Rehabilitación de la enfermedad de...

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Rehabilitación de la enfermedad deParkinson

J.-P. Bleton, M. Ziégler

La enfermedad de Parkinson (EP) idiopática es un trastorno degenerativo del sistemaeros signn défic

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Palabras clave: EnfermedadEfecto on-off; Discinesias; R

Plan

■ Introducción 1■ Resena fisiopatológica 2■ Rehabilitación en el período inicial de la enfermedad 2

Modalidades terapéuticas en el período inicial dela enfermedad 3Evaluación de la enfermedad de Parkinson: UPDRScomo patrón oro 3Rehabilitación de los principales signos inauguralesde la EP 4

■ Rehabilitación en el período de enfermedadestablecida 5Fluctuaciones motoras 5Fluctuaciones no motoras 6Autoevaluación de los bloqueos motores 6Acinesia 6Modalidades terapéuticas en el períodode enfermedad establecida 13

■ Conclusión 14

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EMC - Kinesiterapia – Medicina física

Volume E – 26-451-A-10 2012doi:10.1016/S1293-2965(12)60864-0

os aparecen hacia los 60 anos de edad. La principalit de dopamina a nivel del estriado. El tratamientoaz en los primeros anos, da lugar a la aparición deominan las fluctuaciones del efecto y las discinesias,

o cognitivo. La discapacidad progresa probablementegnos axiales se acentúan y se vuelven poco sensiblesedad «se enriquece» con nuevos signos durante su

os no motores. Sin embargo, los tratamientos actualesesperanza de vida no muy distinta a la de la poblaciónte progresiva, con una duración de la evolución de 18grandes variaciones individuales. Esta enfermedad es

d neurológica tras el accidente cerebrovascular y susuncional, psicológico y social. El envejecimiento de lae haya convertido en un compromiso de salud pública.dos.

inson idiopática; L-dopa; Fluctuaciones del efecto;ción

IntroducciónLa enfermedad de Parkinson (EP) idiopática es una

nfermedad degenerativa del sistema nervioso centralelacionada con una afectación de las neuronas dopa-inérgicas de la sustancia negra, que es una estructura

erteneciente a los ganglios basales. Fue descrita en 1817or Sir James Parkinson, quien la bautizó como «parálisisgitante» [1]. Los primeros signos aparecen hacia los 60nos de edad. La principal anomalía bioquímica es unéficit de dopamina a nivel del estriado. El tratamientoon L-dopa es muy eficaz los primeros anos, pero aontinuación da lugar a complicaciones, entre las queredominan las fluctuaciones de efecto y las discinesias,eguidas más tarde de un deterioro cognitivo. La discapa-idad progresa probablemente de forma lineal. Los signosxiales se acentúan en paralelo y se vuelven poco sensi-les a la L-dopa, tras lo que la enfermedad «se enriquece»on nuevos signos durante su evolución, en especial conrastornos no motores. Sin embargo, los tratamientosctuales permiten a los pacientes tener una esperanzae vida no muy distinta a la de la población general. Lavolución es lentamente progresiva, con una duración

1

E – 26-451-A-10 � Rehabilitación de la enfermedad de Parkinson

de la evolución de 18 anos como promedio, aunque congrandes variaciones individuales [2]. Esta enfermedad esla segunda causa de discapacidad neurológica tras el acci-dente cerebrovascular [3] y sus consecuencias son de tipofísico, funcional, psicológico y social. El envejecimientode la población ha motivado que la EP se haya convertidoen un compromiso de sanidad pública. Suele reconocersecomo una enfermedad de larga duración y, en muchospaíses, los sistemas de seguridad social se hacen cargo al100% de estos pacientes [4].

� Resena fisiopatológicaLa lesión principal se sitúa en el locus niger o sustancia

negra, una pequena estructura de la parte alta del troncodel encéfalo, en cuyo seno las lesiones dopaminérgicasse ven afectadas por un proceso degenerativo de origenaún desconocido. Esta afectación de las neuronas dopa-minérgicas de la vía nigroestriada ocasiona un déficit dedopamina en el estriado. Este último contiene el 80% dela dopamina cerebral. Los primeros signos motores apare-cen cuando la disminución de la dopamina del estriadoes mayor del 50%.

La aparición de los primeros signos clínicos es muy pro-gresiva, en forma de un temblor de reposo unilateral (enun tercio de los casos), lentitud de los gestos y trastor-nos de la marcha o de la escritura. Por tanto, al principio,la sintomatología suele asociar a menudo grados diver-sos de temblor, acinesia e hipertonía, con el fenómeno de«rueda dentada». Sin embargo, un tercio de los pacien-tes no presenta temblor, lo que corresponde a las formasacinetohipertónicas, que se consideran más evolutivas.• Estadio inicial: en los primeros anos de tratamiento (3-8

anos) suele observarse una mejoría muy satisfactoria,denominada «luna de miel».

• Estadio de enfermedad establecida: a continuación, apa-recen varias complicaciones evolutivas, como losmovimientos anormales y las fluctuaciones de eficacia,que afectan a alrededor del 70% de los pacientes tras 7anos de tratamiento.

• Estadio evolucionado: más tarde, después de 10 anos deevolución, se instaura un deterioro de la eficacia deltratamiento o de trastornos cognitivos, que suele estaranunciado por las caídas [5]. Un 20-70% de los pacientesevoluciona de forma tardía hacia el deterioro intelec-tual, lo que sucede sobre todo en los pacientes ancianos.Para seguir y cuantificar la progresión de los signos y de

la discapacidad, se han validado varias escalas. La princi-pal es la UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) [6].

Para intentar retrasar la aparición de las complicacionesmotoras, se han aplicado estrategias terapéuticas orien-tadas a largo plazo, que utilizan de forma secuencial lasdistintas familias de antiparkinsonianos: agonistas dopa-minérgicos, L-dopa, inhibidores de la monoaminooxidasaB (IMAO B), amantadina, inhibidor de la catecol-O-metiltransferasa (ICOMT), anticolinérgicos [7].

El tratamiento, que es de tipo sustitutivo, está disenadopara acompanar al paciente intentando aportar «la mayorcomodidad durante el máximo tiempo posible». Se adaptay se evalúa con regularidad, en función de los cono-cimientos sobre los mecanismos biológicos subyacentes(funcionamiento de las vías dopaminérgicas), de los datosfarmacológicos y de la farmacocinética de cada producto.Por tanto, el tratamiento y el control de esta enfermedadse basan en su seguimiento.

A pesar de esta homogeneidad aparente, cada caso esespecial, porque la enfermedad difiere en varios aspectos:forma clínica (con temblor o acinetohipertónica), edadde inicio (precoz o tardía), velocidad de progresión delos signos, respuesta a los tratamientos, complicacionesevolutivas, enfermedades asociadas, persona afectada, etc.Por tanto, la elección de los tratamientos y el seguimientodeben ser muy personalizados y adaptados a cada caso.

Efecto «encendido-apagado»

Marcar el paso1.er signoDeformacionesarticularesCaídas

SalivaciónDiagnósticoPostura

Alucinaciones Trastornos cognitivos

DeterioroEnfermedad establecida(70%: FL y MA)

«Luna de miel»

2-5 años o +5-8 años3-6 años

Figura 1. Evolución de la enfermedad de Parkinson. FL: fluc-tuación de eficacia; MA: movimientos anormales.

La discapacidad motora avanza de forma globalmentelineal [8], con una velocidad de progresión de la enfer-medad que es individual. Existen enfermedades pocoevolutivas durante 25-30 anos (15% de los casos) y otrasde evolución rápida, que causan una discapacidad graveen menos de 10 anos (Fig. 1).

La progresión de la enfermedad se produce menospor una simple acentuación de los signos iniciales quepor la aparición de nuevos síntomas. Éstos se instau-ran siguiendo una secuencia determinada, que debeprecisarse: «luna de miel», movimientos anormales, fluc-tuación de la eficacia (FL), bloqueo motor (freezing),trastornos del sueno, alucinaciones, trastornos postura-les, caídas, episodios confusionales, trastornos cognitivos(demencia secundaria), etc.

El modo evolutivo de la enfermedad de Parkinson haceque la situación y las dificultades en un mismo pacientedifieran en gran medida a lo largo de su enfermedad,según el estadio en el que se encuentre.

Aunque en la actualidad no existe ningún trata-miento capaz de curar la EP, es posible mejorar muchasconsecuencias negativas de esta enfermedad, gracias alos tratamientos médicos, pero también a la ayuda de larehabilitación (kinesiterapia, logopedia, ergoterapia, die-tética). La corrección de los trastornos del movimientode la EP mediante la realización de movimientos correcti-vos controlados y ordenados siempre ha sido una opciónterapéutica considerada válida, lo que explica el papel des-tacado de la kinesiterapia en el tratamiento. Esta últimaconsta de distintos programas de ejercicios adaptados a lasintomatología y al estadio evolutivo. Se establecen conel objetivo de evitar o de frenar la evolución natural haciael deterioro físico y la dependencia.

Se pueden describir esquemáticamente tres estadiosevolutivos.

� Rehabilitación en elperíodo inicial de laenfermedad

El estadio inicial de la EP, que también se denominaperíodo de «luna de miel», comienza después de establecerel diagnóstico y de comenzar el tratamiento médico. Lasintomatología es poco invalidante y se controla bien conlos fármacos. El paciente lleva una vida casi normal [7].Sin embargo, durante este período, los pacientes debensuspender su actividad profesional debido a los trastornosde la escritura, la palabra o la marcha. En la EP de iniciotardío (75-80 anos), la «luna de miel» es más corta, porquela L-dopa es menos eficaz inicialmente y la edad anade suspropias discapacidades [8, 9].

La utilidad de iniciar una rehabilitación motora en esteestadio es motivo de controversia, sobre todo porque losrehabilitadores poseen en la actualidad muy pocos estu-dios que proporcionen indicaciones sobre el momentooportuno para comenzar la rehabilitación y el tipo de éstaque debe realizarse [10]. La decisión se toma de forma parti-cularizada y responde a una demanda y unas necesidadesexpresadas por el paciente.

