REO Julio-Septiembre 1999, Volumen 29, Numero 3

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Rev Esp Ortod 1999; 29: 173-174

EDITORIAL

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Número monográfico

Este número de Revista Española de Ortodoncia esdiferente. No nos referimos a pequeños cambiostipográficos ni de maquetación, sino a su contenido.En lugar de incluir, como es habitual, una serie deartículos de autores y temas diversos, este númeroestá dedicado íntegramente, con la lógica excepciónde las secciones, a un solo tema. Se trata de unnúmero monográfico que es en realidad una peque-ña monografía sobre la técnica de tratamiento conaparatología preprogramada MBT.

Adoptando una fórmula editorial que es frecuenteen algunas publicaciones periódicas profesionales,hemos solicitado a John Bennett, Richard McLaug-hlin y colaboradores; una detallada puesta al día desu técnica y no tan sólo han accedido amablemente,sino que han puesto especial empeño en hacerlo demodo muy clínico y didáctico, al estilo de los doslibros que ya han publicado y que tan buena acogi-da han tenido en el mundo profesional. Ello nos haobligado a un esfuerzo editorial importante por lacantidad de figuras incluidas, muchas de ellas encolor. Modestamente, creemos que el resultado havalido la pena pero son los lectores quienes real-mente lo han de valorar.

John Bennett y Richard McLaughlin son bien conocidospor nuestros lectores; por sus excelentes publicacionesprevias en Revista Española de Ortodoncia, por suslibros, traducidos a muchos idiomas, entre ellos alespañol, y por sus cursos sobre la técnica de la queson autores. Pero seguramente su trayectoria profe-sional y su ya larga dedicación a las aparatologíaspreprogramadas son menos conocidas.

Tras licenciarse en la Universidad de Southern Cali-fornia Richard McLaughlin trabajó desde 1977 a 1984en San Diego (California) como asistente a tiempoparcial de Lawrence F. Andrews, el inventor de latécnica de arco recto.

En 1979, en un curso de Andrews en San Diegoconoció a John Bennett, de modo que ambos pue-den calificarse de pioneros de las técnicas prepro-gramadas.

Convencidos desde el primer momento de las in-mensas posibilidades de la nueva técnica trabajaroncon todas las variantes existentes del arco recto,incluyendo las diversas brackets de extracciones ylas especificaciones de Roth.

Pronto llegaron a la conclusión de que aún queda-ban cuestiones por resolver; regresaron a la técnicaoriginal y empezaron a experimentar con algunasvariaciones a la misma. Su objetivo se centraba ensimplificar la mecánica al mismo tiempo que semejoraban los resultados.

Junto con Hugo J. Trevisi, a quien conocieron en1981 en Brasil, experimentaron con variacionesen los valores de torque e inclinación y otras inno-vaciones.

Finalmente, en 1995, presentaron completa la técni-ca MBT, que se puede considerar como una versiónmodernizada del arco recto adaptada perfectamentea su filosofía de tratamiento.

A través de sus dos libros, que tanto éxito han tenidoen el mundo ortodóncico y que se han traducido a

174Rev Esp Ortod 1999; 29

muchos idiomas, la técnica MBT es hoy bien cono-cida y practicada en muchos países.

Revista Española de Ortodoncia se enorgullece depoder presentar hoy las últimas aportaciones y mo-dificaciones a esta técnica. Agradecemos a sus au-tores, especialmente a John Bennett, la oportunidadde publicar estas detalladas actualizaciones, queresultaran útiles tanto a los que ya hayan leído suslibros como a aquellos que se inicien con esta

técnica o utilicen alguna otra variante de los apara-tos preprogramados.

Esperamos que la reunión en un número monográ-fico de varios artículos sobre un tema común seabien acogida por nuestros lectores y les resulte deutilidad. Naturalmente este número también se com-plementa con las secciones habituales.

ARTURO COSTA

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175J.C. Bennett, R.P. McLaughlin: Los diez requisitos para obtener un tratamiento ortodóncico de calidad - entrevista

Rev Esp Ortod 1999; 29: 175-179

Los diez requisitos para obtener untratamiento ortodóncico de calidad -entrevistaJOHN C. BENNETT Y RICHARD P. MCLAUGHLIN ENTREVISTADOS POR THOMAS HOFMANN

Traducido por Ana Molina

T.H. Hace muchos años que tuvimos la últimaentrevista y me gustaría agradecerles esta nuevaoportunidad. ¿Qué ha ocurrido desde la última vez?

J.B.; R.M. Hemos continuado desarrollando y refi-nando nuestra mecánica de tratamiento, hemos in-corporado los alambres de níquel-titanio, activadospor calor y hemos introducido otras mejoras. Peroahora, sobre todo, tenemos un sistema de bracketsque complementa totalmente la mecánica. En 1995pudimos revisar y poner al día todo el sistema de

brackets de arco preajustado y en 1997 se comer-cializó.

T.H. A medida que nos acercamos al nuevo mile-nio, ¿creen que es posible ofrecer, de manera cons-tante, un tratamiento ortodóncico de alta calidad?

J.B.; R.M. Sí. Para ofrecer un tratamiento ortodónci-co de alta calidad creemos en diez requisitos bási-cos. Estos requisitos ofrecen metas y guías para losjóvenes ortodoncistas que buscan lo mejor para suspacientes. También pueden interesar a los colegas

John C. Bennett Richard P. McLaughlin

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176Rev Esp Ortod 1999: 29

con más experiencia que desean superar las defi-ciencias de algunos de sus resultados y refinar sumecánica ortodóncica1.

T.H. ¿Cuál es el primer requisito?

R.M. Un buen diagnóstico y plan de tratamiento, loque requiere unos registros ortodóncicos de altacalidad. Las radiografías, los modelos montados ylas fotografías normales deben ser lo mejor posible.En algunos casos serán necesarios registros suple-mentarios. Por ejemplo, si hay patología de ATMserán necesarias las radiografías de la articulación yel paciente podría beneficiarse de una férula acrílicadura, durante algunas semanas, antes de tomar losregistros definitivos.

T.H. ¿Qué opinan sobre los registros informatizados?

J.B.; R.M. Los programas informáticos que analizanlos registros ortodóncicos forman parte de la orto-doncia moderna. Pero tienen sus limitaciones y nose puede depender mucho de ellos. A menudoexisten factores externos, como la limitación de lacooperación o la historia familiar. Sólo el ortodon-cista puede tener en cuenta estos temas tan ampliosy llegar, de este modo, a un diagnóstico y plan detratamiento correcto para cada individuo. Desarro-llar la perspicacia diagnóstica puede costar muchosaños. Se necesita tiempo y experiencia y, realmente,no hay un sustituto para esto. De todas maneras, losortodoncistas jóvenes se pueden beneficiar, los pri-meros años, si tienen a mano un mentor con expe-riencia. La discusión de los casos complicados esútil para lograr experiencia y da confianza durantelos primeros años. Nosotros nos beneficiamos deeste tipo de ayuda y mostramos nuestra gratitud porel consejo y ayuda recibidos del Dr. Maurice Ber-man, Dr. Laurence Andrews y otros.

T.H. Por favor comenten los últimos conceptos en eldiseño de brackets.

J.B. Bien, en realidad, esto nos lleva al segundorequisito básico para el tratamiento ortodóncico dealta calidad, utilizar el mejor sistema de bracketsdisponible. Aunque, entre los diferentes diseñosexisten muchas similitudes superficiales, no todoslos sistemas de brackets son iguales. Estamos a favordel sistema de brackets que diseñamos en 1995 ypusimos en marcha en 1997. Esta bracket se planteóde forma que incorporara en su diseño toda lamiríada de rasgos que deben incluirse en un sistemade brackets moderno. Conserva las mejores caracte-rísticas de la bracket original de arco recto, peroacopla especificaciones que superan las deficiencias

inherentes a los diseños primitivos. Estas deficien-cias están relacionadas con una excesiva necesidadde control del anclaje, la relativa debilidad delencaje de las «seis llaves» y la falta de versatilidad.El sistema de brackets MTB™ se describe con deta-lle en los artículos que siguen. Ha sido diseñadopara trabajar óptimamente con nuestra mecánica detratamiento. La ortodoncia moderna depende más ymás de las brackets y normalmente es sólo en losestadios finales del tratamiento cuando se ve, clara-mente, la calidad verdadera de una bracket. No eslógico arriesgarse a no utilizar el mejor aparatoposible.

T.H. ¿Cuál es el tercer requisito?

J.B.; R.M. Algo que continuamente enfatizamos, lacorrecta posición y reposición de las brackets. Estoes esencial y es necesario realizar un esfuerzo parahacerlo bien desde el inicio del tratamiento. Cree-mos que no se debe tener presión en el tiempodedicado a colocar bandas y brackets y la coloca-ción debería realizarla siempre el ortodoncista. Esmejor dar esta cita durante la mañana, cuando todoel mundo se encuentra fresco y despejado. Por otrolado, es aconsejable utilizar sistemas de cementadocon resina fotopolimerizable, que asegura una colo-cación sin prisas. Los medidores y los cuadros de lasposiciones de las brackets ayudan a asegurar laexactitud vertical mientras, por otro lado, se conser-va el concepto de «el centro de la corona clínica»1.

T.H. Aparte de utilizar los medidores, ¿qué otroconsejo aportarían?

R.M. Durante las citas de alineación inicial, esnecesario buscar errores en el posicionamiento. Sies necesario reposicionar brackets, es el lugar ymomento de realizarlo. En las fases iniciales deltratamiento revisamos, de forma rutinaria, la posi-ción de las brackets y estimulamos a nuestras asis-tentes a que busquen este tipo de error. El diseño dela bracket ortodóncica moderna lleva implícitomuchas órdenes y se debe tener cuidado de colo-carlo en el lugar correcto. En el pasado, los mejoresresultados ortodóncicos los conseguían los ortodon-cistas que doblaban mejor el alambre. El énfasis hacambiado desde que se ha desarrollado el aparatopreajustado. En el futuro, los mejores resultados losconseguirán aquellos ortodoncistas que sean los me-jores en colocar las brackets en la posición correcta.

T.H. Ustedes han revisado su criterio sobre la formade arcada. ¿Nos podrían comentar sus últimas opi-niones?

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J.B.; R.M. Ambos creemos que es necesario teneruna filosofía clara sobre la forma de arcada. En laspáginas que tratan de la forma de arcada definimosnuestros conceptos actuales. Recomendamos que,generalmente, es posible utilizar formas de arcadaovoide, pero, en definitiva, existe un porcentaje decasos que, en las fases de arcos redondos gruesos oarcos rectangulares, requieren formas de arcada pun-tiagudas o cuadradas. Este concepto está apoyadopor las investigaciones publicadas. El uso selectivode formas de arcada puntiaguda o cuadrada, cuan-do está indicado, puede aumentar la estabilidad y laestética facial. La utilización de tres formas dearcada es una parte esencial en la filosofía detratamiento MTB. La relación entre las tres formasovoide/puntiaguda/cuadrangular puede variar segúnla población tratada pero, para lograr la mejor cali-dad en el tratamiento ortodóncico, son necesariastodas las formas.

T.H. Conocemos su entusiasmo por la utilización defuerzas ligeras y por la utilización de las ligadurasretroligaduras para controlar los caninos. ¿Tienenalgún comentario sobre el tema?

R.M. Los ortodoncistas, que trabajaban con la técni-ca de arco recto inicial, tenían dificultades en losestadios iniciales del tratamiento. La inclinaciónimpuesta a las brackets preajustadas y los tratamien-tos con grandes fuerzas causaban, a menudo, pérdi-da de anclaje y en ocasiones con aumento de lasobremordida. A través de los años hemos desarro-llado técnicas, para evitar estas dificultades. Estoincluye fuerzas ligeras, retroligaduras para controlarcaninos y la utilización de un sistema de bracketsmejorado, que tiene menor inclinación anterior. Unclínico con éxito necesita la comprensión y conoci-miento de estos temas. El quinto requisito es teneruna técnica de alineación eficaz con control deanclaje.

T.H. ¿Cuál es el sexto requisito básico?

J.B.; R.M. Es la habilidad de nivelar las arcadasdentarias y controlar la sobremordida. Los profesio-nales que asistieron a nuestros cursos iniciales rea-lizaron preguntas que se repetían, lo que puso enclaro que muchos profesionales tenían dificultadescon el control de la sobremordida. Recientemente eltema ha perdido importancia. Los principios descri-tos en el capítulo 8 de nuestro libro2 aún se mantie-nen válidos, y un buen tratamiento requiere tanto undiagnóstico correcto como una mecánica ortodónci-ca correcta: Debe evitarse realizar extracciones depremolares y molares en pacientes de cara corta

(ángulo bajo). Por otro lado, los arcos de alambredeben ser suficientemente rígidos y se requiere,generalmente, la utilización de alambre de aceroinoxidable con una ranura de .022". Para un buencontrol de la sobremordida también es importanteincluir el segundo molar en el tratamiento y lautilización selectiva de elásticos de clase II. Enalgunos casos es útil colocar un plano de mordidaremovible, durante un corto período.

J.B. Es interesante que, si se entienden y se siguenunas reglas básicas, se consigue de manera rutinariael control de la sobremordida. Sólo en raras ocasio-nes, por ejemplo en casos con sobremordida pro-funda e hipodoncia, y sobre todo en adultos concara corta, el control de la sobremordida deja de serun objetivo de tratamiento realista.

T.H. ¿Cuáles son sus opiniones sobre la correcciónde los problemas anteroposteriores?

R.M. Es necesario tener buenas técnicas para lacorrección de la Clase II y de la Clase III. Desgra-ciadamente, el éxito en corregir las discrepancias deClase II no depende totalmente del ortodoncista, yaque la cooperación del paciente es imprescindiblepara la mayoría de los planteamientos de correcciónde la Clase II. La aparatología tiene capacidad decontrolar la sobremordida: doble y triple tubo en lasbandas molares y ganchos para los elásticos. Pero seprecisa la cooperación del paciente y dependerá delpaciente que lleve o no los elásticos de Clase II,tracción extraoral o aparatología funcional. Por lotanto, cuando se corrige un problema de Clase II, elortodoncista necesita tener destreza en la motiva-ción y la habilidad de conseguir altos niveles decooperación. Actualmente, en algunos casos, esta-mos cada vez más inclinados a considerar la extrac-ción de los segundos molares superiores, si existenunos buenos terceros molares. Esta decisión ayudaen la mecánica de tratamiento y exige menor co-operación.

J.B. La mecánica de tratamiento de la corrección dela Clase III es sencilla, pero en la mayoría de loscasos, para conseguir buenos resultados, es necesa-ria la cooperación del paciente con elásticos deClase III. De todas maneras, el desalentador e im-predecible crecimiento mandibular tardío tiende aeclipsar muchos tratamientos de Clase III. Cualquierplan de tratamiento lleva implícito unas condicionesy es altamente prioritaria la información que se daal paciente y a los padres. Deben ser conscientes dela posibilidad de que exista crecimiento tardío. Queel tratamiento de la Clase III sea un éxito, dependerá

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de identificar la verdadera naturaleza de la maloclu-sión y entonces predecir con exactitud los cambioscon el crecimiento. En un pequeño número de casosde Clase III, hemos preferido realizar, aunque esdiscutible, la extracción de los segundos molaresinferiores. Comentamos este planteamiento en elcapítulo 9 de nuestro segundo libro1. En los casos deClase III con maxilar retrognático la combinaciónde expansión rápida maxilar y máscara facial puedeser un complemento útil y eficaz del tratamiento.

T.H. Es bien conocido su apoyo al tratamientocon arco completo y a la mecánica de desliza-miento. ¿Les gustaría comentar sus opiniones ac-tuales?

J.B. Tal como dice, ha sido un tema de especialinterés para nosotros. La aparición del arco recto,trajo consigo grandes posibilidades debido a nivelarla ranura en una línea y, por lo tanto, la posibilidadde deslizar grupos de dientes a lo largo de arcos deacero rectangulares, de .019" x .025". Este plantea-miento, bien experimentado, se ha visto aceptadocasi universalmente como método preferido en elcierre de los espacios de extracción de premolares.La habilidad en conseguir un control en el cierre delos espacios con la mecánica de deslizamiento, esnuestro octavo principio para obtener un tratamien-to ortodóncico de calidad. Los niveles ideales defuerza han sido continuamente discutidos pero pare-ce que existe un rango considerable de fuerzas quetrabajan bastante bien. El consenso actual apoya lautilización del mecanismo tal como fue descritooriginalmente3, con un módulo de elastómero quese estira al doble de su tamaño original. Actualmen-te, hay tres métodos para ligar los elastómeros o«ligaduras activas». En algunas ocasiones, en lasfases finales del cierre de espacios, se pueden utili-zar dos módulos. Si se prefiere utilizar un muelle deníquel-titanio, debe ser de 150 g y puede esperarseque libere mayor fuerza que un módulo.

T.H. ¿Han utilizado brackets de autoligado (self-ligating)?

J.B.; R.M. El sistema que tenemos para el cierre deespacios funciona bien, con pocos problemas. Porlo tanto, no hemos tenido la necesidad de evaluarlas brackets de autoligado. Teóricamente tienenmenos fricción, pero esto nunca ha sido un proble-ma con nuestro método de mecánica de desliza-miento.

T.H. Ustedes son, actualmente, ortodoncistas conmucha experiencia. ¿Cuán importante es la expe-riencia en el acabado?

J.B. Está claro que como ortodoncistas clínicos de-bemos estar en aprendizaje continuo. La experien-cia es muy importante tanto al inicio como al finaldel tratamiento. Un diagnóstico y plan de tratamien-to correcto requiere mucha experiencia. Igualmente,durante el acabado y detallado necesitamos conocerqué se debe buscar y luego ser capaz de conseguir-lo. Seguir, años después, los casos bien tratados esuna gran ayuda.

R.M. Estoy de acuerdo con John. El noveno requisitobásico es la tenacidad en el acabado. La fase deacabado debe ser corta y generalmente es la partemás agradable del curso del tratamiento, tanto parael paciente como para el ortodoncista. De todasmaneras, si se realizan errores al inicio del trata-miento, la fase de acabado se alargará. Este es elmomento del tratamiento en el que se observa siel sistema de brackets utilizado es realmente bueno.

Si el tiempo de acabado se alarga, puede debersebien a un sistema de brackets no ideal o bien a unincorrecto posicionamiento de las brackets, aunqueestos sean los mejores.

A veces, las anomalías dentales, de tamaño o forma,es posible identificarlas pronto y tratarlas al iniciodel tratamiento, pero generalmente precisan de untiempo en la fase de acabado. También precisan deatención en esta fase de acabado las sobrecorrecciones,mientras se sigue manteniendo todo lo conseguido.

J.B. Pensamos que el acabado y detallado es unahabilidad ortodóncica en sí misma, independiente.Primero el ortodoncista necesita la habilidad derealizar lo que es necesario hacer. Segundo, necesi-ta saber cómo hacerlo. Estos importantes temaspueden aprenderse de un especialista en acabado ydetallado, pero son difíciles de describir en la lite-ratura o bien por medio de fotografías.

T.H. ¿Cuál es el décimo requisito?

J.B.; R.M. Es imprescindible tener un buen protocolode retención. Cuando sea posible, es interesanteintroducir en la práctica ortodóncica protocolos derutina y estándar. Esto evita tomar decisiones día adía y mejora la eficacia. Esta afirmación puede apli-carse a todos los aspectos ortodóncicos, incluyendola retención. En la mayoría de nuestros pacientescolocamos, de forma rutinaria, un retenedor lingualcementado. Algunos segmentos anteroinferiores pue-den mantenerse estables sin la utilización de unretenedor cementado, pero no es posible conocer deantemano qué casos pertenecen a esta categoría.

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R.M. Este protocolo tiene la desventaja de quealgunos pacientes tienen innecesariamente retene-dores cementados, de la misma forma que puedentener un seguro médico y no utilizarlo nunca. Almenos, esta política general evita el apiñamiento ola recidiva de los incisivos inferiores, durante laadolescencia tardía. Algunos pacientes se preocupanenormemente por estos cambios tardíos y vuelvencuando no son susceptibles de nuevo tratamiento.Además, los cambios tardíos son bastante exigentescon los recursos ortodóncicos de costumbre y arrui-nan la eficacia del tratamiento. Debe ser una deci-sión individual de cada ortodoncista cuán rígidodebe ser su protocolo de retención. Pero, al me-nos, creemos que debe crearse una política yseguirla.

T.H. ¿Resumimos estos diez puntos?

J.B.; R.M. Sí, la lista es la siguiente:

1) Un buen diagnóstico y plan de tratamiento.

2) Utilización del mejor sistema de brackets.

3) Correcto posicionamiento y reposicionamiento delas brackets.

4) Filosofía clara de la forma de arcada.

5) Técnica de alineación eficaz.

6) Capacidad de nivelar las arcadas dentales ycontrolar la sobremordida.

7) Corrección de las discrepancias de Clase II yClase III.

8) Control del cierre de espacios con la mecánica dedeslizamiento.

9) Tenacidad en el acabado.

10) Buen protocolo de retención.

Pensamos que estas pueden considerarse como lasnecesidades básicas para conseguir la mejor calidaden el tratamiento ortodóncico, ahora que nos intro-ducimos en el próximo milenio. Estos puntos actúancomo las piedras de soporte de la filosofía detratamiento MTB, que ofrece protocolos e informa-ción sobre todos ellos. No se han comentado estosdiez puntos a la ligera sino solemnemente y proce-den de profesionales que se han esforzado en bus-car la excelencia en la ortodoncia durante tresdécadas. Recomendamos estos puntos a los lectoresy ofreceremos información más detallada sobremuchos de los mismos en los artículos que siguenen esta prestigiosa revista.

T.H. Muchas gracias a ambos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Bennett JC, MacLaughlin RP. Manejo ortodóncico de ladentición con el aparato preajustado. Oxford: Isis Medi-cal Media 1997.

2. Bennett JC, MacLaughlin RP. Mecánica en el tratamientode ortodoncia y la aparatología de arco recto. Madrid:Mosby 1994.

3. Bennett JC, MacLaughlin RP. Controlled space closurewith a preadjusted appliance system. J Clin Orthod 1990;24: 251-60.

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Rev Esp Ortod 1999; 29: 180-199

Análisis del movimiento dentalortodóncico - VTO dentalRICHARD P. MCLAUGHLIN

JOHN C. BENNETT

Los análisis cefalométricos constituyen una parteimportante del diagnóstico y plan de tratamientoortodóncico. La mayoría miden las relaciones es-queléticas entre maxilar y mandíbula, en los planosvertical y sagital, y la posición y angulación de losincisivos. Son pocos los análisis ortodóncicos quedan información sobre la dirección y cantidad delos movimientos dentales necesarios en las arcadasinferior y superior.

