RECOMENDACIONES PARA LA

ATENCION DE URGENCIAS DE

SALUD MENTAL

2016

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RECOMENDACIONES PARA LA ATENCION DE URGENCIAS DE SALUD MENTAL Dra. Viviana Hansen

1.- Introducción:

Las urgencias psiquiátricas constituyen hoy en los hospitales generales y en los servicios de atención primaria un motivo de consulta muy frecuente. La OMS estima que en más del 40 % de las urgencias médicas se detectan problemas psiquiátricos. Esta frecuencia hace necesario que los equipos de salud de las guardias de los hospitales generales y de los centros de atención primaria tengan conocimientos y herramientas básicos que le permitan el abordaje de las urgencias psiquiátricas más prevalentes en estos niveles. ¿Qué se entiende por urgencia psiquiátrica? La urgencia psiquiátrica se puede definir de una manera simple como una perturbación del pensamiento, de las emociones y o de la conducta que requiere una intervención terapéutica inmediata y adecuada a la etiología del cuadro. De forma alternativa se la puede describir como la presentación en un servicio de urgencias de una enfermedad psiquiátrica aguda, de una enfermedad no necesariamente psiquiátrica pero que lo parece, o de una enfermedad médica que tiene como complicación o secuela un malestar psicológico. Esta definición nos da una idea de la diversidad de situaciones que constituyen una urgencia psiquiátrica: intentos de suicidio; efectos del alcoholismo y de las drogadependencias; las descompensaciones neuróticas o psicóticas; la violencia doméstica; los duelos por pérdidas significativas, los trastornos de ansiedad. También en ocasiones enfermedades somáticas pueden presentarse en forma de alteraciones del comportamiento, del pensamiento o de las emociones que hacen pensar en una enfermedad mental sin serlo. En los Servicios de Urgencia de todos los Hospitales, se debe realizar una valoración médica inicial para descartar patología somática, dar pautas de tratamiento y posteriormente derivar si es preciso a los Servicios de Salud Mental Especializados. El cuadro psiquiátrico agudo constituye por lo general un hecho espectacular que requiere una pronta y decisiva atención. Cualquier señal de alarma debe generar una actitud de especial atención y supervisión activa por parte del entorno del paciente y de los servicios de salud implicados. Se debe evaluar el estado del paciente y las situaciones de riesgo vital y ofrecer una adecuada intervención de apoyo y tratamiento psicofarmacológico. Si pese a intervenir con los medios a nuestro alcance se mantienen las señales de alarma o empeoran se debe demandar ayuda más especializada de forma urgente. Si el paciente se encuentra en tratamiento en un dispositivo de Salud Mental es recomendable contactar con dicho dispositivo ya que este será el más indicado para orientar la forma de actuar ante los nuevos síntomas. 2.- Epidemiología:

El incremento progresivo del número de urgencias psiquiátricas ha sido interpretado entre otras razones como consecuencias del proceso de desinstitucionalización de las enfermedades mentales. Las urgencias psiquiátricas constituyen entre 1 y un 10 %, con una media del 5 % de las urgencias totales atendidas en servicios de urgencias de grandes hospitales, y en un alto porcentaje, 20 al 35 % requieren internación. Entre las características sociodemográficas mientras que unos trabajos encuentran un ligero predominio del sexo masculino, otros obtienen resultados inversos. Sin embargo

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es claro el predominio en los hombres de los cuadros relacionados con el consumo de alcohol y drogas, mientras que en las mujeres suelen predominar los síndromes depresivos y ansiosos. Casi la mitad de los pacientes tiene antecedentes psiquiátricos. Con relación a las causas motivos de consulta se suelen repartir entre trastornos de conducta, cuadros psicóticos, depresivos, ansiosos, consumo de alcohol e intentos de suicidio, casi a partes iguales, siendo otras causas bastante menos en cantidad. 3.- Aproximación y evaluación psiquiátrica de urgencia.

El proceso de evaluación del paciente en una urgencia psiquiátrica debe adaptarse a cada situación. A través del mismo el médico debe procurar diagnosticar la existencia de algún cuadro psiquiátrico, clínico o neurológico que pueda ser la causa de la urgencia, adecuando su intervención a cada caso en particular. Así por ejemplo sería inadecuado sentarse a escuchar si sospechamos que el paciente puede tener un cuadro neurológico o intervenir demasiado rápidamente si pensamos que el paciente presenta un trastorno de personalidad y que por alguna motivación busca internación. A la evaluación inicial se le ha dado el nombre de triage, que se refiere al hecho de separar y clasificar a los pacientes de tal forma que puedan ser encauzados para recibir el tratamiento adecuado. En breves instantes se debe decidir la ruta que debemos seguir con el paciente en función de sus necesidades. Se puede clasificar a los pacientes con padecimientos psiquiátricos en tres categorías según el riesgo:

1. Emergencia: hay signos vitales anormales o conducta amenazante para el propio paciente o para los otros. En el primer caso, la medida inicial será la valoración médica. En el segundo, seleccionar la indicación de las medidas de control del medio ambiente (habitación, acompañante, etc.), de contención física, farmacológica o de ambas.

2. Aguda: en los casos de ideación suicida, ansiedad intensa, dificultades de recabar adecuadamente información. En estos casos el manejo inicial será la valoración psiquiátrica.

3. No aguda: cuando el paciente reclama asistencia psiquiátrica pero no cumple criterios para un tratamiento urgente. En este caso habrá que valorar psiquiátricamente la derivación hacia los servicios de salud mental.

Si es posible hay que hablar primero con el paciente, y posteriormente con los acompañantes para solicitar información adicional. Tanto en esta evaluación inicial como en fases posteriores lo ideal sería un lugar tranquilo para la evaluación, preferiblemente una habitación individual y sin ruido, para procurar prevenir que pueda incrementarse la agresividad o ansiedad del paciente. Conviene tener situados adecuadamente mecanismos de contención física (camilla o correas de sujeción) o sedación (como medicamentos de administración intramuscular) para el caso de que fueran necesarios. Resulta útil realizar una exploración rutinaria de forma que no se pase por alto ningún aspecto relevante. La historia clínica debe incluir los siguientes puntos:

Motivo de consulta: signos y síntomas, inicio, relación con factores precipitantes y evolución.

Antecedentes orgánicos y medicación actual.

Antecedentes tóxicos: alcohol y o drogas.

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Antecedentes psiquiátricos: tratamiento farmacológico (tiempo y dosis) o psicoterapéutico previo. Internación por motivos psiquiátricos.

Antecedentes psiquiátricos familiares.

Valoración orgánica.

Exploración psiquiátrica.

Medio social, familiar y laboral del paciente.

