REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA...

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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS PROGRAMA ORTOPEDIA MAXILAR

NIVEL: ESPECIALIDAD

PREVALENCIA DE SIGNOS Y SINTOMAS DE TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL POSTGRADO DE

ORTOPEDIA MAXILAR. (UNIVERSIDAD DEL ZULIA)

(Trabajo Especial de Grado para Optar al Grado de Especialista en Ortopedia Maxilar)

Od. Laura Amesty de Arias.

Investigador Responsable.

Dra. Nancy Rivera. Tutora.

Maracaibo, Enero de 2010

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ORTOPEDIA MAXILAR (UNIVERSIDAD DEL ZULIA).

(Trabajo Especial de Grado para optar al Grado de Especialista en Ortopedia

Maxilar)

3

A mi madre Mary Guanipa gracias por ser guía y

motivación lo que ha impulsado a que

siga adelante a seguir cosechando

triunfos y logros.

A mi esposo Luis Alfonso Arias, mi compañero,

apoyo y amigo, qué cada día brinda

su comprensión y paciencia para

continuar realizando metas.

A mis hijos Diego Alfonso y Paula Valentina,

razón por la cual sigo luchando

para ser cada día mejor, los amo.

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ÍNDICE DE CONTENIDO

pp FRONTISPICIO PAGINA DE EVALUACIÓN RESUMEN ABSTRACT INTRODUCCION I. PLANTEAMIENTO Y JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA……………………………1 II. MARCO TEÓRICO………………………………………………………………………..6 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN…………………………………………6 BASES TEORICAS……………………………………………………………………...8

a) Etiología de los trastornos temporomandibulares……………………………….10 b) Diagnostico de los trastornos temporomandibulares……………………………14

c) Signos y Síntomas de las articulaciones temporomandibulares……………...15

III. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN……………………………………………….25

1) Objetivo General…………………………………………………………………….25 2) Objetivos Específicos…………………………………………………...................25

IV. MARCO METODOLÓGICO…………………………………………………………...26 V. RESULTADOS DE LA INVESTIGACION…………............................……..……...29 VI. DISCUSIÓN DE LA INVESTIGACIÓN………………………………………………37 VII. CONCLUSIONES…………………………………………………………………......39 VIII. RECOMENDACIONES……………………………………………………………...40 VIII. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………...….............41 ANEXO………………………………….…………………………………………………..43

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ORTOPEDIA MAXILAR. (UNIVERSIDAD DEL ZULIA).

___________________________________

Od: Laura Amesty de Arias Investigadora Responsable

C.I: Nº. 14 026 666.

Urb. Ciudadela Faria Edificio El guayabo Apto. 1A Telf. 0414-6121436 Correo Electrónico: [email protected]

____________________________________

Dra. Nancy Rivera Tutora

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Este jurado, designado por el Consejo Académico de la Facultad de Odontología de la Universidad del Zulia, aprueba el Trabajo Especial de Grado, titulado, Prevalencia de signos y síntomas de trastornos temporomandibulares en pacientes atendidos en el Postgrado de Ortopedia Maxilar (Universidad del Zulia), presentado por la Odontóloga LAURA AMESTY DE ARIAS, portadora de la Cédula de Identidad número V-14 026 666, cumpliendo con los requisitos señalados en el Reglamento de Estudios para Graduados de la Universidad del Zulia, para optar por el titulo de Especialista en Ortopedia Maxilar. En Maracaibo, a los _________ del mes de _____________ de 2010 Calificación del Jurado: ______________________________________ El Jurado:

Nombres y Apellidos: Nº de C.I: Firma:



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Amesty de Arias, Laura M. PREVALENCIA DE SIGNOS Y SINTOMAS DE TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL POSTGRADO DE ORTOPEDIA MAXILAR (UNIVERSIDAD DEL ZULIA). Trabajo especial de grado para optar al grado de especialista en Ortopedia Maxilar. División de estudios para graduados. Facultad de Odontología. Universidad del Zulia. Maracaibo. Venezuela. 2010. pg. 44

RESUMEN

Introducción:Los trastornos temporomandibulares (TTM) constituyen un grupo de condiciones dolorosas que afectan los músculos masticatorios, y articulaciones temporomandibulares (ATM), cuyas patologías pueden presentarse en toda la población. Objetivo: Determinar la prevalencia de signos y síntomas de los trastornos temporomandibulares en pacientes atendidos en el Postgrado de Ortopedia Maxilar de la Facultad de Odontología de la Universidad del Zulia. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio transversal y descriptivo con un diseño no experimental y retrospectivo. Se utilizó una muestra de 273 pacientes para conocer la prevalencia de los signos y síntomas registrados en las historias odontológicas de los pacientes atendidos en el postgrado de ortopedia maxilar. Se diseño una tabla de registro de datos de pacientes y a través de estadística descriptiva, se demostró los niveles de prevalencia existentes. Los signos y síntomas que se valoraron fueron: limitación de apertura, desvió articular, deflexión, ruido articular, dolor a la palpación, dolor a la apertura y bloqueo mandibular. También se conoció la prevalencia en cuanto al grupo etario y al género. Resultados: El 47 % (N=179) de la muestra estudiada presento al menos un signo o síntoma de los trastornos temporomandibulares. El desvió mandibular 32% fue el signo o síntoma más frecuente seguido del ruido articular 17%. Con respecto al grupo etario se conoció que los preescolares 18,68% seguido de los adolescente 14,65% fueron los grupos que presentaron mayor presencia de signos y síntomas. En cuanto al género, el sexo femenino 37,36% presento mayor prevalencia que el sexo masculino 9,89% y el signo y síntoma más frecuente para ambos fue el desvió articular 28% y 9% respectivamente. Conclusiones: El desvió articular presento la mayor prevalencia, el grupo etario más afectado fue el de escolares, y el género femenino fue el que presento mayor porcentaje de signos y síntomas. Palabras clave: Trastornos temporomandibulares, signos y síntomas, desvíos y deflexiones mandibulares. Correo electrónico: [email protected]

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Amesty de Arias, Laura M. PREVALENCE OF SIGNS AND SYMPTOM OF TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS IN PATIENTS TAKEN CARE OF IN THE POSTDEGREE OF MAXILAR ORTHOPEDICS (UNIVERSIDAD DEL ZULIA). Final Report of special work of degree to choose to the degree of specialist in Maxillary Orthopedics. División de estudios para graduados. Facultad de Odontología. Universidad del Zulia. Maracaibo. Venezuela. 2010. pg. 44

ABSTRACT

Introduction: The temporomandibular disorders (TMD) constitute a group of painful conditions that affect the masticator muscles, and temporomandibulares joints (TMJ), whose pathologies can appear in all the population. Objetive: to determine the prevalence of signs and symptoms of TMD in patients taken care of in Post degree of Maxillary Orthopedics in the Faculty of Odontolgy of the Universidad del Zulia. A descriptive and transversal study with a retrospective and no experimental design of the registered population will be made in the histories. A table of data of patients will be designed and through descriptive statistic, the existing levels of prevalence will be demonstrated. The signs and symptoms that were used to value were: limitation on opening, joint deviation, deflection, joint noise, pain when palpation, pain when opening and mandibular blockade. It was also known the prevalence about the age group and the gender. Results: The 47% (N=179) of the studied sample presented at least one sign or one symptom of temporomandibular disorders. The mandibular deviation in a 32% was the most frequent sign or symptom followed by the joint noise in a 17%. About the age group it was known that the schoolers 18.68% followed by the teenagers 14.56% were the groups that presented the most signs and symptoms. About the gender, the feminine 37.36% presented most signs and symptoms than the male group 9.89% and the most frequent sign and symptom for both was the joint deviation with 28% for the females and 9% for the male group. Conclusions: The mandibular deviation was the most frequent signs and symtomps, schoolers and the feminine presented the highest prevalence. Key words: Temporomandibular disorders, signs and symptoms, deviation and mandibular, deflections. E-mail: [email protected]

9

INTRODUCCION

Desde el punto de vista histórico, el primer reconocimiento de algunos signos y

síntomas incluidos dentro de lo que en la actualidad se reconocen como trastorno

temporomandibular (TTM) se remonta al año 1934, cuando J. Costen,

otorrinolaringólogo, da a conocer un trabajo donde menciona un síndrome doloroso del

oído, por presencia de síntomas relacionados a disturbios funcionales de la articulación

temporomandibular (ATM).

A partir de esa fecha, se van desarrollando estudios que en su avance, van

modificando el concepto inicial y ampliando el reconocimiento de los signos y síntomas

y de los factores causales asociados. Se comienza a verificar que los mismos se

originan no solo a nivel articular por perdida en la altura oclusal posterior, sino también

por dolor referido provocado por procesos inflamatorios en la articulación, asociados al

aumento de carga en esa zona.