2 EMC - Kinesiterapia – Medicina física

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enekp1ma(15/108) sin que sea autónomo, por lo que la puntuación

Modalidades terapéuticas en el períodoinicial de la enfermedadPacientes que requieren una vigilanciasimple

Si las consecuencias de la EP son escasas y el tratamientomédico es eficaz, suele bastar con programar una con-sulta de rehabilitación cada 2 o 3 meses para aconsejar alpaciente, responder a sus preguntas y llevar a cabo un estu-dio motor preciso en busca de manifestaciones clínicasque hayan podido pasarse por alto. En estas consultas sedecide tratar ciertos síntomas concretos (dedos de los piesen garra, dolor localizado, defecto de movilidad torácica).Estas sesiones de evaluación se aprovechan para alentar lapráctica con regularidad de la actividad física individual(marcha, jardinería o natación) y/o la realización de acti-vidades físicas de grupo (yoga, gimnasia suave o taichi). Elesfuerzo físico se considera como un método que permitehacer frente a la enfermedad, combatir la tendencia a lapasividad y evitar el retraimiento. La práctica de ejerci-cios físicos con regularidad asegura el mantenimiento deun buen nivel de rendimiento motor y parece tener unefecto protector sobre la evolución de la EP [11, 12].

Pacientes que requieren rehabilitaciónSi se propone una rehabilitación, su puesta en práctica

debe llevarse a cabo en el ámbito del centro de salud.Se efectúa de forma individual o en pequenos gruposde pacientes con un mismo nivel de aptitud física. Losprogramas de ejercicios están disenados para mejorar lavelocidad de ejecución de los movimientos, la adaptaciónrespiratoria al esfuerzo, el equilibrio y las capacidades deresistencia, en especial para la marcha. Un programa derehabilitación típico contiene ejercicios de flexibilidad yotros de tipo activo que se efectúan de forma aeróbicapara facilitar la recuperación tras el esfuerzo [13]. Tambiénconsta de ejercicios dirigidos a mejorar el soplo, la voz ylos músculos faciales [14]. No debe causar dolor ni fatiga.La música es un complemento útil en todos los programasen los que se asocia.

Antes de participar en un programa de rehabilitación,es necesario asegurase de que no existe ninguna contra-indicación cardiovascular, ortopédica o respiratoria parala práctica de la actividad física. La hipotensión ortostá-tica y la hipotensión inducida por el ejercicio físico son
las contraindicaciones más frecuentes [15].
Existen dos prácticas contrapuestas en cuanto al modode organizar las sesiones. La forma habitual consiste enun seguimiento periódico, una vez a la semana. Entre lassesiones, el paciente repite a diario un programa de ejer-cicios que se le ha indicado. Este seguimiento periódicoes poco exigente, pero en ocasiones provoca desagradoy desmotivación por la dificultad de participar en unaactividad de mantenimiento sin beneficios visibles [16]. Laalternativa consiste en períodos de sesiones diarias de 4-6semanas consecutivas de duración, seguidas de un inter-valo de varios meses sin rehabilitación, durante el queel paciente practica en su casa un programa de ejerci-cios establecido durante cada período. Esta organizaciónalternante es la preferida en la actualidad por los reha-bilitadores desde que varios estudios controlados hayandemostrado una mejoría clara a corto plazo del rendi-miento motor. Los resultados de estas dos estrategias,analizadas tras varios meses de seguimiento, muestranuna eficacia bastante parecida [17, 18].

Evaluación de la enfermedad deParkinson: UPDRS como patrón oro

La Unified Parkinson’s Disease Rating Scale se disenó alprincipio como una herramienta de evaluación para los

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Rehabilitación de la enfermedad de Parkinson � E – 26-451-A-10

nsayos clínicos. En Francia, por ejemplo, la conferenciae consenso de marzo de 2000, organizada por la Hauteutorité de Santé (HAS) [7], recomienda utilizarla [6]. Se hanalidado versiones en diversos idiomas.La versión actual consta de cuatro apartados, que explo-

an el estado mental, las actividades de la vida diaria, losrastornos motores y las complicaciones relacionadas conos tratamientos. Se completan con los estadios de grave-ad de la EP de Hoehn y Yahr, así como con la escala dealidad de vida de Schwab y England. Estas seis seccionesueden utilizarse por separado.En la práctica, la UPDRS se aplica a todos los estadios

e la enfermedad. Puede emplearse por profesionales noédicos siempre que conozcan la EP y que se hayan for-ado previamente sobre su utilización [19, 20].

ección II de la UPDRSLa sección II de la UPDRS evalúa mediante preguntas la

iscapacidad observada durante las actividades de la vidaiaria los días previos a la consulta. Consta de 13 ítemsue, en los pacientes fluctuantes, pueden apreciarse en loseríodos on y off, lo que permite evaluar las variacionese la discapacidad. Ofrece una imagen fiable de las dificul-ades que encuentra el paciente, aunque algunos ítems noe detallen [21].

ección III de la UPDRSLa sección III de la UPDRS, o escala motora, es la más

tilizada y la más adecuada para usarla en la consultala rehabilitación motora. Consta de 14 ítems que se

aloran en cinco niveles, de 0 (normal) a 4 (alteraciónáxima) y permite una evaluación analítica de los tras-

ornos motores, los signos cardinales de la enfermedadtemblor, acinesia, rigidez y trastornos posturales), losrastornos de la marcha, la motricidad axial y la motri-idad segmentaria.Respecto a la utilización en la práctica habitual de la

scala motora de la UPDRS, la puntuación máxima (108)o se consigue nunca en los pacientes. El valor máslevado es de 70-75/108, lo que indica un síndrome par-insoniano grave. Durante el diagnóstico, la puntuaciónuede ser de 3-10/108; en la fase de «luna de miel» es de0-20/108. A partir de 25-30/108 e incluso de 40/108, lasolestias son considerables o muy graves. Un paciente

nciano puede tener una puntuación relativamente baja

xial cuenta poco en el total de la escala, mientras quenterviene mucho en la pérdida de autonomía. Por el con-rario, un paciente con un temblor intenso es autónomo,pesar de tener una puntuación elevada. La realizacióne la escala motora de la UPDRS requiere 2-3 minutos,ero hace ganar mucho tiempo e influye en las decisioneserapéuticas.

Es posible separar de la escala total la subescala dere-ha (ítems 20-26 del lado derecho), la subescala izquierdaítems 20-26 del lado izquierdo) y la escala axial (ítems8, 22 y 27-30). La escala axial aumenta de forma pro-resiva e inexorable con el paso de los anos [22], mientrasue las subescalas derecha e izquierda se estabilizan tras

legar a un máximo. Esta división en subescalas anade aa UPDRS una dimensión descriptiva: signos asimétricos oo, lado más afectado, gravedad del temblor y de la escalaxial; también puede intervenir en el diagnóstico entre EPotros síndromes parkinsonianos.La escala UPDRS motora es muy útil en los pacientes

uctuantes [23]. Cuando se realiza durante un período onmejor período on) y después en un período off (peoreríodo off) en un mismo día, permite cuantificar las fluc-uaciones motoras. Es la base aguda de la prueba con-dopa. En los pacientes fluctuantes, es aconsejable eva-uar de forma simultánea los movimientos anormales quendican un exceso de estimulación dopaminérgica (ítem3 de la UPDRS IV).

3

Cuadro 1.Sección V de la Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS)o escala de Hoehn y Yahr

Estadio 0 Ausencia de signos de la enfermedad

Estadio 1 Afectación unilateral con discapacidadfuncional mínima o nula

Estadio 1,5 Enfermedad unilateral con afectación axial

Estadio 2 Afectación bilateral o axial, sin alteracióndel equilibrio

Estadio 2,5 Enfermedad bilateral leve con repercusióndurante la prueba de retropulsión

Estadio 3 Afectación bilateral moderada; aparición deuna alteración del equilibrio; demostracióncuando el paciente cambia de dirección ocuando se le empuja mientras está enbipedestación con los pies juntos y los ojoscerrados. En este estadio, presenta una ciertadificultad funcional en sus actividades, peropuede continuar su trabajo dependiendo deltipo de empleo

Estadio 4 Enfermedad completamente desarrollada,con incapacidad grave. El paciente aúnpuede sostenerse de pie y caminar sin ayuda,pero con grandes dificultades

Estadio 5 El paciente sólo se puede desplazar sin ayudamediante una silla de ruedas o estáencamado

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“ Punto importante

Existen numerosas razones para utilizar la secciónIII de la UPDRS:• explorar a los pacientes según un procedi-miento común, aceptado y validado;• obtener un dato numérico de la exploraciónfísica y de cada signo motor;• demostrar la asimetría de los signos y apreciarla magnitud de los trastornos axiales;• organizar el proyecto de rehabilitación gracias aun análisis estricto de la semiología;• apreciar los efectos de la rehabilitación y el por-centaje de mejoría;• conservar elementos de comparación y asegurarel seguimiento durante la fase de rehabilitación yentre distintos períodos de rehabilitación;• alertar al rehabilitador y al neurólogo sobre unaagravación de la EP cuando la puntuación de laescala aumente de forma súbita.

Sin embargo, no se trata de una escala funcional y noaporta todas las informaciones necesarias para partici-par en el proceso de rehabilitación. No sustituye a unaanamnesis y una exploración física bien realizadas. Algu-nos de los ítems de la UPDRS motora deben completarsemediante escalas que aporten indicaciones sobre las posi-bilidades funcionales, como la marcha, el bloqueo motor,el equilibrio o el riesgo de caída.

Escala de Hoehn y YahrLa sección V de la UPDRS, o escala de Hoehn y Yahr, per-

mite clasificar el grado de avance de la EP según una escalaordinal que consta inicialmente de 5 estadios evolutivos.Se ha aumentado su sensibilidad mediante la adición dedos estadios intermedios: 1,5 y 2,5 (Cuadro 1).

Rehabilitación de los principales signosinaugurales de la EP
Temblor
El temblor es el signo más característico de la EP.Comienza en un lado, afectando a la mano o la pierna.Con el tiempo, afecta a los miembros de ambos lados.Está presente cuando el miembro se encuentra en reposoy desaparece o se atenúa durante el movimiento volunta-rio [24]. Aumenta con el estrés, la fatiga, el frío o durantelos esfuerzos de concentración, como el cálculo mental.Es poco invalidante cuando es estrictamente de reposo,pero puede provocar dificultades sociales.

EvaluaciónLos ítems 20 y 21 de la UPDRS motora evalúan el grado

de gravedad del temblor (Cuadro 2).

Rehabilitación del temblorEl temblor estrictamente de reposo no se modifica de

forma duradera ni por el ejercicio ni por la relajación.La rehabilitación es más eficaz si el temblor tiene uncomponente de acción. En este caso, el objetivo consisteen entrenar al paciente a practicar los gestos habituales enlas posiciones de «menor temblor».

