REPÚBLICA DE CUBA - tesis.repo.sld.cutesis.repo.sld.cu/325/1/Mario_O_Gutiérrez_Blanco.pdf · 3,4...
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REPBLICADECUBA
UNIVERSIDADDECIENCIASMDICASDELASFAR
HOSPITALMILITARDEEJRCITODOCENTECLNICOQUIRRGICO
Dr.OCTAVIODELACONCEPCINYDELAPEDRAJA
CAMAGEY
ESTIMULACINELECTROMAGNTICAASOCIADAALOSFIJADORES
EXTERNOSENELTRATAMIENTODEFRACTURASABIERTASDETIBIA
Tesispresentadaenopcinalgradocientficode
DoctorenCienciasMdicas
AUTOR:Cap.Dr.MARIOOSVALDOGUTIRREZBLANCO
ESPECIALISTADESEGUNDOGRADO.MCs
PROFESORAUXILIAR
TUTOR:DR.C.FRANCISCOLEYVABASTERRECHEA
CAMAGEY
2010
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AGRADECIMIENTOS
Toda investigacin necesita el apoyo de un colectivo de trabajo unido, esta
hubiese sido imposible sin la colaboracin y asesora de cada uno de los
integrantesdelosServiciosdeOrtopedia,Radiologa,FisiatrayAngiologa,al
Consejo Cientfico, La Universidad de Medicina, GeoCuba, y los Servicios
Mdicos de las FAR, que desde el comienzo mantuvieron un amplio
intercambioenriquecedorparatodosycadaunodeellos,nuestromssincero
reconocimiento.
AlosprofesoresyamigosDr.CFranciscoLeyvaBasterrecheayRafaelAvils
Merens, por sus valiosos asesoramientos, sabios consejos y procesamientos
estadsticos.
Por sus recomendaciones precisas, bsqueda de informacin y la revisin
crtica,alDr.CJorgeSantanalvarez.
NuestroagradecimientoalosprofesoresAlfredoCeballosMesa,JuanLVidal
Ramos,JuanDZayasGuillot,LourdesFons,EstherMedina,LiudmilaCasas,
Lourdes Yera y Ramn Romero por su apoyo personal, emocional e
inestimable colaboracinprestadaen losmomentos difciles de la realizacin
deestainvestigacin.
Al Dr. en Ciencias Amilcar Arenal por su ayuda en la bsqueda de la
bibliografa.
Al Dr. en Ciencias Filolgicas Ramn Alfonso Fernndez por la revisin
exhaustivadelatesis.
Amisresidentes,quedurantemuchosaoscolaboraronenestatarea.
Y enespecial, a todos los pacientes que accedierona la realizacindeeste
estudio.
Muchasgracias.
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PENSAMIENTO
Nohayalmasmspuras
quelasqueadrnelasono
fortunasoletras,buscan
sedientaselaliviodeldolor.
JosMart
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DEDICATORIA
Amispadresporlasenseanzasrecibidas.
Amiesposa,hijosyfamilia,porsuamor,sugranapoyoylaatencinnecesaria
entodoparamisestudios.
Amis nietasMariem yMariam, por nohaber podido estar a su lado todo el
tiempodeseado.
AlaRevolucinCubana.
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SNTESIS
Enelmundocontemporneolosconflictosarmados,catstrofesnaturalesyla
accidentalidad en la vida cotidiana son cada vez ms frecuentes, con ellos
ocurrenlasfracturascomplejasenlasextremidadesinferiores,loqueconlleva
un grupo demtodos para su restauracin, como son los fijadores externos.
Esta investigacin pretende estandarizar la aplicacin de la estimulacin
electromagntica asociada acelerando la reparacin hstica sea y
reincorporacindelesionadoslomsbreveasusactividadeshabituales,conla
menor incidenciadecomplicaciones.Losobjetivosconsistieronenevaluarlos
tratamientos,compararlosresultadosypronosticarelresultadofinalapartirde
variables predictoras. El Diseo Metodolgico consisti en una investigacin
aplicada,dedesarrollo,prospectivaylongitudinalacordealaclasificacindel
CITMA,enelHospitalMilitardeCamageydelao1988al2007.Lamuestra
conformada por 244 pacientes, divididos en dos grupos, se trataron con
fijadoresexternosde IlizarovoRALCAyse lesasociestmuloselctricoso
campo electromagnticos pulstiles respectivamente. Los resultados fueron
superioresenelsegundogrupo.Conclusiones:selogrdisminucindeltiempo
deconsolidacinylascomplicaciones.Alaplicarelprocedimientomultivariado
delaregresinlogsticaseidentificenlostresmodelosobtenidoslavariable
predictoragradocomosignificativa.
