Rebeca Wong* María Aysa Lastra**
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E n v e j e c i m i e n t o y s a l u d e n M é x i c o : u n e n f o q u e i n t e g r a d o
Rebeca Wong* María Aysa Lastra**
E l propósito de este artículo es p r e s e n t a r u n m a r c o c o n c e p t u a l p a r a e s t u d i a r l a s a l u d de l a población en e d a d a v a n z a d a , j u n t o c o n u n c o m e n t a r i o a c e r c a de l a n e c e s i d a d de r e a l i z a r estudios in tegrados c o n d i c h o propósito. Se i n c l u y e además u n resumen de u n nuevo p r o y e c t o , e l E s t u d i o N a c i o n a l s o b r e S a l u d y E n v e j e c i m i e n t o en México ( E n a s e m ) , y se m e n c i o n a n o t r a s bases de datos que p u d i e r a n c o a d y u v a r a l avance de d i c h o s estudios.
Palabras clave: salud, envejecimiento, d e m o g r a f í a , M é x i c o . Fecha de r e c e p c i ó n : 2 de febrero de 2001. Fecha de a c e p t a c i ó n : 8
de mayo de 2001.
Introducción
A par t i r de los a ñ o s setenta se h a n registrado reducc iones en las tasas de f ecund idad y mor t a l i dad , a la vez que aumentos en l a esperanza de v ida de los mexicanos . C o m o resultado de estas tendencias d e m o g r á ficas, l a estructura de l a p o b l a c i ó n se ha t ransformado de m a n e r a i m portante . L a p o b l a c i ó n de 65 y m á s a ñ o s representaba 4.5% de l a pob l a c i ó n total en 1997, c o n u n a tasa de c r e c i m i e n t o ace lerada de 2% en 1970, 3.7% en 1990, y 3.9% en 1998 ( T u i r á n , 1998). A u n c u a n d o la p o b l a c i ó n en edades avanzadas es relat ivamente n u m e r o s a (4.3 m i l l o n e s ) , es l a v e l o c i d a d de su c r e c i m i e n t o l a q u e p u e d e p r e sen t a r grandes retos pa ra l a p r o v i s i ó n de servicios sociales y de sa lud en e l á m b i t o n a c i o n a l . P o r e l l o es f u n d a m e n t a l que los inves t igadores y aque l los que t o m a n las dec i s iones e n t i e n d a n las consecuenc ias d e l envejec imiento p o b l a c i o n a l y l a natura leza de los procesos e c o n ó m i cos y sociales que a c o m p a ñ a n al enve jec imien to . U n a de las consecuencias m á s significativas i nvo luc ra a la salud, pese a que representa la d i m e n s i ó n de l bienestar m á s impor tan te en edades medias y avanzadas ( H a m C h a n d e , 1999; T u i r á n , 1999).
* Georgetown University, Center for Population Research. Correo electrónico: [email protected]
** Population Studies Center, University of Pennsylvania. Correo electrónico: [email protected]
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L a p o b l a c i ó n de M é x i c o se encuen t ra en m e d i o de dos t ransiciones: l a d e m o g r á f i c a y la e p i d e m i o l ó g i c a . L a t r a n s i c i ó n d e m o g r á f i c a se caracteriza p o r el descenso de la fecundidad y l a mor ta l idad . Estas tendencias p r o d u c e n u n cambio en las causas de muerte , que pasan de las enfermedades infecciosas y pa ra s í t i ca s asociadas c o n la m o r t a l i d a d en edades j ó v e n e s , a u n p a t r ó n de enfermedades c r ó n i c a s , accidentes y h o m i c i d i o s asociados c o n l a m o r t a l i d a d en edades adultas (Ka lache , 1996; K inse l l a , 2000) . G r a d u a l m e n t e aumen ta l a f recuenc ia de casos c o n enfermedades c r ó n i c a s y degenerativas (Frenk et a l . , 1989). A este f e n ó m e n o de cambio en las causas de muerte se le conoce c o m o "trans ic ión e p i d e m i o l ó g i c a " . Ac tua lmente el p a t r ó n e p i d e m i o l ó g i c o en M é xico se caracteriza p o r u n a i n t e r a c c i ó n entre condic iones c r ó n i c a s y enfermedades infecciosas; estas ú l t i m a s se presentan c o m o residuo de u n r é g i m e n e p i d e m i o l ó g i c o pasado. Esta i n t e r a c c i ó n , conoc ida como "pol a r i z a c i ó n e p i d e m i o l ó g i c a " , aunada al h e c h o de que la p o b l a c i ó n en edad avanzada es sobreviviente de l r é g i m e n e p i d e m i o l ó g i c o anter ior , puede manifestarse en ella c o n u n a carga de s í n t o m a s , l imitaciones físicas, e incapac idad . Este f e n ó m e n o presenta ca rac t e r í s t i c a s m á s graves en M é x i c o que en los pa í s e s que se encuent ran en etapas anteriores o posteriores de la t r ans i c ión . Es decir , que la prevalencia de la discapacidad puede ser mayor de lo que hub ie ra sido si el envejecimiento i n c i d ie ra sobre indiv iduos que no hub ie ran sobrevivido las enfermedades infecciosas. Esto nos lleva a conc lu i r que el estudio de la salud entre las personas de edad avanzada en M é x i c o es de fundamenta l impor t anc ia para los a c a d é m i c o s interesados en el bienestar de la p o b l a c i ó n y lus encargados de formular po l í t i cas sociales.
E l p r o p ó s i t o de este a r t í c u l o es presentar brevemente u n m a r c o c o n c e p t u a l pa ra e x a m i n a r los de terminantes de l a sa lud entre la po b l a c i ó n de e d a d avanzada, c o m p l e m e n t á n d o l o c o n u n c o m e n t a r i o acerca de la neces idad de real izar estudios integrados pa ra a l imen ta r d i cho m a r c o conceptua l . L a h i p ó t e s i s de l trabajo es que e l estudio de las m ú l t i p l e s facetas de l a sa lud de la p o b l a c i ó n de edad avanzada e n M é x i c o se e n c u e n t r a f ragmentado , a consecuenc ia de que los datos c o n que se cuenta para analizar las condic iones actuales y d i s e ñ a r po l í ticas p ú b l i c a s pe rmi ten ver solamente fragmentos de la p r o b l e m á t i c a .
L a p r i m e r a parte de l a r t í c u l o aborda brevemente u n m a r c o c o n ceptual para realizar estudios integrados de la salud entre la p o b l a c i ó n de edad avanzada, comb inando los aspectos de salud c o n los de bienestar en general . Se argumenta enseguida sobre la necesidad de adoptar u n enfoque integrado al estudiar la salud, en part icular la de pob l ado -
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nes de edad avanzada. E n la segunda parte, u t i l izando trabajos ya realizados p o r diversos autores, se hace u n resumen de la s i t u a c i ó n de las personas de edad avanzada en contraste c o n la p o b l a c i ó n de otros grupos de edad. Para el lo se toman en cuenta los estudios sobre niveles de pobreza, cober tura de servicios de salud, cober tura de seguridad social, reportes de m o r b i l i d a d y u t i l i zac ión de servicios de salud. Este anál is is pe rmi te c o n c l u i r que los datos actuales c o n que se cuenta en M é x i c o n o pe rmi t en u n e xa me n integrado que considere los m ú l t i p l e s determinantes de la salud en la ú l t i m a etapa de l c ic lo vital de la p o b l a c i ó n . A l final se presenta u n resumen de l Estudio N a c i o n a l sobre Sa lud y E n ve jec imien to en M é x i c o , ac tua lmente en desa r ro l lo c o n la co labora c i ó n de varias instituciones de M é x i c o y Estados U n i d o s .
La salud y el bienestar de la población de edad avanzada
E l estudio de l a sa lud c o m o parte fundamenta l d e l bienestar de la pob l a c i ó n en edad avanzada, n o solamente debe i n c l u i r e l marco epidem i o l ó g i c o y e l estado f u n c i o n a l de las personas. Es necesar io en tend e r e l p r o c e s o d e l e n v e j e c i m i e n t o c o m o u n f e n ó m e n o d i n á m i c o y m u l t i d i m e n s i o n a l , en e l que los estilos de v ida de las diferentes generaciones y los ambientes —tanto sociales c o m o físicos— a los que est á n expuestos los i n d i v i d u o s t i enen efectos en e l de t e r io ro de su sal u d , p o r l o tan to , e n su estado a l l l ega r a u n a e d a d avanzada . Este de te r io ro necesar iamente e s t á asociado c o n aspectos laborales , econ ó m i c o s y familiares que inf luyen en e l bienestar de l a p o b l a c i ó n .
P r i m e r o y d e b i d o a la naturaleza de l de ter ioro de la sa lud que se d a c o n mayor f r ecuenc ia ent re personas de e d a d avanzada, l a sa lud m e n t a l adquiere par t i cu la r impor t anc ia : no solamente interesa l a sal u d física s ino t a m b i é n l a menta l . Segundo, e l concep to de de te r io ro l leva i m p l í c i t o u n aspecto d i n á m i c o y u n a natura leza acumula t iva , es deci r : e l estado de sa lud en la etapa de edad avanzada puede depende r en g ran m e d i d a de las cond ic iones de salud y los c o m p o r t a m i e n tos re lac ionados c o n é s t a a l o largo de l a v ida .
