HOJA DE REGISTRO

FECHA

DIA MES AÑO NUM. FOLIO

QRZDISTINTIVO DE LLAMADA DEL ELEMENTO

13 JUNIO 2009 G-019

NOMBRE COMPLETO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

PALOMARES VALENZUELA MARÍA ANA AIDE

DIRECCIÓNCALLE PRINCIPAL NUMERO ENTRE LAS CALLES COLONIA

KADEIBI TEDDA Y DE DONDE CALAFIA

TELEFONOS

TELEFONO DE CASA TELÉFONO CELULARFECHA DE NAC

DIA MES AÑO EDAD

612-132-1872

19 DIC 1994 14

LUGAR DE NAC

CIUDAD MUNICIPIO ESTADO PAIS TIEMPO DE RESIDIR EN ESTA CIUDAD

EL DORADO CULIACAN SINALOA MEXICO ESTADO CIVIL

SEXOM F

C.U.R.P.NUMERO DEL CURP PERSONAL

SOLTERA X PAVA941219MSLLLN04

COMPLEXION FÍSICA Y ESTADO DE SALUDESTATURA

METROS CMS PESO

KILOGRAMOS COMPLEXION

ROBUSTA, DELGADA, MEDIANA CABELL

O

COLOR

01 65 48 DELGADA CAFÉ C

OJOSCOLOR

NARIZTIPO CAR

A

FIGURA BOCA

TAMAÑO

CEJASTIPO

CAFÉ CHATA OVAL CHICA REGULARES

SEÑAS PARTICULARESCICATRICES, LUNARES, ETC. TIPO DE

SANGRE

GRUPO SANGUINEO SIGNO

LUNARES EN BRAZOSALERGICO A

MEDICAMENTO, FIBRAS, ALIMENTOS, ETC. DISCAPACIDAD?

TIPO DE DISCAPACIDAD

PENICILINA NOPADECIMIENTOS

TIPO DE ENFERMEDAD / MENCIONAR SI EL PADECIMIENTO ES CONTAGIOSO

NINGUNO

INFORMACIÓN FAMILIAR Y DE TRABAJOFAMILIAR N O M B R E FECHA DE NACIMIENTO

EDAD

CONYUGE

HIJOS

LUGAR DE TRABAJO

NOMBRE O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA

TIPO ACTIVIDADACTIVIDAD QUE DESARROLA

DIRECCIÓN EMPRESA

CALLE PRINCIPAL NÚMERO COLONIA TELEFONOS

LADA TELEFONO(S) EXTS.

HORARIO TRABAJO SABEN DE SU VOLUNTARIADO?

SI NO

ESCOLARIDAD Y CAPACITACIONES

ESCOLARIDAD

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN NIVEL ULTIMO GRADO CURSADO CERTIFICADO

ELVIRA CASTILLO MARRÓN #40 SECUNDARIA 1ER GRADO CURSANDO

CAPACITACIONES(FAVOR DE ANOTAR LAS 3 MAS IMPORTANTES)

INSTITUCIÓN CAPACITADORA TIPO DE CAPACITACION PERIODO CONSTANCIA?

IDIOMAS QUE DOMINA ESPAÑOL Y 20% DE INGLÉSDATOS DEL VEHÍCULO

MARCA MODELO

TIPO COLOR

PLACAS

CARACTERISTICAS

G.E.R.A.P.G.E.R.A.P. GRUPO ESPECIAL DE RESCATE Y ATENCIÓN PREHOSPITALARIAGRUPO ESPECIAL DE RESCATE Y ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

DE PROTECCIÓN CIVIL, ASOCIACIÓN CIVILDE PROTECCIÓN CIVIL, ASOCIACIÓN CIVIL

RADIO?

S N TORRETA? S N SIRENA?

