RECETARIO / RECIBO ATENCIÓN AMBULATORIA SUS N1.pdf · LABORATORIO.- SIRVASE REALIZAR: Baciloscopia...

$: RECETARIO / RECIBO ATENCIÓN AMBULATORIA SUS N1.pdf · LABORATORIO.- SIRVASE REALIZAR: Baciloscopia seriada Inmunoglobulinas IgG, IgM, IgA Bilirrubinas totales y fracciones Moco fecal$
FECHA DE NACIMIENTO:

Tipo Atención:

Domicilio: SEXO: FECHA:

AMIGDALITIS ESTREPTOCOCICA N R EMESIS E HIPEREMESIS DEL EMBARAZO N R OTITIS MEDIA NO SUPURATIVA AGUDA O CRONICA

ANEMIAS POR DEFICIENCIA DE HIERRO N R ENF. FEBRIL EN ESTUDIO (FOD) N R OTITIS MEDIA SUPURATIVA AGUDA O CRONICA

CANDIDIASIS VAGINAL N R ESTREÑIMIENTO N R PARTO Y RN EN DOMICILIO POR PERS.SALUD

CONJUNTIVITIS BACTERIANA N R FARINGITIS AGUDA N R PREV. ANEMIA EN EMBARAZADAS Y PUERPERAS

C.C.D.-PREV.ANEMIA Y DESNUTRICION N R HERIDAS N R PREECLAMPSIA LEVE Y MODERADA

CONTUSIONES SUPERFICIALES N R INFECCION URINARIA BAJA (CISTITIS) N R RESFRIO COMUN

CONTROL PUERPERAL: N R LUMBALGIA N R SARCOPTOSIS

DERMATITIS DEL PAÑAL N R MICOSIS CUTANEA N R TRICOMONIASIS

DESNUTRICION LEVE N R MONILIASIS ORAL N R TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

DESNUTRICION MODERADA N R MORDEDURA DE CAN N R TUBERCULOSIS PULMONAR

DIARREA Y DIARREA PERSISTENTE N R NEUMONIA NO GRAVE N R

DISENTERIA N R ONFALITIS N R REFERENCIA

Otro Diagnóstico:

Otro Diagnóstico:

CONSULTA MEDICA (Sin medicamentos): CONTROL PRENATAL: SUTURA: VAC.(SRP-SR-ANTIAM.-BCG-DT):

CCD DEL NIÑO (Sin medicamentos): CONTROL PRENATAL A.R.O.: RETIRO DE PUNTOS:

TOMA DE PAP E IVAA: CURACION PEQUEÑA: VACUNACION PVTE-OPV-ARV: INTERNACION DE TRÁNSITO:

COSTO TOTAL :

COSTO TOTAL AL USUARIO :

El prescriptor y dispensador certifican la veracidad de la información declarada en este documento médico legal

El usuario certifica haber recibido los medicamentos señalados en este documento médico legal

MEDICAMENTOS E INSUMOS

EN CONSULTORIO

R

Recetada Dispensada Unitario Total

OTROS SERVICIOS Y PRODUCTOS

Dispensado por:

Nº RECETA: 00000000000

SUS: PROGRAMA: VENTA:

INTERNACION DE TRÁNSITO REFERENCIA OTRO REGISTRO

Cedula Identidad:

(Nombre genérico, Forma Farmacéutica y Concentración) (Cantidad, Frecuencia, Tiempo de uso y Vía de administración)

RECETARIO / RECIBOATENCIÓN AMBULATORIA

Recetado por:Nombre y Firma del(la) paciente/acompañanteSello y firma

N

INDICACIONES PARA EL PACIENTE CANTIDAD VALOR

N R

C.I.

N R

N R

N R

N R

N R

N R

N R

N

AÑO

DIAGNOSTICOS:N R

M F DIA MES

N R

SEDES:

Nombre del Paciente:

DIA MES AÑO

DOMICILIARIA

Municipio:

Red:

Establecimiento:

SELLO ESTABLECIMIENTO

D-1

Nº RECETA: 00000000000

SUS:

INGRESO POR: Referencia

FECHA DE INGRESO:

FECHA DE EGRESO:

ANEST. GENERAL: CONIZACION: INTUBACION ENDOTRAQUEAL RN:

ANEST. DE CORTA DURACION: CURACION GRANDE (Nº): INTUBACION ENDOTRAQUEAL ADULTOS:

ANEST. PEDIATRICA: CURACION MEDIANA (Nº): L.U.I.

