Relación entre el estado nutricional y la morbimortalidad...

FACULTAD

Carrera

RELACIÓN ENTRE EL ESTADO NUTRICIONAL

Y LA MORBIMORTALIDAD EN LA UNIDAD DE

CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICO DEL

HOSPITAL REBAGLIATI 2015

Tesis para optar el Grado Académico de Doctor en

Nutrición y Alimentos

MILUSKA NATIA MONTALVO MORENO

Asesor:

Felipe León Ignacio Cconchoy

Lima - Perú

2016

http://www.google.com.pe/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCKLi8b3twMcCFUrVgAodEm0Llw&url=http://repositorio.usil.edu.pe/jspui/simple-search?filterquery=[2010+TO+2015]&filtername=dateIssued&filtertype=equals&ei=45naVezPCYebNuCtnLgN&psig=AFQjCNGRMthpI1LyH4zfGE5PJBeF31ruRg&ust=1440476019920818

- Asesor :

Dr. Felipe Ignacio Concchoy.

- Miembros del jurado:

Dra. Teresa Blanco de Alvarado - Ortiz.

Dr. Carlos Alvarado – Ortiz Ureta.

- Dedicatoria

A Ricardo, mi esposo: regalo e instrumento de Dios para mi

conversión. Lo amo con todo mi ser.

A mis padres: admiro de ellos el equilibrio entre ser luchadores

incansables con sus deseos de aceptar la voluntad de Nuestro

Dios.

- Agradecimiento

A mi Padre Celestial por su infinita misericordia para

conmigo.

A los doctores:

Felipe Ignacio Concchoy.

Manuel Reyes Manrique.

Edgar Coila Paricahua.

Por su apoyo desinteresado e incondicional, que Dios bendiga

la obra de sus manos.

- Resumen en español

Introducción: El estado nutricional por déficit de los pacientes de la UCIP, a su

vez puede repercutir sobre la morbimortalidad de estos pacientes.

Objetivos: Determinar la relación entre el estado nutricional (EN) y la

morbimortalidad de los pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos de

Pediatría del Hospital Rebagliati de Julio a Setiembre 2016. Metodología:

Diseño descriptivo correlacional y transversal. Se evaluó el estado nutricional

de treinta niños de ambos sexos de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrico

(UCIP) con indicadores antropométricos, (Peso/Edad, Peso/Talla, Talla/Edad e

Índice de masa corporal/Edad), bioquímicos, clínicos y dietéticos. Los criterios

de morbimortalidad estudiados fueron: necesidad de ventilación mecánica (VM),

infecciones intrahospitalarias (IIH), días de hospitalización (DH) y riesgo

mortalidad (RM) medidos por el Score PRIMS III. Se aplicó la prueba de

correlación de Spearman. Resultados: Según la antropometría cinco niños

(16,7%) fueron diagnosticados con obesidad o sobrepeso, ocho (26,7%) como

normales o eutróficos, doce (40%) presentaron talla corta y cinco (16,6%)

presentaron emaciación o desnutrición severa. Según los indicadores

bioquímicos, trece niños (43,3%) presentaron valores de albúmina normales y

diecisiete (56,6%) presentaron algún tipo de desnutrición, los indicadores

clínicos mostraron tres niños (10%) con signos de malnutrición por exceso, y

diez (33%) presentaron signos de déficit nutricional. En cuanto a la dietética,

siete niños (23,3%) presentaron una ingesta adecuada el día previo a su ingreso

a la UCIP y veintidós (73,3%) presentaron una ingesta inadecuada. En general,

el 63,1 % de niños presentaron algún tipo de desnutrición. No se encontró

correlación entre el EN a través de antropometría, indicadores bioquímicos y

por signos clínicos con PRIMS. Si, entre el EN a través de la ingesta alimentaria

y PRIMS al realizar la prueba de correlación de Spearman (p= 0,0004). No se

encontró correlación entre la antropometría con VM (p=0,5246), con DH

(p=0,8245) ni con presencia de IIH. No hubo correlación entre la bioquímica con

VM (p=0,6660), DH (p=0,0755) ni con presencia de IIH, tampoco entre ingesta

alimentaria con VM (p=0,4563) ni con IIH. Si se encontró correlación entre

ingesta alimentaria y DH (p=0,0606). Cuando se relacionó EN a través de la

antropometría, la clínica y la dietaria simultáneamente con PRIMS, se encontró

correlación estadísticamente significativa (p= 0,0087).

Conclusiones: los Parámetros Dietéticos pueden predecir el RM (PRIMS, p=

0,0004) y los DH. El EN a través de la antropometría, la clínica y la dietaria

pueden predecir el RM a través del PRIMS (p= 0,0087).

Palabras clave: Estado Nutricional, morbilidad, mortalidad, unidad de cuidados

intensivos pediátricos, evaluación nutricional, PRIMS.

- ABSTRACT

Introduction: The nutritional deficiency status of the patients of the PICU, in

turn can have repercussions on the morbidity and mortality of these patients.

Objectives: To determine the relationship between nutritional status (EN) and

morbidity - mortality of patients in the Pediatric Intensive Care Unit of the

Rebagliati Hospital from July to September 2016. Methodology: Descriptive,

correlational and transversal design. The nutritional status of thirty children of

both sexes of the Pediatric Intensive Care Unit (ICU) with anthropometric

indicators (Weight / Age, Weight / Height, Height / Age and BMI / Age),

biochemical, clinical and Dietary habits. The morbimortality criteria studied were:

mechanical ventilation (MV), hospital-acquired infections (IIH), days of

hospitalization (DH) and risk of mortality (MR) measured by the PRIMS III score.

The Spearman correlation test was applied. Results: According to

anthropometry, five children (16,7%) were diagnosed as obese or overweight,

eight (26,7%) were normal or eutrophic, twelve (40%) were short and five

(16,6%) presented severe wasting or malnutrition. According to the biochemical

indicators, thirteen children (43,3%) had normal albumin values and seventeen

(56,6%) presented some type of malnutrition, clinical indicators showed three

children (10%) with signs of malnutrition due to excess, and ten (33%) presented

signs of nutritional deficit. As for dietetics, seven children (23,3%) had an

adequate intake the day before their admission to the PICU and twenty-two

(73,3%) presented an inadequate intake. In general, 63,1% of children had some

type of malnutrition. No correlation was found between EN through

anthropometry, biochemical indicators and clinical signs with PRIMS. Yes,

between EN through dietary intake and PRIMS when performing the Spearman

correlation test (p = 0,0004). No correlation was found between anthropometry

with MV (p = 0,5246), with DH (p = 0,8245) and with IIH. There was no correlation

between the biochemistry with MV (p = 0,6660), DH (p = 0,0755) and presence

of IIH, neither between food intake with MV (p = 0,4563) nor with IIH. If a

correlation was found between dietary intake and DH (p = 0,0606). When AN

was related through anthropometry, clinical and dietary simultaneously with

PRIMS, a statistically significant correlation was found (p = 0,0087).

Conclusions: Dietary parameters can predict MR (PRIMS, p = 0,0004) and DH.

The EN through anthropometry, clinical and dietary can predict RM through

PRIMS (p = 0,0087).

KEY WORDS: Nutritional status, morbidity, mortality, pediatric intensive care

unit, nutritional assessment, PRIMS.

ÍNDICE DE CONTENIDOS

Capítulo I: Introducción ................................................................................. 13

1.1 Problema de la investigación................................................................... 13

1.1.1- Planteamiento del problema. ........................................................................... 13

1.1.2- Formulación del problema. .............................................................................. 14

1.1.3- Justificación de la investigación. ................................................................... 15

1.2 Marco Referencial ..................................................................................... 16

1.2.1 Antecedentes de la investigación. .................................................................. 16

1.2.2 Marco teórico. ..................................................................................................... 19

1.3 Objetivos e hipótesis ................................................................................ 43

1.3.1 Objetivo General. ................................................................................................ 43

1.3.2 Objetivos específicos. ....................................................................................... 43

1.3.3 Hipótesis. ............................................................................................................. 44

CAPÍTULO II: Método ..................................................................................... 45

2.1. Tipo y diseño de Investigación ................................................................ 45

2.2. Población y Muestra ................................................................................. 45

2.3. Criterios de selección ............................................................................... 46

2.4. Operacionalización de variables ............................................................. 46

2.5. Instrumentos .............................................................................................. 52

2.6. Técnicas y procedimientos de recolección ........................................... 53

2.7. Análisis de datos ....................................................................................... 54

2.8. Consideraciones éticas ............................................................................ 54

CAPÍTULO III: RESULTADOS ........................................................................ 55

3.1. Presentación de los Resultados .............................................................. 55

3.2. Discusión.................................................................................................... 84

3.3. Conclusiones ............................................................................................. 96

3.4. Recomendaciones ..................................................................................... 98

ANEXOS .......................................................................................................... 104

Índice de Tablas

Tabla 1. ................................................................................................................................. 21

Tabla 2. ................................................................................................................................. 22

Tabla 3. ................................................................................................................................. 23

Tabla 4. ................................................................................................................................. 34

Tabla 5. ................................................................................................................................. 37

Tabla 6. ................................................................................................................................. 38

Tabla 7. ................................................................................................................................. 47

Tabla 8. ................................................................................................................................. 48

Tabla 9. ................................................................................................................................. 50

Tabla 10. ............................................................................................................................... 50

Tabla 11. ............................................................................................................................... 55

Tabla 12. ............................................................................................................................... 84

Índice de Gráficos

Contenido Pág.