Con relación a la valoración orgánica es importante tener en cuenta que cualquier síntoma psiquiátrico puede estar causado o exacerbado por patología orgánica. Es por esto que la valoración orgánica es una parte indispensable de la evaluación psiquiátrica de urgencia, y debe ser especialmente completa si cualquier parte de la entrevista o del examen del estado mental del paciente sugiere organicidad. Así también los pacientes con enfermedades mentales tienen mayor riesgo que la población general de padecer enfermedades somáticas graves que precisan atención urgente. Hay determinadas características que nos deben hacer profundizar en el examen físico. Así un cuadro psiquiátrico de instauración súbita, la relación temporal con enfermedades o tratamientos farmacológicos, una alteración del nivel de conciencia, o clínica poco frecuente como síntomas psicóticos de inicio tras los cuarenta años o la presencia de alucinaciones visuales, deben hacer buscar con mayor fuerza una posible etiología orgánica. Determinados cuadros médicos se presentan con relativa frecuencia como urgencias psiquiátricas. Algunos de los más importantes son:

Alteraciones hidroelectrolíticas Hipo e hipertiroidismo

Cetoacidosis diabética Hipoglucemia

Infección urinaria Infarto de miocardio

Enfermedad Cerebro Vascular Aguda Traumatismo Craneoencefálico

Insuficiencia Respiratoria Enfermedad Hepática Aguda

Intoxicación o deprivación alcohólica intoxicación o deprivación de drogas

SIDA Envenenamientos

Teofilina Beta-adrenérgicos Digital Medicamentos: Corticoides Bloqueantes canales del calcio Antiinfecciosos Levodopa Anticolinérgicos

En todos los pacientes deberían realizarse las siguientes valoraciones:

Exploración física y o neurológica

Registro de los signos vitales: temperatura, presión arterial, frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria.

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Si se dispone de un laboratorio de urgencias, y en caso de cualquier duda sobre la etiología del cuadro, debería realizarse una analítica básica que incluyera: hemograma completo, electrolitos, glucosa, urea y creatinina, además de las que estimaran oportunas (por ej. tiempo de protrombina y amoníaco en caso de sospecha de encefalopatía hepática o determinaciones de tóxicos si se sospecha su ingesta.

Con respecto a la exploración psiquiátrica deben evaluarse de forma rutinaria los siguientes aspectos del estado mental o funciones intelectuales superiores del paciente:

Estado de conciencia (alerta, obnubilado o estuporoso)

Orientación.

Concentración.

Memoria.

Pensamiento: contenido (delirios persecutorios, autorreferenciales,etc) y curso(acelerado, enlentecido, disgregado).

Afectividad: estado de ánimo (tristeza, euforia), afecto (restringido, lábil), ansiedad.

Sensopercepción: alucinaciones, ilusiones

Ritmos biológios: sueño, apetito, función sexual. La evaluación psiquiátrica de urgencia debe permitir elaborar un diagnóstico aproximado del cuadro psiquiátrico, o si se sospecha de un proceso neurológico o físico, para orientar el resto del examen. Con toda la información recabada debemos decidir donde se realizará el manejo de la situación: en forma ambulatoria en caso de ser manejable, en un centro hospitalario de referencia cuando el cuadro orgánico así lo requiere o si se deberá remitir el paciente a una institución especializada si su cuadro psiquiátrico así lo requiriera.

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Etapas en la evaluación de la urgencia psiquiátrica. Fuente: Vázquez Barquero J. (ed.), Psiquiatría en Atención Primaria, Primera Edición, Biblioteca Aula Médica, Madrid, 1999

4.- Síndromes más frecuentes de la urgencia psiquiátrica. 4.1.- Agitación aguda: concepto. Síndromes más frecuentes en la urgencia en salud mental. 4.1 Agitación Aguda concepto

Urgencias

psiquiátricas

Evaluación

inicial

Emergencia Riesgo vital. Violencia inminente.

Aguda Agresividad Ideación suicida Síntomas psicóticos, ansiosos o depresivos.

No aguda Sin urgencia psiquiátrica.

Evaluación

detenida

Historia clínica

Motivo de consulta.

Antecedentes somáticos.

Antecedentes tóxicos.

Antecedentes psiquiátricos.

Antecedentes familiares.

Valoración orgánica.

Exploración psiquiátrica por

especialista dentro de 24 hs.

Evaluación psiquiátrica y/ o

internación en hospital general,

o derivación a institución

especializada

Remitir a

tratamiento

ambulatorio

Valoración. Tratamiento orgánico Medidas de seguridad Sedación

Tratamiento

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Las crisis de agitación aguda consisten en un aumento inadecuado de la actividad motora. Pueden tener una intensidad variable entre inquietud psicomotriz y agitación extrema. No todo paciente agitado es violento. En el paciente violento la hiperactividad presenta un objetivo determinado y puede manifestarse en forma de hostilidad, brusquedad o tendencia a la destrucción con auto y o heteroagresividad. También puede observarse en el paciente agitado oposición al medio y a las indicaciones, ansiedad severa, pánico u otros estados emocionales intensos. Otros síntomas presentes en este síndrome pueden ser alucinaciones, ideas delirantes, desorientación temporoespacial, etc. De acuerdo a la etiología del cuadro. La agitación debe considerarse una situación de urgencia vital. Estas situaciones se dan con frecuencia entre los enfermos atendidos en áreas de urgencias y médico-quirúrgicas de los hospitales generales y no sólo en instituciones psiquiátricas. La valoración de la conducta agitada supone por lo general, la rápida aplicación del sentido común y la experiencia de cualquier equipo de salud. En el abordaje del paciente agitado está involucrado todo el personal disponible. Da lugar a intervenciones en situaciones de gran presión que requieren una actuación rápida, con implicaciones médicas y legales y gran componente emocional. Es imprescindible garantizar la seguridad de todas las personas implicadas, para lo que es necesario seguir pautas protocolizadas en las que el personal debe estar adecuadamente entrenado.

La forma de presentación de la crisis es variable, y depende de las circunstancias

que rodean al hecho y de las características propias del individuo. Por ejemplo, será diferente en un paciente con trastorno psicótico, en un intoxicado, en un alcohólico, en quien padece una patología orgánica o en una persona normal en crisis. Generalmente la presentación del cuadro es dramática; los pacientes son traídos a la guardia en un estado de máxima agitación, con amenazas de actos violentos, con antecedentes de haber agredido física o verbalmente a otras personas, siendo muy difícil controlar su comportamiento.

Es importante efectuar una evaluación que nos permita arribar a una orientación

diagnóstica en el menor tiempo posible. En estos casos es importante establecer, a través de la valoración orgánica y del examen psiquiátrico, el estado de conciencia, la existencia de alteraciones de la afectividad, de la sensopercepción, del pensamiento.

En cualquiera crisis de agitación aguda psicomotriz es prioritario la atención a la situación orgánica del paciente que puede implicar un riesgo vital. Como en todos los casos, el primer paso es descartar que haya una patología orgánica que pueda motivar el cuadro. Hay que tener en cuenta que la alteración del nivel de conciencia es prácticamente patognomónica de patología orgánica. Además se pueden

La consideración de la conducta agitada objeto de la intervención como

“conducta sintomática” es la única justificación de una actuación contra la

voluntad del individuo, y adjetiva al acto como médico, y al sujeto como

paciente.

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presentar alteración de la memoria, desorientación y alteración del ritmo sueño-vigilia. Conviene recordar que las alucinaciones visuales nos orientan a pensar siempre en una causa orgánica. Con frecuencia las intoxicaciones, sobre todo el alcohol y las drogas, pueden ser causa de un cuadro de excitación psicomotriz. Una adecuada entrevista y exámenes de laboratorio complementarios nos orientarán en el diagnóstico.