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TABLADECONTENIDO
INTRODUCCIN
Justificacindelestudio
ProblemadeInvestigacin
ObjetivoGeneral
ObjetivosEspecficos
Hiptesisdelainvestigacin
Mtodosempleados
Novedadcientfica
Aporteterico
Aporteprctico
Aportesocioeconmico
CAPTULOI.
MARCOTERICO
1.1 Antecedenteshistricosdelasfracturasabiertas
1.2 Estadoactualdelconocimientodelproblemadeinvestigacin
Consideracionesparcialesdelcaptulol
CAPTULOII..
DISEOMETODOLGICO
2.1Contextoyclasificacindelainvestigacin
2.2Universoyseleccindelamuestra
2.3Definicinconceptualyoperacionaldelasvariables.
2.4Procedimientos.Seguimientodelospacientes
2.5Metodologadelarecoleccindedatos.Procesamiento
2.6Biotica.Consentimientoinformado
Consideracionesparcialesdelcaptuloll
CAPTULOIII.CARACTERIZACINDELAMUESTRAENLOSGRUPOS
3.1Caracterizacindelamuestraenlosgrupos
Consideracionesparcialesdelcaptulolll
CAPTULOIV.ANLISISYDISCUSINDELOSRESULTADOS
4.1 Comparacindevariablesenrelacinconelintervieneneneltiempode
consolidacinsegntratamientos
4.2 Complicacionesmsfrecuentesrelacionadasenlosgruposestudiados
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ConsideracionesparcialesdelcaptulolV
CAPTULOV. PRONSTICO DEL RESULTADO FINAL CON EL
EMPLEO DE LA REGRESIN LOGSTICA
ConsideracionesparcialesdelcaptuloV
CONCLUSIONES
RECOMENDACIONESREFERENCIASBIBLIOGRFICAS
ANEXOS
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INTRODUCCIN
El manejo de las fracturas abiertas de tibia en la actualidad es muy
controvertido, conllevamltiples tipos de tratamientos, algunosmuy costosos
en el mercado internacional, adems se producen gran cantidad de
complicaciones, como son: seudoartrosis, osteomielitis, deformidades,
amputaciones,etc.yanmsseagravanenCuba,queesunpasbloqueado
porelimperialismoyanquioentiemposdecontingencias.
Todoslospasestienenestructuradosyorganizados,deunauotraforma, los
servicios mdicos de salud. En las Fuerzas Armadas, la estructura y
organizacin de ellos responden en definitiva a la ideologa que sustenta el
Estado, del cual forman parte, por lo que estarn en funcin de las clases
dominantes.
LosheridosdeextremidadesenlaIIGuerraMundialyenladeCoreafueron
del 30 al 36%, enVietnamdel 20 al45%.En el ao1999 un total de 1 422
pacientesconfracturasdiafisariasdela tibia fueron tratadosenhospitalesde
Finlandia,conunaincidenciade28porcada1000001.
EnlaguerradeEtiopa,enlaciudaddeHarar,seprodujeron160lesionadosde
cabeza,cuelloycolumnavertebral,270detrax,abdomenypelvisy1044de
extremidades, los cuales fueron atendidos por una Brigada Mdica
InternacionalistaCubana2.
EnlaGuerradeIraqdel70al80%delaslesionessondelosmiembrosyse
han reportado 2 700 mutilados hasta el ao 2009. La mayor necesidad de
especialistas para los soldadosevacuadospor lesionesdurante las acciones
combativasfuedeOrtopdicosconel38%,seguidadelosCirujanosconel4%3,4.
Lafracturadetibiaeslamsfrecuentededelasqueocurrenenhuesoslargos.
EnEstadosUnidossucedencadaaoentre150000y500000 lesionespor
armasdefuegoylamitadimplicanlasextremidades.Sehaestimadoquehay
492000nuevascadaaoenelmundo,conunaprevalenciade100000casos
sin consolidar. A pesar de las discusionesalrededor deque las fracturas de
tibia son frecuentemente difciles de tratar, la mayora de ellas ocurren por
traumasdebajaenergayconungradorelativamentemenordelesinenlos
tejidosblandos.As,TimothyOWycols. realizaronunestudioepidemiolgico
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enGranBretaayencontraronqueel76,5%delasfracturasfueroncerradasy
el53,6%abiertasgradoIdeGustilloyAndersen5.
Paragarantizarelaseguramientomdicoalheridodelasextremidadesenlos
conflictosblicos,hanexistidonumerosossistemasorganizativosydiferentes
tcnicas capaces de brindar la asistencia que ellos requieren, guardando
relacin con el desarrollo socioeconmico de cada pas, la magnitud del
conflictoyelavancepaulatinoquehanidoalcanzandolascienciasmdicasa
lolargodelosaos.
Elusosensatoyoportunodelafijacinexternasea,eneltratamientodelos
heridos de guerra, ha significado un importante avance en relacin con las
lesionesmsgravesdelosmiembros6.