Para el proceso diagnóstico y la confección del plande tratamiento, es muy útil disponer de informacióndental adicional. Esta información debe incluir laposición inicial y el movimiento deseado de losprimeros molares, de los caninos y de las líneasmedias. El análisis de Steiner, por ejemplo, intentaincluir este factor. Pero resulta ambiguo en el áreade la corrección de la Clase II y de los movimientosdentales después de las extracciones. Sin esta infor-mación dental, el ortodoncista puede perder de vistalas necesidades de anclaje del caso y de la coope-ración del paciente y el anclaje necesarios paraconseguir los objetivos de tratamiento.

El siguiente análisis dental, o VTO (Visual TreatmentObjective) dental, se ha diseñado para suministraruna información organizada y simplificada. Se pue-de utilizar como una ayuda, no como sustitución, alos métodos convencionales de análisis cefalométri-cos. La explicación requiere algo de tiempo, perono es complicado, consume poco tiempo de realiza-ción y ocupa un espacio pequeño en la hoja detratamiento. Es útil en el proceso diagnóstico, en elplan de tratamiento y en la toma de decisión sobrela necesidad o no de extracciones. En las visitasperiódicas del paciente también es útil consultar elVTO dental.

MÉTODO

El análisis consta de tres apartados. El uso delanálisis y de los tres esquemas correspondientes seexplica mejor con la ayuda de casos ejemplos. Paraenseñar la forma de utilizarlo, se han seleccionadocuatro casos de Clase II que se exponen en detalledespués de la explicación de los esquemas.

El esquema 1 registra la posición inicial de la líneamedia de los primeros molares. El registro deberealizarse con la mandíbula en relación céntrica(Fig. 1).

El esquema 2 (Fig. 2) registra la discrepancia inferiory es similar a la evaluación utilizada en el análisisde Steiner1. En cada caso se determinan cuatrofactores primarios de la arcada inferior, que son lossiguientes:

1) Espacio necesario para resolver el apiñamiento(medido en cada lado de canino a línea media y deprimer molar a línea media).2) Espacio necesario para la corrección de la protru-sión o retrusión de los incisivos inferiores.3) Espacio necesario para nivelar la curva de Spee.4) Espacio necesario para la corrección de la líneamedia.

Los cuatro factores secundarios, que en ocasiones sepueden utilizar para obtener espacio adicional, pue-den apuntarse debajo del esquema de los factoresprimarios. Estos factores secundarios son:

1) Espacio obtenido gracias a la reducción de esmal-te interproximal.2) Espacio obtenido al enderezar o mover haciadistal los molares inferiores.3) Espacio obtenido gracias al enderezamiento bu-

Traducido por Montserrat Díez-Cascón

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181R.P. McLaughlin, J.C. Bennett: Análisis del movimiento dental ortodóncico - VTO dental

Fig. 1. Esquema 1. Posición molar y líneamedia. A la izquierda con texto explicativo,a la derecha utilización práctica.

-3 -1

-3 -1

-2 -2

-1 -1

+1 -1

-5 -5

-5 -5

3 a 3Apiñamiento (Ap.)

6 a 6

Protrusión (P)

Curva de Spee (C de S)

Línea Media (LM)

3 a 3TotalTotal

6 a 6

3 a 3Ap.3 a 3

6 a 6

P

C de S

LM

3 a 3TTTotal

6 a 6

Derecha IzquierdaD I D I

DISCREPANCIA INFERIOR DISCREPANCIA INFERIOR

Fig. 2. Esquema 2. Discrepancia inferior.A la izquierda con texto explicativo, a laderecha utilización práctica.

cal de los caninos y dientes posteriores inferiores.4) Espacio obtenido gracias al espacio de deriva oespacio E.

En la parte baja del esquema existe una zona parael total de estos factores primarios y secundariosque nos informa sobre la discrepancia total de la

arcada inferior. Recordar que se mide de canino a lalínea media y del primer molar a la línea media encada lado.

El esquema 3 (Fig. 3) registra los cambios previstosde los primeros molares, caninos y líneas mediasgracias a la corrección con el tratamiento.

Fig. 3. Esquema 3. Predicción de tratamien-to. A la izquierda con texto explicativo, ala derecha utilización práctica.

Línea mediaMolares

D I

POSICIÓN MOLAR Y LÍNEA MEDIA

1

4 4D I


Línea mediaCaninosMolares

D I

PREDICCIÓN DE TRATAMIENTO

D I


6,5 6,5 6,5 6,5

0,5 2 1 1 0,5

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Fig. 4. Caso clínico 1. Registros antes del tratamiento.

transversalmente. Sus relaciones dentales se explo-raron y registraron en relación céntrica.

Posición molar y línea media (Fig. 5)

Su relación molar era una Clase II de 4 mm en ellado derecho y de 3,5 mm en el lado izquierdo. La

CASO CLÍNICO 1 (FIGS. 4 A 11)

El caso 1 (Fig. 4) era un niño de 12 años y dosmeses, con una Clase II esquelética. Verticalmente,era un caso de ángulo mandibular discretamenteaumentado con una altura facial inferior ligeramentelarga. No tenía mordida cruzada y era simétrico

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Fig. 4. (continuación) Caso clínico 1. Registros radiográficos antes del tratamiento.

Fig. 5. Caso clínico 1. Esquema 1. Posición molar y líneamedia.

Fig. 6. La curva de Spee es la línea que se extiende desde lascúspides distales de los segundos molares hasta los bordesincisales de los centrales de cada lado.

línea media dental superior estaba centrada y lainferior estaba desviada 1 mm hacia la derecha. Estose anotó en el esquema 1.

Discrepancia inferior (Fig. 7)

La arcada inferior mostraba un apiñamiento de 3mm en el lado derecho, el total de este apiñamientoestaba por mesial del canino inferior derecho. Portanto, el apiñamiento desde el primer molar hasta lalínea media era el mismo que el que existía desdeel canino hasta la línea media. El lado inferior

izquierdo tenía sólo 1 mm de discrepancia que,también, estaba entre el canino y la línea media. Lacurva de Spee tenía, aproximadamente, 2 mm deprofundidad en su punto más profundo. Este pará-metro se mide en la línea que se extiende desde lacúspide distal de los segundos molares hasta losbordes incisales de los incisivos centrales de cadalado (Fig. 6).

1

4 3,5D I


15


-3 -1

-3 -1

-2 -2

-1 -1

+1 -1

-5 -5

-5 -5

3 x 3Ap.3 a 3

6 x 6

P

C de S

LM

3 x 3TTTotal

6 x 6

D IDISCREPANCIA INFERIOR

Fig. 7. Caso clínico 1. Esquema 2. Discrepancia inferior.

Predicción de tratamiento (Fig. 9)

Como en el momento de la evaluación no habíadientes temporales, no existía espacio de deriva oespacio E. Moorrees dice que el espacio de deriva,o la diferencia de tamaño entre los caninos y mola-res temporales y los caninos y premolares definiti-vos, es de aproximadamente 1,5 mm por lado en laarcada inferior y 0,9 mm por lado en la arcadasuperior. El espacio E, o la diferencia de tamañoentre el segundo molar temporal y el segundo pre-molar definitivo (Fig. 8), es aproximadamente 2,5 mmpor lado en la arcada inferior y de 2,3 mm por ladoen la arcada superior2.

Fig. 8. La diferencia de tamaño entre el segundo molartemporal y el segundo premolar tiene una media de 2,5 mmpor lado en la arcada inferior y 2,3 mm por lado en la arcadasuperior.

Este punto de máxima profundidad se encuentra,generalmente, en la región premolar. Steiner sugiereque el hecho de nivelar una curva de Spee que tieneuna profundidad de 2 mm, avanzará los incisivos1 mm. Por tanto, se requiere 1 mm de espacio porlado para el proceso de nivelación. Esta sugerenciaes, en opinión del autor, clínicamente muy exacta.

Como ya se mencionó anteriormente, la línea me-dia estaba desviada hacia la derecha 1 mm. Si lalínea media estaba desviada hacia la derecha 1 mm,la corrección requerirá 1 mm de espacio en ellado izquierdo y proveerá 1 mm de espacio en el ladoderecho.

Los incisivos inferiores estaban inclinados haciadelante con una angulación de 97º respecto alplano mandibular y a 6 mm por delante del planoA-Po. En el supuesto de que el caso se tratase sinextracciones, los incisivos se quedarían en estaposición o, más probablemente, se protruirían. Conextracciones, los incisivos se podrían retruir.

Después de considerar todos estos factores, se tomóla decisión de extraer los cuatro primeros premola-res y retruir los incisivos inferiores 2 mm. No fue,por tanto, necesario considerar la utilización de losfactores secundarios (desgaste interproximal, ende-rezamiento de molares y/o enderezamiento de dien-tes posteriores) con el objeto de ganar espacio. Lainformación acerca de la arcada inferior se registraen el esquema 2.

Fig. 9. Caso clínico 1. Esquema 3. Predicción de tratamiento

D I


2 9 0 8,5 1,5(7) (7)

(7) (7)

2 5 1 5 2

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Después de que la información se ha anotado en losesquemas 1 y 2, se pueden prever los resultados deltratamiento en el esquema 3 (Fig. 9).

1. Se extrajeron los cuatro primeros premolares.Como no existía apiñamiento entre los caninos y losprimeros molares, en ninguno de los cuadrantes, sehan ganado 7 mm de espacio en cada cuadrante.Esto se apunta en el esquema como (7) en cadacuadrante.

2. Como la discrepancia inferior total desde elcanino a la línea media era de 5 mm en cada lado,para corregir esta discrepancia los caninos debenretraerse 5 mm. Esto se apunta en la mitad inferiordel esquema, con flechas para mostrar el movimien-to anticipado deseado.

3. Los molares inferiores, por tanto, se puedenmesializar solamente 2 mm para cerrar el espacioremanente de los 7 mm de la extracción. Estos 2 mm

Fig. 10 Caso clínico 1. Registros después del tratamiento.

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de movimiento predeterminado, también se apuntanen la parte inferior del esquema, con flechas. Estoindica la necesidad de un anclaje moderado omedio en la arcada inferior. Por ejemplo, se podríautilizar un arco lingual inferior durante los tresprimeros milímetros de retracción de los caninos.

4. La línea media inferior se debe mover 1 mmhacia la izquierda. Esto se anota en la mitad inferiordel esquema con una flecha.

5. Antes de registrar los cambios dentales (y/o es-queléticos) necesarios para corregir las posicionesde los molares y caninos superiores, sería interesan-te repasar las posibilidades de corrección de laClase II. En un paciente en crecimiento existencuatro posibilidades para corregir la Clase II molar:

A) Movimiento mesial del primer molar inferior (eneste caso, 2 mm por lado).

B) Movimiento distal de los molares superiores.Aunque esto es muy difícil en presencia de unossegundos y terceros molares en desarrollo, se puedeconseguir. Sin embargo, las superposiciones de lasradiografías de inicio con las de curso o final mues-

tran que, comparados con los molares al principiode tratamiento, los molares superiores invariable-mente van hacia abajo y delante. Esto, sin duda, sedebe al crecimiento hacia abajo y delante del com-plejo facial, y lleva a algunos clínicos a considerarque no se ha producido ninguna distalización. Estehecho no significa, sin embargo, que no haya exis-tido un cambio esquelético o dentoalveolar en laposición del molar superior.C) Limitación del movimiento esquelético maxilarhacia delante o retrusión del maxilar. A menudo esdifícil detectar (y por tanto es debatible) cuánto deeste cambio es de naturaleza esquelética (por enci-ma del plano palatino) y cuánto es dentoalveolar(por debajo del plano palatino). El Nasion crecehacia delante, aproximadamente, 1 mm por año enrelación con Sella, mientras que el punto A sepuede mantener fijo o retruirse en relación con suposición original.D) A través de rotación mandibular antihoraria. Estopuede darse de dos formas:

1) Crecimiento mandibular - La dirección del creci-miento general de la cara es muy importante en

Fig. 11 Caso clínico 1. Registros radiográficos después del tratamiento.

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relación con «como» se expresa el crecimientomandibular. Con un crecimiento facial más vertical,existe una menor expresión del crecimiento mandi-bular hacia delante y, por tanto, menor cambiointerarcadas. Mientras que con un crecimiento facialvertical menor, el crecimiento mandibular se expre-sa más hacia delante, con un subsecuente cambioen las relaciones interarcada.

2) Limitación del crecimiento vertical del maxilar -Aunque se habla mucho de esta posibilidad, esdifícil influir de forma significativa en el crecimientovertical normal del complejo facial. Sin embargo,incluso cantidades muy pequeñas de limitación ayu-dan mucho a la corrección de la Clase II. Incluso, esa menudo difícil detectar (y por tanto es debatible)cuánto de este cambio es esquelético (por encimadel plano palatino) y cuánto es dentoalveolar (pordebajo del plano palatino).

6. En el caso 1 la relación molar del lado derechoera de una Clase II de 4 mm, de los cuales 2 mm secorrigen con el movimiento mesial del molar infe-rior. Por tanto, se necesita una corrección de 2 mm.En el lado izquierdo, la relación de Clase II era de3,5 mm, 2 mm se corrigen con el movimiento delmolar inferior. Por tanto, se necesita una correcciónde 1,5 mm en el lado izquierdo. Estas correcciones(2 mm en el lado derecho y 1,5 mm en el izquierdo)se apuntan en la parte superior del esquema 3 conflechas hacia distal. Este cambio puede conseguirsecon uno o más de los otros tres métodos para lacorrección de la Clase II que se han descrito. Conun buen crecimiento mandibular, es posible que losmolares inferiores se muevan hacia mesial más de2 mm y 1,5 mm por lado respectivamente. Sinembargo, esto no se puede predecir de forma exactaen el inicio del tratamiento, y estos números repre-sentan el «peor escenario posible». Si se observa unbuen crecimiento, el control del anclaje superiorpuede disminuirse o eliminarse. En este caso, sepodría utilizar una barra palatina y un anclaje ex-traoral para preservar el anclaje superior. Tambiénpodría considerarse una aparatología funcional an-tes de iniciar el tratamiento con aparatología fija.Una buena respuesta a la terapia funcional podríaser beneficiosa, debido a que, durante la fase deaparatos fijos, se necesitaría menos reserva de an-claje en la arcada superior.

Sin embargo, incluso con una buena respuesta alaparato funcional, si se requiere una retrusión deincisivos después de la fase funcional, serán necesa-rias las extracciones.

7. Después de la mesialización de los molaresinferiores se requiere la corrección de una Clase IImolar de 2 mm (en el lado derecho) y de 1,5 mm(en el lado izquierdo). Por tanto, los caninos supe-riores deberán retraerse 9 mm y 8,5 mm para cerrarlos 7 mm de espacio de extracción. Esto aclara quéútil puede ser un buen crecimiento en este caso, eindica el beneficio potencial de una buena respues-ta a la terapia funcional.


El caso 2 era un chico de 12 años y 1 mes con unaClase II esquelética. Verticalmente, era un caso deángulo mandibular bajo con una altura facial infe-rior normal (Figs. 12 y 13).


Su relación molar era una Clase II bilateral de 7 mm.La línea media dental superior estaba centrada y lalínea media dental inferior estaba desviada 1 mm ala izquierda. Esto se apuntó en el esquema 1.


En la arcada inferior existía una discrepancia de 2 mmdesde la línea media hasta el canino derecho. Elespacio E en el lado inferior derecho era de 2,5 mm,lo que daba un total de 0,5 mm de espacio en ellado inferior derecho.

Desde la línea media hasta el canino inferior iz-quierdo, había un apiñamiento de 3 mm. El espacioE en el lado inferior izquierdo era sólo de 1,5 mmdebido a un apiñamiento en la región premolar. Portanto, había 1,5 mm de apiñamiento total en el ladoinferior izquierdo.

La curva de Spee tenía, aproximadamente, 2 mmde profundidad y su nivelación consumiría 1 mm deespacio por lado. Como se dijo antes, la línea mediainferior estaba desviada 1 mm hacia la izquierda.(desviación que parece dental). La corrección de lalínea media consumirá 1 mm de espacio en el ladoderecho y proveerá 1 mm de espacio al lado iz-quierdo.

Se decidió que los incisivos inferiores se podíanavanzar 2 mm, lo que proporcionaba 2 mm deespacio, en cada lado, en la arcada inferior. Esto seanotó en el esquema 2.

19


ran 2 mm hacia distal después de la pérdida delsegundo molar temporal. El canino y primer premo-lar izquierdos se pudieron distalar 1 mm después dela pérdida del segundo molar temporal. Por tanto,los primeros molares inferiores se mesializaron 0,5 mmpor lado, siempre y cuando los incisivos inferioresse avanzaran sólo 2 mm.

2. La línea media inferior se movió 1 mm hacia la



Después de introducir la información en los esque-mas 1 y 2, ya se pueden predecir los cambios portratamiento en el esquema 3, basándose en lo si-guiente:

1. Se colocó un arco lingual inferior que permitíaque el canino y primer premolar derecho se movie-

20


Fig. 13. Caso clínico 2. Registros radiográficos antes del tratamiento.

1

7 7D I



-2 -3

+0,5 -1,5

+2 +2

-1 -1

-1 +1

-2 -1

+0,5 +0,5

+2,5 +1,5

3 a 3Ap.3 a 3

6 a 6

P

C de S

LM

3 a 3TTTotal

6 a 6

Espacio “E”



derecha, hacia una posición correcta respecto a lalínea media superior.

3. Como los molares inferiores se mesializaban 0,5mm, la relación molar de Clase II, que era de 7 mmen cada lado, se convertía en una Clase II molar deFig. 16. Caso clínico 2. Esquema 3. Predicción de tratamiento.

D I


6,5 6,5 6,5 6,5

0,5 2 1 1 0,5

21


6,5 mm. Esta Clase II se corregiría utilizando uno omás de los 3 métodos adicionales para la correcciónde la Clase II descritos en el caso 1.

En este caso, se utilizó una combinación de tracciónextraoral nocturna y elásticos Clase II diurnos. Loselásticos se aplicaron primero a una guía deslizante

que corrigió la posición molar, y después a unosganchos entre incisivos centrales y laterales superio-res para corregir el segmento superior anterior. Tam-bién se podría haber considerado un aparato funcio-nal, en una fase temprana del tratamiento, antes deinstaurar el aparato fijo.

Fig. 17. Caso clínico 2. Registros des-pués del tratamiento.

22



El caso 3 era una niña de 10 años y once meses,con una Clase II esquelética. Verticalmente, era uncaso de ángulo mandibular alto con una alturafacial inferior ligeramente aumentada. No habíamordidas cruzadas y no existían alteraciones en ladimensión transversal (Figs. 19 y 20).


Su relación molar era de Clase II, de 4 mm en cadalado. La línea media dental era correcta y la inferiorestaba 1 mm desviada hacia la izquierda. Todo estose apuntó en el esquema 1.


Existía una discrepancia de 3 mm desde la líneamedia hasta el canino inferior derecho. Su molartemporal inferior derecho estaba presente, lo queproveía un espacio E de 2,5 mm. Por tanto, la

discrepancia total, en el lado inferior derecho, erade sólo 0,5 mm. Existía una discrepancia de 5 mmdesde la línea media hasta el canino inferior izquier-do. Su segundo molar temporal inferior izquierdoestaba presente, con su espacio E de 2,5 mm. Portanto, la discrepancia total en el lado inferior iz-quierdo era de 2,5 mm.

La curva de Spee tenía una profundidad de, aproxi-madamente, 4 mm en cada lado. La nivelación de lacurva de Spee avanzaría los incisivos 2 mm. Portanto, la nivelación requeriría 2 mm de espacio encada lado.

Como ya se ha dicho antes, la línea media inferiorestaba desviada 1 mm hacia la izquierda. Esta des-viación era dental, no esquelética. Debido a que lalínea dental inferior estaba desviada hacia la iz-quierda 1 mm, su corrección consumiría 1 mm deespacio en el lado derecho y proporcionaría 1 mmde espacio en el lado izquierdo. Los incisivos infe-riores estaban a 84º respecto al plano mandibular ya 0 mm respecto a la línea A-Po.

Después de considerar todos los factores de este

Fig. 18 Caso clínico 2. Registros radiográficos después del tratamiento.

23



Basándonos en los esquemas 1 y 2, podremos anti-cipar los cambios debidos al tratamiento y los apun-taremos en el esquema 3 como sigue:

1. En la arcada inferior, se extrajeron los primerospremolares. Al espacio de las extracciones le suma-

caso (en especial el ángulo mandibular alto), sedecidió extraer los cuatro primeros premolares. An-tes de tomar la decisión de extraer, se consideró quelas opciones de reducción interproximal, endereza-miento de molares y /o enderezamiento de lossegmentos posteriores no eran suficientes para ganarespacio. La información se anotó en el esquema 2.


24




-3 -5

-0,5 -2,5

+2 +2

-2 -2

-1 +1

-4 -4

-1,5 -1,5

+2,5 +2,5

3 a 3Ap.3 a 3

6 a 6

P

C de S

LM

3 a 3TTTotal

6 a 6

Espacio “E”



mos los 2,5 mm por lado del espacio E, lo que nosda un total de 9,5 mm de espacio disponible porlado.

2. Los caninos inferiores deben retraerse 4 mm por

1

4 4D I


Fig. 23. Caso clínico 3. Esquema 3. Predicción de tratamiento.

D I


1,5 5,5 5,5 1,5(7) (7)

(9,5) (9,5)

5,5 4 1 4 5,5

25



lado, lo que permite una mesialización de los mo-lares inferiores de 5,5 mm por lado. Así, se cerraránlos 9,5 mm de espacio que se habían obtenido conla pérdida de los segundos molares temporales y losprimeros premolares. Esta información se apuntacon flechas en la mitad inferior del esquema 3.

3. La línea media inferior necesitaba moverse 1 mmhacia la derecha, y esto también se apunta en elesquema 3.

4. Como la relación molar inicial era de una Clase IIde 4 mm y los molares inferiores se mueven hacia

26



El caso 4 era una niña de 8 años y 4 meses con unaClase II esquelética. Verticalmente, era un caso deángulo mandibular bajo, con una altura facial infe-rior normal. No existían mordidas cruzadas y trans-versalmente era correcto (Figs. 26 y 27).


Su relación molar era una Clase II de 4,5 mm en ellado derecho y de 2,5 mm en el lado izquierdo. Lalínea media dental superior e inferior eran correctas.Esto se apuntó en el esquema 1.


Su discrepancia inferior era de 2,5 mm, desde lalínea media hasta los caninos de cada lado. Elespacio de deriva en la arcada inferior era de 1,5mm por lado, debido a la presencia de los caninosy molares temporales. Cuando se perdieran estos

Fig. 25. Caso clínico 3. Registros radiográficos después del tratamiento.

mesial 5,5 mm, los molares superiores sólo se pue-den mesializar 1,5 mm. Esto indica la necesidad deun máximo anclaje en la arcada superior, a no serque el crecimiento mandibular sea excepcional. Estecambio de 1,5 mm del molar superior, debe contro-larse con los métodos descritos en el primer casocon respecto a la corrección de la Clase II molar.