ANEST. NEONATAL: CURACION PEQUEÑA (Nº): NUTRICION PARENTERAL Nº:

ANEST. REGIONAL: CATETERISMO CENTRAL: MANTENIMIENTO DE VIA VENOSA (Días):

ANALGESIA ORAL RN (Días): EXANGUINEOTRANSFUSION (Nº): RETIRO DE PUNTOS:

ANALGESIA ENDOV. RN (Días): DIALISIS PERITONEAL: REPOSICION HIDROEL. Y ACIDO BASE Nº:

AMEU: FISIOTERAPIA (Días): SALPINGOCLASIA:

CESÁREA: FOTOTERAPIA (Días): SEDACION PEDIATRICA (Nº):

CIRUGIA MENOR: HISTERECTOMIA OBSTÉTRICA: SOPORTE PARENTERAL R.N. (Días):

CIRUGIAS MAYORES: HISTERECTOMIA POR CaCU: SOPORTE OXIGENO R.N. (Días):

CIRUGIA ODONTOLOGICA: INCUBADORA NEONATOLOGIA (Días): SUTURA:

CIRUGIA OFTALMOLÓGICA: INCUBADORA EN UCIN (Días): TOMA DE PAP E IVAA:

CIRUGIA TRAUMATOLOGICA: INTERNACION SALA COMUN(Días): VACUNACION PVTE-OPV-ARV:

CPAP (Días): INTERNACION EN CUNA DE U.C.I.N. (Días): VACUNACION (SRP-SR-ANTIAM.-BCG-DT):

COLPOSCOPIA: INTERNACION EN U.T.I. (Días): OTRAS……………………………………………………………. :

COSTO TOTAL :




Municipio:

Establecimiento:

Médico Responsable: VºBº Farmacia Nombre y Firma del (la) paciente o

acompañanteSello y firma Sello y firma

Apellido Materno:

Total(Nombre genérico, Forma Farmacéutica y Concentración) Recetada Dispensada Unitario

MEDICAMENTOS E INSUMOS UTILIZADOS EN LA INTERNACION CANTIDAD VALOR

Diagnósticos

secundarios:

1.-

2.-

3.-

PRESTACIONES Y PROCEDIMIENTOS REALIZADOS

4.-

5.-

AÑO

Servicio de Emergencia Trabajo de Parto Consultorio Externo OTRO REGISTRO

M FSEXO:Nombres: Cedula Identidad:

Diagnóstico Principal:

Domicilio:

Servicio de ingreso:

Apellido Paterno:

SEDES:

RECETARIO / RECIBO ATENCION DEL PACIENTE INTERNADO

Red:

VENTA:

CODIGOS CIE-10

Servicio de alta: DIA MES AÑO

DIAGNOSTICOS DE EGRESO

PROGRAMA:

AÑOMESDIAFECHA NACIMIENTO:

DIA MES


D-2

SEXO:

HOJA Nº….....…DE RECETA Nº …...……….….

COSTO TOTAL HOJA ACTUAL :

COSTO TOTAL :




Establecimiento:

RECETARIO / RECIBO HOJAS ADICIONALES

MEDICAMENTOS E INSUMOS UTILIZADOS EN LA HOSPITALIZACION CANTIDAD VALOR

M F

Nombres y Apellidos: Cedula Identidad:

Servicio:

Procedimiento Complementario:

Diagnóstico Secundario:

Médico Responsable: VºBº Farmacia Espacio destinado a conformidad del

paciente o autorización del DirectorSello y firma Sello y firma

Total(Nombre genérico, Forma Farmacéutica y Concentración) Recetada Dispensada Unitario

COSTO TOTAL HOJA ANTERIOR :


D-2a

Nº: 00000000000SUS: PROGRAMA: VENTA:

F

DIA FECHA:

DIAGNOSTICOS y PROCEDIMIENTOS:

ABSCESO PERIAPICAL AGUDO K047 ENDODONCIA K040 SELLADO DE FOSAS Y FISURAS

ALVEOLITIS K103 EXODONCIA PC28

CARIES DE DENTINA K021 FLUORACION TOPICA PC29

CARIES DE ESMALTE K020 PROFILAXIS LIMPIEZA DENTARIA PC31

Agujas cortas para Carpule

Agujas largas para Carpule

Amoxicilina

Amoxicilina

Eritromicina estearato

Eritromicina etilsuccinato

Hoja de bisturí Nº 15

Jeringa descartable 10ml c/aguja Nº 21G X 1 1/2"

