Reconocimiento Riesgo

5/26/2018 Reconocimiento Riesgo

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An Pediatr (Barc). 2006;65(2):147-53 147

SERIES

Reconocimiento del nio con riesgode parada cardiorrespiratoria

A. Carrillo lvareza

, A. Martnez Gutirrezb

y F. Salvat Germnc

aSeccin de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital General UniversitarioGregorio Maran. Madrid. bServicio de Pediatra. Complejo Hospitalariode Albacete. cServicio de Pediatra. Hospital Comarcal de Helln. Albacete.

El pronstico de los nios con riesgo de sufrir una parada

cardiorrespiratoria es mejor cuanto antes se inicie el trata-

miento. Por eso, es muy importante reconocer cuanto antes

los signos clnicos que ponen de manifiesto el compromiso

respiratorio y/o circulatorio. Una de las claves de la preven-

cin de la parada cardiorrespiratoria en los nios crtica-mente enfermos radica en la evaluacin rpida, sistemtica

y constante del estado de oxigenacin, ventilacin y perfu-

sin. El personal sanitario debe asegurarse de que el nio

con insuficiencia respiratoria y/o circulatoria permanezca

en todo momento bajo la vigilancia de una persona capaz de

identificarlos, interpretarlos, y actuar con rapidez. En la eva-

luacin respiratoria hay que analizar la frecuencia respi-

ratoria, los signos de insuficiencia mecnica respiratoria

(aleteo nasal, tiraje, ruidos respiratorios, respiracin para-

djica, espiracin alargada) y la coloracin cutneo mucosa.

Los signos ms importantes a analizar en la evaluacin car-

diocirculatoria son la frecuencia cardaca, presin arterial,

perfusin perifrica (relleno capilar y gradiente trmico) es-tado de conciencia y diuresis.

Ante un nio con signos de insuficiencia cardiorrespi-

ratoria lo primero es garantizar que la ventilacin y oxi-

genacin sean adecuadas y si, a pesar de ello, la perfusin

no mejora se realizar tratamiento de la insuficiencia cir-

culatoria con lquidos y frmacos vasoactivos.

Palabras clave:Parada cardaca. Parada respiratoria. Reanimacin

cardiopulmonar. Prevencin. Nios. Insuficiencia respi-

ratoria. Insuficiencia cardaca.

RECOGNITION OF THE CHILD AT RISKOF CARDIOPULMONARY ARREST

Early treatment is a major factor to improve the outcome

of children at risk of cardiopulmonary arrest. Thats why it

is essential to recognize as soon as possible clinical signs

that indicate a respiratory and/or circulatory dysfunction.

Immediate systematic assessment and re-assessment of

oxygenation, ventilation and organ perfusion status is one

of the keys in the prevention of cardiorespiratory arrest in

children. Health care staff must assure that a child withsigns of acute respiratory and/or circulatory dysfunction is

under constant surveillance by a person with ability to in-

terpret signs, identify problems and to initiate emergency

treatment, if needed. Respiratory assessment must include

respiratory rate, signs of mechanical respiratory failure

(nasal flaring, respiratory noises, paradoxical breathing,

prolonged expiration) as well as skin-mucous colour. Car-

diocirculatory failure assessment includes heart rate,

blood pressure, peripheral perfusion (capillary refill time

and temperature gradient), level of consciousness and uri-

nary output. In a child with impending signs of cardio-res-

piratory failure, the priority is to warrant adequate ventila-

tion and oxygenation. If, despite this treatment, there is noimprovement in perfusion, treatment of circulatory failure

with fluids and vasoactive drugs is necessary.

Key words:Cardiac arrest. Respiratory arrest. Cardiopulmonary

resuscitation. Prevention. Children. Respiratory insuffi-

ciency. Cardiac insufficiency.

INTRODUCCINLa parada cardiorrespiratoria (PCR) es la interrupcin

brusca, inesperada y potencialmente reversible de la res-

piracin y de la actividad mecnica del corazn1. Sin em-

bargo, en los nios sta no siempre se presenta de forma

sbita e inesperada sino que es con frecuencia el resulta-

do de un deterioro progresivo de la funcin respiratoria

y/o circulatoria2. Independientemente de cual sea el pro-

ceso patolgico que desencaden estas disfunciones,

Correspondencia: Dr. A. Carrillo lvarez.Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos.Hospital General Universitario Gregorio Maran.Dr Castelo, 47. 28009 Madrid. Espaa.Correo electrnico: [email protected]

Recibido en abril de 2006.Aceptado para su publicacin en junio de 2006.