La salud en edad avanzada: un resultado complejo
Genera lmen te , los d e m ó g r a f o s en M é x i c o suelen mantenerse a l margen de los estudios s o c i o e c o n ó m i c o s de sa lud de la p o b l a c i ó n , c o n ex-
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c e p c i ó n de los referentes a mor t a l i dad . S i n embargo exis ten m o d e l o s establecidos pa ra es tudiar e l c o m p o r t a m i e n t o h u m a n o respecto a l a s a lud . É s t o s se h a n d e r i v a d o f u n d a m e n t a l m e n t e de los m o d e l o s de B e c k e r para e l es tudio de l c o m p o r t a m i e n t o h u m a n o en genera l y en pa r t i cu la r e l capi ta l h u m a n o (Becker , 1964). U n trabajo semina l fue e l de G r o s s m a n (1972) , q u i e n a d a p t ó l a t e o r í a d e l c a p i t a l h u m a n o para obtener u n a e x p l i c a c i ó n sobre l a d e m a n d a p o r l a sa lud y la atenc i ó n a la salud.
L o s m o d e l o s s o c i o e c o n ó m i c o s de sa lud cons ide ran que la s a l u d i n d i v i d u a l es u n b i e n que p r o d u c e s a t i s f a c c i ó n a l i n d i v i d u o , p o r l o que l o desea para su consumo. Pa ra p o d e r c o n s u m i r d i c h o b ien , e l i n d iv iduo debe p r o d u c i r l o median te l a c o m b i n a c i ó n de u n a serie de i n -sumos, c o m o e l t i empo, el c o n o c i m i e n t o re lac ionado c o n la salud, e l : ingreso, y los servicios de sa lud disponibles . A s i m i s m o , se cons ide ra a la sa lud c o m o u n b i e n de capi ta l h u m a n o al que se le p u e d e n hace r inversiones adic ionales y que sufre deter ioros a lo largo d e l c ic lo vi ta l . P o r e l l o se a f i rma que l a sa lud en u n m o m e n t o dado d e p e n d e de lo a c u m u l a d o en e l pasado (Grossman , 1972; D a V a n z o y Ger t l e r , 1990; F i g u e r o a , 1996) . S i n embargo , es dif íci l m e d i r esto ú l t i m o c o n estudios transversales de p o b l a c i ó n .
Pa r a nuestros p r o p ó s i t o s de adaptar este m o d e l o al estudio de la salud en edades avanzadas, es preciso tener presente u n a ca rac t e r í s t i ca f u n d a m e n t a l : que l a sa lud es u n b i e n que t iene aspectos dua les . P o r u n lado , c o m o b i e n de consumo, es deseable p o r sí misma; e l i n d i v i d u o se siente b i e n si t iene b u e n a sa lud y a d e m á s é s t a le p e r m i t e disf rutar de otros bienes de consumo. P o r o t ro lado , la salud t a m b i é n puede considerarse c o m o u n a i n v e r s i ó n , es deci r , l a sa lud es deseable p o r q u e p e r m i t e a l i n d i v i d u o rea l i za r ac t iv idades p roduc t ivas e n e l m e r c a d o de trabajo o en l a e c o n o m í a famil iar , tanto en e l m o m e n t o actual c o m o en el futuro. Es impor tan te r econocer e lementos de ambos t ipos de bienes e i nc lu i r l o s en e l m o d e l o . P o r e jemplo , se espera que l a m o t i v a c i ó n pa ra ob tener sa lud c o n fines de i n v e r s i ó n c a m b i e con fo rme e l i n d i v i d u o avanza hac ia las etapas t a r d í a s d e l c ic lo vital , ya que e l p e r i o d o restante para obtener beneficios sobre l a i n v e r s i ó n hec h a se va r e d u c i e n d o c o n f o r m e aumen ta l a edad . P o r e l lo se espera que e l m o d e l o de determinantes s o c i o e c o n ó m i c o s de la sa lud d i f i e ra de a c u e r d o c o n l a e d a d de l a p o b l a c i ó n q u e se e s t é e s t u d i a n d o ( W o n g y F igueroa , 1999).
E l m o d e l o r e c o n o c e e x p l í c i t a m e n t e l a d i f e renc ia entre los estudios poblac ionales de la salud y los de los servicios de salud. Estos ú l t i -
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nos d e s e m p e ñ a n u n p a p e l en l a p r o d u c c i ó n de l a salud i n d i v i d u a l o amil iar , y p o r lo tanto son deseables t a m b i é n , pe ro su d e m a n d a der i -a de la d e m a n d a p o r la sa lud misma . E l pape l de l ingreso o n i v e l so-i o e c o n ó m i c o persona l o fami l ia r es impor tan te en e l m o d e l o y t iene fectos sobre la salud, ya que las restr icciones e c o n ó m i c a s establecen )rioridades de c o n s u m o entre é s t a y otros bienes, e i n h i b e n e l acceso i su a t e n c i ó n . E l m o d e l o b á s i c o se puede r e sumi r c o m o se i lus t ra en a figura 1, l a cua l i n d i c a que los de te rminan tes de l a sa lud p a r a las personas de 60 a ñ o s y m á s son ingreso y r iqueza , servicios ins t i tuc io-rales, y c a r a c t e r í s t i c a s d e m o g r á f i c a s (sexo, edad , e d u c a c i ó n , estado : iv i l , p o s i c i ó n den t ro de l hogar , e t c é t e r a ) .
" IGURA 1
Ingreso \ r i q i u v ü
Servil ios ins i i t iK I O I M I C S
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Salud • ( cu edad
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Se puede a rgumenta r que e l marco concep tua l presentado puede ser mejorado, en par t icu lar cuando se trata de estudiar la sa lud de los ind iv iduos de edad avanzada, pues debe considerarse en sus m ú l t i ples d imens iones (Vellas, 1996), p o r e jemplo física y menta l . A d e m á s de las variables menc ionadas p o r e l m o d e l o t rad ic iona l , otros factores t i enen efectos directos e ind i rec tos en e l la y p u e d e n ayudar a entender la d i n á m i c a de l proceso de envejecimiento. En t re los factores c o n efectos directos se encuen t ran las actitudes y percepciones hac ia l a sal u d y hac i a e l uso de servicios, las redes famil iares , las transferencias privadas y l a e x p o s i c i ó n a c u m u l a d a de la pe r sona a diversos ambientes. L o s indi rec tos i nc luyen la his tor ia l abora l y de salud, la exper ienc i a m i g r a t o r i a d e l i n d i v i d u o y de su r e d fami l ia r , y las transferencias p ú b l i c a s (véase la figura 2).
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E l marco presentado en l a figura 2 n o pre tende ser exhaust ivo n i de f in i t ivo , p e r o t iene c o m o p r o p ó s i t o me jora r l a e s p e c i f i c a c i ó n d e l m o d e l o t r ad ic iona l para estudiar la sa lud de personas en edades med i a y avanzada, es dec i r , h a c i a e l final d e l c i c l o de v ida . L a figura 2 i lus t ra t a m b i é n la c o m p l e j i d a d de l a sa lud resultante, así c o m o a lgunas de las in ter re lac iones de los determinantes .
L a s c a r a c t e r í s t i c a s d e m o g r á f i c a s d e l i n d i v i d u o , en p a r t i c u l a r l a edad y e l sexo, así c o m o su h is tor ia l de salud, l abora l y en su caso m i gra tor io , t i enen efectos sobre l a salud. L a falta de a t e n c i ó n m é d i c a en l a in fanc ia , l a m a l n u t r i c i ó n y l a secuela de enfermedades manifestadas a t emprana edad, t i enen efectos sobre l a salud en etapas posteriores de l a v i d a adul ta , y se p u e d e n manifestar c o m o discapac idades y c o m o u n a m a l a ca l idad de vida . E l h i s tor ia l l abora l d e l i n d i v i d u o tie-
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ie repercusiones similares al h is tor ia l de salud, sin embargo sus efec-os son ind i r ec tos . P o r u n l ado , las personas que p a r t i c i p a r o n en e l nercado l abora l fo rma l t i enen mayores probabi l idades de contar c o n os beneficios de los servicios de salud y d iscapacidad que p roveen los istemas de segur idad social . P o r otro lado, e l haber pa r t i c ipado en la ú e r z a de trabajo p u e d e i n c r e m e n t a r l a r i q u e z a a c u m u l a d a a c i e r t a i d a d , y l a p o s i b i l i d a d de c o n t a r c o n u n a p e n s i ó n de r e t i r o a e d a d ivanzada (la p r o v i s i ó n de servicios p ú b l i c o s y de pensiones e s t á repre-¡ e n t a d a en l a figura 2 c o m o transferencias p ú b l i c a s ) . D e m a n e r a que iquel las personas que trabajaron fo rmalmente , no só lo p u e d e n tener Dienes personales que con t r ibuyen a su r iqueza , s ino mayor acceso al sistema de segur idad social , e l cua l inc luye pensiones y servicios m é d i cos. U n aspecto impor tan te de l estudio de la sa lud física y m e n t a l en personas de edad avanzada es la f o r m a en que cambian las actitudes y percepciones acerca de la salud c o n la edad, y la i n t e r a c c i ó n c o n proveedores de servicios. C o m o se m e n c i o n ó an t e r io rmen te , las act i tudes y percepciones acerca de l a sa lud suelen modif icarse a l reducirse l a m o t i v a c i ó n de o b t e n e r b u e n a s a l u d c o m o u n b i e n de i n v e r s i ó n p a r a e l fu tu ro . A s i m i s m o , e l costo p s i c o l ó g i c o de la i n t e r a c c i ó n c o n proveedores de servicios de sa lud puede aumenta r c o n l a edad a l reducirse la f u n c i o n a l i d a d física y la m o v i l i d a d independ ien te que perm i t e n al i n d i v i d u o tener acceso a los servicios de salud y usarlos.