En algunas ocasiones en paciente con agitación puede ser necesaria la sedación y

contención mecánica para poder realizar una correcta evaluación médica. Así mismo también se debe evaluar la peligrosidad de estos pacientes, extremando

los cuidados cuando exista sintomatología paranoide, crisis de furor, reacciones de ira y en cualquier cuadro con ideas delirantes o alucinaciones.

4.1. A.-Etiología:

Una crisis de agitación aguda puede ser consecuencia de causas orgánicas, psiquiátricas y situacionales. Las patologías orgánicas generan cuadros confuso oníricos llamados Síndromes Confusionales (“Delirium”) de etiología conocida o no y de severidad variable. Estos pacientes presentan trastorno en la conciencia, desorientación, onirismo, mal estado general, fiebre. Es la situación más frecuente en el hospital general y resulta imprescindible recordar que la causa es siempre “orgánica”, y que su tratamiento es el principal objetivo ya que a menudo supone riesgo vital. El tratamiento en estos casos es etiológico, de la causa “orgánica” responsable, y sintomático de la inquietud/agitación. Entre las principales causas orgánicas de excitación psicomotriz podemos encontrar:

Tóxicas: intoxicación o abstinencia de alcohol y o drogas.

Fármacos: neurolépticos, benzodiacepinas, antidepresivos, anticolinérgicos, broncodilatadores, corticoides, digital, antiparkinsonianos, etc.

Metabólicas y endocrinas: hipoglucemia, hipoxia, acidosis, hipercapnia, hiponatremia, deshidratación, uremia, encefalopatía hepática, hipo o hipertiroidismo, hiper o hipoparatiroidismo, Enfermedad de Cushing, Enfermedad de Adisson, etc.

Infecciosas: infecciones del SNC en pacientes con SIDA, meningitis.

Neurológicas: neoplasias, ACV, encefalopatía hipertensiva, crisis parciales complejas.

Otras: Enfermedades cardiovasculares ( angina, arritmias, infarto), anafilaxias. Dentro de los cuadros psiquiátricos podemos encontrar:

Psicosis: Esquizofrenia, Paranoia, Trastorno psicótico breve. En este tipo de pacientes el contacto es muy difícil; el lenguaje es impenetrable; pueden presentar alucinaciones auditivas que le ordenan cometer actos violentos; trastornos del pensamiento; negativismo; sonrisas; muecas; agitación intensa; violencia, impulsividad , llegando a cometer homicidio o al suicidio. Conviene señalar que los índices de peligrosidad y criminalidad que presentan las personas con enfermedades mentales, específicamente con Esquizofrenia, no son

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mayores que los de la población en general, siendo más comunes las autoagresiones y suicidios que las heteroagresiones severas.

Trastorno Bipolar: en la fase maníaca son pacientes eufóricos, omnipotentes; presentan insomnio, aceleración del pensamiento, logorrea, que puede llegar a la fuga de ideas. Realizan un gran despliegue de actividad y movimiento, no pueden permanecer quietos. Pueden llegar al estado de furor en el que revuelven y rompen todo lo que encuentran.

Trastornos de personalidad sobre todo los antisociales y los límites, donde la agresividad y la impulsividad son síntomas frecuentes.

Trastornos neuróticos: las crisis neuróticas agudas quizás sean unas de las causas psiquiátricas más frecuentes de síndromes de excitación psicomotriz en las guardias de hospitales generales, ya que las anteriores consultan con más frecuencia a los centros especializados. Se caracterizan por la sensación de ser algo teatrales; están impregnadas de gran angustia; existe cierto grado de confusión mental y pueden presentarse amenazas de suicidio. El acceso suele ser de breve duración y está muy influenciado por el medio. Pueden presentar crisis de excitación psicomotriz los trastornos por ansiedad generalizada, los trastornos conversivos, los trastornos fóbicos, los trastornos de pánico.

Retraso mental: en estos casos es necesario descartar siempre una patología orgánica.

Demencias: la agitación coincide con frecuencia con un delirium sobre agregado.

Situacionales: en personas sin otra patología ante situaciones vitales estresantes, accidentes, pérdida de seres queridos. Incluso la propia evaluación médica puede desencadenar conductas agresivas.

4.1. B.-Sugerencias terapéuticas:

La premisa fundamental es evitar que el paciente se haga daño a sí mismo o les haga daño a otros. El primer paso es hablarle al paciente. El médico debe actuar con serenidad y firmeza para lograr un ambiente de tranquilidad para el enfermo, orientando al paciente con relación al lugar donde se encuentra y preguntándole que le sucede y recordándole el objetivo terapéutico que tenemos. Es importante evitar dudas en el paciente con respecto a la identidad del médico y del personal de salud interviniente. El médico debe tratar de establecer una relación con el paciente que le infunda confianza, invitándolo a sentarse y tranquilizarse, escuchándolo y comprendiendo, sin afirmar ni negar lo que el paciente expresa. Nunca se debe discutir con el paciente. El que el paciente pueda expresar con sus propias palabras lo que le ocurre ayuda a calmar la excitación del mismo. Es importante que el entrevistador transmita al paciente la seguridad de que controla la situación, y que no permitirá que lleve a cabo actos agresivos. Una medida que colabora a desdramatizar la situación y al manejo del ambiente es evitar la presencia de curiosos o personas que puedan irritar al paciente y que no ofrecen ninguna colaboración efectiva.

a) Contención emocional:

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Se debe hablar con el paciente durante todo el procedimiento, preguntando como se encuentra, las posibilidades que tiene de perder el control y los sentimientos que eso le genera. Si percibe que no puede afrontar la situación el médico debe pedir ayuda y no continuar intentándolo a solas. Es importante disponer de un ambiente adecuado: una habitación amplia y tranquila, con dos puertas de acceso que no se puedan bloquear por dentro. Los muebles deberían estar fijos y sin objetos peligrosos. Disponer de personal de salud adecuado, suficiente y entrenado. El personal de salud debe mantenerse cercano a la salida y conservar una distancia de seguridad respecto al paciente y cuidar la postura y el lenguaje. Debe mostrar calma y comprensión evitando desafíos o provocaciones. Mantener al paciente siempre bajo vigilancia o supervisión. Evitar que se encierre en lugares de difícil acceso. Evitar el personal no necesario o la presencia de curiosos. El personal de seguridad debe estar próximo, alerta y si fuera necesario presente. Ante la presencia de armas solicitar la intervención del personal de seguridad y/o las fuerzas del orden. Si la contención emocional no logra calmar al paciente y permitir entablar un dialogo coherente se deben emplear otras medidas. En algunos casos se hace necesaria la contención física de estos pacientes. Una vez que se ha tomado la decisión de la contención mecánica al paciente debe elegirse un miembro del personal como responsable del procedimiento que será quien solamente se comunicará de forma clara con el paciente que va a ser aislado o reducido, debido a que ha perdido el control. En estas situaciones el médico no debe realizar ninguna maniobra sobre el paciente que pueda afectar la relación médico paciente, por lo que deberá solicitar la colaboración de otros integrantes del equipo de salud para contener al paciente. Será siempre un método de aplicación temporal hasta que se controle la conducta del paciente o resulte efectiva la sedación farmacológica, especialmente en agitación de origen psiquiátrico. La contención mecánica es el último recurso. El número mínimo de integrantes de un equipo de contención debe ser cinco: una persona por cada extremidad y otra para el control de la cabeza. Si es necesario se requerirá la presencia de las fuerzas de seguridad, o de personal de seguridad, además del personal sanitario existente en el momento. Lo más importante es que el personal se muestre protector y no autoritario. El personal debe

b) Contención mecánica.