Documento descargado de http://www.doyma.es el 03/02/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.


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Carrillo lvarez A, et al. Reconocimiento del nio con riesgo de parada cardiorrespiratoria

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cuando progresan, el desenlace es el mismo, la PCR. Si

slo se ha producido una parada respiratoria el pronsti-

co es mejor que cuando lo que se presenta es una parada

cardaca3-5. Por eso, es muy importante reconocer cuan-

to antes los signos clnicos que ponen de manifiesto el

compromiso respiratorio y/o circulatorio para establecer

rpidamente las medidas teraputicas adecuadas.

Se considera que existe unadisfuncin respiratoria

cuando el paciente necesita aumentar el esfuerzo respi-

ratorio para mantener la oxigenacin y ventilacin dentro

de unos lmites relativamente normales. El fracaso respi-

ratorio se define como la incapacidad del sistema res-

piratorio para mantener una presin parcial arterial de

oxgeno (PaO2) superior a 60 mmHg con una fraccin

inspiratoria de oxgeno (FiO2) del 60% o la presencia de

una presin parcial arterial de dixido de carbono

(PaCO2) superior a 60 mmHg sin patologa respiratoria

previa. Su origen puede estar en enfermedades que afec-

tan a las vas areas, al parnquima pulmonar, al controlneurolgico (central o perifrico) de la respiracin, a los

msculos o al soporte seo de la caja torcica6.

Excepto en los procesos sbitos, antes de llegar al fra-

caso respiratorio suele existir una fase de compensacin

en la que el paciente es capaz de mantener un intercam-

bio gaseoso adecuado, aunque sea a costa de aumentar la

frecuencia respiratoria (taquipnea), la profundidad de los

movimientos ventilatorios (hiperpnea) o de ambas (po-

lipnea). Esta compensacin no es gratuita sino que se

consigue a expensas del aumento del trabajo respiratorio,

y se manifiesta por una serie de signos clnicos tpicos de

la dificultad respiratoria. Un trabajo respiratorio excesivomantenido en el tiempo conduce a un aumento del con-

sumo de oxgeno, lo que obliga a su vez a que el gasto

cardaco tenga que incrementarse. Esto puede llevar al

agotamiento de los mecanismos compensatorios respira-

torios y circulatorios y terminar por provocar la PCR2.

La disfuncin circulatoria se caracteriza por un insufi-

ciente aporte de oxgeno y sustratos metablicos a los

tejidos para cubrir sus necesidades. Esto da lugar a la apa-

ricin de signos clnicos que ponen de manifiesto la hi-

poperfusin que padecen los rganos. Salvo en los pro-

cesos de presentacin muy brusca, la insuficiencia

circulatoria tambin suele tener una primera fase de com-

pensacin en la que el organismo trata de mantener la

perfusin de los rganos nobles (encfalo, corazn), en

detrimento de otros menos importantes (piel y riones).

Si esta situacin se mantiene en el tiempo, la respuesta

compensadora termina por claudicar y acaba por pre-

sentarse la PCR2.

La deteccin de los signos de disfuncin respiratoria

y/o circulatoria requiere unos conocimientos sanitarios

que no suele tener la poblacin general. Por eso, el per-

sonal sanitario debe asegurarse de que el nio con insu-

ficiencia respiratoria y/o circulatoria permanezca en todo

momento bajo la vigilancia de una persona capaz de

identificarlos, interpretarlos, valorar de forma adecuada

su evolucin y actuar en consecuencia. Debe ser capaz

de decidir cundo el nio puede permanecer en su do-

micilio o debe ser trasladado al hospital. En este caso,

debe elegir el medio de transporte ms adecuado y se-

leccionar al personal sanitario que est suficientemente

cualificado para garantizar la asistencia correcta en el

caso de que el proceso empeorase de forma brusca7. En

resumen, los sanitarios no slo deben saber valorar los

signos clnicos de alarma, sino que deben hacerlo cuan-

to antes, preferiblemente en la fase de compensacin,

dado que las posibilidades de revertir el proceso dismi-

nuyen con la progresin del mismo.

EVALUACIN DE LA FUNCIN RESPIRATORIALa funcin respiratoria se evala comprobando la fre-

cuencia y la mecnica respiratoria, el color de la piel y

de las mucosas6,8,9.