S N 4X4? S N OTRO

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL CON EL QUE CUENTAS

RECOMENDACIONES PERSONALESNOMBRE PARENTESCO TELEFONO

ORALIA VALENZUELA PÉREZ MAMAEXIQUIO ROMERO ALONSO AMIGO

ACUERDO DE NO RESPONSABILIDAD DE MENORES DE EDADPor medio de la presente declaro estar de acuerdo con que mi hijo MARIA ANA AIDE PALOMARES VALENZUELA, menor de edad, preste servicio voluntario en la Coordinación Municipal de Protección Civil; así mismo, acuso conocimiento de los riesgos que este tipo de actividad representa para la integridad física del mismo, por lo que libero a esa dependencia de cualquier responsabilidad en caso de que ocurra algún accidente donde pudiera resultar lesionado. Firmo de conformidad: (Firma en solicitud original)

Nombre y Firma del Padre o TutorCUESTIONARIO

¿COMO SUPO DEL GRUPO VOLUNTARIO?

POR MIS VECINOS

¿QUE ESPERA DEL GRUPO?

SABER MAS SOBRE COMO AUXILIAR Y RESCATE

¿HABIAS ESTADO ANTES EN UN GRUPO? ¿DONDE?

NO

¿QUE RAMA TE INTERESA? Rescate

X Atención Prehospitalaria

Servicio Social Otro

DATOS COMPLEMENTARIOS

FOTOGRAFÍA Y DECLARACIÓN DE ACEPTACIÓN DE CONDICIONESHUELLA PULGAR

DERECHOHUELLA PULGAR

IZQUIERDOCON LA FIRMA DEL PRESENTE DOCUMENTO DECLARO ESTAR DE ACUERDO EN PARTICIPAR COMO VOLUNTARIO DENTRO DE LA COORDINACIÓN MUNICIPAL DE PROTECCIÓN CIVIL, CUMPLIENDO LO ESTABLECIDO EN LA NORMATIVIDAD VIGENTE DE ESTA DEPENDENCIA, ASÍ COMO LO QUE SEÑALA EL REGLAMENTO INTERNO DEL VOLUNTARIADO DE PROTECCIÓN CIVIL. ASÍ MISMO, ME COMPROMETO A ACATAR LAS ÓRDENES QUE EMANEN DE MIS SUPERIORES Y MOSTRAR RESPETO Y APOYO A MIS COMPAÑEROS, TANTO VOLUNTARIOS COMO TRABAJADORES. ASÍ MISMO, DEBERÉ CONDUCIRME CON RESPONSABILIDAD, HONRADEZ, LEALTAD Y SINCERIDAD. MI PRIORIDAD DEBERÁ SER EL SERVICIO A MI COMUNIDAD Y LA SALVAGUARDA DE LA VIDA DE LOS CIUDADANOS, POR LO QUE ME COMPROMETO A BUSCAR SIEMPRE LA SUPERACIÓN PERSONAL A BASE DE CAPACITACIÓN Y OBTENER LA EXPERIENCIA NECESARIA QUE ME DARÁ MI PARTICIPACIÓN DENTRO DE ESTA AGRUPACIÓN.

ESCRIBIR NOMBRE COMPLETO DE PUÑO Y LETRA / FIRMA DE ACEPTACIÓN DEL VOLUNTARIO

DOCUMENTACIÓN ENTREGADA

PARA USO EXCLUSIVO

DE LA CMPC

ACTA NACIMIENTO CONSTANCIA ESTUDIO CONSTANCIA CAPACITACIÓNES

FOTOGRAFÍAS CARTA NO ANTECEDENTES

COPIA CREDENCIAL ELECTOR

FECHA SOLICITUD

FECHA ACEPTACION

FIRMA RESP.

ASIGNADO A:

SUPERVISADO POR:

FIRMA PRESIDENTE DE LA ASOCIACIÓN FIRMA COMANDANTE GRUPO GERAP

ESTA SOLICITUD SE ELABORA POR TRIPLICADO, QUEDANDO EL ORIGINAL PARA LA ASOCIACIÓN, EL DUPLICADO PARA LA COMANDANCIA DE GERAP Y EL TRIPLICADO PARA EL SOLICITANTE DE INGRESO. Domicilio de GERAP: Coordinación Municipal de Protección Civil Av. Sierra la Victoria y Luis Gonzaga – 8 Oct– La Paz, B.C.S. / Tel. (612)-121-36-34 / Email: cmpclap@prodigy.net.mx