoyarse en losojos y no debe sobrepasar el mentón (figura2), permitiendo el sellado total de la boca y lanariz. Debe ser transparente y con rodete al-

Figura 2. Posición y sellado de la mascarilla

Sellado correcto Sellado incorrecto

(si se quiere usar una concentración baja deoxígeno y no se dispone de mezclador, reti-rar el reservorio de la bolsa).

Para comenzar a ventilar, el reanimador sedebe colocar a la cabecera o a un lado delniño, abrir ligeramente la boca del reciénnacido y aplicar la mascarilla. Conectar labolsa o el tubo en T y comenzar con las in-suflaciones a un ritmo de 30-60 rpm. (fre-cuencias más altas en niño prematuros).

La mejoría de la frecuencia cardiaca se con-sidera el mejor indicador de estar realizandouna ventilación correcta; la mejoría del co-lor así como la visualización de un correctodesplazamiento del tórax con cada insufla-ción indica que la ventilación se está reali-zando adecuadamente.

Mascarilla laríngea: La mascarilla laríngea seha mostrado eficaz para ventilar niños a tér-mino, existiendo pocos datos en prematu-ros. Puede ser válida si la ventilación conbolsa y mascarilla es ineficaz y fracasa la in-tubación. Por el momento no se puede reco-mendar su uso rutinario.

Intubación endotraqueal

Debe estar disponible el material adecuadoal tamaño del niño que vamos a reanimar.

Indicaciones:

– Ventilación con bolsa y mascarilla in-eficaz.

– Si se prevé un tiempo prolongado deventilación.

– Cuando se requiera aspiración traqueal(líquido amniótico meconial).

– Situaciones especiales: hernia diafrag-mática y prematuridad extrema.

Técnica: posición en decúbito supino con lacabeza en ligera extensión. Introducir el la-ringoscopio por la derecha con la mano iz-quierda, desplazando la lengua hacia la iz-quierda. Avanzar la hoja del laringoscopio(pala recta del 0 en los prematuros y del 1 enniños a término), hasta situar la punta en lavallécula o sobre la epiglotis. Al traccionaren la dirección del mango del laringoscopiose ven las cuerdas vocales (una ligera pre-sión externa sobre la laringe puede facilitarsu visualización). Con la mano derecha, in-troducir el tubo endotraqueal de tamañoadecuado para la edad gestacional y peso(tabla III). Se desaconsejan los tubos endo-traqueales con diámetro inferior a 2,5 mmasí como los tubos con balón. Cada intentode intubación no debe durar más de 30 se-



Tabla III. Tamaño del tubo endotraqueal y longitud a introducir en relaciónal peso y edad de gestación

Edad gestacional(semanas)< 28 sem

28 – 34 sem

35 – 38 sem

> 38 sem

Edad gestacional(gramos)

Diámetro de TET*(milímetros)

< 1000 g

1000-2000 g

2000-3000 g

> 3000 g

2.5 mm

3.0 mm

3.5 mm

3.5-4.0 mm* Diámetro interno

Longitud tubo (cm) = peso (Kg) + 6 (orotraqueal)Longitud tubo (cm) = peso (Kg) + 7 (nasotraqueal)

gundos, ventilando al niño con bolsa y mas-carilla entre cada intento. Una vez colocadoel tubo se debe comprobar que el aire entraen ambos pulmones. Si el tubo se introduceen el bronquio derecho, debe ir retirándosepoco a poco hasta comprobar que el aire en-tra en el pulmón izquierdo. La monitoriza-ción de CO2 exhalado es efectiva aunque ennuestro medio no es de uso rutinario.

Una vez intubado el niño se puede ventilarcon bolsa, tubo en T o un respirador, usan-do la menor presión y la menor concentra-ción de oxígeno posibles.

ActitudTras 30 segundos de ventilación con presiónpositiva evaluar nuevamente, la respiración,la frecuencia cardiaca y el color:

– Si FC > 100 lpm, respiración regular ycolor sonrosado: cuidados de rutina.

– Si FC < 60 lpm: iniciar masaje cardía-co.

– Si FC > 60 lpm: continuar ventilando.

6º. MASAJE CARDIACO

Indicaciones

– En cualquier momento si hay ausenciade latido cardíaco.