E n los casos en que las personas en edad avanzada carec ieran de u n a h i s to r ia l abo ra l estable y p o r ende r ec ib i e r an transferencias p ú blicas insuficientes, los familiares —median te las transferencias privadas— p o d r í a n supl i r estas deficiencias. Dichas transferencias p u e d e n p roven i r tanto de la fami l ia nuc lea r c o m o de la fami l ia ex tend ida .
E n l a figura 2 se aprec ia que e l ingreso t iene efectos directos en la sa lud en edad avanzada, ya que a l aumenta r e l ingreso me jo ran la n u t r i c i ó n de las personas mayores, su acceso a servicios m é d i c o s y su cu idado personal . S in embargo, inf luyen en e l ingreso las redes famil iares y las transferencias privadas y p ú b l i c a s . A la vez, las transferencias privadas e s t á n afectadas p o r el h i s tor ia l migra to r io de l i n d i v i d u o y p o r e l de su fami l i a o r ed de apoyo.
D a d o que l a m i g r a c i ó n es u n proceso selectivo, aquel los que tuv i e r o n u n a in fanc ia y u n a j u v e n t u d saludable c o n t a r o n c o n mayores opor tun idades de mig ra r y adaptarse a ambientes c o n cond ic iones d i ferentes a las de l lugar de o r igen . Esta e x p o s i c i ó n a diversos a m b i e n tes tiene efectos sobre la can t idad y la ca l idad de v ida en la vejez. Las cond ic iones de trabajo, a l i m e n t a c i ó n y sanidad en el á r e a de dest ino
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p u e d e n afectar l a ca l idad y l a esperanza de v ida de los migrantes , tanto de m a n e r a posit iva c o m o negativa.
E l a u m e n t o de las d iscapacidades y l a p é r d i d a de f u n c i o n a l i d a d en edad avanzada p rovocan que las personas mayores de 60 a ñ o s req u i e r a n l a ayuda de otras personas para p o d e r actuar adecuadamente. Sus incapacidades p u e d e n i r desde real izar pagos de diversos servicios hasta r equer i r ayuda para b a ñ a r s e , comer y vestirse. Estas ayudas n o s o n necesa r i amen te de c a r á c t e r financiero, s ino q u e r e q u i e r e n que los parientes o amigos con t r ibuyan c o n t i empo para susti tuir a l a pe r sona mayor en dichas actividades. C o n t a r c o n apoyo físico y emoc i o n a l p r o v o c a q u e m e j o r e l a c o n d i c i ó n m e n t a l de l a p e r s o n a e n edad avanzada (y p o r ende que se benef ic ie su estado genera l de salud) y se real ice u n in t e rcambio de bienes en e l in te r io r de la fami l ia . :
P o r e jemplo , u n a hija(o) que se m u d a a l a casa de sus padres, con t r i buye c o n los cu idados a las personas mayores, pe ro a l m i s m o t i e m p o las pe r sonas mayores c o n t r i b u y e n c o n l a v i v i e n d a p a r a l a h i j a ( o ) . O t r o caso se presenta cuando e l padre se m u d a a la casa de l hijo (a) y ayuda en las labores d o m é s t i c a s e i n c l u s o con t r i buye c o n apoyos financieros a l gasto de ese hogar.
F i n a l m e n t e , los servicios inst i tucionales y comuni t a r io s - q u e van desde l a r e c o l e c c i ó n de basura y la r e p a r a c i ó n de calles hasta l a organ i z a c i ó n de actividades cul turales o soc ia les- t i enen efectos sobre e l estado de sa lud de las personas de edad avanzada. E l s u m i n i s t r o de servicios p ú b l i c o s o p o r t u n o s y de ca l i dad provee ambientes adecuados p a r a desarrol larse y l levar a cabo sus actividades. Pa ra e l caso de las pe rsonas e n e d a d avanzada , d e b i d o a su d i s m i n u i d a c a p a c i d a d f u n c i o n a l y a l aumento en su fragi l idad, esto es a ú n m á s trascendente en cuanto a los efectos sobre su estado de salud.
Es ta breve d e s c r i p c i ó n de u n m a r c o c o n c e p t u a l pa ra es tudiar l a salud de las personas de edad avanzada i lustra que la salud es resultante de u n a i n t e r a c c i ó n de factores acumulados (del pasado), de c o n d i c iones actuales, y de acti tudes y c o m p o r t a m i e n t o s que p u e d e n tamb i é n obedecer a expectativas futuras. Esto i m p l i c a que l a sa lud es u n f e n ó m e n o comple jo , c o n u n a c a r a c t e r í s t i c a d i n á m i c a m u y i m p o r t a n te, sobre todo en edades avanzadas. P o r e l lo , resulta difícil progresar en los estudios sobre covariantes poblacionales de la salud a par t i r de encuestas en hogares de corte transversal y c o n p r o p ó s i t o s l imi tados .
Ensegu ida se presenta u n resumen de algunos de los aspectos determinantes de la salud y e l bienestar de l a p o b l a c i ó n de edad avanzad a e n M é x i c o . E l p r o p ó s i t o es most ra r que en e l p a í s se cuen t a c o n
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bases de datos que p e r m i t e n es tudiar diversos segmentos d e l m a r c o concep tua l expuesto. T a m b i é n se inc luye u n resumen de las bases de datos de q u e se d i s p o n e y u n c o m e n t a r i o sobre l a n a t u r a l e z a fragmentada y e s t á t i c a d e l estudio s o c i o e c o n ó m i c o de l a salud que los datos pe rmi t en .
S a l u d
M é x i c o e s t á expe r imen tando u n a t r a n s i c i ó n e p i d e m i o l ó g i c a inacabada, de a h í que las p r inc ipa les causas de m o r t a l i d a d de las personas de 65 a ñ o s y m á s , al igua l que las causas de m o r b i l i d a d , sean u n a m e z c l a de enfermedades c r ó n i c a s y degenerat ivas c o n enfermedades infecciosas. Las p r inc ipa l e s causas de mue r t e en personas mayores de 65 a ñ o s son enfermedades de l c o r a z ó n , tumores mal ignos , diabetes me-l l i tus y enfermedades cerebrovasculares, seguidas p o r enfermedades pu lmonares , def ic iencias en l a n u t r i c i ó n y enfermedades infecciosas ( G u t i é r r e z , 1999; R u i z A r r e g u i el a l , 1996; Castro el a l , 1996).
A l hab la r d e l estado de sa lud de las personas de 60 a ñ o s y m á s es prec iso m e n c i o n a r los p rob lemas de d i scapac idad que enfrentan . E l aumento de su esperanza de vida i n d i c a u n aumento en e l n ú m e r o de a ñ o s , pero no necesariamente en su calidad de vida. E l incremento de la esperanza de v ida es mayor que el aumento de la esperanza de v ida l i b re de inval idez ( G u t i é r r e z , 1999). D e b i d o a que su capacidad funcion a l va d i s m i n u y e n d o a m e d i d a que aumenta su edad, las personas en edad avanzada no só lo requieren servicios de salud sino t a m b i é n servicios adicionales de apoyo en sus actividades cotidianas. A c o r d e c o n la Encuesta N a c i o n a l sobre Salud y Envejecimiento 1994,1 % de las personas mayores de 60 a ñ o s y menores de 64 n o puede realizar actividades diarias bás i ca s , pe ro este porcentaje asciende a 14% en el caso de las personas que t ienen entre 90 y 94 a ñ o s (Garr ido , 1999).
Las personas mayores r epo r t an en genera l m á s discapacidades y mayores í n d i c e s de m o r b i l i d a d en enfermedades c r ó n i c a s y degenerativas que los j ó v e n e s . D e acuerdo c o n los datos de la Encues ta Nac io n a l de Sa lud de 1994 (ENSA-94), 6 1 % de las n i ñ a s entre 0 y 14 a ñ o s dec l a r a h a b e r t e n i d o e n f e r m e d a d e s agudas , m i e n t r a s q u e 3 7 % s ó l o m e n c i o n a enfermedades c r ó n i c a s . Pa ra e l caso de los varones i n c l u i dos en este g r u p o de edad, los ind icadores son similares, lo que i n d i ca que n o hay diferencias de g é n e r o en e l repor te de salud. P o r o t ro l a d o , e l g r u p o de personas de e d a d avanzada (65 a ñ o s y mayores )
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m e n c i o n a enfermedades c r ó n i c a s c o n mayor f recuencia ( 64% de las mujeres y 68% de los hombres d i c e n sufrir a l menos u n a en fe rmedad c r ó n i c a ) , mientras que los reportes de enfermedades agudas son menores (11 y 10% re spec t ivamen te ) . E n c o n c l u s i ó n , las pe r sonas en edad avanzada sufren en mayor m e d i d a de en fe rmedades c r ó n i c a s , mientras que los n i ñ o s y j ó v e n e s presentan enfermedades agudas que genera lmente r equ ie r en a t e n c i ó n m é d i c a inmedia ta .