El estiramiento y la activación voluntarios del mús-culo o músculos identificados como el origen del temblorpueden moderar su intensidad de forma momentánea.La repetición ayuda a la corrección del gesto. Algunostemblores son más intensos durante el comienzo de la

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uadro 2.valuación del grado de gravedad del temblor (Unified Parkin-on’s Disease Rating Scale [UPDRS])

Ítem 20: temblor de reposo

0 Ausente

1 Ligero y pocas veces presente

2 Temblor de escasa amplitud, peropersistente, o de amplitud moderada,pero presente sólo de forma intermitente

3 Temblor de amplitud moderada ypresente la mayor parte del tiempo

4 Temblor de amplitud marcada y presentela mayor parte del tiempo

Ítem 21: temblor de acción o temblor postural de las manos

0 Ausente

1 Ligero, presente durante la acción

2 De amplitud moderada, presente durante laacción

3 De amplitud moderada, tanto durante elmantenimiento postural como durante laacción

4 Amplitud marcada, dificulta la alimentación

cción que durante su desarrollo. Aunque la repeticiónel gesto tiene un efecto corrector, la fatiga siempre es unactor de agravación.

El apoyo del miembro en una postura estable, como alpoyar el antebrazo sobre la mesa, reduce el número derticulaciones que deben controlarse durante las activida-es manuales, gracias al apoyo complementario.Una técnica reciente de reducción del temblor consiste

n someter al paciente a vibraciones de bajas frecuenciasroducidas por una plataforma sobre la que se mantienee pie. El entusiasmo suscitado por esta técnica debe jus-ificarse con estudios controlados [25].

isgrafía parkinsonianaLa EP provoca trastornos de la escritura manual que

e manifiestan por la producción de una escritura anor-almente pequena o micrografía parkinsoniana. La


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4pmtdpaso al empezar a caminar, caídas, trastornos posturales

Cuadro 3.Evaluación de la disgrafía parkinsoniana (sección II de la UnifiedParkinson’s Disease Rating Scale [UPDRS], actividades de la vidadiaria).

Ítem 8: calidad del cuerpo de escritura

0 Normal

1 Ligeramente ralentizado o micrografía

2 Claramente ralentizado o micrografía,todas las palabras son legibles

3 Alteración grave; no todas las palabrasson legibles

4 La mayoría de las palabras son ilegibles

reducción del tamano del trazo se acentúa al final de lalínea y de una línea a otra. La micrografía suele ser el pri-mer signo detectable y uno de los modos de debut de laEP. Su evolución sigue a la de la enfermedad, se agrava conel tiempo y fluctúa al ritmo de la eficacia del tratamientomédico.

La degradación de la escritura manual se relaciona condistintos factores como:• la lentitud de ejecución de los gestos;• la rigidez, que se manifiesta por la contractura tónica

de los músculos intrínsecos de la mano. Su presenciaexplica en gran parte el dolor y la fatiga muscular queaparecen durante las tareas de escritura;

• el déficit de fuerza de los músculos de la mano, queoriginan fatiga y dificultades para mantener el lapicero;

• las discinesias y los temblores, causantes de movi-mientos involuntarios incontrolados, que reducen laprecisión de la ejecución del gesto de escribir;

• las distonías, que fijan el miembro con el que se escribeen posturas anormales difícilmente compatibles con elgesto de escritura.

EvaluaciónSe pueden observar todos los grados de gravedad. Puede

que la escritura sólo aparezca ligeramente ralentizada oreducida de tamano, sin que dificulte en absoluto sulegibilidad o, por el contrario, es posible que aparezcadegradada hasta el punto de ser ilegible. El ítem n.◦ 8 de lasección II de la UPDRS (actividades de la vida diaria) eva-lúa la calidad del cuerpo de escritura según cinco nivelesde gravedad (Cuadro 3).

La micrografía, según su grado de gravedad, tiene una
repercusión más o menos significativa sobre la vida socialy profesional del paciente.
Rehabilitación de la disgrafíaLa escritura manual debe conservarse todo el tiempo

que sea posible. El principio de la rehabilitación se basaen el uso de la motricidad voluntaria para suplir el fallode los automatismos. En las formas benignas, cuando eltamano de las letras comienza a reducirse y la contracturase vuelve molesta, suele bastar con interrumpir la escriturapara hacer un descanso breve. Esta interrupción se apro-vecha para distender los dedos con varios movimientosde descontracción, lo que permite reanudar la escrituracon mayor fluidez. La rehabilitación de las formas másinvalidantes de disgrafía asocia la relajación muscular(relajación, maniobras locales de distensión muscular)con el dominio del gesto de escritura (ejercicios de des-treza y de manipulación) y la corrección de la postura enposición sentada. En los ejercicios de destreza se empleanla coordinación de los movimientos de la muneca y delos dedos, así como la realización de movimientos especí-ficos de la escritura. La calidad gráfica se logra medianteejercicios de dominio del trazado en tamano y en regulari-dad. Una fase preparatoria consiste en simular el gesto deescritura con la mano en el aire, que precede a los ejerci-cios pictográficos y grafomotores, constituidos por buclesque giran en sentido horario y antihorario. Estos movi-mientos son necesarios para escribir letras en el papel. Los

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jercicios de desplazamiento del lapicero sobre la hoja,ue implican a la raíz del miembro, permiten mejorarl movimiento de abducción del brazo necesario para larogresión del lapicero durante la escritura.Se recomienda utilizar instrumentos de escritura largosgruesos, que se sujeten bien con la mano, escribir en

apel cuadriculado o lineado para conservar una buenaorizontalidad del trazado y una regularidad mejor en

a formación de los caracteres. Es inútil emborronar laságinas para progresar. En cambio, se debe estimular laráctica diaria de la escritura manual. Se puede lograr unadaptabilidad mejor del gesto ofreciendo apoyos e ins-rumentos de escritura variados. La escritura con letrase imprenta puede sustituir a la escritura cursiva enla-ada cuando los movimientos de los dedos son demasiadoimitados para asegurar el desplazamiento del lapicero.i la rigidez de los músculos intrínsecos de la mano esemasiado grave o si la mano está deformada, el despla-amiento del lapicero ya no se realiza con movimientosanuales, sino del hombro, lo que garantiza una suplen-

ia funcional. Debido a que el tiempo de ejecución de losestos diarios es más prolongado que antes, el entornorofesional y familiar debe ser comprensivo y hay que darl paciente el tiempo necesario para la redacción.El uso de la informática sólo se plantea como una alter-

ativa que permite paliar la imposibilidad de escribir. Cona evolución del temblor y la rigidez, el uso del tecladoambién puede volverse problemático. Se han comerciali-ado dispositivos que permiten reducir la incoordinacióne los dedos sobre el teclado y el ratón. En cambio, losrogramas de reconocimiento de voz no siempre son ade-uados para la disartria parkinsoniana.

Rehabilitación en eleríodo de enfermedadstablecidaDespués del período de «luna de miel», que puede durar

-8 anos o en ocasiones más, la EP progresa. Los signos yaresentes se acentúan y aparecen nuevas complicacionesotoras, algunas de ellas dependiente de la dopa (fluc-

uaciones de eficacia y discinesias) y otras independientese la dopa (inestabilidad, bloqueo motor, marcado del

cognitivos) [26].

luctuaciones motorasluctuaciones de eficacia: efectos on-offLas FL del tratamiento durante el día aparecen tras

arios anos de tratamiento [27], como las discinesias,ue les acompanan en el 80% de los casos [28]. Previa-ente, el paciente experimentaba un efecto constante

el tratamiento a lo largo del día, pero ahora se vuelventrecortado por períodos de ralentización motora, rea-arición del temblor, dificultades para la marcha (períodoff) cuando la L-dopa ya no hace efecto. Es como si las neu-onas dopaminérgicas de la vía nigroestriada no pudiesenalmacenar» más la dopamina fabricada a partir de la L-opa, que se aporta de forma intermitente. Estos períodosff también se denominan «acinesias de fin de dosis», por-ue aparecen con un horario regular, durante la reduccióne las concentraciones plasmáticas de la L-dopa, 3 o 4oras antes de una toma [29].Punto importanteFrecuencia de aparición de las fluctuaciones de eficacia

según [27])el 13% de los pacientes después de 3 anos de trata-miento con L-dopael 23% después de 5 anosel 69% después de 8 anos

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Al principio, estas fluctuaciones son suaves y provocanuna ligera ralentización, pero después se acentúan y, enalgunos pacientes, provocan un verdadero efecto on-offde la L-dopa, a semejanza de un interruptor. En tal caso,las FL son muy marcadas, amplias y en ocasiones imprevi-sibles. Afectan al 10-15% de los pacientes, que suelen sercandidatos a la implantación de un electrodo de estimu-lación cerebral profunda (ECP).

En el período on (períodos de eficacia), los signos clíni-cos pueden ser mínimos y el paciente suele ser totalmenteautónomo (estadios 1-3 de Hoehn y Yahr), siempre que nose vea alterado por movimientos anormales invalidantes.

En el período off (período de ineficacia), el pacientesuele presentar una discapacidad intensa, al no podercaminar, hablar ni realizar actividades como beber un vasode agua o responder al teléfono (estadios 4-5 de Hoehn yYahr) [26].

Movimientos anormalesLos movimientos anormales o discinesias suelen ser de

tipo coreico y, en menos ocasiones, de tipo distónico.Aparecen después de varios anos de tratamiento y sonsimultáneos a los períodos off. Afectan al eje corporal ylas raíces de los miembros o las extremidades, con predo-minio en el lado afectado. Están presentes en el momentode máximo efecto de la L-dopa, es decir, 1-2 horas traslas tomas. Indican un exceso de L-dopa cuando superaun cierto umbral. En algunos pacientes, la presencia demovimientos anormales se convierte en la contrapartidairremediable de la mejoría clínica, lo que plantea proble-mas terapéuticos irresolubles (indicación de una bombade apomorfina o de ECP).

Fluctuaciones no motorasAdemás de las fluctuaciones de la motricidad, que ocu-

pan el primer plano y hacen que la EP se considere unaenfermedad puramente motora, existen fluctuaciones nomotoras, que se han pasado por alto durante muchotiempo.

Aparecen con el paso del tiempo, siguiendo a las fluctua-ciones motoras, a las que en ocasiones superan en cuantoa causa de discapacidad: en el 25% de los pacientes, lasmolestias que provocan en el período off son superiores alas de tipo motor [30].