Gráfico 1. Distribución de la población según edad en años según sexo ............................ 56

Gráfico 2. Distribución de la población según edad en meses según sexo .......................... 57

Gráfico 3. Distribución de la población según su permanencia en UCIP por sexo ................ 58

Gráfico 4. Dispersión entre Edad en meses y Días en UCI................................................... 59

Gráfico 5. Distribución de la población según las características clínicas que motivaron su

hospitalización en la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría ....................................... 60

Gráfico 6. Distribución de la población según la evaluación nutricional por signos clínicos al

ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría ................................................... 61

Gráfico 7. Distribución de la población según la evaluación nutricional por ingesta de

alimentos al ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría ............................... 62

Gráfico 8. Distribución de la población según la evaluación nutricional por antropometría al

momento de hospitalizarse en la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría .................... 63

Gráfico 9. Distribución de la población según la evaluación nutricional por marcadores

Bioquímicos al ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría ........................... 64

Gráfico 10. Distribución de la población según su puntuación PRIMS III (riesgo de

mortalidad) al ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría ............................ 65

Gráfico 11. Distribución de la población según los días con ventilación mecánica en la

Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría ........................................................................ 66

Gráfico 12. Distribución de la población según la complicación con algún tipo de infección en

la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría..................................................................... 67

Gráfico 13. Distribución de la población según los días de permanencia en UCIP ............... 68

Gráfico 14. Evaluación del estado nutricional a través de antropometría y su relación con

PRIMS ................................................................................................................................... 71

Gráfico 15. Evaluación del estado nutricional a través de la bioquímica con PRIMS ............ 72

Gráfico 16. Evaluación nutricional a través de la clínica y su relación con PRIMS ............... 69

Gráfico 17. Evaluación nutricional a través de la dietética y su relación con PRIMS ............ 70

Gráfico 18. Evaluación del diagnóstico nutricional a través de evaluación por antropometría,

de los signos Clínicos y de la ingesta alimentaria y su relación con el valor de PRIMS ....... 73

Gráfico 19. Relación entre la Evaluación nutricional a través de la antropometría y su

relación con los días con ventilación mecánica..................................................................... 78

Gráfico 20. Evaluación nutricional a través de antropometría relacionada con los días de

hospitalización ....................................................................................................................... 79

Gráfico 21. Evaluación nutricional a través de la bioquímica relacionado con días con

ventilación ............................................................................................................................. 80

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Gráfico 22. Evaluación nutricional a través de la bioquímica relacionado con los días de


Gráfico 23. Evaluación nutricional a través la clínica relacionada con días con ventilación .. 74

Gráfico 24. Evaluación nutricional a través de la clínica relacionado con los días de


Gráfico 25. Evaluación nutricional a través de la dietética relacionados con días con

ventilación ............................................................................................................................. 76

Gráfico 26. Evaluación nutricional a través de la dietética relacionados con los días de


Gráfico 27. Evaluación del diagnóstico nutricional a través de evaluaciónantropomérica, de

los signos clínicos y de la ingesta alimentaria con días con ventilación mecánica ............... 82

Gráfico 28. Evaluación del diagnóstico nutricional a través de evaluación antropométrica, de

los signos clínicos y de la ingesta alimentaria con los días de Hospitalización .................... 83

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13

Capítulo I: Introducción

1.1 Problema de la investigación

1.1.1- Planteamiento del problema.

La desnutrición en el niño produce alteraciones principalmente funcionales en

todos los órganos y sistemas, lo que desencadena múltiples mecanismos de

reajustes fisiopatológicos para mantener la homeostasis y lograr la supervivencia

(1). Las infecciones respiratorias y digestivas y la desnutrición son las causas de

mayor mortalidad en los países República Dominicana, Honduras y Ecuador;

países con mayor mortalidad infantil (2). En la literatura académica médica existen

múltiples informes donde la prevalencia de desnutrición en pacientes pediátricos

críticos es bastante alta, 63.1% según Almeida (3); aunque también se encuentran

porcentajes como 12,9% según Legón (4).

En pacientes adultos, la prevalencia de desnutrición oscila en términos generales

entre 7 – 72% de los pacientes hospitalizados, sin embargo, su verdadera

prevalencia es desconocida o subestimada. Lo anterior se explica, en virtud de

que la identificación de la desnutrición varía de acuerdo a los criterios empleados

para su definición y diagnóstico, así como del momento en que esta se identifique

durante el curso de la hospitalización del paciente (5).

Generalmente, la evaluación nutricional se realiza utilizando los parámetros

antropométricos, donde el peso es el más empleado. Sin embargo, hay que

considerar que, la utilidad diagnóstica del peso actual puede estar influenciada por

el estado de hidratación del paciente. El peso actual puede estar falsamente

incrementado en pacientes con edemas y/o ascitis. Cambios a corto plazo en el

peso actual del paciente pueden reflejar cambios en la distribución del agua entre

los compartimientos intracelulares y extracelulares (6).

En adición, si tomamos en cuenta los indicadores bioquímicos para valorar el

estado nutricional, la albúmina es el indicador de elección en la evaluación de la

integridad y la funcionalidad del compartimiento visceral: 1) una albúmina

disminuida, en un individuo con una historia de ingresos dietéticos subóptimos, es

suficiente para establecer el diagnóstico de la desnutrición; 2) una albúmina

disminuida es un predictor importante del riesgo del paciente de complicarse. No

obstante, la utilidad diagnóstica de las proteínas secretoras hepáticas dependerá

14

en gran medida de la fase clínica en que se encuentre el paciente en el momento

del diagnóstico nutricional. En casos de respuesta a la agresión, las proteínas

secretoras hepáticas se comportan como reactantes negativos de fase aguda, y

su síntesis y liberación se deprime, en favor de la producción de proteínas de fase

aguda como citoquinas, TNF y otras proteínas especializadas (6).

Debido al estado crítico del paciente de las unidades de cuidados intensivos

pediátricos el personal médico centra su mayor atención en la patología motivo de

ingreso no dando la prioridad que amerita la evaluación del estado nutricional.

Tanto así, que actualmente no existen formatos de Valoración Nutricional

validados para pacientes de las Unidades de cuidados intensivos pediátricos. Si

bien es cierto, los indicadores antropométricos son los más utilizados en pediatría

para poder obtener un diagnóstico nutricional, éstos son difíciles de obtener en un

paciente hospitalizado en una unidad de cuidados intensivos. Las evaluaciones

ortodoxas nutricionales son irrealizables debido a la incapacidad de los pacientes

para sostenerse en pie, pero también debido a los procesos invasivos a los que

son sometidos y otras características presentes en un paciente en estado crítico.

En el Perú existen pocas unidades de cuidados intensivos pediátricos y estas no

están organizadas respecto a la evaluación nutricional.

Ante esta problemática se considera esencial el diagnostico nutricional especifico

mediante paradigmas objetivos de los pacientes de UCIP del HNERM, para poder

establecer Guías de Manejo durante las etapas críticas y Rehabilitación nutricional

posterior

1.1.2- Formulación del problema.

Problema general.

¿Qué relación existe entre el estado nutricional y la morbimortalidad de los

pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría del

Hospital Rebagliati en el período Julio-Setiembre 2016?

Problemas específicos.

Problema Específico 1:

¿Cuáles son las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes

hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría del Hospital

Rebagliati en el período Julio-Setiembre 2016?

15


¿Cuál es estado nutricional de los pacientes hospitalizados en la Unidad de

Cuidados Intensivos de Pediatría del Hospital Rebagliati en el período Agosto-

Octubre 2016?


¿Cuál es riesgo de mortalidad infantil de los pacientes hospitalizados en la Unidad

de Cuidados Intensivos de Pediatría del Hospital Rebagliati en el período Julio-

Setiembre 2016?


¿Qué relación existe entre el estado nutricional y riesgo de morbimortalidad infantil

de los pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría

del Hospital Rebagliati en el período Julio-Setiembre 2016?

1.1.3- Justificación de la investigación.

Respecto al valor teórico, se justifica:

- Porque es importante conocer el Estado Nutricional y la relación entre

este estado nutricional de los pacientes al ingresar a la UCIP y su relación

con la morbi-mortalidad de los mismos, considerando que las enfermedades

graves o cirugías mayores, se caracterizan por incrementar las demandas

metabólicas en el que la padece y , además se presentan dificultades para el

inicio de la alimentación enteral; entre otras.

