REGISTRO DE LA REGISTRO DE LA INFORMACIÓNINFORMACIÓN

Registro de la InformaciónRegistro de la Información

Condensar, organizar y registrar los datos recogidos con los problemas Condensar, organizar y registrar los datos recogidos con los problemas identificados y su plan asistencial.identificados y su plan asistencial.

Permite: identificar el problema de salud, establecer diagnósticos, planificar un Permite: identificar el problema de salud, establecer diagnósticos, planificar un tratamiento y monitorizar las respuestas del paciente.tratamiento y monitorizar las respuestas del paciente.

Terminología adecuada.Terminología adecuada.

Datos legibles y exactos.Datos legibles y exactos.

No debe borrarse ninguna información.No debe borrarse ninguna información.

Modificaciones con fechas.Modificaciones con fechas.

No omitir hallazgos.No omitir hallazgos.

Pautas GeneralesPautas Generales

Tomar breves apuntes sobre las preocupaciones del paciente y sus Tomar breves apuntes sobre las preocupaciones del paciente y sus hallazgos y registrarlos a medida que se vayan obteniendo.hallazgos y registrarlos a medida que se vayan obteniendo.

No registrar todos los datos, solo lo importanteNo registrar todos los datos, solo lo importante

La recogida de información será limitada, por lo que el registro debe completarse después de la La recogida de información será limitada, por lo que el registro debe completarse después de la exploración.exploración.

Conciso y práctico para todos los involucrados Conciso y práctico para todos los involucrados

Abreviaturas y símbolos, solo para uso personal, en el expediente deberá ser todo textual.Abreviaturas y símbolos, solo para uso personal, en el expediente deberá ser todo textual.

El documento debe reflejar lo que se observa y cuenta el paciente y no lo que se deduzca.El documento debe reflejar lo que se observa y cuenta el paciente y no lo que se deduzca.

Los cambios se registrarán y compararán en el futuro con futuros hallazgos clínicosLos cambios se registrarán y compararán en el futuro con futuros hallazgos clínicos

Datos SubjetivosDatos Subjetivos

Son básicamente los que señala el Son básicamente los que señala el paciente y no podemos corroborar paciente y no podemos corroborar objetivamenteobjetivamente

Se debe indicar ausencia de síntomas.Se debe indicar ausencia de síntomas.

Describir el dolor y sus Describir el dolor y sus característicascaracterísticas..

Respuestas del paciente y escala del Respuestas del paciente y escala del dolor.dolor.

Destacar las actividades de la vida Destacar las actividades de la vida diaria, funcionalidad ocupacional, diaria, funcionalidad ocupacional, recreativa o de ocio.recreativa o de ocio.

Datos ObjetivosDatos ObjetivosSon aquellos que podemos caracterizar y corroborar con pruebas o mediciones clínicas.Son aquellos que podemos caracterizar y corroborar con pruebas o mediciones clínicas. Inspección, palpación, auscultación y percusión.Inspección, palpación, auscultación y percusión. Localización de hallazgos.Localización de hallazgos. Escala de graduaciónEscala de graduación Órganos, masas y lesiones (deberá describirse:)Órganos, masas y lesiones (deberá describirse:)

• Textura o consistencia.Textura o consistencia.• TamañoTamaño• Forma y configuración.Forma y configuración.• Movilidad.Movilidad.• Dolor a la palpaciónDolor a la palpación• InduraciónInduración• CalorCalor• Color.Color.• LocalizaciónLocalización• Otras características.Otras características.

ExudadoExudado

REGISTRO CLÍNICO ORIENTADO REGISTRO CLÍNICO ORIENTADO SEGÚN LOS PROBLEMASSEGÚN LOS PROBLEMAS

• Formato utilizado para organizar los datos del paciente, para un seguimiento de la asistencia a largo plazo.

• Aporta un registro organizado facilitando razonamiento clínico y toma de decisiones.

REGISTRO CLÍNICO ORIENTADO REGISTRO CLÍNICO ORIENTADO SEGÚN LOS PROBLEMASSEGÚN LOS PROBLEMAS

Documenta el proceso de Documenta el proceso de valoración de un problema. valoración de un problema.

Describe el plan realizado y las Describe el plan realizado y las decisiones, para abordar estos decisiones, para abordar estos problemas. problemas.

Resume la información y educación Resume la información y educación proporcionada al paciente. proporcionada al paciente.

Describe la respuesta de éste a la Describe la respuesta de éste a la asistencia recibida.asistencia recibida.