Aparecen al mismo tiempo que el efecto off motor y noson más que su simple consecuencia; en ocasiones pre-ceden en algunos minutos a su aparición y desaparecenantes o a la vez que él. Pueden distinguirse cuatro grandestipos de fluctuaciones no motoras:• las fluctuaciones vegetativas son las más frecuentes y

causan síntomas polimorfos, que en ocasiones motivanuna hospitalización urgente o la realización de pruebascomplementarias invasivas. Se trata de disnea, sensa-ción de opresión torácica, dolor torácico o distensiónabdominal;

• las fluctuaciones sensitivas o dolorosas son sensacionesde quemaduras superficiales o profundas, que afectan allado más afectado, parestesias, acatisia y dolor toráciconeurálgico, facial o perineal. A veces son intensas;

• las fluctuaciones psíquicas consisten en ansiedad, ata-ques de pánico, episodios depresivos transitorios yperíodos de apatía, desinterés o mutismo. Por el con-trario, en los períodos on, el paciente puede volverseeufórico, desinhibido o hipomaníaco;

• las fluctuaciones cognitivas consisten en dificultades deconcentración, variaciones de la vigilia, lentitud de laideación, etcétera.El paciente y sus allegados toleran mal estas variaciones

no motoras, porque no se comprenden bien y se anaden ala discapacidad motora, a la que se habían acostumbradocon dificultad.

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6

utoevaluación de los bloqueosotores

oja de seguimiento del efecto on-offEs casi indispensable que el paciente aprenda a evaluar

os períodos on, off y las discinesias, por ejemplo, cum-limentando un cuaderno diario de evaluación durante

os 4-6 días previos a la consulta o durante una hospi-alización. Esto guiará al médico en la distribución delratamiento a lo largo de las 24 horas.

ía típicoPor lo general, los pacientes con fenómeno on-off tie-

en un período off al despertar, antes de la primera toma,después, al final del efecto de cada toma de L-dopa, aenudo entre las 15-17 horas, después de cenar y luego

urante la noche, a partir de las 2 horas de la madrugadacausante de un despertar con polaquiuria, calambres,iaforesis, ansiedad o imposibilidad de moverse); a conti-uación, el sueno es entrecortado hasta la manana.La ECP se plantea cuando los períodos off duran 4-5

oras diarias.Se debe explicar al paciente el mecanismo de estas varia-

iones bruscas del estado motor, que impiden al paciente yus allegados adaptarse a la discapacidad. Hay que cono-er la relevancia que tiene el papel de las emociones oe la motivación sobre estos síntomas. En los pacien-es con fenómeno on-off, el cambio de un estado a otrouede producirse en 2-3 minutos (consecuencia del efectombral). Puede suceder que una toma de L-dopa no sebsorba, lo que provoca un efecto off imprevisto o, alontrario, que se absorba demasiado, lo que causa discine-ias inesperadas. Las comidas disminuyen por lo general labsorción digestiva de la L-dopa por competición a nivelel transporte de membrana entre la L-dopa y los aminoá-idos aromáticos de origen alimentario.Este estado clínico de fluctuaciones y de discinesias se

rolonga varios anos para transformarse muy despacioacia una disminución de eficacia de la L-dopa: la ampli-

ud de las fluctuaciones se atenúa con el paso de los anos,asta llegar a un estado en el que tiende a confluir a unstado off.

cinesia
Después de dedicarse durante mucho tiempo a tratar
os síntomas positivos, como la rigidez, la rehabilitacióne centra en la actualidad en los síntomas negativos [31],omo la acinesia, causante de la alteración de las funcio-es motoras más finas y más elaboradas. La acinesia es eligno principal, que constituye el núcleo de los problemase motricidad observados en la EP. El término de acinesia

ncluye la lentitud de los movimientos (bradicinesia), laificultad para iniciar y detener los movimientos (acinesian el sentido estricto del término) y la restricción de lamplitud de los movimientos (hipocinesia).La acinesia desorganiza los programas motores adqui-

idos y destruye el encadenamiento coordinado de lasctividades motoras secuenciales. El retraso al iniciar elesto se observa sobre todo durante el inicio de la marcha.a acinesia puede manifestarse en un principio de formaiscreta por una sensación de fatiga que aparece precoz-ente, hipomimia (cara fija) o dificultad para acelerar el

aso. La hipocinesia, asociada a la rigidez, provoca la pér-ida del balanceo de los brazos al caminar y la micrografía.fecta primero a un lado (pérdida de la oscilación de unrazo al caminar) y después se bilateraliza con la evolucióne la enfermedad. También es responsable de la desorga-ización de los programas motores adquiridos (rutinas).a lentitud de ejecución de los actos motores complejosuele interpretarse como un signo de debilidad muscular oe fatiga. En realidad, constituye la manifestación visible


Cuadro 4.Evaluación de la acinesia (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale[UPDRS] motora).

Ítem 19: expresión facial

0 Normal

1 Hipomimia ligera, parece tener una caranormalmente impasible

2 Disminución ligera, pero claramenteanómala de la expresión facial

3 Hipomimia moderada, labios a menudoentreabiertos

4 Máscara facial o cara fija con pérdidasignificativa o total de la expresión facial.Labios entreabiertos (0,6 cm o más)

Ítem 31: bradicinesia corporal e hipocinesia (combinandola lentitud, dubitación, disminución del balanceo de losbrazos, la escasa amplitud y la escasez de los movimientosen general)0 Ninguna

1 Lentitud mínima que confiere a losmovimientos un carácter deliberado y quepodría ser normal para algunas personas.Posibilidad de reducción de amplitud

2 Grado ligero de lentitud y escasez delmovimiento, claramente anómalo; además,

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existe una cierta reducción de amplitud

3 Lentitud moderada, escasez y pequena amplituddel movimiento

4 Lentitud marcada, escasez y pequena amplituddel movimiento

Cuadro 5.Evaluación de la acinesia (sección II de la Unified Parkinson’sDisease Rating Scale [UPDRS], actividades de la vida diaria).

Ítem 12 darse la vuelta en la cama y arreglar las sábanasy mantas0 Normal

1 Un poco lento y con poca destreza, pero nose requiere ayuda

2 Puede girarse solo o arreglar las sábanas,
pero con gran dificultad
3 Puede comenzar el gesto, pero no llega agirarse ni a arreglar las sábanas solo

4 Dependiente

de la bradicinesia. La prolongación del tiempo necesariopara efectuar estos actos motores complejos se explica porla necesidad de efectuar de forma consciente y voluntariacada una de las secuencias que los componen.

EvaluaciónLos ítems 19 y 31 de la UPDRS motora permiten evaluar

la acinesia (Cuadro 4). También se valora de forma implí-cita por distintos ítems de la UPDRS II: actividades de lavida diaria, como el ítem 12 (Cuadro 5).

Rehabilitación de la acinesiaSe han propuesto distintas estrategias de rehabilitación

para mejorar las consecuencias de la acinesia, sin que nin-guna haya demostrado ser superior respecto a las demás.

Una forma de proceder para intentar reducir el tiempode latencia del inicio de la acción consiste en repetir unmismo gesto. La mejora obtenida por la repetición sólo es

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ransitoria y no tiene efecto más que sobre el gesto ejerci-ado. La repetición en bucle del mismo gesto se aprovechaara corregir su ejecución.Otra alternativa consiste en evocar mentalmente la

ctividad motora antes de realizarla en realidad (imagenental) para facilitar su realización.Las actividades motoras secuenciales no son una sim-

le yuxtaposición de secuencias motoras aisladas, sinon acto único complejo dirigido hacia un objetivo espa-ial: levantarse, inclinarse o dibujar un arabesco cona mano. La realización de los gestos complejos puede

ejorarse con ejercicios de las diferentes secuencias queos componen. Este control del encadenamiento de lasecuencias que componen los gestos complejos requiereue el paciente preste una gran atención.La acinesia provoca una incapacidad de mantener y de

epetir de forma continuada y regular una misma tareaotora. El gesto repetitivo pierde progresivamente su

itmo y su amplitud. Su realización se ve influida de formaavorable por una indicación rítmica sonora externa, quectúa como regulador del ritmo interno. Los efectos delitmo sonoro, del conteo o de la música se conocen desdeace mucho tiempo para activar la motricidad [32]. El usoe un metrónomo no es una idea nueva. Su ritmo bina-io constituye con cada sonido una nueva incitación actuar. Esta característica es aplicable en la rehabilitaciónorriente. Durante el ejercicio, cada vez que la amplitud yl ritmo de los movimientos tienden a disminuir, el reha-ilitador devuelve el tempo del movimiento marcando elitmo de la voz y del gesto.

También es posible realizar de forma manual los gestosara hacerlos más libres y fluidos, lo que rompe los patro-es patológicos que están anclados profundamente en elrigen de las restricciones de amplitud. La repetición esna condición esencial del aprendizaje.La dificultad de cambiar de objetivo durante el desarro-

lo de la acción no permite que el paciente se adapte conapidez a las situaciones nuevas e imprevistas. Al propo-er unas condiciones siempre cambiantes del ejercicio, sevita el desarrollo de estereotipias gestuales o de respues-as a las dificultades motoras que sólo serían eficaces en elontexto artificial de la sala de rehabilitación.Los pacientes con Parkinson tienen dificultades para

ealizar simultáneamente varias tareas motoras o nootoras, como verter un líquido en un bol con una manomezclarlo con una cuchara con la otra. Cuando se les

nfrenta a actividades multitarea, reducen el número de
ecuencias motoras que componen la actividad complejarealizan las tareas motoras una después de las otras [33].
as actividades de doble tarea, como las bimanuales, pro-ocan bloqueos motores. Estas actividades correspondenmuchas situaciones de la vida diaria que deben ser objetoe ejercicios específicos. La práctica de dos o varias acti-idades simultáneas es un método que suele utilizarsen rehabilitación para estimular la atención. Las doblesareas propuestas implican o bien sólo al sistema motor

bien simultáneamente al sistema motor y al lenguaje.urante estos programas de rehabilitación que requierenna intensa atención, es útil programar pausas periódicase los ejercicios para evitar que aparezcan signos de fatigade inatención.

rastornos axialesEl grupo de los trastornos axiales consta de todos los sín-

omas motores que afectan al eje corporal. Suelen aparecerespués de 10 anos de evolución, en el estadio de enferme-ad establecida. Una aparición más precoz hace sospechartra etiología distinta a la EP. La eficacia de la L-dopa sobrea tríada sintomatológica (rigidez, acinesia, temblor) per-

anece estable durante la evolución de la enfermedad.n cambio, los trastornos de la marcha, la inestabilidadostural y la disartria se agravan, lo que tiende a demos-rar que el aumento de estos trastornos axiales se debe

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al empeoramiento de lesiones cerebrales no dopaminér-gicas [34]. Los signos axiales contribuyen en gran parte a lagravedad de los trastornos motores y a la alteración de lacalidad de vida de los pacientes parkinsonianos. La escasarespuesta a la L-dopa hace que esta sintomatología sea unobjetivo prioritario de la rehabilitación. Por tanto, es útilevaluar los trastornos axiales de forma específica.