Por ese sentido, es interesante destacar que actualmente, frente a la poca certeza

de los factores que dan origen a estos trastornos, la mayoría de los trabajos publicados

al respecto, se refieren a los mismos como factores asociados y no etiogénicos. Los

hábitos parafuncionales han estados asociados a los TTM históricamente. La

parafunción incluye el mordisqueo de labios, objetos, succión digital, onicofagia,

apretamiento, frotamiento o rechinamiento dentario conocido como bruxismo.

También pueden estar relacionados hábitos posturales, como lo son aquellos que se

adoptan al sostener el teléfono entre el oído y el hombro, posiciones durante el sueño,

peso en los hombros, posiciones frente a la computadora entre otros. Por supuesto

tiene mucho que ver la frecuencia, intensidad y duración de los mismos, y que el

paciente relacione alguna circunstancia que lo involucre con la aparición del dolor o el

incremento del mismo.

10

Es importante destacar que frente a aquellos pacientes con sospecha de

inestabilidad psicológica o de personalidad compleja, con sintomatología dolorosa

crónica, es conveniente la interconsulta con especialistas psicólogos para un mejor

manejo del caso. Por lo tanto al programar el tratamiento de los trastornos, además de

proveer una determinada terapéutica, es necesario instituir un correcto manejo del

paciente.

Los signos y síntomas son muy frecuentes en la población en general y no siempre

son severos o debilitantes, ya que solo un pequeño porcentaje de la población general

busca ayuda para estos problemas. No obstante, a las personas que requieran de

ayuda hay que tratarlas eficazmente, y si es posible, de modo conservador. Para poder

tratar eficazmente los TTM, el clínico debe ser capaz de identificar y comprender la

causa y a su vez, debe realizar un examen clínico integral para dar además un

diagnostico certero.

11

I. PLANTEAMIENTO Y JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA.

Uno de los temas más importantes en las sociedades del mundo, es la salud

conceptualizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), 1946 como el estado

de completo bienestar físico, mental, espiritual, emocional y social, lo cual significa que

hay ausencia de afecciones o enfermedades. 1 De esta referencia, se deduce que la

salud es un estado ideal del ser humano por lo cual conviene diferenciar entre las

dolencias relacionadas con la salud mental, la ansiedad, la depresión y aquellas

dolencias que suelen relacionarse con la salud física como las afonías, los problemas

osteoarticulares, las alergias, enfermedades de las vías respiratorias, entre otras. 2

Por esta razón, los profesionales de la salud en general y los odontólogos en

particular, deben estar capacitados para alcanzar altos niveles de entrenamiento en las

áreas de sus especialidades para prevenir y erradicar las enfermedades bucales por ser

elemento significativo en el estado general de salud de los pacientes en la región de

América Latina y del Caribe pues, tienen una prevalencia muy alta. 3

Así mismo, las alteraciones pueden ser sólo de origen dentario es decir, a nivel de

los arcos dentarios, denominadas maloclusiones o alteraciones dentó-esquelétales, en

las cuales existe no sólo una anormalidad relacionada a las arcadas dentarias, sino que

también presentan un exceso o deficiencia en el crecimiento de los maxilares. 4

Cabe señalar, que esas alteraciones en los maxilares pueden provocar cambios en

la apariencia facial, causando dificultades en el paciente que inciden en la manera de

hablar, masticar, respirar, así como alteraciones estéticas, que se traducen en

problemas psicosociales, que a su vez, desencadenan a largo plazo disfunciones de las

articulaciones temporomandibulares (ATM), generando dolor a nivel de los músculos

faciales, los cuales se irradian hacia la cabeza, cuello y oído. 4

12

En consecuencia de las alteraciones en los maxilares, los signos y síntomas van

evolucionando, tanto en relación con los factores iniciales o progresivos, como en la

respuesta a numerosos factores de crecimiento, desarrollo y envejecimiento. Por lo

cual, se infiere que la mayoría de estos signos clínicos son tan prevalentes en niños

como en adultos, con la significativa diferencia, que los adultos están en capacidad de

manifestar los síntomas y los niños no los reportan. (5,6)

En ese sentido, los estudios para determinar la prevalencia de signos y síntomas de

los trastornos temporomandibulares (TTM) indican que la alteraciones son comunes

entre hombres, mujeres y en la población en general, no obstante lo problemas severos

son más frecuentes en los pacientes del género femenino. Esta situación puede

complicarse ya que estudios clínicos realizados indican que solo un bajo porcentaje de

la población afectada busca atención especializada, discrepancia que lleva a considerar

y a plantear interrogantes en relación a si los signos y síntomas son indicativos válidos y

confiables en un TTM o solo representan una variación de lo normal. 7

Dentro de este marco situacional, vale destacar que la prevalencia de signos y

síntomas ha sido reportadas por varios autores alrededor del mundo; en Finlandia por

ejemplo, se reporta que de 583 individuos trabajadores, el 58% presentaron por lo

menos un síntoma y un 86% un signo clínico. Otros reportes revelan que 1.040

pacientes de consultas privadas en clínicas de odontología general en Norteamérica,

33% presentaron por lo menos un síntoma y el 50% de esos pacientes por lo menos un

signo clínico. Se deduce por consiguiente que la población norteamericana presenta

signos y síntomas de TTM en aproximadamente el 20% y 58% de los pacientes que

acuden a la consulta con el odontólogo general. 8

Particularmente en Venezuela, existen pocos datos estadísticos sobre la prevalencia

de los signos y síntomas de los TTM en la población en general, y no existe ningún

estudio estadísticamente significativo disponible realizado en niños. Sólo se conoce que

ellos presentas signos y síntomas de los TTM similares a los de los adultos. 5

13

Cabe destacar, estudios realizados la ciudad de Maracaibo del estado Zulia por el

área de sistemas del Instituto de Investigaciones Odontológicas de LUZ, señalan que

para la generalidad de las personas examinadas mayores de 14 años obtuvieron

valores porcentuales de 34,29 % para la presencia de síntomas y de 40,47% para algún

tipo de disfunción, apreciando una aproximación confiable entre los resultados

obtenidos en el interrogatorio al paciente y los que se obtuvieron a través del examen

clínico. En ambos casos, los valores porcentuales más elevados se distribuyen en las

clases medias 21,55% presencia de síntomas, 25,57% algún tipo de disfunción, y en los

obreros 6,23% y 6,27, respectivamente. 9

Se debe conocer las ATM, las cuales cada día toman más importancia en la vida

profesional del odontólogo, no deben ser ignoradas puesto que, no solo le corresponde

pensar en que estado esta la boca del niño, del joven y del adulto, sino pensar en que

estado están las articulaciones y la relación que ellas guardan con el resto del

organismo. Por ejemplo cuando existe o se presenta cefalea en el paciente y no se

encuentra la causa. 10

Por ese motivo, se debe alertar a los profesionales de la odontología sobre la alta

incidencia de jóvenes que presentan problemas de ATM y por ende, el aumento

progresivo de la patología al correr el tiempo. Así mismo, se debe incentivar hacia la

búsqueda precoz de antecedentes personales que alerten sobre la posible existencia de

traumatismos, infecciones importantes y otros factores que predispongan al paciente,

signos que constituyan un patrón de un posible paciente articular como aquellos

pacientes hiperlaxos, que sufren de estrés o de síntomas que atestiguen una patología

ya presente. 10

Asimismo, existen ciertos procedimientos que se encaminan a tratar desde edad

temprana las alteraciones dentoesqueletales, buscando la armonía en los maxilares

para así obtener una adecuada posición de los dientes. El tratamiento también

pretende, en lo posible, evitar la extracción de piezas permanentes para poder obtener

14

un maxilar armónico, y prevenir alteraciones dentales las cuales serian corregidas en el

adulto con tratamientos quirúrgicos. Este tratamiento, llamado ortopedia maxilar, está

encaminado a moldear el tamaño de los maxilares y de los músculos.

Se debe destacar, que el cuidado del paciente por parte del profesional debe

iniciarse a edad temprana desde el desarrollo de la dentición temporal, así como

durante la transición de ésta a la dentición permanente, logrando que el establecimiento

de la oclusión definitiva se realice de manera óptima de acuerdo a las características

individuales de cada paciente. 10

Como consecuencia, se consideró necesario realizar esta investigación a fin de

conocer la prevalencia de signos y síntomas de las ATM en los pacientes atendidos en

el Postgrado de Ortopedia Maxilar de Facultad de Odontología de la Universidad del

Zulia, mediante el análisis de datos obtenidos a través de una tabla de registro que se

realizó en las historias de los pacientes, se interpreto las teorías y conceptos básicos

sobre los aspectos citados, para así brindar información valiosa para ser consideradas

en la solución a la situación de la problemática planteada.