Jeringa descartable 20 ml. c/aguja No. 21 G 1 1/2

Lidocaina clorhidrato

Lidocaina clorhidrato + Epinefrina

Paracetamol (Acetaminofeno)



Seda quirúrgica "3/0"

Solución Fisiologica

COSTO TOTAL :


Amalgama 30g - limadura de plata Polvo Ionomero de vidrio de obturacion 15g Pasta profilactica 10g Pasta

Algodón Líquido revelador 500ml Peróxido de hidrógeno 1000ml Solución

Barbijo Unidad Mercuro metalico fresco Piedra Pomez 10g Sobre

Bicarbonato de sodio Polvo Nitrato de plata Radiografías periapicales Placa

Cemento Oxifosfato Polvo Oxido de zinc x 500 g Resina autopolimerizable Pasta

Conos de gutapercha (120 piezas) Unidad Papel articulador 10 block x 12 hj Sellador de fosas y fisuras 5g Pasta

Eugenato (Eugenol x 30ml) 1oz Solució Parafina solida 1 kg Tiras de Celuloide x 50 Unidad

Fluoruro de sodio 2% 200ml Gel Paramonoclorofenol 15 ml Tiras de lija x 100 Unidad

Guantes descartables Par Pasta endodóntica 15g Yodoformo 10g Solución

Hidroxido de calcio 12g Polvo



RECETARIO / RECIBO ATENCION ODONTOLOGICA

SEDES: Red:

Municipio:

Establecimiento:

Nombre del Paciente: Cedula Identidad:

MES AÑOFECHA NACIMIENTO:

MSEXO: OTRO REGISTRO

DIA MES AÑO FECHA:

Domicilio:

MES

OTRO DIAGNÓSTICO:

PC30

MEDICAMENTOS E INSUMOS NO FRACCIONABLES INDICACIONES

Pieza

Pieza

Pieza

Pieza

Form. Farm.

PiezaCartucho

dental

500 mg

250 mg/5 ml

Concen.

2% / 1:200.000

100 mg

0.02

Unitario Total(Cantidad, Frecuencia, Tiempo de uso y Vía de administración) Recetada Dispensada

CANTIDAD VALOR

Suspensión

Cápsula

Suspensión

Comprimido 500mg

250 mg/5 ml

0,9% (500 ml)

120 mg/5 ml

500 mg

Jarabe

Comprimido

Cartucho

dentalComprimido

VºBº FARMACIA ODONTOLOGO Firma del usuario/acompañanteSello y firma Sello y firma

C.I.____________________

Pomo

Pasta/Hojue

Solución

Polvo

Unidad

Perla

Solución

Frasco

Frasco

INSUMOS FRACCIONABLES Y DE USO MUY FRECUENTE UTILIZADOS DURANTE LA ATENCION

Sobre

Infusor

AÑO


D-3

Nº RECETA: 00000000

SUS:

SEXO: M F

FECHA NACIMIENTO:

FECHA DE ALTA:

1

2

3

MEDICAMENTOS E INSUMOS UTILIZADOS EN UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA MATERIAL DE OSTEOSINTESIS

MEDICAMENTOS E INSUMOS UTILIZADOS EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

COSTO TOTALHOJA ANTERIOR :

COSTO TOTAL HOJA ACTUAL :

COSTO TOTAL :


El Director del Hospital autoriza con su sello y firma el uso de las prestaciones declaradas en este documento médico legal.

DIA MES AÑO

Dirección

Servicio de ingreso:

RECETARIO / RECIBO

SERVICIOS Y PRODUCTOS ESPECIALES

SEDES:

OTRO REGISTRO

Red:

Establecimiento:

(Nombre genérico, Forma Farmacéutica y Concentración) Recetada

CANTIDAD VALOR

DIAGNÓSTICOS

SECUNDARIOS:

Nº

MEDICAMENTOS E INSUMOS

Médico Responsable: VºBº Farmacia AUTORIZACION

DIRECTOR DEL HOSPITALSello y firma Sello y firma

Dispensada Unitario Total

Diagnóstico Principal:

Municipio:

Apellido Paterno Apellido Materno:

Nombres: Cedula Identidad:

MES AÑODIA

AÑOMESDIAFECHA:


D-4

PROGRAMA: SUS: VENTA:

FECHA:

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

CANTIDAD

SOLICITADANº MEDICAMENTOS E INSUMOS

FORMA

FARMACÉUTICACONCENTRACION

CANTIDAD

UTILIZADA

DESCARGO Y SOLICITUD

BOTIQUIN DE SERVICIO

SEDES: Red:

Municipio:

Establecimiento:

MES AÑODIANombre del Servicio:

VºBº Responsable FIM

SELLO Y FIRMA

Responsable Descargo/Solicitud

SELLO Y FIRMA

SELLO ESTABLECIMIENTO O SERVICIO

D-5

PATERNO MATERNO AÑOS MESES M F

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

TOTAL PÁGINA :

TOTAL PÁGINA ANTERIOR :

MONTO TOTAL A COBRAR :

Nombre completo del responsable de la información Firma

Año:

FIRMA DEL PACIENTE

O ACOMPAÑANTENOMBRES

EDADNÚMERO DE

REGISTRO

APELLIDOS

DESCARGO DE TRASLADO DE EMERGENCIAS

SEXO

Red:

MONTO EN Bs.-PROCEDENCIAESTABLECIMIENTO DE

DESTINO

KILÓMETROS

RECORRIDOSNº DIA

Municipio:SEDES:

Establecimiento Responsable del Traslado: Mes:

D-6

FECHA: HORA:

DATOS CLINICOS SIG. VITALES:

RESULTADOS, EXAMENES COMPLEMENTARIOS DE DIAGNOSTICO

a)

b)

FECHA ENVIO:

HORA ENVIO:

FECHA RECEPCIÓN: SS

2da Copia, Verde para Comité de REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Firma del Médico Responsable:

1ra copia, Amarilla para la Historia clínica del estabelecimento RECEPTOR.Original, para Establecimiento que realiza la REFERENCIA

MÉDICO RESPONSABLE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD RECEPTOR :

HORA RECEPCIÓN: HH MM SSMES AÑO HORA LLEGADA: HH MMDIA

PÚBLICO :

SEGURO :

OTRO :

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTADA :

NOMBRE DE QUIEN RECIBE : CARGO DE QUIEN RECIBE:

MM SS

ESTABLECIMIENTO DE SALUD RECEPTOR

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO : NIVEL : SUBSECTOR

TRATAMIENTO :

OTROS : HH

AP. PATERNO:

DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS:

TRATAMIENTO INICIAL

RESUMEN DE ANANMESISI Y EXAMEN CLINICO

F.C.: P.A.:F.R.:

NOMBRES: CEDULA IDENTIDAD: SEXO: M F

AÑOURGENCIA / EMERGENCIA :

LABORATORIO :

DIA MESESTUDIO DE GABINETE :

INTERCONSULTA :

FIRMA Y SELLO

MOTIVO DE REFERENCIA

la referencia, teniendo en cuenta que he sido informado claramente sobre los riesgos y beneficios que se pueden presentar.

NOMBRE Y CARGO DE QUIEN ENVÍA AL USUARIO O RESPONSABLE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD QUE REFIERE

FIRMA USUARIO: ………………………………………………………………….

CONCENTIMIENTO INFORMADO

Yo ……………………………………………………………………………….. mayor de edad, habiéndoseme informado sobre el cuadro clínico , autorizo

FIRMA ACOMPAÑANTE: ………………………………..……………….

DOMICILIO:

PESO:TEMP:

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

AÑOS

REFERENCIA

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO QUE REFIERE:

RED DE SERVICIOS: SSHH MMDIA MES AÑO

MESESAP. MATERNO: EDAD:


D-7a

FECHA: HORA:

1)

2)

1)

2)

3)

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE DX.

a)

b)

c)

OTROS EXÁMENES E INTERCONSULTAS

Original, para Establecimiento que realiza la CONTRAREFERENCIA

2da Copia, Verde para Comité de REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Firma del Médico Tratante: Firma y Nombre de Usuario o Acompañante:

CONTRAREFERENCIAESTABLECIMIENTO AL QUE RETORNA EL USUARIO

ESTABLECIMIENTO DE SALUD:

SERVICIO REFERENTE: DIA MES AÑO HH MM

DOMICILIO:

SS

IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

AP. PATERNO: AP. MATERNO: EDAD: AÑOS MESES

NO:

NOMBRES: CEDULA IDENTIDAD: SEXO: M F

DIAGNOSTICO(S) DE EGRESO SEGÚN CIE - 10

EVOLUCIÓN, COMPLICACIONES.