El sistema nacional de salud est conformado para trabajar en situaciones
normales (habituales), pero al pas se le pueden presentar situaciones
anormales. En estas circunstancias el sistema existente debe reordenarse y
tomar un conjunto de medidas que le permitan actuar eficientemente, lograr
cumplirsumisinestratgicafundamentalyrestablecerlasituacindesaluden
los plazos ms breves posibles. Estas situaciones anormales constituyen
"contingencias", que por definicin es la situacin que rompe el equilibrio
existenteentre losproblemasdesaludyelsistemaque los resuelve, conun
incrementonotabledelosprimerosyundeterioroparalelodelsegundoysolo
puedenenfrentarseconelreordenamientoorganizativodelsistema.
LaDoctrinanicadeTratamientoyEvacuacinenlaGuerradetodoelPueblo,
Resolucin Ministerial No 187, del ao 2002, establece el tratamiento en la
especialidad de Ortopedia y Traumatologa para la asistencia mdica
especializada,segnlosincisos9y12,eindicaelusodelosfijadoresexternos
como mtodos de inmovilizacin sea. En esta investigacin se asocian la
estimulacin elctrica y los campos electromagnticos pulstiles, con el
objetivodecomprobarsi,comomtodoteraputico,aceleranla formacindel
calloseoyreducenlascomplicacionesinherentesalasfracturasabiertasde
latibia7.
DadoelempeodelasFARpormantenerunaptimadisposicincombativa,
nospreparamosenejerciciosymaniobrasmilitares,ademslasexigenciasde
los estilos de vida moderna a causa del desarrollo tcnico alcanzado,
transportesmsvelocesylaviolencia,hacenquelapoblacinestexpuestaa
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ms traumatismos, hecho que acontece con mayor frecuencia en personas
jvenes.
La fractura abierta de la tibia (FAT) es una de las primeras causas de
morbilidadenlosserviciosdeOrtopediayTraumatologa.EnelHospitalMilitar
deEjrcitoClnicoQuirrgicoDocente "Dr.Octavio de laConcepcin y de la
Pedraja" de Camagey, se ingresa como promedio, cada dos semanas, un
pacienteconestetipodefractura,segnregistroestadsticoyalaClasificacin
InternacionaldeEnfermedades(CIE)8.
La tibia, por su disposicin anatmica especial y por ser un hueso largo de
sustentacin,es elms afectado, pues cualquier lesin directa sobre la cara
anterior, que est protegida solo por tejidos subcutneos, induce a la gran
probabilidaddeunafracturaabierta,incluso,sideiniciofuesecerrada.
Las FAT se caracterizan por su severidad y el complejo y prolongado
tratamientoquerequierensuscomplicaciones,apesardelavancetecnolgico
existente. Actualmente constituyen un problema de salud reconocido y
representanunadelasprincipalescausasdemorbilidadysecuelasfuncionales
entraumatologa,loquesignificaunincrementodelosgastosporconceptode
tratamiento, como resultado de una prolongada estada hospitalaria del
enfermo, necesidad de medicamentos y reintervenciones, adems del costo
socialporincapacidadlaboralylatragediaqueparaelpacienterepresenta.
Unanlisisretrospectivodelaliteraturaevidenciaunintersrenovadoporlos
aspectos relacionados con las FAT. Numerosos estudios clnicos y
experimentalespreconizanmtodosparadisminuireltiempodeformacindel
calloseoylascomplicaciones,entreellos,losestmuloselectromagnticos.
SetomcomoreferencialaexperienciaylostrabajosdelosprofesoresAlfredo
CeballosMesayJuanDanielZayasGuillot,queenCubadesdehacealgunos
aos estudian los fenmenos relacionados con la electroestimulacin, la
magnetoterapiaysusefectossobrelaconsolidacinsea.Desdeelao1986
secomenzatrabajaryconsuapoyosehanrealizadovariasinvestigaciones
en el Servicio de Ortopedia y Traumatologa, con los estmulos elctricos y
camposelectromagnticos asociadosa los fijadores externos, comomtodos
teraputicosnoinvasivoseindoloros,quereduceneltiempoderehabilitaciny
laformacindelcalloseo911.
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Enestetrabajosepresentanlosresultadosdelaexperienciaclnicoquirrgica
del autor y un grupo de colaboradores, con el uso del estimulador elctrico
seoyelcampoelectromagnticopulstil,comocoadyuvanteeneltratamiento
de las fracturas abiertas de la tibia con fijadores externos, lesiones stas de
difcilsolucinparalosortopdicosytraumatlogos.
Justificacindelestudio
Delostraumatizadosentiempodeguerra,grandesaccidentesycatstrofes,el
70% de los pacientes son tratados por la especialidad de Ortopedia. Las
lesiones del miembro inferior constituyen el 52% y de ellas el 7,5% son
fracturasabiertasdelatibia.Porloquesuincidenciaeselevada.