5. La extracción de los primeros premolares superio-res proveía de 7 mm de espacio por lado. Como losmolares superiores pueden mesializarse 1,5 mm,los caninos necesitan retraerse 5,5 mm por lado.Esta descripción es la del «peor escenario posible»y asume que no ocurrirá un cambio favorable en elcrecimiento. Si se diera un buen crecimiento man-dibular, y se expresara en la posición dental maxi-lar, los molares superiores se podrían mesializaralgo más y se necesitaría menor retracción canina.Debido a que la cantidad de crecimiento no seconoce al inicio del caso, es necesario imaginarse«el peor de los escenarios». La información sobre laarcada superior se apunta en la mitad superior delesquema 3.

27



detrás de la línea A-Po y a 87º respecto al planomandibular, se decidió avanzar los incisivos inferio-res 4 mm. Así, se ganaban 4 mm de espacio en cadalado. Con esto, la discrepancia inferior desde lalínea media hasta el canino era de +1 mm por lado;y desde el primer molar hasta la línea media de+2,5 mm, también en cada lado. Esto se apuntó enla mitad inferior del esquema 2.

dientes temporales, quedaría una discrepancia en laarcada inferior de sólo 1 mm por lado.

La curva de Spee tenía, aproximadamente, una pro-fundidad de 1 mm bilateralmente, por lo que sunivelación requeriría 0,5 mm por lado. Como ya sedijo anteriormente, las líneas medias eran correctas.

Como los incisivos se encontraban a 4 mm por

28




-2,5 -2,5

-1 -1

+4 +4

-,5 -,5

0 0

+1 +1

+2,5 +2,5

+1,5 +1,5

3 a 3Ap.3 a 3

6 a 6

P

C de S

LM

3 a 3TTTotal

6 a 6

Espacio de deriva




Después de anotar la información sobre el caso 4 enlos esquemas 1 y 2, se pueden estudiar los cambiospor tratamiento en el esquema 3:

D I


2 3 1 0

2,5 1 1 2,5Fig. 30. Caso clínico 4. Esquema 3. Predicción de tratamiento.

4,5 2,5D I


29



30


1. Debido al espacio resultante en la arcada inferior,los caninos inferiores pueden avanzar 1 mm porlado y los molares pueden hacerlo 2,5 mm por lado.

2. Por tanto, 2,5 m de los 4,5 mm de Clase IIderecha se corrigen con el movimiento mesial delos molares inferiores. Los restantes 2 mm se corre-girán con los procedimientos adicionales descritosen el primer caso. En el lado izquierdo, el total dela Clase II de 2,5 mm se corrige con el movimientomesial del primer molar inferior.

3. El paciente se sometió a una primera fase detratamiento con un 2 x 4 inferior y superior, un arcoextraoral nocturno y elásticos de Clase II diurnos. Elresto de la corrección se completó en una segundafase de tratamiento que consistió, sobre todo, en unalineamiento dental.

RESUMEN Y CONCLUSIONES

Se presenta un nuevo método de análisis del movi-miento dental relativo a la corrección de los prime-ros molares, caninos y líneas medias. Este análisis se

ha utilizado durante varios años en la prácticaclínica y ha sido muy útil en el diagnóstico y plande tratamiento y también como una excelente refe-rencia a lo largo del tratamiento. Resulta una buenaayuda para confirmar la decisión sobre la necesidadde extracciones o no. Los casos en los que elanálisis no ha sido utilizable han sido muy pocos.Incluso fue aplicable en varios casos mutilados, oen casos donde los segundos molares sustituían alos primeros, o los premolares a los caninos.

Es un análisis sencillo que requiere sólo un pequeñoespacio en la hoja de tratamiento y ha demostradoque vale la pena añadirlo a los métodos diagnósti-cos actuales.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Moorrees CFA. The dentition of the growing child: alongitudinal study of dental development between 3 and18 years of age. Harvard University Press 1959.

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Rev Esp Ortod 1999; 29: 200-208

Traducido por: Andreu Puigdollers

Especificaciones y diseño de lasbrackets para conservar el anclaje,el encaje dental y la versatilidadRICHARD P. MCLAUGHLIN

JOHN C. BENNETT

HUGO J. TREVISI

LA PRIMERA GENERACIÓN DEL APARATOPREAJUSTADO

Se ha dicho que los tratamientos médicos y dentalesse basan igualmente en la ciencia, la tradición y laexperiencia clínica. Cuando el aparato de arco recto(AAR - o Straight1-Wire Appliance SWA) originalapareció en 1972 esta aparatología se basaba enciencia pero incluía muchas de las característicastradicionales de las brackets de arco de canto geme-lares. Andrews había medido 120 casos no tratadoscon ortodoncia y utilizó de forma libre estos datospara producir un sistema de brackets. Se trataba dealgo radicalmente nuevo y por lo tanto no huboinfluencia de una experiencia clínica previa.

A medida que la especialidad de la ortodoncia seadentraba en el área de la aparatología ortodóncicapreajustada se continuaban utilizando las fuerzasintensas del arco de canto tradicional. No se em-pleaban medidas especiales para controlar el ancla-je durante la fase de alineación a pesar de queahora se había incorporado inclinación (tip) en elsistema de brackets.

Las primeras experiencias clínicas llevaron a An-drews a introducir una serie de modificaciones loque le llevó a recomendar una gama amplia debrackets. Después de utilizar durante un tiempo elaparato de arco recto™ original «estándar» esteautor determinó que para los casos de extraccioneseran necesarios anti-tips, antirrotaciones y brazosde fuerza para controlar adecuadamente el cierredel espacio. También recomendó el uso de tresvariedades de brackets de incisivos con diversos

grados de torque para utilizar en diferentes situa-ciones clínicas.

LA SEGUNDA GENERACIÓN DEL APARATOPREAJUSTADO

Unos años después de experimentar con el AARoriginal Roth identificó limitaciones en el uso clíni-co diario. Mientras que Andrews recomendaba unaamplia gama de especificaciones de brackets, Rothestaba ansioso por evitar las dificultades que supo-nía el tener en inventario sistemas con múltiplesbrackets. Por lo tanto recomendó un solo sistema deaparatos, con el cual creía que podría trabajar tantoen casos de extracciones como de no extracciones.Esto es lo que se ha descrito como la segundageneración de brackets preajustadas. Es importantedestacar que las prescripciones de la aparatologíadesarrolladas por Andrews y Roth se basaban en lasmecánicas de tratamiento que ellos utilizaban ensus consultas.

LA TERCERA GENERACIÓN DEL APARATOPREAJUSTADO

Hace ya más de 25 años que se presentó el AARoriginal. Ahora existe una abundante experienciaclínica para ponderar la ciencia y la tradición quehabía en el diseño original.

Cuando se recomienda esta tercera generación debrackets, siguiendo a Andrews y a Roth, los autoresaportan la experiencia clínica combinada de más de

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201R.P. McLaughlin, J.C. Bennett, H.J. Trevisi: Especificaciones y diseño de las brackets

nan menos control pero son útiles en los casos dedientes pequeños, cuando hay mala higiene oral ocuando las necesidades de control son menores.

• Brackets estéticas - serán necesarios en los pacien-tes mayores donde la apariencia de las metálicas noes aceptable.

Estos son avances generales en la tecnología de lasbrackets de ortodoncia y no son específicos del siste-ma preajustado. Pero sí son cambios que han de serincorporados en el concepto de las brackets de tercerageneración.

2. Mejora de los sistemas de identificación. Elsistema original de puntos y de puntos coloreadosha sido reemplazado por la numeración láser de lasbrackets metálicas de tamaño estándar (Fig. 1). Estacaracterística no se pudo incorporar a las bracketsde tamaño medio debido a su menor tamaño y noes posible técnicamente en las brackets estéticas. Deforma que para estos grupos de brackets se continúautilizando un sistema de identificación más conven-cional.

3. Forma romboidal. La forma rectangular originalde las brackets del AAR se han reemplazado por laforma romboidal. Esto reduce el volumen de cadabracket y coordina las líneas de perspectiva a solodos planos con lo que ayuda a precisar más sucolocación (Fig. 2).

4. Torque en la base - el factor DAO. Al conceptode torque en la base se le ha dado menor importan-cia desde la introducción del diseño de ayuda porordenador (DAO - CAD o Computer Aided Design)para diseñar las brackets. El torque en la basetodavía puede ser una característica de las bracketsestándar. Sin embargo, con las brackets estéticas ylas de tamaño medio existen otras prioridades quenecesitan estar incorporadas en la estructura. Entreéstas se incluyen la resistencia de la bracket, laprofundidad de las aletas, el perfil labiolingual y otras.

70 años con el sistema de brackets preajustadas.Han comentado los resultados en todo el mundocon reputados colegas. Han desarrollado mecánicasde tratamiento basadas en mecánica de desliza-miento y fuerzas continuas y ligeras que han obte-nido una aceptación mundial. Por lo tanto, están enuna posición única para recomendar un sistema debrackets que complementará una mecánica y unafilosofía de tratamiento comprobadas. También hanvuelto a examinar los hallazgos originales de An-drews y han introducido nuevas aportaciones deinvestigación de fuentes japonesas para actualizarlos contenidos científicos.

Esta tercera generación de sistema de brackets se hautilizado clínicamente durante tres años. Mantienetodo lo que era mejor del diseño original pero almismo tiempo introduce una gama de mejoras y decambios en las especificaciones para solucionar laslimitaciones clínicas. Por lo tanto se basa en unamezcla más equilibrada de tradición y experiencia.Se recomienda como una versión del sistema debrackets preajustadas para utilizar con fuerzas con-tinuas, ligeras, con retroligaduras y con doblecesdistales. Está diseñada para trabajar de forma idealcon mecánica de deslizamiento.

CARACTERÍSTICAS DEL DISEÑO DELSISTEMA DE BRACKETS MODERNO

1. Tipos de brackets. Desde que hace 25 añosapareció el AAR original han aumentado considera-blemente las expectativas con relación a las bracketsde ortodoncia. Los ortodoncistas modernos tienen asu disposición tres grandes sistemas de brackets parapoder afrontar las necesidades de un caso típico.

• Brackets metálicas de tamaño estándar - cuandoel principal requisito es el control.

• Brackets metálicas de tamaño medio - proporcio-

Fig. 1. La numeración con láser de las brac-kets de tamaño estándar ha reemplazado alos puntos y puntos coloreados originales.

33


ESPECIFICACIONES DE GROSOR LABIO-LINGUAL O IN-OUT

Las características in-out de las brackets preajustadasse expresan completamente (al 100%) cuando el arcose introduce bien ajustado en la ranura. El movimien-to labiolingual es rápido y normalmente ocurre enuna visita. Por lo tanto se pueden utilizar las especi-ficaciones in-out del sistema de AAR original.

Sin embargo, los 120 casos normales que estudióAndrews tenían todos un tamaño normal de suscoronas. En la práctica diaria en ocasiones lossegundos premolares superiores son pequeños. Paraestos dientes es útil (Fig. 5) una bracket alternativaque es 0,5 mm más gruesa. Esta característica es útilpara obtener un buen alineación de los rebordesmarginales en los casos con segundos premolaressuperiores pequeños.

Fig. 2. La forma rectangular de las bracketsde tamaño estándar se ha reemplazado porla forma romboidal.

Fig. 3. Las brackets de premolares inferiores pueden tener un«offset» o alargamiento especialmente diseñado de sus basespara incrementar la resistencia del cementado y reducir elriesgo de fractura.

Fig. 4. Las bases de las brackets de los incisivos inferioresmás alargadas y estrechas pueden ayudar al control de laplaca en estas áreas difíciles.

Con el uso del DAO es posible programar el ordena-dor para crear la relación correcta entre el puntomedio sobre cada diente y la base de la ranura oslot, como con el torque en la base tradicional. Elprograma de ordenador puede, entonces, construirla bracket para optimizar los otros requisitos quetienen las brackets. Esta sofisticación no es necesa-ria en este momento para las brackets metálicasestándar debido a su amplio tamaño, pero el DAOpuede ser apropiado incluso para éstas en un futuro.

5. Refinamiento del diseño de la base de la bracket.Cuando se introdujo el AAR original el cementadoortodóncico estaba en su infancia y los dientesgeneralmente se embandaban. Cualquier sistema debrackets modernos se basará en el cementado de lamayoría de los dientes, excepto, probablemente, losmolares y en algunos casos los segundos premola-res. Se pueden incorporar refinamientos al diseño dela bracket, por ejemplo, para incrementar su resis-tencia (Fig. 3) o ayudar a su limpieza (Fig. 4).

34


ESPECIFICACIONES DE INCLINACIÓN OTIP

1. Inclinación anterior. Las características de incli-nación de las brackets preajustadas se expresan casitotalmente. Un alambre de .019" x .025" en unabracket de canino superior con 8º de inclinaciónincorporada expresará casi por completo dicha in-clinación (Fig. 6). De los 8º más de 7º se expresaráncompletamente. Se ha detectado por parte de losautores que las especificaciones de inclinación seexpresan completa y rápidamente en la prácticaclínica. La inclinación se puede controlar bien conla mecánica de fuerzas ligeras y continuas.

Los autores también encontraron que, en estas fasesde tratamiento, con el uso de retroligaduras (lace-backs) y de «dobleces distales» (bendbacks) duran-te el nivelado y el alineamiento y de ligadurasdistales elásticas (tiebacks) durante el cierre deespacios se producían muy pocas inclinaciones nodeseadas. Antes de la fase final del tratamientonormalmente se colocan arcos rectangulares supe-

Fig. 6. En las brackets preajustadas se expresan casi comple-tamente las características de inclinación. Un alambre de.019" x .025" en una bracket de canino superior con 8º deinclinación incorporada expresará casi por completo esainclinación.

riores e inferiores completamente nivelados, lo queindica que ha ocurrido casi completamente la ex-presión de las inclinaciones de las coronas de losdientes anteriores y posteriores.

De forma sorprendente las especificaciones de lasinclinaciones del AAR original eran mayores que loshallazgos obtenidos en las investigaciones. Se incor-poró una inclinación adicional por encima de lasmedias obtenidas en los estudios. Por ejemplo, elcanino superior llevaba 11º en la primera genera-ción (de AAR) y luego 13º en el sistema de lasegunda generación (Roth), pero los resultados delas investigaciones de Andrews sólo indicaban 8,4º.De forma más reciente Sabata, en un estudio japo-nés, encontró 7,7º.

En la clínica diaria no ha sido necesaria una incli-nación anterior adicional. De hecho ha representa-do una desventaja por tres razones:

• Crea una pérdida significativa en el anclaje A/P.

• Incrementa la tendencia a aumentar la profundi-dad de la mordida durante la fase de alineación.

• Puede llevar el ápice de la raíz del caninodemasiado cerca de la raíz del primer premolar.

Los autores han vuelto a los valores originales de lainvestigación para la inclinación anterior que hansido corroborados por los trabajos de Sabata. Estosvalores se han demostrado muy efectivos. Reducenlas necesidades de control del anclaje, reducen latendencia a que aumente la sobremordida en lasfases tempranas de tratamiento y precisan de unamenor colaboración por parte del paciente. Si seutilizan para la inclinación los valores de la inves-tigación original se necesita (en comparación con elAAR original) un total de 10º menos de inclinación

BracketNormal

Bracket 0,5 mmmás gruesa Fig. 5. A una bracket de segundo premolar

superior se le proporciona una compensa-ción adicional in-out de 0,5 mm para lasituación frecuente de que los segundospremolares superiores sean más pequeñosque los primeros premolares superiores.

Menos de 1° 1°

35


Fig. 8. Si la bracket con 0º de inclinación se coloca paraleloa las cúspides bucales de los molares desarrollará 5º deinclinación para los molares superiores y 2º para los inferiores.

de raíz distal en el segmento anterior y de 12ºmenos de inclinación de raíz distal en el segmentoanterior inferior (Fig. 7).

Estas cantidades son idénticas a las originales de lainvestigación de Andrews y, por lo tanto, no existeun compromiso en oclusión estática ideal. Y si loscóndilos están en relación céntrica no existe com-promiso en la oclusión ideal funcional como hadescrito Roth.

2. Inclinación para los premolares. Para los premola-res superiores los autores prefieren 0º de inclinaciónen lugar de los 2º del AAR original. De esta manera secolocan las coronas de estos dientes en una posiciónligeramente más enderezada, más en una dirección deClase I. También reduce ligeramente las necesidadesde anclaje. Para los premolares inferiores los 2º deinclinación de la corona hacia mesial del AAR origi-nal funciona bien y continúa siendo utilizado yrecomendado.

3. Inclinación para los molares. Para todos losmolares se recomienda una inclinación de 0º en labracket. Si la bracket con 0º de inclinación secoloca paralela a las cúspides bucales de los mola-res desarrollará 5º de inclinación para los molaressuperiores y 2º para los inferiores (Fig. 8). Esteresultado se ha discutido extensamente en diversasocasiones y se remite al lector a otros textos parauna información más detallada1.

ESPECIFICACIONES DE TORQUE OTORSIÓN

Como se discutía antes, con el sistema de aparatologíapreajustada las características de in/out y de inclina-ción se expresan de forma eficiente. Por el contrario,con el sistema de brackets preajustadas el torque no seexpresa de forma eficiente debido a dos razonesmecánicas:

Fig. 7. Si se utilizan los valores originales de la investigación para la inclinación se necesita (en comparación con AAR original)un total de 10º menos de inclinación de raíz distal en el segmento superior anterior y 12º menos de inclinación de raíz distalen el segmento anterior inferior. Esto reduce las necesidades de control de anclaje, reduce la tendencia a que se profundice lasobremordida en las fases iniciales de tratamiento y exige menos colaboración por parte del paciente.

8° 4°8°0°0°

0° 0°3°2°2°

9° 5°11°2°2°

2° 2°5°2°2°

Inclinaciones recomendadasInclinaciones en el aparato de arco recto original

5°

2°

=

=

36


• Con el fin de deslizar los dientes en la prácticanormal se utilizan alambres de acero inoxidable de.019" x .025" en una ranura de .022" ya que unalambre que llenase la ranura completamente impe-diría el deslizamiento. Los alambres de acero de.019" x .025" tienen un «juego» de unos 10º depen-diendo de la tolerancia en la manufacturación delalambre y de la bracket y de la cantidad de «redon-deado» que tenga el canto del alambre.

• El área de aplicación del torque es pequeña ydepende del efecto de torsión de un alambre relati-vamente pequeño en comparación con el volumendel diente.

Debido a la ineficacia relativa del sistema de apara-tología preajustada en el momento de desarrollar eltorque, con el fin de alcanzar los objetivos clínicoscon un mínimo de doblado de alambre es necesarioincorporar un torque extra en las brackets de incisi-vos y molares. También es necesario tener bracketscon tres opciones de torque para el canino.

1. Torque para los incisivos. Es útil clínicamentetener control del torque que mueva las raíces delos incisivos superiores hacia palatino y las de losincisivos inferiores hacia vestibular. Este requisitode tratamiento es necesario para varios tipos demaloclusión:

• Casos de Clase II en donde los elásticos de ClaseII pueden causar una pérdida de torque en losincisivos superiores y en donde los incisivos inferio-res tienden a inclinarse hacia vestibular durante lafase de nivelado y en respuesta a los elásticos deClase II.

• Casos de Clase I en donde un torque de incisivoscorrecto ayuda a un buen encaje de los dientesanteriores.

• Casos de Clase III en donde un torque correctopuede ayudar a compensar unas bases dentales conuna Clase III ligera.

Debido a estos requisitos clínicos frecuentes existegeneralmente la necesidad de mayor torque radicu-lar hacia palatino de los incisivos superiores y, paraun mayor enderezamiento, mayor torque radículo-vestibular de los incisivos inferiores (Fig. 9). Portodas estas razones los autores recomiendan untorque de +17º para los incisivos centrales superio-res, +10º de torque para los incisivos laterales supe-riores y de -6º de torque para los incisivos inferiores.

2. Torque para el canino superior

Los 120 modelos de casos normales no ortodónci-cos que midió Andrews eran por definición adultos

10° 17°

-6° -6°

Torque incisivo recomendado(McLaughlin, Bennett, Trevisi)

Incisivoslaterales

Incisivoscentrales

Incisivoscentrales

3° 7°

-1 ° -1°

Torque incisivo en elArco recto original

Incisivoslaterales

Fig. 9. Clínicamente es útil tener control del torque que mueva las raíces de los incisivos superiores hacia palatino y las de losincisivos inferiores hacia vestibular. Por lo tanto, la aparatología recomendada proporciona un torque radicular palatino aumentadopara los incisivos superiores y un torque vestibular aumentado para los incisivos inferiores, los requisitos más comunes en los casosde ortodoncia. Este tipo de requisitos es necesario para muchos tipos de maloclusión.

37


incluso +6º (Fig. 11). Recomiendan reducir el torquede los caninos inferiores porque las raíces de loscaninos inferiores en ocasiones muestran una rece-sión gingival y se benefician de que se les muevahacia dentro del hueso alveolar. También, en algu-nos casos de sobremordida aumentada es necesariomover la corona del canino ligeramente a labial y almismo tiempo mantener la raíz del canino en elhueso alveolar.

4. Torque para los premolares y molaressuperiores

El valor de torque de -7º para los premolares supe-riores se ha demostrado satisfactorio en la clínicadiaria y los autores siguen trabajando con él.

Por otro lado, para los molares superiores el torquede -9º del AAR original se ha demostrado inadecuadoy se prefiere que sea de -14º ya que así proporcionaun mejor control de las cúspides palatinas (Fig. 12).La especificación de -14º para los molares superioresayuda a prevenir que las cúspides palatinas caiganhacia abajo y causen interferencia durante la función.

sin extracción. El hallazgo de un torque de -7º se hademostrado que es satisfactorio en la mayoría de loscasos. Sin embargo, los casos de ortodoncia típicosson una muestra diferente de la de los adultos queinvestigó Andrews que no necesitaban extracción.

Por lo tanto, se necesita versatilidad para los valoresde torque de los caninos superiores y los autorestienen brackets disponibles con torques de -7º, 0º y+7º (Fig. 10). Las opciones de 0º y +7º se prefierenen los casos con una forma de hueso maxilar estre-cha y/o unas raíces de canino prominentes y se usaa menudo con arcos que tienen una forma másestrecha.

3. Torque para el canino inferior

El valor de torque de -11º del AAR original no hasido satisfactorio ya que en algunos casos tiende adejar las raíces de los caninos inferiores en unaposición prominente.

Los autores prefieren -6º de torque en los caninosinferiores pero para algunos casos utilizan 0º o

-7° Torque

0° Torque

+7° Torque

Arcada puntiaguda

Arcada ovoideo puntiaguda

Arcada ovoide

Fig. 10. Es útil disponer de brackets de canino superior con -7º, 0º y +7º de torque. Las opciones de 0º y +7º se prefierenen los casos con una forma de hueso maxilar estrecha y/o unasraíces de canino prominentes y se usa a menudo con arcosque tienen una forma más estrecha.