- Porque se valorará el estado nutricional con un instrumento más

confiable comparado con otros no validados para este grupo de pacientes

pediátricos.

- Porque los resultados obtenidos podrán extrapolar en otras unidades

de cuidados intensivos pediátricos.

- Porque en el país las unidades de cuidados intensivos no cuentan con

instrumentos adecuados para la valoración del estado nutricional.

16

El presente estudio se justifica por su utilidad y conveniencia:

- Porque el presente estudio sirve para aplicar un instrumento más

confiable y válido para la evaluación del estado nutricional de los niños

ingresados a la Unidad de cuidados intensivos pediátricos.

- Porque ayudará a aplicar una terapia nutricional en consonancia el

diagnóstico nutricional.

Respecto a su relevancia social, se justifica:

Porque la adecuada valoración del estado nutricional permite brindar un

tratamiento adecuado y disminuir la morbimortalidad así mismo disminuir

las complicaciones y secuelas propias de las enfermedades graves de la

unidad de cuidados intensivos pediátricos

Referente a las implicancias prácticas, se justifica:

Porque el realizar una apropiada valoración nutricional conlleva a una

menor estancia hospitalaria, menores complicaciones intrahospitalarias lo

que favorecerá la mejora de la calidad de vida del paciente y su entorno

familiar.

Respecto a los aporte para la enseñanza, se justifica:

Porque permite reforzar nuestros conocimientos en la valoración

nutricional en este grupo específico de pacientes.

Desde su relevancia metodológica, se justifica:

Porque se ha diseñado un instrumento que incluye las mediciones

establecidas en los protocolos reconocidos internacional y nacionalmente

para el diagnóstico y tratamiento de pacientes críticos pediátricos, los

mismos que pueden ser aplicados en las unidades críticas a nivel nacional.

1.2 Marco Referencial

1.2.1 Antecedentes de la investigación.

Los diferentes estudios encontrados a nivel internacional que estudiaron el Estado

nutricional de los pacientes pediátricos al ingreso a una Unidad de Cuidados

Intensivos, realizaron esta evaluación considerando en la mayoría de estudios los

parámetros antropométricos (Valoración Nutricional por antropometría),

17

considerando el autor del presente trabajo que, tomar medidas antropométricas a

pacientes con las características propias de un paciente crítico, es todo un reto;

especialmente en países en vías de desarrollo, donde generalmente no se cuenta

con el equipo sofisticado para la toma de este tipo de datos.

Almeida Santos y col (3), realizaron un estudio transversal en 65 niños con edades

comprendidas entre 1 y 158 meses ingresados por insuficiencia respiratoria en

una Unidad de cuidados intensivos pediátricos de un Hospital Pediátrico. El

estudio titulado “Evaluación nutricional de niños con insuficiencia respiratoria (IR):

Antropometría al ingreso en cuidados intensivos pediátricos” tuvo el objetivo de

correlacionar el estado nutricional de esta población con las posibles

complicaciones hospitalarias. El estado nutricional fue valorado con las medidas

antropométricas, peso, talla e índice de masa corporal (IMC) y fueron efectuadas

al ingreso del paciente en los cuidados intensivos pediátricos. Los resultados

fueron comparados con los patrones de referencia de la National Center Health

Statistics (NCHS) para el peso y talla.

Se observó que los grupos de enfermos desnutridos, tienen una mayor tasa

de los distintos tipos de complicaciones en relación a los enfermos eutróficos.

Los niños con peso < 90% del percentil 50 representaron el 63,4% de los

casos con relación a la mayor tasa de complicaciones.

Legón Blasco y col (4), realizan una investigación titulada “Sepsis procedente de

la comunidad en cuidados intensivos: Factores de riesgo”. El estudio de tipo

prospectivo y transversal fue realizado en 70 pacientes sépticos ingresados en la

Unidad de Cuidados Intensivos del hospital "Dr. Ángel Arturo Aballí" y el objetivo

fue analizar la frecuencia de factores de riesgo asociados con la infección. Se

encontró que los factores asociados con la sepsis fueron: el sexo masculino

(p=0,002, RR=2,7), la no lactancia materna (p=0,01, RR=3,3), la malnutrición por

defecto (p=0,04, RR=2,1), el hacinamiento (p=0,0008, RR=2,4), entre otras.

Mota y col (7), publicaron un estudio realizado durante el periodo 1995 a 1999,

titulado: “La influencia de la desnutrición en la utilización de la ventilación

mecánica en los niños admitidos en UTI pediátrica”; el mismo que tuvo como

objetivo determinar si existe influencia del estado nutricional de pacientes al

momento de su ingreso a la unidad de terapia intensiva pediátrica (UTIP) sobre la

necesidad o tiempo de ventilación mecánica durante su estancia y la mortalidad

en la UTIP.

18

El estudio tipo estudio de cohorte, involucró pacientes entre 28 días a 48 meses

de edad y fueron evaluados por antropometría y sus resultados comparados con

las gráficas de crecimiento de la OMS.

Los autores encontraron que la desnutrición está relacionada con significativo

aumento en el uso de ventilación mecánica, principalmente cuando está asociada

con: (i) edad inferior a un año (RR= 2,4; 1,4-3,8), (ii) pacientes admitidos en la UTI

pediátrica con bajos escores de gravedad - PRISM inferior a 10 - (RR=2,5; 1,3-

4,7), (iii) pacientes admitidos por problemas respiratorios (RR=2,1; 1,3-4,7). El

tiempo de ventilación mecánica, independientemente de la causa básica, fue

significativamente mayor en el grupo de pacientes diagnosticados como

desnutridos (RR=1,5; 1,1-2,3).

Mesquita y col, (8), hicieron un estudio de cohorte, prospectivo titulado “Estado

nutricional en la unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos: influye sobre la morbi-

mortalidad?”, el objetivo fue especificar si la morbimortalidad de los pacientes

ingresados en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (≤ 5 años de edad)

guarda relación con el estado de nutrición de los mismos.

Los autores mencionan haber registrado las medidas antropométricas dentro de

las 24 horas de haber ingresado a la UCIP. Se evaluó la talla en los pacientes

menores de 2 años, utilizando un infantómetro, en posición acostada. Si el

paciente era mayor de 2 años, la estatura se midió con el paciente en posición de

pie utilizando un estadímetro. Es decir, los autores realizaron la evaluación

nutricional de los pacientes que ingresaron a UCIP, solo utilizando la Valoración

antropométrica, comparando los resultados con las tablas de referencia de la

OMS. Utilizaron el score z P/E para los niños < 2 años de edad y el score z P/T

para los niños con edad ≥ 2 años. De los 73 pacientes estudiados, encontraron

eutróficos (EU) al 36%(26), con riesgo de desnutrición (RD) al 23%(17), con

desnutrición moderada (DM) al 19% (14), con desnutrición severa (DS) al 12%(9),

con sobrepeso (SP) a 7%(5) y con obesidad (OB) al 3% (2). Los pacientes con

desnutrición severa tuvieron más Infecciones nosocomiales (56%) en

comparación con los EU por un lado y el resto de la cohorte estudiada. La media

de días de hospitalización fue de 6,7±4 en los EU y de 8,7±5 en los malnutridos

globales con p>0,05. Sin embargo fue significativamente mayor en los DS (11,8±6)

comparado con el EU y el resto de la cohorte. No obstante, en los desnutridos

severos se encontró una mortalidad de 78% vs 12% de los EU y 78% vs 17% del

resto de la cohorte.

19

Medina J. y col (9), en su estudio titulado “Evaluación del estado nutricional en

pacientes menores de 5 años con neumonía grave internados en la Unidad de

Cuidados Intensivos en el Instituto de Salud Nacional del Niño durante el año del

2010” evaluaron el estado nutricional en pacientes menores de 5 años con

neumonía grave internados en la Unidad de Cuidados Intensivos en el Instituto de

Salud Nacional del Niño del Perú; utilizaron medidas antropométricas y la

clasificación de Federico Gómez para la clasificación del estado nutricional de los

pacientes. Encontraron que el 64% tenía desnutrición crónica y de los cuales, 36%

presentaron desnutrición crónica reagudizada, lo correlacionaron con la estancia

hospitalaria, y determinaron que el 44 % de esta población permaneció más de 15

días en el hospital.

1.2.2 Marco teórico.

Siendo el grupo pediátrico un grupo poblacional de alto riesgo, es necesario y

obligatorio realizar la evaluación nutricional de estos pacientes, especialmente si

a su condición se le añade la característica de ser pacientes críticos. Evaluar el

estado el estado nutricional en estas condiciones, además nos permitirá reconocer

su vulnerabilidad frente a infecciones hospitalarias, riesgo de morbilidad, mayor

estancia o estadía hospitalaria, entre otras variables, aplicando de esta manera la

terapia nutricional apropiada.

