Rehabilitació del nen amb disfunció del buidatge vesical

Dres. J. Medina, N. Rodríguez, A. FebrerHospital Universitari Sant Joan de DéuBarcelona

DefinicióMicció no coordinadaSíndrome d’eliminació funcional en el nenDisinèrgia vesicoesfinteriana no neurógenaDisfunció del buidatge

Incontinència diürna ± nocturnaDificultat en relaxació del sòl pélvic durant el buidatgeOrina residual després del buidatgeInfecció del tracte urinari10 ♀/♂Associat amb restrenyiment/encopresis

EtiologiaRetard del desenvolupament del control urinariDisfunció del sòl pèlvicEfectes socials i ambientalsInfeccions urinàries de repeticióComportaments apresosAugment del to de la musculatura pèlvica (prevenció de pèrdues en existir activitat del detrusor)

ClassificacióSíndrome d’urgència.

Contracció del detrusor en la fase d’ompliment.Sense descoordinació vesico-esfinteriana en l’electromiograma.Volums postmiccionals no alts.

Buidament disfuncional.Descoordinació vesicoperineal en la fase de buidamentResidus postmiccionals alts.

Incontinència del riure.Urodinàmia normal.

Objectius del tractament

Restauració del model miccional normalDisminuir l’activitat del detrusor i la musculatura pèlvicaEliminar la incontinència urinària i infecció del tracte urinari.

TractamentAnticolinèrgics (oxibutinina, tolterodina). <30% de resposta en urgència diürna.Pautes de comportament. Tractament psicològic i conductual.Tractament rehabilitador. Aprendre a mantenir la concentració, relaxar la musculatura pèlvica i de l’esfínter uretral voluntari durant el buidatge.

Exercicis de propiocepció. Relaxació del sòl pèlvic.Biofeedback

Estudis previsVasconcelos M. Lima E., Caiafa L. Voiding dysfunction in children. Pelvic-floor exercises or biofeedback therapy: a randomized study. Pediatr Nephrol 2006; 21:1858-1864.Klijn AJ et al. Home uroflowmetry biofeedback in behavioural training for dysfunctional voiding in school-age chidren: a randomized controlled study. J Urol 2006; 175:2263-2268. Blanco J, Oliver F. De Celis R. Tratamiento de los trastornos miccionales en niños mediante biofeedback. Blanco J, Oliver F. De Celis R. Cir Pediatri 2006;19:61-65.Yagci S, Kibar Y., Akay O. The effect of biofeedback treatment on voiding and urodynamic parameters in children with voiding dysfunction. The Journal of Urology 2005; 174: 1994-1998.Hoebeke P, Vabde Walle J, Theunis M. Outpatient pelvic-floor therapy in girls with daytime incontinence and dysfunctional voiding. Urology 1996; 48:923-927.

Candidats a Rehabilitació6-16 anysIncontinència urinària diürna, freqüència, urgènciaDuració>6m

Alteració eliminació fecal (restrenyiment, encopresis)Residu urinari> 10% de la capacitat vesical esperada per l’edatITUs de repetició

Exclusió

Lesió neurològicaAnormalitat complexa del tracte urinari (ureterocele, megaurèter,...)Dèficit d’atenció/Hiperactivitat.Enuresi nocturna monosimptomàtica primària.

ValoracióHistòria clínica

SimptomatologiaHàbit miccional (ingesta líquids, nombre de buidatges i quantitat)Hàbit defecatoriAntecedents personalsEntorn sociofamiliarTractaments previs

Exploració físicaNeurològica Test manual (0,1,2,3) (durada, repetició)

ValoracióProves complementàries

Ecografia (engruiximent de la pared vesical, orina postmiccional)Urodinàmia.

Urofluxometria.Model de corba. Peak flow.Coordinació del buidatge (EMG de superfície)

Cistomanometria.

AASS, sediment.Cistouretrografia. Només si infeccions de repetició. (RVU, configuració vesical, anatomia uretral)

Urofluxometria

Estudi del fluxe urinariValora bufeta i uretra durant la miccióVol. d’orina (ml) eliminat per unitat de temps (sg).Corva de fluxe.Fluxe miccional màxim (ml/sg)

En nens urofluxometria lliure amb EMG perineal associat.

Cistomanometria

Reprodueix fase d’ompliment vesical.Relació entre P i Vol. de la bufeta.Catèter rectal per evitar la P. intrabdominal .P. detrusor: P vesical-P abdominal.Capacitat vesical: vol. Vesical en el que el pacient té molts desitjos d’orinar.Acomodació vesical (compliance): relació entre vol. i P. vesical (ml/cmH2O).Hiperactivitat del detrusor durant l’ompliment vesical. Urgència i fugues.

Estudis pressió/fluxe

Fase de buidament.Observar l’augment de la Pressió del detrusor durant la micció

EMG de l’esfínter periureteral

Electrodes de superfície musculatura perianal.Registre EMG miccional per descartar micció disfuncional (Sde de micció no coordinada).

Tractament comportamentalRegistre ingesta/buidatge, nombre de compreses, fuites.Tractament del restrenyiment (dieta rica en fibra/laxants).Buidatge cada 3 hores o quan aparegui desig.Evitar te, cafè, soda; al·lèrgens alimentaris (xocolata, productes làctics, colorant vermell).Seure còmodament a la tassa (esquena confortable, abdomen relaxat), adaptadors/suports del peus. Dibuix.Comptar fins a 10 després d’acabar la micció.

Coneixement i conscienciació

Exercicis propiocepció/relaxació musculatura pèlvica.

En sedestació fer moviments de la pelvis en els diferents plans, incidint en la situació dels músculs durant els diferents moviments.En sedestació sobre pilota Bobath, fer contracció i relaxació dels diferents músculs (emfatitzant especialment la relaxació).Repetir exercicis anteriors però en altres postures (DS, DS + F cama dreta, DS + F cama esquerra, DS + F dues cames, DL posició fetal dreta, DL posició fetal esquerra, Quadrupèdia, Quadrupèdia amb colzes recolzats, A la “gatzoneta”, en BP).

Biofeedback del sòl pèlvicDibuix explicatiu (ompliment i buidatge de la bufeta).Consentiment informat.Biofeedback de relaxació o miccional (distingir contracció de relaxació). Forma activa d’exercici (el nen ha de col.laborar de forma conscient).

Biofeedback del sòl pèlvicSonda anal de registre electromiogràfic. Electrode de referència a abdomen o cuixa.Registre visual a ordinador (contracció/relaxació)Contracció 5 segons/Relaxació 15 segons.30 repeticions per sessió. 2v/setm.

ElectroestimulacióSímptomes d’urgència.Estimulació elèctrica superficial S3. 10Hz. Intensitat màxima tolerada (fins a 40mA). 2v/setm. 20 min.Activació reflexogènica de les neurones inhibidores hipogàstriques (simpàtic). Inhibició de les neurones excitatòries de la bufeta (parasimpàtic).

Valoració resultatsDiari de buidatge.Millora dels símptomes:

Freqüència incontinència diürna i nocturna.ITURestrenyiment.

Valoració objectiva. Urodinàmia.Capacitat vesicalContraccions sòl pèlvicResidu postmiccionalHiperactivitat vesicalCorba de flux

Gràcies