AMELOPLASTA

La Ameloplastia, consiste en modificar levemente la superficie del esmalte con fines preventivos, teraputicos o mixtos. Este procedimiento puede realizarse en:

a) Superficies lisas b) Hoyos y fisuras de molares y premolares.

AMELOPLASTIA EN SUPERFICIES LISAS

Si la lesin cariosa incipiente (mancha blanca) continua su avance, se transforma en una prdida de sustancia del esmalte consiste en rugosidad o una pequea cavidad detectable con el explorador. Aqu se aplica el procedimiento denominado Ameloplasta en superficie lisa, que consiste en desgastar levemente la superficie rugosa del esmalte y transformar esa pequea cavidad en una zona un poco ms amplia, plana o levemente cncava, bien pulida, que no tenga sitios donde pueda depositarse la placa bacteriana.

Tcnica.

1. Leve desgate de la superficie del esmalte con una piedra diamantada de forma biconvexa (forma de bala o barril) o con fresa de doce filos (forma de llama), a mediana velocidad, hasta que el esmalte subyacente este liso y firme, no rugoso.

2. Pulido del esmalte con discos de papel de grano fino, ruedas o puntas de goma abrasivas, cepillo y pmez. Lavado y secado.

3. Aplicacin tpica de flor. (Soluciones o barnices).

Otra aplicacin de la Ameloplasta, es la remodelacin de una pequea lesin de clase IV, ngulo de incisivo o canino, que haya sufrido perdida de sustancia. El procedimiento es el siguiente:

1. Evaluacin de la lesin: no debe haber dentina al cubierto ni caries.

2. Alisado de la superficie irregular producida por la fractura con disco de papel abrasivo o piedra diamantada extrada.

3. Pulido de la superficie del esmalte.

4. Remineralizacin con solucin fluorada. AMELOPLASTIA EN HOYOS Y FISURAS (MOLARES Y PREMOLARES)

Se recomienda la Ameloplasta no solo para evitar la extensin preventiva innecesaria en surcos sanos, sino tambin como medida preventiva en forma similar al empleo de selladores, ya que ambos mtodos son eficaces para prevenir la reiniciacin de las lesiones cariosas. Se utiliza la Ameloplasta en algunos casos para reducir la extensin preventiva en cavidades para amalgama o para composite, con buenos resultados.

Indicaciones:

La Ameloplasta est indicada cuando el odontlogo lo considere conveniente, segn su criterio clnico, en reemplazo de una preparacin cavitaria, de una extensin preventiva o con simple finalidad preventiva en el diente sano. Se deben evaluar previamente los siguientes factores:

a) Riesgo de caries del esmalte.b) Riesgo de caries del paciente.c) Tipo de surco o fisura y su ubicacin.d) Presencia de caries en el hoyo o la fisura.

Tcnica.

La tcnica consiste en efectuar la apertura mnima, el ensanche y la remodelacin de los hoyos y fisuras estructurales del esmalte. La apertura se realiza utilizando fresa periforme (No.329) o una piedra diamantada troncocnica delgada (0,8mm) a velocidad sper alta, sin penetrar en la totalidad del espesor del esmalte. En ningn caso se llega a la dentina. El hoyo o fisura se transforma en una superficie lisa, abierta al exterior y bien pulida que permite que el operador constante la existencia o la ausencia de dentina cariada en su interior, con la ayuda detector de caries.

Cuando se trata de reemplazar la extensin preventiva por una ameloplastia de surcos sanos, se puede usar la piedra diamantada en forma inclinada, casi horizontal a la superficie del diente, para remodelar el surco.

Una vez realizada la Ameloplasta y constatada la ausencia de caries en su interior, se procede a:

a) Remineralizar el interior b) Colocar un sellador.

La eleccin de uno u otro procedimiento depende del caso clnico. En lneas generales, se remineraliza y se deja el surco abierto en pacientes adultos o de bajo riesgo de caries, para permitirles higienizar perfectamente la cara oclusal; se coloca un sellador en pacientes jvenes o de alto riego de caries, para prevenir una lesin futura.

Para dientes temporarios y permanentes jvenes, en nios y adolescentes de hasta 18 aos, el mtodo de eleccin es el sellador de hoyos y fisuras de los dientes posteriores. El cierre hermtico de una fisura, de una cavidad con caries o de una restauracin de amalgama o composite detiene el progreso carioso por cierto tiempo y permitir que el operador elija el momento adecuado para efectuar una restauracin definitiva.