Es importante no olvidar que se trata de un ser humano que se encuentra

angustiado y temeroso. La contención física tendrá como objetivos salvaguardar

la seguridad del paciente y de los profesionales que le atienden, así como impedir

la manipulación de otras medidas aplicadas como vías o sondas necesarias en

agitaciones de causa orgánica o para evitar la fuga de un paciente que acude

involuntariamente.

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dirigirse a los pacientes de una forma calmada, sin provocaciones y escuchando cuando hablan. A medida que aumenta la tensión, antes de la aparición de la conducta violenta, incluso los pacientes más graves pueden responder al contacto interpersonal no provocativo y a la expresión de protección y cuidado. La contención mínima será de tres puntos: cintura, mano y pie contra lateral. El personal que va asistir en la contención debe retirar de sus bolsillos todos aquellos utensilios que puedan ser utilizados por el paciente para provocar agresiones contra él mismo o contra el personal (estetoscopios, tijeras, pinzas etc.). En ancianos o en pacientes con patología orgánica la contención mecánica puede ser más efectiva y con más seguridad que la sedación farmacológica. La utilización de la medida excepcional y urgente de contención mecánica deberá ser informada al paciente de modo adecuado a sus posibilidades de comprensión y a las circunstancias existentes en el momento; también se debe informar a los familiares o a las personas que se encuentren acompañando al paciente. El paciente debe ser controlado mientras esté inmovilizado: aflojar periódica y rotatoriamente las ataduras; controlar de constantes vitales; asegurar la correcta hidratación sobre todo ante necesidad de sedación prolongada (riesgo de rabdomiolisis); vigilar la vía aérea y la higiene. Debe quedar constancia en la Historia Clínica de las circunstancias que han justificado tanto la adopción de esta medida como el mantenimiento en el tiempo. Debe valorarse la comunicación al Juez solicitando la ratificación de la medida, cuando se trate de una medida de larga duración. En este caso podría asimilarse la situación de grave alteración de la conducta en que se encuentra el paciente con contención mecánica (evidentemente no consentida) a un internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico. La comunicación debería efectuarse por parte del médico responsable del caso, bien porque desde el momento de su adopción se prevea que se va a prolongar en el tiempo, bien porque así se prevea con posterioridad. La indicación de una medicación apropiada es de enorme utilidad en el control de un estado de excitación. Una dosis verdaderamente efectiva ayuda incluso a que el paciente renueve su confianza en el médico, al comprobar que las indicaciones del mismo han sido beneficiosas. Para esto, antes de prescribir cualquier medicación, es necesario haber descartado que el cuadro no responda a una autointoxicación por drogas o que tenga un origen orgánico, que puedan contraindicar la aplicación de la medicación. La existencia de patología “orgánica”, ya sea como factor etiológico o intercurrente influirá en la decisión de aplicar o no fármacos, en la vía, el tipo y las dosis, además lógicamente del tratamiento de la situación médica, y manejo general del cuadro. En caso de duda al respecto es preferible ser conservadores y aplicar tan sólo contención mecánica o emplear la química con prudencia, pues los efectos de los fármacos (en especial la sedación) dificultarán el diagnóstico diferencial.

c) Contención farmacológica:

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En pacientes agitados con cuadros de etiología orgánica o con enfermedades físicas concomitantes la alternativa principal es el:

Haloperidol 2,5-5 mg oral o i/m, cada 30 min a 6 horas en función de la situación médica, intensidad del cuadro y respuesta obtenida.

En casos de agitación severa con violencia importante se puede usar la vía i/m habitualmente:

Haloperidol 2,5-5 mg cada 30 – 60 min hasta controlar la situación, dosis máxima diaria entre 20 a 30 mg

Una vez sedado el paciente sólo repetir si reaparece la agitación. Si se mantiene la sedación, emplear como pauta de mantenimiento desde el día siguiente la mitad o tercio de la dosis total precisada, repartida en 3-4 tomas, con reducción paulatina en los días sucesivos en función de la evolución. Se debe mantener el control estricto de constantes. El Haloperidol es no obstante un fármaco muy seguro a nivel cardiovascular.

Como alternativa se encuentran los neurolépticos atípicos como: Risperidona 0,5-2 mg/ día en 2 tomas u Olanzapina 5 mg im. u oral.

En general se deben evitar las benzodiacepinas (BZD) en estos cuadros pues al disminuir la alerta aumentan la confusión y empeora la agitación (ejemplo clásico la agitación “paradójica” por BZD de los ancianos con demencia).

Las benzodiacepinas estarán indicadas no obstante en los cuadros de delirium con alto riesgo de convulsiones, y en los causados por abstinencia a alcohol o hipnosedantes (incluidas las propias BZD) y en intoxicación por psicoestimulantes. En estos casos es de elección el:

Lorazepam en dosis inicial de 1 a 2 mg, oral o i.m. por su menor riesgo de acumulación que otras benzodiacepinas.

En pacientes geriátricos con cualquier psicofármaco se deben ajustar las dosis. Es recomendable en estos casos administrar de un tercio a la mitad de la dosis.

En pacientes con trastornos psicóticos el tratamiento de elección son los neurolépticos, orales o si se precisa im.

En aquellos pacientes con delirios y o alucinaciones se puede hacer una asociación de la de neurolépticos con benzodiacepinas como:

el Haloperidol 5mg + Lorazepam 2 a 4mg., i.m. Otra asociación posible es neurolépticos sedativos e incisivos, por vía intramuscular, cada 6, 8 o 12 horas, de acuerdo al cuadro clínico, como por ejemplo: Haloperidol 5 mg. (1 o 2 ampollas ) + Clorpromacina 25 mg ( 1 ampolla ) o Levomepromacina 25 mg ( 1 ampolla ) o Prometacina 50 mg ( 1 ampolla) .

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En cuadros sin delirios y o alucinaciones se recomienda el empleo de neurolépticos

sedativos: Clorpromacina 25 mg (1 ampolla ) o Levomepromacina 25 mg ( 1 ampolla ) + Prometacina 50 mg. Tras la sedación los pacientes psicóticos con agitación deberán ser remitidos a una institución especializada para evaluación psiquiátrica y posible ingreso hospitalario.

En cuadros con antecedentes de epilepsia no se deben emplear neurolépticos porque descienden el umbral convulsivante. En estos casos se suele administrar por vía endovenosa, en forma lenta,10 mg de Diacepan . Se debe prestar atención a la depresión respiratoria: disponibilidad de asistencia ventilatoria y flumazenil ( 0.5 mg. Cada 3 a 5 minutos hasta mejorar el nivel de conciencia o alcanzar 2 mg).

En pacientes con crisis de agitación aguda por descompensaciones de trastornos

neuróticos o cuadros situacionales se prefieren las benzodiacepinas. Se pueden administrar por vía oral o intramuscular. Las benzodiacepinas presentan una absorción oral (especialmente con estómago vacío) mejor, más rápida y regular que la i/m. Lorazepam 0.5 a 2 mg, oral o i.m. Alpazolam 0,5 a 1 mg, oral o sl. Clonazepan 0,25 a 0,5 mg oral o sl.