Lo antes expuesto fundamenta la siguiente investigación, debido a que muchos de

los pacientes que padecen de TTM con sintomatología leve, no son diagnosticados a

tiempo por desconocimiento por parte del profesional, y aquellos que sufren de una

sintomatología crónica del dolor, además padecen del gravamen de diagnósticos

erróneos y tratamientos incorrectos. Por tal motivo, es de suma importancia que el

odontólogo realice un examen clínico exhaustivo e integral para obtener un diagnóstico

presuntivo, el cual debe ser corroborado con estudios complementarios.

Delimitación de la investigación. La presente investigación se desarrolló en la Facultad de Odontología de la

Universidad del Zulia, en la Clínica del Postgrado de Ortopedia Maxilar mediante la

15

revisión de las historias odontológicas de los pacientes atendidos durante el periodo

comprendido entre febrero del 2005 y noviembre del 2007.

16

II. MARCO TEORICO

Antecedentes de la Investigación

Estudios realizados por Joseph Knight en 1999, indican que la presencia de los TTM

es muy común en los Estados Unidos de Norteamérica, la prevalencia de dolor es de

aproximadamente el 12% de la población y el rango etario esta comprendido en adultos

jóvenes de 20 a 40 años. La persistencia de uno o de los tres principales indicadores

clínicos de los TTM como el dolor, seguido de limitación de apertura y de ruidos

articulares están presentes en la población norteamericana en un 5% a un 50%. 11 El

signo clínico con mayor prevalencia es el ruido de la ATM, seguido de la limitación en

los movimientos mandibulares, seguido de dolor de la ATM y músculos masticatorios. 12

Atendiendo a estas consideraciones, otros estudios epidemiológicos sobre la

proporción y distribución de los signos y síntomas de los TTM en los últimos 10 años en

poblaciones de todos los grupos etarios muestran una prevalencia del 15 al 60% de los

síntomas y una distribución del 45 al 90% de los signos típicos de los TTM. 13, Machado

Martínez detecta además del dolor muscular, la posición del primer contacto distinta al

de máxima intercuspidación y el dolor articular como los signos y síntomas más

frecuentes. 6 Santos y col, demostró que el ruido articular tiene una prevalencia de

51% de los casos estudiados, mientras que Correia encontró como la queja más común

el dolor bilateral de la ATM, por ultimo, Magnussos y Col, notaron la presencia de de

dolor muscular en sus pacientes. 14

Dentro de esta perspectiva, otro estudio realizado en un grupo de escolares de

Temuco, Chile con una muestra de 116 alumnos, quienes respondieron un test y

fueron evaluados clínicamente, el test arrojo los siguientes resultados el 77,6% mostró

uno o más síntomas; el 37,9% presentó ruido articular; 23,3% sintió rigidez en la

mandíbula y un 35,3% refirió dolor de cabeza, nuca y sien. Clínicamente, el 85,3%%

presentó uno o más signos de TTM. Un 50% presentó ruido articular, el 8,6% alteración

17

apertura bucal, 18,1% disminución del movimiento en lateralidad, 8,6% sensibilidad a la

palpación articular y el 4,3% y 6% a la palpación de los músculos temporal y masetero.

En conclusión, el ruido articular fue el signo de mayor frecuencia y no hubo diferencias

estadísticas entre la presencia de signos y síntomas respecto al sexo. 15

En un estudio realizado por Villalobos, a 100 sujetos en una escuela indígena de la

laguna de sinamaica, demostró que un 82% de los sujetos no presentaron desvíos

mandibulares en la relación de apertura y cierre, no hubo registro de dolor a la

palpación, sin embargo hubo la presencia de ruido articular en un 14% de los sujetos de

los cuales 13% presento click y solo el 1% presento crepitación.16

Por otra parte, el estudio realizado por Celic y col, conformada por una muestra de

230 hombres en una edad comprendida entre 19 y 28 años (edad promedio 21,3 años),

tuvo como resultado final que el, 38% de la población presentó al menos un signo o

síntoma de TTM. El ruido articular 40% y el dolor a la palpación 34% fueron los signos

y síntomas mas frecuentes. 17

En cuanto al género, estudios realizados a estudiantes de una universidad publica

en Brasil, conformado por un grupo de 96 hombres y 122 mujeres con una edad

promedio de 20 años, dio como resultado, que las mujeres tuvieron un 63,11% y los

hombres obtuvieron un 40,62%, siendo la mujer 9 veces mas afectada que el hombre.

17 En ese sentido, los TTM presentan muchas controversia en la literatura, se estima

que es más prevalente 1,5-2 veces más en las mujeres que en los hombres, y el 80%

de los pacientes tratados son mujeres. 14

Los problemas relacionados a los TTM son frecuentemente encontrados en los

adultos, sin embargo ellos pueden ser encontrados en la niñez temprana y

generalmente están relacionados a los hábitos parafuncionales, en un estudio realizado

a 90 (49 niñas y 41 niños) el 53% de la niñas presento algún tipo de signo o síntoma,

18

mientras que en los niños la prevalencia fue de 39% .15 En otros estudios se

demuestra que la edad promedio más prevalente es entre los 20 y 40 años, y la menos

prevalente son los niños, adolescentes y tercera edad. 12

En ese sentido, estudios realizados por Laplace y col, indican que los TTM son más

frecuentes en individuos en edad comprendida entre 28 y 37 años representando un

37,2 %, seguido del grupo de edades entre 38 y 47 años representando el 32,6. En

cuanto al TTM más frecuente en el mismo estudio se encontró el dolor muscular a la

palpación como el síntoma mas frecuente seguido del ruido articular y el dolor referido

en la ATM junto a la traba en apertura y cierre, se presentaron en menor porcentaje. 18

Asimismo, la literatura especializada señala que los TTM son muy frecuentes en

adolescentes y existe la suposición actual de que son más comunes en personas más

jóvenes que en las de mayor edad. Diversos estudios muestran que los TTM se

pueden originar muy temprano en la etapas de crecimiento y desarrollo craneofacial y

que un alto porcentaje de niños presentan muchos de los signos y síntomas

encontrados en adultos.19

Cabe señalar, que en estudios realizados por Morón y col, revelaron que los

indígenas constituyen la etnia que presento un mayor porcentaje de personas que no

manifestaron ningún signo de disfunción temporomandibular derecho e izquierdo 88,6 y

89,06 respectivamente. Mientras que los afrodescendientes constituyen la etnia con

mayor prevalencia de disfunción temporomandibular tanto derecho como izquierdo 8,67

y 11,64 respectivamente. A su vez, el género masculino presento el mayor porcentaje

de presencia de algún signo con un 25,81 del lado izquierdo y 25,67 del lado derecho,

y el género femenino presento 20,41 del lado izquierdo y 20,49 del lado derecho

presentando menor prevalencia. 20

19

Bases Teóricas

Antes de explicar que son los signos y síntomas, se debe conocer el término de

articulación mandibular y su debido funcionamiento. El sistema masticatorio es la

unidad funcional del organismo que se encarga de la masticación, el habla y la

deglución, está formado por huesos, articulaciones, ligamentos, dientes y músculos 13

El área en que se produce la conexión craneomandibular se denomina Articulación

temporomandibular (ATM) y es clasificada como una diartrosis bicondilea con un disco

articular interpuesto, es decir, una articulación libre de movimiento. Es considerada

además, una articulación ginglimoartroidal, ginglimoide, porque permite el movimiento

de bisagra y artroidal, porque permite movimiento de deslizamiento. (10,22)

Cabe destacar que la ATM esta formada por el condilo mandibular que se ajusta a la

fosa mandibular del hueso temporal. Ambos huesos están separados por el disco

articular que evita la articulación directa. Se clasifica como una articulación compuesta,

la cual requiere la presencia de tres huesos, aunque la ATM sólo cuenta con dos, el

disco articular actúa como un hueso sin oscificar que permite los movimientos

complejos de la articulación y sería el tercer hueso de la ATM. (10,22)

La biomecánica de la ATM, es un sistema muy complejo debido a que ambas

articulaciones, derecha e izquierda, están conectadas al mismo hueso, la mandíbula; y

cada articulación puede actuar por separado y no siempre de manera simultánea. La

compleja conformación de la ATM, permite explicar la mayor probabilidad de que se

produzcan alteraciones en esta a lo largo de la vida de un individuo, sin embargo, esto

no significa que todos los individuos tengan que padecer de estas alteraciones. 13

Así mismo, la estabilidad ortopédica existe cuando la posición intercuspal estable de

los dientes está en armonía con la posición estable musculoesqueletal de los cóndilos

en la fosa. Cuando aumenta la discrepancia entre una ATM ortopédicamente estable y

la máxima intercuspidación de los dientes, existe el riesgo para que se produzcan

alteraciones intracapsulares de la ATM. El concepto de estabilidad ortopédica toma en

20

consideración la ATM, la integridad de los músculos, los ligamentos y las relaciones

esqueleto- dentales. 22

Las alteraciones de movilidad de las ATM y sus tejidos integrantes suelen comenzar a

edades muy tempranas, es importante observar las posibles anormalidades de

crecimiento y desarrollo cráneo mandibular y de la dentición primaria. Estos factores se

constituyen en el reflejo condicionante de lo que puede esperarse tanto en la relación

inter-oclusal de las denticiones mixta y permanente, como en la normal realización de

las funciones del sistema estomatognático de jóvenes y adultos. 23

Al mismo tiempo, la falta de función de la ATM provoca la hipertrofia del condilo,

hipertrofia del la fosa mandibular, lo que trae como consecuencia, el aumento de la

trayectoria condilea. Una ATM que no funciona puede producir algias por compresión,

artritis, artrosis, síndrome de costen y variaciones en la situación del plano oclusal. 24

En pacientes sanos, la anatomía oclusal de los dientes actúa de manera armónica

con las estructuras que controlan los patrones de movimiento de la mandíbula. Las

estructuras que determinan estos patrones son las ATM y los dientes anteriores. 22

Etiología de los trastornos temporomandibulares.