COMPONENTES DEL REGISTRO CLÍNICO COMPONENTES DEL REGISTRO CLÍNICO ORIENTADO SEGÚN LOS PROBLEMASORIENTADO SEGÚN LOS PROBLEMAS

Anamnesis completaAnamnesis completa Exploración física completaExploración física completa Lista de problemas Lista de problemas Valoración y planValoración y plan Estudios radiológicos y de Estudios radiológicos y de

laboratorio básales y dirigidos laboratorio básales y dirigidos al problemaal problema

Comentarios de evoluciónComentarios de evolución

ANAMNESISANAMNESIS

Incluye:Incluye: Todos los datos + y – que Todos los datos + y – que

contribuyan a la valoracióncontribuyan a la valoración Inicio en orden cronológicoInicio en orden cronológico Organizar la exploración física Organizar la exploración física

en orden coherenteen orden coherente

LISTA DE PROBLEMASLISTA DE PROBLEMAS

• Nº de problemas Nº de problemas • Fecha de inicio Fecha de inicio • Descripción del problemaDescripción del problema• Fecha en que el problema fue Fecha en que el problema fue

resuelto (si así fuere)resuelto (si así fuere)Puede relacionarse con:Puede relacionarse con:• Dx establecidoDx establecido• Nuevo síntoma o signo físico Nuevo síntoma o signo físico • Signos nuevos o no esperadosSignos nuevos o no esperados• Dificultades sociales o personalesDificultades sociales o personales• Factores de riesgo para Factores de riesgo para

enfermedades gravesenfermedades graves• Factores decisivos, recordar a largo Factores decisivos, recordar a largo

plazoplazo

VALORACIÓNVALORACIÓN

• Una valoración para cada problema sobre Una valoración para cada problema sobre una lista de problemas.una lista de problemas.

• Hacer un Dx diferencial fisioterapéutico Hacer un Dx diferencial fisioterapéutico sobre la correlación o no del problema sobre la correlación o no del problema con el diagnóstico de base.con el diagnóstico de base.

• Describa cualquier información (–) Describa cualquier información (–) cuando otras partes de la anamnesis y cuando otras partes de la anamnesis y exploración física sugieren alteración o exploración física sugieren alteración o desarrollo en alguna zonadesarrollo en alguna zona

• Ser objetivo Ser objetivo

PLANPLAN

Un plan para cada problemaUn plan para cada problema

sobre una lista de problemassobre una lista de problemas

Se divide en 3 partes:Se divide en 3 partes: DxDx TratamientoTratamiento Educación del pacienteEducación del paciente

Notas de enfermedad episódicaNotas de enfermedad episódica

Se escribe en el registro una breve nota de SOIP.Se escribe en el registro una breve nota de SOIP. S: subjetivo.S: subjetivo. O: objetivo.O: objetivo. I: impresión.I: impresión. P: plan.P: plan.

NOTAS DE EVOLUCIÓNNOTAS DE EVOLUCIÓN

Parte subjetiva: Estado subjetivo del problema,medicación actual y revisión de lossistemas relacionados con elProblema

Parte objetiva: Signos vitales Registro de exploración física resultados pruebas de lab. o Rx desde la

ultima visita.

Ejemplos de RegistroEjemplos de Registro

La información debe ser registrada tan La información debe ser registrada tan precisamente como sea posible.precisamente como sea posible.

Pueden utilizarse un lenguaje colorido expresiones Pueden utilizarse un lenguaje colorido expresiones metafóricas.metafóricas.

Se seleccionan las palabras cuidadosamente porque pueden Se seleccionan las palabras cuidadosamente porque pueden tener diferentes implicaciones.tener diferentes implicaciones.

Hay términos que pueden implicar una confrontación o Hay términos que pueden implicar una confrontación o una relación no productiva.una relación no productiva.

Es mejor escribir declaraciones que más positivamente Es mejor escribir declaraciones que más positivamente registran la cooperación del paciente en aportar la registran la cooperación del paciente en aportar la información necesaria.información necesaria.

Notas de EvoluciónNotas de Evolución

Se registran las visitas de seguimientos por problemas identificado en el registro Se registran las visitas de seguimientos por problemas identificado en el registro médico orientado en problemas.médico orientado en problemas.

Debe ser muy breve.Debe ser muy breve.

Cada situación es designada con un número y un nombre.Cada situación es designada con un número y un nombre.

Se incluye el estado subjetivo del problema, el tratamiento ctual y revisión de sistemas Se incluye el estado subjetivo del problema, el tratamiento ctual y revisión de sistemas relacionadas con el problema.(parte subjetiva de la nota de evolución) relacionadas con el problema.(parte subjetiva de la nota de evolución)

La parte objetiva incluye signos vitales, exploración física realizada en el momento de La parte objetiva incluye signos vitales, exploración física realizada en el momento de la visita, pruebas de laboratorio o estudios radiográficos realizados si los posee.la visita, pruebas de laboratorio o estudios radiográficos realizados si los posee.