REMINERALIZACION

La remineralizacin puede realizarse sobre los tres tejidos duros del diente: esmalte, dentina y cemento.

REMINERALIZACIN DEL ESMALTE.

En el medio bucal los dientes estn sometidos a un proceso constante de desmineralizacin y remineralizacin. Se ha demostrado que existe un intercambio inico activo y permanente entre el esmalte y el medio bucal. El diente se conserva sano cuando la saliva posee un pH superior a 5,5 y concentraciones de calcio y fosfato superior al producto de solubilidad de la hidroxiapatita.

Cuando el medio bucal es ms acido o cuando sobre la superficie dentaria se ha formado una placa microbiana que ha hecho descender el pH por debajo de 5,5 (pH crtico), el diente pierde minerales. La remineralizacin es un proceso natural que tiende a neutralizar las lesiones cariosas incipientes. Con el fin de reforzar el mecanismo natural de remineralizacin se debe actuar sobre los factores del medio bucal, modificndolos para que la precipitacin de fosfatos y otras sales se produzca en forma ms intensa y para que el pH(potencial acido) se modifique y llegue a la neutralidad. Tambin se puede efectuar una remineralizacin artificial mediante el empleo de compuestos con flor y otras sustancias.

Tcnica.

1. Se instruye al paciente sobre higiene bucal para que mediante el cepillado correcto la elimine la placa bacteriana de su boca.

2. Se aconseja al paciente sobre dieta para que elimine el exceso de hidratos de carbono, principalmente azucares, sobre todo en su ingestin entre horas y en sus formas adhesivas (caramelos, bombones, chicles, bebidas gaseosas).3. Se limpia la superficie de la mancha blanca con cepillo y pasta de pmez. No debe usarse pmez con sustancias oleosas o que contengan flor.

4. Se asla el diente. El aislamiento con dique de goma es ms conveniente, aunque no imprescindible.

5. Se lava y seca bien la superficie de la mancha.

6. Se aplica una solucin fluorada, como flor-fosfato acidificado, fluoruro de sodio u otras. Esta solucin se deja durante cuatro minutos, mojando constantemente para mantener bien hmeda la superficie. Como aplicador puede usarse una torunda pequea o una bolita de algodn o bien una jeringa con aguja corta.

7. Se retira el aislamiento y se le pide al paciente que no tome lquidos ni se enjuague durante por lo menos una hora.Este procedimiento se puede repetirse cada tres meses a lo largo del primer ao y luego una vez cada seis meses.

Variantes.

a) En lugar de usar las soluciones fluoradas se pueden utilizar barnices protectores con flor, como el Flor Protector, El Duraphat y otras marcas comerciales.

b) Tambin se han utilizado sistemas de topicacin continua mediante flor de liberacin prolongada, mezclado con una pelcula de celulosa en contacto permanente con la saliva

REMINERALIZACIN DE LA DENTINA.

Tcnica del fluoruro de Estao.

Wei, Kacqueler y Massler comprobaron que el fluoruro de estao al 10% en solucin fresca recin preparada es capaz de aumentar el contenido mineral de la dentina desmineralizada en dientes con caries profundas.

Procedimiento Clnico aconsejado:

1. Conformacin total de la cavidad.2. Extirpacin de la caries y control con detector de caries.3. Lavado y secado.4. Aplicacin sobre la dentina de un algodn humedecido en solucin de SnF al 10%durante 60 segundos.5. Secado con algodn y un chorro breve de aire.6. Restauracin del diente.

Preparaciones muy profundas:

1. Conformacin total de la cavidad.

2. Extirpacin de caries en etapas:

a) Extirpar toda la dentina cariada de las paredes laterales.b) Extirpar la mayor parte de la dentina cariada cariada del piso, pero sin llegar a la dentina totalmente sana y dura.c) Diferenciar dentina necrtica con aplicacin de detector de caries durante 10 segundos.Lavar y secar.d) La dentina que permanece coloreada por el detector de caries debe ser eliminada suavemente con cucharitas o fresas redondas de grandes a baja velocidad.e) Repetir el procedimiento hasta obtener dentina que no se coloree con el detector.Aplicar solucin de fluoruro de estao (SnF) al 10% durante cuatro minutos, secar con algodn y un chorro breve de aire.f) Colocar las bases adecuadas, por ejemplo hidrxido de calcio fraguable y cemento de ionmero vdreo.g) Colocar el material de obturacin (amalgama, composite, ionmero vdreo u otro)