Numerosos factores pueden estar asociados a los dolores causado por los TTM.

Entre ellos se pueden mencionar pacientes con antecedentes de bruxismo y

malposiciones dentarias, además los factores psicológicos pueden agravar el dolor en

la ATM, tales como lo son la ansiedad, depresión, entre otros. 11

21

La investigación científica de los TTM en los Estados Unidos de Norte América,

empezó en la década 1950, los estudios de Costen y Cristhensen en Alemania a finales

del siglo XIX, ya sugerían que el estado oclusal podía influir en la función de los

músculos masticatorios y que la falta de armonía oclusal podía generar trastornos

dolorosos de tales músculos. Entre los años 1960 y 1970, la maloclusión y el estrés se

aceptaron como los principales factores etiológicos de las disfunciones del ATM. Los

TTM se pueden originar muy temprano en las etapas de crecimiento y desarrollo

craneofacial y un alto porcentaje de niños presentan muchos de los signos y síntomas

encontrados en adultos. (22,23)

La etiología de los TTM suele ser muy compleja y multifactorial, según la Academia

Americana de Desordenes Craneomandibulares, los agentes causantes de las

alteraciones temporomandibulares pueden ser factores predisponentes que incluyen

discrepancias estructurales de tamaño y forma, desordenes fisiológicos, neurológicos,

vasculares, metabólicos. También pueden ser producto de factores patológicos, que

son aquellos que incluyen enfermedades sistémicas e infecciosas, neoplasias y

desequilibrios ortopédicos. Otros factores son los del comportamiento que se

relacionan con la personalidad del paciente y como este responde al estrés, el cual

puede ser expresado como hábitos nocivos como el bruxismo. (10, 22)

Existen cinco factores esenciales asociados a los TTM los cuales son: las

condiciones oclusales, traumatismos, estrés emocional, dolor profundo y actividades

parafuncionales. 22

Entre la condiciones oclusales, se puede señalar que los problemas surgen cuando

una situación de inestabilidad ortopédica tiene que soportar además la carga de los

músculos elevadores o alguna fuerza extrínseca es decir, un traumatismo. Existen dos

factores que pueden influir en la aparición de un trastorno intracapsular la cual seria el

grado de inestabilidad ortopédica y la magnitud de la carga. Una masticación unilateral

22

forzada pueden conducir también a alteraciones intracapsulares repentinas. Los

contactos oclusales intensos producen una sobrecarga a nivel del ligamento

periodontal, por lo que el reflejo nocioceptor detiene los músculos elevadores que tiran

la articulación afectada, lo que trae como consecuencia síntomas musculares

dolorosos. 21

Otro factor desencadenante, es la falta de estabilidad oclusal que se da cuando las

cúspides dentales pierden su dimensión anatómica por factores como extracción de

dientes posteriores, bruxismo o la producida por acciones iatrogénicas como

restauraciones sobreobturadas o con anatomía incorrecta, prótesis sin contacto oclusal

o por deficiencia de la coordinación condilo distal originadas por enfermedades

sistémicas como la artritis, o alteraciones en la integridad de las estructuras

periodontales a causa de alteraciones endocrinas. 13

Por lo tanto, un buen estado oclusal es de suma importancia para una función

muscular correcta durante la masticación, deglución, fonación y la postura mandibular.

Las alteraciones del estado oclusal pueden dar lugar a un aumento del tono muscular,

es decir una co-contracción protectora y dar lugar a síntomas. 22

Cabe destacar, que la mordida abierta esqueletal anterior tiene el más alto valor

epidemiológico asociado a los TTM con un 56% y ratio de probabilidad de 7:1, seguido

de la mordida cruzada posterior unilateral la cual se asocia al desplazamiento de disco

con reducción con un ratio de probabilidad mayor a 3:1. En cuanto a la clasificación de

angle, los pacientes clase II división II, son los responsables por el tipo de relación en la

guía anterior, de provocar inestabilidad ortopédica por distalamiento mandibular,

durante el cierre final, lo que trae como consecuencia deslizamiento retrusivo del

condilo, compresión del tejido retrodiscal. 25

23

En cuanto a los traumatismos, éstos pueden provocar alteraciones funcionales en el

sistema masticatorio. De hecho, se cree que los traumatismos influyen en los trastornos

intracapsulares más que las alteraciones musculares. Se clasifican en dos tipos:

macrotraumatismos, que son aquellas fuerzas bruscas que pueda provocar alteraciones

estructurales, como por ejemplo un golpe directo a la cara y los microtraumatismos, que

son aquellas cargas que soportan los dientes, articulaciones o músculos como el

bruxismo. 22

El daño en la ATM puede originarse por trauma directo o como sucede más

frecuentemente por manera indirecta, cuando el impacto se produce a distancia,

generalmente en el mentón. Si el trauma es moderado puede provocar edema en el

tejido retrodiscal, inflamación de la capsula y/o del tejido sinovial. Si es severa, puede

llegar a producir hasta avulsión de la cápsula y del músculo pterigoideo externo,

generalmente acompañado de hemartrosis. Si se produce en edad infantil, puede

ocasionar defectos de crecimiento a nivel condilar, acompañados por anomalías

mandibulares y maloclusión. 25

El estrés emocional, es un factor muy frecuente que puede alterar la función

masticatoria, se ha asociado como factor vinculante contributivo al agravamiento de la

parafunción y también como factor desencadenante. Los centros emocionales del

cerebro influyen sobra la función muscular. El estrés puede afectar al organismo

activando al hipotálamo, que a su vez prepara al organismo para responder. El

aumento de estrés que experimenta el paciente incrementa la tonicidad de los músculos

cefálicos y cervicales, además de aumentar los niveles de actividad muscular no

funcional, como el bruxismo. (13, 25)

Además las maloclusiones y el estrés conllevan a una actividad muscular alterada lo

que puede ocasionar contractura de los grupos musculares. Por lo tanto, si la

24

combinación de los factores psicológicos y oclusales produce un abatimiento de la

capacidad adaptativa del individuo aparecerán los signos y síntomas de los TTM. 13

Estímulos dolorosos profundos pueden excitar el tronco del encéfalo, produciendo

una respuesta muscular conocida como co-contracción protectora, esta respuesta se da

frente a una lesión o a una posible amenaza de lesión. Por esta razón, es frecuente

encontrar pacientes que sufren de odontalgia y presentan limitación de la apertura

bucal. Esto representa la respuesta del organismo como protección de la zona afectada

mediante la restricción de su uso. La limitación de la apertura es solo una respuesta

secundaria a la experiencia de dolor profundo. 22

Por ultimo, las actividades parafuncionales, que son todas las actividades musculares

con contacto dentario o no, en donde no esta involucrada la masticación, fonación o

deglución. Estas se pueden clasificar en diurnas, hábitos que el paciente realiza a

menudo sin ser consciente de ello, como morderse la lengua y las mejillas, succión

digital, hábitos posturales o actividades relacionadas con el trabajo, como morder

lápices, alfileres, las uñas, sostener objetos debajo del mentón; y las actividades

parafuncionales nocturnas, las cuales son muy frecuentes y son generalmente de

carácter subconsciente y adoptan la forma de episodios aislados es decir, apretar los

dientes y, de contracciones rítmicas que es el bruxismo, generalmente se dan ambas

actividades y son difíciles de diferenciar. (21, 25)

Los factores genéticos han sido poco reconocidos en la mayoría de los estudios

dedicados a investigar la relación causal, y cuando alguno es mencionado se hace de

manera tangencial. El factor genético asociado a los TTM más obvio es el sexo. Todos

los estudios epidemiológicos realizados sobre muestras clínicas observaron que el

porcentaje en el sexo femenino era más alto y que también la prevalencia de signos y

síntomas era más numerosa, así como la severidad de los mismos. 25

25

Como conclusión final los TTM son de diversas etiologías, es decir, no siempre

existe un solo factor que este provocando la alteración, por lo que es importante en

primer lugar establecer un buen diagnostico utilizando todas las herramientas

necesarias, luego una vez establecida la causa se podrá dar un tratamiento, el cual

puede incluir el uso de fármacos, férulas de relajación, eliminación de interferencias

oclusales, restablecimiento de la oclusión por medio de aparatos protésicos,

tratamientos de relajación para reducir el grado de estrés, aparatos ortopédicos y como

ultimas alternativas aplicación de ultrasonido o tratamientos quirúrgicos. 13

Diagnostico de los trastornos temporomandibulares.