38


Fig. 12. Es útil tener los tubos de los molares con -14º detorque. Esto proporciona un mejor control de las cúspidespalatinas y ayuda a prevenir que caigan hacia abajo y causeninterferencias durante la función.

5. Torque para los premolares y molaresinferiores

Muchos casos de ortodoncia tienen arcadas maxila-res estrechas con arcadas inferiores que muestran unestrechamiento de compensación. Estos casos nor-malmente requieren un enderezamiento vestibularde los molares y premolares inferiores. También lasespecificaciones de torque del primer molar delAAR original (de -30º) y del segundo molar (de -35º)

Arcada ovoide

Arcada ovoideo puntiaguda

Arcada puntiaguda

+6° Torque

0° Torque

-6° Torque

Fig. 11. Es útil tener brackets de caninos inferioresdisponibles con -6º, 0º y con +6º de torque. Lasopciones de 0º y +6º son para los casos con unaforma de hueso mandibular estrecho y/o unas raí-ces de canino prominentes o con sobremordidasprofundas al inicio del tratamiento. Las opcionesde 0º y +6º se utilizan a menudo con arcos quetiene una forma estrecha.

-9°-14°

39


permiten un «giro hacia dentro» de los molaresinferiores. Por lo tanto, los autores han tomado laimportante decisión de reducir el torque de lospremolares inferiores en 5º, el de los primeros mo-lares en 10º y el de los segundos molares en 25º(Fig. 13).

En resumen, los autores han desarrollado un sistemade brackets que complementará su demostrada filo-sofía y mecánica de tratamiento. Esta tercera gene-ración del sistema de brackets tiene todo aquelloque es lo mejor del sistema original pero al mismotiempo introduce una variedad de mejoras y decambios en las especificaciones para superar las

deficiencias clínicas. Se basa en una mezcla equili-brada de ciencia, tradición y experiencia y se reco-mienda como una versión del sistema de bracketspreajustadas que está diseñada específicamente parasu uso con fuerzas ligeras y continuas, con retroliga-duras y con dobleces distales.

BIBLIOGRAFÍA

1. Bennett JC, MacLaughlin RP. Manejo ortodóncico de ladentición con el aparato preajustado. Oxford: Isis Medi-cal Media 1997.

-35°-30°

-22°-17°

-11°

-10°-20°

-17°-12°

-6°

Fig. 13. La reducción del torque coronalhacia lingual permite el enderezamientovestibular de los segmentos posteriores infe-riores lo que en muchos casos ayuda engran manera a la mecánica de tratamiento.

40

209J.C. Bennett, R.P. McLaughlin: Técnicas prácticas para mejorar la precisión de la colocación de brackets

Rev Esp Ortod 1999; 29: 209-215

Traducido por: Marcos Costa

Técnicas prácticas para mejorar laprecisión de la colocación debracketsJOHN C. BENNETT

RICHARD P. MCLAUGHLIN

La precisión en la colocación de las brackets esesencial para que las características incluidas en lasmismas se puedan expresar completamente y coneficiencia. Esto ayuda a la mecánica de tratamientoy mejora la consistencia de los resultados. Los auto-res utilizan, y recomiendan, las siguientes técnicas.

TÉCNICA PARA LA COLOCACIÓN DEBANDAS Y BRACKETS

Los cementos para bandas y los composites parabrackets fotocurables son muy útiles. Los sistemasfotocurables evitan que el ortodoncista tenga quehacer presión hasta que se haya producido el cura-do inicial. Estos materiales adhesivos se deben uti-lizar con cuidado y exactamente como indican las

instrucciones del fabricante, con una fuente abun-dante de luz. Esto reducirá los fracasos en la adhe-sión. Cuando se reemplazan brackets sueltas es másfácil introducir errores. El agente de adhesión utili-zado para las brackets debe tener la consistencianecesaria para evitar que las brackets se muevandurante la colocación1.

La colocación de brackets y bandas siempre la hade realizar el ortodoncista. El montaje del caso es elaspecto más importante del caso, tras la elaboraciónde un correcto diagnóstico y plan de tratamiento.Por tanto la colocación de brackets y bandas no sedebe delegar. Cuando se colocan brackets, si esposible, resulta útil evitar la visión de los incisivosdesde un lado, o desde2 arriba o abajo. Esto requiereque el paciente mueva la cabeza y que el ortodon-cista cambie de posición de vez en cuando (Fig. 1).

Fig. 1. Cuando se colocan brackets es importante observar los dientes desde la perspectiva correcta.

visión

visiónno

no

nono

41


Fig. 2. Tabla recomendada de colocación de brackets. Casos sin extracciones.

7 6 5 4 3 2 1 Superior

2,0 4,0 5,0 5,5 6,0 5,5 6,0 + 1,0 mm

2,0 3,5 4,5 5,0 5,5 5,0 5,5 + 0,5 mm

2,0 3,0 4,0 4,5 5,0 4,5 5,0 Promedio

2,0 2,5 3,5 4,0 4,5 4,0 4,5 – 0,5 mm

2,0 2,0 3,0 3,5 4,0 3,5 4,0 – 1,0 mm

7 6 5 4 3 2 1 Inferior

3,5 3,5 4,5 5,0 5,5 5,0 5,0 + 1,0 mm

3,0 3,0 4,0 4,5 5,0 4,5 4,5 + 0,5 mm

2,5 2,5 3,5 4,0 4,5 4,0 4,0 Promedio

2,0 2,0 3,0 3,5 4,0 3,5 3,5 – 0,5 mm

2,0 2,0 2,5 3,0 3,5 3,0 3,0 – 1,0 mm

colocación de brackets permite mejorar en granmedida la precisión en la colocación vertical de lasbrackets (Fig. 2). Este sistema soluciona problemascomo los que plantean las grandes discrepancias de

La utilización de calibradores

La utilización de calibradores y de una tabla de

Fig. 3. En la región incisiva el calibrador se orienta formando90º con la superficie vestibular.

Fig. 5. En la región molar el calibrador se coloca paralelo ala superficie oclusal de cada molar.

90°

Fig. 4. En la región canina y premolar el calibrador se colocaparalelo al plano oclusal.

42


Fig. 6. Tabla con las posiciones recomen-dadas para los casos de extracciones deprimeros premolares.

7 6 5 3 2 1 Superior

2,0 4,5 5,5 6,0 5,5 6,0 + 1,0 mm

2,0 4,0 5,0 5,5 5,0 5,5 + 0,5 mm

2,0 3,5 4,5 5,0 4,5 5,0 Promedio

2,0 3,0 4,0 4,5 4,0 4,5 – 0,5 mm

2,0 2,5 3,5 4,0 3,5 4,0 – 1,0 mm

7 6 5 3 2 1 Inferior

3,5 4,0 5,0 5,5 5,0 5,0 + 1,0 mm

3,0 3,5 4,5 5,0 4,5 4,5 + 0,5 mm

2,5 3,0 4,0 4,5 4,0 4,0 Promedio

2,0 2,5 3,5 4,0 3,5 3,5 – 0,5 mm

2,0 2,0 3,0 3,5 3,0 3,0 – 1,0 mm

diendo de la región de la boca. En la región incisivael calibrador se coloca formando un ángulo de 90ºcon la superficie vestibular de los incisivos (Fig. 3).En las regiones caninas y premolar se coloca para-lela al plano oclusal (Fig. 4). En la región molar secoloca paralelo a la superficie oclusal de cadamolar individual (Fig. 5).

tamaño dentario, raíces desplazadas hacia lingual opalatino, dientes parcialmente erupcionados o lahiperplasia gingival. La técnica ya se ha publicadoanteriormente1,2.

Los calibradores para la colocación de brackets seutilizan de una forma ligeramente distinta depen-

Fig. 7. Tabla con las posiciones recomenda-das para los casos de extracciones de segun-dos premolares.


2,0 4,5 5,5 6,0 5,5 6,0 + 1,0 mm

2,0 4,0 5,0 5,5 5,0 5,5 + 0,5 mm

2,0 3,5 4,5 5,0 4,5 5,0 Promedio

2,0 3,0 4,0 4,5 4,0 4,5 – 0,5 mm

2,0 2,5 3,5 4,0 3,5 4,0 – 1,0 mm


3,5 4,0 5,0 5,5 5,0 5,0 + 1,0 mm

3,0 3,5 4,5 5,0 4,5 4,5 + 0,5 mm

2,5 3,0 4,0 4,5 4,0 4,0 Promedio

2,0 2,5 3,5 4,0 3,5 3,5 – 0,5 mm

2,0 2,0 3,0 3,5 3,0 3,0 – 1,0 mm

43



4,0 5,0 5,5 6,0 5,5 6,0 + 1,0 mm

3,5 4,5 5,0 5,5 5,0 5,5 + 0,5 mm

3,0 4,0 4,5 5,0 4,5 5,0 Promedio

2,5 3,5 4,0 4,5 4,0 4,5 – 0,5 mm

2,0 3,0 3,5 4,0 3,5 4,0 – 1,0 mm


3,5 4,5 5,0 5,5 5,0 5,0 + 1,0 mm

3,0 4,0 4,5 5,0 4,5 4,5 + 0,5 mm

2,5 3,5 4,0 4,5 4,0 4,0 Promedio

2,0 3,0 3,5 4,0 3,5 3,5 – 0,5 mm

2,0 2,5 3,0 3,5 3,0 3,0 – 1,0 mm

Fig. 8. Tabla con las posiciones recomenda-das para los casos de extracciones de prime-ros molares.

Tablas modificadas para colocación deBrackets

Si el plan de tratamiento incluye la extracción delos cuatro primeros o segundos premolares, se pue-den utilizar unas tablas modificadas (Figs. 6 y 7).Esto asegura unas relaciones verticales correctasentre los márgenes gingivales de los caninos y lossegundos premolares.

Si el plan de tratamiento incluye la extracción delos cuatro primeros molares se puede utilizar unatabla modificada como la de la figura 8. Esto ayu-dará a la consecución de unas correctas relacionesverticales entre los rebordes marginales de los se-gundos molares y premolares. Para los segundos

molares se utilizan bandas de segundos molares, apesar de que ocuparán la posición de los primeros.

DIENTES CON MUESCAS O DESGASTADOS

Cuando los dientes presentan pequeñas fracturas osuperficies abrasionadas, o cuando presentan unaanatomía anormal, es conveniente realizar pequeñosajustes en la colocación de bandas y brackets. Lautilización de calibradores o tablas de colocación debrackets no resolverá los problemas que se presen-tan con dientes con pequeñas fracturas, abrasiones ouna anatomía anormal, como es el caso de algunoscaninos excesivamente cónicos.

Fig. 9. Si un incisivo presenta una muesca de 0,5 mm alinicio del tratamiento, se puede colocar la bracket 0,5 mmmás a gingival de lo que indica la tabla de colocación debrackets.

Fig. 10. Si los caninos superiores son muy puntiagudosnormalmente resulta útil colocar las brackets 1 mm más agingival de lo que indica la tabla de colocación de brackets.

5,0 mm 5,5 mm5,0 mm 6,0 mm

44


Fig. 11. En un diente rotado la bracket se puede colocar ligeramente más a mesial o distal para de este modo conseguir una correccióntotal de la rotación.

Fig. 12. Un ejemplo clínico de la colocación desplazada de la bracket. La corrección total de las rotaciones se puede conseguiren las primeras fases del tratamiento sin tomar ninguna medida adicional.

ligeramente descentrada. La bracket se puede colocarligeramente más a mesial o distal con, en algunoscasos, un grosor de composite ligeramente más gruesaen la parte mesial o distal de la base de la bracket(Figs. 11, 12). De este modo se puede conseguir unacorrección completa de la rotación sin tomar medidasespeciales. También la visión de caninos, molares eincisivos rotados desde oclusal con un espejo oclusalayuda a la colocación de las brackets en relación conel eje vertical mayor de la corona clínica.

PRECAUCIONES ESPECIALES PARA LOSMOLARES

Se ha de prestar una atención especial a la relaciónentre el primer molar y el segundo premolar inferio-res. Esta es la relación más difícil en ortodoncia.Hay que prestar una atención especial a la coloca-ción de la bracket del segundo premolar, porqueestá en una posición muy distal y es propenso acontaminarse con saliva. Un error común, y que hay

Por ejemplo, si un incisivo central presenta unapequeña fractura de 0,5 mm al inicio del tratamien-to, se puede colocar la bracket medio milímetro mása gingival de lo que le corresponde según la tablade colocación de brackets. De este modo, en unmomento más avanzado del tratamiento se puederealizar una remodelación cosmética del esmaltepara conseguir una buena coordinación de los bor-des incisales (Fig. 9).

Si los caninos presentan una morfología muy puntia-guda, y está prevista la remodelación posterior de suanatomía, recortando su cúspide en 1 mm, por ejem-plo, se puede anticipar esta situación colocando labracket 1 mm más a gingival de la que se presenta enla tabla de colocación de brackets (Fig. 10).

ROTACIONES

Cuando se colocan brackets en incisivos que presen-tan rotaciones puede resultar útil colocar la bracket

45


Fig. 14. El tubo del molar inferior debe cabalgar sobre lafisura vestibular, en sentido mesiodistal.

RECOLOCACIÓN DE BRACKETS

Cualquier error en la colocación de brackets sedebe corregir antes de colocar alambres más grue-sos que un .014" de acero o de .019" x .025" deníquel Titanio termoactivado. En este momento sepuede proceder al realineamiento antes de colocaralambres más gruesos.

Cuando se trabaja con dientes que presentan coro-nas clínicas pequeñas, ya sea por una erupciónparcial o una hiperplasia gingival resulta útil colocaralambres de .014" con dobleces que extruyan eldiente. De este modo en la visita siguiente se puederecolocar la bracket correctamente y colocar unalambre más grueso. De este modo se reduce eltiempo de tratamiento (Fig. 17).

También se pueden cambiar las brackets mal colo-cadas cuando se colocan bandas o brackets endientes que acaban de erupcionar, porque normal-mente será necesario volver a colocar alambres másligeros. También es un momento apropiado si unpaciente acude con alguna bracket suelta que se hade volver a colocar. Es un momento apropiado paracomprobar la posición del resto de las brackets.

Los autores se toman el tiempo y las precaucionesnecesarias para conseguir una colocación precisa delas brackets. Durante el tratamiento se comprueba yrevisa la posición de las brackets en cada visita decontrol. Utilizando las técnicas descritas y recomen-dadas en este artículo es posible, en la mayoría delos casos, evitar el cambio de posición de lasbrackets en fases posteriores del tratamiento. Estomejora la eficiencia del tratamiento y la calidad delos resultados.

Fig. 13. La parte mesial de la banda del primer molar inferiorno se debe colocar demasiado a gingival. Este es un errorcomún.

que evitar, es colocar la parte mesial de la bandadel primer molar demasiado a gingival (Fig. 13).

Hay que evitar colocar la banda del primer molarinferior con la bracket demasiado a mesial. La brac-ket debe cabalgar sobre la fosa vestibular (Fig. 14).

Si existe una oclusión que interfiera con la posiciónde la bracket del molar, esta se debe colocar a laaltura que indica la tabla de colocación de brackets.Se debe evitar colocarla más a gingival. En estasituación se puede utilizar una banda con un tubode segundo molar como ejemplo de la versatilidaddel sistema de brackets (Fig. 15). De forma tempo-ral, para evitar interferencias, se puede utilizar unplano de mordida acrílico o se puede colocar unapequeña cantidad de material de cementado en lacara oclusal del molar.

Si el plan de tratamiento incluye la extracción desolo los bicúspides superiores, las bandas de losprimeros molares superiores se deben colocar lige-ramente más a gingival por su parte mesial. Estoayudará a conseguir una relación molar de Clase II(Fig. 16).

Fig. 15. Si la sobremordida es muy acentuada en el primermolar se puede utilizar una banda con tubo de segundomolar.

46


Posición normal de las bandas Posición ajustada de las bandas

Fig. 16. Si el plan de tratamiento incluye la extracción de sólo los premolares superiores, entonces la banda del primer molar sedebe colocar ligeramente más a gingival en su parte mesial.

BIBLIOGRAFÍA

1. Bennett JC, MacLaughlin RP. La colocación de brackets yel aparato de arco recto. Rev Esp Ortod 1996; 26: 157-69.

2. Bennett JC, MacLaughlin RP. Manejo ortodóncico de ladentición con el aparato preajustado. Oxford: Isis Medi-cal Media 1997.Fig. 17. Cuando se trabaja con dientes que presentan coronas

clínicas pequeñas, ya sea por erupción parcial o una hiper-plasia gingival, puede resultar útil realizar dobleces en losalambres de .014".

47


Rev Esp Ortod 1999; 29: 216-233

Traducido por: Marcos Costa

• Una búsqueda sistemática de la forma ideal dearcada en la especie humana.

• Observaciones de que los cambios de la formainicial de arcada conducen a una recidiva propor-cional.

• La consciencia de que en la especie humanaexiste una gran variedad en la forma de arcada.

LA BÚSQUEDA HISTÓRICA DE LA FORMADE ARCADA IDEAL

A principio de siglo numerosos autores describieronformas de la arcada dental. Por ejemplo Bromwell1

escribió en 1902 «... los dientes se distribuyen enlos maxilares en la forma de dos curvas parabólicas,la arcada superior describiendo el segmento de uncírculo mayor que la inferior, como resultado de locual los dientes superiores solapan ligeramente a losinferiores».

Sin embargo, los autores más influyentes del mo-mento fueron Bonwill y Hawley, creando la formade arcada de Bonwill-Hawley. En 1885, Bonwill2,cuyos trabajos se referían a dentaduras completas,apuntó la forma tripoidea de la mandíbula y declaróque formaba un triángulo equilátero con la baseextendiéndose de un cóndilo al otro y los ladosdesde cada cóndilo hasta la línea media. Apuntóque este triángulo existía para el correcto funciona-miento de los dientes. Afirmó también, que loscaninos y los molares formaban una línea rectadesde los caninos hasta los cóndilos. En 1905,Hawley3 sugirió que los seis dientes anteriores sedebían colocar en un círculo cuyo radio fuera iguala la suma de sus anchuras. Desde este círculo

Consideraciones sobre la forma dearcada en relación con laestabilidad y la estéticaRICHARD P. MCLAUGHLIN

JOHN C BENNETT

En la era del arco de canto estándar, la mayoría delos ortodoncistas individualizaban los arcos a laforma de arcada de cada paciente. Cuando aparecióel aparato preajustado parece que existía una asun-ción implícita de que una forma específica de arcoera apropiada y se debía utilizar en todos los casostratados con el aparato preajustado.

Tras más de veinte años de experiencia con elaparato preajustado, a los autores les parece eviden-te que es importante un cierto grado de individua-lización de la forma de arcada para cada paciente.Los dobleces de 1primer orden están incorporadosen el aparato, lo cual elimina la necesidad derealizar dobleces en este sentido. Por tanto simplifi-ca la forma de arcada, pero no elimina la necesidadde utilizar diferentes formas para diferentes indivi-duos.

Prescindir de la individualización puede, en algunoscasos, aumentar la posibilidad de recidiva y propor-cionar una estética inaceptable. Si, por ejemplo, enun individuo con una cara de aspecto fino y alarga-do utilizamos un arco ancho se produce un riesgode recidiva y una apariencia poco natural de lasonrisa. Un concepto deseable es un retorno a la ideade la individualización, pero sin la necesidad deacumular un stock excesivo de arcos ni doblar másalambre del necesario.

Una revisión de la literatura revela que la forma dela arcada ha sido un tema de discusión que haestado presente desde hace más de un siglo. Lainvestigación y la observación clínica han estadodominadas por tres temas contradictorios:

48

217J.C. Bennett, R.P. McLaughlin: Consideraciones sobre la forma de arcada

creaba un triángulo equilátero, la base del cualrepresentaba la anchura intercondilar. Se propusoque los premolares y los molares se debían alinearsobre esta recta. Sin embargo Hawley advirtió encontra de la utilización estricta de este método paradeterminar la forma de arcada, afirmando que sedebía utilizar sólo como guía para establecer laforma de arcada.

En 1907, Angle4 discutió en detalle la «línea deoclusión». Dijo que la línea de arcada semejaba unacurva parabólica pero que presentaba grandes varia-ciones a causa de la raza, tipo y temperamento delindividuo. A causa de estas variables, Angle noconcedió más utilidad a la forma de arcada deBonwill Hawley que la de una aproximación gene-ral a la verdadera línea de oclusión. Angle se opusoen especial a la línea existente entre el canino y lacúspide mesiodistal del primer molar y propusola necesidad de una curvatura natural en la regiónmolar.

En 1934, Chuck5 apuntó la variación en la forma dearcada en la especie humana y apuntó que lasformas de arcada habían sido descritas como cua-dradas, redondas, ovales, etc. Afirmó que mientrasla forma de arcada de Bonwill-Hawley no era apro-piada para cada paciente se podía utilizar comoplantilla para la construcción de formas de arcoindividualizadas. Chuk superponía esta forma dearcada sobre una plantilla milimetrada y utilizabaesta plantilla para la construcción de arcos de acuer-do al método de Angle. Chuck sugirió que la regiónde los premolares debía ser más ancha que la de loscaninos para prevenir una expansión excesiva delos mismos.

En 1963, Boone6 propuso una superposición similardel arco de Bonwill-Hawley sobre una plantillamilimetrada para la construcción individualizadadel arco de canto (Fig. 1). Por tanto, a lo largo de losaños la forma de arco de Bonwill Hawley ha sido lamás constantemente utilizada como forma inicial enla ortodoncia de arco de canto. Es la forma de arco«estándar» ofrecida por hoy en día por la mayoríade los fabricantes.

La edición de 1942 del libro de anatomía de Gray7

afirmaba «La forma de arcada maxilar es una curvaelíptica... la arcada dental mandibular forma unacurva parabólica». MacConaill8 no estaba de acuer-do, apuntando que es imposible que una parábola yuna elipsis se encuentren la una con la otra en todoslos puntos. Concluyó que la descripción de la elipsey la parábola, aunque elegante, no tenía relación

Fig. 1. Forma de arco de Boone y doblado tradicional delarco de canto (tomado de Stoner42).

inmediata con la función. Afirmó que una curvasimple y conocida, la catenaria, encajaba con exac-titud en tantos casos que se podía tomar como lacurva ideal de las oclusiones comunes. La curvacatenaria se forma simplemente suspendiendo unacadena de la longitud apropiada en dos puntos deanchura variable (por ejemplo la anchura de los dosúltimos molares presentes [Fig. 2]). La forma precisadepende del peso de cada elemento de la cadena yde la distancia entre los puntos de suspensión.