ProblemadeInvestigacin
El tratamiento en las fracturas abiertas de tibia con la fijacin externa y la
estimulacin electromagntica asociada, permitir disminuir el tiempo de
formacindelcalloseo(osteognesis)ylascomplicacionesproducidas,tanto
entiempodepazcomoencontingencias?
Objetodelainvestigacin
Es la aplicacin de los fijadores externos en las FAT recientes, de distintos
grados,conlaasociacindeestmuloselectromagnticos.
Campodeaccin
Lo constituyen los pacientes con fracturas abiertas de tibia que han sido
tratados mediante fijacin externa y estmulos elctricos o campos
electromagnticospulstilesasociados.
Lmitesdelalcancedelainvestigacin
Se usan solo dos tipos deFijadoresExternos (FE), cada uno asociado a un
estmulo:fijadortipoIlizarovasociadoalaEstimulacinElctrica(EE)yfijador
tipoRALCAasociadoalosCamposElectromagnticosPulstiles(CEMP),por
lascaractersticaspropiasdecadauno.Solose realizaelestudioenel sexo
masculino,porserbaja la incidenciadepacientesdelsexo femeninoenesta
investigacin.
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ObjetivoGeneral
Evaluar los resultados del tratamiento en las fracturas abiertas de tibia con
fijacin externa y estmulos elctricos o campos electromagnticos pulstiles
asociados.
ObjetivosEspecficos
1. Comparar los resultados del tratamiento con estimulacin elctrica y
campoelectromagnticopulstilenlasfracturasabiertasdetibia.
2. Caracterizar la muestra estudiada en cada grupo segn variables
biolgicasyclnicasdeinters.
3. Pronosticarelresultadofinalapartirdelasvariablespredictoras.
Hiptesisdelainvestigacin
Elempleodelos fijadoresexternosenel tratamientodelas fracturasabiertas
de la tibia, asociados a la estimulacin electromagntica permite acelerar el
procesodeconsolidacinseaydisminuirlascomplicacionesanmsconlos
camposelectromagnticospulstiles.
Mtodosempleados
Nivelterico
Elhistricolgico,paradeterminarlaevolucindelcalloseoyladisminucin
de las complicaciones. El analticosinttico y el inductivodeductivo para
caracterizar las consecuencias de las complicaciones y la evolucin de las
FAT,ascomoparainterpretarlainformacinobtenidaporlaaplicacindelos
mtodos empricos. La abstraccinconcrecin, para las valoraciones criticas
en la construccin del marco terico y para la fundamentacin del modelo
tericodelafijacinexterna.
ElenfoquedesistemaparaelusodelosEEyCEMPconanterioridaden
nuestraprovincia.
Estos equipos disminuyen el tiempo de consolidacin de las fracturas y las
complicaciones. El paciente puede deambular e incorporarse rpidamente a
sus labores.Otroselementosnovedososestndadosenquelaosteognesis
aumenta con la estabilizacin y compresin que produce esta tcnica. Las
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articulacionesestnlibresynoseproduceporlo tantohipotrofiamuscular,ni
rigidezarticular.
Nivelemprico
El mtodo clnico y las radiografas en la formacin del callo seo y las
complicaciones en pacientes que cumplen los criterios de seleccin, para
aplicarlelatcnicaquirrgica,validarlaenladisminucindelascomplicaciones
yacelerarlaosteognesis.
Elmtodoexperimental
Paraevaluarlatcnicaquirrgicadelosfijadoresexternosycolocacindelos
estmuloselctricosycamposmagnticospulstilesasociados.
Novedadcientfica
SerealizaporprimeravezenCubaunestudiocomparativo,eneltratamiento
delasFATconfijadoresexternos,asocindolesequiposdeEEyCEMP.
Aporteterico
Estenlafundamentacinyaplicacindelosmtodoscientficospropuestos,
ademsrealizarelpronsticodeconsolidacinenFAT.
Aporteprctico
Eslapropiatcnicaquirrgicaqueseaplica,enlasFAT,conlacolocacinde
los FE asociados a los EE y CEMP. La aplicacin de esta tcnica tiene un
significativoaporte,al lograrque lospacientes formencalloseoynosufran
complicaciones.
Aportesocioeconmico
Aunquenofuepropsitohacerunestudioeconmicoconlaaplicacindeestos
procederes, es evidente que al reducir el tiempo de la consolidacin sea,
puedendisminuirlasrebajasdeservicioseincorporaralospacientesenmenor
tiempoa sus labores.Hay ahorro demateriales deosteosntesis, ya que los
fijadores externos son reciclables 12. Los EE y CEMP son reutilizables,
ademssedisminuyenlosantibiticosyanalgsicos.Evolucinrpidaymenos
complicaciones en los pacientes e integrarlos en ms breve tiempo a la
sociedad. Se logra a bajo costo, reducir los indicadores hospitalarios y
factibilidaddegeneralizaraotrasinstituciones.