En todos los casos se deben realizar un control permanente de los signos vitales. Registrar: tensión arterial, temperatura; frecuencia respiratoria; hidratación y nivel de conciencia a intervalos frecuentes, fijados por el equipo responsable, hasta la remisión de la sedación

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Algoritmo general de intervención en agitación aguda. Fuente: http://www.fisterra.com/guias2/agitado.asp#mismo

Flujograma Agitación aguda

FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN A PACIENTE CON AGITACIÓN AGUDA

Comunidad Policía Institucional

Acude por:

Propia iniciativa. Familiares o acompañantes. Personal de seguridad Otros.

Identificación de

síntomas claves: Agitación

Observación de la conducta.

Información de acompañantes. Historia clínica

previa.

Valoración inicial de riesgos: Hetero/ Autoagresividad

Factores predictores:

Actividad motora creciente.

Observación de gestos violentos.

Sospecha consumo de alcohol y drogas.

Antecedentes de conducta violenta.

Medidas generales:

Contención emocional.

Contención mecánica.

Contención farmacológica

Medidas para

garantizar seguridad.

Control de síntomas.

Evaluación diagnóstica:

Reevaluar riesgo conductual.

Evaluar riesgo organicidad.

Aproximación etiológica.

Constantes vitales

Nivel de conciencia: exámen neurológico y mental.

Exploración física y otras pruebas

Agitación orgánica: Síndromes confusionales ( Delirium).

Agitación psiquiátrica: Psicosis funcionales. Trastornos de ansiedad y situacionales.

Agitación relacionada

con consumo de

alcohol y o drogas.

Tratamiento:

Contención emocional.

Contención farmacológica.

Contención mecánica.

Tratamiento etiológico.

Seguimiento:

Alta.

Interconsulta con servicio de salud mental.

Derivación a institución especializada: considerar medios adecuados de derivación adecuados.

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¿Requiere estabilización clínica? SI NO

Persona Vía pública o domiciliaria

Intrasistema Fliar. Vecino

Intersectorial: Educ., Des. Social

Tel 107 ¿? Claves ¿? Orientadoras

Medico Coordinador

Urgencia / Emergencia: ECO: Móv. Medicalizada

Hosp. Padilla, C Salud, Niños, Belascuain

Evaluación Salud Mental dentro 24 Hs.

GUARDIA SALUD MENTAL

Obarrio , Carmen , Niños

Paciente Estabilizado

Internación Ambulatorio

Seguimiento y Coordinación Dirección Gral de Red de Servicios

> 13 años: Obarrio –Cármen

< 13 años: Hosp. Niños

IPPI

> 13 años: Obarrio,Cármen

< 13 años: CE Hosp. Niños,

SESMI

Acompañamiento Móvil Policial S/N

Con Trastorno Mental Severo: Psicosis / Adicciones

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4.2.- Síndrome ansioso.

La ansiedad se puede definir como un estado de malestar, de alerta, de aprensión, de tensión o inquietud que surge de la anticipación de un peligro desconocido, de un daño o desgracia futuros, acompañada de un sentimiento de disforia (desagradable) o de síntomas somáticos de tensión. El objetivo del daño anticipado puede ser interno o externo.

Se diferencia del miedo en que este último es la respuesta psicológica y biológica a un peligro o amenaza reconocido conscientemente y por lo general externo.

En la ansiedad encontramos síntomas a cuatro niveles:

1. Cognitivo: miedo o temor, irritabilidad, agobio, insomnio, etc. 2. Motor: temblor, tensión muscular, fatigabilidad, etc. 3. Vegetativo: palpitaciones, disnea, sudoración, náuseas, sequedad de boca, polaquiria, etc. 4. Conductual: evitación o huida de determinadas situaciones.

En la consulta de urgencia los síntomas cardiovasculares como sensación de opresión en el pecho, hiperventilación, palpitación y taquicardia acompañados de sudoración, temblor, boca seca y dificultad respiratoria son los más frecuentes. Otros menos frecuentes son: mareo, cefalea, vértigo, inestabilidad, oleadas de calor, sensación de malestar general y temor a la pérdida de control como también a la muerte; aprensión, disfagia, hipobulia, malestar gástrico, diarrea, cólicos abdominales, inquietud, nauseas, parestesias, sudoración, sensación de despersonalización e irrealidad.

En algunos casos esta crisis puede llegar al pánico, donde puede existir un absoluto descontrol, con déficit inhibitorio y reacción de huída. Otras veces el pánico puede provocar inmovilidad instantánea, con un terror que podría dar lugar a un accidente vascular con isquemia cardíaca y posibilidad de muerte. En estos casos extremos suele haber confusión mental, obnubilación, pobre o nulo funcionamiento de la memoria de fijación. Esto generalmente ocurre ante situaciones concretas de profundo conflicto (muerte inesperada de seres queridos; desastres; accidentes; violación; etc.).

4.2.1.- Etiología.

Ante un paciente con un cuadro de ansiedad en una consulta de urgencias lo primero que debemos plantearnos es cuál el origen de la ansiedad, lo que influirá en la conducta terapéutica. Al igual que la excitación psicomotriz la ansiedad puede ser de origen orgánico, psiquiátrico o situacional.

Ansiedad causada por enfermedad orgánica: la ansiedad puede aparecer relacionada con trastornos médicos como trastornos cardiorrespiratorios (arritmia cardíaca, asma) o endócrinos (hipotiroidismo) o ser desencadenada por fármacos como broncodilatadores, antidepresivos, tiroxina o digital.

Ansiedad inducida por sustancias: puede haber sido desencadenada por el consumo o supresión de sustancias como alcohol, cocaína, anfetaminas, cafeína, etc.

Trastorno de pánico: la angustia aparece en forma de episodios súbitos, intensos e inesperados. La duración es variable, habitualmente entre 15 y 30 minutos, tras los cuales remite. La sucesión de los ataques puede hacer que el paciente comience a evitar situaciones en las que pudiera sobrevenir un nuevo ataque (estar solo, salir a la calle, entrar en supermercados o aglomeraciones).

Trastorno de pánico con agorafobia: cuando al pánico se agrega la ansiedad por los espacios públicos, pudiendo existir la agorafobia sin trastorno de pánico.

Fobia simple o Fobia social: en estos trastornos aparece la ansiedad por enfrentarse a un objeto o situación concreta (fobia simple) o en relación con un acontecimiento social

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(fobia social). Estos síntomas pueden llegar a ser muy graves y se acompañan de la típica reacción de huída o evitación.

Trastorno obsesivo compulsivo: como reacción a la existencia de obsesiones (ideas persistentes y recurrentes) y compulsiones (rituales). la angustia obsesiva se genera ante la imposibilidad de cumplir con el rito obsesivo o ante las compulsiones, como pueden ser la compulsión de tirarse por una ventana o agredir físicamente a alguien.

Trastorno de ansiedad generalizado: las manifestaciones de ansiedad se presentan de forma casi continua y por un lapso de 6 meses por lo menos.

Estrés post traumático: la ansiedad aparece tras un acontecimiento dramático y el paciente reexperimenta o recuerda las situaciones que le generaron mucha ansiedad y que en la actualidad las vive como si fueran presentes.