Frecuencia respiratoriaEs inversamente proporcional a la edad del nio. La

frecuencia respiratoria del neonato vara entre 40 y

60 resp./min, en el nio de un ao de edad es de unas

25, en el preescolar de 20 y en el adolescente de 15. La

taquipnea suele ser el primer signo de dificultad respira-

toria en los nios. Lo habitual es que en presencia de un

trastorno respiratorio aumente la frecuencia de las res-

piraciones. Por eso, cuando en un nio que padece una

enfermedad respiratoria que le mantena taquipneico, en-

lentece bruscamente la frecuencia respiratoria o la respi-

racin se hace irregular, lejos de significar una evolucinfavorable, es un signo de fatiga y de parada respiratoria

inminente.

Mecnica respiratoriaSu valoracin tiene como objetivo descubrir aquellos

sntomas que demuestran un incremento en el trabajo res-

piratorio. La respiracin normal es tranquila, el trax se

expande suavemente durante la inspiracin, es silenciosa

y el aspecto de nio es apacible; cuando llora, su llanto es

enrgico y vigoroso. Por el contrario, cuando padece una

insuficiencia respiratoria moderada o grave aparecen una se-

rie de signos entre los que destacan los siguientes:

Empeoramiento del estado general: de forma que

ahora el nio est intranquilo, parece asustado, con la mi-

rada perdida o desconectado del medio.

Aleteo nasal: trata de ampliar los orificios de la na-

riz y favorecer la entrada del aire.

Retracciones torcicas o tiraje: subcostal, intercostal,

y/o supraesternal, que se hacen tanto ms perceptibles

cuanto mayor es la dificultad respiratoria y ponen de ma-

nifiesto la intensidad del trabajo respiratorio. El tiraje se

presenta ms fcilmente en los lactantes y en los nios

pequeos en los que su pared torcica es ms elstica;



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por eso, cuando aparece en nios mayores de 5 aos in-

dica que el compromiso respiratorio es importante.

Balanceo de la cabeza: que se acompasa con los

movimientos inspiratorios e indica que los esternocleido-

mastoideos estn siendo utilizados como msculos acce-

sorios de la respiracin.

Respiracin ruidosa: se produce cuando el paso del

aire durante la inspiracin, la espiracin, o en ambas fa-

ses de la ventilacin, se efecta a travs de unas vas

areas ms estrechas, lo que hace que el flujo se haga tur-

bulento. El estridor es caracterstico del estrechamiento

de la va area superior (extratorcica); los roncus y las si-

bilancias indican que la estenosis afecta a los bronquios y

bronquiolos (intratorcicos); el quejido pone de manifies-

to el cierre parcial de la glotis durante la espiracin para

intentar generar una presin positiva al final de la misma

y as conservar o aumentar el volumen residual pulmonar

y evitar el colapso alveolar.

Respiracin paradjica: que se caracteriza por lapresencia durante la inspiracin de retracciones intercos-

tales al mismo tiempo que el abdomen se expande. Esto

indica que la entrada del aire depende exclusivamente

del esfuerzo inspiratorio del diafragma y que, al movilizar

unos volmenes muy escasos, en poco tiempo terminar

por fatigarse y claudicar.

Espiracin alargada: que acompaada de sibilancias

es un signo tpico de obstruccin de los bronquios o

bronquiolos por procesos como el asma, la bronquiolitis

y los cuerpos extraos en las vas areas.

Coloracin cutaneomucosaEn condiciones normales el color de la piel del tronco

y las extremidades es similar cuando el paciente ha sido

explorado en un ambiente con temperatura adecuada.

Las mucosas de los labios, los lechos ungueales, las pal-

mas de las manos y las plantas de los pies estn sonrosa-

das. La cianosis central es un signo tardo y grave de hi-

poxemia, sobre todo en los nios en los que la cantidad

de hemoglobina es menor que en los adultos, ya que

para que aparezca, es necesario que haya ms de 5 g/dl

de hemoglobina reducida. La cianosis perifrica aislada

suele estar ms relacionada con una insuficiencia circula-

toria que respiratoria. Por ltimo, tambin hay que tener

en cuenta que la hipoxia, al producir vasoconstriccin y

palidez cutnea, puede enmascarar la cianosis.