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Importanciamdicomilitar
Se pone demanifiesto cuando se incorporan los pacientes rpidamente a la
prestacin de sus servicios, con los Fijadores Externos y los EE o CEMP
asociadosentiemposdecontingenciasrealizanlaboresdeaseguramientoso
de guarnicin, disminucin de das perdidos en actividades de preparacin
combativaypoltica,laevacuacinsehacemsfcil,yaquepuederealizarse
por transporte ordinario, o por sus medios, an por condiciones difciles del
terrenoenlasdiferenteszonasdedefensadelpas,congranrelevanciaporlos
resultadosdurantelasaccionescombativasycaractersticasdelmilitarparalas
FuerzasArmadasRevolucionarias.
Impactodelainvestigacin
Es el aporte al conocimiento y los beneficios socioeconmicos, en los
diferenteselementossobrelaefectividaddelafijacinexterna,sileasociamos
laestimulacinelctricaymagnticaenlasFATrecientes.
La tesis est estructurada en: introduccin, cinco captulos, conclusiones,
recomendaciones,referenciasbibliogrficasyanexos.
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CAPTULOI.MARCOTERICO
Objetivos:
1. Exponerlosantecedenteshistricosdelasfracturasabiertas.
2. Presentar el estado actual del conocimiento del problema de
investigacin.
1.1 Antecedenteshistricosdelasfracturasabiertas
EnlaEraPrimitivasoloexistalaautoayudaolaatencinbrindadaporlos
curanderos.EnesqueletosdelhombreprimitivoencontradosenEuropa,Asiay
elnortedefrica,sehallanevidenciasdeenfermedadesseas,entreestasla
osteomielitis. El hombre del paleoltico utiliz una frula rudimentaria con
tablillas de corteza de rbol o de arcilla para inmovilizar los miembros
fracturados,de laEdaddeHierrodatan lasprimerasevidenciasde laciruga
sea13.
Losprimerostestimoniosescritosdelaprcticaenlamedicinaseremontana3
000aosANE.enMesopotamia.EnelpapirodeSmithatribuidoa Immhotep
(Egipto, fecha dudosa), se describen y clasifican las heridas, as como su
tratamiento13.
La escuela de Zozer recomendaba no cerrar ninguna herida que estuviera
complicada con una fractura y se utilizaban los vendajes de hilo en las
inmovilizaciones.Elprimerdatosobrelaexistenciadelasmuletas(2800ANE)
seencuentraenelportaldelatumbadeKirkoufenEgipto13.
Hipcrates (Cos, 460370 ANE) escribi el Tratado sobre las heridas y las
lceras,consideradohoycomoelprimerestudioconcaractersticascientficas
sobre infecciones,serecomendabamantener lasheridasabiertasyhmedas
concompresasdeagua,vinooesenciadetrementina,sinvendajesapretados
comomtododeantisepsia13.
Claudius Galeno (Prgamo, 131201 ANE) consideraba que la teora es
superioralaprctica,escribisobrelasfracturasabiertasyelpuslaudable,en
eltratamientodelasheridas.Utilizelconceptodecariesseas,trminopoco
preciso enel que se incluan todos los procesosdestructivos de los huesos,
desde infeccionesdeetiologavariadahastaalgunasneoplasias.Hablde la
-
destruccin sea, de los secuestros y de la reparacin en la osteomielitis y
llegarealizarreseccionesenalgunoscasos13.
Se leatribuyeaRhazs(850923)elusoporprimeravezdefrulasconun
moldedecalyclaradehuevohastalacuracintotaldelasfracturas14.
Guy deChauliac (12901368) en su InventariumartisChirurgicalisMedicinae
(Chirurgiamagna),expuso reglasparael tratamientode lasheridas incisasy
delasprofundas,uscontraaberturasparafavorecereldrenajeadems,pesas
ypoleasparalatraccincontinua14.
La incidencia de las fracturas abiertas de la difisis tibial se increment
dramticamentedesdeelao1338,enquese introducenlasprimerasarmas
defuegoalsurgirelusodelcanenlabatalladeCrecyenelao1346,se
presentungrannmerodeheridosconafeccionesenlasextremidadesque
enmuchasdelasocasionesterminabanenlaamputacinylamuerte1.
Leonardo da Vinci (14521519) recogi sus estudios en el Manuscrito
Anatmico,centradoenlaosteologaylamiologa15.
En el Siglo XVI, Ambrosie Par (15101590) conden el uso del aceite
hirviente, la cauterizacin de las heridas, resec hueso enfermo, aplic
pomadas,vendajes,defendilairrigacinacuosadeheridas,utilizligadurasy
brazosypiernasartificiales 14.