Escala axialLa escala axial consta de seis de los ítems de la UPDRS

motora:• el ítem 18, que evalúa la disartria parkinsoniana;• el ítem 22, que evalúa la rigidez a nivel cervical por

la movilización pasiva (no tiene en cuenta la rigidezsegmentaria en la elaboración de la escala axial);

• el ítem 27 evalúa la posibilidad de levantarse de unasilla rígida, con la espalda recta y los brazos flexionadossobre el tórax;

• el ítem 28 evalúa la postura flexionada o inclinada;• el ítem 29 evalúa la estabilidad postural en respuesta a

un desplazamiento posterior repentino y breve produ-cido por la tracción a nivel de los hombros; se advierte alpaciente que se le va a someter a este impulso desequili-brante y se sitúa en bipedestación, con los ojos abiertosy los pies ligeramente separados;

• el ítem 30 evalúa la marcha y valora las dificultades paradesplazarse.La escala axial puede considerarse una escala de autono-

mía. El valor de cada ítem va de 0 (ausencia de trastorno)a 4 (gravedad máxima), mientras que el valor máximo dela escala axial es de 24 sobre 108 (puntuación máxima dela UPDRS motora).

Ítem 18: habla (Cuadro 6)El 50-75% de los pacientes parkinsonianos presenta

trastornos del habla relacionados con la EP. La disartriaparkinsoniana se compone de trastornos articulatorios yneumofonatorios. Estos últimos se deben a un defectode adaptación de la respiración a las necesidades de lafonación:• disminución del volumen vocal (voz sorda, murmu-

rada, susurrada);• disnea de esfuerzo;• trastorno de la fluencia (el paciente parece querer pre-

cipitarse para acabar la frase o parece querer decir unmáximo de palabras con una única espiración).
Las dificultades de comunicación oral mejoran con
los tratamientos farmacológicos, aunque presentan lasmismas fluctuaciones y la misma evolución temporalque los síntomas motores. Es indispensable la rehabili-tación de la disartria por un logopeda. Debe comenzarseen cuanto sea posible, sin esperar a que las dificultadestengan una repercusión en las relaciones sociales [14]. Larehabilitación es mejor cuando la realiza un equipo multi-disciplinario, lo que favorece la complementariedad de lasacciones terapéuticas de los distintos profesionales. Estoes especialmente cierto para la función respiratoria, dondeel logopeda y el kinesiterapeuta colaboran para mejorar elsoplo, cada uno con sus especificidades propias [35].

La educación del soplo se basa en la suplencia delcontrol voluntario para paliar el fallo de los automatis-mos [36]. Es posible administrar mejor el soplo si se mejorala calidad de la respiración costoabdominal y el funcio-namiento adecuado de los músculos implicados en lafunción espiratoria. El paciente se ejercita en concentrarseen la fase espiratoria para no producir un soplo demasiadocorto o demasiado débil.

La potencia del soplo depende de la calidad de la coor-dinación entre los músculos diafragma y transverso. Laespiración y la inspiración están estrechamente relacio-nadas. Esta sinergia se desarrolla en la rehabilitación. Unejercicio que suele utilizarse consiste en realizar una res-piración en tres fases. El paciente se sitúa en decúbito

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uadro 6.valuación de la disartria parkinsoniana (Unified Parkinson’sisease Rating Scale [UPDRS] motora).

Ítem 18: habla

0 Normal

1 Ligera pérdida de expresión de la dicción y/o delvolumen vocal

2 Voz monótona, farfullada pero comprensible,alteración moderada

3 Alteración marcada, dificultades para comprenderel habla

4 Incomprensible

upino, con las piernas flexionadas, una mano colocadaobre el tórax y otra sobre la región abdominal paraontrolar sus movimientos:

1.a fase: inspiración abdominal corta, pero completa;2.a fase: bloqueo de la inspiración al final de la inspira-ción;3.a fase: espiración completa mantenida.Este ejercicio básico puede modificarse en función de

os ítems respiratorios como:hacer que la inspiración profunda se siga de una espi-ración activa fraccionada en una serie de tres soplossucesivos;proyectar el soplo lejos hacia delante, asociando unacontracción de los músculos abdominales al esfuerzoespiratorio.La respiración se asocia a las diferentes actividades

ísicas, como la gimnasia y la marcha con ritmo, paraavorecer la adaptación respiratoria al esfuerzo y comba-ir la disnea. La práctica de la relajación permite obtener,racias a la distensión muscular que induce, una respira-ión tranquila, profunda y controlada. La educación deloplo se realiza durante ejercicios de flexibilidad de lasrticulaciones costales y raquídeas, así como de endereza-iento en posición erguida. El soplo se asocia a la voz, que

e vuelve más expresiva insistiendo sobre el movimientonspiratorio para preparar la emisión del soplo.

Aunque la educación del soplo es un elemento desta-ado de la producción vocal, el resultado sería incompletoin una rehabilitación específica de la disartria porn logopeda. Los tratamientos logopédicos que suelenmplearse constan de:

una fase de relajación que se realiza en decúbito y des-pués en posición sentada;ejercicios de mímica y expresión facial que implican lamotricidad bucofacial y de la lengua para mejorar lainteligibilidad;ejercicios vocales y de dicción asociados a la respiracióny a la relajación;ejercicios de voz proyectada, realizados en situacionesparecidas a las de la vida diaria.La planificación de las sesiones de logopedia debe tener

n cuenta las fluctuaciones motoras. Se realizan de formareferente en un período de eficacia terapéutica (períodon). Los mejores resultados se observan en los pacientesuy motivados, que no tengan trastornos cognitivos y

ue realicen con regularidad los programas de ejerciciosuera de las sesiones.

El método de rehabilitación fonatoria, denominadoee Silverman Voice Treatment (LSVT), es un métodoogopédico reciente de origen estadounidense que haemostrado su eficacia a la hora de mejorar los trastornosel habla y de la voz en la enfermedad de Parkinson [37].El LSVT se basa en cinco acciones [38]:mejorar la amplitud de producción fonatoria;mejorar la percepción sensorial del esfuerzo;producir un esfuerzo significativo;practicar de forma intensiva (4 veces a la semana, lo quesupone 16 veces al mes);


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Cuadro 7.Evaluación de la rigidez a nivel cervical mediante la moviliza-ción pasiva (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale [UPDRS]motora).

Ítem 22: rigidez

0 Ausente

1 Mínima o aparece durante las maniobras desensibilización

2 Ligera o moderada

3 Marcada, pero la mayoría de losmovimientos pueden realizarse con facilidad

4 Grave, los movimientos se realizan condificultad

• cuantificar cada muestra de voz y de habla.Los pacientes que padecen palilalia suelen recurrir a una

plantilla compuesta de casos desarrollada inicialmentepor N. Elm, denominada panel rítmico (pacing board), quese presenta en diversos formatos. En la mayoría de lasocasiones, se trata de un bloque de madera o de plás-tico segmentado en ocho espacios huecos en los que elpaciente pone el dedo. La utilización de este panel rít-mico consiste en desplazar un dedo a lo largo del panel,de un segmento a otro, pronunciado una sílaba por seg-mento [39]. Esta herramienta tiene un efecto aumentativode la fluencia de la palabra. Facilita el inicio, reduce lapalilalia y controla la velocidad de la palabra [40].

La rehabilitación de los trastornos de la palabra se pres-cribe por lo general cuando los signos son evidentes o si sequejan de ellos las personas que cuidan al paciente, queencuentran dificultades debidas a la falta de inteligibili-dad de su familiar. Una prescripción más precoz retrasaríala evolución de la disartria.

Ítem 22: rigidezLa rigidez se debe al aumento permanente del tono

muscular de reposo. Se percibe como una tensión mus-cular incómoda y en ocasiones dolorosa. Provoca unarigidez que puede afectar a todo el cuerpo, pero que selocaliza sobre todo en la columna vertebral y la raíz de losmiembros. Puede detectarse con la movilización pasiva delos segmentos o de la columna, que permite apreciar unaresistencia homogénea denominada «en tubo de plomo»(carácter plástico de la rigidez) o que cede de forma entre-cortada («fenómeno de la rueda dentada»).

La rigidez se caracteriza también por una exageraciónde las reacciones posturales, que causa la actitud carac-terística de los pacientes parkinsonianos: ligera flexióny aducción de los miembros inferiores y superiores, ten-dencia al encorvamiento hacia delante de la columna yactitud en «cuello de ciervo» de la región cervical.

La hipocinesia y la rigidez contribuyen a reducir laamplitud de los movimientos, lo que produce a la largadeformaciones articulares. En los miembros y en la manoen especial, en los casos en los que la interrelación entremúsculos agonistas y antagonistas exige coordinacionessutiles y precisas, estas limitaciones provocan dificultadesfuncionales considerables.

La rigidez se evalúa mediante el ítem 22 de la UPDRSmotora. Para establecer la escala axial, sólo se evalúa larigidez a nivel del cuello (Cuadro 7).

La disminución de la rigidez tiene un efecto posi-tivo sobre el equilibrio y la motricidad. Se contrarrestamediante movilizaciones activas asistidas de las cinturasy del tronco, que se realizan a un ritmo relativamenterápido. De este modo, se obtiene una relajación inme-diata, pero sin un efecto duradero.

Las vibraciones mecánicas aplicadas a todo el cuerpomediante una plataforma vibratoria sobre la que semantiene el paciente en bipedestación parecen disminuiren gran medida la rigidez, pero su efecto también es breve,lo que obliga a efectuar las sesiones con frecuencia [25].

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uadro 8.valuación de la posibilidad de levantarse de una silla rígida cona espalda recta y los brazos flexionados sobre el tórax (Unifiedarkinson’s Disease Rating Scale [UPDRS] motora).