En 1957, Scott9 también apoyó el concepto de lacurva catenaria como la forma de la arcada dentalhumana basada en las estructuras anatómicas colin-dantes.

Burdie y Lillie10 establecieron que la arcada óseabásica se forma en la décima semana de vidaintrauterina, con la forma de una curva catenaria.Sin embargo, sus investigaciones actualmente mues-

49


Fig. 2. La curva catenaria se forma con una cadena suspen-dida de dos puntos. Muchos de los arcos de forma puntiagu-da suministrados hoy por los fabricantes están basados enuna curva catenaria.

tran no sólo la curva catenaria, sino también otrasformas de arcada. Musich y Ackerman11, en 1973,fundamentaron aún más el concepto de la curvacatenaria como la forma ideal de arcada, y sugirie-ron la utilización de un catenómetro como instru-mento fiable para la construcción de arcos indivi-dualizados. Sin embargo, en 1977 White51 evaluó lacurva catenaria y encontró que sólo encajaba deforma apropiada en el 26% de los casos.

La utilización de una curva catenaria crea una formade arcada bastante afilada. Muchas de las formas dearcada puntiaguda (tapered) que comercializan losfabricantes están basadas en una curva catenaria.

En 1972, Brader12 presentó una publicación inten-tando establecer la forma de arcada «ideal». Consi-deró que los dientes se encuentran en equilibrio conlos tejidos blandos. Afirmó, por tanto, que la formade la arcada dental está formada por dientes queadoptan unas posiciones a lo largo de una curvacompuesta, en equilibrio en todos sus puntos, debi-do al equilibrio de fuerzas entre la lengua y lostejidos circundantes (Fig. 3).

Brader recomendó una guía de arcos con cincoformas de arcadas. La selección de la forma correctadel arco se basaba en la anchura entre los segundosmolares medida desde la superficie vestibular, anivel gingival. La forma del arco maxilar se escogía

una medida mayor que la mandibular. A pesar deque el sistema de Brader proporcionaba un métodoapropiado para seleccionar los arcos, los clínicosencontraron que estos arcos producían en muchospacientes un estrechamiento a nivel de los caninosy provocaba un desgaste excesivo de los mismos.

Existen diferencias importantes entre la forma de arca-da obtenida en la investigación y la forma de arcadaclínica. Por ejemplo, la reciente publicación deBraun et al52 informaba que la forma de arcada sepodía representar de acuerdo a una compleja fór-mula matemática, conocida como función beta. Estase calculaba introduciendo puntos de referenciadentales de un modelo de estudio en un programade ordenador para calcular curvas. Braun et almidieron «el centro del borde incisal de cada inci-sivo, las cúspides de caninos y premolares y lascúspides mesio y distovestibulares de los molares»(Fig. 4). La forma de arcada resultante puede sersorprendentemente puntiaguda (Fig. 5), es una for-ma de arcada de «investigación». Esta curva noresulta útil para el clínico y su forma no resultaapropiada para la construcción de arcos.

A diferencia de las curvas de «investigación», laforma de arcada se debe basar en los puntos en losque el arco descansara en las ranuras de las brackets

Fig. 3. Forma de arco de Brader.

50


numerosos autores14-28 que habían informado quecuando se habían alterado las distancias entre mo-lares y entre caninos durante el tratamiento ortodón-cico se presentaba una fuerte tendencia de estosdientes a volver a las posiciones que ocupabanantes del tratamiento. Sólo citó a un autor, Wal-ter29,30, que informó que se conservaba un ligeroincremento la anchura intercanina después de quitartodos los aparatos de retención durante lo quedenominó un período de tiempo adecuado. Riedelpostuló que «la forma de arcada, particularmente enla mandíbula, no se puede alterar permanentementedurante el tratamiento con aparatos».

Los comentarios mencionados arriba se refieren prin-cipalmente a casos sin extracciones. Respecto a loscasos tratados con extracciones, Strang31,32 y Howes33

encontraron que la anchura intermolar decrecía de

Fig. 4. Puntos de medición en las investigaciones. Fig. 5. Forma de arcada procedente de la investigación.

Fig. 6. Puntos de medición clínica. Fig. 7. Forma de arco clínica.

correctamente colocadas. Esta forma de arcada clí-nica se basa en los puntos medios de la superficievestibular de las coronas clínicas y debería incluiruna estimación de los grosores de las bases de lasbrackets. La forma de arcada clínica no está relacio-nada con los bordes incisales o las cúspides que seutilizan para obtener las formas de arcada en inves-tigación. Cuando se utilizan dos métodos de medi-ción diferentes sobre un mismo modelo se obtienendos curvas distintas (Figs. 5 y 7).

LA TENDENCIA A LA RECIDIVA TRASCAMBIAR LA FORMA DE ARCADA

En 1969, en el capítulo sobre retención del libro deGraber, Riedel13 revisó la literatura existente sobre laestabilidad tras cambiar la forma de arcada. Citó a

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forma normal durante el tratamiento. Sin embargo,si se movían los caninos hacia distal, hacia elespacio de extracción, la distancia entre estos sepodía aumentar hasta los límites ofrecidos por sunueva posición. Contrariamente a esto, otros auto-res34-37 llegaron a la conclusión de que la anchuraintermolar disminuía después del tratamiento, peroque la anchura intercanina no presentaba un au-mento como se pensaba anteriormente.

En 1974, Shapiro38 estudió los cambios en la longi-tud de arcada, la anchura intercanina y la anchuraintermolar en 22 casos tratados sin extracciones yen 58 casos tratados con extracciones y después dela retención y concluyó:

• La anchura bicanina mandibular presentaba entodos los grupos una fuerte tendencia a volver a susdimensiones previas al tratamiento, con la excep-ción de las Clases II/2. La expansión de la anchuraintercanina en las Clases II/2 tratadas presentó unaestabilidad significativamente mayor que en las Cla-ses I o II/1. (Este interesante hallazgo probablementese deba al hecho de que las Clases II/2 normalmentepresentan un aumento de la sobremordida, con loscaninos inferiores inclinados hacia lingual en rela-ción con la superficie palatina de los caninos supe-riores. Cuando se corrige esta sobremordida, losbordes incisales de los caninos inferiores se puedenmover hacia vestibular, pero los ápices se muevenhacia lingual, quedando el cuerpo del diente en lamisma posición.)

• Durante el período posterior a la retención lalongitud de arcada mandibular disminuía considera-blemente en todos los grupos.

• La reducción de la longitud de arcada en lasClases II/2 era significativamente menor que enlas Clases I y II/1.

• Desde la situación previa hasta después de laretención la anchura intermolar disminuía más enlos casos tratados con extracciones que en los trata-dos sin extracciones. En el grupo tratado sin extrac-ciones gran parte de la expansión realizada a nivelmolar era estable, a pesar de que la tendencia era avolver a la situación inicial. En el grupo tratado conextracciones la anchura intermolar disminuía en elperíodo de tratamiento y continuaba disminuyendoen el período posterior a la retención.

En 1976 Gardner39 estudió las anchuras intercanina,intermolar y entre primeros y segundos premolares,así como la longitud de arcada en 103 casos. 74habían sido tratados sin extracciones, 29 con extrac-

ciones de los cuatro primeros premolares. Entre susconclusiones se encuentran las siguientes:

• La anchura intercanina aumentaba durante eltratamiento pero presentaba una fuerte tendencia avolver a la misma (o muy cerca) situación delprincipio, tanto en los casos tratados con extraccio-nes como sin ellas.

• La anchura entre los primeros bicúspides en loscasos tratados sin extracciones presentaba un au-mento considerable, con una ligera tendencia avolver a la situación inicial.

• La anchura entre los segundos premolares en loscasos tratados con extracciones presentaba una dis-minución durante el tratamiento y una tendencia acontinuar disminuyendo después de la retención.

• La anchura intermolar en los casos tratados sinextracciones mostraba un ligero aumento durante eltratamiento, pero en los casos tratados con extrac-ciones presentaba una disminución significativadurante el mismo. Sin embargo, después de laretención no se presentaron cambios en ninguno delos grupos.

• La distancia entre los incisivos y la anchuraintermolar disminuía con el tratamiento y presenta-ba una ligera tendencia a continuar disminuyendopasada la retención.

En 1987 Felton et al40 realizaron un análisis compu-tadorizado sobre la estabilidad y la forma de arcadamandibular en 30 Clases I y 30 Clases II. Concluye-ron que el 70% de las arcadas dentales volvían a suforma original durante el período posterior a laretención.

En 1995 De la Cruz et al41 estudiaron los cambios alargo plazo, un mínimo de 10 años pasada laretención, en la forma de arcada de 45 Clases I y 42Clases II/1 tratadas ortodóncicamente. Concluyeronque, una vez terminada la retención, la forma dearcada tenía una tendencia a retornar a la formaoriginal y que cuanto mayor hubiera sido el cambiodurante el tratamiento, mayor era la tendencia alcambio después de la retención. En el estudio apa-recieron variaciones individuales considerables. Su-girieron que la forma inicial de arcada de cadapaciente era la mejor guía para conseguir una es-tabilidad en la forma de arcada, pero resaltaron queminimizar los cambios durante el tratamiento no re-presentaba una garantía de estabilidad posretención.

Burke et al53 han utilizado recientemente la técnicadel metaanálisis para revisar 26 estudios previos

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sobre anchura intercanina. Concluyeron que «inde-pendientemente del diagnóstico y de la modalidadde tratamiento, la anchura intercanina tiende a au-mentar durante el tratamiento en una dimensión deuno o dos milímetros y a contraerse pasada laretención aproximadamente la misma dimensión».

Por tanto, existe en la literatura una evidencia abru-madora que confirma que cuando durante el trata-miento se cambia la forma de arcada en muchoscasos existe una fuerte tendencia a recidivar a lasdimensiones originales. Esto es particularmente cier-to para la anchura intercanina. Los resultados másrecientes indican que los cambios en la anchuraintermolar parecen más estables que los de la an-chura intercanina.

LA VARIACIÓN EN LA FORMA DE LAARCADA HUMANA

La mayoría de los autores han reconocido que existeuna variabilidad en la forma de la arcada humana.Angle4 ya apuntó que las formas de arcada eranvariables y que por tanto no consideraba el métodode Hawley útil nada más que como una aproxima-ción general. A lo largo de los años, sin embargo, lamayoría de los ortodoncistas que utilizaban el arcode canto utilizaban la forma de arcada de Bonwill-Hawley como plantilla para la construcción de losarcos. Estos métodos de construcción han sidodescritos por Angle4, Chuck5, Boone6, Stoner42 yotros.

Hellman43 investigó los cráneos de primates yhumanos y no encontró relación alguna entre eltamaño de los dientes y la forma de las arcadasdentarias. Por tanto, no aceptó las teorías que deter-minan la forma de arcada en base a las dimensionesde ciertos dientes. Concluyó que los métodos mate-máticos para abordar el tema de la forma de arcadano eran satisfactorios.

Stanton44 realizó investigaciones extensivas sobre laforma de arcada y subrayó el error existente en elmétodo de Bonwill-Hawley. Para estudiar las oclu-siones utilizó «constructores de mapas artrográficos»y concluyó que las formas de arcada tenían formasabiertas y cerradas, es decir elípticas, parabólicas yde otras curvas.

Izard45 basó su método de predeterminación enproporciones entre la anchura de arcada y la pro-fundidad facial. Concluyó que aproximadamente el75% de las formas de arcada se podían representar

mediante una elipse, y el resto mediante una pará-bola mediante la forma de una «U».

Wheeler46 observó que los arcos dentarios general-mente se ajustan a curvas parabólicas pero afirmóque las estructuras anatómicas no se podían reducira la precisión matemática de curvas geométricas.

Sicher47 escribió que la forma de las arcadas denta-rias varía considerablemente, pero que la arcadasuperior generalmente adopta la forma de una elipsemientras la inferior la de una parábola.

Remsen48 estudió varios métodos de predetermina-ción de la forma de arcada comparándolos con lasarcadas de una muestra de oclusiones «normales».Observó que la parábola es la que representa mejorla curvatura anterior de la arcada, pero afirmó quela arcada que encajaba de modo preciso con unpatrón de curva era más bien la excepción, no laregla.

White49 comparó la precisión de varios diseños dearco estandarizados con 24 oclusiones ideales enadultos que no habían recibido tratamiento. Encon-tró lo siguiente:

• La forma de arco de Bonwill-Hawley encajabacorrectamente en el 8% de los casos, de formaaceptable en el 40% y de forma pobre en el 52%.

• La forma de arco de Brader encajaba correcta-mente en el 12% de los casos, aceptablemente en el44% y de forma pobre en el 44%.

• La curva catenaria presentaba un encaje correctoen el 27% de los casos, un encaje aceptable en el46% y un encaje pobre en el 27% de los casos.

• El diseño de arco computadorizado de la RockyMountain Data, que está basado en medidas de an-chura intermolar, intercanina y la profundidad dearcada, presentaba un encaje correcto en el 8%de los casos, un encaje aceptable en el 92% de loscasos y en ningún caso presentó un encaje pobre.

La mayoría de las teorías consideran la forma de laarcada como simétrica. White observó que existe ungrado considerable de asimetría en las arcadas ypensó que esto se debía tener en cuenta en elmomento de diseñar los arcos. A causa de la varia-bilidad que encontró en la forma de las arcadassugirió que se debería utilizar una plantilla oclusalpara construir la forma de los arcos para un indivi-duo y que ésta se debería utilizar a lo largo de todoel tratamiento ortodóncico.

Para intentar si era posible identificar un arco orto-

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dóncico ideal, Felton et al40 estudiaron los modelosmandibulares de 30 casos normales sin tratar, 30casos de Clase I tratados sin extracciones y 30 casosde Clase II tratados también sin extracciones. Trasdigitalizar e informatizar las arcadas y analizarlascon una función polinómica de cuarto grado encon-traron que no existía una forma particular de arcadaque predominara en ninguno de los grupos. A causade la gran variabilidad observada en el estudioestablecieron que en muchos casos era necesarioindividualizar la forma de los arcos para obteneruna estabilidad óptima a largo plazo.

El resumen global de estas observaciones clínicas einvestigaciones es el siguiente:

• Existe una extensa variación en la forma de laarcada dentaria humana.

• A causa de estas variaciones no parece que existauna única forma de arco que se pueda utilizar entodos los casos de ortodoncia.

• Si durante el tratamiento se cambia la forma dearcada original del paciente aparece una fuertetendencia (hasta en el 70% de los casos) a que laforma de la arcada vuelva a su forma original unavez se supriman los aparatos de retención.

SOLUCIONES PRÁCTICAS

¿Cómo afectan los hallazgos arriba mencionados alortodoncista clínico? ¿Significan que los arcos sedeben individualizar para cada paciente? o ¿pode-mos utilizar alguno de los arcos preformados, locual representa una ayuda para el ortodoncista,aunque sea necesario algún grado de modificación?

Para responder a estas preguntas es necesario iden-tificar los componentes de la forma del arco yaceptar que en la literatura se han descrito de formareiterada tres formas básicas. Estas son puntiaguda,ovoide y cuadrada. También resulta útil examinar laimportancia de la forma del arco en cada una de lasetapas del tratamiento.

Los cuatro componentes de la forma de arcada

La evaluación de los siguientes cuatro componentes(Fig. 8) proporciona las bases para el diseño de unsistema de arcos preformados.

(i) Curvatura anterior

(ii) Anchura intercanina

Fig. 8. Las brackets preajustadas bien diseñadas eliminan lanecesidad de los dobleces in-out en el arco. La forma dearcada moderna se deriva de cuatro componentes de loscuales la anchura intercanina (ii) es el más importante. Losrestantes son la curvatura anterior (i), la curvatura posterior(iii) y la anchura intermolar (iv).

(iii) Curvatura posterior

(iv) Anchura intermolar

• La curvatura anterior. Todos los autores hanobservado que existe una curvatura en el segmentoanterior. Esta curvatura se basa en la anchura inter-canina. Su forma es más puntiaguda cuando laanchura intercanina es menor y más cuadrada oaplanada cuando la anchura intercanina es mayor.

• La anchura intercanina. Este parece que es elaspecto más crítico de la forma de la arcada porquesi cambiamos esta dimensión se produce una recidi-va significativa. En un grupo de individuos la anchu-ra intercanina promedio variará en un rango de 6mm y si un sistema de arcos puede cubrir este rangoserá apropiado para la mayoría de los casos que sepresentan en clínica. Se puede seleccionar un arcopreformado apropiado de acuerdo a la anchuraintercanina a la altura de la posición de las bracketsde los caninos.

• La curvatura posterior. La descripción de la parteposterior de la arcada ha variado desde una línearecta (la forma de arco de Bonwill-Hawley) hastauna curvatura significativa (la forma de arco deBrader). El consenso parece favorecer una curvagradual (pero no muy significativa) entre los caninosy los segundos molares.

• Anchura intermolar. Los cambios producidos porel tratamiento en este punto parece que son másestables que los producidos a nivel de la anchura

(i)

(ii)

(iii)

(iv)

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Fig. 9. Arco de forma puntiaguda. Arco de forma cuadrada. Arco de forma ovoidea.

intercanina, especialmente si la expansión se realizaa una edad temprana y la retención dura unoscuantos años. Resulta fácil doblar el alambre paraensanchar o estrechar la región molar de un arco.Por tanto, esta dimensión se puede estandarizar enun sistema de arcos preformados y se puede adaptarcada arco de forma rápida, ensanchándolo o estre-chándolo.

Formas de arco puntiaguda, cuadrada y ovoide

Felton et al40 evaluaron un amplio muestrario dearcos producidos por las distintas compañías. En-contraron que los arcos se podían agrupar de formabastante aproximada en tres grupos: puntiagudo,cuadrado y ovoide. Estas tres formas básicas semuestran más abajo (Fig. 9). Cuando se superponenvarían sobre todo en la anchura intercanina, propor-cionando un rango de unos 6 mm (Fig. 10). Laanchura intermolar de las tres formas es bastantesemejante, pero la zona molar de los alambres sepuede ensanchar o estrechar fácilmente según seanecesario.

Indicaciones para utilizar la forma de arcopuntiaguda

Esta forma de arco tiene la menor anchura interca-nina de las tres y está indicada para pacientes que

Fig. 10. Superposición de arcos puntiagudo, cuadrado yovoideo.

tienen formas de arcada estrechas. Es particularmenteimportante utilizar esta forma de arco en pacientescon una arcada estrecha y que presenten recesionesgingivales a nivel de caninos y premolares, comoaparece frecuentemente en pacientes adultos. Enestos pacientes se utiliza frecuentemente esta formade arco combinada con una colocación invertida delas brackets de los caninos.

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Los casos en los que se trata sólo una arcadanormalmente necesitan que se use esta forma dearco. De este modo no se produce expansión algunade la arcada tratada respecto a la arcada no tratada.La parte posterior de esta forma de arco se puedeadaptar con facilidad para adaptarse a la anchuraintermolar del paciente.

Indicaciones para utilizar la forma de arcocuadrada

Esta forma de arco está, obviamente, indicada encasos que presente unas arcadas amplias. Tambiénresulta útil, al menos en las fases iniciales deltratamiento, en los casos que precisen de un ende-rezamiento vestibular de los segmentos posterioresde la arcada inferior y una expansión de la arcadasuperior. Una vez se ha conseguido una sobre-expansión, puede resultar beneficioso cambiar auna forma de arco ovoidea para las últimas fases deltratamiento.

Indicaciones para utilizar la forma de arcoovoidea

A lo largo de los años esta ha sido la forma de arcopreferida de los autores para la mayoría de suscasos. Los autores han combinado el uso mayorita-rio de esta forma de arco con los procedimientosapropiados de acabado, detallado y retención, tal ycomo se describe más tarde en este mismo artículo.La mayoría de los casos han mostrado una buenaestabilidad con una cantidad mínima de recidivapostratamiento. La forma ovoidea ha demostradoque es una buena y fiable forma de arco para unalto porcentaje de los casos ortodóncicos tratadoscon el aparato preajustado.

La forma del arco en las primeras fases deltratamiento

Antes de empezar el tratamiento es necesario deter-minar qué forma de arcada es la que se va a utilizarpara ese paciente en concreto. Se puede utilizar unprocedimiento en tres pasos como el que sigue:

1. Colocar unas plantillas transparentes de las for-mas de arco (cuadrada, ovoidea y puntiaguda) sobreel modelo de estudio inferior para decidir qué formade arco tiene la anchura intercanina más apropiadapara el paciente.

2. Decidir si es necesario enderezar vestibularmentelos caninos de la arcada inferior. El término «ende-

rezamiento vestibular» describe un movimiento ves-tibular de los vértices de las cúspides de los caninos(el punto donde se toman las referencias en lasinvestigaciones) conjuntamente con un movimientolingual de los ápices, a diferencia de una expansióndel hueso basal mandibular. En este caso se puedeseleccionar una forma de arco más ancha que laescogida con la plantilla. Tal y como Felton et al40

han apuntado, el enderezamiento vestibular produ-ce recidiva anterior en el 70% de los casos. Sinembargo en el 30% restante en que este endereza-miento sí que es estable probablemente se incluyen:

a) Casos en los que está indicada una expansión dela sutura media maxilar y que esta expansión semantiene después del tratamiento. La arcada inferiorseguirá esta expansión con un enderezamiento ves-tibular, que puede ser estable50.

b) Casos con una sobremordida aumentada (comolas Clases II/238) en los que los caninos inferiores sehan inclinado lingualmente como respuesta al con-torno vestibular de los caninos superiores. A medidaque se abre la mordida, se pueden enderezar loscaninos inferiores. Para que este movimiento seaestable, la corrección de la sobremordida se ha deconservar después del tratamiento.

3. Decidir el contorno y la anchura de los segmen-tos posteriores desde los premolares hasta los segun-dos molares. La individualización de este segmentoes fácil de realizar durante el tratamiento.

Al inicio del tratamiento frecuentemente se utilizanarcos redondos de tipo cable de .015" y .017" y/o de.014" de acero. En algunos casos se pueden sustituirestos arcos por un arco de .016" de níquel-titaniotermoactivo. Estos arcos ligeros no tienen una in-fluencia significativa en la forma de la arcada, si seusan por un corto período de tiempo, y por tanto losautores prefieren utilizar la forma más común dearco, la ovoidea. Esto simplifica el control del in-ventario.

Estos arcos pueden ir seguidos de arcos redondos deacero de .014", .016" y .018", que empiezan a teneruna cierta influencia en la forma de arcada. Sinembargo, estos arcos ya no se utilizan tanto comoen el pasado debido a la aparición de los arcostermoactivados de .019" x .025". Por tanto, estosarcos redondos de acero de .014", .016", y .018" seguardan sólo en forma ovoidea y se individualizana la forma deseada sólo cuando es necesario. Estosimplifica aún más el control del inventario. El arcode .019" x .025" termoactivado se suele dejar colo-cado varias semanas y empieza a influenciar la

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forma de arcada (Fig. 11). Este arco no se puededoblar y por tanto se almacena en las tres formas.