S e r v i c i o s de s a l u d
D e acuerdo c o n estos antecedentes, se e s p e r a r í a que la p o b l a c i ó n en e d a d avanzada u t i l i z a r a los servicios m é d i c o s c o n m a y o r f r e c u e n c i a que e l resto de las pe rsonas que se e n c u e n t r a n e n o t ros g r u p o s de e d a d . S i n e m b a r g o , los resu l tados o b t e n i d o s p o r W o n g y F i g u e r o a (1999) mues t ran que l a u t i l i z a c i ó n de servicios es mayor entre los j ó venes. D e acue rdo c o n l a ENSA-94, 4 1 % de las personas enfermas entre 0 y 14 a ñ o s de edad u t i l i zó servicios m é d i c o s , mientras que s ó l o lo h izo 27% de l a p o b l a c i ó n mayor de 65 a ñ o s . L o anter ior sugiere que u n d e t e r m i n a n t e i m p o r t a n t e d e l uso de los servicios de s a l u d es e l t ipo y gravedad de l a e n f e r m e d a d que pe rc ibe e l m i s m o e n f e r m o , y n o l a s i m p l e p r e s e n c i a de u n p a d e c i m i e n t o . Es d e c i r , los a n c i a n o s que padecen enfermedades c r ó n i c a s , aunque esto o c u r r a c o n mayor f recuencia , u t i l i zan menos los servicios de sa lud que los n i ñ o s que pad e c e n enfe rmedades agudas. L a p o b l a c i ó n de e d a d avanzada suele r ecu r r i r a la a u t o m e d i c a c i ó n u otras p r á c t i c a s para solventar sus necesidades de a t e n c i ó n a l a sa lud ( T a p i a C o n y e r et a l . , 1996) . P o r o t r o lado , a u n cuando la u t i l i z ac ión de servicios sea relat ivamente baja, l a p o b l a c i ó n en edad avanzada tiene neces idad de cub r i r gastos de atenc i ó n m é d i c a de larga d u r a c i ó n . A s i m i s m o , d e b i d o a los p rob lemas de sa lud que presenta , t iene neces idad de r e c i b i r la a t e n c i ó n de persona l especial izado ( D u r a n Arenas et a i , 1996).
C o n f o r m e a l a es t ructura d e l sistema de sa lud e n M é x i c o , todas las personas t ienen derecho a r ec ib i r a t e n c i ó n m é d i c a si así lo requieren . N o obstante, l a cobe r tu ra de los servicios de sa lud c o m o prestac i ó n labora l , es deci r , que las personas tengan derecho a servicios m é d icos in s t i t uc iona le s , p u e d e cal i f icarse de p reca r i a . L o s datos de l a Encues ta N a c i o n a l de E m p l e o 1996 i n d i c a n que 64% de l a p o b l a c i ó n f emen ina entre 12 y 15 a ñ o s no t iene de recho a servicios m é d i c o s inst i tuc ionales . E l 3 6 % que t iene cobe r tu ra m é d i c a se d is t r ibuye en t re
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los p r inc ipa les proveedores de la siguiente manera : 24% rec ibe servicios de l IMSS, 1 9% los recibe d e l ISSSTE, y 1% de los proveedores privados. E n e l g r u p o de mujeres de 60 a ñ o s y m á s , se observa que 5 1 % no t iene acceso a servicios m é d i c o s inst i tucionales . E l 49% que t iene cober tura m é d i c a es tá a t end ida c o m o sigue: 40% p o r e l IMSS, 7% p o r e l ISSSTE, y 2 % p o r a l g ú n p roveedor p r ivado . Esta ev idenc ia i n d i c a que aunque l a c o b e r t u r a m é d i c a i n s t i t uc iona l s ó l o abarca a m e n o s de la m i t a d de l a p o b l a c i ó n de l p a í s , en t é r m i n o s relativos las personas de edad avanzada gozan de mayor acceso a estos servicios que los j ó v e nes. Igua lmente se o b s e r v ó que l a cobe r tu ra de servicios m é d i c o s es s imi lar pa ra hombres y mujeres, aunque las probabi l idades p a r a estas ú l t i m a s en todas las edades, son l i g e r a m e n t e mayores q u e p a r a los hombres y se van i n c r e m e n t a n d o c o n la edad (Parker y W o n g , 2001).
A c t i v i d a d en e l m e r c a d o de t r a b a j o
A par t i r de los a ñ o s c incuen ta las tasas de p a r t i c i p a c i ó n l abora l de las personas de edad avanzada h a n ven ido d i sminuyendo . Esto n o se h a d e b i d o necesar iamente a que los ancianos vo lun ta r i amen te q u i e r a n dejar de trabajar, s ino a que la compe tenc i a c o n los j ó v e n e s se ha i n tens i f icado , y las personas mayores h a n q u e d a d o en desventaja respec to a sus c o m p e t i d o r e s . D e a c u e r d o c o n los datos de l a E n c u e s t a N a c i o n a l de E m p l e o 1995, aquel las personas en edad avanzada que p a r t i c i p a n act ivamente en e l m e r c a d o l abora l d e s e m p e ñ a n j o rnadas semanales de 35 horas o m á s , lo que i n d i c a que son trabajadores de t i empo c o m p l e t o y que trabajan e m p l e a n d o toda su capac idad hasta cier ta edad y d e s p u é s se re t i ran comple tamente (Pedrero , 1999).
A u n q u e en genera l h a d i s m i n u i d o la presencia de las personas en edad avanzada en l a fuerza l abora l , se p u e d e n observar ciertas diferencias en cuanto a g é n e r o , lugar de residencia , s i t u a c i ó n en e l trabaj o y p o s i c i ó n en e l hogar . L o s hombres tienen mayor p a r t i c i p a c i ó n en e l m e r c a d o l abora l que las mujeres (Salas, 1999). El las son e c o n ó m i camen te m á s d e p e n d i e n t e s que los h o m b r e s , p e r o esto l o c o m p l e m e n t a n c o n su trabajo d o m é s t i c o , e l cua l r epresen ta u n a c o n t r i b u c i ó n i m p o r t a n t e a l a e c o n o m í a d e l h o g a r . R e s p e c t o a l l u g a r de res idenc ia , las tasas de p a r t i c i p a c i ó n son mayores en las zonas urba-
> De acuerdo con la ENE-96, aproximadamente 40 millones de mexicanos están afiliados al IMSS.
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ñ a s que en las rurales. E n cuanto a la p o s i c i ó n e n e l trabajo cabe m e n c ionar que e l porcentaje de las personas en edad avanzada que trabaj a n p o r su cuen ta en actividades a g r í c o l a s , de servicios y comerc ia les p r i n c i p a l m e n t e , es m á s al to que e l de los otros g rupos de edad (Pedre ro , 1999). E l au toempleo , canal al ternativo de las personas mayores p a r a d i sponer de recursos d e s p u é s de haber sido desplazadas de l m e r c a d o l abo ra l f o r m a l , p o d r í a i m p l i c a r l a falta de c o b e r t u r a de los servicios de sa lud. Esta h i p ó t e s i s p o d r í a probarse si se c o n o c i e r a n las historias laborales de los ancianos y la cober tu ra de servicios m é d i c o s de los que d i sponen . S i n embargo , este h e c h o n o i m p l i c a que e s t é n l i mi tados en cuanto a cober tu ra de servicios m é d i c o s . Las personas en edad avanzada t ienen usualmente dos maneras de acceder a servicios ins t i tuc iona les : p o r j u b i l a c i ó n o p o r q u e d e p e n d e n de u n a p e r s o n a emp leada que es tá af i l iada al sistema ins t i tuc ional .
L a act ividad en e l me rcado de trabajo puede representar u n mayor r iesgo de sa lud para aquellos que par t i c ipan que para quienes n o pa r t i c ipan . Se reporta , p o r e jemplo , que existen diferencias de g é n e ro e n cuanto a discapacidades generadas p o r la act ividad labora l . L o s datos d e l m ó d u l o de Segur idad Socia l i n c l u i d o en la Encues ta N a c i o n a l de E m p l e o 1996 i n d i c a n que 2 7 % de los h o m b r e s de 60 a ñ o s y mayores r e p o r t ó u n a d i scapac idad , mientras que so lamente 19% de las mujeres de ese g rupo lo h izo . E l hecho de que los hombres padezcan m á s discapacidades que las mujeres puede deberse a que las discapacidades e s t á n asociadas c o n l a h is tor ia l abora l y los hombres h a n t en ido en las ú l t i m a s d é c a d a s mayor p a r t i c i p a c i ó n en e l m e r c a d o de trabajo que las mujeres (Parker y W o n g , 2001).
I n g r e s o
Si b i e n n o exis ten m u c h o s estudios sobre e l ingreso de las personas de e d a d avanzada en M é x i c o , hay a lgunas excepc iones (Ruba lcava , 1999; Sol ís , 1999). S in embargo, los resultados de u n trabajo rec iente (Pa rke r y W o n g , 2001) m u e s t r a n que e l ingreso de las personas d e edad avanzada en M é x i c o se puede cal i f icar de p reca r io ya que s ó l o 20% de los e c o n ó m i c a m e n t e activos en este g r u p o de edad gana m á s de dos salarios m í n i m o s y 56% menos de uno . Si se fija la l í n e a de po breza e x t r e m a en dos salarios m í n i m o s , se obt iene que 8 de cada 10 t ienen ingresos laborales p o r debajo de la l í n e a de pobreza . Es i m p o r tante m e n c i o n a r que esto no necesariamente i m p l i c a que todos el los
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se c las i f iquen c o m o pobres , ya que su n ive l de c o n s u m o n o s ó l o depende de sus ingresos laborales.