Para poder entender claramente la relación entre estado nutricional en el

tratamiento clínico crítico, es necesario revisar algunos conceptos, el diagnóstico

situacional y otras características relacionados con el tratamiento pediátrico.

1.2.2.1 Morbimortalidad en la Unidades de Cuidados Intensivos

Pediátricos.

Diferentes organizaciones y publicaciones científicas han reconocido hace

bastante tiempo atrás que el grupo pediátrico más vulnerable lo constituyen los

niños de 5 años, y, dentro de este grupo los menores de un año, y

específicamente el grupo neonatal, es decir, las mayores estadísticas de morbi-

mortalidad son mayores durante los primeros 28 días de vida.

La OMS (10) reporta que cada año mueren 2,7 millones de lactantes durante su

primer mes de vida. Cerca del 45% de las muertes de menores de cinco años

se produce durante el periodo neonatal. En este periodo de vida, casi la mitad

20

de los fallecimientos tienen lugar en las primeras 24 horas de vida y un 75%

durante la primera semana. Las 48 horas posteriores al nacimiento es el

momento más importante para la supervivencia del recién nacido.

En cuanto a las causas que ocasionan estas muertes, las estadísticas también

nos reportan que, las causas principales de fallecimientos durante la etapa

neonatal, se debe entre otras, a infecciones respiratorias, gastrointestinales

(diarreas) y de otro tipo, prematuridad del parto. Estas causas que ocasionan la

muerte en este grupo de edad, son también las mismas para grupos mayores

(hasta los 5 años de edad).

La malnutrición también contribuye aproximadamente con estas estadísticas de

mortalidad.

La OMS reporta que el 45% del total de las muertes se debe a ella, ya que, hace

a los pacientes de este grupo de edad más vulnerables a patologías graves (10).

Ver tabla nº 01.

Es conocido hace muchos años que, la malnutrición guarda estrecha relación

con la diarrea y la neumonía durante la infancia. Hay varios estudios que

relacionan también la malnutrición, especialmente la aguda con el paludismo.

Si bien es cierto que el estado nutricional está reconocido como una de las

causas de morbimortalidad en este grupo de población, paradójicamente, no se

valora o al menos no adecuadamente en los pacientes críticos (pacientes de las

unidades de cuidados intensivos). Hasta la fecha no hay formatos validados

para valorar adecuadamente el estado nutricional de esta población, caso

contrario si se realiza, se usa mayormente la evaluación nutricional por

antropometría, utilizando en la mayoría de casos, datos de peso y talla

reportados por la mamá u otro familiar cercano, datos correspondientes al último

control que tuvo generalmente por el Programa de Crecimiento y Desarrollo.

21

Tabla 1.

Principales causas de muerte en la población infantil: factores de riesgo y respuesta

Causas de

mortalidad

Factores de

riesgo

Prevención Tratamiento

Neumonía u,

otras

infecciones

respiratorias

agudas

- Bajo peso al

nacer.

- Malnutrición

- Niños que no se

alimentan con

leche materna

- Hacinamiento

- Vacunación

- Nutrición adecuada

- Lactancia

exclusivamente

materna

- Reducción de la

contaminación del aire

de interiores

- Atención por parte

de un dispensador

de asistencia

sanitaria capacitado

- Antibióticos

- Oxígeno para las

enfermedades

graves.

Diarrea infantil

- Niños que no se

alimentan con

leche materna

- Agua y alimentos

insalubres

- Falta de higiene

- Malnutrición

- Lactancia

exclusivamente

materna

- Agua y alimentos

inocuos

- Saneamiento e

higiene adecuados

- Nutrición adecuada

- Vacunación

- Sales de

rehidratación oral de

baja osmolaridad

(SRO)

- Suplementos de zinc

Nota: (OMS, 2016)

Actualmente hay estadísticas sobre la morbimortalidad en las Unidades de

Cuidados Intensivos Pediátricos a nivel mundial. En los países latinoamericanos

esta mortalidad es de 12%, (incluyendo a países como España y Portugal),

pero puede variar desde el 4% en países como España hasta el 25% en países

como Honduras (tabla nº 02) (2).

Varios estudios han publicado la relación entre la mortalidad en las Unidades

de Cuidados Intensivos Pediátricos y su relación inversa con la disponibilidad

de estas unidades en los hospitales así como también la relación inversa entre

la mortalidad y el número de intensivistas pediátricos, número de camas y

número de centros pediátricos de especialidad. Algunos estudios reportaron

que a medida es más difícil acceder a una cama en estas unidades, la

mortalidad se incrementa (2).

22

Tabla 2.

Mortalidad neonatal, mortalidad infantil y mortalidad en las Unidades de

Cuidado Intensivo Pediátrico de países latinoamericanos, España y Portugal

País Mortalidad

neonatal a

Mortalidad

infantil b

Mortalidad en las

UCIP

Argentina 9 13 10 %

Bolivia 25 46 9 %

Colombia 12 16 12 %

Cuba 3 5 5,2 %

Chile 5 7 6,5 %

Ecuador 11 21 15 %

España 2 4 4 %

Guatemala 11 29 22 %

Honduras 15 26 25 %

México 7 15 13 %

Portugal 2 3 6 %

R. Dominicana 19 27 23 %

Uruguay 8 14 5,5 %

a Por 1,000 nacidos vivos, OMS 2008.

b En menores de 5 años, por 1,000 nacidos vivos, OMS 2008.

Nota: (Campos-Niño, 2012)

El promedio de mortalidad en las UCIP de países latinoamericanos es de 13,29

y 5% en las países europeos, con una diferencia estadísticamente significativa

entre ambas regiones (p = 0,005) (tabla nº 03).

La OMS (10) en el 2008, también reportó que Honduras, República Dominicana

y Guatemala presentan el porcentaje más alto de mortalidad. Países como

Cuba, Uruguay, Bolivia y Chile presentan los porcentajes de mortalidad más

bajos.

En la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Nacional

Rebagliati Martins (11), la Mortalidad neta (> 12h) calculada para los tres

trimestres del año es de 12,24 % y la Mortalidad bruta (Nº fallecidos total x

100/Nº egresos) es de 15,89 %, es decir, es similar a la presentada en UCIP de

Ecuador y superada por la mortalidad en UCIP latinoamericanas de países

como Guatemala, Honduras y República Dominicana.

23

Tabla 3.

Comparación de datos de mortalidad por región

Región Latinoamérica

x DE

Europa

x DE p IC 95%

Mortalidad neonatal a

Mortalidad infantil b

Mortalidad UCIP

11,36 6,36

19,90 11,67

13,29 7,16

2,0 0

3,5 0,7

5 1,41

0,0006

0,0008

0,005

5,09 -13,63

8,52- 24,29

2,99 -13,58

a Por 1,000 nacidos vivos, OMS 2008.

b En menores de 5 años, por 1,000 nacidos vivos, OMS 2008.

Nota: (Campos-Niño, 2012)

1.2.2.2 Relación entre malnutrición y morbimortalidad en las Unidades

de Cuidados Intensivos Pediátricos.

Disertar acerca de la morbimortalidad en la etapa pediátrica no es breve y

sencillo y puede ser encarado y analizado en un dominio amplio y de rangos

específicos.

Teniendo en cuenta los datos de morbimortalidad en las Unidades de Cuidados

intensivos de pediatría, podemos concluir que hay características que se

asemejan en los diferentes países a nivel mundial. Un estudio conocido y citado

frecuentemente por diferentes autores y que se citará eventualmente en este

capítulo como base para discutir las características de la morbimortalidad de los

pacientes pediátricos, es el estudio que en el 2012 hiciera S. Campos-Miño (2).

En este estudio (2) se recopiló información de unidades de Cuidados intensivos

pediátricos de 11 países, 9 latinoamericanos (Argentina, Colombia, Cuba, Chile,

Ecuador, Honduras, México, República Dominicana y Uruguay) y 2 europeos

(España y Portugal). Los datos que enviaron Bolivia y Guatemala han sido

considerados parcialmente porque enviaron datos incompletos. Las causas de

la morbimortalidad que menciona el autor son las afecciones perinatales,

malformaciones congénitas, cardiopatías congénitas, neumonía, enfermedad

diarreica aguda, sepsis, desnutrición, accidentes y traumatismos,

enfermedades del sistema nervioso, y enfermedades oncohematológicas.

24

Estas mismas enfermedades mencionadas como causantes de morbimortalidad

por Campos-Miño (2) están relacionadas con algún tipo de desnutrición en los

pacientes pediátricos. En la práctica diaria se observa, a pacientes pediátricos

con algún tipo de cardiopatía, pacientes con neumonía y pacientes sépticos

usualmente con un grado de desnutrición.