Ítem 27: levantarse de una silla

0 Normal

1 Lentamente o se necesita más de un intento

2 Se empuja sobre los brazos del asiento

3 Tiende a caer hacia atrás y debe intentarlo más deuna vez, pero se levanta sin ayuda

4 Incapaz de levantarse sin ayuda

La aplicación de técnicas como la relajación [41] o elasaje en las zonas de tensión aporta una sensación de

istensión a nivel de la musculatura rígida. La músicaiene unos efectos relajantes conocidos. Suele asociarse aas otras técnicas de relajación muscular [42]. La mayoríae los rehabilitadores coinciden en afirmar que limitarsereducir los efectos de la rigidez es insuficiente y que

s necesario asociar un programa dirigido a mejorar launción motora [43]. En la actualidad, se recomienda queas maniobras de estiramientos musculares se sigan dejercicios de refuerzo muscular, a los que se atribuye unfecto reductor de la intensidad de la rigidez. Los méto-os utilizados durante mucho tiempo en rehabilitacióneurológica, como el de Kabat (neurofacilitación propio-eptiva) [44] o los ejercicios del concepto Bobath, tienenplicaciones en la rehabilitación de la EP. A pesar de suusencia de especificidad, todos estos métodos terapéu-icos participan en grados diversos en la reorganizaciónel tono muscular o postural [45]. La mejoría obtenida des-ués de cada sesión persiste durante un período variable,e unas horas a varios días. Sin embargo, no se ha podidoemostrar con claridad una auténtica acción de las técni-as de rehabilitación sobre la rigidez.

tem 27: levantarse de una sillaLa dificultad para levantarse de una silla pone deanifiesto las dificultades demostradas para realizar el

onjunto de los actos motores complejos. Esto se debe a:trastornos ortopédicos relacionados con la restricciónde la movilidad: equino de los pies, dedos de los piesen garra, defecto de empuje de los miembros inferiores,amiotrofia por desuso, rigideces articulares en flexión;
factores neurológicos: acinesia, trastornos de la motri-cidad ejecutiva, desorganización de los referencialesposturales, defecto de iniciación de los gestos;trastornos conductuales (adinamia, miedo a las caídas).Cada uno de estos factores se somete a una rehabilita-
ión específica.El ítem 27 de la UPDRS motora evalúa el grado de

ificultad que presenta el paciente para levantarse dena silla con un respaldo recto de madera o de metal,ientras está con los brazos flexionados por delante del

órax (Cuadro 8).La prueba TUG (acrónimo de Timed Up and Go,

levántate y anda cronometrada»), pese a su falta de espe-ificidad para la EP, es un método validado que tiene unauena reproducibilidad y se puede emplear para comple-ar la evaluación con el ítem 27. Para realizar esta pruebaronometrada, el paciente se sienta en un sillón con bra-os. Cuando se le ofrece una senal, se levanta, recorremetros, da media vuelta, regresa al sillón y se vuelvesentar. La cifra que se registra es el tiempo en segun-

os transcurrido para realizar toda la prueba. La pruebaUG evalúa de forma sencilla los aspectos esenciales de

a autonomía: levantarse, caminar, dar media vuelta yentarse.

La rehabilitación dirigida a reducir los trastornosocomotores consiste en mantener una actividad físicaon regularidad y en reducir los trastornos ortopédicos

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Ítem 29: estabilidad postural


mediante el mantenimiento de la flexibilidad articulary el incremento de la fuerza muscular. Las correccionesortopédicas se centran en aspectos específicos como:• disminuir la lordosis cervical mediante la revalidación

de músculos como los semiespinosos, mediante manio-bra de elongación cervical;

• corregir las deformaciones del tobillo, del pie y de losdedos del pie;

• combatir la tendencia espontánea a la flexión medianteel refuerzo de los músculos extensores de los miembrosinferiores y erectores de la columna;

• estimular el enderezamiento postural activo.La rehabilitación dirigida a reducir las dificultades

que aparecen durante la realización de los actos moto-res complejos consiste en repetir las secuencias quecomponen el acto motor complejo en forma de ejercicios.Para realizar con éxito el paso de la posición sentada a labipedestación, la estrategia que debe aplicarse consiste enavanzar hasta el borde del asiento, colocar un pie bajo lasilla, inclinarse hacia delante y acompanar el esfuerzo deenderezamiento de un empuje con las manos sobre losbrazos de la silla. Si a pesar de sus esfuerzos, el pacientevuelve a caer hacia atrás con cada intento de levantarse,basta con colocar una mano detrás de la cabeza para darleel apoyo que necesita para enderezarse.

La incapacidad de levantarse suele deberse a la retro-pulsión (tendencia espontánea a llevar el peso delcuerpo hacia atrás). La retropulsión se mejora medianteposturas prolongadas en apoyo facial sobre un plano incli-nado unos 45◦, durante unos 20 minutos. La mejoraque proporcionan estas posturas se mantiene fuerasde las sesiones mediante posturas en la cama y elsillón que permitan mantener el tronco flexionado haciadelante (decúbito prono en la cama o posición sen-tada con el tronco apoyado sobre una mesa situadadelante).

En las formas avanzadas de la enfermedad, la rehabilita-ción se centra en el conjunto de gestos habituales, comosentarse, acostarse, darse la vuelta o incorporarse en lacama. Estos gestos complejos suelen repetirse en formade ejercicios durante la fase on para aprender cómo rea-lizarlos y aplicar este aprendizaje durante la fase de off,momento en el que el paciente tiene las dificultades.

Ítem 28: posturaLos trastornos de la postura que se observan en la EP

pueden adoptar distintas formas de presentación clínica:flexión del tronco en cifosis, camptocormia (flexión muymarcada del tronco), actitud escoliótica, síndrome de «latorre de Pisa» (inclinación lateral considerable del tronco)o síndrome de la cabeza caída. Bloch et al han propuestola hipótesis de que las camptocormias y los síndromes de«la torre de Pisa» se relacionan con los trastornos neuroló-gicos no sensibles a la dopa y que constituyen una formaespecífica de EP [46].

Las deformaciones raquídeas, en especial las que semanifiestan en el plano frontal, no tienen un origen orto-pédico, pero se ven favorecidas por una desorganizaciónpostural central. No es infrecuente que los músculos axia-les más rígidos (y por tanto, los más fuertes) estén situadosparadójicamente a nivel de la convexidad [47]. Algunospacientes presentan una inclinación raquídea muy mar-cada en bipedestación, que desaparece con el apoyo encuatro extremidades y en decúbito. En otros pacientes,la inclinación axial varía en función de las tomas de L-dopa. Se han propuesto distintas hipótesis para explicaresta modificación de la geometría corporal. La hipótesisque suele citarse atribuye la reducción del tono postu-ral antigravitatorio y la actividad tónica predominante delos músculos flexores a la desnervación dopaminérgicadel estriado. Varios estudios recientes explican el tras-torno postural como una consecuencia de la alteración dela información propioceptiva de los músculos extensores

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uadro 9.valuación de la gravedad de la deformaciones de la columnaUnified Parkinson’s Disease Rating Scale [UPDRS] motora).

Ítem 28: postura

0 Normal

1 No del todo recta, postura ligeramenteflexionada: esta actitud puede ser normal parauna persona más anciana

2 Postura moderadamente flexionada, claramenteanómala: puede estar ligeramente inclinadahacia un lado

3 Postura gravemente flexionada con cifosis:puede estar moderadamente inclinada hacia unlado

4 Flexión marcada con postura muy anómala

ntigravitatorios. Esta disminución de la «fuerza postural»e los músculos extensores deja que prevalezca la activi-ad de los flexores [48].La gravedad de las deformaciones de la columna se eva-

úa en el ítem 28 de la UPDRS motora (Cuadro 9).La rehabilitación que suele proponerse es la gimna-

ia, consistente en favorecer el mantenimiento posturalctivo practicando ejercicios dinámicos de endere-amiento [49]. Una concepción más moderna de laehabilitación de las deformaciones raquídeas da priori-ad al refuerzo muscular de los músculos erectores de laolumna mediante una musculación de intensidad mode-ada contra la resistencia de pesas ligeras. Las sesiones deefuerzo se preceden de maniobras de estiramiento. Estactivación muscular reduce la rigidez de los músculos fle-ores del tronco y corrige el déficit de fuerza musculare los extensores («paresia parkinsoniana»). Las sesionese prolongan hasta que aparece la sensación natural deatiga.

El uso de un corsé (tipo corsé de Vésinet) está indicadon las flexiones e inclinaciones del tronco especialmentenvalidantes, al igual que la realización de una minervae mantenimiento en las formas graves de síndrome de

a cabeza caída. La realización de una ortesis se asociaiempre a una rehabilitación destinada a lograr la flexibi-idad raquídea y mantener la troficidad de la musculaturaaquídea.

La inestabilidad postural que se observa en la EP no seelaciona con un trastorno de los sistemas de equilibrio.a forma más característica de la inestabilidad postural seanifiesta por la tendencia espontánea a llevar el peso del

uerpo hacia atrás en bipedestación (retropulsión). Bastaon tirar ligeramente de la parte posterior de la ropa delaciente para que pierda el equilibrio.Esta inestabilidad es especialmente evidente en bipe-

estación (a la que puede comprometer) y se manifiestaambién en posición sentada, donde puede dificultar elcto de levantarse de una silla o incluso durante las activi-ades motoras que implican a todo el cuerpo (girarse, daredia vuelta). Esta manifestación específica se ha anali-

ado en muchos estudios, en especial posturográficos, quean demostrado que la retropulsión se manifiesta sobre

odo en la forma acinetorrígida de la EP, respetando poro general la forma con temblor.

valuación de la inestabilidad posturalLa retropulsión se evalúa mediante el ítem 29 de laPDRS motora. Este ítem permite apreciar el grado destabilidad postural en respuesta a un desplazamientoosterior repentino producido por un impulso en sen-ido posterior aplicado a nivel de los hombros. El pacientee sitúa en bipedestación, con los ojos abiertos y los piesigeramente separados. Se le debe advertir que se le va aesequilibrar hacia atrás.


Cuadro 10.cp

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Evaluación de la gravedad de la retropulsión (Short Parkin-son Evaluation Scale/Scales for Outcomes in Parkinson Disease[SPES/SCOPA]).


0 Normal, puede efectuar dos pasos pararestablecer el equilibrio

1 Efectúa tres pasos o más para restablecer suequilibrio

2 Caería si no se le ayudase

3 Tendencia espontánea a caer o no puedemantenerse en bipedestación sin ayuda

Cuadro 11.Prueba de retropulsión o de empujón en el hombro (esperado).


1 Permanece recto sin dar un paso

2 Da un paso hacia atrás, pero se mantiene enbipedestación

3 Da más de un paso hacia atrás, pero semantiene en bipedestación

4 Da uno o varios pasos hacia atrás, pero necesitauna estabilización

5 Cae hacia atrás sin dar pasos de estabilización

Existen otras escalas que evalúan la gravedad de la retro-pulsión durante una misma tracción aplicada a nivel delos hombros, pero sin advertírselo antes al paciente. Estaforma de proceder se propone en el ítem 6 de la explora-ción de la estabilidad postural de las escalas SPES/SCOPA(Short Parkinson Evaluation Scale/Scales for Outcomes inParkinson Disease), cuya puntuación es ordinal con cua-tro apartados [50] (Cuadro 10).