La pulsioximetra es un excelente mtodo no invasivo

para evaluar, de forma continua, la saturacin sangunea

de la hemoglobina y valorar sus fluctuaciones segn sea la

evolucin del proceso respiratorio del nio. La gasometra

arterial y la pHmetra sirven para medir la PaO2, PaCO2y

el pH en un momento concreto del proceso evolutivo de

la enfermedad10. Sin embargo, su normalidad no debe in-

fluir de manera decisiva a la hora de tomar una decisin

en cuanto al apoyo respiratorio que el paciente necesita,

dado que puede darse la circunstancia de ser aceptable,

pero coincidir con los ltimos momentos de la fase com-

pensadora y presentar poco despus una PCR. Por eso,

los datos obtenidos con la valoracin clnica deben pre-

dominar siempre sobre los resultados gasomtricos.

EVALUACIN DE LA DISFUNCIN CIRCULATORIALa irrigacin sangunea de los rganos est subordina-

da al mantenimiento de una adecuada presin de perfu-

sin (presin arterial). La presin arterial media (PAM) de-

pende, a su vez del gasto cardaco (GC) y las resistencias

vasculares sistmicas (RVS). PAM = GC RVS. El GC se

obtiene de multiplicar la frecuencia cardaca (FC) por el

volumen latido (VL).

GC = FC VL

Es decir, la perfusin tisular depende de la presin ar-

terial que, a su vez, est determinada por la FC el volu-

men latido y las resistencias vasculares sistmicas, comopuede verse en el siguiente esquema11:

Precarga (volemia)

VL { ContractilidadPoscarga

GC {Presin arterial {RVS FC

La taquicardia puede ayudar a mantener el gasto car-

daco cuando disminuye el volumen latido, mientras que

la vasoconstriccin puede colaborar al mantenimiento de lapresin arterial cuando baja el gasto cardaco. Estos dos

mecanismos compensatorios explican los signos que apa-

recen de forma ms precoz en el shock compensado: la

taquicardia y la mala perfusin de la piel. La perfusin

de los rganos depende tanto del gasto cardaco como de

la presin arterial.

Tanto la frecuencia cardaca como la presin arterial

pueden medirse de forma objetiva. Sin embargo, la taqui-

cardia, an teniendo un gran valor diagnstico, no es ex-

clusiva de la disfuncin cardiocirculatoria y la hipotensin

es un parmetro que aparece de forma tarda. Por ello, es

indispensable buscar otros signos que, aunque indirectos,

puedan reflejar de forma fiable y precoz las alteraciones

del flujo sanguneo de los rganos y de las resistencias

vasculares sistmicas. Esto se consigue explorando los

pulsos arteriales (presencia y calidad) y la perfusin y fun-

cin de rganos tan accesibles como la piel, el cerebro y

los riones12.

Frecuencia cardacaAunque la taquicardia sinusal es una respuesta comn

a mltiples situaciones de estrs (ansiedad, fiebre o do-

lor), no es menos cierto que tambin refleja las situacio-

nes de hipoxia, hipercapnia e hipovolemia. En los nios



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el gasto cardaco depende sobre todo del incremento de

la frecuencia cardaca y menos del volumen latido. Sin

embargo, en los neonatos, cuya reserva cardaca es muy

pequea, el primer signo de hipoxia puede ser la bradi-

cardia, sin pasar por la fase previa de taquicardia que pre-

sentan los nios ms mayores. Pero en estos ltimos, si

con el tiempo se agotan las catecolaminas miocrdicas,

tambin desaparece la respuesta taquicrdica y se pre-

senta una bradicardia progresiva que, si no se consigue

revertir rpidamente, termina en PCR9.

La frecuencia cardaca vara con la edad y, en condi-

ciones normales, se relaciona con la frecuencia respira-

toria (tabla 1).

Presin arterialLa presin arterial puede mantenerse normal aunque el

gasto cardaco est disminuido siempre que la respuesta

compensadora endgena consiga aumentar las resisten-

cias vasculares perifricas. Es decir, el shock no siempre

es sinnimo de hipotensin. Dependiendo de la intensi-

dad del shock esta respuesta es capaz de mantener la

presin arterial durante ms o menos tiempo, excepto

en los de etiologa cardiognica u obstructiva en los que

la hipotensin se presenta desde el principio. Si la vaso-

constriccin perifrica no es suficiente o se agota, apare-

ce la hipotensin, evidenciando una descompensacin

manifiesta de la situacin circulatoria.