En adición, existen muchos estudios que han descrito diversos mecanismos

responsables del fallo de crecimiento en los niños con cardiopatía congénita.

La característica común distintiva de los niños con estas patologías, es que

todos tienen un aporte calórico insuficiente. Simultáneamente, esta insuficiencia

calórica, tiene como causantes a una pobre ingesta alimentaria, inapetencia

acompañada de saciedad precoz. En el caso particular de niños con cardiopatía

y neumonía, sus requerimientos se ven incrementados por la taquipnea

acompañada de la fatiga.

Entonces, el cuestionamiento seminal surge de esta información es, ¿es la

insuficiencia cardiaca la causa de la morbimortalidad del paciente pediátrico de

la unidad de cuidados intensivos? O ¿es la desnutrición severa propia de los

pacientes que adolecen de esta patología la causante de la morbimortalidad?,

¿quizá sean ambas?

Los mismos cuestionamientos nos podemos plantear para otras patologías, por

ejemplo, las enfermedades oncohematológicas. Se conoce por un lado, la

incidencia de malnutrición en los pacientes pediátricos con tumores malignos es

variable, siendo mayor en los niños con tumores sólidos que en aquellos con

leucemia aguda linfoblástica y esta malnutrición en el paciente oncológico se

asocia a morbimortalidad de origen diverso: riesgo mayor de infección, peor

cicatrización, reducción de la fuerza muscular, aumento del tiempo de estancia

hospitalaria, etc. Por otro lado, los pacientes malnutridos presentan menor

tolerancia al tratamiento quimioterápico (12).

En esta coyuntura clínica, nuevamente surgen las preguntas, ¿es la enfermedad

oncohematológica la causa de la morbimortalidad del paciente pediátrico de la

unidad de cuidados intensivos? O ¿es la desnutrición severa propia de los

pacientes que adolecen de esta patología la causante de la morbimortalidad?,

¿quizá sean ambas?

25

Pareciera que hay sesgos en la información estadística que distintos autores e

instituciones reportan respecto a morbimortalidad de pacientes en las unidades

de cuidados intensivos. Se menciona a la desnutrición como una causa fuera

del contexto clínico de morbimortalidad cuando quizá sea la causa directa o la

causa determinante que acompaña a la mayoría de patologías mencionadas

como independientes en los reportes estadísticos.

S. Campos-Miño, describe que en los países con mayor mortalidad infantil,

como República Dominicana, Honduras y Ecuador, predominan las causas

infecciosas (principalmente respiratorias y digestivas) y la desnutrición.

Nuevamente, la desnutrición forma parte de la lista de causas de la

morbimortalidad en el grupo estudiado; solo en los países europeos no es

mencionada la desnutrición como causal de morbimortalidad y predominan

enfermedades no infecciosas como traumatismo, tumores, enfermedades del

sistema nervioso, malformaciones congénitas y trastornos cardiorrespiratorios.

Sin embargo, como ya se mencionó anteriormente, los tumores, neumonías, los

trastornos cardiorrespiratorios y otras más patologías están relacionados con

algún tipo de desnutrición (2).

República Dominicana es el único país que cita a la infección por el virus de

inmunodeficiencia humana como causa de mortalidad infantil.

Velasco (13) menciona que una tercera parte de los niños afectados con VIH,

presentan síndrome de malabsorción intestinal, a ello se suma las infecciones

oportunistas.

La malabsorción intestinal pueden ocasionarse por enfermedad de la mucosa,

entre las que se encuentran: infecciosa, que puede deberse a la infección local

del VIH en el intestino, ó a infecciones entéricas secundarias, como infecciones

por enterobacterias patógenas al igual que las de protozoarios, las cuales

favorecen la lesión de la mucosa intestinal, y en ocasiones afectan el sistema

hepatobiliar y el páncreas, lo cual origina malabsorcion (13).

Las infecciones generalmente están acompañadas de fiebre. La temperatura

corporal por encima de los valores normales ponen al organismo en un estado

de hipercatabolismo e hipermetabolismo, por lo tanto hay un incremento de

pérdidas de nitrógeno urinario y de las necesidades energéticas del paciente.

26

La desnutrición por sí misma, constituye una patología que, sumada al VIH en

un organismo, empeora la evolución de la primera. La desnutrición al igual que

el VIH, provoca alteración del sistema inmunológico, deprimiéndolo, y como

consecuencia, coloca al organismo en una situación de vulnerabilidad mayor

frente a infecciones de todo tipo.

El empeoramiento de la calidad de vida de estos pacientes entra en un círculo

vicioso en cuanto a la que la reparación de tejidos (cicatrización retardada de

heridas), formación de nuevos tejidos, disminución de la capacidad para realizar

algunas actividades, disminución de la fuerza, hipovolemia e intolerancia a las

distintas terapias médicas se ven involucradas.

La OMS (14) reconoce que el paciente pediátrico con VIH atraviesa una serie

de alteraciones que le causan desnutrición con pérdida de peso.

En los pacientes pediátricos críticamente enfermos se ven involucradas

situaciones de hipermetabolismo, hipercatabolismo y/o infecciones

generalizadas, entre otras, situaciones, las cuales constituyen factores de

riesgo para la malnutrición. Desde el punto de vista nutricional, cuando se habla

de hipermetabolismo o hipercatabolismo no solo se hace referencia a un déficit

en el aporte calórico, también estos términos están referidos al desequilibrio

entre el ingreso y egreso de proteínas y otros nutrientes, mayores y menores.

Se observa comúnmente un balance proteico y/o nitrogenado negativo

manifestado por pérdida de masa magra, flacidez, pérdida de funciones

motoras, etc. El riesgo de déficit nutricional en el paciente crítico es mayor a

menor edad del mismo, siendo de especial vulnerabilidad los pacientes menores

de 2 años de edad.

Por otro lado, las infecciones respiratorias afectan el estado nutricional del

paciente y viceversa.

Inzaurralde (15) señala que tanto en las IRAB virales como bacterianas

prevalecen en los niños menores de un año, dejando mayores consecuencias

las bacterianas. Como ocurre en casi toda patología, el grueso de pacientes

afectados son los más pequeños. Efectivamente, Inzaurralde reportó que el

10% de pacientes estudiados eran neonatos y el Neumococo es el germen

causal más frecuente de IRAB bacteriana.

27

El curso de la enfermedad pulmonar propiamente dicha, y las complicaciones

diversas, son multifacéticas, teniendo que abordar temas como los efectos de

la desnutrición sobre el sistema respiratorio, o caso contario, la incidencia de

las infecciones respiratorias en los pacientes desnutridos, el sistema inmune y

su capacidad de respuesta frente a esta agresión, la importancia del soporte

nutricional- metabólico en estos pacientes para modular la respuesta inmune; el

trabajo respiratorio incrementado en el paciente con una infección respiratoria,

etc.

1.2.2.3 Efectos de la infección en el estado nutricional: el rol del sistema

inmunológico.

Los pacientes en buen estado de salud, independientemente de la edad, somos

capaces de resistir al común de organismos o toxinas a los que frecuente y

diariamente estamos expuestos en menor o mayor medida y que de diferentes

maneras dañarían a nuestros sistemas (tejidos, órganos, aparatos, etc.) y esto

sucede gracias a nuestra inmunidad. Esta inmunidad se da porque tenemos un

sistema inmunológico que forma anticuerpos y permite que nuestros linfocitos

ataquen y destruyan organismos o toxinas que hayan ingresado a nuestro

organismo por diferentes vías. Este tipo de inmunidad, que podríamos decir, la

vamos adquiriendo y madurando conforme nos vamos exponiendo, se

denomina inmunidad adquirida, pero no es la única. La otra inmunidad de la que

se habla es la inmunidad innata o genética que resulta de los procesos

generales del organismo.

Hay dos tipos básicos de inmunidad adquirida que están ligadas estrechamente.

En uno de ellos el cuerpo desarrolla anticuerpos circulantes, que son las

moléculas de globulina, capaces de atacar a los agentes invasores y destruirlos.

Este tipo de inmunidad se denomina inmunidad humoral. Los anticuerpos

circulan en la sangre y pueden permanecer allí durante mucho tiempo, de

manera que una segunda infección por el mismo organismo se controla en

forma inmediata. Esta es la base de algunas formas de inmunización que se

diseñan para estimular la producción de anticuerpos (16).

28

El segundo tipo de inmunidad adquirida se logra por medio de la formación de

un gran número de linfocitos altamente especializados que específicamente se

sensibilizan contra los agentes invasores extraños. Estos linfocitos

sensibilizados tienen la capacidad de atacar a los agentes extraños y

destruirlos. Este tipo de inmunidad se denomina inmunidad celular. Es un

sistema muy complejo que comprende varios órganos del cuerpo (como el bazo,

el timo, el sistema linfático y la médula ósea) y además los líquidos corporales,

sobre todo la sangre con sus constituyentes, y la linfa (16).