La prueba de retropulsión o de empujón en el hom-bro (esperado) evalúa las consecuencias de las actividadesde doble tarea sobre el equilibrio postural. El pacientese mantiene en bipedestación con los dos pies separados10 cm. El médico se sitúa detrás de él y le explica que va atirar de él hacia atrás, pero que no va a caerse. La direccióny el momento de la tracción no se le indican. El médicotira de repente del paciente hacia atrás, a nivel de los hom-bros con bastante fuerza para desestabilizarlo. La traccióndesequilibrante se realiza 15 segundos después de la reali-zación de una tarea de tipo cognitivo, como recitar los días
de la semana al revés. La prueba se realiza una vez asociadaa una doble tarea cognitiva y otra sin esta asociación, paraevaluar la influencia de la segunda tarea. La reacción pos-tural se evalúa según la escala ordinal en cinco apartados(Cuadro 11).
Las reacciones posturales en situación de doble tareason un buen indicador del riesgo de caída y de los trastor-nos del equilibrio postural relacionados con los trastornosatencionales [51–53].

El mantenimiento del equilibrio en bipedestación secompleta con una serie de pruebas sencillas de reali-zar, como las de bipedestación estable (Steady StandingTest) [54].

Cada prueba de equilibrio en bipedestación se realizacon los ojos abiertos con y sin tarea asociada (recitar losdías de la semana al revés). Las posiciones estudiadas sonlas siguientes:• pies separados 10 cm;• pies juntos;• posición en semitándem (un pie delante del otro, con

una separación de 10 cm en el plano frontal entreambos pies);

• posición en tándem (un pie delante del otro como elfunámbulo en su cuerda);

• posición unipodal, con la rodilla de la pierna elevada enflexión a 45◦, la cadera en posición neutra en el planosagital y a 5◦ de abducción;

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Las pruebas 3 y 4 se realizan con el pie derecho y luegoon el izquierdo adelantado. El apoyo unipodal se evalúaara cada pie.Cada una de las pruebas se interrumpe si el paciente

ambia de posición o si el médico se ve obligado a inter-enir, e incluso si el paciente alcanza el tiempo máximorevisto de 30 segundos.Los pacientes parkinsonianos son propensos a las

érdidas de equilibrio. Deben poner en práctica estra-egias que implican un cierto grado de atención para

antener su estabilidad. El tratamiento médico estándicado en estos casos. El paciente debe consultaron su neurólogo si existen trastornos persistentes delquilibrio.

ehabilitación de la inestabilidad posturalLa rehabilitación de la inestabilidad postural se cen-

ra sobre todo en la corrección de la retropulsión. Ésta esa consecuencia de una desorganización de la percepcióne los referenciales posturales verticales. La restricción deutonomía también influye, en especial en los pacien-es que pasan mucho tiempo en cama o en un sillón.u consecuencia es que los pacientes se mantienen per-anentemente apoyados hacia atrás, lo que contribuyela aparición de la retropulsión. Se agrava por ciertos

rastornos ortopédicos (equino de los pies, hiperlordosiservical). Es posible actuar sobre la retropulsión medianteosturas prolongadas en apoyo facial sobre un plano incli-ado, cuyo efecto se prolonga durante el día medianteosiciones correctoras con el tronco inclinado haciaelante en el sillón y en la cama. Existen otros métodose corregir la retropulsión.Muchos estudios han destacado la utilidad de las pla-

aformas de estabilometría para corregir el desequilibrioacia atrás. Esta técnica de posturorretroalimentaciónermite al paciente observar en una pantalla los despla-amientos de su centro de gravedad y la eficacia de lasorrecciones que él intenta realizar. Esta herramienta esn buen método de evaluación cuantitativa del equilibrioipodal y un método de rehabilitación que no parece dis-ustar a los pacientes a pesar de su sofisticación, incluso aos más ancianos.

Se han obtenido resultados convincentes sometiendoa postura axial a las tareas de apuntar hacia un obje-ivo situado delante del paciente, de forma que inclinel tórax hacia delante. La atención no se centra en suostura, sino en la tarea de apuntar. Con este método,
l ajuste postural se realiza de forma natural, sin esfuer-os. Es posible practicar un ejercicio similar dirigiendol haz de una lámpara frontal hacia objetivos situadoselante del paciente o utilizar el dispositivo de Bon-Saint-ôme [55].Jöbges et al proponen un concepto de rehabilitación
iferente. Estos autores someten dos veces al día a losacientes parkinsonianos a programas de entrenamiento

ntensivo de tracciones y de impulsos desequilibrantes [56].e anima a los pacientes a que reaccionen con vigor,fectuando un paso de estabilización para oponerse aos desequilibrios sufridos. Después de un entrenamientontensivo, la longitud de los pasos de estabilizaciónumenta y la reacción es más rápida. Los efectos se conti-úan después de 2 meses de interrumpir las sesiones.La rehabilitación en piscina, en especial la marcha en

l agua, con el cuerpo sumergido hasta los hombros, per-ite corregir la retropulsión y sus consecuencias sobre laarcha.Los trastornos posturales mejoran si se reduce la rigidezediante un refuerzo de los músculos de los miembros

nferiores y del tronco [57].

tem 30: marchaLas dificultades de la marcha constituyen, junto con el

emblor de reposo, una de las características más pecu-iares de la EP [58]. La pérdida de la oscilación de uno de

11

Cuadro 12.Evaluación de las dificultades de la marcha (Unified Parkinson’sDisease Rating Scale [UPDRS] II, actividades de la vida diaria).

Ítem 15: marcha

0 Normal

1 Dificultades ligeras, pero puede balancear losbrazos o arrastra los pies

2 Dificultades moderadas, pero solicita poca oninguna ayuda

3 Dificultades considerables de la marcha, connecesidad de ayuda

4 No puede caminar en absoluto, ni siquieracon ayuda

Cuadro 13.Evaluación de las dificultades de la marcha (Unified Parkinson’sDisease Rating Scale [UPDRS] III motora).

Ítem 20: marcha

0 Normal

CER


los dos brazos durante la marcha es uno de los síntomasinaugurales de la EP. Los pacientes refieren que caminanmás despacio. El cuestionario de Giladi permite evaluarsu repercusión [59]. Con la evolución de la enfermedad, losmovimientos de rotación de las cinturas desaparecen, loque confiere al tronco el aspecto de rigidez característico.Los trastornos de la marcha son especialmente marca-dos en el período evolucionado. La marcha se efectúacon pequenos pasos, arrastrando los pies, el tronco estáfijado en una actitud inclinada hacia delante, las rodi-llas están flexionadas y los brazos pierden su balanceonatural.

Después de 5 anos de evolución, el 50% de los pacien-tes presentan un fenómeno de bloqueo motor o bloqueocinético según la nomenclatura francesa. Se manifiestapor una interrupción involuntaria, repentina y súbita dela marcha. Aunque aparece en la mayoría de las ocasio-nes al empezar a caminar o al darse media vuelta, a vecesinterrumpe el desplazamiento en línea recta. También sedesencadena por la aparición de un obstáculo en el campode visión y por las situaciones de doble tarea. A vecesse manifiesta sin motivo aparente. El bloqueo motor esmás habitual en las formas acinetorrígidas, en las for-mas graves y evolucionadas de la EP (estadios 3 y másde la clasificación de Hoehn y Yahr) y en los pacientesfluctuantes.

Algunos autores consideran el bloqueo motor comouna manifestación de la acinesia, mientras que para otroses la suspensión súbita de un movimiento voluntario repe-titivo. Se puede producir un fenómeno similar al escribir ohablar. Indica la imposibilidad de ejecutar de forma auto-mática el plan motor secuencial de las actividades motorascomplejas previamente aprendidas. El bloqueo motor queaparece al darse la vuelta se relaciona con la imposibili-dad de cambiar de programa motor durante la ejecución.Las informaciones sensoriales tendrían una parte de res-ponsabilidad en su aparición durante la evitación deobstáculos o cuando se escucha un ruido repentino. Losfenómenos atencionales y perceptivos (visión, audición)tienen una papel destacado en estos casos. El bloqueomotor suele asociarse a otros trastornos que aparecen alcaminar, como la dubitación al comenzar a andar y lafestinación.

La dubitación al inicio de la marcha se caracteriza porla imposibilidad de dar el primer paso. El paciente tiene lasensación, durante un tiempo variable, de tener los piespegados al suelo. La dificultad de comenzar la marcha se
relaciona con un defecto de evocación del programa demarcha que, por lo que a él respecta, está intacto.
La festinación es el nombre dado al aumento súbito dela frecuencia de los pasos, asociado a la disminución desu amplitud. Durante estos episodios, el paciente caminacon pequenos pasos cada vez más rápidos, dando la impre-sión de que corre y que no quiere caminar. La festinaciónprecede al bloqueo motor. Se produce tanto al comienzocomo al detener la marcha. La postura del tronco incli-nado hacia delante tiene una parte de responsabilidad enesta carrera hacia delante.

Estos distintos fenómenos patológicos que se produ-cen durante la marcha provocan caídas que, debido a queaparecen de forma repentina, causan traumatismos quepueden ser graves. Aunque mejoran poco con los trata-mientos dopaminérgicos, hay muchas técnicas usadas enrehabilitación que permiten controlarlos.

EvaluaciónEl análisis clínico demuestra la influencia de los dis-

tintos aspectos de la semiología parkinsoniana sobre lamarcha. La bradicinesia ralentiza la velocidad de progre-sión, la hipocinesia y la disminución de los movimientosde las articulaciones reducen la longitud del paso y elbalanceo de los miembros superiores, mientras que ladebilidad muscular es responsable de la fatiga precoz y labradicinesia disminuye la cadencia. Los pies se arrastran

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12

1 Camina despacio, pero arrastra los pies y dapequenos pasos, aunque sin festinación nipropulsión

2 Camina con dificultad, pero requiere poca oninguna ayuda: puede tener un poco defestinación, pequenos pasos o propulsión

3 Alteraciones graves de la marcha, connecesidad de ayuda

4 No puede caminar en absoluto, incluso conayuda

uadro 14.valuación de la marcha festinante (Unified Parkinson’s Diseaseating Scale [UPDRS] II).