La forma del arco en las fases intermedias deltratamiento -arcos rectangulares de acero de.019" x .025"

Para completar la fase de alineamiento y nivelaciónse utilizan arcos de acero de .019" x .025" conganchos soldados. Estos alambres proporcionan unbuen control y se utilizan para los movimientosmayores que se producen en la corrección antero-posterior y el cierre de espacios. Este control incluyela forma de arcada y tienen una influencia significa-tiva sobre la misma. Se pueden almacenar sólo enforma ovoidea y después adaptarlos individualmen-te a la forma puntiaguda o cuadrada. Sin embargo,los autores prefieren almacenarlos en las tres formasdisponibles, a causa de la tendencia que tienen avolver a la forma original y del tiempo que espreciso emplear para individualizarlos. Entonces sólohay que modificarlos en su parte distal, lo cualresulta más fácil.

Coordinación de arcos

Es importante coordinar los arcos a lo largo del

tratamiento y, obviamente, resulta fundamental ha-cerlo con los arcos redondos más pesados de aceroy con los rectangulares de .019" x .025". Para estacoordinación se pueden utilizar plantillas con lastres formas de los arcos. Se deben superponer con elarco superior aproximadamente 3 mm por fueradel arco inferior. Esta distancia es representativa dela diferencia entre la arcada superior y la arcadainferior y permite coordinar los arcos en la mayoríade los casos (Fig. 12).

Expansión de las arcadas

En algunos casos la coordinación de la forma de lasarcadas representa un problema. Una arcada (nor-malmente la superior) es significativamente menorque la otra. Se pueden utilizar los arcos de acero de.019" x .025" para corregir esta situación y conse-guir una cierta expansión o mantener la expansiónconseguida previamente con un quadhelix o unaparato de expansión rápida50. Esto se puede reali-zar ensanchando el arco seleccionado en la zonamolar (ver más abajo), o utilizando una forma cua-drada durante un período limitado de tiempo.

Existe una técnica correcta para conseguir esto. Sidoblamos el alambre para aumentar su anchura (Fig.13) es importante asegurarnos que no nos excede-

Fig. 11. La utilización de la forma de arco escogida es necesaria a medida que el alineamiento y la nivelación progresan y se utilizanarcos más pesados.

Inicio Mitad Final del tratamiento

FORMA DE ARCO OVOIDEA FORMA DE ARCO SELECCIONADA(PUNTIAGUDA, CUADRADA, OVOIDEA)

.019/.025 NT

.019/.025

.016 NT

.015 .0175 .014

.016 .018 .020

INDIVIDUALIZADOS

NT = Níquel-titanio termoactivado

= Acero inoxidable

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traoral puede que sea necesario hacer que estealambre acabe en los mismos.

La forma del arco durante el acabado y detallado

En las etapas finales del tratamiento hay importantesconsideraciones sobre la forma de arcada. Un pro-tocolo cuidadoso permite que el clínico supere lamayoría de las desventajas de utilizar un sistema dearcos preformados. Prácticamente en todos los casoses necesaria una fase de asentamiento. Se recomien-da seguir los siguientes pasos para evitar la tediosalabor de tener que individualizar cada arco paracada paciente.

• Los pacientes no deberían pasar directamente dearcos rectangulares a aparatos de retención sin pasar

mos y por tanto no distorsionamos la forma dearcada. Para comprobarlo basta sujetar los extremosdel arco y presionarlos suavemente a su posicióninicial, en esta situación el alambre debería coinci-dir con la forma original (Fig. 14). Si nos hemosexcedido con la expansión no coincidirá y estoprovocará problemas a causa de un estrechamientode la anchura intercanina (Fig. 15).

Existen límites a la fuerza de expansión que sepuede conseguir con un alambre rectangular deacero de .019" x .025". Si es necesario se puedeaumentar esta fuerza superponiendo un segundoarco. Este arco, también expansionado, se liga sobreel primero (Fig. 16). Este segundo arco puede ser deacero de .019" x .025" o incluso más grueso. Si losmolares superiores llevan tubos para tracción ex-

Fig. 12. Los arcos correctamente coordinados muestran unaseparación de 3 mm entre el arco superior y el inferior querepresenta la diferencia existente entre la arcada superior y lainferior.

Fig. 13. Un arco expansionado.

Forma dearcadaovoide ideal

Arco dealambre

Fig. 14. Un arco correctamente expansionado coincidirá conla forma original al juntar suavemente los extremos.

Fig. 15. La sobreexpansión produce una distorsión del arcocuando se aproximan los extremos a su posición inicial.

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por una fase de asentamiento con arcos más ligeros.Los autores prefieren utilizar en las fases finales deltratamiento un arco de acero de .014" o uno de.016" de níquel titanio en la arcada inferior combi-nado con un arco seccional superior de .014" queabarque los incisivos juntamente con elásticos trian-gulares ligeros. Se visita al paciente cada dos sema-nas durante aproximadamente un mes y medio.Durante este período se produce un asentamientovertical de los dientes y se permite que se asientenambas arcadas de manera que se restablezca unequilibrio entre la lengua y la musculatura perioral.

• Durante esta fase de asentamiento, se deberíanligar juntos los dientes a los espacios de extracción,para evitar que los espacios se reabran.

• Si se ha realizado expansión en la arcada superioren fases previas del tratamiento se debe manteneresta expansión en la fase de asentamiento. Se puedeutilizar una placa superior de acrílico.

• En las Clases II/1 (en las que se puede produciruna recidiva del resalte durante esta fase) hay quecolocar un arco superior completo de .014" dobladopor distal de los molares. Esto puede retrasar elasentamiento pero es necesario para retener el resal-te. Para favorecer el asentamiento puede ser necesa-rio realizar algún doblez de segundo orden en elalambre.

Consideraciones sobre la forma de arcadadurante la retención

En la mayoría de los casos existe una tendenciaconstante a que aparezca una recidiva del alinea-miento de los incisivos inferiores. Para minimizar

Fig. 16. Un segundo arco superpuesto puede aumentar lafuerza de expansión y mantener la forma de la arcada.

Fig. 17. Durante la retención se fijan los dientes superiores,pero los molares y premolares inferiores encuentran libertadpara moverse en sentido vestíbulo-lingual.

esta tendencia se recomienda utilizar retenedoresfijos de canino a canino. En los casos tratados conextracciones de primeros premolares se puede ex-tender el retenedor hasta los segundos premolares.

En un caso típico en retención, el paciente llevarácolocado un retenedor inferior fijo y una placasuperior removible de resina. Por tanto los molaresy premolares inferiores se encuentran libres y puedeproducirse una contracción de la arcada en relacióncon la arcada superior (Fig. 17). Puede ser necesariodejar de llevar el retenedor superior durante unas 2-4 semanas para que los molares y premolares supe-riores se adapten a los cambios de la arcada inferior(Fig. 18). Entonces se puede confeccionar una nuevaplaca de resina. Si se utiliza un retenedor superiortermoformado al vacío se puede modificar durante2-4 semanas y después hacer uno nuevo.

59


Fig. 18. Se puede eliminar el retenedor superior durante 2-4semanas para que los molares superiores se adapten a loscambios en la arcada inferior. Después se puede fabricar yajustar un nuevo retenedor.

TABLA DE CONTROL DE INVENTARIO DE ARCOS

Arco % puntiagudos % cuadrados % ovoides

.015" tipo cable 100

.0175" tipo cable 100

.014" redondo acero 100

.016" redondo NT 100

.016" redondo acero 100 individualizados



.019" x .025" NT 30 10 60

.019" x .025" acero con ganchos soldados 30 10 60

con una forma de arcada puntiaguda y con raíces delos caninos prominentes al inicio del tratamiento.

Esta paciente de 15,5 años presentaba una Clase Iesquelética con un patrón hiperdivergente. Desde elpunto de vista frontal presentaba una cara estrechacon una ligera desviación mandibular hacia la iz-quierda. Los incisivos inferiores estaban retroincli-nados, a 78º y -1mm en relación a APo. El perfilfacial era agradable y armónico (Fig. 19).

Dentalmente la paciente presentaba una oclusión deClase I en los segmentos posteriores. Oclusión cén-trica y relación céntrica coincidían y no existíadesplazamiento al final del cierre. Presentaba unpequeño apiñamiento en las regiones incisivas supe-rior e inferior y una notable prominencia de lasraíces de los caninos. Las líneas medias superior einferior eran coincidentes. El incisivo superior dere-cho presentaba una pequeña fractura del esmalte.

El aspecto facial se reflejaba en la arcada dentaria,que era estrecha y puntiaguda. En los primeros ysegundos molares presentaba obturaciones extensaspero no profundas. Existía falta de espacio para losterceros molares, con impactaciones en el ladoizquierdo y la presencia de un tercer molar supe-rior izquierdo suplementario (Fig. 19).

Se decidió extraer todos los terceros molares. Elapiñamiento ligero se resolvería con el endereza-miento de los sectores laterales y una ligera proin-clinación de la región incisiva inferior. Para mante-ner la forma básica de la arcada de la paciente seseleccionó utilizar la forma de arco puntiaguda. Lasbrackets de los caninos superiores e inferiores se

Control del inventario

Los autores utilizan la tabla de control de inventariomostrada más abajo para controlar la disponibilidadde arcos en sus clínicas. Los arcos más ligeros, quetienen poca influencia sobre la forma de la arcada,se almacenan y utilizan básicamente en forma ovoi-dea. Los arcos más pesados, que tienen más influen-cia sobre la forma de arcada, se almacenan yutilizan en la forma escogida (ovoidea, puntiaguda ocuadrada) para cada individuo. De este modo elinventario de la clínica está controlado y se dismi-nuye a un mínimo el doblado de alambre.

CASO CLÍNICO (FIGS. 19-22)

El siguiente caso muestra un ejemplo de un paciente

60


colocaron invertidas para mantener las raíces de loscaninos en el hueso. Se colocaron bandas o brac-kets en todos los dientes, incluyendo los segundos

molares. Los arcos iniciales eran de .016" tipo Niti-nol Termoactivado con forma ovoide.

Fig. 19.

61


buen control de las raíces de los mismos durante lasfases de alineamiento y nivelación (Fig. 20).

Tras los arcos de Nitinol Termoactivado de .019" x.025" con la forma puntiaguda se colocaron arcosde acero de .019" x .025", también con la formapuntiaguda, y con ganchos soldados. La pacientellevó elásticos de Clase II durante un corto periodode tiempo para corregir el pequeño resalte que sehabía desarrollado (Fig. 20).

Los arcos de .019" x .025" de acero con forma

Tras los arcos ovoides de tipo Nitinol Termoactiva-do de .016" se colocaron arcos, también de tipoNitinol Termoactivado de .019" x .025" con formapuntiaguda.

Los arcos de tipo Nitinol Termoactivado de .019" x.025" provocaron un efecto de enderezamiento delos segmentos laterales a causa de las especificacio-nes reducidas de torsión del aparato en los molaresy premolares. Esto provocó un aumento del espaciodisponible para la alineación anterior. La decisiónde invertir las brackets de los caninos permitió un

Fig. 20.

62


puntiaguda se mantuvieron desde la fase intermediahasta el final del tratamiento. En este momento seencontró que las arcadas se habían convertido endemasiado ovoides y se mantuvo cuidadosamente laforma puntiaguda de los arcos para estrechar ligera-mente las arcadas. Las vistas oclusales al final deltratamiento muestran que se consiguió este objetivo.

El dentista referidor solicitó que se practicara unrecontorneado del esmalte en el incisivo centralsuperior (Fig. 21). Tras esto se recolocó la bracketdel incisivo y se volvió a alinear y nivelar con un

arco de .014" de acero. En la arcada inferior secolocó un arco de .016" de nitinol termoactivadopara iniciar el asentamiento del caso.

En las fases finales del tratamiento se utilizaronelásticos verticales selectivos con arcos ligeros.

Se consiguió un resultado dental agradable (Fig. 21).La posición de las coronas y raíces de los caninosson el resultado de las especificaciones de las brac-kets utilizadas en este caso. Es decir, +7º de torsióny 8º de inclinación en el superior y +6º de torsión y3º de inclinación en el inferior.

Fig. 21.

63


Fig. 22.

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Facialmente la paciente presentaba una aparienciasemejante al estado inicial, que era muy agradable(Fig. 22).

Dentalmente se había producido un cambio en laangulación de los incisivos inferiores, que se habíanproinclinado 1mm respecto a APo, lo que ayudó acorregir el apiñamiento (Fig. 22).

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Traducido por: Andreu Puigdollers

En casos de máximo anclaje la mayor parte delespacio de extracción se utilizará para solucionarel apiñamiento (Fig. 1) o para retraer los incisivos(Fig. 2).

Sin embargo, en los casos de anclaje mínimo dondeel apiñamiento y la protrusión son leves se necesi-tarán menos de 7 mm de espacio en cada cuadrantepara solucionar el apiñamiento o la retracción delos incisivos. En estos casos será necesario cerrar losespacios residuales mediante el movimiento mesialde los primeros y segundos molares (Fig. 3), con loque se proporcionará más espacio para la erupciónde los terceros molares.

En muchas ocasiones es apropiado el cierre recípro-co del espacio de los premolares (Fig. 4), espe-

Mecánica de deslizamiento en loscasos de extracción de premolares -técnica, niveles de fuerza yresultadosJOHN C. BENNETT

RICHARD P. MCLAUGHLIN

CLAIRE NIGHTINGALE

HUGO J. TREVISI

El debate sobre tratamientos de ortodoncia conextracciones y sin extracciones ha sido muy contro-vertido en el pasado. Sin embargo, actualmente estáaceptado de forma general que en algunos casos esnecesaria la extracción de cuatro premolares. Laextracción proporciona aproximadamente unos 7 mmde espacio en cada cuadrante y el espacio se puedeutilizar para ayudar al paciente de una o másmaneras:

• Solucionar el apiñamiento para conseguir un ali-neamiento estable de la dentición.

• Retracción de los incisivos para mejorar el equi-librio del perfil facial.

• Movimiento mesial de los molares que proporcio-ne espacio para la erupción de los terceros molares.

Fig. 2. Los incisivos y los caninos se puedenretraer a los espacios de extracción de los1premolares con lo que se mejora el equilibriodel perfil facial en los casos de protrusiónexcesiva.

APoAPo

Fig. 1. Los espacios de extracción de lospremolares se pueden utilizar para solucionarel apiñamiento y para conseguir un alinea-miento estable de la dentición.

APoAPo

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235J.C. Bennett, R.P. McLaughlin, et al: Mecánica de deslizamiento en los casos de extracción de premolares

la necesidad de un sistema de cierre de espacioseficiente y de un método de control del anclajedurante el cierre de espacios.

UN MÉTODO EFICIENTE DE CIERRE DEESPACIOS

Se ha descrito1 un método controlado de cierre deespacios que utiliza mecánica de deslizamiento,que se ha visto ampliamente aceptado por los pro-fesionales. La técnica incluye lo siguiente:

Arcos. Para la ranura de .022" se recomiendan arcosde acero inoxidable de .019" x .025" dado queproporcionan un buen control de la sobremordida almismo tiempo que permiten un libre deslizamientoa través de los segmentos posteriores. Los alambresde menor calibre tienden a proporcionar menoscontrol de la sobremordida y del torque. Los alam-bres de más calibre en ocasiones restringen el libredeslizamiento de molares y premolares.

Ganchos soldados. Los autores continúan prefiriendolos ganchos de latón soldados de 0,7 mm. De formaalternativa pueden ser útiles los ganchos soldados deacero inoxidable blando de 0,6 mm, algunos pa-cientes adultos prefieren su aspecto. Las posicionesmás comunes de los ganchos están a 38 mm (en elsuperior) y a 26 mm (en el inferior), medidos a lolargo de la línea del arco.

Retroligaduras pasivas. Antes de empezar el cierrede espacios se recomienda que se coloquen alam-bres rectangulares de acero inoxidable (de .019 x .025”)en boca por lo menos durante un mes con retro-ligaduras pasivas (Fig. 7). Esto permite los cambiosde torque a nivel individual en los dientes de formaque la mecánica de deslizamiento puede proseguirsuavemente cuando se colocan retroligaduras acti-vas.

Retroligaduras activas. En la práctica clínica diarialas retroligaduras son simples, económicas y fiables.

Fig. 3. En los casos de anclaje mínimopuede ser necesario el movimiento mesialde los molares para cerrar el espacio resi-dual.

Fig. 4. Cierre de espacios recíproco.

Fig. 5. Retracción de incisivos.

Fig. 6. Movimiento mesial de los molares.

cialmente cuando los espacios residuales son pe-queños. Pero en otras ocasiones es necesario elajustar la mecánica de tratamiento bien sea pararetraer incisivos (Fig. 5) o para mesializar molares(Fig. 6) en los espacios residuales. Por lo tanto existe

APoAPo

67


activas con ligaduras elásticas, que se muestran acontinuación.

• Retroligadura activa del tipo 1. Este es el métodomás frecuente (Figs. 8 y 9). Se coloca el alambrerectangular de acero de .019 x .025 con ligaduraselásticas o metálicas en todas las brackets (Fig. 8).La ligadura elástica se coloca en el gancho delprimero o segundo molar. Se utiliza una ligadura deacero de .010" con uno de los brazos por debajo delarco (Fig. 9). Esto hace que la retroligadura activasea más estable y ayude a mantener el alambre dela ligadura lejos de los tejidos gingivales.

• Retroligadura activa del tipo 2. Ésta sigue elmismo principio que la de tipo 1 pero la ligaduraelástica se coloca sobre el gancho de latón soldado

Fig. 7. Se recomiendan retroligaduras pasivas en el momentode colocar alambres rectangulares de .019" x .025". Estasretroligaduras pasivas se utilizan por lo menos durante unmes para permitir que ocurran los cambios de torque en losdientes a nivel individual. Más tarde se utilizan retroligadurasactivas para cerrar los espacios.

Fig. 8. Antes de colocar la retroligadura activa del tipo 1 secoloca un alambre rectangular de acero de .019" x .025" conligaduras elásticas o metálicas en todas las brackets.

Fig. 9. La retroligadura activa del tipo 1 completa. Este es elmétodo que se utiliza con más frecuencia. Es de utilidadcolocar uno de los brazos de la ligadura de alambre (i) pordebajo el arco. Un módulo elastomérico se estira al doble desu dimensión inicial (ii).

Fig. 11. La retroligadura activa del tipo 2 completa. Sigue elmismo principio que la retroligadura activa del tipo 1, perola ligadura elástica se coloca en una posición más anterior.La ligadura elástica final (e) se coloca después de colocar elarco y la retroligadura. Así estabiliza la retroligadura y ayudaa separarla de los tejidos blandos.

Fig. 10. Antes de colocar la retroligadura activa del tipo 2 secoloca el alambre rectangular de acero de .019" x .025"sujeto con ligaduras elásticas o con ligaduras de alambre entodas las brackets excepto en las brackets de los premolares.

Su colocación no es compleja y se puede delegar derutina con pocas complicaciones. En la mayoríade casos para el cierre de espacios se prefieren lasretroligaduras activas que utilizan ligaduras elásti-cas, aunque los muelles de níquel-titanio se handemostrado más fiables y efectivos2,3. Los muellesde níquel-titanio se pueden utilizar si se necesitacerrar grandes espacios o si hay pocas oportunida-des de realizar controles para hacer ajustes.

Las ligaduras elásticas, para su activación, se estirannormalmente al doble de su tamaño de reposo. Si lahigiene oral es buena se pueden reactivar a las 4-6semanas y permanecer en boca durante dos contro-les. Si la higiene oral es mala las ligaduras elásticasse pueden deteriorar y requerir cambios en cadavisita. Existen tres métodos de colocar retroligaduras

(i)

(ii)

(e)

68


(i) El tipo de ligadura que se utiliza. Existen dediferentes tamaños y tipos.

(ii) Del estiramiento previo antes de utilizar la liga-dura.

(iii) De la cantidad de estiramiento que tiene laligadura cuando se coloca en la boca.

Se ha reportado que diferentes profesionales hanutilizado con éxito diferentes tipos de ligaduraselásticas con estiramientos previos y cantidad delestiramiento diferentes cuando se colocaban en laboca5. A pesar de estas variaciones en la técnica yen los niveles de fuerza existe una aceptación gene-ralizada de que las retroligaduras elásticas consi-guen un buen cierre de espacios. Parece, por lotanto, que no son esenciales unos niveles de fuerzaprecisos para el éxito del día a día y que en lamayoría de los casos ocurre un adecuado cierre deespacios siempre que se siga el concepto general.En pocas ocasiones puede ser útil usar dos ligaduraselásticas, por ejemplo durante el cierre de los últi-mos 2 mm de espacio.

Un trabajo reciente3 recomienda que, cuando seutilizan los muelles de níquel-titanio, la fuerza óp-tima para cerrar espacios es de 150 g. Los muellesde 150 g. se encontró que eran más efectivos quelos de 100 g. pero no más que los de 200 g. Estetrabajo de Samuels et al confirmaba sus resultadosprevios2 de que los muelles de níquel-titanio produ-cen un cierre de espacios más consistente que conel uso de ligaduras elásticas.

Nattrass et al6 confirmaron que la caída de la fuerzacon el uso de cadeneta elástica es rápida en lasprimeras 24 horas y que está influida por el ambien-te y por la temperatura. La caída de la fuerza noocurre con la misma extensión en los muelles deníquel-titanio.

Efecto trampolín. Las retroligaduras activas consi-guen un buen cierre de espacios incluso cuandoexisten técnicas y niveles de fuerza diferentes. Laexperiencia clínica ha mostrado que el cierre deespacios puede continuar durante varias semanas enaquellos pacientes que han faltado a sus controlesnormales cada seis semanas; incluso cuando laligadura elástica está en malas condiciones y apa-rentemente produce muy poca fuerza.

¿Cómo se puede explicar esta experiencia clínica?Se puede especular acerca de un «efecto trampolín»que ocurre durante la masticación y que puede darlugar a una activación de bombeado intermitente.Fuerzas similares pueden actuar sobre las retroliga-

Fig. 12. La retroligadura activa del tipo 3 completa. Este tipode retroligadura puede tener la ventaja de ser más limpia ycon menor fricción. Puede haber menos efecto trampolín talcomo se discute más adelante.

sobre el arco (Fig. 11). Se coloca el alambre rectan-gular de acero de .019" x .025" con ligaduraselásticas o ligaduras de alambre en todas las bracketsexcepto en las brackets de los premolares (Fig. 10).Se coloca una ligadura metálica de .010" en elgancho del primero o del segundo molar, se enrollasobre sí misma y entonces se liga a una ligaduraelástica sobre el gancho del arco. Finalmente secoloca una ligadura elástica normal sobre la bracketdel premolar para cubrir el alambre de la retroliga-dura y el arco (Fig. 11).