Trastorno adaptativo o ansiedad situacional: la angustia es la consecuencia de la adaptación a nuevas situaciones y realidades existenciales (por ejemplo accidente, muerte o separación de un ser querido, conflictos familiares, problemas laborales, violación, etc.).

Finalmente una crisis aguda de angustia puede señalar el comienzo de una psicosis aguda o ser el inicio de un brote de despersonalización en un paciente esquizofrénico.

Al evaluar a estos pacientes es fundamental, antes de encarar cualquier tipo de intervención, descartar la existencia de un trastorno orgánico, como por ejemplo una angina de pecho, un asma bronquial, un proceso neurológico, una intoxicación por drogas (entrevista, análisis de sangre, ECG, etc.).

4.2.2.- Conducta terapéutica.

Una vez descartado el origen orgánico del cuadro el médico debe actuar tratando de establecer una relación confiable con el paciente, teniendo una actitud comprensiva y de apoyo. Se debe explicar al paciente el origen de sus síntomas lo que le ayudará a entender que ni va a volverse loco ni va a tener un ataque al corazón. Nunca deberíamos decirle que no tiene nada ya que esto aumentará su nivel de ansiedad. Es necesario realizar una evaluación y movilización de recursos sociales y familiares para apoyar al paciente. Pueden ser útiles también técnicas sencillas de relajación como una respiración tranquila y lenta abdominal en vez de torácica en la propia consulta. En la ansiedad situacional es fundamental darle al paciente la posibilidad de expresar con sus propias palabras lo que le ocurre. Esto de por sí, al sentirse el paciente escuchado y comprendido, puede ser terapéutico por el efecto catártico que provoca. Reconocer que las crisis tienen una solución imperfecta y buscar que sea el paciente el que aporte soluciones procurando identificar cómo resolvió crisis anteriores. Asimismo, en los trastornos primarios de ansiedad (por ejemplo trastorno de pánico, de ansiedad generalizada, fóbico, obsesivo compulsivos) es importante aprovechar la oportunidad para demostrarle al paciente que el cuadro es provocado por un trastorno psíquico que requiere un abordaje psicoterapéutico, haciendo una adecuada derivación al especialista. En la ansiedad secundaria a otros trastornos mentales hay que tratar el cuadro de base por lo que se debe derivar el paciente al especialista.

En la ansiedad secundaria a trastornos médicos debe tratarse el trastorno de base. Si precisa medicación, el lorazepam puede ser una buena alternativa por su escasa metabolización; esto hace que esté especialmente indicado en ancianos y hepatópatas.

En la ansiedad secundaria a medicación conviene evaluar la dosis y valorar la retirada o disminución de dicho fármaco. Cuando la angustia sea muy intensa se indicará medicación, con la finalidad de que la misma,

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al calmar al paciente, facilite el contacto y la entrevista con el mismo, lo que sin lugar a dudas es lo más esencial en la urgencia.

Los fármacos indicados son las benzodiacepinas de alta potencia, como el alprazolam y el clonazepan que proporcionan un rápido alivio de la sintomatología. Por vía oral todas las benzodiacepinas se absorben con facilidad y su biodisponibilidad es casi completa. La absorción por vía intramuscular en cambio es errática, determinando niveles plasmáticos menores a los de la vía oral, por lo que en principio debe ser evitada. Solamente cuando no es posible emplear la vía oral o sublingual se empleará la vía intramuscular usando de ser posible el lorazepan por ser la benzodiazepina que mejor se absorbe por esta vía.

Es recomendable evitar el uso a largo plazo de las benzodiacepinas ya que el mismo debe estar seguido de una supervisión estrecha por los riesgos de abuso, tolerancia, dependencia y síndrome de abstinencia.

Las dosis recomendadas en la urgencia pueden ser: Alpazolam 0,5 a 1 mg, oral o sl. Clonazepan 0,25 a 0,5 mg oral o sl. Lorazepam 1 a 2 mg, oral o i.m.

En algunos casos excepcionales se puede utilizar la vía intravenosa lenta, pero sólo si se dispone de medidas de reanimación adecuadas incluyendo flumazenil, 0,5 mg inicialmente.

diazepam 5-10 mg iv. a un ritmo no mayor de 5 mg/minuto, En casos muy intensos se puede recurrir a los neurolépticos sedativos, por vía intramuscular:

Levomepromazina o clorpromazina 25 mg, i.m.

Ante un síndrome de hiperventilación con parestesias en boca, brazos, etc. mareo debido a la hipercapnia y alcalosis respiratoria es útil decirle al paciente que respire en una bolsa de papel.

Una vez resuelta la crisis en principio se remitirán al especialista los cuadros secundarios a otros trastornos mentales que se encuentren francamente descompensados. La mayoría de las veces los cuadros situacionales se resuelven en la misma urgencia.

Los cuadros secundarios a patología orgánica, medicamentosos o tóxicos deben recibir el control médico y el tratamiento que los mismos requieran.

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Algorritmo general de intervención en síndrome ansioso. Fuente: http://www.fisterra.com/guias2/ansioso.asp

FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN EN PACIENTE CON SINDROME ANSIOSO

COMUNIDAD POLICÍA INSTITUCIONAL

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Síntomas de

ansiedad.

Reacción breve a

acontecimientos

estresantes.

Tr. de

adaptación

Puede ser

consecuencia de

enfermedad médica.

Tr. mental

debido a

enfermedad

.médica

Consumo

importante de

alcohol o drogas

Tr. por consumo de

alcohol o drogas

Predomino de síntomas

psicóticos o depresivos

Considerar otro

trastorno mental,

depresivo o psicótico

Reexperimenta

hecho

traumático:

Tr. por estrés

postraumático

Miedo a objeto

o situaciones

concretas:

Tr. de

ansiedad

fóbica.

Obsesiones o

compulsiones:

Tr. Obsesivo

compulsivo.

Ataques

súbitos de

ansiedad:

Tr. por

angustia

Preocupación

por todo:

Tr. por

ansiedad

generalizada

Ánimo

triste:

Tr. mixto

ansioso

depresivo

Contención emocional.

Medicación si es necesario.

Derivación a salud mental.

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Persona Vía pública o

domiciliaria

Intrasistema Fliar.

Vecino

Intersectorial:

Educ., Des. Social

Medico Coordinador

Tel 107

¿? Claves

¿? Orientadoras

Urgencia / Emergencia: ECO: Móv. Medicalizada

Evaluación y Estabilización en Guardia Padilla, C. Salud,

Avellaneda, Belascuain

INTERVENCION DE SALUD

MENTAL en guardia

o previa alta

Derivación a SM por CE :

Tratamiento ambulatorio de SM en Hosp. Gral

Seguimiento en Coordinación

Dirección Gral de Redes de Servicios

Acompañamiento Fliar.

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4.3.-Conducta Suicida.