La relación entre estado nutricional afectado y sistema inmunológico se debe

principalmente a la reducción del número y de la función de las células T, pero

también a que se ve afectada la capacidad de fagocitosis de las células y la

producción de inmunoglobulinas, es decir, se ve afectada una de sus principales

funciones en su razón de ser de este sistema.

1.2.2.4 Valoración del estado nutricional en las Unidades de Cuidados

Intensivos Pediátricos.

Una evaluación nutricional formal debe proveer toda la información necesaria

para desarrollar un plan de cuidado nutricional apropiado. Dada la inextricable

relación entre la malnutrición y la severidad de la enfermedad y el hecho de que

las herramientas de evaluación nutricional reflejan tanto el estado de nutrición

como la severidad de la enfermedad subyacente, un estado de malnutrición o

la presencia de indicadores específicos de malnutrición, de hecho se refieren a

las consecuencias de la combinación de la enfermedad subyacente y los

cambios y déficits asociados a la nutrición (17).

La planificación de una terapia nutricional apropiada se sustenta en una

evaluación nutricional adecuada, la misma que debe proveernos de toda la

información necesaria para poder abordar el tratamiento acertadamente.

1.2.2.4.1 Tamizaje nutricional

El tamizaje nutricional es el conjunto de herramientas que se utilizan para

ubicar características asociadas con problemas nutricionales e identificar

si un individuo presenta malnutrición o riesgo de malnutrición.

29

Las diferentes autoridades en salud recomiendan realizar el tamizaje

nutricional dentro de las primeras 24 a 48 horas luego de la admisión, y

esto incluye los fines de semana o feriados.

Actualmente, existen varias herramientas para valorar el riesgo del Estado

Nutricional del paciente pediátrico. Estas herramientas de cribado

nutricional diseñadas para pacientes pediátricos, no críticos, son entre

otras:

- La valoración global subjetiva (VNGS) elaborada por Detsky y cols en

1987 en el Hospital General de Toronto. Originalmente la prueba fue

diseñada exclusivamente para pacientes adultos sometidos a cirugías

gastrointestinales pero su aplicación se ha extendido a diferentes áreas de

internación y grupos de edad.

- El Pediatric Nutritional Risk Score, elaborada y validada por Sermet-

Gaudelus en un hospital francés en 1997.

- La herramienta Screening Tool for Risk on Nutritional Status and Growth

(STRONG kids) diseñada por Hulst y cols en Holanda, en el 2007.

- El Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics

(STAMP) validada en el 2008 por McCarthy y cols, esta última es la que se

usa mayoritariamente en nuestro medio y varios países de América Latina.

Pero, al igual de lo que sucede en adultos, no existe consenso acerca de

la herramienta de cribado nutricional más apropiada para aplicar en

población pediátrica, debido fundamentalmente a las dificultades para su

validación y comparación.

Estas herramientas de cribado nutricional están siendo utilizadas también

para la valoración nutricional del paciente crítico, pese a no haber sido

diseñadas, mucho menos validadas para ser empleadas en dicha

población. En esta coyuntura clínica establezcamos la diferencia entre

Tamizaje y Evaluación nutricional. El tamizaje o cribado nutricional, es el

conjunto de herramientas como el primer paso del cuidado alimenticio y no

de valoración nutricional. Estas herramientas, las de cribaje nutricional,

pretenden identificar a los pacientes con deficiencias alimenticias como

sistema preventivo. Mientras la evaluación nutricional exige un método

sistemático de acumulación de datos, considerando que todo paciente que

ingresa al UCIP tiene alto riesgo de desnutrición por las características

propias de su condición. Nuestro aporte yace en medio de esta praxis

30

clínica, consideramos esencial emplear una herramienta de evaluación

nutricional propiamente dicha, la cual permita la toma de datos adecuados

en este grupo de pacientes, y mediante la recolección, comparación e

interpretación, finalmente obtengamos la valoración Objetiva del estado

nutricional del paciente en estado crítico.

Sin embargo, es importante mencionar, la no-existencia de literatura

basada en la evidencia que sustente estándares, ni tampoco se ha

demostrado que la evaluación realizada dentro de las 24 horas siguientes

a la admisión tenga realmente un impacto en el resultado de pacientes

adultos o pediátricos hospitalizados (18).

1.2.2.4.2 Evaluación nutricional

Realizado el Tamizaje nutricional, podemos conocer que pacientes se

encuentran en mayor riesgo nutricional dentro de un grupo de pacientes

evaluados. A estos pacientes corresponderá realizarles una evaluación

detallada que no describa su verdadera situación nutricional.

La evaluación nutricional consiste en todo un proceso elaborado y

detallado para diagnosticar el estado nutricional de un individuo. Para

poder realizar el diagnóstico nutricional de un paciente pediátrico, nos

valemos de datos de las historias médica, de datos que obtendremos

aplicando una historia nutricional, tales como, ingesta de medicamentos

para observar la interacción entre fármacos y nutrientes, el examen físico

para determinar signos clínicos de deficiencia nutricional, mediciones

antropométricas, que actualmente son los indicadores más utilizados y

datos de laboratorio.

La Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica

Metabolismo (FELANPE), publicó en el año 2008 un documento final de

consenso, EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN PACIENTE

HOSPITALIZADO (18). En este documento se detalla el procedimiento a

seguir en el caso de pacientes imposibilitados para sostenerse en pie. El

consenso de “Evaluación nutricional de paciente hospitalizado” establece

que, el desarrollo de la valoración nutricional incluye dos fases: Detección

y Valoración. Los conceptos de detección nutricional y valoración

nutricional difieren mínimamente de una situación a otra. Más, su principal

31

objetivo es detectar riesgos nutricionales y utilizar técnicas de valoración

determinadas para establecer un plan de acción.

La FELANPE (18) acepta que la valoración nutricional constituye una

herramienta útil en la detección precoz y en la aplicación temprana de la

terapia nutricional de deficiencias o excesos nutricionales, haciendo

posible diagnosticar desviaciones en situaciones de salud como de

enfermedad y define específicamente a la Valoración Global Subjetiva

(VGS) como un método simple que permite emitir un diagnóstico del estado

nutricional del paciente y tomar las medidas de tratamiento.

La FELANPE establece las siguientes mediciones o herramientas para

utilizarse en la valoración nutricional pediátrica:

- Historia Clínico Nutricional, que debe incluir:

Examen físico.

Historia alimentaría.

Recordatorio de 24 horas.

Encuesta de frecuencia de consumo.

- Medidas Antropométricas:

Longitud o Estatura.

Peso.

Perímetro cefálico.

- Composición corporal:

Circunferencia muscular del brazo.

Espesor del pliegue cutáneo del tríceps.

Índice de Masa corporal (IMC).

En general, la evaluación nutricional comprende 4 aspectos mínimos bien

reportados en diferentes publicaciones, a saber:

a. Evaluación antropométrica.

b. Evaluación bioquímica.

c. Evaluación clínica y

d. Evaluación dietética.

32

Evaluación Antropométrica.

La evaluación nutricional mediante la valoración antropométrica es uno de

los parámetros más utilizados para realizar la evaluación nutricional, no

solamente en la población pediátrica, sino también en la población adulta.

Existen innumerables estudios, incluso realizados en las Unidades de

Cuidados Intensivos Pediátricos, donde se realiza el diagnóstico y

evaluación nutricional utilizando indicadores de peso/edad, peso/talla,

IMC/edad.

En el Perú, contamos con “La Norma Técnica de salud para el control de

crecimiento y desarrollo del niño y la niña menor de 5 años sano” (19),

elaborado por el MINSA, el Manual de procedimientos para el control del

crecimiento y desarrollo de la niña y el niño publicado también por el

MINSA para evaluar a niños menores de 9 años y la Guía técnica para la

valoración nutricional antropométrica de la persona adolescente emitida

por el MINSA (20). Estas Guías Técnicas son de aplicación en los

establecimientos de salud que brindan atención de salud a las personas

de estos grupos de edad, no discriminando si son pacientes críticos o no.

La Clasificación de la valoración nutricional de estas normas técnicas son

las recomendadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Para obtener los valores de los actuales Patrones de Crecimiento

diseñados por la OMS, se realizó un Estudio Multicéntrico Sobre el Patrón

de Crecimiento, efectuado desde 1997 hasta 2003, dando como resultado

el Nuevo Patrón de Crecimiento.

Mediciones, índices e indicadores (21).

Mediciones.

Las mediciones básicas que se considera son el peso, la talla y el perímetro

cefálico.

Una dato de peso por sí solo –por ejemplo, peso = 23 Kg– no tiene mayor

significado, para que nos indique un diagnóstico, debe ser relacionado con

el sexo, la edad o la talla del paciente o persona en general. Con una

medición lo que se pretende es establecer algún criterio de normalidad por

ello se transforma a índice esta medición.