• Retroligadura activa del tipo 3. Esta es unainnovación reciente del Dr. Trevisi que la estáevaluando en la actualidad (Fig. 12). Es una modi-ficación de la retroligadura activa del tipo 2. Puedetener la ventaja de ser más limpia y con menorfricción. Se coloca el alambre de acero de .019" x .025"con ligaduras elásticas en todas las brackets exceptoen las brackets de los premolares (Fig. 10). Secoloca una ligadura metálica de .010" al gancho delprimero o segundo molar enrollada sobre sí misma.La ligadura de .010" también se utiliza para ligar labracket del premolar un poco suelto y entonces seliga a una ligadura elástica sobre el gancho soldadoal arco.

NIVELES DE FUERZA DURANTE EL CIERREDE ESPACIOS

Se describieron las retroligaduras elásticas1, que uti-lizan ligaduras elásticas como las que se empleanpara sujetar los arcos en las ranuras de las brackets,estiradas hasta el doble de su tamaño normal. Seencontró que desarrollaban una fuerza de 50-100 g.si la ligadura se estiraba -«trabajaba»- un poco antesde utilizarse. Si se usa directamente tal y comoviene del fabricante, sin un estirado previo, la fuerzaes mucho mayor5.

La fuerza que desarrolla la ligadura elástica varíacon:

69


duras4 durante las fases iniciales de tratamiento,mejorando su funcionamiento durante el control delcanino y la retracción.

Este hipotético efecto trampolín puede esperarseque sea mayor en la arcada inferior que en lainferior. También podría ser mayor en los casos deángulo mandibular disminuido, con unas intensasfuerzas masticatorias, que en los casos de ángulomandibular más elevado. Estas presuntas diferenciascumplirían convenientemente los requerimientosclínicos. Normalmente se requiere más fuerza paracerrar espacios en la arcada inferior que para elcierre en la superior y también en los casos deángulo mandibular bajo en comparación con losde ángulo alto.

CONTROL DE EQUILIBRIO DE ANCLAJEDURANTE EL CIERRE DE ESPACIOS

Cierre de espacios recíproco. Si se ha planificado ycontrolado de forma adecuada el anclaje durante lasprimeras fases de tratamiento el cierre de espaciosrecíproco puede ser el método de elección. Deforma teórica este cierre lleva a un movimiento deun 50%:50% de incisivos y molares (Fig. 13) lo queclínicamente es aceptable en muchos casos, espe-cialmente si los espacios son pequeños.

Cierre de espacios en los casos de máximo anclaje -apiñamiento. En estos casos la mayor parte delespacio de extracción de los premolares se utilizapara solucionar el apiñamiento. Esto requiere uncuidadoso control del anclaje en las primeras fasesde tratamiento pues normalmente la necesidad decierre de espacios es mínima debido a que elespacio disponible se ha utilizado principalmenteen solucionar el apiñamiento.

Cierre de espacios en los casos de máximo anclaje -protrusión. El cierre de espacios en estos casos esimportante. Se precisa un buen control del anclajeen la fase de cierre de espacios con el fin deconseguir una retracción de los incisivos en elespacio de extracción disponible. Normalmente seeligen los primeros premolares para extraer. Si esposible se incorporan los segundos molares en lapreparación del anclaje. De esta manera los seisdientes anteriores se oponen a los seis dientes pos-teriores que son de mayor tamaño, lo que da unaventaja teórica en el equilibrio del anclaje (Fig. 14).Durante la fase de alineamiento se pueden utilizarbarras palatinas y arcos linguales y la barra palatinapuede mantenerse durante la fase de cierre deespacios. Si se consigue la cooperación del pacientetambién se puede considerar la posibilidad de unatracción extraoral, en ocasiones con elásticos deClase III.

Fig. 13. En muchos casos el cierre de espa-cios recíproco es el método de elección.

Fig. 14. El cierre de espacios en los casos demáximo anclaje con protrusión sigue nor-malmente a la extracción de primeros pre-molares. Si es posible se incorporan los se-gundos molares. También son adecuadas lasmedidas de anclaje auxiliares.

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Cierre de espacios en casos de mínimo anclaje -«pérdida de anclaje». Estos son aquellos casos enlos que existe sólo un apiñamiento o una protrusiónmoderada pero donde se precisa la extracción depremolares para conseguir los objetivos de trata-miento apropiados. Es necesario el cerrar los espa-cios remanentes principalmente por movimientomesial de los molares, con lo que se incrementa elespacio disponible para los terceros molares y seprotege el perfil facial. En este tipo de casos se puedenelegir para extraer los segundos premolares y lossegundos molares pueden no embandarse. La re-flexión que se encuentra detrás de esta estrategia sebasa en el equilibrio matemático de dos molaresfrente a los ocho dientes anteriores durante la mecá-nica de deslizamiento. Lógicamente se puede espe-rar principalmente el movimiento mesial de losmolares (Fig. 15).

En este tipo de casos es correcto empezar el trata-miento tan pronto se ha hecho la extracción de lossegundos premolares para evitar la posibilidad deque el hueso alveolar se estreche. El uso de elásticosde Clase II ligeros (100 g), sólo por la noche, puedecolaborar al movimiento mesial de los molares infe-riores durante la mecánica de deslizamiento. Eltorque de +17º de los centrales superiores y de +10ºpara los incisivos laterales parece clínicamente deutilidad para mantener la posición anteroposteriordel segmento anterior superior contra las 10-12horas de fuerza elástica de Clase II. Los molaresreciben una fuerza de mesialización de 24 horasque es mayor en la arcada inferior debido a loselásticos ligeros de Clase II.

Si se sigue una mecánica de tratamiento cuidadosa,una vez extraídos los segundos premolares es posiblecerrar los espacios principalmente por el movimientomesial de los primeros y segundos molares, aumen-tando el espacio disponible para los terceros molaresy manteniendo la posición de los incisivos inferio-res y el perfil facial.

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Fig. 15. Cierre de espacios en los casos demínimo anclaje. Los dientes de elecciónpara extraer a menudo son los segundospremolares y los segundos molares puedenno incluirse en la aparatología.

71

241Panorama de la ortodoncia

PANORAMA DE LA ORTODONCIA

El marketing de los ortodoncistas

Tratando de explicar la actual coyuntura de laortodoncia española y su efecto en los especialistas,un colega mío la define con su proverbial agudezacordobesa: «Antes los pacientes buscaban un orto-doncista; ahora son los ortodoncistas los que buscanpacientes.» Nada más cierto.

El suceso imprevisible. Hace años, la escasez deortodoncistas obligaba a muchos dentistas a practi-car la ortodoncia como único recurso para resolverlas maloclusiones de sus pacientes. Lógicamente,los tratamientos eran simples y limitados al efectode una aparatología removible sencilla. El problemasurgía en aquellos casos complejos que desborda-ban sus conocimientos y medios habituales de trata-miento. Pero conseguían lo que buenamente po-dían y eso era de agradecer.

La progresiva aparición de ortodoncistas especiali-zados era la respuesta adecuada para resolver estasituación. Y con el paso de los años se han idoincrementando por todo el país hasta un númeroactual, calculado en unos 475. Sin embargo, estaoferta profesional ha venido acompañada por unfenómeno imprevisto: un espectacular incrementodel número de dentistas que practican la ortodon-cia, es decir, generalistas que se dedican a corregirtodo tipo de maloclusiones, por severas que sean,pero sin la preparación y dedicación de los ortodon-cistas. ¿Qué ha sucedido?

La crisis general de la odontología. En la últimadécada, el número de dentistas ha dado un vuelcoespectacular. El establecimiento de una carrera deodontología de menor duración que la pasada estoma-tología, el incremento de las Facultades de Odontolo-gía y la irrupción masiva de dentistas extranjeros haprovocado una desbordante saturación profesional.

Una saturación que tiende a agravarse si se conside-ra que la oferta para estudiar odontología el próxi-mo curso supera las 1.000 plazas, el 42% de lascuales se concentran en dos universidades privadasde reciente creación.

Esta desmesurada plétora profesional ha desembo-cado en una manifiesta crisis de trabajo que obligaa los dentistas a resolver por sí mismos muchos delos problemas clínicos complejos que solían referira los especialistas. Y ha sido, precisamente, la orto-doncia la primera en introducirse en la prácticageneral. Y lo ha hecho de tal forma que el 65% delos tratamientos de ortodoncia actualmente en cursoson realizados por dentistas no especializados.

La Ortodoncia en bandeja. Como a río revueltoganancia de pescadores, ha ido proliferando unaserie de enseñantes oportunistas con ánimo de lu-cro, ofreciendo cursos y programas de formacióntan acelerada como incompleta, sirviendo en ban-deja toda clase de técnicas de tratamiento con el finde que todo dentista pueda corregir toda clase demaloclusiones por difíciles y complicadas que sean.

El aprecio público de la ortodoncia. Uno de losrasgos característicos de la sociedad española con-temporánea es su culto a la apariencia física y elaspecto saludable. En este sentido, destaca la impor-tancia de disfrutar de una dentadura sana, íntegra,bonita y atractiva, lo cual se manifiesta por unosdientes bien colocados y alineados. Y es en estepunto donde cobra relieve la ortodoncia, comosolución para corregir las maloclusiones dentarias,sin importar la edad o condición social.

Pero resulta que los pacientes de ortodoncia soncada vez más exigentes por estar más instruidos ymejor informados. Saben lo que quieren, desean

REDACTOR: JUAN CANUT

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tratamientos de calidad contrastada, resultados ópti-mos y, sobre todo, cada vez defienden mejor susderechos como consumidores. Cuando acuden acorregirse su maloclusión dentaria va resultandodifícil darles gato por liebre.

El dilema del ortodoncista. Si es cierto que la genteaprecia mejor la ortodoncia y aspira a los mejoresresultados posibles, es lógico que desee ponerse enmanos de profesionales que, por su dedicaciónexpresa a la ortodoncia, les ofrezcan mejores garan-tías. Y esto constituye una buena noticia para losortodoncistas, consagrados únicamente a una parce-la de la odontología.

La norma seguida por otros muchos países de nivelodontológico comparable al español, es que la princi-pal referencia de pacientes proviene de los dentistasque no hacen ortodoncia o no tratan maloclusionesque exceden de su experiencia o responsabilidad.Pero en nuestro país esta habitual referencia se hallabajo mínimos, de manera que la principal recepciónde pacientes proviene del boca/oreja, es decir, depacientes satisfechos que recomiendan a su orto-doncista. Evidentemente, se trata de un sistema muyefectivo pero totalmente insuficiente.

Esta anómala situación es responsable de la pérdidasufrida por los ortodoncistas en el mercado de suespecialidad. Y la inevitable crisis de trabajo queello provoca, obliga a darse a conocer en unapoblación que, según los datos disponibles, conocela existencia de ortodoncistas en una mínima pro-porción, implementando las técnicas de marketingde servicios sanitarios, tan utilizadas en otros países.

El marketing de los ortodoncistas. En primer lugarhay que señalar que la ortodoncia pertenece almercado de servicios, tan diferente del mercado deproductos manufacturados. El tratamiento de orto-doncia es un servicio intangible que no se puedeprobar, medir o valorar antes de su realización, algoque no sucede con el producto manufacturado quese puede valorar antes de su adquisición.

Como esta presentación de servicios se ha de co-

rresponder con la demanda del consumo y exigen-cias de calidad, resulta fundamental la relación demutua confianza entre los consumidores (los pa-cientes) y la competencia profesional de quienesofrecen el servicio (los ortodoncistas). Y, para ello,la única arma de que disponen los ortodoncistaspara captar esa confianza son su formación, dedica-ción y responsabilidad profesional, la excelencia desu trabajo y el atento trato personal.

Desde esta perspectiva, el marketing de los ortodon-cistas consiste en un conjunto de iniciativas estraté-gicas y operativas, tanto internas como externas,conducentes a publicitar la imagen pública delortodoncista, como profesional comprometido ensatisfacer óptimamente las necesidades y deseos delos pacientes, sobre una base de mutua confianza.

Hay que dejar bien claro que estos objetivos delmarketing nos se reducen a una simple oferta deservicios que puede generar mayores beneficioseconómicos, sino que persiguen conocer mejor alos pacientes, tratar de solucionar mejor sus proble-mas maloclusivos dentarios y darles a conocer laexistencia de dentistas especializados que se dedi-can exclusivamente a la práctica de la ortodoncia.

Este proceso de información pública ha de serintegrador y respetuoso con la ética profesional. Porun lado, no puede ignorar el derecho legal queasiste a todos los dentistas para practicar todas lasáreas clínicas de odontología contenidas en su li-cenciatura; de otro, debe promocionar la figura delortodoncista como un elemento complementario ycolaborador de todos aquellos dentistas que nodesean asumir la responsabilidad que entraña elcorrecto tratamiento de maloclusiones severas ycomplejas.

Pero más allá de esta crisis que atraviesan losdentistas y ortodoncistas, existe el compromiso co-mún de prestar unos servicios de calidad y respetarel derecho de los pacientes a recibir un tratamientode ortodoncia de la máxima calidad.

JUAN CANUT

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249Revista de revistas

REVISTA DE REVISTASREDACTOR: ANDREU PUIGDOLLERS

Dirección para correspondencia:C. Urgell 280, 1.º 2.ª08036 Barcelona

Actualización en materiales dentales deortodoncia

ANDREU PUIGDOLLERS

En el número de enero de este año el Dr. David L.Turpin, editor de The Angle Orthodontist, titulaba sucomentario editorial con estas palabras: «Aumentesus opciones de tratamiento con materiales nue-vos... y viejas posibilidades». Entre otras reflexionesdestacaba el papel que podía tener, en la mejora delos resultados de tratamiento, el uso de nuevastécnicas y de nuevos materiales. Este comentariosurgía a raíz de un artículo que comparaba losresultados de tratamiento en dos grupos de pacien-tes tratados en la misma clínica universitaria perocon diez años de diferencia. Los pacientes quefueron tratados más recientemente, con materiales ytécnicas nuevas, tenían un mejor acabado. En elmencionado editorial el Dr. Turpin indicaba «aun-que esta conclusión pueda ser obvia para muchosprofesionales refuerza mi creencia de que todosnecesitamos mantenernos al corriente de los avan-ces en la ciencia de los materiales dentales».Pero este «mantenerse al corriente de los avances enla ciencia de los materiales dentales» tiene dificul-tades de diversa índole. Una, importante y evidentepara todos, es la imposibilidad física e intelectual deestar al tanto de todas las novedades y de poderlasentender y experimentar debido a su gran número.Es cierto que la información de las casas comercia-les sobre sus productos no siempre es lo objetiva ycompleta que sería deseable. Pero también se debereconocer que en muchas ocasiones la falta deinformación se junta a la propia incapacidad delprofesional para comprender todas las característi-cas de un material, lo que conduce a su uso inade-cuado o incompleto. La extensa variedad de marcas

comerciales que inundan el mercado ortodóncico yque presentan productos similares también ayudan acrear confusión entre los profesionales, que echanen falta estudios comparativos que clarifiquen laspropiedades del producto. El propósito de esta Re-vista de Revistas es el resumen y comentario deunas cuantas investigaciones comparativas sobre ma-teriales dentales a los que precede el artículo men-cionado por el Dr. Turpin.En el artículo de los Dres. Firestone, Häsler e Inger-vall se exploran las razones que pueden explicarque los tratamientos efectuados con nuevos materia-les y técnicas en los años noventa tuviesen unosmejores resultados que los efectuados en los añosochenta con materiales y técnicas más antiguas.No es nada atrevido afirmar que en la segundamitad de este siglo ha habido dos aportaciones quehan dado un giro copernicano a la odontología: porun lado el descubrimiento y aplicación clínica delgrabado ácido, de los fenómenos de adhesión, enlos años cincuenta; por el otro la observación de losfenómenos de la oseointegración y la aplicaciónclínica de los implantes en los sesenta. Estrictamen-te en el campo de la ortodoncia el primero de estosdescubrimientos ha permitido sustituir en gran me-dida el uso de bandas por el cementado directo debrackets y tubos. Las ventajas son importantes tantopara el profesional como para el paciente en formade mayor rapidez, comodidad e higiene. Pero siem-pre se busca algo mejor. Las investigaciones actua-les parecen dirigirse a la consecución de un adhe-sivo que tenga la resistencia de adhesión de unaresina compuesta, que libere flúor como elementocariostático como hacen los ionómeros de vidrio,que el descementado lesione lo menos posible lasuperficie del esmalte dental y que pueda tener unaresistencia de cementado parecida si existe hume-

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dad sobre el diente a cementar. Tanto Bishara et alcomo Meehan et al comparan la resistencia decementado de un composite tradicional, que actúade control, con diferentes ionómeros de vidrio denueva generación. Los resultados de estos estudiosson prometedores. Aunque el cementado con laresina compuesta que actuaba de control es muyresistente, la resistencia del cementado de bracketsde algunos nuevos ionómeros de vidrio obtienenuna resistencia parecida al control.Las mismas investigaciones sobre nuevos ionómerostambién tiene una aplicación en el cementado delas bandas. Mennemeyer et al comparan la resisten-cia en el cementado de bandas del ionómero devidrio convencional, que actúa de control, conionómeros de nueva generación en bandas arenadaso sin este tratamiento. Los nuevos ionómeros devidrio presentan mejores prestaciones que el ionó-mero convencional.Un avance extraordinario en el campo concreto dela ortodoncia ha sido la aparición y uso de lasaleaciones de níquel-titanio. En comparación con elacero inoxidable su elevado límite elástico y su bajomódulo de elasticidad permiten unos movimientosdentales más fisiológicos y un menor tiempo desillón. Pero, ¿sabemos con precisión las fuerzas queejercen todos nuestros alambres de níquel-titanio?Nakano et al dan respuesta a esta pregunta alinvestigar las propiedades mecánicas de 42 alam-bres de ni-ti de diferentes fabricantes. Sorprende,por ejemplo, que para la misma cantidad de de-flexión existan diferencias de más de 100 gramos defuerza entre alambres de níquel-titanio redondosde .016" que provienen de casas comerciales dife-rentes. Es obvio que la elección de estos alambresse ha de basar en un conocimiento más detallado desus propiedades mecánicas.

Resultados de tratamiento de pacientes de ortodonciatratados en la Facultad de Odontología en 1983 y en1993Treatment results in dental school orthodontic patients in1983 and 1993Firestone AR, Häsler RU, Ingervall BAngle Orthod 1999; 69 (1): 19-26

Resulta difícil de evaluar de forma objetiva el efecto quenuevos materiales y técnicas de tratamiento tienen sobre losresultados en los tratamientos de ortodoncia. Una de lasformas de hacerlo es con el uso de índices que permitanvalorar las necesidades de tratamiento o el efecto del trata-miento ortodóncico. Entre todos ellos hay dos de uso bastantefrecuente, especialmente en Europa: el IOTN o índice denecesidades de tratamiento y el PAR-Peer Assessment. Elíndice PAR se desarrolló para proporcionar un valor resumende las anomalías oclusales y proporcionar una estimación decómo un caso concreto se desvía de lo que sería un alinea-

miento dental y una oclusión correcta. Este aspecto permiteevaluar el resultado de un tratamiento concreto.El propósito de este estudio era el de investigar la necesidadobjetiva de tratamiento antes de empezar el mismo y losresultados de tratamiento al acabarlo en dos grupos depacientes tratados en una clínica universitaria que se comple-taron con una diferencia de diez años, en 1983 y en 1993.Material y métodos. Se utilizaron dos grupos de pacientestratados por el Departamento de Ortodoncia en la Clínica dela Facultad de Odontología de Berna en Suiza: el primergrupo lo constituían 128 pacientes que fueron dados de altaen 1983 y el segundo grupo de 104 que acabaron el trata-miento en 1993. A su vez, todos estos pacientes fueronagrupados en función del tipo de tratamiento que recibieron:tratamientos de segunda fase, con aparatología fija que lleva-ron a cabo los alumnos de posgrado; y tratamientos deprimera fase, con aparatología removible que incluía aparatosfuncionales y aparatos fijos auxiliares como arcos linguales,que realizaron los alumnos de pregrado.Los índices IOTN y PAR se usaron para evaluar los modelospretratamiento y los modelos tomados al final del tratamientoactivo. Con el IOTN se determinó si la necesidad de trata-miento y severidad de la maloclusión para los casos tratadoshabía cambiado y para comprobar si el tratamiento dehecho había reducido la necesidad objetiva de tratamiento.El índice PAR se utilizó para cuantificar la extensión de lamaloclusión al principio y al final del tratamiento. Además,se utilizó para cuantificar y categorizar los cambios en laoclusión del paciente como consecuencia del tratamiento.Estas valoraciones las realizaron dos examinadores entrena-dos y calibrados en el uso de estos índices.Resultados y discusión. No se detectaron diferencias signifi-cativas entre los grupos en cuanto a la necesidad de trata-miento de ortodoncia antes de iniciar el tratamiento. Tantocon el índice IOTN como con el PAR se detectaba necesidadde tratamiento en los dos grupos de pacientes.Al finalizar el tratamiento de los pacientes tratados por losposgraduados de ambos grupos los índices estudiados indica-ban unos buenos resultados, ya que existía una necesidad detratamiento pequeña o nula. Las situaciones en las que lostratamientos resultaban más efectivos fueron: disminución delresalte, disminución del espaciamiento o apiñamiento a nivelanterior y descenso de la sobremordida. En cambio los trata-mientos resultaron menos efectivos cuando se intentaba corre-gir la relación sagital de los sectores laterales de la oclusión.A pesar de los buenos resultados de tratamiento en conjunto,se constataba una diferencia entre los dos grupos. En lospacientes tratados por estudiantes de posgrado en 1993 seobtuvo un valor de IOTN significativamente más bajo entodos sus componentes y, asimismo, un valor de índice PARmás bajo en comparación con los pacientes tratados por losposgrados en 1983.La diferencia fundamental entre los tratamientos efectuadosen los ochenta y los realizados en los noventa se basaba enel tipo de aparatología tanto removible como fija empleada.A partir de 1983, al cambiar los responsables del Departa-mento, también cambiaron las técnicas de tratamiento como,por ejemplo, dejó de utilizarse aparatología de Begg y seempleó técnica de arco recto, o se emplearon técnicas dearcos segmentarios o Jasper Jumper. Asimismo, se utilizaronotros materiales como la introducción de alambres ni-ti, supe-relásticos y de titanio-molibdeno. Esto puede explicar el mejoracabado que se consiguió en el grupo de pacientes de 1993.Por su parte, al final del tratamiento no se encontrarondiferencias significativas entre los pacientes tratados por losestudiantes de pregrado de 1983 y de 1993 para ninguno delos parámetros investigados. En ambos grupos los índices

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indicaban una pequeña o ninguna necesidad de un ulteriortratamiento de ortodoncia. Los estudiantes de pregrado esta-ban supervisados en el tratamiento de sus pacientes por losalumnos de posgrado. A diferencia de los cambios experi-mentados por la aparatología que emplearon los posgrados,los pregrados utilizaron una aparatología similar en ambosgrupos de tratamiento. Este hecho explica la falta de diferen-cias en los resultados de tratamiento entre los grupos.En conclusión, este estudio presenta evidencias de que cam-bios en las técnicas de tratamiento y la introducción de nuevosmateriales tuvo un efecto positivo en el resultado de lostratamientos efectuados por alumnos de posgrado en la Clí-nica Universitaria de Berna.