D e acuerdo c o n la Encues ta N a c i o n a l Ingreso-Gasto 1996, los n i veles de c o n s u m o n o son diferentes entre los h o m b r e s y las mujeres en edad avanzada, pero en cuanto al lugar de res idenc ia los contrastes son considerables . Q u i e n e s v iven en á r e a s urbanas mues t r an mayores niveles de consumo que los que viven en á r e a s rurales. Las personas de e d a d a v a n z a d a d e las z o n a s u r b a n a s se e n c u e n t r a n e n desventaja respecto de los n i ñ o s ; sin embargo en las á r e a s rurales los viejos t i enen mayores niveles de c o n s u m o que los n i ñ o s . U s a n d o la ENSA-94, se e nc on t r a ron diferencias impor tantes en el repor te de enfermedades y el uso de servicios de acuerdo al n ive l de r iqueza (Wong , 2000) . 2 L o s resultados sugieren que, en el caso de las personas de 65 a ñ o s y m á s , los de mayor r iqueza d i cen tener m á s enfermedades que los de m e n o r r iqueza marg ina lmen te . 3 S in embargo , cuando se observa el uso de servicios de salud de aquel los que repor tan a lguna enferm e d a d , los de mayor r i q u e z a usan servicios m é d i c o s m á s que los de m e n o r r iqueza y las diferencias son considerables. A l i n c l u i r en el mode lo el acceso a servicios inst i tucionales, las diferencias entre los grupos de r iqueza desaparecen.
Pensiones
E l sistema de pensiones en M é x i c o no representa u n papel impor tante en la p rov is ión de ingresos para las personas de edad avanzada. Su probabi l idad de recibir una p e n s i ó n es de alrededor de 30%. Las pensiones p o r d iscapacidad son m á s frecuentes entre los hombres que entre las mujeres, y ellas rec iben m á s pensiones por viudez o sobrevivencia. Estos resultados son congruentes c o n la pa r t i c i pac ión relativa de los hombres y las mujeres en el mercado laboral en las pasadas d é c a d a s .
Respecto a l a r e l a c i ó n entre la e d u c a c i ó n y la p r o b a b i l i d a d de rec i b i r p e n s i ó n en edad avanzada, los estudios sugieren que a m e d i d a
2 La riqueza fue medida como disponibilidad de artículos de consumo duradero en el hogar, como televisor, estufa de gas, y motocicleta, coche o camioneta. Se definió a los de mayor riqueza como aquellos que tienen televisor, estufa de gas y coche; los de riqueza media tienen televisor y estufa; y los de menor riqueza carecen de los tres artículos
3 Probabilidades calculadas por grupos de edad utilizando un modelo multivaria-do probit.
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que a u m e n t a n los a ñ o s de esco la r idad l a p r o b a b i l i d a d de tener u n a p e n s i ó n en l a vejez es mayor . Las diferencias de g é n e r o que exis ten en esta variable son margina les d e s p u é s de los siete a ñ o s de escolaridad . D e lo anter ior se puede in fe r i r que las personas c o n mayor n ive l educativo son las que t i enden a lograr e l acceso a trabajos en el sector f o r m a l , e l cua l e s t á m á s desar ro l lado e n las á r e a s urbanas que en las ru ra les . P o r l o tanto, l a r e s i d e n c i a e n á r e a s u rbanas y l a e d u c a c i ó n f o r m a l e s t á n posi t ivamente re lac ionadas c o n l a p r o b a b i l i d a d de c o n tar c o n u n a p e n s i ó n e n l a vejez ( M o n t e s de O c a , 2 0 0 0 ; P a r k e r y W o n g , 2001).
A p o y o f a m i l i a r y redes f a m i l i a r e s
E l h e c h o de que e l n ú m e r o de personas e n edad avanzada e s t é au m e n t a n d o y e l sistema de pens iones n o sea suf ic ien temente a m p l i o para c u b r i r sus necesidades tiene efectos sobre e l pape l que desempeñ a n las fami l ias c o m o proveedoras de los b ienes - t a n t o financieros c o m o en e spec i e - que se r e q u i e r e n para a tender las necesidades de las personas de edad avanzada.
D e acue rdo c o n u n aná l i s i s de l a Encues ta N a c i o n a l sobre l a So-c i o d e m o g r a f í a d e l E n v e j e c i m i e n t o e n M é x i c o 1994, M o n t e s de O c a (1999) encuent ra que las hijas proveen a los ancianos c o n ayuda en especie, mientras que los hijos les p r o p o r c i o n a n ayuda financiera. E l hecho de que las mujeres entre 40 y 60 a ñ o s sean quienes suelen cu idar a los ancianos, las l im i t a en su act ividad laboral , p o r lo que se p o d r í a suger i r que su ingreso l abora l es r e d u c i d o . S i n embargo , l a au tora d e l aná l i s i s sugiere u n sistema de transferencias en e l i n t e r io r de l hogar . Es dec i r , las transferencias de recursos financieros n o só lo van de los hijos varones a los padres, sino que los padres transfieren parte de estos recursos financieros a las hijas que les p r o p o r c i o n a n cuidados.
E l an ter ior esquema de transferencias familiares es m á s frecuente en las á r e a s rurales donde , c o m o se m e n c i o n ó anter iormente , e l sistem a de pensiones es menos significativo que en las á r e a s urbanas. A p a rentemente , e l apoyo fami l ia r sustituye a las pensiones (Wong , 1999).
D a d a l a baja c o b e r t u r a de los servicios de sa lud y de las pens io nes, l a d e p r e s i ó n de l mercado labora l para las personas de edad avanzada, y p o r ende la d i s m i n u c i ó n de sus flujos de ingreso, e l apoyo fam i l i a r t i ene u n i m p o r t a n t e p a p e l en l a a t e n c i ó n y s a t i s f a c c i ó n d e necesidades de los viejos. S i n embargo, se ha observado que estos sis-
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temas de a p o y o f a m i l i a r n o s o n sis temas de d e p e n d e n c i a s i n o de t r ans fe renc ias ( R u b a l c a v a , 1999) . L a s pe r sonas de e d a d a v a n z a d a transfieren a sus hijos, o a sus proveedores de recursos en l a vejez, bienes y servicios c o m o trabajo d o m é s t i c o , p r e p a r a c i ó n de a l imen tos o cu idado de los n i ñ o s .
A d e m á s de los sistemas de respa ldo f ami l i a r o socia l , y e l apoyo en f o r m a de t ransferencias p ú b l i c a s , las personas de edad avanzada p u e d e n solventar sus necesidades e c o n ó m i c a s s o s t e n i é n d o s e p o r med i o de sus bienes a d e m á s de su p r o p i o ingreso. Es decir , que e l proceso de a c u m u l a c i ó n de r iqueza o bienes en las edades product ivas se r í a u n a estrategia de sobrevivencia. S i n embargo , puesto que M é x i c o n o se ha caracter izado en las ú l t i m a s d é c a d a s p o r man tener u n sistema financ ie ro eficiente y conf iable , se p o d r í a pensar que las personas mayores de 60 a ñ o s a c u m u l a r o n r iqueza en sus a ñ o s product ivos en form a de negocios o bienes r a í c e s , en lugar de ahorros, y que parte de su c o n s u m o actual depende de esos activos. S i n embargo , n o se c o n o c e n datos sobre l a tenencia de bienes r a í c e s n i de negocios para personas de e d a d avanzada , p o r l o q u e esta h i p ó t e s i s s ó l o se p o d r á p r o b a r c u a n d o se tenga l a i n f o r m a c i ó n adecuada . P o r o t ro l ado , se c o n o c e poco sobre l a d i n á m i c a de los apoyos familiares, l a p reva lenc ia de i n tercambios y l a r e l a c i ó n de és tos c o n e l cambio o de te r ioro de l a sa lud de las personas mayores.
O t r a estrategia de sobrevivencia en la edad avanzada p u e d e ser l a m i g r a c i ó n d o m é s t i c a e i n t e rnac iona l durante edades product ivas, o e l b r i n d a r apoyo a los hijos pa ra que m i g r e n . L o s m i e m b r o s de u n a fam i l i a , c o m o g r u p o , p u e d e n usar l a m i g r a c i ó n c o m o u n a es t ra tegia para mejorar sus niveles de v ida , diversificar sus fuentes de ingreso, y enfrentar los riesgos p o r m e d i o de las remesas. Las personas que m i -g ran gene ra lmen te l o hacen pa ra buscar empleos tempora les me jo r r e m u n e r a d o s en c o m p a r a c i ó n c o n aque l los a los que t i enen acceso e n e l á r e a de o r i g e n . Estos m o v i m i e n t o s mig ra to r io s los e x p o n e n a r iesgos de sa lud di ferentes a los que exis ten e n e l á r e a de o r i g e n , y que p u e d e n afectar l a sa lud de las personas de edad avanzada. A l mism o t i empo , los movimien tos migra tor ios p u e d e n servir pa ra ob tener mejores niveles de ingreso o mayor a c u m u l a c i ó n de bienes. S i n e m bargo, se sabe p o c o de l efecto que la m i g r a c i ó n anter ior d e l anc iano o l a m i g r a c i ó n ac tua l de sus fami l ia res p u e d e tener e n su b ienes ta r durante edades avanzadas.