Por su parte, en el ao 1600 el fsico y mdico Wiliam Gilbert, estableci
teorassobrelaelectricidadyelmagnetismo16.
En sus publicaciones, Frank Antn Mesmer en 1700, afirm que las
propiedadesdelimnnaturaleranunremedioparatodaslasenfermedades16
Enelao1741,NicolsAndryutilizporprimeravezlapalabraOrtopediayel
emblemadeestaespecialidadmdica14.
Duranteelao1775LapujadeySicre(Toulouse,Francia)realizaronlaprimera
fijacininternaenunafracturarecienteyenelao1798Eatonmencionpor
primeravez,elusodeinmovilizacinconyeso,tratamientoquefuevistoporl
enBasora(Turqua)14.
El surgimiento de la corriente elctrica con fines teraputicos se remonta a
1801, cuando el cirujano Birch M (del Saint Thomas Hospital de Londres),
empezempricamenteapasarcorriente,quedenominabafluidoselctricosa
travsdetejidosdaados17.
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Los descubrimientos de la fisiologa del hueso fueron realizados cuando
Cushing (1836), Fluorens (1842) y Paget (1847), establecieron la secuencia
fundamentaldelprocesodereparacindeunafractura14.
En1840,JuanFranciscoMalgaignepublicelprimercasodefijacinexterna
parael tratamientode las fracturas,utilizunaabrazaderadecueroconuna
puntametlicaparainmovilizarunafracturadetibiaquerepresentlosinicios
delafijacinexternaenelmundo11,17.
El cientfico Hartshorne, en 1842, report un caso de consolidacin de una
fracturadetibiaquehabatratadoeseao,pasandoatravsdelosextremos
seosshocksofelectricfluidporseissemanasyGoodsir,enelao1845,
realizeldescubrimientodelcalloseoyelosteoblasto17.
As,Lente,en1850,informtrescasostratadosconcorrientegalvnica,enlos
cualesseobtuvoaparentementeconsolidacinbajoestetratamiento17.
El eminente cientfico Virchow, en 1851, estableci la identidad o analoga
entrelostejidosseo,cartilaginosoyconectivoyMller,en1858,descubrila
calcificacinconrelacinalcrecimiento17.
A partir de sus experiencias, en 1867, Cahours public la utilizacin de la
irrigacinacuosaenlasheridasdecombatedurantelasbatallasnapolenicas14.
En 1872, Xavier L y Ollier EL (18301900) propusieron las curas oclusivas
inamovibles, como tratamiento de las fracturas abiertas durante la guerra
francoprusiana14.
La Ley de JuliousWolf que forma parte fundamental de los conocimientos
sobreosteognesisfueemitidaen18921719.
El eminente Paul Leopold Friedrichd, en el ao 1898, demostr
experimentalmente que el desbridamiento realizado en un perodomenor de
seis horas despus de producida la herida, generalmente tiene xito en
prevenirlainfeccin15.
SegnWarnkeUyWarnkeUTEeneltextoLahistoriadelempleoteraputico
de campos magnticos en medicina, durante el perodo de 1900 a 1950
decayelintersdelusodeloscamposmagnticosenelmundo18.
Entre 1914 y1918,en laPrimeraGuerraMundial se utilizaronmaterialesde
osteosntesis en las fracturas abiertas y las reacciones de intolerancia eran
-
frecuentes,fuelaPrimeraGuerraenlahistoriaenqueseutilizaronlastcnicas
deasepsia 14.
En el ao 1938, Hoffman aadi una barra para producir osteotaxis con su
fijador externo. En 1941, durante la SegundaGuerraMundial se comenz a
realizarelcierresecundariodelasheridas11,15.
LoscientficosYasudayFukadaen1953,demostraronporinduccinelctrica
la aparicin de hueso de neoformacin en la vecindad del ctodo (electrodo
negativo), con una corriente de un rango de un miliampere, durante tres
semanas en el fmur de un conejo. Tambin descubrieron un fenmeno
conocido como piezoelctrico, es decir, el hueso que es sometido a una
determinada compresin, aparece en el lado de la concavidad una carga
negativayeneldelaconvexidadunacargapositiva17.
Los argumentos expuestos por Fukada demostraron la presencia de
potenciales,queaparecenenrelacinconlassolicitudesmecnicasdelhueso.
En estudios posteriores han demostrado que su aparicin depende de la
estructuracolgenomineraldelhueso,dichospotenciales,sonindependientes
delaviabilidadcelularysedemuestrandesdeelhuesocomorganoyhastael
huesocomotejido1720.
Todos los autores estn de acuerdo en que inmediatamente despus de la
fractura hay una inversin de la polaridad y la difisis se hace negativa en
relacinconlaepfisisymicrocorrientesalternasydirectas,tienenunefectode
osteognesis2125.