Tcnica del Diamino Fluoruro de Plata

La solucin utilizada contiene 38% del preparado diamino fluoruro de plata (Ag (HN) F) y, al aplicarla sobre el diente, forma productos que reaccionan con la hidroxiapatita, que son: fluoruro de calcio, fosfato de plata y plata proteica precipitada. Como resultado, aumenta el contenido mineral de la dentina parcialmente desmineralizada y obliterada por precipitacin de los tbulos dentinarios evitando la penetracin de las bacterias o sus toxinas. Al detener el avance microbiano, va permitir que la pulpa remineralice la dentina interiormente poniendo una barrera biolgica al ataque de las caries.

Aplicaciones clnicas- indicaciones:

Se utiliza como agente cariosttico, para detener el avance de las caries en pacientes que no pueden ser tratados con los mtodos convencionales (personas enfermas, hospitalizadas, impedidas etc.) ; como desensibilizante en dentina expuesta y en dentina hiperesttica ; como agente preventivo de caries de hoyos y fisuras de superficies libres o radiculares; como endurecedor de la dentina en dientes despulpados en conductos radiculares y como preventivo de caries en los mrgenes de restauraciones o coronas.

Forma de utilizacin- TCNICA.

Se debe aislar el diente de la mejor manera posible, preferentemente con dique de goma. Se aplica sobre el diente seco, con un algodn humedecido en la solucin de diamino fluoruro de plata.

El diente se mantiene hmedo durante tres minutos, repitiendo en forma constante la aplicacin de la solucin. Al cabo de tres minutos, se procede a quitar la aislacin y se permite que el paciente se enjuague. En otros casos, se puede continuar directamente con la restauracin definitiva.

Accin sobre tejidos blandos.

En contacto con la enca, la solucin produce cauterizacin localizada que cura espontneamente en 24 horas. Sobre la dentina o el esmalte el producto deposita sales de plata y, en consecuencia, tie de color oscuro.

Efecto remineralizante en caries profundas.

De un modo similar al fluoruro de estao, el diamino fluorado de plata produce un precipitado de sales minerales que aumenta la densidad inorgnica de la dentina desmineralizada por la accin de cidos de las caries, lo que permite realizar la proteccin indirecta profunda en aquellos casos en los que se presume que la extirpacin total de la dentina cariada puede llevar a exposicin pulpar, pero los sntomas clnicos indican la presencia de una pulpa sana o hiperemica no infectada.

REMINERALIZACIN DEL CEMENTO.

De los tres tejidos duros dentarios el cemento es el ms difcil de remineralizar por su estructura amorfa e irregular y su escaso espesor. Cuando es atacado por la caries, la cavitacin es casi inmediata debido a su poca dureza; el cemento desmineralizado y reblandecido, generalmente de color marrn, desaparece con rapidez y la lesin pasa a la dentina subyacente.

La aplicacin de flor en sus diferentes formas es aconsejable porque este elemento dificulta la formacin y la actividad de la placa microbiana, por lo que reduce la incidencia de caries. Se puede utilizar el diamino fluoruro de plata como agente cariosttico y preventivo.

SELLADO DE HOYOS Y FISURAS.

El cierre de los hoyos y las fisuras de las superficies dentarias por medio de sustancias adhesivas que luego permanecen firmemente unidas al esmalte constituye un procedimiento preventivo y teraputico de extraordinario valor.Se utiliza para ello: a) Resinas sin carga de mineral, de autocurado o de fotocurado, colocadas mediante tcnica adhesivab) Ionmero vtreos con agregado de plata o sin l.c) Ionmero modificado con resinas (ionorresinas). El principal factor a tener en cuenta para la aplicacin del sallador es el diagnostico del estado de salud de esos hoyos y fisuras que se pretende cerrar.La retencin del sellador es variable del sellador es variable y depende de varios factores; profundidad de los surcos, tcnica utilizada, tipo de material, atricin, etc. Se le puede estimar un promedio de cuatro a seis aos. No obstante, aunque se caiga parte del sellador, no siempre se producen caries en piezas dentarias.

Los selladores tambin se han empleado para obturar los surcosvecinos a una pequea restauracin de amalgama o composite cuando se deseaba evitar la extensin preventiva en individuos con buenos hbitos higinicos.Los materiales ms utilizados para el sellado de hoyos y fisuras son las resinas aplicadas mediante tcnica adhesiva.Algunos tipos de cementos tambin han sido utilizados como selladores, con la ventaja de una excelente adhesin al diente sin necesidad de realizar grabado acido y liberacin constante de fluoruros, aunque tienen mejor retencin por su menor profundidad de penetracin, debido a su viscosidad- y sufren mayor atricin o desgaste durante la masticacin.