Los valores normales de la presin arterial varan con la

edad (tabla 2). Por eso, en las situaciones de urgencia, en

las que es difcil saber con exactitud cules son las cifras

que se corresponden con cada edad, puede ser muy til

utilizar una regla mnemotcnica que ayude a recordar los

valores por debajo de los que ha de considerarse que un

nio est hipotenso (presin arterial sistlica [PAS] por de-

bajo del percentil 5%)11. Estos datos se reflejan en la tabla 3.

En situaciones de extrema urgencia, la PAS puede va-

lorarse con la palpacin de los pulsos centrales (carot-deo, braquial o femoral) y los perifricos (radial y pe-

dio). As, si se palpan los pulsos radial y pedio significa

que la PAS es, al menos, de 90 mmHg. Cuando la pre-

sin arterial disminuye hasta el punto de que dejan de

palparse los pulsos perifricos pero todava se notan los

centrales, la PAS se sita entre 90 y 50 mmHg11. Por lti-

mo, si tampoco se palpan los pulsos centrales, la PAS es

menor de 50 mmHg. Si adems de esto el paciente est

inconsciente y no respira ha de interpretarse que se en-

cuentra en PCR y se deben iniciar inmediatamente las ma-

niobras de reanimacin.

Perfusin de rganos diana Perfusin de la piel: cuando la piel est bien per-

fundida, permanece turgente, sonrosada y caliente desde

la cabeza hasta la punta de los dedos. Por el contrario, en

las situaciones de shock los dedos de los pies y de las

manos palidecen y se enfran, avanzando el gradiente tr-

mico en sentido centrpeto, al tiempo que se agrava el

proceso. Todo ello, suele acompaarse de un relleno ca-

pilar tanto ms alargado (> 2 s) cuanto ms avanzado es

el estado de shock. La piel fra, plida, ciantica o mo-

teada y con mal relleno capilar, indica que est mal per-

fundida. Estos signos cutneos son muy valiosos, ya que

aparecen en las fases ms tempranas del shock, indican-

do que la respuesta vasoconstrictora perifrica ya se ha

puesto en marcha como consecuencia de la liberacin

de catecolaminas endgenas. As mismo, son muy tiles

para observar la evolucin, ya que cuando se desplazan

en sentido centrpeto indican empeoramiento y mejora

cuando lo hacen en sentido inverso11.

Perfusin cerebral: los signos de hipoperfusin de-

penden de la intensidad y del tiempo de instauracin.

Cuando la hipoperfusin se instaura de forma brusca

aparecen una serie de signos como la prdida del tono

muscular, las convulsiones y la dilatacin de las pupilas

TABLA 1. Regla mnemotcnica de la relacinentre la frecuencia respiratoria y cardaca

Edad > 30 das 5 aos 12 aos 18 aos

Frecuencia respiratoria 30 20 18 14

4 5 5 5

Frecuencia cardaca 120 100 90 70

TABLA 2. Valores normales de la presin arterialsegn la edad

EdadPA sistlica PA diastlica

(mmHg) (mmHg)

Recin nacido< 1.000 g 39-59 16-36

Recin nacido de 3.000 g 50-70 25-45

Neonato de 4 das 60-90 20-60

Lactante de 6 meses 87-105 53-66

Nio de 2 aos 95-105 53-66

Nio de 7 aos 97-112 57-71

Adolescente 112-128 66-80

PA: presin arterial.

TABLA 3. Regla mnemotcnica de la relacinentre la edad y la PAS (mmHg)

Edad PAS normal PAS lmite inferior

< 30 das > 60 50

1-12 meses > 80 70

1-10 aos 90+ (2 edad) 70+ (2 edad)

> 10 aos 120 90

PAS: presin arterial sistlica.



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que pueden preceder a la inconsciencia. Por el contrario,

cuando la hipoperfusin cerebral se instaura de forma

lenta los sntomas neurolgicos son insidiosos y aparecen

estados de confusin, irritabilidad, letargia o fases alter-

nantes de irritabilidad y letargia o estupor. El letargo es

un signo de mal pronstico y debe poner sobre aviso del

riesgo de una PCR inminente. En cualquier nio, la dis-

minucin de la respuesta al dolor es anormal y suele in-

dicar un grave compromiso neurolgico. La exploracin

neurolgica inicial de un nio en estado crtico no debe

ser demasiado exhaustiva, sino que debe limitarse a valo-

rar si est consciente, obnubilado o inconsciente. Slo

cuando el paciente est estable desde el punto de vista

respiratorio y hemodinmico puede invertirse ms tiempo

en hacer un examen neurolgico ms detallado11.