Para tratar eficazmente los TTM, es preciso conocer los numerosos tipos de

problemas que pueden existir y la variedad de etiologías que los causan, La

diferenciación de los distintos trastornos en grupos comunes de síntomas y etiologías

es el proceso conocido como diagnostico. 20 En ese sentido, al realizar la historia clínica

el paciente debe ser interrogado sobre la presencia de algún trastorno en la ATM, como

los ruidos al momento de masticar, antecedentes de golpes en el mentón o dolores de

oído, entre otros. 11

Además, debe hacerse un especial hincapié en la existencia de traumatismos.

Estos pueden ser de tipo agudo directo como el caso de golpes en la zona preauricular,

o traumatismo indirecto como golpes en el mentón, que son transmitidos por el cuerpo

mandibular en dirección a los condilos y puede provocar fractura condilar o

aplastamiento del tejido retrodiscal. También se encuentran los traumatismos crónicos

que se producen cuando una situación patológica produce la sobrecarga de la

articulación, por ejemplo el bruxismo o apretamiento dentario que producen una

sobrecarga en el tejido discal. 26

26

Un importante indicador del funcionamiento disco-condilo son los movimientos de

lateralidad. Si existe una restricción extracapsular del movimiento, generalmente de

causa muscular, estos movimientos pueden realizarse sin ningún problema. Por el

contrario, si el complejo disco -condilo esta bloqueado por alguna estructura, los

movimientos de lateralidad hacia el lado contralateral no pueden realizarse o son muy

cortos, esto es debido a una restricción intracapsular. 27

De acuerdo a lo antes citado, el objetivo principal de la rehabilitación neuroclusal, es

que en la primera cita con el paciente, se debe procurar que espontáneamente y en el

transcurso del acto masticatorio, la mandíbula se pueda mover libremente y

alternativamente hacia ambos lados, los ángulos funcionales masticatorios deben ser

iguales de derecha a izquierda. Los incisivos temporales o permanentes, una vez

erupcionados y en oclusión céntrica funcional deben contactar con una sobremordida

fisiológica y, de esta posición pasar a ocluir borde a borde, simultáneamente con los

premolares y molares, al final de las excursiones de lateralidad. 24

Signos y síntomas de los trastornos temporomandibulares.

Los TTM afectan a la ATM y los músculos relacionados con la masticación. El

síntoma más común en aquellos pacientes que buscan tratamiento es el dolor,

localizado generalmente en el área preauricular y oído, los músculos del cuello también

se ven involucrados. Los pacientes que no experimentan dolor se quejan de ruidos

articulares como clicking o popping cuando la mandíbula esta en movimiento. 27

La primera dificultad para identificar los TTM es la compleja relación con otras

estructuras de la cabeza, cuello y la gran variedad de signos y síntomas relacionados a

la ATM y a estas estructuras. Numerosos signos y síntomas pueden estar presentes,

tales como sonidos o dolores articulares, dolor de cabeza, dificultad para masticar, dolor

27

muscular y limitación de apertura. Los signos y síntomas clínicos de TTM se agrupan en

tres categorías de acuerdo a las estructuras afectadas la cual incluye los músculos, la

ATM y la dentición. 28

El odontólogo debe valorar el diagnóstico clínico obteniendo una correcta evaluación

del sistema craneomandibular desde el punto de vista postural, articular y oclusal. Se

debe realizar un diagnóstico de certeza de la disposición espacial de las bases óseas

en pacientes con alteraciones articulares, considerando las anomalías esquelétales en

sentido anteroposterior, transversal y vertical, tanto en niños, jóvenes y adultos. 25

En la evaluación clínica de un paciente, es de vital importancia identificar tanto los

signos y síntomas que se presenten. Por lo tanto, el síntoma es la descripción o queja

que refiere el paciente y se obtiene mediante el interrogatorio que se realiza durante la

historia del caso. Un signo es la observación clínica objetiva detectada en la

exploración, tanto el dolor como los ruidos articulares son signos clínicos, pero sólo el

primero se considera también un síntoma. Los signos y síntomas de los TTM pueden

cambiar con el tiempo, pero en la mayor parte de los casos se incrementan sólo

moderada y ocasionalmente de la niñez a la adultez joven. (6, 22)

La presencia de un signo o síntoma de los TTM en la población infantil y

adolescente, es la voz de alerta parar profundizar en el diagnóstico individual de cada

caso y además, de correlacionarlo con el estado oclusal, hábitos orales nocivos, ya que

el reconocimiento a temprana edad permite realizar un tratamiento acertado para

devolver la armonía al sistema masticatorio y favorecer una adecuado desarrollo y

crecimiento. 26

Los signos y síntomas en niños y adolescentes han sido estudiado en los comienzo

de 1970, encontrándose con más frecuencia el ruido articular durante la palpación,

28

seguido de la limitación de movimientos mandibulares. También se deben considerar

como síntomas subjetivos los dolores de cabeza, el bruxismo, dificultad al abrir la boca,

y dolor mandibular y facial. 12

El dolor suele ser la principal queja del paciente y esta asociado tanto a procesos

musculoesqueletales como articulares. Puede ser espontáneo, entre ellos el agudo el

cual es un dolor reciente, crónico es aquel que no es menor de 3 a 6 meses. También

puede ser local el cual el paciente lo ubica fácilmente lo puede señalar con un dedo y

generalmente es de origen articular. Por el contrario, cuando la localización del sitio

doloroso se hace a través de varios dedos con cierta imposibilidad de señalar un punto

específico, es un dolor difuso del cual se sospecha que es de origen muscular. 25

Al respecto, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, define el dolor

como una experiencia sensorial y emocional no placentera asociada con daño tisular

real o potencial. El dolor está definido en términos de una experiencia humana,

evitándose establecer una relación entre el dolor y el estímulo. Al mismo tiempo, toma

en consideración el hecho biológico del posible daño tisular (real o potencial) causado

por el estímulo que produce el dolor. La definición reconoce dos elementos comunes,

los cuales unidos, son suficientes para que exista el dolor. Ellos son, la percepción

sensorial asociada con daño tisular real o potencial y el sentimiento emocional no

placentero que acompaña la percepción sensorial. 29

Otro signo clínico de suma importancia es el dolor a la palpación, este se debe

indagar a nivel articular y muscular. La Palpación articular se realiza en tres tipos de

exámenes, el lateral, con los dedos índices de ambas manos bilateral y

simultáneamente palpamos por delante del punto tragus. El posterosuperior, se realiza

con la boca abierta y palpando con los dedos índices en la concavidad de la piel la

porción retrodiscal de la articulación y por ultimo el examen interarticular se realiza con

la boca abierta, introduciendo los dedos meñiques dentro del conducto auditivo externo

y comprimiendo la cara anterior de dichos conductos, luego se solicita al paciente que

29

cierre la boca a posición de oclusión máxima, en un ATM sana no producirá ni dolor ni

presión. (10, 25)

Luego de la evaluacion de la ATM, se deben evaluar lo músculos de la masticación

y los músculos cervicales para verificar si hay dolor. Extraoralmente, el temporal,

masetero, esternocleidomastoideo, digástrico y trapecio. El músculo temporal se

examina en primer lugar, y se realiza con una presión bilateral con los dedos aplicada al

músculo en sus porciones anterior, media y posterior. Intraoralmente, la inserción del

temporal, el origen del masetero y pterigoideo externo e interno los cuales son

evaluados bilateralmente. 30

Para evaluar la inserción del temporal, el paciente abre la boca y el dedo es

colocado en el borde anterior de la rama de la mandíbula (justamente en el área lateral

y distal del tercer molar). Luego palpamos intraoralmente la porción mas superior del

borde anterior de la rama, en el proceso coronoides donde se da la inserción del

músculo temporal, se realiza con el dedo índice siguiendo la línea oblicua externa

mandibular. 30

Asimismo, el masetero se debe palpar en sus cuatro áreas: el haz profundo, por

delante de la zona articular, el haz superficial en su inserción superior e inferior y el

sector anterior que se utiliza con los dos dedos el índice y el pulgar, el pulgar

intraoralmente. La palpación del músculo digástrico posterior, se realiza siguiendo el

trayecto muscular del vientre posterior, con el dedo meñique por debajo del ángulo de la

mandíbula. 25

La palpación intraoral del pterigoideo interno y externo presentan dificultad para

realizarse, el petrigoideo interno, se realiza deslizando el dedo índice hacia el piso de

boca, bordeando la cara interna mandibular, hacia abajo y posteriormente, presionando