Durante la Guerra de Viet Nam (19591974) se realizaron cierres primarios
diferidosdelasheridaspococontaminadasyselograronbuenosresultados15.
En el ao 1961, Conwell HE, en Management of fractures dislocations and
sprainsplante:elmanejoadecuadodeunafracturaabiertaexigeconvertirla
en una fractura cerrada, en el tiempo ms corto que sea compatible con la
ausenciaderiesgo26.
Los investigadores Bassett CAL 27, 28 y Becker RO 29, 30 en 1962 fueron los
primerosenaplicarlaestimulacinelctricaalhuesoylellamaroncalloseo
elctrico. A partir de entonces, refiere Ceballos Mesa, esta teraputica ha
tenido un acelerado desarrollo en la especialidad de Ortopedia y
Traumatologa17.
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En 1963 las propiedades del potencial piezoelctrico para el hueso viviente,
fueron corroboradas por Bassett CAL y cols, relacionadas con muchos
procesosfisiolgicosimportantesenlos tejidosvivos, losprincipiossealados
por este autor, se utilizaronpara tratar las fracturas recientes con resultados
satisfactorios 31,32.
Enelao1967,IlizarovGdelInstitutoKurgan(URSS),establecelosprincipios
de la Fijacin Externa y realiz la primera transportacinsea, de la que se
tienereferencia,conunsistemaquehabadesarrolladodesde195011.
EnCuba,desde1970existenequiposdemagnetoterapia importados910.El
primeroenutilizarenhumanos laestimulacinelctricaasociadaa la fijacin
externafueTorbenEisingJen1972,quientrataungrupodepacientescon
fracturasdetibiaconelfijadorexternodeHoffman,cuyosalambresproximaly
distalloshacafuncionarcomoelectrodos,pasandoatravsdeelloscorriente
directaasimtricadebajafrecuencia33.
Los resultados referidos por Richard Blakemore, quien en 1975 anunci que
algunasbacteriasreaccionanalmagnetismoylasllammagnetostticas14.
ElProfesorRodrigolvarezCambrasdiseydesarrollen1976,unverstil
sistemadefijacinseaexternademltiplesplanos34.
LoscientficosGustiloRByAndersonJT, realizaron laprimeraversindesu
clasificacindelasfracturasabiertasenelao197635,36.
En el ao 1977, Brighton CT demostr que el acero inoxidable puede ser
usado como electrodo para la aplicacin de corriente, lo que abarata el
procedimientoypuedeuniralosfijadoresexternos23.
Apartirdelao1978,seintroduceenCubalametodologasoviticadefijacin
externa,lacualsedesarrolla,seextiendeyperfeccionaentodoelpas11.
Durantesusinvestigaciones,HinsenkampM37en1978encontrcorrosinen
alambresdelosfijadoresexternosendospacientestratadosconestimulacin
elctrica.
Enelao1980,seconstituyelaSociedadInternacionaldeReparacinCelular
y Crecimiento por Estmulos Biomtricos BRAGS, Bioelectrical Repair and
GrowtSociety18,37.
-
Al ao siguiente, se cre en nuestro pas un grupo de trabajo formado por
especialistasdelCENIC,CIMEQyHospitalMilitarCentralDr.CarlosJ,Finlay,
que despus de los correspondientes ensayos preclnicos en animales de
experimentacin en laboratorios, se comenz aplicar la estimulacin
electromagnticasenindividuosquepresentabanfracturasabiertasocerradas
y seudoartrosis, entre otras lesiones, cuyos resultados alentadores
promovieronlafabricacindeequiposelectroestimuladoresydeloscampos
magnticospulstiles9,33.
EnCuba,entrelosaos1985y1986,secomienza laproduccindecampos
magnticos pulstiles, llamados ECMP01 y los de corriente directa bipolar,
llamadosCDB402. En1988se fabricaron losmodelosECMP02yCDB04
enlasegundamitaddeladcadadelosnoventadelpasadosiglo,aumentla
produccinanmsyfueobjetodevariasinvestigacionesenelpas3840.
Entre tanto,enSantiagodeCubasecreaenelao1987elCentroNacional
Magnetismoaplicadoalaagricultura,lasindustriasylamedicina.
En 1988 se comenz una investigacin cientfica en todos los Hospitales
Militaresdelpas,dirigidaporlosServiciosMdicosdelasFAR,yseevaluel
tratamiento de las fracturas abiertas de tibia y el peron, mediante la EE
asociada a la fijacin externa, la cual arroj que los pacientes tratados con
campo electromagntico pulstil no apareci osteomielitis, ni seudoartrosis
comocomplicacin10.
Desde 1993, con carcter anual, se realizan talleres nacionales de la
Especialidad de Ortopedia en las FAR, donde se discuten y analizan las
proyecciones para el uso de los distintos estmulos electromagnticos y sus
resultados.
