Reporte de un caso:Reporte de un caso:Talidomida en el Talidomida en el

tratamiento de la diarrea tratamiento de la diarrea crónica asociada a VIH crónica asociada a VIH

Servicio de Clínica Médica

HIGA Prof. Dr. R. Rossi

2010, La Plata

Presentación de CasoPresentación de Caso

Mujer 29 años Oriunda de Paraguay Antecedentes Personales:

•HIV •Síndrome de desgaste •Acidosis tubular renal distal

Presenta múltiples Presenta múltiples internaciones por diarrea y internaciones por diarrea y vómitosvómitos

Durante sus internaciones se realizan los Durante sus internaciones se realizan los siguientes estudios para filiar la causa de siguientes estudios para filiar la causa de

su diarreasu diarreaLaboratorio.

Leucocitos en materia fecal: reiterados negativos.

Coprocultivo y coproparasitológico seriado: reiterados negativos.

Ecografía abdominal.

TAC de tórax – abdomen y pelvis.

VEDA: candidiasis esofágica. Aspirado duodenal negativo Biopsia Duodeno: atrofia vellositaria moderada–severa con infiltrado linfoplasmocitario y de neutrófilos duodenitis crónica incaracterística.

Durante sus internaciones se realizan Durante sus internaciones se realizan los siguientes estudios para filiar la los siguientes estudios para filiar la

causa de su diarreacausa de su diarreaColonoscopía con biopsia de colon: infiltrado linfoplasmocitario inespecífico.

Serología para virus de la Hepatitis B y C: negativa.

VDRL y FTA-abs: positivas.

TSH y T4L: normales.

Ac. Para enfermedad celíaca: negativos.

Durante sus internaciones se realizan los siguientes estudios para filiar la causa de su diarreaDurante sus internaciones se realizan los siguientes estudios para filiar la causa de su diarrea

Búsqueda de Criptosporidium, Isospora belli y Microsporidium: negativos.

Cortisol plasmático en ayunas: normal.

Tránsito de ID con TAC: engrosamiento difuso del intestino delgado a predominio del yeyuno próximal.

Tratamiento sintomático con loperamida.

Tratamiento ATB con (ciprofloxacina + metronidazol).

Tratamiento para Campylobacter yeyuni (eritormicina)

Inicia tratamiento con Talidomida 100mg/día VO

EvoluciónEvolución

La diarrea cesa permaneciendo la paciente 4 meses sin requerir nuevas internaciones. Ante la falta de medicación sufre recaída con nuevo episodio de diarrea, vómitos, deshidración severa y acidosis metabólica. Se logra reinstaurar el tratamiento y en 48 horas se consigue una nueva remisión.

ACTUALIZACIÓN:ACTUALIZACIÓN:

TALIDOMIDA EN EL TRATAMIENTO TALIDOMIDA EN EL TRATAMIENTO

DE LA DIARREA CRÓNICA DE LA DIARREA CRÓNICA

EN PACIENTES CON HIVEN PACIENTES CON HIV

TalidomidaTalidomida

Sintetizada en 1954.

Alfa-phtalyglutamic-acid-imida.

Uso Clásico: Efectos sedantes e hipnóticos Tratamiento del vómito asociado al

primer trimestre del embarazo.

Retirada del mercado en 1960 por teratogenicidad (focomelia)

Se relega su uso al eritema nodoso por lepra.

Reseña Histórica y mecanismo de acción:

TalidomidaTalidomida

Reseña Histórica y mecanismo de acción

A partir de 1991 se le reconocen propiedades inmunológicas y antiinflamatorias :

1) Inhibición selectiva de la síntesis del del (TNF alfa) (TNF alfa) por los monocitos.

2) Inhibe la fagocitosisfagocitosis realizada por los PMN.

3) Inhibe la quimiotaxisquimiotaxis de monocitos y linfocitos al tejido

afectado. 4) Efecto antiangiogénico.Efecto antiangiogénico.

FDA aprueba la comercialización en USA en 1998.

Usos y aplicaciones Usos y aplicaciones clínicas:clínicas:

• Eritema nodoso en la lepra.• Lupus eritematoso discoide. • Síndrome de Behçet • Prúrigo nodular.  • Artritis reumatoide.  • Enfermedad de injerto contra huésped (EIHC).• Cáncer.  (sarcoma de Kaposi)• Mieloma múltiple • Enfermedad de Crohn.

Condiciones asociadas a la infección por VIH: 1) Estomatitis aftosas 2) Síndrome de desgaste 3) Diarrea asociada al VIH

Efectos adversosEfectos adversos

Teratogenicidad: focomelia o alteraciones masivas internas. Para el año 1960 , 12.000 niños lo padecían.Neuropatía simétrica:

30-40%Clinica: dolor, parestesias, disestesias e hipoestesias No es dosis dependiente Puede presentarse en forma precoz.

Otros:ي Somnolencia, Mareos, Confusión, depresión o cambios en el

estado de ánimoي dificultad para dormir o para permanecer dormidoي Palidez, comezón, sarpullidoي inflamación de la cara, la garganta, la lengua, los labios o los

ojosي Ronquera, dificultad para tragar o respirarي fiebre, dolor de garganta, escalofríos, tos u otros signos de

infecciónي latidos cardíacos lentos o rápidosي Convulsiones

Sociedad Sociedad IshizueIshizue, japón, japón..

RecomendacionesRecomendaciones

Contraindicada en el embarazo.Contraindicada en el embarazo.Control médico mensualRecetas se extienden para 28 días de tratamiento.No se puede donar sangre mientras se toma la droga.Deben usarse 2 métodos anticonceptivos 4 semanas antes y 4 semanas despues del tratamiento. Excepto histerectomizadas.Se requiere test de embarazo 24 hs antes de comenzar el tratamiento y luego uno test negativo por semana el primer mes y luego una vez al mes.Los hombres que tomen Talidomida deben usar preservativo durante sus relaciones sexuales, ya que. No pueden donar esperma.Interacciones medicamentosas.Seguimiento bimensual con estudios Seguimiento bimensual con estudios electrofisiológicoselectrofisiológicos, y de potenciales de acción; Disminución del 50% o más de los potenciales de acción es contraindicación de continuar con la terapia.

Trabajos Científicos y ArtículosTrabajos Científicos y Artículos

Trabajos CientíficosTrabajos Científicos

Se sigue acumulando evidencia sobre su eficacia, incluyendo datos de estudios científicos rigurosos elaborados por el Grupo de Estudios Clínicos sobre el SIDA (siglas en inglés: ACTG).

No se dispone aún de trabajos prospectivos que incluyan muestras poblacionales que permitan obtener significación estadística.

Los niveles de evidencia provienen de ensayos clínicos observacionales.

ConclusionesConclusiones

La Talidomida ha pasado de la exclusión a la reincorporación en el arsenal terapeútico,

resurgiendo como un tratamiento potencialmente seguro y eficaz para las personas no embarazadas

que padecen afecciones graves del sistema inmunológico, incluyendo la enfermedad por VIH.

Estaría indicada en la terapéutica de la diarrea crónica refractaria a otros tratamientos;

siempre y cuando se cumpla una adecuada vigilancia sobre los efectos colaterales y el tratamiento oportuno de estos. Requiere de

educación al paciente y la evaluación detenida de riegos/beneficios.

¡Muchas gracias por su ¡Muchas gracias por su atención!atención!

ReferenciasReferencias• 1. Talidomida: polémica y potencial. Boletín de Tratamientos experimentales contra el Sida. Fundación antisida de San

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