U n a estrategia m á s de sobrevivencia en l a edad avanzada p u e d e ser el haber inver t ido en los hijos en t é r m i n o s de e d u c a c i ó n y de apo-
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yo financiero. Esta i n v e r s i ó n o pacto in te rgenerac iona l i n f o r m a l , puede aumenta r los apoyos financieros y en especie c o n que c u e n t e n las personas, aunque no los garantiza. O t r o mecan i smo para ob tener seg u r i d a d en la vejez puede ser e l m a t r i m o n i o . C o m o se h a m e n c i o n a d o an te r io rmente , en varios estudios se advierte que pos ib lemente las mujeres sean m á s beneficiadas que los hombres , ya que l a esperanza de v i d a de ellas es mayor que l a de el los. D a d o este c i c l o de v i d a en p r o m e d i o m á s la rgo , las mujeres necesi tan ingresos p o r u n p e r i o d o m á s p r o l o n g a n d o de t i empo que los h o m b r e s para m a n t e n e r sus n i veles de c o n s u m o estables.* E n e l caso d e l m a t r i m o n i o , las esposas p u e d e n heredar a lgunos de los bienes que l a pareja a d q u i r i ó durante e l m a t r i m o n i o , y en caso de que e l esposo haya ten ido acceso al sistem a de pensiones, su p e n s i ó n puede ser transferida parc ia lmente a su v iuda , s i rviendo c o m o u n flujo de ingreso.
A u n q u e l a p a r t i c i p a c i ó n e c o n ó m i c a de las mujeres se h a i n c r e men tado notab lemente en las ú l t i m a s d é c a d a s , l a m a y o r í a de las que ac tua lmente t i enen 60 a ñ o s o m á s n o tuvo u n a p a r t i c i p a c i ó n l abo ra l que les pe rmi t a disfrutar de sus pensiones y servicios de sa lud en la vej ez . N o obstante, c o m o se m e n c i o n ó an t e r io rmen te , se observa q u e en su p a p e l de esposas, viudas o madres , las mujeres t i enen acceso a estos servicios d e b i d o a l a act ividad l abora l de su c ó n y u g e o de sus h i jos ( W o n g , 2000). E l acceso a servicios m é d i c o s en l a vejez p o d r í a ser m á s impor t an t e que l a p e n s i ó n p o r viudez, ya que e l t ra tamiento ge-r i á t r i c o y de enfermedades c r ó n i c a s puede ser costoso.
L a ev idenc ia muest ra que los apoyos famil iares a las personas de 60 a ñ o s y mayores n o só lo se dan en e l in te r io r de las famil ias nuc leares (Montes de O c a , 1999). E n e l caso mex icano é s to s se r ec iben tamb i é n de la f ami l i a ex tend ida y de la c o m u n i d a d . Así, las redes de apoyo i n t e r g e n e r a c i o n a l e s n o s ó l o p r o v i e n e n de l a d e s c e n d e n c i a , es decir , de los hijos y los nietos. T a m b i é n se presentan en la ascendencia, c o m o los padres, y den t ro de u n a m i s m a g e n e r a c i ó n , es dec i r entre los hermanos . Se sabe que las redes familiares consisten en u n a ser ie de i n t e r cambios den t ro de u n a f a m i l i a e x t e n d i d a o nuc l ea r . P o r o t ro l a d o , las personas de e d a d avanzada n o s ó l o r e c i b e n apoyos fin a n c i e r o s o e n especie de sus hijos o par ientes , s ino que e l los tamb i é n a c t ú a n c o m o proveedores de esos apoyos.
4 Adicionalmente, los hombres no tuvieron derecho a pensiones por viudez hasta 1997.
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E n c o n c l u s i ó n , e n esta s e c c i ó n se r e s u m i ó que e l p r i m e r p rob l e ma de l estado de sa lud de la p o b l a c i ó n mex icana en edad avanzada es que e s t á expuesta a enfermedades degenerativas propias de su edad , y t a m b i é n a e n f e r m e d a d e s in fecc iosas q u e a u m e n t a n e l r i e s g o de muerte y d iscapacidad. E l bienestar de las personas de edad avanzada depende e n g ran parte de su sa lud, pe ro t a m b i é n d e l acceso a servicios m é d i c o s . Este acceso e s t á d e t e r m i n a d o p o r dos var iables : e l i n greso y l a h is tor ia l abora l de l i n d i v i d u o o la pos ib i l i dad de ser depend i e n t e de u n t r a b a j a d o r a f i l i a d o . S i n e m b a r g o , l a c o b e r t u r a de servicios de salud en general es baja, ya que en promedio , menos de 50% cuen ta c o n e l la . E n t é r m i n o s compara t ivos c o n los otros g r u p o s de edad, las personas en edad avanzada son las que disfrutan de u n a mayor cober tu ra de servicios, aunque, p o r compor tamien tos o actitudes que se desconocen , las personas mayores de 60 a ñ o s registran u n men o r uso de estos servicios que los n i ñ o s . D e b i d o a que su pa r t i c i pa c i ó n en e l mercado l abora l es l imi tada , los ingresos de este g r u p o de personas n o se p u e d e n cal i f icar c o m o permanentes y genera l izados . Las pensiones que p o d r í a n abatir este p r o b l e m a n o tienen e l a lcance e spe rado , y s o l a m e n t e u n p e q u e ñ o porcen ta je de l a p o b l a c i ó n e n edad avanzada recibe u n a p e n s i ó n p o r j u b i l a c i ó n .
E n resumen, en esta s e c c i ó n se h a i lustrado c o n u n a s e l e c c i ó n de resultados que existen datos en M é x i c o para examina r diferentes segmentos d e l m a r c o concep tua l que se p r e s e n t ó pa ra estudiar l a sa lud de la p o b l a c i ó n en edad avanzada. P o r ejemplo, cuando se c i t a ron resultados sobre salud y u t i l i z a c i ó n de servicios de salud, n o fue posible r e l ac iona r lo s c o n l a e x t e n s i ó n de las redes famil iares , la h i s to r i a de m i g r a c i ó n , o l a presencia de pensiones. L o s datos que p r o p o r c i o n a n las encuestas de sa lud t rad ic iona les n o s iempre e s t á n a c o m p a ñ a d o s de i n f o r m a c i ó n sobre redes familiares y expe r i enc ia l abora l o migra toria. Igualmente , las encuestas sobre empleo p r o p o r c i o n a n datos sobre expe r i enc ia labora l , pe ro no cuentan c o n referencias acerca de l a salud actual o pasada. Las encuestas d e m o g r á f i c a s que con t i enen la i n f o r m a c i ó n sobre m i g r a c i ó n y fecundidad , p o r e jemplo, carecen de datos acerca de salud.
Las bases de datos sobre salud a escala nac iona l c o n que se cuenta son de corte transversal, es deci r , que n o inc luyen u n c o m p o n e n t e l o n g i t u d i n a l que p e r m i t a ana l i za r e l a t r ibu to d i n á m i c o de l a sa lud . A d e m á s , resalta la ca renc ia de estudios de c a r á c t e r p o b l a c i o n a l en los que la p o b l a c i ó n de edad avanzada sea el universo de l estudio, c o n algunas excepciones ( H a m , 1998). L a Encues ta N a c i o n a l de las Neces i -
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dades de los A n c i a n o s en M é x i c o se r e a l i z ó en 1980 c o m o parte d e u n estudio l levado a cabo en m ú l t i p l e s p a í s e s p o r l a O r g a n i z a c i ó n Panam e r i c a n a pa ra l a S a l u d (OPS), p e r o su c o n t e n i d o y m e t o d o l o g í a fuer o n l imi tados , ya que só lo p u e d e n p r o p o r c i o n a r i n f o r m a c i ó n descriptiva. L a E n c u e s t a sobre l a S i t u a c i ó n de las Pe r sonas de l a T e r c e r a E d a d en el Á r e a de Monte r rey , de 1992, estuvo res t r ingida g e o g r á f i c a m e n t e a esa á r e a y n o c o n t e n í a aspectos relat ivos a l a sa lud . L a E n cuesta N a c i o n a l de Enfermedades C r ó n i c a s de 1993 i n c l u y ó so lamente a l a p o b l a c i ó n de m e n o s de 60 a ñ o s y e x c l u y ó l a i n f o r m a c i ó n s o c i o e c o n ó m i c a . Otras dos encuestas se l i m i t a r o n a la Z o n a M e t r o p o l i t ana de l a C i u d a d de M é x i c o : l a Encues t a de S a l u d D e n t a l y N u t r i -c i o n a l de 1995, y l a Encues t a de U s o de Servicios ent re D e r e c h o h a -bientes d e l IMSS Mayores de 60 A ñ o s , de 1997. L a Encues ta N a c i o n a l de Sa lud 1994, y la s imi lar de l a ñ o 2000, se cen t ra ron en los gastos en sa lud y las fuentes de a t e n c i ó n entre los usuarios , e x c l u y e n d o redes familiares o historias de m i g r a c i ó n , y su i n t e r é s n o se e n f o c ó en l a pob l a c i ó n de los adultos de edad avanzada, p o r l o que las enfermedades c r ó n i c a s r ec ib i e ron relat ivamente p o c a a t e n c i ó n . L a Encues ta N a c i o na l de N u t r i c i ó n de 1989 y la s imi lar de 1998, j u n t o c o n las Encuestas Nac iona le s de Sa lud , son ins t rumentos pa ra c o n o c e r el estado n u t r i -c i o n a l de l a p o b l a c i ó n , y se caracter izan p o r i n c l u i r muestras b i o l ó g i cas que p e r m i t e n u n a m e d i c i ó n d i rec ta de l estado de sa lud de l a p o b l a c i ó n , aunque exc luyen e l detalle s o c i o e c o n ó m i c o , de r e d fami l i a r y de apoyo e h is tor ia migra to r i a que requiere e l marco concep tua l i n tegrado. L a Encues ta N a c i o n a l sobre l a S o c i o d e m o g r a f í a d e l Envejec imien to de 1994 c u b r i ó muchos de los aspectos que se mane ja ron en e l m a r c o c o n c e p t u a l i n t e g r a d o , p e r o p r e s e n t ó a l g u n o s p r o b l e m a s m e t o d o l ó g i c o s y su cober tura p o r grupos de edad fue l imi t ada d e b i d o al r e d u c i d o t a m a ñ o de la muestra.