– Frecuencia cardiaca inferior a 60 lpmtras 30 segundos de ventilación conpresión positiva.

Técnica: colocar los pulgares (uno al ladodel otro en caso de recién nacido a términoo uno encima del otro si es pretérmino) so-bre el tercio inferior del esternón, por deba-jo de la línea intermamilar, y el resto de losdedos abrazando el tórax. Otra forma con-siste en comprimir en el mismo punto condos dedos colocados perpendicularmente alesternón (figura 3). Esta técnica puede sermás útil en caso de un solo reanimador. Laprofundidad de la compresión debe ser 1/3del diámetro antero-posterior del tórax. Elritmo de compresión/ventilación debe ser3/1: Tres compresiones seguidas de una ven-tilación.

Actitud

Después de 30 segundos de ventilación ymasaje cardíaco valorar la frecuencia car-diaca:

– Si FC < 60 lpm: administrar adrenalinay continuar otros 30 segundos venti-lando y con masaje cardiaco.

– Si FC > 60 lpm: continuar ventilando.



Figura 3. Técnicas de masaje cardiaco en el recien nacido

Pulgar sobre pulgar Pulgares juntos Dos dedos



lina no se produce mejoría administrar nue-vas dosis cada 3-5 minutos.

Expansores de volumen

Indicación: sospecha de hipovolemia (ante-cedente de hemorragia materna, transfusiónfeto-materna o feto-fetal, rotura del cordónumbilical y mala respuesta a la reanima-ción) y datos clínicos sugerentes (palidez,pulsos débiles, mala perfusión, mala respues-ta a la reanimación o acidosis metabólica).

Tipos:

– Cristaloides: suero fisiológico, el másutilizado, o Ringer lactato.

– Sangre: O Rh negativo si ha habidouna pérdida de sangre importante.

Dosis: 10 ml/kg, a pasar en 5-10 minutos, arepetir según respuesta clínica.

Vias: intravenosa de elección, o intraósea.

Naloxona

Indicaciones:

– Depresión respiratoria en recién naci-do con antecedente de administraciónde narcóticos a la madre en las 4 horasprevias al parto.

– No debe administrarse a hijos de ma-dres adictas a opiáceos ya que puedeprecipitar un cuadro de abstinenciagrave. En estos casos el tratamientoserá sintomático, manteniendo el so-porte respiratorio hasta que se inicie larespiración espontánea.

Dosis: 0,1 mg/kg de una solución con 0,4mg/ml. Puede repetirse la dosis cada 2-3 mi-nutos hasta lograr la revertir la depresiónrespiratoria.

Vías : intravenosa, intramuscular o intraósea.

6º. FÁRMACOS Y FLUIDOS

Se requieren en pocas ocasiones en la reani-mación neonatal.

Vías de administración

– La vena umbilical es la vía de elecciónpara la administración de líquidos yfármacos. Tras seccionar el cordón um-bilical introducir un catéter de 3.5 - 5Fr (dependiendo de la edad de gesta-ción) en la vena (el vaso de mayor ca-libre), hasta que refluya sangre (aproxi-madamente a los 3 cm). Una vezadministrada la medicación se debe la-var la vía con 2 ml de suero fisiológico.

– La vía endotraqueal se reserva para loscasos en que el niño esta ya intubado yse precisa administrar de forma rápidaalguna medicación mientras se intentala vía venosa. Mediante una jeringa seadministra la medicación directamenteen el tubo ET o a través de una sonda,y posteriormente dar 2-3 emboladaspara favorecer la difusión del fármaco.El uso de tubos de doble luz evita ladesconexión del sistema de ventilación

– La vía intraósea así como las venas pe-riféricas son de uso excepcional en lareanimación en paritorio.

Adrenalina

Indicación: FC < 60 lpm a pesar de ventila-ción adecuada con presión positiva y masa-je cardíaco durante más de 30 segundos.