Perfusin renal: la diuresis, al estar directamente re-

lacionada con el flujo sanguneo renal, es un excelente

indicador de la perfusin renal a pesar de tener el in-

conveniente de depender del sondaje vesical. A pesarde esto, en los enfermos en estado crtico, la colocacin de

una sonda vesical es de gran utilidad, ya que no slo sir-

ve para valorar si la diuresis es adecuada sino que tam-

bin permite evaluar de forma inmediata y continua la

respuesta a la teraputica11.

EVALUACIN DE LA DISFUNCINCARDIORRESPIRATORIA

La disfuncin cardiorrespiratoria es la va comn en la

que pueden terminar tanto el fracaso respiratorio como el

circulatorio y suele preceder de forma inmediata a la PCR.

El aporte de oxgeno a las clulas (DO2) depende de

dos componentes: uno respiratorio, el contenido arterial

de oxgeno (CaO2); y otro circulatorio, el gasto cardaco

(GC).

DO2 = CaO2 GC

El contenido arterial de oxgeno depende, a su vez,

de la concentracin de hemoglobina (Hb) en la sangre, de

su capacidad de captacin del oxgeno y de la saturacin

de oxgeno (SaO2).

CaO2 = Hb 1,34 SaO2

De lo anterior se deduce que si disminuye uno de los

componentes (CaO2 o GC) sin haber sido compensado

por el aumento del otro, disminuye el aporte de oxgeno

a los tejidos. En el caso de la insuficiencia respiratoria, la

disminucin del CaO2 como consecuencia de la hipoxe-

mia puede ser compensado con un incremento del gasto

cardaco. Sin embargo, en las situaciones de shock que

cursan con disminucin del gasto cardaco o en las arrit-

mias graves, el aporte de oxgeno a los tejidos no puede

ser compensado por un aumento del CaO2. Es decir, en la

insuficiencia respiratoria la sangre est desaturada, pero

puede que circule de forma ms rpida, mientras que en

la insuficiencia circulatoria la sangre puede estar satura-

da al mximo pero al circular con demasiada lentitud no

es capaz de transportar suficiente oxgeno. En ambos ca-

sos, si el aporte de oxgeno a las clulas es inferior a sus

necesidades, el metabolismo se transforma en anaerbico

y termina por producir la lesin y necrosis de la clula

con la subsiguiente activacin de mediadores inflamato-

rios que perpetan el proceso2.

En resumen, ante un nio con sospecha de padecer

una insuficiencia respiratoria, circulatoria o cardiorrespi-

ratoria es necesario hacer una evaluacin urgente y siste-

mtica, aplicando la regla de los ABC9:

A. Permeabilidad de la va area

a) Mantenimiento de la permeabilidad de la va area.

B. Evaluacin de la respiracin

a) Frecuencia respiratoria.

b) Entrada de aire:

Expansin del trax.

Sonidos respiratorios (anormales o aadidos).

c) Trabajo respiratorio:

Aleteo nasal.

Tiraje intercostal.

Utilizacin de los msculos accesorios. Respiracin paradjica.

d) Color de la piel:

Cianosis, palidez.

e) Oxigenacin cerebral:

Grado de consciencia.

C. Evaluacin de la circulacin

a) Frecuencia cardaca.

b) Presin arterial.

c) Pulsos centrales y perifricos (presencia, ausencia

y amplitud).

d) Perfusin de la piel.

Temperatura.

Relleno capilar.

Color (palidez, cianosis, moteado).

e) Perfusin renal (diuresis).

f) Perfusin cerebral.



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Grado de consciencia.

Tono muscular.

Tamao de las pupilas.

Si los signos que presenta el paciente son los que figu-

ran en la tabla 4, la PCR es inminente.

ACTITUD ANTE UN NIO GRAVEMENTE ENFERMOSegn los signos encontrados en la evaluacin urgente

los pacientes pueden ser clasificados en (fig. 1):

Estables.

Insuficiencia respiratoria o circulatoria compensada.

Fracaso respiratorio o circulatorio (insuficiencias

descompensadas).