33

Índices.

Los índices antropométricos son combinaciones de medidas. En el

ejemplo, al combinar el peso (23 Kg) con la talla podemos obtener el peso

para la talla o el índice de masa corporal (IMC), que son distintas

expresiones de una misma dimensión, aplicables en el niño y en el adulto.

También pueden relacionarse con estándares de normalidad según edad

y sexo. Así, a partir del uso de Gráficos o Tablas de referencia, se obtienen

los índices básicos en niños que son: peso para la edad, talla para la edad,

peso para la talla e índice de masa corporal para la edad.

- Peso/edad: refleja la masa corporal alcanzada en relación con la edad

cronológica. Es un índice compuesto, influenciado por la estatura y por

el peso relativo (19).

- Talla/edad: refleja el crecimiento lineal alcanzado en relación con la

edad cronológica y sus déficits se relacionan con alteraciones

acumulativas de largo plazo en el estado de salud y nutrición (19).

- Peso/talla: refleja el peso relativo para una talla dada y define la

proporcionalidad de la masa corporal. Un bajo peso/talla es indicador

de emaciación o desnutrición aguda. Un alto peso/talla es indicador de

sobrepeso (19).

- Índice de masa corporal/edad: es el peso relativo al cuadrado de la

talla (peso/talla2) el cual, en el caso de niños y adolescentes, debe ser

relacionado con la edad. Su interpretación es similar a la mencionada

para el peso/talla (19).

Indicadores.

Los indicadores se refieren al uso o aplicación de los índices, se construyen

a partir de ellos y describen no al individuo sino a la población.

La elección de indicadores dependerá de las decisiones que se puedan

tomar a partir de esta información.

En resumen, las diferencias y relaciones entre mediciones, índices e

indicadores se pueden observar en la tabla nº04

34

Tabla 4.

Diferencias y relaciones entre mediciones, índices e indicadores

Medición Índice Indicador

Variable Peso, talla,

etc.

Peso/edad, Talla/edad,

Peso/talla, IMC Prevalencia de malnutrición

Escala de

Medición Kg, cm

Percentiles

Puntaje Z o de desviación

estándar

Porcentaje de adecuación

a la mediana

Porcentaje de la población que se

encuentra por debajo o por encima

de un límite predeterminado

¿Con qué se

compara?

--

Tabla o curva de

referencia para la edad y

el sexo

Población de referencia.

Porcentaje esperable de la

población normal que se encuentra

por debajo o por encima de un

límite predeterminado

Aplicación Individual Individual Poblacional

Nota: (Ministerio Salud Argentina, 2009)

Evaluación bioquímica.

Realizar una evaluación nutricional utilizando la bioquímica, significa que,

haremos la interpretación de los datos bioquímicos de una persona y los

compararemos con patrones (tablas) de referencia establecidas, para así,

determinar el estado nutricional. El objetivo de la evaluación nutricional

utilizando estos datos es confirmar o descartar las presunciones de

deficiencias o exceso nutricional sugeridas por la evaluación nutricional

realizada previamente por antropometría, clínica o dietética.

Clínicamente, la deficiencia de un nutriente se manifiesta posterior a su

depleción en la reserva corporal. En la práctica, no toda institución de salud

tiene acceso rutinario disponible para tomar estos exámenes de

laboratorio. Además los valores en estado de enfermedad se ven afectados

35

por los cambios fisiopatológicos, metabólicos, etc. que ocurren en un

organismo bajo estrés; por lo tanto su interpretación es diferente y difícil

bajo estas situaciones. Del total de mediciones recomendadas para la

valoración nutricional por este método, la más utilizada y publicada en

artículos de investigación es la albúmina debido a su bajo costo en

comparación con el resto.

A continuación se describen las mediciones bioquímicas más utilizadas en

la evaluación nutricional:

Albúmina sérica:

Tiene como ventaja que es un indicador sensible al estado de la proteína

orgánica, sin embargo, en comparación con sus similares, posee una vida

media larga (15 a 20 días) y, por lo tanto, se manifiesta con modificaciones

lentas en alteraciones agudas del estado nutricional. El descenso de sus

valores indica generalmente alteración en la producción por parte del

hígado por disminución en la dotación de sustratos. Hay determinadas

enfermedades donde disminuye su concentración en plasma, por ejemplo

en la enfermedad hepática crónica, en el síndrome nefrótico, en los

trastornos inmunológicos o bien en situaciones de catabolismo severo

llámese quemaduras, sepsis, cirugías mayores, entre otras. Existe

situaciones que aumentan su concentración como deshidratación, insulino-

terapia, uso de corticoides, transfusiones, etc. Finalmente, la albúmina

sérica es utilizada para identificar disminución en la concentración sérica

de proteínas, pudiendo ser depleción proteica leve a grave (18).

Transferrina:

Esta proteína es producida por el hígado. Se encarga de transportar hierro

en el plasma (B-globulina) y posee una variación amplia de sus niveles

plasmáticos (200-400 mg/100 mL). Su tiempo de vida media es

relativamente corta (8 a 10 días) y su síntesis es inducida cuando hay

deficiencia de hierro; de ahí que el déficit orgánico de hierro aumente su

valor, al igual que la hepatitis aguda. Su concentración sérica se ve

modificada por las mismas causas que modifican la concentración de la

albúmina (18).

36

Existen varios factores que intervienen en su variación, lo que impide que

sea un consistente indicador del estado nutricional, a pesar de ser un

indicador del estado de proteínas viscerales, incluso más sensible a

depleción nutricional que la albúmina sérica (18):

Pre albúmina transportadora de tiroxina (17):

Posee una vida media de 2 a 3 días, por lo que es más sensible que

la albúmina y la transferrina como indicador de cambios en el estado

de la proteína; ello se debe a que tiene un pool muy pequeño (10

mg/Kg). Su concentración disminuye en casos de stress, enfermedad

hepática, cirugía y estados inflamatorios, además en la enfermedad renal.

La pre albúmina se afecta en enfermedades hepáticas, hipertiroidismo

y fibrosis quística. Su valor se incrementa con administración de

corticoides. Se recomienda medirla en forma rutinaria al inicio y durante el

curso del soporte nutricional.

Proteína Fijadora de Retinol (17):

Esta proteína tiene una vida media bastante corta, 12 horas, y un pool

relativamente pequeño, 2 mg/Kg, esto hace que sea más sensible para

medir cambios de la proteína que la albúmina y la transferrina. Transita en

el plasma como complejo de tres moléculas o trimolecular (RBP + retinol

+ pre albúmina). Sus valores se elevan con el uso de corticoides y en

casos de enfermedad renal, puesto que se cataboliza en los túbulos

renales. Sus valores disminuyen en casos de deficiencia de vitamina A,

enfermedad hepática, hipertiroidismo y post-cirugía y fibrosis quística. Se

recomienda medirla al inicio y durante el curso del soporte nutricional.

Transferrina = 0,8 (TIBC) – 43

37

Tabla 5.

Interpretación de algunas mediciones bioquímicas del estado nutricional

Indicador Normal D. Leve D. Moderada D. Severa

Albúmina

(g/100mL) 3,6-5,0 2,8-3,5 2,1- 2,7

38

través de signos clínicos y si bien es cierto que la deficiencia de algún

nutriente se refleja tardíamente en el organismo, estos signos clínicos de

etiología nutricional son manifestaciones objetivas no solo de deficiencia,

sino también de exceso en el aporte de nutrientes.

Tabla 6.

Signos clínicos con anomalías nutricionales

SECTOR

(CARACTERISTI

CA)

DESCRIPCION NUTRIENTE

DEFICIENTE

CABELLO

Opaco

Falto de brillo y quebradizo. Considerar causas

medioambientales o uso de químicos.

Proteína

Energía

Fino y escaso Delgado y con espacio incrementado entre raíz y raíz.

Liso Liso en grupos culturales con cabello normalmente

crespo. Generalmente se presenta acompañado de otros

cambios.

Despigmentación Falto de color o más claro de lo normal. Característica

generalmente detectada desde la distancia. Rara en

adultos. No confundir con cabello decolorado o aclarado

Fácilmente

desprendible

Desprendimiento (caída) fácil al jalarlo sin producción de

dolor. Generalmente ocurre a los lados de la cabeza.

Signo de bandera Bandas alternantes de color oscuro y claro a lo largo de

todo el cabello. Las bandas claras son de diferente

textura. Generalmente se presenta en niños y no en

adultos.

CARA

Despigmentación

difusa

Aclaramiento del color de la piel, generalmente se

presenta en el centro de la cara.

Riboflavina

Niacina

Piridoxina

Seborrea

nasolabial

Descamación de la piel alrededor de las fosas nasales

con material reseco, grasoso y de color gris-amarilloso.

También se puede presentar alrededor del puente nasal,

cejas y atrás de las orejas. Los ductos de las glándulas

sebáceas se ven taponados. Descartar problemas de

higiene.