El suicidio es un problema grave de Salud Pública. En el mundo el suicidio provoca casi la mitad (49%) de todas las muertes causadas por lesiones intencionales y está cerca de un millón de muertes anuales, según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Para el año 2006, la OMS publicó que la tasa de suicidio global era de 16 por 100,000 y estimaba

que, aproximadamente, en el mundo hay una muerte por suicidio cada 40 segundos y un intento de suicidio cada 3 segundos. En nuestra provincia la tasa de mortalidad por suicidio del periodo 2001-2005 fue de 5,2 por 100 mil habitantes. Se observan tasas mas elevadas en varones que en mujeres (8 a 2 por 100.000 respectivamente), entre 15 a 35 años y a partir de 55 años. La tendencia en general en los últimos años fue ascendente: de 3,6 episodios por cada 100.000 habitantes en el 2001 a 5,6 en el 2005. Ocupa el 3º lugar dentro de las causas de muerte por causas externas en el grupo de 15 a 19 años de edad. La OMS calcula que por cada muerte autoinflingida se producen entre 10 y 20 intentos fallidos de suicidio, que se traducen en lesiones, hospitalizaciones y traumas emocionales y mentales. Las variaciones de la estimación oscilan en términos generales entre 1:10 y 1:20. Pero cuando se analiza el fenómeno por grupos de edad la estimación llega a ser hasta 1:200 en adolescentes y jóvenes (OMS, 2002; OPS 2006). La conducta suicida es una condición clínica que comprende manifestaciones que incluyen desde el desarrollo de ideas de muerte, hasta el acto suicida consumado. El suicidio es un proceso en el que podemos distinguir:

Ideación suicida: conjunto de pensamientos que expresan un deseo o intencionalidad de morir u otras vivencias psicológicas suicidas, tal como la fantasía o prefiguración de la propia muerte. Sinónimo de pensamiento suicida.

Amenazas de suicidio: es la expresión de la intención, sin pasar al acto, con el propósito más o menos consciente de obtener un beneficio.

Plan suicida: proyecto concreto (cuándo, cómo, donde).

Crisis suicida: se vivencia la muerte como única salida. son situaciones críticas, transitorias, donde la ideación suicida está muy presente y se presenta al sujeto como la mejor solución. El paciente tiene una visión en túnel, no ve salidas posibles. Suponen un gran riesgo de acto suicida.

Intento de suicidio: acto voluntario realizado por la persona con el intento de producirse la muerte, pero sin llegar a conseguirlo.

Acto suicida: acto por el cual el paciente logra su cometido de auto eliminarse. La prevención del suicidio es una de las actividades preventivas que puede realizar el equipo de salud de una guardia de hospital general y del nivel primario de atención. En este sentido es necesario reflexionar sobre errores y mitos frecuentes con relación al suicidio:

Preguntar por las ideas de suicidio incrementa el riesgo de suicidio: no hay evidencia de que preguntar directamente por ideas de suicidio aumenten el riesgo en los que ya lo tienen, o generen ideas en quienes no las tienen. Por el contrario lo más probable es que la persona se sienta reconfortada por poder hablar de esto.

El que amenaza con suicidarse no lo hace: el 80% de los pacientes que se han suicidado han expresado sus ideas de suicidio. Cualquier amenaza de suicidio debe ser tomada en serio.

Confiar en la familia como continente para los impulsos: muchas veces la familia la que por su propia conflictiva puede promover por mecanismos inconscientes el suicidio.

La niñez y la adolescencia son grupos etarios de bajo riesgo: hoy, junto con los adultos mayores, la niñez y la adolescencia constituyen los grupos más vulnerables con relación al suicidio.

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Si el paciente se compromete a no suicidarse no lo va a hacer: hacer un pacto de “no suicidio” no es ninguna garantía de que el paciente no se vaya a suicidar. Esto sólo es apropiado cuando los pacientes tienen control sobre sus actos.

4.3.1.- Etiología.

El comportamiento suicida tiene gran número de causas. Los factores que ponen a los individuos en riesgo de cometer suicidio son complejos y se influyen recíprocamente. La identificación de estos factores y la comprensión de sus funciones en el comportamiento suicida son fundamentales para prevenir los suicidios. Las características que se asocian a un mayor riesgo son:

Factores sociodemográficos: Sexo: los hombres tienen una mayor tasa de suicidios consumados y las mujeres de tentativas. Edad: adolescencia o tercera edad. Soporte sociofamiliar. Estado civil: vivir solo, solteros, viudos, separados y divorciados, pérdida o fracaso de una relación amorosa en el último año.

Historia de intentos y amenazas: Entre el 25 y el 50 % de los actos consumados tienen historia conocida de intentos previos. Existe una tendencia a repetir los mismos gestos suicidas.

Antecedentes familiares de suicidio

Factores situacionales Estresores psicosociales (abandono o pérdida de familiares, problemas de pareja, desempleo, etc.). Disponibilidad de métodos (armas de fuego, pesticidas, psicofármacos, etc.).

Presencia de enfermedad mental: Depresión, abuso de sustancias, esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, trastorno bipolar, trastorno límite de la personalidad, etc.

Síntomas psiquiátricos inespecíficos como desesperanza, ansiedad, agitación. Los sentimientos de desesperanza son un factor prospectivo independiente de riesgo de suicidio.

Enfermedad crónica En el 50 % de los intentos se aprecia enfermedad física, destacando el dolor crónico, las enfermedades crónicas o terminales, y las intervenciones quirúrgicas o el diagnóstico reciente de lesiones invalidantes. La investigación ha demostrado que entre el 40-60% de las personas que cometen suicidio han consultado a un médico en el mes anterior.

En la prevención del suicidio resulta imprescindible poder valorar estos factores de riesgo, a fin de poder detectar a aquellas personas con ideación suicida, cuyo tratamiento podrá evitar conductas suicidas posteriores.

4.3.2.- Proceso de atención de la conducta suicida

TODAS LAS PERSONAS CON IDEACIÓN O INTENTO DE SUICIDIO DEBEN SER TRATADAS COMO UNA URGENCIA POTENCIAL

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a) Valoración de la ideación suicida. El equipo de salud tiene un papel clave en la pesquisa del riesgo de suicidio, que podrá ser

detectado en consultas médicas generales o de especialidades, siempre y cuando los profesionales se encuentren sensibilizados y capacitados para su abordaje. La entrevista clínica es el elemento fundamental en la valoración del riesgo de suicidio. Afrontar una entrevista de esta índole es un reto para el profesional de la salud, tanto por los aspectos emocionales como de responsabilidad que se ponen en juego. En presencia de un paciente con ideas suicidas lo primero que debe hacerse es evaluar el riego del pasaje al acto. La entrevista clínica es el elemento fundamental en la valoración del riesgo de suicidio. Afrontar una entrevista de esta índole es un reto para el profesional, tanto por los aspectos emocionales como de responsabilidad a los que nos vemos sometidos. El interrogar sobre la ideación suicida no pone esas ideas en la mente de los pacientes, las tenían ya de antemano. Por el contrario, a menudo el paciente se siente reconfortado por el valor del profesional que es capaz de hablar de lo que a él le asusta tanto. Las entrevistas que se han de realizar deben ser tranquilas, con tiempo para escuchar atentamente y con calidez, con preguntas abiertas, tratando al paciente con respeto y sin emitir juicios, procurando establecer una relación empática. En este contexto, preguntaremos, de forma progresiva y directa, acerca de las ideas suicidas. Es importante hacer estas preguntas después de que se haya establecido una empatía y el paciente se sienta cómodo expresando sus sentimientos negativos. La presencia de uno o varios de los factores mencionados nos debe hacer pensar en la existencia de un alto riesgo de suicidio. Cuantos más indicadores estén presentes, mayor es el riesgo de suicidio. En este sentido, una premisa que el entrevistador debe tener en estos casos es la de tomar en serio, y no subestimar, cualquier amenaza o idea de suicidio del paciente. La entrevista permite:

1. Identificar factores específicos (factores de riesgo y factores protectores) que pueden aumentar o disminuir el riesgo de suicidio. Cuando se detecten factores de riesgo es importante poder hacer preguntas más específicas que permitan la detección de personas con ideación suicida que podrían pasar inadvertidas si no profundizamos en la entrevista (ej: cómo se siente, deseos de acabar con su sufrimiento, proyectos personales y planes futuros, etc.)