30

sobre la cara interna del ángulo mandibular en su porción inferior, generalmente esta

palpación ocasiona molestias, es aconsejable evitarlo cuando el paciente esta

estresado. El pterigoideo externo, se realiza con el dedo meñique y haciendo que el

paciente entreabra la boca y desvié hacia el lado contralateral al del examen, llevando

el pulpejo hacia el área retromolar superior, posterolateralmente al surco hamular. (25,30)

En la palpación de los músculos cervicales, en primer lugar el

estrenocleidomastoideo, el cual se palpa es su porción superior, en la inserción

mastoidea, en la porción media haciendo girar la cabeza hacia el lado contrario del

examen, y por ultimo el trapecio se palpa en su porción superior, en la inserción a nivel

occipital y en su porción inferior. 25

Aparte de los aspectos señalados, en la exploración clínica debe observarse que al

realizar el movimiento de apertura mandibular debe ser rectilíneo y simétrico visto

desde un plano coronal. Se debe registrar además, la presencia de deflexiones que es

la desviación progresiva hacia un lado, sin regreso de la mandíbula a la línea media en

máxima apertura, que puede ser debido a un problema intracapsular como una luxación

discal o problema de adherencia, en estos casos la mandíbula se desplaza siempre

hacia la articulación afectada, o si hay la presencia de desviación que se diferencia de

la deflexión ya que la mandíbula si regresa a la línea media en máxima apertura. (22, 26)

En el momento de apertura se permite una desalineación final no mayor de 2mm

para ser considerada dentro del rango promedio, es decir, si al realizar la apertura al

final del recorrido la deflexión supera los 2 mm se considera patológico, así mismo, en

el caso de la desviación si su trayectoria a mitad de camino en el momento de apertura

y rectificación final no supera los 2 mm, es funcionalmente normal, si por el contrario,

este desvió a mitad de camino supera los 2 mm se le considera disfuncional. 25

31

La limitación en la apertura bucal y en los movimientos de lateralidad son signos

frecuentes de trastornos articulares como musculares. La limitación de la apertura bucal

debido a problemas intracapsulares, suele aparecer a los 25-30 mm en este punto el

paciente no puede abrir más la boca, ni siquiera con la aplicación de una fuerza pasiva

leve, presentando un end feel duro. A diferencia de la limitación de la apertura debido a

trastornos musculares, donde la limitación puede aparecer en cualquier punto del

movimiento, en estos casos la aplicación de una fuerza pasiva leve permite por lo

general distender ligeramente los músculos logrando un pequeño incremento de la

apertura, por lo tanto presenta un end feel blando. 22

En el movimiento de apertura máxima, la distancia promedio normal es de 40 mm

como mínimo, medida desde los bordes incisales. En casos de mordidas profundas se

tomara en cuenta los milímetros que involucra la misma y debe sumarse a la medida

obtenida. Los movimientos de máxima lateralidad, derecha e izquierda, se medirán a

partir de la línea media siendo el promedio mínimo de 7 mm. El movimiento máximo

protusivo, medido a nivel de los premolares, para una función normal también es de

7mm. 25

Así mismo, el trismus es una restricción del movimiento mandibular debido a una

actividad muscular anómala producida por un proceso neurofisiológico protector normal.

Los músculos masticatorios involucrados intentan evitar el dolor, limitando el

movimiento. Es importante diferenciar el trismus causado por enfermedad articular,

como un episodio agudo de una enfermedad inflamatoria, de la respuesta protectora

secundaria al dolor regional tisular tras un daño traumático regional, un tratamiento

dental o un procedimiento quirúrgico. 31

Ahora bien, la disfunción es un síntoma frecuente en los TTM, y se manifiesta por

una alteración del movimiento normal del complejo condilo-disco, produciendo ruidos

articulares, también puede manifestarse como una sensación de agarrotamiento cuando

32

el paciente abre la boca, y esta disfunción esta directamente asociada con el

movimiento mandibular. 22

La articulación debe realizar todos los movimientos sin ruidos, los ruidos articulares

sólo están asociados a patologías que involucra la ATM. Estos pueden ser chasquidos

o clicking, cuando es muy intenso se denomina pop y por ultimo la crepitación. El click

generalmente es acompañado de un salto a nivel de la articulación, su presencia esta

relacionada con desplazamiento del disco con reducción, puede producirse en apertura

o en cierre, cuando se presenta en ambas situaciones se denomina click recíproco. La

crepitación es el similar al de caminar sobre la grava, es un sonido chirriante. Este

ruido expresa daño estructural y/o morfológico de la ATM. Además se debe valorar el

ruido articular y asociarlo a otros signos y síntomas para que sea una patología, sino el

ruido se puede deberse a procesos adaptativos. (25, 26)

La presencia o ausencia de los ruidos articulares debe ser evaluada con un

estetoscopio, aunque es poco fiable, ya que puede ocurrir un falso negativo cuando los

cambios en la relación disco-condilo ocurren silenciosamente. La irregularidad del

trayecto condilar puede ser detectada mediante la palpación digital de las articulaciones

o apoyando firmemente los dedos sobre los ángulos mandibulares y puede dar una

sensación discorde. Es muy importante utilizar una leve presión con los dedos sobre las

articulaciones, ya que una presión más firme puede estabilizar al disco con un

desplazamiento reducible provocando una momentánea eliminación del chasquido. 30

La manifestación más llamativa y característica de interferencias disco-condilo es la

aparición de chasquido, y posteriormente de bloqueo articular cerrado. Así mismo, no

todos los desplazamientos articulares evolucionan hasta producir un bloquea articular

cerrado, se distinguen tres cuadros clínicos que son secuenciales, desplazamiento

discal anterior (DDA), desplazamiento o luxación discal con reducción (DDcR) , y

desplazamiento o luxación discal sin reducción (DDsR). (25, 26)

33

El DDA, se produce cuando en boca cerrada el disco articular se encuentra

adelantado con respecto al condilo. En este caso se da una distensión de la lámina

retrodiscal inferior y el ligamento colateral lateral discal, el disco adopta una posición

más anterior por la acción del músculo pterigoideo externo superior. Puede presentar

clic simple, solo a la apertura o clic reciproco, a la apertura y cierre. (22, 24)

DDcR, se produce cuando hay un mayor alargamiento de la lámina retrodiscal

inferior y los ligamentos colaterales discales, el borde posterior del disco se adelgaza lo

suficiente que puede ser forzado a través de todo el espacio discal. El paciente en

estos casos refiere bloqueos momentáneos, ya que cuando sucede el puede mover su

mandíbula y restablecer el funcionamiento normal, presenta además limitación en la

amplitud de apertura, hasta que reduce el disco y vuelve a la amplitud normal,

generalmente cuando se oye un pop intenso al momento de reducir el disco. 22

DDsR, es un agravamiento de la patología anterior, aquí se pierde la elasticidad de

la lamina retrodiscal y la recolocación del disco resulta más difícil. Este caso esta

asociado una pronunciada distalización condilar y disminución del espacio articular. En

consecuencia, cuando el condilo avanza en los movimientos de apertura, lateralidad y

protusivos, no alcanza a superar el borde posterior del disco y por lo tanto no lo reduce,

provocando el bloqueo articular. La amplitud de la apertura es de 25 a 30 mm y se

produce una deflexión de la mandíbula hacia el lado afectado con un end feel duro, los

movimientos contralaterales están afectados y generalmente el paciente refiere que la

mandíbula queda bloqueada en el cierre y en algunos casos es doloroso. (22, 25)

En otra alteración donde se produce bloqueo mandibular es en luxaciones

espontáneas, que se produce por una hiperextensión de la ATM que da lugar a una

dislocación anterior del disco. Se asocia con frecuencia a una apertura máxima de la

boca, ejemplo en intervenciones odontológicas prolongadas, luego de un bostezo

amplio, donde el paciente indica que no puede cerrar la boca y es doloroso. Esta

34

luxación es conocida también como bloqueo abierto ya que el paciente queda

bloqueado con la boca abierta. 22

35

III OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION

1. Objetivo General

Determinar la prevalencia de signos y síntomas de los trastornos

temporomandibulares en los pacientes atendidos en el Postgrado de Ortopedia Maxilar

de la Facultad de Odontología de la Universidad del Zulia, durante el periodo

comprendido entre febrero 2005 y noviembre 2007.