Los autores de este artículo aprovechan la autoeva-luación de sus resultados de tratamiento para com-probar el efecto que sobre los mismos tenía uncambio en la técnica y en los materiales empleados.Los resultados muestran que el uso de aparatologíacomo las brackets con especificaciones de arcorecto o alambres de níquel-titanio comportaron unmejor resultado de tratamiento.Sin duda las conclusiones hubiesen tenido mayorvalidez si, los mismos profesionales, con igual for-mación y motivación, hubiesen tratado dos gruposde pacientes con diferentes aparatologías y materia-les. El hecho de que en 1983 cambiasen los respon-sables del Departamento de Ortodoncia puede ex-plicar en parte la mejora de resultados por la nuevamotivación. Pero parece que este mismo efecto sehubiese constatado también en los tratamientos efec-tuados por los alumnos de pregrado que estabansupervisados por los de posgrado. Sin embargo, enlos tratamientos de primera fase apenas hubo dife-rencias en la aparatología empleada con los pacien-tes de un grupo y del otro. Esto parece reforzar laimportancia que los cambios de técnica ortodóncicay el uso de nuevos materiales tuvieron en el efectopositivo de los resultados de tratamiento.

Resistencia a la tracción del cementado con composite,ionómero de vidrio y con primer acídico (imprimidadorácido)Shear bond strength of composite, glass ionomer, andacidic primer adhesive systemsBishara SE, Gordan VV, VonWald L, Jakobsen JRAm J Orthod Dentofacial Orthop 1999; 115: 24-8

El propósito de este estudio era el determinar la resistencia ala tracción de brackets cementadas con tres métodos diferen-tes: 1) con ionómero de vidrio tras acondicionar previamenteel esmalte con ácido poliacrílico al 20%; 2) con compositeconvencional, primer convencional y esmalte preparado pre-viamente con ácido fosfórico al 37%; y 3) con el mismocomposite pero junto al uso del primer acídico de recienteaparición que combina el grabador y el primer al mismo

tiempo. Como objetivo adicional se valoró la cantidad deadhesivo que quedaba remanente en la base de la brackettras el descementado.Material y métodos. Se utilizaron setenta molares humanossobre los que se cementaron tubos metálicos de ortodoncia(Unitek). La técnica de cementado siguió tres protocolosdiferentes:– Grupo I o grupo control: Los dientes se grabaron conácido fosfórico al 37% y los tubos se cementaron con compo-site (Transbond).– Grupo II: Los dientes se grabaron con ácido poliacrílico al20% y los tubos se cementaron con ionómero de vidrio (FujiBond LC).– Grupo III: El esmalte se preparó con un primer o imprima-dor ácido (Clearfil Liner Bond) durante 30 segundos y lostubos se cementaron con composite (Transbond).Los molares se fijaron sobre unas bases de acrílico y median-te una máquina de pruebas Zwick se aplicó sobre los tubosuna fuerza oclusogingival. Un ordenador conectado con lamáquina Zwick midió la resistencia a la tracción de losdientes cementados. Una vez descementados se estudió, conuna magnificación del 10%, la cantidad de adhesivo rema-nente sobre la base de la bracket mediante el índice deadhesivo remanente (ARI).Resultados y discusión. La comparación de la resistencia a latracción entre los tres diferentes tipos de cementado mostrabadiferencias significativas entre ellos. La resistencia al desce-mentado del grupo II 6,5 MPa (ácido poliacrílico - ionómerode vidrio) era significativamente menor que la del grupo I ocontrol (primer y composite convencional) 10,4 MPa. Por suparte, el grupo III (primer ácido - composite convencional)2,8 MPa tenía la resistencia al descementado más baja de lostres grupos estudiados.De los tres métodos estudiados el más resistente a la tracciónde los empleados fue la combinación de primer - compositeconvencional. La ventaja de cementar con ionómero devidrio era su capacidad de liberar flúor y que su resistenciaal descementado, aunque más baja, se encontraba todavíadentro del margen de cementado clínicamente aceptable(5Mpa).Aunque la resistencia al descementado de composites utiliza-dos en odontología restauradora junto a imprimadores ácidosse había demostrado parecida a la de los composites conprimer convencionales parece que los composites ortodónci-cos no son tan compatibles con los primers ácidos dado subajo nivel de resistencia al descementado en este estudio.La comparación del índice de adhesivo remanente (ARI)también mostró diferencias significativas entre los tres grupos.Los valores de ARI más bajos, 1 y 2, se obtuvieron con másfrecuencia en el grupo I, los valores intermedios, 3, en elgrupo II y los más altos, 4 y 5, en el grupo III. Cuando el valordel ARI es alto, es decir valores de 4 y 5, como los obtenidospor el cementado con primer ácido y composite, la mayorparte del adhesivo quedaba en la base de la bracket, lo quefacilitaba el pulido de los dientes una vez descementadas lasbrackets.En conclusión, el cementado de tubos de ortodoncia conprimer y composite convencional obtenía una resistencia aldescementado claramente mayor cuando se comparaba contubos cementados con ionómero de vidrio o con compositepreparado previamente con un primer ácido.

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Comparación de la resistencia del cementado a latracción de dos cementos de ionómero de vidrioA comparison of the shear bond strengths of two glassionomer cementsMeehan MP, Foley TF, Mamandras AHAm J Orthod Dentofacial Orthop 1999; 115: 125-32

Los ionómeros de vidrio o GIC (Glass ionomer cements) hastaahora no resultaban suficientemente resistentes cuando seutilizaban como adhesivos en el cementado de brackets. Lanueva generación de ionómeros están reforzados con resina,son fotopolimerizables y representan una alternativa a lasresinas compuestas o composites tradicionales en el cemen-tado de las brackets. Los ionómeros híbridos son ionómerosreforzados con un 11,25% de resina. Los ionómeros rellenosde resina, también denominados compómeros, son resinascompuestas rellenas de polvo de ionómero de vidrio, en lasque la resina representa el 33% del contenido.El propósito de este estudio in vitro es el de comparar laresistencia del cementado a la tracción de dos tipos de cemen-tos de ionómero de vidrio fotopolimerizados de nueva genera-ción con un composite control. Asimismo se valoró el lugardonde se producía la fractura del adhesivo al descementar.Material y métodos. Se emplearon 200 premolares humanosextraídos sobre los que se cementaron brackets. La muestra sedividió en cinco grupos para su estudio. Tras una profilaxisde la superficie del esmalte con pasta tosca la metodología decementado para cada grupo fue la siguiente:– Grupo 1. Ionómero de vidrio relleno de resina que secementó en seco (Ultra Band Lock). Se utilizó un acondicio-nador (Reliance) durante 3' y se secó la superficie, se aplicóun sellador hidrofílico (Reliance) durante 10' se secó y sepolimerizó 10', se cementó la bracket con pasta de ionómerorelleno de resina y se fotopolimerizó 40' más.– Grupo 2. Ionómero de vidrio relleno con resina que secementó en superficie húmeda (Ultra Band Lock). Se utilizóun acondicionador (Reliance) durante 3' y se secó, con unagasa mojada en agua se humedeció la superficie, se aplicó unsellador hidrofílico (Reliance) durante 10' se secó y se poli-merizó 10', se cementó la bracket con pasta de ionómerorelleno de resina y se fotopolimerizó 40' más.– Grupo 3. Ionómero de vidrio híbrido (Fuji Ortho LC) sinacondicionador. Se dejó el diente ligeramente húmedo tras laprofilaxis, se cementó la bracket con el ionómero híbrido yse fotopolimerizó 40'.– Grupo 4. Ionómero de vidrio híbrido (Fuji Ortho LC) conacondicionador. Con el diente seco el esmalte se preparócon ácido poliacrílico al 10%, se dejó el diente ligeramentehúmedo tras el lavado, se cementó la bracket con el ionóme-ro híbrido y se fotopolimerizó 40'.– Grupo 5 o grupo control. Resina compuesta -composite-(Transbond). Tras la profilaxis se grabó el esmalte con ácidofosfórico al 37%, se lavó, se fotopolimerizó el bonding 10' yse fotopolimerizó la bracket con el composite durante 40'.Cada diente se colocó en un bloque de acrílico y se procedióa la tracción de descementado mediante una máquina Ins-trom que permitió conocer la resistencia a la fuerza dedescementado.Una vez descementadas las brackets se examinó su base conlentes a una magnificación de 10 aumentos para estudiar lazona de fractura del composite. La superficie descementadase evaluó mediante el ARI o índice de adhesivo remanenteque cuantifica la cantidad de adhesivo remanente en la basetras el descementado.Resultados y discusión. La resistencia del cementado debrackets con los ionómeros rellenos de resina (grupos 1 y 2)era parecida a la de las brackets cementadas con el compo-

site control. El ionómero relleno de resina utilizado en seco(grupo 1) obtuvo incluso una resistencia al descementadoalgo mayor (11,36 MPa) que el composite control (11,23MPa). La resistencia al descementado del ionómero de vidriorelleno de resina cementado bajo condiciones de humedad(grupo 2) no era significativamente menor (10,03 MPa).Por el contrario, la resistencia a la tracción de las bracketscementadas con ionómeros híbridos resultó menor. El híbrido sinacondicionador (grupo 3) obtuvo la menor resistencia al desce-mentado (3,21 MPa) y se encontraba por debajo de los límitesclínicamente aceptables, mientras que el híbrido con acondicio-nador (grupo 4) obtuvo unos valores de resistencia de 7,68 MPa.Los valores de ARI obtenidos en los cinco grupos resultarondiferentes. Los grupos 1 y 4 mostraron valores de 1.62 y 1.44respectivamente, lo que indica que se aproximaban a la situa-ción en que la fractura del adhesivo se produce en lainterfase bracket/adhesivo. En los grupos 2 (0,84), 3 (0,53) y5 (0,84) la fractura se produjo en la interfase esmalte/adhesivo.En conclusión, los ionómeros de vidrio rellenos de resinatienen una resistencia al descementado in vitro parecida a ladel composite control. Los ionómeros híbridos con acondi-cionador tienen una resistencia al descementado menor aun-que clínicamente aceptable. Sin embargo, los ionómeroshíbridos sin acondicionador tienen una resistencia de cemen-tado inadecuada. El ionómero relleno con resina y el ionóme-ro híbrido con acondicionador tienen una zona de fracturaprincipalmente en la zona del adhesivo.

El uso de nuevos materiales para el cementado detubos y brackets presenta diversos aspectos de interés,algunos de los cuales se reflejan en estos artículos.Los ionómeros de vidrio de nueva generación sepueden contemplar ya como una alternativa a loscomposites en el cementado de tubos y brackets.Los ionómeros rellenos de resina, los compómeros,presentan una resistencia al descementado parecidao superior al composite tradicional. Además, estosnuevos ionómeros aportan la posibilidad de podersecementar aceptablemente bien en superficies húme-das y un efecto cariostáticoOtra alternativa la puede constituir el uso de com-posites tradicionales con los nuevos primers ácidos.Estos productos que incorporan el grabador y elbonding permiten ahorrar tiempo de trabajo, peropara ello los composites de ortodoncia han de sercompatibles con los imprimadores ácidos, comosucede con los de odontología restauradora. Seprecisa, por tanto, que los fabricantes investiguen enla compatibilidad de estos productos y que se pue-dan comparar sus propiedades con otros adhesivos.Los valores del índice ARI indican la cantidad deadhesivo que queda remanente en la base de labracket. Su valor aumenta a medida que aumentala cantidad de adhesivo en la bracket. Pero lainformación de índole práctica que proporciona elARI presenta algunas contradicciones. La situaciónideal desde un punto de vista clínico, por ahorro detiempo de trabajo para limpiar la superficie delesmalte, es la de valores bajos de ARI. Sin embargo,

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se indica que el cementado más resistente sucedecuando el descementado es cohesivo, es decir, cuan-do el adhesivo permanece tanto en el esmalte comoen la bracket. Lo que indicaría una buena unión aambas superficies. Pero esta situación no es siemprecompatible con el resultado de la resistencia delcementado. El grupo de ionómeros híbridos en lainvestigación de Meehan et al, por ejemplo, tieneun descementado cohesivo y sin embargo su resis-tencia de cementado es menor.

Cementado de ionómeros híbridos y cementos de resinaen materiales de bandas ortodóncicas modificadasBonding of hybrid ionomers and resin cements to modifiedorthodontic band materialMennemeyer VA, Neuman P, Powers JMAm J Orthod Dentofacial Orthop 1999; 115: 143-7

Cada vez tienen más uso las brackets y tubos de cementadodirecto, pero el uso de bandas todavía es un elementoimportante en el armamentario del ortodoncista.El propósito de este estudio fue el de determinar in vitro laresistencia del cementado a la tracción de ionómeros híbri-dos y de cementos de resina que se utilizaron para cementarbandas de acero inoxidable. Las bandas utilizadas estaban sintratar, o con la superficie interna arenada.Material y métodos. Se emplearon dos tipos de bandas de lamisma casa comercial (American Orthodontics): el modeloMaximum Retention que está fotograbado por el fabricante ylas bandas estándar. Ambos tipos de bandas se probaron enunos casos tal y como venían del fabricante y en otros trasaplicarles un arenado en su cara interior.Para el cementado se utilizaron tres tipos de cementos deionómero de vidrio híbrido (Advance, autopolimerizable; FujiOrtho, autopolimerizable; Fuji Ortho LC, fotopolimerizable),dos cementos de resina (Band-Lock, mezcla de dos pastasque tiene doble fraguado; Ultra Band-Lock monocomponentey fotopolimerizable) y un cemento de ionómero de vidriotradicional (Ketac Cem) que actuó como control.Se montaron un total de 240 bandas sobre unos bloques deacrílico y se evaluó su resistencia de cementado medianteuna máquina Mini 44 Instron.Resultados y discusión. Con las bandas estándar todos loscementos tenían una mayor resistencia de cementado signifi-cativamente mayor si se arenaba la superficie interna. Con lasbandas MR se obtuvieron también resistencias de cementadosignificativamente mayores si se arenaba la superficie internade las bandas. La excepción la constituyó el uso del ionómerode vidrio de control con el que no se detectaron diferencias.La resistencia del cementado en las bandas estándar y en lasMR que no tenían preparación de la superficie interna eraigual o menor a 3,4 MPa. En cambio, en ambos tipos debandas cuando se arenaba su superficie interna la resistenciadel cementado aumentaba de 7,1 a 17,7 MPa. Con el uso delionómero de vidrio de control que tenía una resistenciadel cementado fue mucho menor, entre 0,4 y 1,6 MPa.Cuando se examinaba el interior de las bandas después delcementado se observaba que aquellas bandas cuya superficieinterior no se preparaba el cemento residual en el interior dela banda era menor al 20%, mientras que oscilaba entre el< 20% y > 80% en las que tenían arenada su cara interna.En conclusión, los cementos de ionómero de vidrio híbridosy los de resina tenían una resistencia de cementado significa-

tivamente mayor que la que proporcionaba el ionómero devidrio convencional. El cemento híbrido que tenía una resis-tencia de cementado significativamente mayor de los exami-nados era el Advance. El arenado de la superficie internaaumentaba de forma importante la resistencia del cementadopara los cementos híbridos y de resina pero no para elionómero convencional.

El cementado de bandas con ionómeros de vidrio harepresentado un paso adelante en comparación conlos cementos tradicionales de oxifosfato de zinc. Elcambio representó un aumento de la resistencia enel cementado y una protección adicional contra lacaries. En relación a este último aspecto cualquierortodoncista mínimamente veterano recordará lasdescalcificaciones e incluso caries que aparecían enlos molares embandados de pacientes poco cuida-dosos con su higiene oral y que por falta de aten-ción nuestra no se habían controlado de formasuficiente.El motivo del estudio era el de comparar la resisten-cia del cementado de ionómeros de nueva genera-ción con el original y comprobar si el papel delarenado de la superficie de las bandas era significa-tivo. Los resultados son meridianamente claros, elarenado aumenta muy considerablemente la reten-ción de las bandas. Además, el cementado conionómeros híbridos o con los rellenos de resina, enbandas arenadas, es muchísimo más resistente queel del ionómero convencional. Este último compara-tivamente tiene una resistencia muy baja tanto si lasbandas están arenadas como si no lo están.En la búsqueda del cemento ideal el factor que faltapara aumentar la eficiencia de estos nuevos ionóme-ros es que se puedan polimerizar con luz. Por elmomento, los resultados de este estudio indican quelos dos cementos más resistentes en ambos tipos debandas (Advance y Band-Lock) son todavía autopo-limerizables.

Propiedades mecánicas de diversos alambres de níquel-titanio estudiados en tests de doblado de tres puntosMechanical propierties of several nickel-titanium alloyWires in three-point bending testsNakano H, Satoh K, Norris R, Jin T, Kamegai T, Ishikawa F, Katsura HAm J Orthod Dentofacial Orthop 1999; 115: 390-5

Existen muchas marcas de alambres de níquel-titanio en elmercado y en muchas ocasiones se carece de informaciónsobre sus propiedades mecánicas. Por esta razón los autoresde este artículo han realizado tests de doblado de tres puntossobre diferentes marcas de alambres de ni-ti, en las mismascondiciones, con el fin de clarificar sus propiedades mecánicas.Material y métodos. Se examinaron 42 marcas diferentes dealambres de níquel-titanio actualmente en el mercado, prove-nientes de nueve fabricantes. De esta muestra 19 marcas sonalambres redondos de .016" y 23 marcas son alambresrectangulares de .016 x .022". Adicionalmente se ha realiza-

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do la misma prueba en un alambre de cromo-cobalto y enotro de titanio-molibdeno como punto de comparación de laspropiedades mecánicas.A los fabricantes se les pidió las propiedades del alambre, esdecir, si se trataba de níquel-titanio de primera generación(W-work-hardened o endurecidos por trabajo) o si teníanpropiedades de superelasticidad (S).Para examinar la relación entre la deflexión y la carga en eldoblado de alambre se empleó una máquina universal deprueba de tres puntos de doblado que se mantuvo a unatemperatura constante de 37,0 ºC. Los alambres que estabansoportados por dos puntos separados 14 mm se doblaban porsu punto medio (lo que equivalía a una distancia interbracketde 7 mm). La fuerza de doblado era de 1,0 mm/minuto y losalambres se cargaron hasta que se consiguió una deflexión de2 mm. Se midió la fuerza que ejercía el alambre durante elproceso de recuperación una vez aplicada la fuerza. Lasmediciones se realizaron tres veces sobre diferentes lotes delmismo tipo de alambres y se adoptó el valor medio.Resultados y discusión. Todos los valores que se reportanrepresentan los datos de la parte de retorno de la curva carga-deflexión dado que estas son las fuerzas que de hecho sedistribuyen a los dientes por los alambres durante el trata-miento.Entre los alambres de .016" existía una diferencia de 136 gentre la fuerza del alambre más suave con el que tenía unafuerza de retorno más elevada. Entre los alambres de .016 x.022" esta diferencia alcanzaba los 337 g. Los Ni-Ti de cobreeran los que liberaban la fuerza más suave y los Aline los queejercían más fuerza.En las tablas se muestran las diferencias de fuerza en gramosde la deflexión entre 0,5 y 1,5 mm para los alambres de0.016" y para los de .016 x .022" (que corresponden a lastablas IV y V del artículo original).Como conclusión, este estudio pretende servir de referencia alos ortodoncistas en el momento de tomar una decisión funda-mentada sobre qué alambres de níquel-titanio se puedenseleccionar en función del caso, ya que se basa en pruebasconsistentes más que en reclamos publicitarios de las marcas.

Diferencia en la fuerza, en gramos, entre los 0,5 y 1,5 mm dedeflexión en el proceso de retorno para los alambres redon-dos de .016".

Marca de alambre Tipo de alambre 0,5-1,5 mm

Copper Ni-Ti 35 - 17Sentalloy L S 20Copper Ni-Ti 27 - 20Sentalloy M S 30VIM S 33Ni-Ti S 33Titanal LT W 33Sentalloy H S 43Bio-Flex W 43Tynilloy S 53Forestadent Titanal S 56Ortholloy M S 60Dura-force ? 60Aline SE W 63Nitinol SE W 64Titanal XR W 67Nitinol Clasic W 90Aline W 100Titanal W 100TMA - 107Elgiloy G - 253

Diferencia en la fuerza, en gramos, entre los 0,5 y 1,5 mm dedeflexión en el proceso de retorno para los alambres rectan-gulares de 0.016 x 0.022".

Marca de alambre Tipo de alambre 0,5-1,5 mm

Copper Ni-Ti - 3Neo-Sentalloy F80 S 33Titanal LT W 33Copper Ni-Ti 27 - 34Dura-force ? 47Neo-Sentalloy F160 S 53Forestadent Titanal S 53Ni-Ti S 54Neo-Sentalloy F240 S 60Copper Ni-Ti - 60Sentalloy M S 66VIM S 77Aline SE W 87Sentalloy H S 94Bio-Flex W 96Ortholloy M S 103Tynilloy S 110Sentalloy ST/LH S 120Titanal XR W 120Titanal W 123Nitinol SE W 150Nitinol Clasic W 160Aline W 200TMA - 293Elgiloy B - 357

El interés de este estudio radica en las inesperadasy muy importantes diferencias de fuerza que ejercenalambres de níquel-titanio del mismo calibre y pa-recidas características tras realizar una prueba obje-tiva de sus propiedades mecánicas. Según que mar-ca se escoja como alambre inicial de un tratamientopuede resultar totalmente inadecuado si no se selec-ciona apropiadamente. Por esta razón se ha queridoreproducir el listado de los alambres para que sepuedan ver con claridad las fuerzas que ejercen losalambres que utilizamos.Se entiende que los fabricantes protejan, como se-creto industrial, la composición exacta de sus pro-ductos. Pero no deja de ser poco serio que unabuena parte de los envoltorios que contienen estosalambres carezcan de cualquier tipo de informaciónsobre los márgenes de fuerzas que desarrollarán losalambres.Se ha demostrado que las aleaciones que generanfuerzas ligeras continuas consiguen un movimientodental más rápido que aquellas que liberan la fuerzade manera más rápida. Para poder conseguir losmovimientos dentales más adecuados es precisosaber qué tipo de alambre estamos colocando enboca. Solo el conocimiento que proporcionan estu-dios como estos o el uso de marcas de alambres queaporten información rigurosa nos permitirán alcan-zar este objetivo.

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REO Julio-Septiembre 1999, Volumen 29, Numero 3

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