2. Valorar características de la ideación suicida: - Presencia de idea suicida. - Idea de muerte pasiva o activa. - Comunicación de la intención verbal o escrita. - Planificación con fecha precisa para cometer el acto suicida. - Grado de planificación: lugar, fecha, hora, método. Cuanto mayor sea la planificación, mayor será el riesgo. - Grado de impulsividad (alcoholismo, adicciones, trastornos de la personalidad). - Ideación delirante y/o alucinaciones.

3. Garantizar la seguridad inmediata del paciente y decidir el lugar más apropiado para su tratamiento.

4. Realizar un diagnóstico clínico y establecer un plan de tratamiento.

Todo paciente debe ser evaluado en lo inmediato, preferentemente dentro de las 24hs. por un profesional de salud mental.

En función del riesgo detectado y de los apoyos externos del paciente se decidirá la actitud: tratamiento ambulatorio o la necesidad de hospitalización.

b) Protocolo para el manejo inicial del intento de suicidio:

1. Valorar signos vitales y realizar el tratamiento médico de las lesiones y daños producidos.

2. Evaluar si existen lesiones no observables, efectuar examen físico.

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3. Alejar la persona de objetos corto-punzantes o ventanas abiertas, revisar ropas para descartar armas, vidrios, medicación, cuerdas, cintos, etc.

4. En caso de crisis de angustia severa realizar tranquilización rápida con benzodizepinas Existen formulaciones orales, sublinguales e im ( intramuscular). Dependiendo de la gravedad del cuadro puede utilizarse cualquiera de estas formulaciones y en los de más gravedad, una opción válida es el Lorazepam im,una amp de 4 mg cada 4-6 horas, hasta la tranquilización (tiene la ventaja sobre el diazepam en que no se acumula por dosis repetidas y es preferible en pacientes con alteración hepática, además de que este último tiene una absorción errática a partir de la aplicación im).

5. En caso de excitación psicomotriz concomitante realizar inmovilización física y/o medicamentosa.

6. En caso de intoxicación realizar las maniobras establecidas para cada caso. El intento de suicidio es un pedido de ayuda. Aun el acto que parezca más intrascendente, no

debe ser desestimado. Un sujeto que llega a un servicio de urgencia por haber ingerido una mínima dosis de algún fármaco, por ejemplo, realiza incluso en este acto un pedido de auxilio inconsciente. Pedido que frecuentemente no es escuchado como tal.

Este es un tema de difícil abordaje por la significación que tiene en sí mismo. Estos "llamados" del suicida, casi imposibles de responder, pueden generar en el médico angustia e impotencia, sentimientos que, sin darse cuenta, sin poder explicarse, dan lugar a actitudes de fuga o de desvalorización, de consecuencias muchas veces negativas para el paciente. Tanto en los casos de Ideación suicida como en Intentos de suicidio se deben considerar como alternativas terapéuticas la internación o el tratamiento ambulatorio:

Ingreso hospitalario cuando: 1. el riesgo suicida es alto. 2. es necesario el tratamiento médico de las lesiones o daños producidos. 3. es preciso un tratamiento en salud mental más intensivo. 4. a pesar de las intervenciones realizadas durante la crisis, la persona persiste en su ideación

suicida. 5. existe falta de soporte socio-familiar.

Se sugiere derivación a hospital general donde habitualmente, después de ser estabilizado, será valorado y tratado por un equipo de salud mental. Son aconsejables períodos cortos de ingreso, durante el cual se implementarán medidas que posibiliten el tratamiento ambulatorio inmediato.

Tratamiento ambulatorio cuando: 1. el riesgo es leve o moderado 2. no existe un plan suicida concreto. 3. no hay trastorno mental severo. 4. bajo nivel de ansiedad. 5. apoyo familiar y social adecuado. Cuenta con contención familiar y está acompañado por un

familiar responsable. La familia se responsabiliza de la vigilancia, de la administración de medicación, y de retirar los objetos potencialmente mortales.

6. cuando las intervenciones realizadas durante la crisis producen efectos positivos y el paciente visualiza otras alternativas para la solución de su conflicto.

7. posibilidad de seguimiento regular y accesibilidad a un Servicio de Urgencias. 8. aceptación del paciente de tratamiento ambulatorio de salud mental

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FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN DE INTENTO DE SUICIDIO O IDEACIÓN SUICIDA

Comunidad Policía Institucional

Persona Vía pública o

domiciliaria

Intrasistema Fliar.

Vecino

Intersectorial:

Educ., Des. Social

Tel 107

¿? Claves

¿? Orientadoras

Médico Coordinador

Urgencia / Emergencia:

ECO: Móv. Medicalizada

Estabilización clínica Guardia Hosp. Referencia:

Padilla, C. Salud,Avellaneda, Belascuain, Niños

INTERVENCION DE

URGENCIA SALUD

MENTAL :

Internación Tratamiento SM

Seguimiento en Coordinación Red de

Servicios

>13 años: Obarrio –Cármen

< 13 años: Hosp. Niños

IPPI

Sala Salud Mental

Hospital Gral

TM Severo:Psicosis / Adicc.

Hosp Obarrio, Carmen

Acompañamiento Fliar

/ Adult. Respons.

Móvil Policial

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Bibliografía Hyman, S.E., Manual de Urgencias Psiquiátricas, Editorial Masson, Barcelona, 3º edición, 1996. Kaplan, H., Sadock, B., Tratado de psiquiatría. Sexta edición, Intermédica Editorial, Buenos Aires, 1997. Ministerio de Salud y Acción Social de la República Argentina, Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica, Normas de Diagnóstico y Tratamiento de las cinco Patologías más frecuentes en el ámbito de la Salud mental, 1996. National institute for clinical excellence. Clinical guideline. Violence: the shortterm management of disturbed/violent bahaviour in psychiatric in-patient settings ang emergency departments. ( http://guidance.nice.org.uk/CG25). Organización Mundial de la Salud, La Introducción de un Componente de Salud Mental en la Atención Primaria, Ginebra, 1990. Rundel, J.R., Wise, M.G., Fundamentos de la psiquiatría de enlace, Primera Edición, Ars Médica, Barcelona, 2002. Toro, R.J., Jepes, L.E., Fundamentos de Medicina:Psiquiatría, Tercera edición, Medellín, Coorporación para Investigaciones Biológicas,1997. Vallejo, J, Bulvena,A., González, A., Grau, A., Poch, J., Serralonga,J., Introducción a la psicopatología y la psiquiatría, Segunda edición, Editorial Masson, Barcelona 2006. Vázquez Barquero J. ( ed.), Psiquiatría en Atención Primaria, Primera Edición, Biblioteca Aula Médica, Madrid, 1999. Vidal, G., Alarcón, R., Psiquiatría, Editorial Médica, Panamericana, Buenos Aires, 1986.