2. Objetivos Específicos.

a) Describir los signos y síntomas más frecuentes de los trastornos

temporomandibulares presentes en los pacientes atendidos en la Facultad de

Odontología de la Universidad del Zulia durante el periodo comprendido entre

febrero 2005 y noviembre 2007.

b) Conocer signos y síntomas según grupo etario y género en los pacientes

atendidos en la Facultad de Odontología de la Universidad del Zulia durante el

periodo comprendido entre febrero 2005 y noviembre 2007.

36

IV. MARCO METODOLOGICO

1. Tipo y diseño de estudio.

Se realizó un estudio analítico de carácter descriptivo con el objetivo de

determinar la prevalencia de los signos y síntomas y a su vez conocer los signos y

síntomas más frecuentes registrados en las historias odontológicas de los pacientes

atendidos en el Postgrado de Ortopedia Maxilar de la Facultad de Odontología de la

Universidad del Zulia. Se considera analítico, porque se realizó un análisis sistemático

del problema en la realidad, con el propósito de entender su naturaleza.

El estudio se caracterizo por ser un diseño no experimental- retrospectivo,

transversal. El diseño no experimental-retrospectivo, permitió observar la prevalencia de

signos y síntomas registrados en las historias odontológicas de los pacientes atendidos

en el Postgrado de Ortopedia Maxilar, e identificar retrospectivamente sus antecedentes

tal y como se dieron en su contexto natural para después analizarlos. Según Hernández

y col, es un diseño transversal ya que se recolectaran los datos en un solo momento y

en un tiempo único. 32

2. Población. La población de estudio estuvo conformada por 484 pacientes que asistieron en

la consulta Odontológica del Postgrado de Ortopedia Maxilar de la Facultad de

Odontología de la Universidad del Zulia, durante el período comprendido entre febrero

2005 y noviembre 2007.

3. Muestra. Para realizar el presente estudio se utilizó una muestra conformada por 273

pacientes que acudieron regularmente a la consulta odontológica del Postgrado de

37

Ortopedia Maxilar de la Facultad de Odontología de la Universidad del Zulia, durante el

período comprendido entre febrero 2005 y noviembre 2007.

4. Descripción de métodos y técnicas:

Los pacientes que conformaron la presente investigación fueron seleccionados

según los criterios de inclusión, que se describen a continuación:

todos aquellos pacientes que no hallan recibido anteriormente

tratamientos de ortodoncia u ortopedia,

ausencia de problemas periodontales,

no presentar historia de caries dental o restauraciones

defectuosas

ausencia de enfermedades sistémicas.

En los pacientes seleccionados fueron estudiadas las siguientes características:

Signos y síntomas.

Edad: desde lactantes hasta tercera edad.

Género: según género de pertenencia femenino o masculino.

En consecuencia, se realizó una tabla de registro de los signos y síntomas más

frecuentes de cada uno de los pacientes con la finalidad de recolectar los datos

necesarios para la realización de la presente investigación, los cuales fueron

clasificados por grupo etarios y género.

Los signos y síntomas se describen a continuación:

Limitación de apertura.

Desvió mandibular.

Deflexión.

38

Ruido articular.

Dolor a la palpación.

Dolor a la apertura.

Bloqueo mandibular.

En cuanto al grupo etario se utilizó la clasificación de la sociedad venezolana de

pediatría donde se clasificaron de la siguiente manera:

Recién Nacidos: 0- 29 días.

Lactante: 1- 3 años.

Preescolar: 4- 6años.

Escolar: 7- 12 años

Adolescentes: 13- 19 años.

Adulto joven: 20- 40 años.

Adulto mayor: 41- 60 años.

Tercera edad: mayores de 60 años.

Por último, se utilizo la estadística descriptiva de la prevalencia de los signos y

síntomas más frecuentes y la distribución por grupo etario y género. Se presentaron los

resultados en tablas y gráficos de frecuencias absolutas y relativas (porcentajes).

39

V. RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN

Dado que el presente estudio es de carácter descriptivo, se ejecutó también un

tratamiento estadístico de la misma naturaleza. Para lograr tal propósito, se elaboraron

tablas donde se distribuyeron los valores de los signos y síntomas más frecuentes para

determinar la prevalencia de los mismos.

Así mismo, en el análisis realizado a las historias de los pacientes atendidos en el

Postgrado de Ortopedia Maxilar de la Facultad de Odontología de la Universidad del

Zulia, durante el periodo comprendido entre febrero 2005 y noviembre 2007 se

evidenció que de la muestra conformada por 273 pacientes que acudieron regularmente

a la consulta odontológica un poco menos de la mitad (N=129) presentaron al menos un

signo o síntoma de los TTM, con una prevalencia de un 47%. A continuación se

presentan las tablas con los valores de la frecuencia de los signos y síntomas (ver tabla

Nº 1):

Tabla Nº 1. PREVALENCIA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE TTM EN LOS PACIENTES

ATENDIDOS EN EL POSTGRADO DE ORTOPEDIA MAXILAR DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA.

SIGNOS Y SINTOMAS

N %

Limitación de Apertura

40 15

Desvío Mandibular

87 32

Deflexión

11 4

Ruido Articular

46 17

Dolor a la Palpación

40 15

Dolor a la Apertura

28 10

Bloqueo Mandibular

1 0,3

Fuente: Amesty de Arias (2009).

40

Al analizar la prevalencia de los signos y síntomas se observaron los trastornos con

más altos porcentajes en el siguiente orden, desvió mandibular 32%, ruido articular

17%, limitación de apertura 15%, dolor a la palpación 15%, dolor a la apertura 10%,

deflexión 4% y por ultimo el bloqueo mandibular en un 0.3%. El desvió mandibular

constituyo el principal TTM. (Ver gráfico Nº 1).

15

32

4

17 15

10

0,3

0

5

10

15

20

25

30

35

%

Limitación deApertura

Desvio Mandibular

Deflexión

Ruido Articular

Dolor a la Palpación

Dolor a la Apertura

Bloqueo Mandibular

Gráfico Nº 1. Prevalencia de signos y síntomas de TTM en los pacientes atendidos en el postgrado

de ortopedia maxilar de la facultad de odontología de la universidad del Zulia.

Fuente: Amesty de Arias (2009). Con respecto al grupo etario, se conoció que el más alto porcentaje fue para

aquellos incluidos en la categoría de escolar con un 18,68%, seguido de la categoría de

adolescentes con un 14,65% y los de menores porcentajes fueron los adulto mayor ya

que no asistió ningún paciente a la consulta odontológica en esta categoría, seguido de

los lactantes y los de tercera edad con un 0,36% cada uno. (Tabla Nº 2).

41

Tabla Nº 2 PREVALENCIA DE SIGNOS Y SINTOMAS SEGÚN EL GRUPO ETARIO.

Grupo Etario

N %

Lactante

1 0,3

Preescolar

17 6,2

Escolar

51 18,6

Adolescentes

40 14,6

Adulto Joven

19 6,9

Adulto Mayor

0 0

Tercera Edad

1 0,3

TOTAL

129

47,2


0,3

6,2

18,6

14,6

6,9

0 0,3

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

%

Lactante

Preescolar

Escolar

Adolescente

Adulto Joven

Adulto Mayor

Tercera Edad

Gráfico Nº 2. Prevalencia de signos y síntomas según el grupo etareo.


42

Tabla Nº 3. DISTRIBUCIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LOS TTM SEGÚN EL GRUPO

ETARIO.

Signos y Síntomas

Lactantes

Pre-escolar

Escolar

Adolesc.

Adulto Joven

Adulto Mayor

3era edad

N 1

% 0,3

N 17

% 6,2

N 51

% 18,6

N 40

% 14,6

N 19

% 6,9

N 0

% 0

N 1

% 0,3

Limitación Apertura

0

0

3

1

18

6,5

13

5

5

2

0

0

0

0

Desvió Mandibular

1

0,3

14

5

36

13

25

9

11

4

0

0

0

0

Deflexión

0

0

1

0,3

3

1

4

1

3

1

0

0

0

0

Ruido Articular

1

0,3

3

1

9

3

21

8

12

4

0

0

0

0

Dolor a la palpación

0

0

0

0

5

2

21

8

13

5

0

0

1

0,3

Dolor a la apertura

0

0

0

0

1

0,3

14

5

12

4

0

0

1

0,3

Bloqueo mandibular

0

0

0

0

1

0,3

0

0

0

0

0

0

0

0


En cuanto a la distribución de los signos y síntomas de los TTM en los diferentes

grupos clasificados por edades se encontraron los siguientes resultados: la limitación de

apertura estuvo presente mayormente en el grupo escolar 6,5%, el desvió mandibular a

43

su vez estuvo presente en mayor porcentaje en los grupos escolar con un 13% seguido

de los adolescentes con un 9%, la deflexión estuvo presente en los escolares,

adolescentes y adulto joven en el mismo porcentaje 1%, el ruido articular mayormente

presente en el grupo de adolescentes en un 8%, dolor a la palpación y dolor a la

apertura mayor porcentaje en la categoría de los adolescentes con un 8% y 5%

respectivamente y el bloqueo mandibular solo en el grupo escolar 0,3%. (Tabla Nº3).