Riboflavina

Niacina

Piridoxina

Cara de luna

llena

Cara redonda con mejillas prominentes haciendo que la

boca luzca fruncida.

Proteína

39

OJOS

Conjuntiva pálida Membrana interior de los párpados y parte blanca de los

ojos pálidos. Generalmente se acompaña con palidez de

la mucosa interior de las mejillas.

Hierro

Ácido fólico

Vitamina B12

Manchas de Bitot Manchas esponjosas de color grisáceo, amarillo o

blancuzco en la parte blanca de los ojos. Se presentan en

el costado lateral de los ojos, generalmente de forma

bilateral.

No confundir con pterigio.

Vitamina A

Xerosis de la

conjuntiva

Parte interna de los párpados y parte blanca de los ojos

opacas, secas, ásperas y pigmentadas. Aumento de la

vascularización del ojo.

No confundir con irritación por el medio ambiente o

químicos, pterigio o pinguécula.

Vitamina A

Xerosis de la

córnea

Córnea opaca, lechosa, nebulosa. Se presenta

generalmente en el área central de la córnea.

Vitamina A

Queratomalacia Ablandamiento bilateral de parte de la córnea. Los ojos se

vuelven una masa gelatinosa de color amarillo o blanco.

No se presenta dolor ni producción de pus.

Vitamina A

Palpebritis

angular

Ángulos de los ojos rojos y con heridas.

Parpados inflamados. Generalmente se presenta

acompañada de estomatitis angular.

Riboflavina

Niacina

40

SECTOR

(CARACTER

ISTICA)

DESCRIPCION NUTRIENTE

DEFICIENTE

LABIOS

Estomatitis

angular

Comisuras de los labios rojas, cuarteadas y descamadas.

Importante si se presenta bilateral.

Riboflavina

Niacina

Piridoxina

Hierro

Queilosis Labios rojos, hinchados y con presencia de la mucosa interna

extendiéndose hacia el exterior. Presencia de heridas

verticales en los labios, generalmente localizadas en el centro

del labio inferior. Posibles ulceraciones. Descartar causas

medioambientales.

Riboflavina

Niacina

LENGUA

Edema Lengua roja, inflamada con marcas de presión de los dientes

principalmente en los lados.

Proteína

Lengua

magenta

Lengua color rojo-púrpura. Pueden coexistir otros cambios. Riboflavina

Atrofia papilar Papilas gustativas atrofiadas. La lengua presenta apariencia

pálida y lisa.

Riboflavina

Niacina

Ácido fólico

Vitamina B12

Hierro

Glositis Lengua color “rojo carne”, con papilas gustativas atrofiadas.

Se presenta dolor, hipersensibilidad, sensación de

quemadura y cambios gustativos. Mucosa oral se puede estar

roja e inflamada.

Riboflavina

Niacina

Ácido fólico

Vitamina B12

Hierro

Triptófano

DIENTES

Esmalte

moteado

Manchas blancas cremosa en los dientes. Más común en los

dientes delanteros superiores.

Exceso de flúor

ENCIAS

Esponjosas y

sangrantes

Encías rojas-púrpuras, esponjosas e inflamadas.

Generalmente sangran fácilmente con la presión.

Vitamina C

Proteína

GLANDULAS

Agrandamien

to de la

tiroides

Según el grado de agrandamiento se puede ver o solamente

palpar.

Descartar hipertiroidismo o presencia de tumores.

Yodo

Agrandamien

to de la

paratiroides

Importante solo si bilateral. Proteína

41

Nota: (FELANPE, 2008)

PIEL

Xerosis Piel seca con presencia de descamación. Descartar

problemas de higiene, factores medioambientales,

envejecimiento, hipotiroidismo y uremia.

Vitamina A

AGE

Hiperquerato

sis folicular

Tipo 1: Placas circulares alrededor del folículo piloso

especialmente en los glúteos, caderas, codos y rodillas. La

piel presenta la sensación de papel lija y luce como “carne

de gallina”

Tipo 2: también llamada perifoliculitis. Similar al tipo 1, con

la excepción que en los folículos se presenta sangre.

Generalmente se presenta en abdomen y caderas.

Vitamina A

Ácidos grasos

esenciales

Vitamina C

Petequias Manchas hemorrágicas pequeñas de color rojo, púrpura o

negras en piel o mucosas. Descartar desordenes

hematológicos, trauma, enfermedad hepática o sobredosis

de anticoagulantes.

Vitamina C

Vitamina K

Dermatosis

pelagrosa

Hiperpigmentación bilateral de áreas del cuerpo que están

expuestas al sol (mejillas, antebrazos, cuello, etc.)

Niacina

Triptófano

Dermatosis

vulvar o

escrotal

Lesiones descamativas que se acompañan de sensación de

rasquiña/comezón en escroto y vulva. Descartar infección

por hongos.

Riboflavina

42

Evaluación dietética.

A la Evaluación Dietética también se le conoce como Evaluación de la

Ingesta de Alimentos; ésta debe proporcionar datos útiles y, en lo posible,

debe poderse comparar con los datos obtenidos de los otros componentes

de la Evaluación Nutricional.

La evaluación de la ingesta es un procedimiento importante debido a que

la información que proporciona puede contribuir a la confección de un

Diagnóstico Nutricional más exacto.

Existen diversas formas para cuantificar la Ingesta de alimentos, sin

embargo, el análisis de la dieta presenta limitaciones que se deben en gran

parte a la dificultad para obtener los cálculos exactos de la ingesta y/o el

grado de absorción real de algunos nutrientes (20).

Los métodos recomendados por la FELANPE para cuantificar la ingesta de

alimentos son:

Recordatorio de 24 horas:

El método más comúnmente utilizado para evaluar la alimentación es el

recordatorio de 24 horas y aunque quizá no represente la ingesta habitual,

permite establecer una aproximación cercana a ésta. Los datos obtenidos

en el recordatorio nos permiten hacer una evaluación cuantitativa de la

ingesta y así, al correlacionarlas con las recomendaciones nutricionales

específicas, determinar el porcentaje de adecuación de cada nutriente. Hay

que recordar que las recomendaciones varían según edad, sexo,

situaciones patológicas específicas.

Consumo

% de adecuación= ----------------------------------------- x 100

Recomendación

43

Encuesta de frecuencia de consumo:

Puede evaluarse la frecuencia diaria, semanal, mensual. Proporciona

información descriptiva de la alimentación de un niño en su pasado

reciente. La información debe ser analizada a través de listas de

intercambios o tabla de composición de alimentos, con el fin de dar una

aproximación lo más precisa posible del consumo de alimentos.

Es importante consignar antecedentes socioeconómicos y culturales, por

su relación con la disponibilidad de alimentos o con patrones dietéticos

específicos.

Este tipo de evaluación tampoco es una de las más utilizadas como parte

de la evaluación nutricional, si bien es cierto que cada vez es mayor el

número de investigadores que la utilizan y de publicaciones que la

mencionan.

1.3 Objetivos e hipótesis

1.3.1 Objetivo General.

Determinar la relación que existe entre el estado nutricional y la morbimortalidad

de los pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría

del Hospital Rebagliati en el período Julio-Setiembre 2016.

1.3.2 Objetivos específicos.

1.3.2.1 Objetivo Específico 1:

Identificar las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes

hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría del Hospital

Rebagliati en el período Julio-Setiembre 2016.


Valorar el estado nutricional de los pacientes al ingreso a la Unidad de Cuidados

Intensivos de Pediatría del Hospital Rebagliati en el período Julio-Setiembre

2016.

44


Estimar el riesgo de mortalidad infantil de los pacientes hospitalizados en la

Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría del Hospital Rebagliati en el

período Julio-Setiembre 2016.


Establecer la relación que existe entre el estado nutricional y riesgo de morbi -

mortalidad infantil de los pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados

Intensivos de Pediatría del Hospital Rebagliati en el período Julio-Setiembre

2016.

1.3.3 Hipótesis.

H1:

Si los niños menores de 14 años ingresados a la unidad de cuidados intensivos

pediátricos del Hospital Rebagliati tienen un estado nutricional deficitario entonces

la morbimortalidad es alta.

HO:

Si los niños menores de 14 años ingresados a la unidad de cuidados intensivos

pediátricos del Hospital Rebagliati tienen un buen estado nutricional entonces la

morbimortalidad es baja.

45

CAPÍTULO II: Método

2.1. Tipo y diseño de Investigación

Tipo de investigación: Cuantitativa, observacional, correlacional.

Diseño de investigación: según su finalidad es un estudio descriptivo, según la

secuencia temporal es transversal, según el control de asignación de factores de

estudio es observacional.

DISEÑO

Oy

r

•M Ox

M: Muestra

O: Observaciones o medidas

R: Relación

2.2. Población y M

Relación entre el estado nutricional y la morbimortalidad...

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