RECONOCIMIENTOY) MANEJOINICIALDELNIÑO GRAVE · 2016. 7. 27. · RECONOCIMIENTOY)...
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RECONOCIMIENTO Y MANEJO INICIAL DEL NIÑO
GRAVE
LARA SANTIAGO ARRIBAS HOSPITAL MATERNO INFANTIL BADAJOZ
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Obje%vos
ü Recordar la sistemá%ca inicial de evaluación clínica en pacientes graves.
ü Detectar situaciones de riesgo vital y tratarlas de forma rápida y eficaz. Priorizar actuaciones.
ü Recordar maniobras básicas para estabilización inicial. ü Mantener al paciente en las mejores condiciones hasta su traslado a UCI-‐P.
Estructurar, estandarizar y ordenar lo que ya hacemos de forma intuiGva
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Caso clínico
• Varón de 12 años que acude a urgencias por fiebre alta de pocas horas junto con tos y un vómito. Previamente sano. No AP ni AF de interés.
• EF: 40 Kg, T 39º, FC 140 lpm, TA 100/65 mmHg, Somnoliento, FR 35 rpm, SatO2 93% sin O2, marcado trabajo respiratorio, cu%s re%culado. Frialdad acra. ACP no soplos, hipoven%lación en HD con crepitantes en base derecha. Abdomen normal.
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Caso clínico
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Ante esta situación, ¿cuál sería su ac%tud inicial?
a. Se trata de una neumonía: administrar O2, hacer Rx, extraer analí%ca y cul%vos e iniciar an%bioterapia.
b. Aunque creo que es una neumonía, primero hacer Rx, extraer analí%ca y cul%vos y decidir ac%tud en función de resultados.
c. Se trata de una sepsis y lo importante es, primero extraer hemocul%vos, iniciar an%bioterapia y expansión con volumen.
d. Me da igual el diagnósGco, lo primero es iniciar oxigenoterapia, canalizar vía venosa y extraer hemoculGvos. Administrar anGbioterapia y expansión con volumen.
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Sistemá%ca de evaluación
Que Gene el paciente
Que necesita AHORA el paciente
ESTABLECER PRIORIDADES
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Abordaje
1 • Impresión general: TEP
2 • Evaluación primaria: ABCD
3 • Evaluación secundaria: Anamnesis
4 • Evaluación terciaria: Pruebas complementarias
5 • Monitorización y reevaluación
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Impresión general. TEP
• Evaluación rápida, obje%va à solo viendo al paciente. • Iden%fica pacientes graves. Mejora la atención inicial. • No establece diagnós%cos
Los 3 componentes del TEP, reflejan el estado fisiológico
global del niño:
Estado general de oxigenación, venGlación,
perfusión y función cerebral.
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Estable
No riesgo agudo de deterioro
A. Disfunción SNC
B. Dificultad respiratoria
C. Shock compensado
A+C. Shock descompensado
A+B+C. PCR
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¿Qué %ene nuestro paciente?
Consciente Somnoliento
Taquipneico ñTrabajo respiratorio SatO2 93%
Taquicárdico, CuGs marmorata relleno capilar enlentecido
CASO CLÍNICO
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Evaluación primaria. ABCD
A. Vía aérea permeable. En trauma: alerta cervical
B. Respiración. Oxigenación y ven%lación (breathing).
C. Cardiocirculatorio. Valoración hemodinámica. Hemorragias. Arritmias
D. Discapacidad (estado neurológico). Nivel de conciencia. Tratar convulsiones. Detectar HTIC
E. Exposición y control térmico. Tratar hiper-‐hipotermia
F. Fármacos. Tto e%ológico, analgesia y/o sedación
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Vía Aérea
Vía Aérea permeable -‐ Apertura de la vía aérea (disposi%vos) -‐ Aspiración de secreciones (vómitos/sangre/cuerpo extraño…)
Alerta cervical: politrauma. (collarín) Alerta de Alerta: consciente, inconsciente, obnubilado…
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Vía Aérea
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• Paciente consciente y hablando.
• Niño/lactante llorando:
Mantener paciente sentado, especialmente en cuadros con dificultad respiratoria alta
VÍA AÉREA PERMEABLE
§ Bolsa y mascarilla § Mascarilla laríngea § Intubación
Ven%lar…
Si incapacidad para mantener VA permeable
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• Paciente consciente y hablando.
• Niño/lactante llorando:
Mantener paciente sentado, especialmente en cuadros con dificultad respiratoria alta
VÍA AÉREA PERMEABLE
§ Bolsa y mascarilla § Mascarilla laríngea § Intubación
Ven%lar…
Si incapacidad para mantener VA permeable
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Breathing. Ven%lación
• Como respira – Frecuencia respiratoria – Uso de músculos accesorios – Quejido, ruidos respiratorios – Aleteo nasal – Posición que adopta el niño
• Eficacia: – Clínicamente – Monitorización: pulsioxímetro
¿Respira? ¿Como respira? ¿Es eficaz?