R e c i e n t e m e n t e se h a i n i c i a d o u n esfuerzo serio p o r rea l izar encuestas c o n p r o p ó s i t o s m ú l t i p l e s sobre personas de edad avanzada e n M é x i c o ; se in ten ta captar en ellas la var iedad de factores covariantes de la salud. Las encuestas Sabe (Salud, Bienestar y Enve jec imien to en A m é r i c a L a t i n a y e l Car ibe ) se c o m p l e t a r o n en siete de las c iudades capitales de p a í s e s de L a t i n o a m é r i c a , i n c l u y e n d o la Z o n a M e t r o p o l i tana de l a C i u d a d de M é x i c o en e l a ñ o 2000. A u n q u e l a encuesta e n l a C i u d a d de M é x i c o p r o p o r c i o n a r á i n f o r m a c i ó n reciente sobre e l enve jec imiento y los factores de i n t e r é s m e n c i o n a d o s en e l m a r c o c o n ceptual in tegrado, e l estudio tiene l imitantes respecto a cober tu ra geo g r á f i c a y en cuanto a que n o se p lanea u n c o m p o n e n t e l o n g i t u d i n a l .
ENVEJECIMIENTO Y SALUD EN MEXICO 537
Ensegu ida presentaremos u n r e sumen de otro estudio que se e s t á desarrol lando. Su d i s e ñ o es l ong i tud ina l , pues trata de captar l a d i n á m i c a de l envejecimiento y sus factores determinantes en M é x i c o .
Resumen del Enasem
E l E s t u d i o N a c i o n a l sobre S a l u d y E n v e j e c i m i e n t o en M é x i c o (Enasem) es de t ipo l o n g i t u d i n a l , y p re tende recabar i n f o r m a c i ó n sobre las c a r a c t e r í s t i c a s de las personas de e d a d m e d i a y avanzada e n los a ñ o s 2001 y 2003. Este es tudio h a s ido desar ro l lado p o r invest igadores de la U n i v e r s i d a d de Pennsylvania , l a Un ive r s idad de George town y l a U n i v e r s i d a d de W i s c o n s i n , en c o l a b o r a c i ó n c o n e l Inst i tuto N a c i o n a l de E s t a d í s t i c a , G e o g r a f í a e I n f o r m á t i c a (INEGI). T a m b i é n se cuen ta c o n asesores d e l Inst i tuto N a c i o n a l de Sa lud P ú b l i c a (INSP) y d e l In s t i t u to N a c i o n a l de N u t r i c i ó n (INN) e n M é x i c o . E l f i n a n c i a -m i e n t o p a r a l levar a cabo este proyecto p rov iene p r i n c i p a l m e n t e de u n a b e c a de i n v e s t i g a c i ó n o t o r g a d a p o r e l N a t i o n a l Ins t i tu tes o n A g i n g / N a t i o n a l Institutes o f H e a l t h . 5
E l objetivo genera l de l estudio es investigar acerca de la d i n á m i c a p e c u l i a r de l a s a lud m e x i c a n a en u n con t ex to s o c i o e c o n ó m i c o amp l i o . C o n l a p r i m e r a encuesta se p r o p o n e generar u n a base de inform a c i ó n e s t a d í s t i c a a escala n a c i o n a l c o n r e p r e s e n t a c i ó n u rbana y rura l acerca de las ca r ac t e r í s t i c a s d e m o g r á f i c a s , sociales, de salud, redes famil iares , apoyos famil iares y financieros, y el estado de ac t iv idad y de j u b i l a c i ó n de personas de 50 a ñ o s o m á s , seleccionadas a par t i r de su edad e n e l a ñ o 2000. Se e n t r e v i s t a r á d i r ec tamente a é s t o s y a sus c ó n y u g e s (s in i m p o r t a r l a edad) en 11 000 hogares . C o n e l d i s e ñ o l o n g i t u d i n a l se p r o p o n e conocer no solamente el estado de bienestar de las personas de edad m e d i a y avanzada en u n m o m e n t o dado, sino a d e m á s averiguar q u é cambios se d a n c o n e l t i empo en cada u n a de estas cond ic iones . Esta encuesta enfrenta retos por la he te rogeneidad de la p o b l a c i ó n que cubre , ya que e l m i s m o ins t rumento se apl ica en á r e a s urbanas y rurales, a personas de u n a m p l i o rango de edades (de 50 a 80 a ñ o s o m á s ) , lo que puede ser una desventaja. Por o t ro lado,
3 Próximamente aparecerá una página en Internet donde se Hese T i b e t i estudio con mayor detalle v se incluye un resumen de las apot taciones metodológu a< <]ur hace mediante sus encuestas por entrevistas condw idas en hogares. Pan. obtener mau.r m formación, dirigirse a Rebeca Wong. correo elei ttoiiico: nvongftígeoigeiovvn i tlu
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su cober tu ra g e o g r á f i c a y p o r grupos de edad p e r m i t i r á p r o b a r h i p ó tesis re lacionadas c o n estos campos.
P o r u n lado , l a i n f o r m a c i ó n s e r á ú t i l pa ra valorar las p o l í t i c a s de sa lud, emp leo , pens iones , y apoyo ins t i tuc iona l tanto p a r a las personas de e d a d avanzada c o m o p a r a su f a m i l i a , l a c u a l es r e c o n o c i d a c o m o la i n s t i t u c i ó n d o n d e se fomenta e l cu idado a los ancianos . P o r o t ro l ado , l a i n f o r m a c i ó n const i tuye u n mate r i a l val ioso pa ra en tende r las c o n d i c i o n e s actuales y los p lanes futuros de las personas de e d a d m e d i a , y p a r a p o d e r eva luar las p o l í t i c a s de e m p l e o , s a l u d , y pensiones correspondientes .
L a m u e s t r a se s e l e c c i o n a r á a p a r t i r de las obse rvac iones d e l a E n c u e s t a N a c i o n a l de E m p l e o l evan tada e n o c t u b r e - d i c i e m b r e de 2000 (ENE, 2000), y se r e a l i z a r á durante l a pr imavera-verano de 2001 c o n sobremues t ra en las p r inc ipa le s ent idades expulsoras de p o b l a c i ó n m i g r a t o r i a a Estados U n i d o s . Se a p l i c a r á u n a entrevis ta i n d i v i d u a l c o n d u r a c i ó n p r o m e d i o de 80 m i n u t o s p o r persona . E l c u a d r o 1 p r e s e n t a u n r e s u m e n de las secc iones d e l c u e s t i o n a r i o y su desc r i p c i ó n .
E n t r e los objetivos par t iculares que se pers iguen en l a encuesta, cabe m e n c i o n a r los siguientes:
— E x a m i n a r el proceso de envejecimiento y e l impac to de las enfermedades y l a d i scapac idad en u n a m p l i o p a n e l representat ivo de los mexicanos mayores de 50 a ñ o s .
— Eva lua r los efectos de los c o m p o r t a m i e n t o s ind iv idua le s , c i r cunstancias de v i d a duran te la in fanc ia , h i s tor ia m i g r a t o r i a y e c o n ó m i c a , c a r a c t e r í s t i c a s de l a c o m u n i d a d , y e l sistema de transferencias familiares sobre m ú l t i p l e s consecuencias para la salud.
— V a l o r a r l a salud de todos los componen tes de la p o b l a c i ó n en M é x i c o , de l a cua l los emigrantes son reclutados se lecc ionadamente : los emigrantes que regresaron a M é x i c o d e s p u é s de estancias en Estados U n i d o s y los mexicanos que n o t ienen u n h is tor ia l de r e s idenc ia en Estados U n i d o s ; y,
— Cons ide ra r las formas en que los sistemas de transferencias entre generaciones afectan l a d i n á m i c a de sa lud de las personas en edad avanzada, en u n p a í s d o n d e la m i g r a c i ó n es c o m ú n y las remesas pod r í a n ser reembolsos de inversiones pasadas o seguros con t ra u n a vejez inc ier ta .
L o s datos s e r á n de uso p ú b l i c o , y p e r m i t i r á n p o n e r a p r u e b a a l gunas h i p ó t e s i s s o c i o d e m o g r á f i c a s , n o solamente referentes a los i n d iv iduos de edad m e d i a y avanzada, sino t a m b i é n a su i n t e r a c c i ó n c o n
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C U A D R O 1 Secciones Descripción • Tarjeta de registro
de residentes del hogar
Sección A Datos demográficos
Sección B Hijos no residentes
Sección C Salud
Sección D Servicios de salud
Sección E Estado cognoscitivo
Sección F Padres y apoyos a padres
Sección G Ayuda de y para hijos
Sección H Funcionalidad y ayuda
Sección I Empleo
Sección J Vivienda
Sección K Pensión, ingresos y bienes
Sección L Medidas ant ropométr icas
Información sociodemográfica acerca de los residentes habituales del hogar. Detalles sobre historia migratoria y salud infantil de los hijos residentes.