Insuficiencia cardiorrespiratoria.

PCR.

Actitud en la insuficiencia respiratoriay/o circulatoria compensadas

Para no aumentar sus necesidades de oxgeno, se debe

explorar y tratar al nio con el mximo cuidado para no

aumentar su estrs, pero sin prdida de tiempo. Es obli-

gado administrarle oxgeno por el medio que le sea ms

confortable (gafas o mascarilla), monitorizndole de for-

ma no invasiva (electrocardiograma, respiracin y satu-

racin de Hb transcutnea) y consiguiendo un acceso

venoso por donde obtener muestras sanguneas para ana-

ltica e infundir los lquidos y/o los frmacos que sean ne-cesarios.

Si la dificultad respiratoria es secundaria a un proceso

obstructivo de la va area, debe permitirse al nio que

adopte la postura que el mismo elija, ya que es la

que mantiene la mxima permeabilidad, dejando que los

padres, si la situacin es estable, permanezcan a su lado

y colaboren en la administracin de oxgeno y/o aeroso-

les. Si existe hipertermia, ha de ser tratada cuanto antes9.

TABLA 4. Signos de riesgo de PCR

Dificultad respiratoria

1. Taquipnea moderada2. Ruidos algo disminuidos o anormales3. Aumento del trabajo respiratorio4. Color de piel normal o cianosis ligera5. Consciente u obnubilado

1. Taquicardia moderada2. Ligera alteracin perfusin cutnea3. Relleno capilar normal4. Presin arterial normal5. Consciente u obnubilado

Shock compensado

1. Taquipnea > 60 resp./min o bradipnea2. Hipoventilacin3. Taquicardia > 160-180 lat./min o bradicardia4. Pulsos centrales disminuidos o ausentes5. Coma o convulsiones

Insuficiencia cardiorrespiratoria

PCR

1. Taquipnea intensa o bradipnea2. Ruidos disminuidos o anormales3. Excesivo trabajo respiratorio4. Piel plida, ciantica o moteada5. Estuporoso o en coma

1. Taquicardia intensa o bradicardia2. Mala perfusin cutnea3. Relleno capilar alargado4. Hipotensin (< P 5%)5. Estuporoso o en coma

Fracaso respiratorio Shock descompensado

Figura 1. Secuencia clnicaevolutiva del desarrollo de la

parada cardiorrespiratoria (PCR)en los nios.

Coma o alteracin de la conciencia

Alteracin de la conducta

Convulsiones

Agotamiento respiratorio

Taquipnea> 60 resp./min

Cianosis

Taquicardia> 180 lat./min en los menores de 5 aosy> 160 en mayores de esa edad

Bradicardia< 60 lat./min hasta la adolescencia

Fiebre con petequias

Traumatismos graves o quemaduras de ms de un 15%de la superficie corporal

PCR: parada cardiorrespiratoria.



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Actitud en el fracaso respiratorioLa primera actitud a tomar debe ser garantizar la aper-

tura de la va area (manual, instrumental y/o aspiracin

de secreciones), ventilar con bolsa autoinflable con re-

servorio de oxgeno y mascarilla y, si es necesario, in-

tubar9.

Actitud en el fracaso circulatorioLo prioritario es, despus de administrar oxgeno, con-

seguir un acceso venoso para infundir lquidos y, si es ne-

cesario, frmacos vasoactivos. La nica excepcin a esta

regla es el shock cardiognico secundario a una arritmia

grave cuyo tratamiento sea la cardioversin, sobre todo si

el paciente est inconsciente. En este caso, debe realizar-

se la cardioversin aunque el paciente an no tuviera ca-

nalizado un acceso venoso9.

Actitud en la insuficiencia cardiorrespiratoria

Lo primero es garantizar que la ventilacin y oxigena-cin sean adecuadas y si, a pesar de ello, la perfusin no

mejora se tratar la insuficiencia circulatoria con lquidos

y frmacos vasoactivos9.

CONCLUSIONES1. La intervencin ms importante en RCP peditrica es

la prevencin. Si se produce la parada cardaca, el pro-

nstico empeora de forma significativa.

2. Una de las claves de la prevencin de la PCR en los

nios crticamente enfermos radica en la evaluacin rpi-

da, sistemtica y constante del estado de oxigenacin,

ventilacin y perfusin, que permita realizar cuanto an-tes el tratamiento ms adecuado.

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