HOJA DE REGISTRO

FECHA

DIA MES AÑO NUM. FOLIO

QRZDISTINTIVO DE LLAMADA DEL ELEMENTO

10 JULIO 2005 G-003 ESCORPIÓN

NOMBRE COMPLETO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

VILLA SÁNCHEZ JESÚS MANUEL

DIRECCIÓNCALLE PRINCIPAL NUMERO ENTRE LAS CALLES COLONIA

CUAUHTEMOC 2320 LOPEZ MATEOS Y CARRANZA LOS OLIVOSTELEFONOS

TELEFONO DE CASA TELÉFONO CELULAR FECHA DE NAC

DIA MES AÑO EDAD

122-58-75 6121408699 02 DIC 1987 19

LUGAR DE NAC

CIUDAD MUNICIPIO ESTADO PAIS TIEMPO DE RESIDIR EN ESTA CIUDAD

LA PAZ LA PAZ B.C.S. MEXICO 19 AÑOSESTADO CIVIL

SEXOM F

C.U.R.P.NUMERO DEL CURP PERSONAL

SOLTERO X VISJ871202HBSLNS03

COMPLEXION FÍSICA Y ESTADO DE SALUDESTATURA

METROS CMS PESO

KILOGRAMOS COMPLEXION

ROBUSTA, DELGADA, MEDIANA CABELL

O

COLOR

01 76 80 KGS DELGADA NEGRO

OJOSCOLOR

NARIZTIPO

CARA

FIGURABOCA

TAMAÑO

CEJASTIPO

CAFÉ OBS

RECTA OVAL REGULAR

POBLADAS

SEÑAS PARTICULARESCICATRICES, LUNARES, ETC. TIPO DE

SANGRE

GRUPO SANGUINEO SIGNO

NINGUNA ORH +ALERGICO A

MEDICAMENTO, FIBRAS, ALIMENTOS, ETC. DISCAPACIDAD?

TIPO DE DISCAPACIDAD

REACCIÓN A INGESTA DE FRUTAS NINGUNAPADECIMIENTOS

TIPO DE ENFERMEDAD / MENCIONAR SI EL PADECIMIENTO ES CONTAGIOSO

NINGUNO

INFORMACIÓN FAMILIAR Y DE TRABAJOFAMILIAR N O M B R E FECHA DE NACIMIENTO

EDAD

CONYUGE

HIJOS

LUGAR DE TRABAJO

NOMBRE O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA

TIPO ACTIVIDADACTIVIDAD QUE DESARROLA

DIRECCIÓN EMPRESA

CALLE PRINCIPAL NÚMERO COLONIA TELEFONOS

LADA TELEFONO(S) EXTS.

HORARIO TRABAJO SABEN DE SU VOLUNTARIADO?

SI NO

ESCOLARIDAD Y CAPACITACIONES

ESCOLARIDAD

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN NIVEL ULTIMO GRADO CURSADO CERTIFICADO

UNIPAZ LIC. EN ENFERMERÍA 4º CUATRIMESTRE CURSANDO

CAPACITACIONES(FAVOR DE ANOTAR LAS 3 MAS IMPORTANTES)

INSTITUCIÓN CAPACITADORA TIPO DE CAPACITACION PERIODO CONSTANCIA?

CRUZ ROJA MEXICANA TEC. EXTRAC. VEHICULAR 2007 SIH. CUERPO DE BOMBEROS CURSO DE BOMBERISMO 2006 SICRUZ ROJA MEXICANA SOCORRISMO AVANZADO 2006 SI

IDIOMAS QUE DOMINA ESPAÑOLDATOS DEL VEHÍCULO

G.E.R.A.P.G.E.R.A.P. GRUPO ESPECIAL DE RESCATE Y ATENCIÓN PREHOSPITALARIAGRUPO ESPECIAL DE RESCATE Y ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

DE PROTECCIÓN CIVIL, ASOCIACIÓN CIVILDE PROTECCIÓN CIVIL, ASOCIACIÓN CIVIL

MARCA NISSAN MODELO

1987 TIPO SEDAN – SENTRA COLOR

BLANCO

PLACAS

CARACTERISTICAS

RADIO?

S N TORRETA? S N SIRENA?