Dosis: 0,01 a 0,03 mg/kg (0,1 – 0,3 ml/kg dela dilución 1:10.000, 1ml de adrenalina al1:1.000 más 9 ml de s. fisiológico). Si se ad-ministra por vía ET la dosis es de 0.03 hasta0.1 mg/kg (0.3 a 1 mL/kg de peso de la di-luida)

Vía de administración: endotraqueal o en-dovenosa. Si tras la primera dosis de adrena-



Bicarbonato sódico

Indicaciones: su uso rutinario en reanima-ción neonatal está desaconsejado, y en nin-gún caso se debe administrar sin aseguraruna adecuada ventilación y perfusión. Algu-nos autores lo recomiendan si fallan todaslas medidas de reanimación y otros sólo siexiste y existe acidosis metabólica intensa-con pH < 7,120.

Dosis: 1 - 2 mEq/kg de una solución quecontenga 0,5 mEq/ml (bicarbonato 1 M di-luido al medio).

Vía de administración: intravenosa o in-traósea. La administración debe ser lenta.

Efectos secundarios: Hipercapnia e hiperos-molaridad.

SITUACIONES ESPECIALES

Líquido amniótico meconial

El antecedente de líquido amniótico teñidode meconio es una situación de alerta. Segúndatos actuales no se recomienda la aspiraciónde las vías respiratorias por parte del obstetracuando el recién nacido asoma la cabeza porla vagina, pues esta maniobra no previene delsíndrome de aspiración meconial.

1º Si el niño nace vigoroso e inicia elllanto se realizaráan los cuidados derutina y en ningún caso se procederá ala aspiración de tráquea aunque el me-conio sea espeso.

2º Aspiración endotraqueal: Se debe re-alizar si tras el nacimiento el niño estádeprimido, hipotónico, no inicia larespiración o ésta es ineficaz. Se le co-locará bajo una fuente de calor ra-diante, evitando el secado y la estimu-lación y mediante laringoscopiadirecta se procederá a aspirar hipofa-

ringe, intubar y succionar la tráquea.Tras la conexión directa del tubo en-dotraqueal a la fuente de aspiración(existen diferentes dispositivos paraefectuar esta conexión, algunos tubosET los llevan incorporados) se irá re-tirando el tubo lentamente mientrasse continua aspirando. Como alterna-tiva, aspirar la tráquea con sondas de12-14 F. Si el niño está muy deprimi-do tras la 1ª o 2ª aspiración hay queiniciar ventilación con presión positi-va aunque haya algún resto de meco-nio en la vía aérea. Se debe aspirar es-tómago cuando la reanimación hayaconcluido.

Reanimación del neonato prematuro (veralgoritmo en figura 4)

La estabilización coincide en su mayor partecon la que se realiza en cualquier recién naci-do (establecer medidas para evitar la hipoter-mia, monitorizar la Sp02 si se dispone de pul-sioxímetro, posicionar, aspirar boca y fosasnasales, estimular suavemente) y no debeprolongarse más allá de los primeros 30 se-gundos de vida. A continuación se evalúan 3parámetros: frecuencia cardiaca, saturaciónde hemoglobina o color y respiración.

Particularidades del prematuro:

• Es una prioridad absoluta evitar la pér-dida de calor. Actualmente la medidamás eficaz es el uso de envoltorios obolsas de plástico (polietileno).

• La administración de oxígeno estásiendo cuestionada en la actualidad.Dado que el motivo principal de la cia-nosis o la dificultad respiratoria es lainmadurez pulmonar, es prioritario po-sicionar al prematuro, optimizar la víaaérea, ventilarlo adecuadamente y se-gún la respuesta se pueden utilizar con-centraciones ascendentes de oxígeno.



Figura 4. Algoritmo de reanimación del recién nacido prematuro

El aire o la mezcla de gases deben ad-ministrarse juntamente con presiónpositiva controlada de forma precoz, esdecir, a través de un ventilador auto-mático o manual, o de un sistema deCPAP. Como norma, se administrará laconcentración mínima de O2 que per-mita mantener valores de SpO2 pre-ductal (mano o muñeca derecha) nosuperiores al 92%.

• El tiempo requerido para administrarpresión positiva en un RNMBP en salade partos no está establecido, pero esdeseable no sobrepasar los 5 minutosen indicar una intubación tras unaevaluación continuada negativa.

Se considera una evaluación positiva cuan-do se cumplen los 3 criterios siguientes:

• FC >100 lpm y

• SpO2 aumentando o > 80% o colorsonrosado y

• Respiración regular.