Uso del laser para el sellado de las fisuras.

Se puede utilizar laser de media potencia para realizar un autosellado de las fisuras y los hoyos de la superficie del esmalte.

Aire Abrasivo.

Se basa en el microdesgaste controlado de la superficie dentaria mediante la emisin de un chorro de aire que arrastra un abrasivo, por lo general oxido de aluminio (alfa-almina), de 27 o 50 micrmetros de tamao. A menudo, para preparaciones superficiales o de profundidad mediana, no se necesita anestesia.

RESTAURACIONES SIN PREPARACIN CAVITARIARESTAURACIONES CON MNIMA PREPARACIN CAVITARIA

Las lesiones cariosas incipientes en hoyos y fisuras pueden requerir una restauracin con mnima preparacin cavitaria. Los sitios de alto riesgo de caries, como las fisuras profundas, tambin pueden restaurarse sin preparacin cavitaria o con minina preparacin. En estos casos, se realiza la denominada restauracin preventiva.Las lesiones incipientes por caries, abrasin,erosin, traumatismos, etc., en superficies lisas pueden ser tratadas sin instrumentacin o con instrumentacin mnima, con una restauracin preventiva adhesiva.

Restauracin preventiva en hoyos y fisuras.

Este es uno de los mtodos mas adecuados para restaurar una lesin incipiente en hoyos y fisuras o para prevenir una caries en una zona de alto riesgo, ya que cumple con uno de los postulados bsicos de la medicina que dice primo non nocere, o sea para curar, en primer lugar no se debe producir otro dao. Estas restauraciones con instrumentacin mnima tienen finalidad teraputica y preventiva, simultneamente.La minilesin se limpia y/o excava con el instrumental ms pequeo posible y luego se obtura con un composite por medio de la tcnica adhesiva. Para el resto de la superficie del surco se utiliza un sellador.

Indicaciones.

La restauracin preventiva esta indicada en los siguientes casos: a) defectos morfolgicos de hoyos y surcos sanos por coalescencia insuficiente del esmalte, b) hoyos y fisuras sanos que llegan a la dentina (surcos fisurados, pigmentados, etc.) y c) caries incipiente en hoyos y fisuras.

Tcnica.

El campo debe estar absolutamente seco y aislado, para asegurar el xito de la tcnica adhesiva. Se explora el surco con un explorador de punta muy fina para detectar una mnima cavitacin. Si el explorador se engancha, hay caries. El detector de caries ayuda a completar el diagnostico. Cualquier cambio de coloracin tambin es un signo orientador. La radiografa permite comprobar si la caries ha presentado profundamente en la dentina,en cuyo caso se debe hacer una restauracin convencional con proteccin dentinopulpar.

La preparacin cavitaria se realiza con una fresa periforme 329 o redonda a velocidad superalta, penetrando el esmalte en el sitio de la cavitacin hasta la dentina. Luego, a baja velocidad con fresa redonda, se excava el tejido dentinario blando. Se controla con detector de caries. Si no hay mas tejido cariado, se lava con solucin detergente (Tubulicidad, colutorios bucales) y se obtura utilizando tcnica tcnica adhesiva y composite. El resto de los surcos sanos de la superficie dentaria se cubren con sellador. Si al penetrar en la dentina se descubre una gran cantidad de tejido cariado, se abandona la restauracin preventiva y se realiza una restauracin convencional de clase I.Algunos autores remueven remueven la caries con fresa redonda, abren el resto del surco con una piedra de diamante troncocnica y obturan con ionomero vtreo o un cermet.

En el caso de fisura profunda, aunque no tenga caries, se realiza el mismo procedimiento con criterio preventivo.

Restauracin adhesiva en superficies libres.

Las lesiones dentarias, no solo las de etiologa cariosa sino tambin las debidas a abrasin, erosin, abfracion, traumatismos, iatrogenia o malformaciones congnitas, pueden ser restauradas teraputicamente sin preparacin o con una preparacin cavitara mnima. Para ello se utilizan las propiedades adhesivas de ciertos materiales de obturacin como el composite combinado con sistemas adhesivos, el ionmero vtreo, el ionmero modificado con resinas (ionorresina) y el compmero.