Neonato 40-‐60 rpm
Lactante 30-‐40 rpm
Preescolar 20-‐30 rpm
Adolescente 15-‐20 rpm
Un tórax silente es un signo de parada inminente
SatO2 < 85 % con aire ambiente indica
“ALARMA”
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Administración de O2
SISTEMAS DE BAJO FLUJO • Cánulas nasales • Mascarilla simple • Mascarilla con recirculación
SISTEMAS DE ALTO FLUJO • Mascarillas %po venturi • Mascarilla reservorio
OTROS: • Resucitador manual • Respiradores
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Saturación de O2
ü El Oxígeno no es cura%vo ü Crea una falsa tranquilidad
A) SatO2 97% FiO2 1
B) SatO2 92% FiO2 0.5
MAQUILLAJE
A) S/F = 97 B) S/F = 184
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Circulación
1. Pulso central (CBF) Pulso periférico (RP)
2. Frecuencia cardiaca. 3. Circulación cutánea (muy precoz)
a. Relleno capilar b. Color: pálido >> moteado >> cianó%co c. Temperatura y/o gradiente térmico
VER Y PALPAR AL NIÑO
Escolares Lactantes
Pulso Periférico > 90 mmHg > 70 mmHg
Pulso Femoral > 60 mmHg
Pulso Caroqdeo > 50 mmHg > 50 mmHg
GC= Fc x Vs
TAM = GC x RVS
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4. Tensión arterial 5. Diuresis. 6. Nivel conciencia: perfusión cerebral.
< 1 mes: 50 mmHg <1 año 70 mmHg.
70 + 2 × edad (años)
Circulación
Indican siempre gravedad
TAS p5
Más que una determinación puntual, es más fiable la evaluación frecuente de su evolución.
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Medición del gasto cardiaco
GC: “Can:dad de sangre que fluye por la circulación responsable de trasportar sustancias desde y hacia los tejidos en cada minuto” Guyton
GC= Fc x Vs Asegurar el adecuado aporte de O2 a los
tejidos
HIPOXIA TISULAR
Metabolismo ANAEROBIO: acidosis Lác%ca
Refleja hipoperfusión %sular
Función celular
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Gasto cardíaco
GC Frecuencia Cardíaca
Volumen Sistólico
Precarga - Volemia - Distribución de la volemia:
Tono venoso Contracción muscular P. Intratorácica P. Intrapericárdica
Postcarga
. RV Sistémica
. RV Pulmonar
Carga
§ Distensibilidad § Contractilidad
Ley de Frank Starling
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Circulación
• Vía venosa – intraósea • Administración volumen (SSF)
Reevaluar al finalizar. Si persiste, repe%r cargas de líquidos
TRAS TRES CARGAS DE LÍQUIDOS: – Valorar transfusión CH si sospecha hemorragia interna – Valorar inicio inotrópicos si sospecha depresión hemodinámica
20 ml/kg SSF en 10 minutos
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Valoración Neurológica
1. Nivel de Consciencia: consciente, obnubilado, coma 2. Pupilas: tamaño, simetría, reac%vidad (tronco) 3. Escala de Glasgow (función cor%cal) sobretodo
politrauma%zados o si anterior alterado 4. Signos de hipertensión intracraneal
A Alerta
V Responde a la voz
D Responde al dolor
N No responde
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Evaluación secundaria
Anamnesis: – AP: Adopción hace 6 años. Procedente de Bulgaria. En diferentes informes refiere estar sano. No enfermedades desde que está en España.
– AF: no sabemos nada de los padres originales. Los padres adop%vos sanos, con excelente ambiente socio-‐económico.
– Calendario vacunal al día. – Catarro en días previos con empeoramiento brusco. Refiere trabajo respiratorio, fiebre 40º, tos y oliguria desde 12 h antes de acudir.
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Pruebas Complementarias 4
Hemograma: Hb 12 g/dl, Htco 36%, Leu 1300, N 800, L 400, Plaquetas 59.000 Bioquímica: Cr 4.8 mg/dl, P 10 mg/dl GOT 1585, GPT 556. PCR >400 mg/dl, PCT >100 mg/dl Coagulación: TP 26% y TTPA 2.7. EAB: PH 7.05, Lac%co 10 mmol/l HemoculGvo: pendiente. Virus respiratorios: pendiente. Rx tórax.
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Reevaluación y evolución.
• Expansión volumétrica con SSF. • Soporte inotrópico (Dopa, NA, Ad). • Hidrocor%sona • An%bioterapia empírica a dosis máximas. • Precisa TCRR y ECMO. • RNA influenzae A H3N2 posi%vo. Resto de cul%vos nega%vos.
• Hemorragia parieto-‐occipital masiva: Diagnós%co de muerte encefálica.
5
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Diagnós%cos
• Shock Sép%co por V. Influenzae A. H3N2. • Disfunción mul%orgánica. • Muerte encefálica • Exitus
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Conclusiones (I)
1 • Impresión general: TEP
2 • Evaluación primaria: ABCD
3 • Evaluación secundaria: Anamnesis
4 • Evaluación terciaria: Pruebas complementarias
5 • Monitorización y reevaluación
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Conclusiones (II)
• Abordaje rápido, sistemá%co y ordenado en el reconocimiento de una enfermedad grave.
• Importante el trabajo en equipo. Ideas y órdenes claras.
• No diagnos%car, solo SABER QUE NECESITA el paciente en ese momento.
• Ir detectando problemas e ir solventándolos con maniobras terapéu%cas: “NO DEJAR ENEMIGOS A LA ESPALDA”
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MUCHAS GRACIAS