Ítem 14: marcado del paso durante la marcha

0 Ninguno

1 Escaso marcado del paso durante la marcha,el inicio puede ser dubitativo

2 Marcado del paso ocasional durante lamarcha

3 Marcado del paso frecuente que provocacaídas de forma ocasional

4 Caídas frecuentes por el marcado del paso

or el suelo por la falta de fuerza a nivel de la muscula-ura de los miembros inferiores. La rigidez axial provocal aspecto fijo, de ausencia de balanceo y de rotaciónel tronco durante el desplazamiento. Los trastornos delontrol postural hacen que la marcha sea dubitativa.a acinesia provoca el bloqueo cinético, la festinaciónla dubitación al inicio de la marcha. La desorgani-

ación de las funciones ejecutivas explica en parte lasaídas.Las dificultades de la marcha se evalúan según la escala

el ítem 15 de la UPDRS II, actividades de la vida dia-ia (Cuadro 12). También correlacionan con otros ítemsotores en el ítem 30 de la UPDRS III motora (Cuadro

3).La festinación se evalúa de forma específica en el ítem

4 de la UPDRS II (Cuadro 14).Los distintos ítems de la UPDRS no analizan todos los

tems que se encuentran alterados. Resulta útil comple-arlos mediante evaluaciones complementarias, como laelocidad de la marcha en una distancia de referenciae 10 metros. Esta prueba de velocidad máxima consisten caminar 10 metros en línea recta lo más rápido posi-le, desde el área de salida hasta el área de llegada. Noe ofrece ningún estímulo verbal durante la prueba. El


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ddficdcjuegos que obligan a la rapidez de las reacciones, de los

cronometrador, situado a media distancia, activa y detieneel cronómetro cuando ve que el paciente franquea laslíneas de inicio y de llegada. El paciente realiza un intentode calentamiento para familiarizarse con la prueba. Acontinuación, se realizan tres intentos, con un minutode descanso en posición sentada sobre una silla entre cadauno de ellos. La velocidad máxima que se anota es la mejorde los tres intentos.

Se ha propuesto una prueba similar con una distanciade 20 metros. Consiste en recorrer 10 metros y dar mediavuelta para volver al punto de salida. El paciente está cal-zado y puede usar las ayudas habituales que emplee paracaminar [60]. La prueba de marcha de 6 minutos permiteevaluar la capacidad de caminar del paciente [61].

Rehabilitación de la marchaHasta hace poco, la rehabilitación de la marcha se ha

basado en dos métodos predominantes:• por una parte, la indicación visual y sonora [62],

consistente en aportar referencias con regularidad sobrela longitud y el ritmo del paso;

• por otra parte, las imágenes mentales, consistentes enprepararse mentalmente para el desplazamiento que seva a realizar [63].Los resultados obtenidos por estos métodos son incon-

testables en el contexto de la rehabilitación, pero nosiempre son transferibles a las situaciones reales de la vidadiaria.

Recientemente, han aparecido estrategias novedosas derehabilitación, que aún deberán demostrar su eficacia paraimponerse a su vez como estándares de la rehabilitaciónde la marcha en la EP. Entre ellas, pueden citarse:• la marcha a grandes pasos (Learning Big and Loud-Big

Steps). Esta técnica consiste en proponer ejercicios demuy gran amplitud para disminuir los efectos de larigidez y de la hipocinesia sobre la marcha. Se realizamediante una hora de marcha diaria rápida y a grandeszancadas [64];

• la marcha sobre cinta de correr. Se ha demostrado sueficacia en las personas con movilidad excesivamentereducida cuando el cuerpo, suspendido mediante unarnés, se libera de una parte de su peso. Se utiliza muchoen la rehabilitación de la cojera de la hemiplejía vascu-lar y en las lesiones parciales de la médula. Los estudiosrealizados sobre la aplicación de este método a la EP aúnson escasos, pero confirman su utilidad [65]. La estabili-dad de la marcha aumenta cuando se usa este método.
Los pasos adquieren un mayor ritmo y el riesgo de caídadisminuye. Los autores sugieren combinar la kinesite-rapia tradicional con las sesiones de marcha sobre cintade correr (3 veces × 20-30 minutos a la semana) [66].El tiempo de marcha se adapta a la aparición de fatigao de posibles dolores. En la EP, no parece útil suspen-der el cuerpo de forma parcial. Este método tiene susdetractores, que le critican las posibles caídas que pue-den producirse durante el descenso de la cinta de correren los instantes posteriores a su utilización.Otras estrategias de rehabilitación han demostrado un
cierto grado de eficacia en el mantenimiento de la deam-bulación:• la práctica con regularidad de taichi y de gigong

(actividades gimnásticas que requieren una participa-ción intensa del sistema atencional). Proporciona unasmejorías sensibles del equilibrio;

• la utilización de un podómetro como incitador para lamarcha. Los podómetros miden el número de pasos y,por tanto, la distancia recorrida [67]. Aunque su preci-sión está muy lejos de ser perfecta, los podómetros seutilizan como herramienta de evaluación del perímetrode marcha recorrido durante el día, que se debe anotaren un diario de actividad;

• la insuficiencia de las estrategias de estabilizacióndel paso lateral provoca caídas, que no mejoran conlos tratamientos médicos. Se aconseja incluir en este

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programa de rehabilitación de la marcha ejercicios deeducación del paso lateral, destinados a aumentar surapidez de ejecución y su amplitud, así como el cambiode apoyo de un pie sobre el otro [68];el estudio del cambio de dirección durante la mar-cha de los pacientes afectados de EP de gravedadmedia (estadios II o III de Hoehn y Yahr) mues-tra un defecto de coordinación de los movimientosentre la cabeza, el cuello y el tronco. Esta desorga-nización es independiente de la rigidez del tronco yresulta ser un proceso patológico específico de la EP.Los programas de rehabilitación de la marcha mejo-ran cuando se les anaden maniobras de flexibilizaciónvertebral y ejercicios dinámicos en posición sentadapara actuar de forma específica sobre la movilidad deltronco. Los pacientes especialmente rígidos deben evi-tar dar media vuelta sobre el sitio y, en su lugar, hande girar realizando una curva de rotación bastanteamplia;la movilidad de la articulación tibiotarsiana intervieneen la adaptación postural y la pérdida de la movilidadrelacionada con la edad correlaciona con los trastornosde equilibrio. Se recomienda utilizar métodos activos ypasivos de movilización del tobillo y de todo el pie, aso-ciados al masaje de la planta del pie, además de vigilarla calidad del calzado.

odalidades terapéuticas en el períodoe enfermedad establecidaAunque el tratamiento individual es la modalidad tera-

éutica habitual, la rehabilitación colectiva en pequenosrupos de pacientes satisface las expectativas de éstos ye muchos médicos. Las sesiones colectivas se basan enna dinámica de grupo para promover más emulación en

a práctica de los programas de ejercicios. Los ciclos dejercicios duran 4-6 semanas.Las cualidades motoras que se buscan con los programas

e ejercicios son la precisión, la flexibilidad, la armoníae los gestos para los miembros superiores, así como lauerza, el equilibrio y la resistencia para los miembrosnferiores. Las sesiones constan de ejercicios de respira-ión, de flexibilidad y de refuerzo muscular, en especiale la musculatura axial. Los programas solicitan la motri-idad voluntaria dinámica y la coordinación mediante

ambios de posición y de las adaptaciones a la posturadel equilibrio [69]. Tienen dos objetivos principales: la

utonomía en las transferencias y los desplazamientos, asíomo la prevención de las caídas. Los ejercicios en piscinaavorecen la resistencia. Dado que la atención está muyolicitada durante los ejercicios, es útil interrumpirlosntes de la aparición de sensación de fatiga, de inaten-ión o de molestias. Las sesiones de plena actividad pocaseces duran más de 45 minutos y se siguen de un períodoe retorno a la calma y de relajación. El análisis compa-ado de los estudios clínicos a lo largo del tiempo muestraa persistencia de los beneficios de éstos durante varios

eses. Para conservar estas mejoras durante el mayoriempo posible, el paciente, dependiendo de la gravedade la EP, practica a diario un programa de ejercicios que se

e ha indicado o se sigue de forma individual en su centroe salud.En Francia, por ejemplo, la rehabilitación en forma de

esiones colectivas se menciona en dos documentos de laAS [4, 7] y está validada por varios estudios controlados.a experiencia demuestra que estas sesiones colectivas seirigen más bien a los pacientes autónomos que no ten-an riesgo de caídas (estadios II y III de la escala de HoehnYahr). Es probable que el temor a caer y las dificulta-

es para desplazarse hagan que en los pacientes con unafectación más grave sea preferible una rehabilitación másarticularizada.

13

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� ConclusiónLa EP es una enfermedad fluctuante con una sintoma-

tología múltiple y de intensidad variable. Se manifiestapor un trastorno motor, cuya variabilidad impide la adap-tación del paciente a su discapacidad y le hace dudar desus posibilidades. A pesar de los progresos, los tratamien-tos médicos y quirúrgicos no tienen la misma eficaciasobre todas las manifestaciones de la EP. Además, la reha-bilitación sigue siendo un complemento indispensable,que aporta soluciones y que mejora las condiciones y lacalidad de vida de los pacientes [70]. Esta rehabilitaciónse lleva a cabo en una enfermedad crónica evolutiva yno tiene un efecto duradero a lo largo del tiempo. Lanecesidad de rehabilitación es permanente [71]. Los resulta-dos obtenidos por los distintos métodos de rehabilitaciónpocas veces están validados. Aunque muchos estudioshan intentado demostrar la eficacia de los métodos pro-puestos, son pocos los que se basan en una metodologíairrefutable [72]. Aún quedan por hacer muchos progresos,sobre todo en el ámbito de los trastornos posturales, delequilibrio y de la marcha, para asegurar que los pacientescon un estadio evolucionado de la EP puedan permaneceren su domicilio en las mejores condiciones posibles.

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J.-P. Bleton, Kinésithérapeute cadre supérieur ([email protected]é Paris-Descartes INSERM U894, Rééducation fonctionnelle, Pôle nFrance.

M. Ziégler, Neurologue, responsable de l’unité James Parkinson.Fondation ophtalmologique A. de Rothschild, Service de neurologie, Unit

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: BleEMC Kinesiterapia – Medicina física 2012;33(1):1-15 [Artículo E – 26-451

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Aspectoslegales


Clarke CE. Physiotherapy versus placebo or no interven-tion in Parkinson’s disease. Cochrane Database Syst Rev2009;4:CD002817.

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).eurosciences, Hôpital Sainte-Anne, 1, rue Cabanis, 75014 Paris,

é James Parkinson, 25-29, rue Manin, 75019 Paris, France.

ton J-P, Ziégler M. Rehabilitación de la enfermedad de Parkinson.-A-10].

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