Lactante ; 0,3

Preescolar; 5

Escolar ; 13

Adolescente ; 9

Adulto joven ; 4

Adulto mayor; ; 0

Tercera edad ; 00

2

4

6

8

10

12

14

LimitaciónApertura

DesvioMandibular

Deflexión

RuidoArticular

Dolor a lapalpación

Dolor a laapertura

Bloqueomandibular

Gráfico Nº 3. Distribución de Signos y Síntomas de los TTM según el grupo etareo.


44

En el estudio realizado se obtuvieron los siguientes resultados, de 183 pacientes del

genero femenino, 102 presentaron al menos un signo o síntoma representando así, el

37,36% con respecto a la muestra estudiada, y un 56% en cuanto a su género. En lo

que se refiere al género masculino, de una totalidad de 90 pacientes solo 27

presentaron algún signo o síntoma, lo que equivale al 9,89 % de la muestra estudiada y

el 30% con respecto a su género. (Tabla Nº4).

Tabla Nº 4. PREVALENCIA DE SIGNOS Y SINTOMAS SEGUN EL GÉNERO.

Femenino Masculino

Total de la

Muestra

Con presencia de

signo y síntoma

Total de la

muestra

Con presencia de

Signo y síntoma

183

102

90

27

56%

30%


Femenino

Total 183

Signos y

sintomas 102

Masculino

Total 90

Signos y

sintomas 27

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Gráfico Nº 4. Prevalencia de Signos y Síntomas de los TTM según el género.


45

Por lo tanto se evidencio una mayor prevalencia de signos y síntomas en el

género femenino 56% con respecto al género masculino 30% en el presente estudio.

Los signos y síntomas presentes con mayor frecuencia en el género femenino

fueron el desvió mandibular en primer lugar con 28%, seguido del ruido articular, dolor a

la palpación y limitación de apertura con un 14% cada uno con menor porcentaje

presente el bloqueo mandibular con 0,3%. Mientras que en el género masculino la

mayor prevalencia la presento al igual que en el género femenino el desvió mandibular

9% seguido del ruido articular 2% y con menor porcentaje la deflexión con 0,3 %. (Tabla

Nº5)

Tabla Nº 5.

DISTRIBUCIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LOS TTM SEGUN EL GENERO.

SIGNOS Y SINTOMAS

Femenino N %

102 37,3

Masculino

N % 27 9,89

Limitación de Apertura 38 14 2 0,7

Desvío Mandibular 62 28 25 9

Deflexión 10 4 1 0,3

Ruido Articular 39 14 7 2

Dolor a la palpación 38 14 2 0,7

Dolor a la Apertura 26 9 2 0,7

Bloqueo Mandibular 1 0,3 0 0


46

Desvío Mandibular;

Femenino %; 28

Dolor a la palpación;

Femenino %; 14

Desvío Mandibular;

Masculino

%; 9

Dolor a la palpación;

Masculino

%; 0,7

0

5

10

15

20

25

30

Femenino

%

Masculino

%

Limitación de Apertura

Desvío Mandibular

Deflexión

Ruido Articular

Dolor a la palpación

Dolor a la Apertura

Bloqueo Mandibular

Gráfico Nº 5. Distribución de signos y síntomas de los TTM según el género.


47

VI. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS.

Se determinó que la prevalencia de pacientes con signos y síntomas de TTM en el

presente estudio es de 47% de la muestra estudiada, lo que coincide con los resultados

de Rigoldi y col, donde muestran una prevalencia que va de un 15% a un 60% en

poblaciones de todos los grupos etarios. El signo o síntoma más frecuente fue el

desvió mandibular seguido del ruido articular, en controversia con el estudio realizado

por Taboa y col, donde obtuvieron como signos y síntomas más frecuentes el ruido

articular, seguido de limitación de los movimientos mandibulares.

En contraste al estudio realizado, Machado Martínez detecta como principal síntoma

el dolor muscular, al igual que los estudios realizados por Garrido y Magnussos y Col,

que detectan también el dolor muscular como el síntoma de mayor prevalencia. Por

otra parte, Santos y col, demostraron que el ruido articular tiene un alto porcentaje al

igual que lo arrojado en los estudios de Taboa y col, mientras que Correia encontró

como la queja más común el dolor bilateral de la ATM, donde el estudio realizado por

Garrido presento este síntoma en segundo lugar.

En controversia a los resultados obtenidos en la investigación realizada, Villalobos

demostró en su estudio que un 82% de los sujetos no presentaron desvíos

mandibulares en la relación de apertura y cierre, tampoco detectó dolor a la palpación,

sin embargo los sujetos estudiados presentaron ruido articular en un 14%.

La mayoría de los estudios realizados plantean que estos síntomas (ruido articular,

desvió mandibular, dolor muscular, dolor articular) dominan el patrón de los TTM,

aunque se presenten diferencias en la frecuencia de aparición de los mismos.

48

En lo que respecta al grupo etario, a diferencia del presente estudio, los resultados

obtenidos por Laplace y col, indican que la mayor prevalencia se encuentra en la

categoría de adulto joven con un 37,2% seguido de adulto mayor con un porcentaje de

32,6%. A su vez, Kinght en su estudio también demostró que la edad comprendida

entre los 20 y 40 años (adulto joven) presento la mayor presencia de signos y síntomas.

Por último en cuanto al género el presente estudio demostró que el género

femenino presenta la mayor prevalencia de signos y síntomas de los TTM, lo que

coincide con los resultados obtenidos por Tosato, Gilda y col, donde indican que la

mujer tiene un mayor porcentaje a padecer TTM, los resultados fueron los siguientes

un 63, 11 % y 53% respectivamente para las mujeres, mientras que los hombres

obtuvieron porcentajes de 40,62 y 39%.

Estos resultados a su vez se diferencia del estudio realizado por Morón y col,

donde demostraron mayor porcentaje de presencia de algún signo en el género

masculino con un 25,81 del lado izquierdo y 25,67 del lado derecho, mientras que el

género femenino presentó 20,41 del lado izquierdo y 20,49 del lado derecho

presentando menor prevalencia de signos o síntomas.

49

CONCLUSIONES.

Según los datos obtenidos, se determinó que el nivel de prevalencia de signos y

síntomas de trastornos temporomandibulares en los pacientes atendidos en el

postgrado de ortopedia maxilar de la universidad del Zulia es de un poco menos de la

mitad de la totalidad de los pacientes.

A su vez se evidenció, que los signos y síntomas de mayor frecuencia fueron el

desvió mandibular, seguido de ruido articular, limitación a la apertura y dolor a la

palpación, por último el que se encontró con menor frecuencia fue el bloqueo

mandibular.

En cuanto al grupo etario, el más comprometido fue el de Escolar seguido de la

categoría de adolescentes. En lo que se refiere a la distribución de signos y síntomas

de los TTM en los distintos grupos etarios la limitación de apertura y el desvió

mandibular se presenta con una mayor prevalencia en el grupo de escolares, la

deflexión con un bajo porcentaje en los escolares, adolescentes y adulto joven, el ruido

articular con mayor prevalencia en los adolescentes, dolor a la palpación y dolor a la

apertura también con mayor prevalencia en adolescentes y por último el bloqueo

mandibular únicamente presente en el grupo escolar.

De igual manera, el género femenino presentó mayor prevalencia que el masculino.

El signo o síntomas más frecuente en el género femenino fue el desvió mandibular al

igual que en el género masculino.

50

RECOMENDACIONES. Incentivar a la realización de investigaciones relacionadas con el presente

estudio a los estudiantes de pregrado y participantes de postgrado de la Universidad

del Zulia en las distintas aéreas clínicas como lo son cirugía, odontopediatria, prótesis

entre otras, debido a que no existen datos epidemiológicos de los signos y síntomas de

los TTM en niños y adultos.

Las distintas universidades deben implementar programas educativos donde se

muestren las distintas patologías bucales incluyendo los TTM para presentarlos en las

comunidades, ya que estos trastornos no son conocidos y en muchos casos los

pacientes padecen de algún tipo de alteración en la ATM y lo ignoran por falta de

conocimiento de la misma.

El odontólogo general en su práctica diaria debe realizar un examen clínico integral

del paciente desde edades tempranas, para identificar precozmente posible patologías

de la ATM y a su vez hacer un correcto diagnostico para prevenir la aparición de las

mismas o tratar eficazmente al paciente que ya padezcan de alguna alteración.

51

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