La sección de valoración incluye su valoración del estado del problema. (razonamiento La sección de valoración incluye su valoración del estado del problema. (razonamiento crítico para la interpretación de la situación)crítico para la interpretación de la situación)

Los planes se presentan para cada problema con tres componentes: diagnóstico, Los planes se presentan para cada problema con tres componentes: diagnóstico, tratamiento y educación del paciente.tratamiento y educación del paciente.

Formato del registro clínico orientado según Formato del registro clínico orientado según los problemaslos problemas

Información de identificaciónInformación de identificación Lista de problemas.Lista de problemas. Información general para el paciente.Información general para el paciente. Fuentes y fiabilidad de la informaciónFuentes y fiabilidad de la información Principal problemaPrincipal problema Antecedentes de la enfermedad actualAntecedentes de la enfermedad actual Antecedentes médicosAntecedentes médicos Antecedentes familiaresAntecedentes familiares Antecedentes personales y socialesAntecedentes personales y sociales

REVISION DE SISTEMAS• SÍNTOMAS CONSTITUCIONALES: fiebre, escalofríos, fatiga.

• DIETA: apetito, gustos, restricciones, vitaminas suplementos.

• PIEL, PELO Y UÑAS: erupciones, prurito, sudación excesiva.

• CABEZA Y CUELLO: cefaleas frecuentes, mareos, sincope.

• OJOS: agudeza visual, visión borrosa, doble, sensibilidad a la luz.

• OIDOS: pérdida auditiva, dolor, secreción, zumbido, vértigo.

• NARIZ: olfato, obstrucción, secreción, dolor.

• GARGANTA Y BOCA: disfonía, dolor, sangrado, absceso, ulceras.

• SISTEMA ENDOCRINO: ↑ de tamaño o dolor en palpación.

REVISION DE SISTEMAS MAMAS: dolor, secreción, nódulo, galactorrea, mamografía.

TORAX : dolor al resp, disnea, sibilancias, tos, esputo, hemoptisis.

CORAZON Y VASOS SANGUINEOS: dolor, molestia torácica, disnea,

ortopnea, hipertensión, infarto de miocardio previo.

SIST. HEMATOLOGICO: anemia, sangrado fácil, trombosis.

SIST. LINFATICO: ↑ de tamaño, dolor a la palpación, supuración.

SIST. GENOTOURINARIO: disuria, dolor suprapubico, urgencia, nicturia,

hematuria, poliuria, goteo.

SIST. MUSCULOESQUELETICO: rigidez articular, dolor,

limitación, rubor, calor, deformación ósea.

SIST. NEUROLOGICO: debilidad o parálisis, sensibilidad, temblorestemblores

PSIQUIATRICO

HALLAZGOS EN LA EXPLORACIÓN HALLAZGOS EN LA EXPLORACIÓN FÍSICAFÍSICA

Registrar datos objetivos, según sistema corporal y Registrar datos objetivos, según sistema corporal y localización anatómica.localización anatómica.

Descripción genérica del estado de salud.Descripción genérica del estado de salud.

Observación de signos físicos (cabeza-pies).Observación de signos físicos (cabeza-pies).

Describir detalladamente.Describir detalladamente.

Cada localización anatómica o sistema corporal en un Cada localización anatómica o sistema corporal en un apartado distinto.apartado distinto.

HALLAZGOS POR APARTADOHALLAZGOS POR APARTADO

Descripción general.Descripción general. Estado mental.Estado mental. Piel.Piel. Cabeza.Cabeza. Ojos.Ojos. Oídos.Oídos. Nariz.Nariz. Boca y garganta.Boca y garganta. Cuello.Cuello. Tórax.Tórax. Pulmones.Pulmones.

Mamas.Mamas. Corazón.Corazón. Vasos sanguíneos.Vasos sanguíneos. Abdomen.Abdomen. Genitales masculinos.Genitales masculinos. Genitales femeninos.Genitales femeninos. Ano y recto.Ano y recto. Sistema Linfático.Sistema Linfático. Sistema músculoesqueletico.Sistema músculoesqueletico. Sistema neurológico.Sistema neurológico.

HALLAZGOSHALLAZGOS

Descripción general:Descripción general: Edad, raza, sexo, aspecto Edad, raza, sexo, aspecto

general.general.

Peso, talla, superficie Peso, talla, superficie corporal e índice de masa corporal e índice de masa corporal.corporal.