Información demográf ica detallada acerca del entrevistado ún icamente . Incluye aspectos de la historia de migración y la salud infantil.
U n a tarjeta de registro r e ú n e datos soc iodemográf i -cos, historia de migración y salud infantil de los hijos que no residen en el mismo hogar que el entrevistado.
Estado de salud del individuo; tipo de enfermedades crónicas; condiciones y síntomas presentados así como tratamiento recibido en los últimos dos años. Escala de depresión y de estilo de vida (tabaquismo, consumo de alcohol, ejercicio).
Acceso a servicios de salud, gastos y fuente de pago de los gastos para servicios médicos.
Estado cognoscitivo de las personas determinado mediante una serie de ejercicios que se le aplican al entrevistado.
Preguntas sobre los padres del entrevistado; información básica sobre hermanos, y una batería de preguntas acerca de apoyos financieros y en especie a los padres del entrevistado.
Apoyo e c o n ó m i c o y no económico dado a los hijos v recibido de los hijos.
Funcionalidad del entrevistado para d e s e m p e ñ a r sus actividades básicas e instrumentales y ayuda en especie que recibe para desempeñar estas actividades.
Historia laboral y de con t r ibuc ión al sistema de pensiones y actividades voluntarias del entrevistado.
Características de la vivienda respecto a la funcionalidad del entrevistado, y valor de la vivienda.
Esta sección se divide en tres grandes baterías de preguntas: valoración monetaria de los bienes, medic ión de los ingresos actuales y futuros, y valoración de deudas del entrevistado (y su cónyuge).
Mediciones básicas sobre masa corporal y equil ibrio del entrevistado. Se ap l i ca solamente a una sub-muestra.
540 ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS
su fami l i a de descendenc ia y ascendencia d i rec ta y sus redes de apoyo en general . Se espera que la i n f o r m a c i ó n de l Enasem p u e d a ser vinculada c o n l a de otras bases de datos d e l INEGI, pa ra as í r ea l i za r estudios c o n datos de m ú l t i p l e s niveles, p o r e jemplo , a d e m á s d e l i n d i v i d u a l y el de l hogar , el comun i t a r i o . D e esta mane ra se a p r e c i a r á l a respuesta de los individuos y sus familias a los cambios en las pol í t i cas p ú b l i c a s de c a r á c t e r comun i t a r io .
Conclusiones
E l e x a m e n de l a s i t u a c i ó n de l a p o b l a c i ó n m e x i c a n a en edad avanzada presenta resultados mixtos . P o r u n l ado , d i c h a p o b l a c i ó n e s t á expues ta a en fe rmedades c r ó n i c a s p rop ia s de su edad , p e r o c o n res i d u o s de p a d e c i m i e n t o s i n f e c c i o s o s c a r a c t e r í s t i c o s d e l a e t a p a e p i d e m i o l ó g i c a en que se encuentra . A d e m á s , l a cober tu ra de las inst i tuciones en M é x i c o , y e s p e c í f i c a m e n t e de los servicios de pens iones y de sa lud es muy escasa para la p o b l a c i ó n en general . Las desigualdades que se manif iestan en l a p o b l a c i ó n , c o n grandes contrastes ent re los residentes de á r e a s urbanas y rurales, y los estratos s o c i o e c o n ó m i cos altos y bajos, se p r e sen t an t a m b i é n en t re l a p o b l a c i ó n de e d a d avanzada. P o r o t ro lado, la s i t u a c i ó n relativa en cuanto a cobe r tu ra de servicios de los que t i enen 60 a ñ o s o m á s es ventajosa si se c o m p a r a c o n l a de los otros grupos de edad, y no se encuen t ran grandes diferencias de g é n e r o entre los grupos de edad avanzada. A u n q u e la cober tu ra ins t i tuc iona l es m u y escasa, la f ami l i a parece estar s u p l i e n d o algunas de las carencias de l sistema.
A pesar de la s i t u a c i ó n p reca r i a que a lgunos datos p r o p o r c i o n a dos i m p l i c a n para la p o b l a c i ó n de edad avanzada, es impor t an t e r e i terar que en M é x i c o no es e l anc iano q u i e n se encuen t ra ac tua lmente en s i t u a c i ó n desventajosa, sino el n i ñ o . C o m o parte de l c o m p r o m i s o g e n e r a c i o n a l , t an to los n i ñ o s c o m o los a n c i a n o s d e b e r í a n r e c i b i r a t e n c i ó n adecuada o p o r lo menos equitativa. Apa ren t emen te , n o se e s t á c u m p l i e n d o e l c o m p r o m i s o c o n los n i ñ o s i g u a l que c o n los ancianos.
S i n embargo , nuestro c o n o c i m i e n t o de los f e n ó m e n o s asociados c o n la salud de l a p o b l a c i ó n de edad avanzada es tá f ragmentado. P o r u n l ado sabemos acerca de su estado de sa lud f ís ica, p e r o n o p o d e mos asociarlo c o n las estrategias familiares de vida. P o r o t ro lado , conocemos aspectos de l a cobe r tu ra p o r pensiones y e x p e r i e n c i a labo-
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ral , pe ro n o p o d e m o s asociarlos c o n la sa lud actual o las redes familiares. Esta f r a g m e n t a c i ó n l i m i t a e l c o n o c i m i e n t o que se puede alcanzar pa ra d i s e ñ a r p o l í t i c a s de sa lud y de bienestar pa ra l a p o b l a c i ó n . E n u n a soc iedad c o m o la mex icana , d o n d e los recursos para p rogra mas sociales son l imi tados , las po l í t i ca s p ú b l i c a s de p o b l a c i ó n t e n d r á n necesariamente que tener conoc imien tos acerca de los recursos familiares o pr ivados c o n que la p o b l a c i ó n de edad avanzada p u e d a contar para p o d e r alcanzar los objetivos de bienestar deseados.
H e m o s a rgumentado que e l es tudio s o c i o e c o n ó m i c o de l a sa lud se puede benef ic iar de u n estudio que se realice en fo rma in tegrada , p o r lo que la sa lud t iene que inclui rse den t ro de u n estudio c o n prop ó s i t o s m ú l t i p l e s , d o n d e se c u b r a n varias formas de m e d i r la sa lud , así c o m o aspectos s o c i o d e m o g r á f i c o s , e c o n ó m i c o s , de r ed fami l ia r , y de historias de salud, laborales y de m i g r a c i ó n . Estos aspectos se han captado p o r separado en diversos estudios, lo cual ha p e r m i t i d o hasta aho ra u n c o n o c i m i e n t o f ragmentado de l marco comple to .
Se h i z o u n resumen de bases de datos respecto a M é x i c o que pued e n p e r m i t i r u n ace rcamien to a l a s i t u a c i ó n de l a sa lud de l a pob la c i ó n en edades avanzadas y sus factores de terminantes , y se m e n c i o n a r o n e n p a r t i c u l a r dos bases de da tos r e c i e n t e s , o q u e e s t a r á n d i s p o n i b l e s en u n fu tu ro ce rcano , c o n p o t e n c i a l p a r a r ea l i za r estudios in tegrados de l a sa lud. U n a de ellas s e r á representat iva de la sit u a c i ó n n a c i o n a l y c o n t a r á c o n atributos longi tudina les . C o n e l detal le o f r ec ido p o r este t ipo de datos, l a s o c i o d e m o g r a f í a de l a sa lud y envejecimiento en M é x i c o d e b e r á p r o d u c i r u n a nueva g e n e r a c i ó n de trabajos a n a l í t i c o s cuantitativos que con t r ibuyan signif icat ivamente a la f o r m a c i ó n de po l í t i c a s p ú b l i c a s .
P o r o t ro l ado , los estudios de p r o p ó s i t o s m ú l t i p l e s y de c a r á c t e r n a c i o n a l t e n d r á n las ventajas que se h a n m e n c i o n a d o , pe ro t a m b i é n m o s t r a r á n carencias que d e b e r á n resolverse c o m p l e m e n t á n d o l a s qu i zás c o n otras iniciativas. Es posible que u n c o n o c i m i e n t o m á s cercano acerca de las acti tudes y expectativas futuras solamente se p u e d a dar c o n estudios cualitativos, l o que a escala nac iona l y l o n g i t u d i n a l puede representar costos prohibi t ivos . O t r o e jemplo es que las encuestas s o c i o d e m o g r á f i c a s de salud con t ienen solamente autorreportes de enfermedades y s í n t o m a s , que n o son confirmados c o n el estudio c l ín ico o de l abo ra to r io . L a neces idad de c o n o c e r aspectos c l í n i c o s deta l lados de l a sa lud d e l i n d i v i d u o s e r á dif íci l de satisfacer a escala nac iona l . P o r e l lo , s e r á de suma i m p o r t a n c i a realizar estudios c o m p l e m e n tar ios a los es tud ios n a c i o n a l e s de p r o p ó s i t o s m ú l t i p l e s . L a fu tu r a
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g e n e r a c i ó n de l estudio s o c i o d e m o g r á f i c o de la sa lud e n M é x i c o puede estar basada en u n a interesante c o m b i n a c i ó n de estudios nac ionales long i tud ina les c o n m ó d u l o s especiales apl icados a submuestras de la p o b l a c i ó n , cuyo p r o p ó s i t o s e r á ahonda r en diversos aspectos de i n t e r é s , ya sea sustantivo o m e t o d o l ó g i c o .
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