PESO: T°: P.A.: FC: FR:

DIAGNOSTICO(S) DE INGRESO

DÍAS DE INTERNACIÓN:

1ra copia, Amarilla establecimiento que realizó la REFERENCIA.

SI:

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTADA:

DATOS CLINICOS

ESTABLECIMIENTO DE SALUD QUE SE REALIZA LA CONTRAREFIERE

RECOMENDACIONES PARA EL USUARIO

Emergencia, Fax, Dirección, email.

se contacto al establecimientoRED:

NOMBRE DE ACOMPAÑANTE, FAMILIAR Y OTRO :

CONTACTO DEL ESTABLECIMIENTO QUE REALIZA LA CONTRAREFERENCIA:

Frecuencia de radio[], teléfono,

MUNICIPIO: RED DE SERVICIOS

LA REFERENCIA FUE

ESTABLECIMIENTO DE SALUD :

TRATAMIENTOS REALIZADOS

SEGUIMIENTO A TRATAMIENTO


D-7b

Edad:

LABORATORIO.- SIRVASE REALIZAR:

Baciloscopia seriada Inmunoglobulinas IgG, IgM, IgA

Bilirrubinas totales y fracciones Moco fecal

Coproparasitológico Simple Nitrogeno ureico sérico y úrea

Coproparasitológico Seriado Proteina C Reactiva - PCR

Creatinina en orina Proteinuria de 24 horas

Creatinina sérica Prueba de Coombs directa/indirecta

Cultivo p/germenes comunes y antibiograma Prueba rápida para sífilis

Examen general de orina Tiempo de coagulación y tiempo de sangríaFactor Reumatoide Tiempo de protrombina/TPPFosfatasa alcalina y acida Tinción PAPFrotis tinción Gram Transaminasas TGO-TGP

Grupo sanguineo y factor Rh Test de embarazo en sangre/HCG

Glicemia Reactantes de fase aguda (VES, Fibrinogeno y PCR)

Gota gruesa y frotis sanguineo + tinción Reaccion Widal

Hemoglobina y hematocrito RPR para Sífilis - VDRL

Hemograma completo

IMAGENOLOGIA.- SIRVASE REALIZAR:

Ecografía 1.-

Rayos X 2.-

TAC 3.-

Endoscopía 4.-

Unidad /Servicio: URGENTE PROGRAMADA

Test de COOMBS Directo

Test de COOMBS Indirecto Nº Nº

Sangre Total Crioprecipitados

Paquete Globular Anticuerpos Irregulares

Plasma Fresco Congelado Plasma Normal

Concentrado de plaquetas Glóbulos Rojos Lavados

Aféresis Sangría

Firma y Sello del solicitante SELLO

ESTABLECIMIENTO

Diagnóstico Clínico Principal:

GRUPO SANGUINEO

y FACTOR Rh:

Solicitud de la transfusión:

SERVICIO DE TRANSFUSIÓN:

Otros estudios de laboratorio o gabinete:

Otros (Especificar)

LABORATORIO, IMAGENOLOGIA / GABINETE

SOLICITUD DE EXÁMENES DE

O SERVICIOS DE SANGRE

SERVICIO DE BANCO DE SANGRE.- SIRVASE OTORGAR:

Red:

Sexo:

Cedula Identidad:Nombres:

Fecha de Solicitud: Nº Registro:

Establecimiento:

Municipio: D-8

Informe de Laboratorio o del Servicio de Imagenología / Gabinete:

SERVICIO DE BANCO DE SANGRE.- BOLSAS EFECTIVAMENTE ENTREGADAS O SERVICIOS PRESTADOS:

Test de COOMBS DIRECTO

Test de COOMBS INDIRECTO

Cantidad Cantidad

Sangre Total Crioprecipitados

Paquete Globular Anticuerpos Irregulares

Plasma Fresco Congelado Plasma Normal

Concentrado de plaquetas Glóbulos Rojos Lavados

Aféresis Sangría

Otros

SERVICIO DE SANGRE

LABORATORIO, IMAGENOLOGIA / GABINETE

REPORTE DE RESULTADOS DE EXAMENES DE

Nº de Bolsa(s)

Municipio:Red:

Fecha Registro: Nº Registro: Edad: Sexo:

Establecimiento Solicitante:

Servicio:

Grupo sanguíneo

y factor Rh:

Nº de Bolsa(s)

SERVICIO DE TRANSFUSIÓN: TRANSFUSION (ES) REALIZADA (S):

TIPO DE HEMOCOMPONENTE: Nº DE BOLSA:

Médico Solicitante:

Nombres: Cedula Identidad:

Firma y Sello del responsable del

reporte o de la entrega SELLO SERVICIO

D-9

CANTIDAD

REALIZADA

Baciloscopia seriada

Bilirrubinas totales y fracciones

Coproparasitológico Simple

Creatinina en orina

Creatinina sérica

Examen general de orina

Grupo sanguineo y factor Rh

Glicemia

Hemoglobina y hematocrito

Hemograma completo

Moco fecal

Nitrogeno ureico sérico y úrea

Proteina C Reactiva - PCR

Proteinuria de 24 horas

Prueba rápida para sífilis

Tiempo de coagulación y tiempo de sangría

Tiempo de protrombina/TPP

Tinción PAP

Transaminasas TGO-TGP

Reaccion Widal

RPR para Sífilis - VDRL

DESCARGO DE SERVICIOS COMPLEMENTARIOS

(LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA/GABINETE Y BANCO DE SANGRE)

Responsable del Servicio:

Elaborado por:

Fecha de elaboración

Municipio:

Ecografía (cualquier sistema)

Test de COOMBS (indirecto)

FIRMA RESPONSABLE DEL

ESTABLECIMIENTO

Plasma Normal

Sangre Total

SE

RV

ICIO

DE

SA

NG

RE

SE

GU

RA

(BA

NC

O D

E S

AN

GR

E

Y S

ER

VIC

IO D

E T

RA

NS

FU

SIÓ

N)

Plasma Fresco Congelado

Test de COOMBS (directo )

Acto transfusional + Pruebas de Compatibilidad + Tipificación de Grupo Sanguíneo ABOy Factor Rh + Equipo Transfusor

Aféresis (incluye costo del equipo + ACD+Suero fisiologico de 2 vías + pruebas de tamizaje obligatorias)

Concentrado de plaquetas por cada unidad

Crioprecipitados (Factor VIII) por cada unidad

Glóbulos Rojos Lavados + Suero fisiologico +equipo de venoclisis

Red: Nivel de Atención:

LA

BO

RA

TO

RIO

Servicio:Establecimiento:

EXAMENES REALIZADOS O HEMOCOMPONENTES ENTREGADOS

Mes: Año:

OT

RO

S

EX

AM

EN

ES

Placa radiográfica 35 x 35 cm




Paquete globular

Investigación e identificación de Anticuerpos Irregulares y subgrupos sanguíneos

IMA

GE

NO

LO

GÍA

/ GA

BIN

ET

E

Determinación de Grupo Sanguíneo ABO y Factor Rh

Extracciones terapueuticas (Sangrias) con suero fisiologico de reposición

Mamografía

D-10

PATERNO MATERNO

Añ

os

Mes

es

M F N R

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

Nº

SE

RV

ICIO

S Y

PR

OD

UC

TO

S

Red:

Nivel de Atención:

Mes:

SEDES:

Localidad:

Municipio:

DIA

CONSULTA

NUMERO DE

REGISTRO

Año:Establecimiento:

en Salud RealizadosServicios y Productos

NOMBRES

Total pág. Actual :

TOTAL :

EDAD SEXO

Nombre del responsable de la información

APELLIDOS

Firma

Total pág. Anterior :

D-14

PATERNO MATERNO

Añ

os

Mes

es

M F N R MUNICIPIOESTABLECIMIENTO DE

SALUD

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

REPORTE DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS REALIZADOS A OTROS MUNICIPIOS

( REC - IM )

Municipio:

Servicio:

Establecimiento:

Responsable:

NOMBRES

EDAD SEXO CONSULTA DATOS DEL SOLICITANTE

DIA CÓDIGO EXÁMEN COMPLEMENTARIO

Mes:Año:

NºCEDULA

IDENTIDAD

APELLIDOS

D-21

Mes:

PATERNO MATERNO

Año

s

Mes

es

M F

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Departamento:

Municipio:

Establecimiento:

Responsable:

Año:

APELLIDOS

NOMBRES

TIPO DE ATENCIÓN

(urgencia - emergencia o

patología crónica)

EDAD SEXO

TERRITORIALES ATENDIDAS POR URGENCIAS,

LISTA DE PACIENTES DE OTRAS JURISDICCIONES

EMERGENCIAS O PATOLOGÍAS CRÓNICAS

DATOS DE LA JURISDICCION TERRITORIAL

(Departamento - Municipio - Establecimiento de Salud)Nº

CEDULA

IDENTIDAD

D-22

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