Signos vitales: Signos vitales: temperatura. Fp, Fr, Ta temperatura. Fp, Fr, Ta (en ambos brazos y dos (en ambos brazos y dos posiciones).posiciones).

Estado mental:Estado mental: Apariencia física y Apariencia física y

conducta.conducta.

Cognitivo.Cognitivo.

Estabilidad emocional.Estabilidad emocional.

Habla y lenguaje.Habla y lenguaje.

AAnnaamnesis y Signos de mnesis y Signos de Exploración FísicaExploración Física

GestGestaantesntesNiños y Niños y aadolescentesdolescentes AAncinciaanosnos

En el neonato la información registradaEn el neonato la información registrada

varia con respecto al adulto ya que sevaria con respecto al adulto ya que se

enfoca a la transición de la vida extrauterinaenfoca a la transición de la vida extrauterina

y a la detección de cualquier anomalíay a la detección de cualquier anomalía

congénita.congénita.

ANAMNESIS:ANAMNESIS:

Enfermedad ActualEnfermedad Actual -- Detalles sobre el embarazo de la madreDetalles sobre el embarazo de la madre

- Cualquier hecho ocurrido desde el nacimiento.- Cualquier hecho ocurrido desde el nacimiento.

Detalles del embarazoDetalles del embarazo

Estado del niño al nacerEstado del niño al nacer

Historia medica previa Historia medica previa

Historia familiarHistoria familiar

Historia personal/socialHistoria personal/social

Crecimiento y DesarrolloCrecimiento y Desarrollo

Hitos en el DesarrolloHitos en el Desarrollo

Capacidades ActualesCapacidades Actualesmotoras y de interacciónmotoras y de interacción

Prevención de la lesiónPrevención de la lesión

DietaDieta

Lactancia maternaLactancia materna

Lactancia ArtificialLactancia Artificial

Alimentos sólidosAlimentos sólidos

OjosOjos OidosOidos NarizNariz BocaBoca CuelloCuello

Signos de laSignos de la

Exploración Física:Exploración Física: GeneralesGenerales Estado MentalEstado Mental Piel Piel Linfáticos Linfáticos CabezaCabeza

Tórax y PulmonesTórax y Pulmones Corazón y vasos sanguíneosCorazón y vasos sanguíneos AbdomenAbdomen Genitales masculinosGenitales masculinos Genitales FemeninosGenitales Femeninos Ano, rectoAno, recto Sistema musculoesqueléticoSistema musculoesquelético Sistema neurológicoSistema neurológico

GestGestaantesntes

AAnnaamnesismnesis Información de identificaciónInformación de identificación Antecedentes de enfermedad actualAntecedentes de enfermedad actual Historia obstétricaHistoria obstétrica Historia personal/social Historia personal/social

Signos de lSignos de laa exploración física exploración física AbdomenAbdomen PelvisPelvis

Niños y Niños y AAdolescentesdolescentes

AAnnaamnesismnesis antecedentes médicosantecedentes médicos historia personal/socialhistoria personal/social crecimiento y desarrollocrecimiento y desarrollo

Signos de lSignos de laa exploración física exploración física estado mentalestado mental mamasmamas genitalesgenitales sistema neurológicosistema neurológico

Adultos mayoresAdultos mayores

AAnnaamnesismnesis antecedentes personales/sociales antecedentes personales/sociales

Signos de lSignos de laa exploración física exploración física vvaaloración generalloración general estado mentalestado mental pielpiel tórax y pulmonestórax y pulmones corazón y vasos sanguíneoscorazón y vasos sanguíneos sistema músculo esqueléticosistema músculo esquelético sistema neurológicosistema neurológico

Consideraciones FinalesConsideraciones Finales

Al comienzo al explorar a pacientes, no es fácil saber cómo Al comienzo al explorar a pacientes, no es fácil saber cómo agrupar la información de modo que ésta oriente hacia un agrupar la información de modo que ésta oriente hacia un diagnóstico situacional y sobre todo a planificación de diagnóstico situacional y sobre todo a planificación de estrategias terapéuticas y pronósticos de trabajo.estrategias terapéuticas y pronósticos de trabajo.

Al adquirir experiencias será capaz de identificar los grupos Al adquirir experiencias será capaz de identificar los grupos apropiados de informaciónapropiados de información

La información suministrada y obtenida para el expediente La información suministrada y obtenida para el expediente clínico del paciente debe ser respetada con la rigurosidad que clínico del paciente debe ser respetada con la rigurosidad que las leyes y marcos éticos exigen.las leyes y marcos éticos exigen.