Una evaluación negativa significa que no secumple alguno de los criterios especificadosanteriormente.

1) Reanimación del prematuro ≤28 semanas

En este grupo de pacientes se debate la admi-nistración profiláctica de surfactante, por loque los grupos que siguen este protocolo intu-ban electivamente a estos pacientes. Si no seintuba electivamente y la evaluación es po-sitiva se puede recomendar la administraciónprecoz de presión positiva a través de masca-rilla PEEP/CPAP, para evitar o tratar el ate-lectotrauma, y trasladarlo de esta forma a launidad neonatal. Si desde un inicio la eva-luación es negativa, o bien no responde a laaplicación de PEEP/CPAP, además se admi-nistrarán insuflaciones con presión positiva

conocida a través de mascarilla. Si no respon-de a la ventilación manual con mascarilla, seprocederá a la intubación, se seguirá con laventilación con presiones positivas conoci-das (PIP/PEEP) y se valorará la administra-ción de surfactante precoz en sala de partos.

2) Reanimación del prematuro ≥29 semanas

El prematuro menos inmaduro que nacebien, es decir, que tras la estabilización inicialpresenta una evaluación positiva, es menosprobable que tenga un cuadro clínico de in-madurez pulmonar que justifique la instaura-ción tan precoz de PEEP/CPAP. Si la evalua-ción es negativa pero presenta unaventilación espontánea, se puede recomen-dar la administración precoz de presión posi-tiva a través de mascarilla PEEP/CPAP. Encambio si no ventila espontáneamente o nomejora con la aplicación de PEEP/CPAP, seañadirán insuflaciones con presión positivaconocida a través de mascarilla. Si no respon-de a la ventilación manual con mascarilla, seprocederá a la intubación, se seguirá con laventilación con presiones positivas conoci-das (PIP/PEEP) y se valorará la administra-ción de surfactante precoz en sala de partos sila FiO2 es > 0,3.

La administración de surfactante en paritorioqueda restringida a los niños que precisan in-tubación. El uso de líquidos y fármacos siguelas mismas reglas de niños más maduros sibien la administración de bicarbonato sódicoa niños prematuros se ha relacionado conmayor riesgo de hemorragia intracraneal porlo que no se aconseja su uso. Los expansoresde volumen suponen también un riesgo y, sise administran, al igual que el bicarbonato,debe hacerse lentamente.

Hernia diafragmática

Si el diagnóstico ha sido prenatal y el niñoal nacer está en apnea o tiene una respira-



al conocer la opinión de la familia. Desdeun punto de vista ético la interrupción de lareanimación o el no iniciarla son dos deci-siones similares.

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ción ineficaz se le debe intubar inmediata-mente evitando los estímulos que favorecenel inicio de la respiración. Además, se debecolocar una sonda gástrica antes de procederal traslado.

CONSIDERACIONES ÉTICAS ENREANIMACIÓN NEONATAL

Actualmente hay un amplio consenso de noiniciar la reanimación en:

• Prematuros con edad gestacional ≤ 23semanas y/o peso ≤ 400 g (excepto si vi-talidad extrema o crecimiento intrauterinoretardado)

• Anencefalia

• Trisomía 13 ó 18 confirmadas

• Fetos con signos de muerte (ausenciade respiración y latido, maceración)

Si se ha iniciado la reanimación, ésta se in-terrumpirá si:

• Se confirma la existencia de una enfer-medad incurable (Ej. anencefalia)

• No hay respuesta tras 10 minutos deRCP.

Se sabe que la incidencia de secuelas neuro-lógicas graves o muerte es elevada si a los 10minutos no se ha conseguido latido espontá-neo. En el caso de niños prematuros conpeso < 750 g es controvertida la decisión deinterrumpir la reanimación en aquellos ca-sos en los que el Apgar a los 5 minutos es <5 y/o hay necesidad de masaje cardiaco o ad-ministración de adrenalina. En casos deduda (el niño parece más maduro, tiene la-tido, etc.) iniciar la reanimación. Posterior-mente replantear la situación y limitar el es-fuerzo terapéutico de forma individualizadaal disponer de mayor información clínica o

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Reanimacion neonatal

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