S N 4X4? S N OTRO

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL CON EL QUE CUENTAS- EQUIPO DE BOMBERO. (CASCO, GUANTES, PANTALÓN CHAQUETON)- EQUIPO PARA EXTRACCIÓN VEHÍCULAR. (OVEROL, GUANTES, GOOGLES)- BOTIQUÍN DE TRAUMA. (PERSONAL)

RECOMENDACIONES PERSONALESNOMBRE PARENTESCO TELEFONO

IRAIS VILLA SÁNCHEZ HERMANA 612-120-21-59DORA SÁNCHEZ MADRE 612-122-58-75

ACUERDO DE NO RESPONSABILIDAD DE MENORES DE EDADPor medio de la presente declaro estar de acuerdo con que mi hijo __________________________, menor de edad, preste servicio voluntario en el Grupo Especial de Rescate y Atención Prehospitalaria de Protección Civil, A.C.; así mismo, acuso conocimiento de los riesgos que este tipo de actividad representa para la integridad física del mismo, por lo que libero a esa Asociación de cualquier responsabilidad en caso de que ocurra algún accidente donde pudiera resultar lesionado. Firmo de conformidad:

Nombre y Firma del Padre o TutorCUESTIONARIO

¿COMO SUPO DEL GRUPO VOLUNTARIO?¿QUE ESPERA DEL GRUPO?¿HABIAS ESTADO ANTES EN UN GRUPO? ¿DONDE?¿QUE RAMA TE INTERESA? Rescate

Atención Prehospitalaria

Servicio Social Otro

DATOS COMPLEMENTARIOS

CAPACITACION:

HOSPITAL SALVATIERRA – MANEJO DE VENTILADORES – 2006 – CONSTANCIAHOSPITAL SALVATIERRA – MANEJO DE PACIENTE DIABÉTICO HIPERTENSO – 2006 – CONSTANCIAHOSPITAL SALVATIERRA – GINECOBSTETRICIA EN URGENCIAS – 2006 – CONSTANCIA

FOTOGRAFÍA Y DECLARACIÓN DE ACEPTACIÓN DE CONDICIONESHUELLA PULGAR

DERECHOHUELLA PULGAR

IZQUIERDOCON LA FIRMA DEL PRESENTE DOCUMENTO DECLARO ESTAR DE ACUERDO EN PARTICIPAR COMO VOLUNTARIO DENTRO DEL GRUPO ESPECIAL DE RESCATE Y ATENCIÓN PREHOSPITALARIA DE PROTECCIÓN CIVIL, A.C., CUMPLIENDO LO ESTABLECIDO EN LA NORMATIVIDAD VIGENTE DE ESTA ASOCIACIÓN, ASÍ COMO LO QUE SEÑALA EL REGLAMENTO INTERNO DE LA ASOCIACIÓN CIVIL. ASÍ MISMO, ME COMPROMETO A ACATAR LAS ÓRDENES QUE EMANEN DE MIS SUPERIORES Y MOSTRAR RESPETO Y APOYO A MIS COMPAÑEROS, TANTO VOLUNTARIOS COMO TRABAJADORES. ASÍ MISMO, DEBERÉ CONDUCIRME CON RESPONSABILIDAD, HONRADEZ, LEALTAD Y SINCERIDAD. MI PRIORIDAD DEBERÁ SER EL SERVICIO A MI COMUNIDAD Y LA SALVAGUARDA DE LA VIDA DE LOS CIUDADANOS, POR LO QUE ME COMPROMETO A BUSCAR SIEMPRE LA SUPERACIÓN PERSONAL A BASE DE CAPACITACIÓN Y OBTENER LA EXPERIENCIA NECESARIA QUE ME DARÁ MI PARTICIPACIÓN DENTRO DE ESTA AGRUPACIÓN.

ESCRIBIR NOMBRE COMPLETO DE PUÑO Y LETRA / FIRMA DE ACEPTACIÓN DEL VOLUNTARIO

DOCUMENTACIÓN ENTREGADA

PARA USO EXCLUSIVO DE GERAP

ACTA NACIMIENTO CONSTANCIA ESTUDIO CONSTANCIA CAPACITACIÓNES

FOTOGRAFÍAS CARTA NO ANTECEDENTES

COPIA CREDENCIAL ELECTOR

FECHA SOLICITUD 10/07/05 FECHA

ACEPTACIONFIRMA RESP.

ASIGNADO A:

SUPERVISADO POR:

FIRMA PRESIDENTE DE LA ASOCIACIÓN FIRMA COMANDANTE GRUPO GERAP

ESTA SOLICITUD SE ELABORA POR TRIPLICADO, QUEDANDO EL ORIGINAL PARA LA ASOCIACIÓN, EL DUPLICADO PARA LA COMANDANCIA DE GERAP Y EL TRIPLICADO PARA EL SOLICITANTE DE INGRESO. Domicilio de GERAP: Coordinación Municipal de Protección Civil Av. Sierra la Victoria y Luis Gonzaga – 8 Oct– La Paz, B.C.S. / Tel. (612)-121-36-34 / Email: cmpclap@prodigy.net.mx