ElDr.C.AlfredoCeballosMesapublicsulibroCalloseoelctrico,conuna
granrevisinbibliogrficayexpusosusexperienciasen199617.
En el ao 2003 se realiz el primer congreso demagnetismo aplicado a las
cienciasmdicasyenelao2006,secelebrenLaHabanala3Convencin
NacionaldelaSociedadCubanadeMedicinaBioenergtica.Posteriormentese
realizelEventoRetionalis2007,dondesetratarontemascomo:Magnetismo
yseudocienciasenlamedicina41.
-
En mayo de 2008, se realiz en el Centro de Investigaciones Mdico
Quirrgicas (CIMEQ) un evento internacional en conmemoracin por los 30
aosdelaintroduccinenCubadelatcnicadefijacinexternacircular.
1.2 Estadoactualdelconocimientodelproblemadeinvestigacin
1.2.1Conceptodefracturaabiertadelatibia
Pordefinicinsonfracturasqueasientanenladifisisdelatibia,cincooseis
centmetrospordebajoyporencimadelasinterlneasarticularesdelarodillay
el tobillo respectivamente. Se conoce por fractura abierta de tibia a toda
solucindecontinuidadenlaestructuraseadelatibiaquecomuniqueconel
exterior debido a la existencia de una lesin de la piel, de mayor o menor
gravedad, en las partesblandasque las recubren, casi siempre ocasionadas
estasportraumatismodealtaenerga34.
1.2.2Anatomadelapierna
Latibiaeselsegundohuesomslargodelesqueleto,situadoalladointernode
la pierna, se articula lateralmente con el peron, distalmente con el tobillo y
proximalmente con el fmur formando la parte articular de la rodilla, con
fijacionesalligamentodelartulayavariosmsculos,incluyendoelpoplteo,
elflexordigitallargo,entreotros.Tambinselellamaalatibia,huesodelShin.
La localizacinsubcutneade loshuesosde lapierna(tibiayperon), tienen
implicaciones desde el punto de vista de la vulnerabilidad al trauma y
principalmenteenlasfracturasabiertas,enlaconsolidacindelasmismasya
quelavascularizacinenestaporcindistalesmenorqueenelreacubierta
por tejidomuscular.Sehacereferenciasolamentea la tibiaporqueelperon
soportamenosdel20%delpesocorporal y por tantoestabilizamuypoco la
pierna.
Ladifisistibialesde formatriangularconunacrestaobordeanteriorelcual
sevaaplanandoenlaporcindistaldelamisma.Laporcindistaldelatibiase
encuentraenrelacinntimaconmltiplesestructurasdetipotendinosas,con
muypocacoberturamuscular,locualdeterminaunapobreirrigacinsangunea
enestarea.
-
La pierna est dividida en cuatro compartimentos, por fascias que los
envuelven rgidamente. Es importante tener en cuenta las diferentes
estructuras contenidas en cada uno de estos compartimentos para poder
reconocerunsndromecompartimentalquepuedeasociarsealasfracturasde
tibia.
Lavascularizacinarterialdelatibiaprovienecomoenotroshuesoslargos,de
dos sistemas principales: circulacin endstica y circulacin peristica. Es
responsable la circulacin endstica de la nutricin de la mayor parte del
espesordelhueso.
Lacirculacinendsticaingresaalhuesoatravsdesuarterianutricia,enla
unindel tercioproximalconel terciomediode ladifisis, porencimade la
insercindelmsculosleo.Esramadelaarteriatibialposterioryalingresar
seramificaentresramasascendentesyunaramadescendente.
La irrigacin bsica parte del tronco tibioperoneo, por su rama colateral
(nutricia de la tibia) y penetra en el agujero nutricio principal, generalmente
situadounpocopordebajodelalneaoblicuadelatibiaensucaraposterior,
en la reginmsproximaldesu terciomedial.Por loqueen teora todas las
fracturaspordebajodelagujeronutriciotienenunaportesanguneolimitado.
Lacirculacinsellevaacabobajocondicionesnormales,demaneracentrfuga
es decir desde el canal medular hacia la corteza del hueso. Luego de una
fracturaodeunalesindelacirculacinendstica,porejemploalrealizarun
fresadodelcanalmedular,seinvierteelflujosanguneo,demaneracentrpeta
(delperiostiohaciaelcanalmedular),porloquecobragranimportanciaenla
nutricindelhuesolacirculacinperistica.
Lasvenasdelmiembroinferiorsedividenenprofundasysuperficiales,segn
estnsituadaspordebajooporencimadelaaponeurosissuperficial.
El grupo ganglionar principal del miembro inferior est constituido por los
inguinales, situado en el pliegue y reciben todos los vasos linfticos del
miembroinferior,procedentesdelgangliotibialanteriorypoplteos.
Losmsculosdelapiernasedividenentresgrupos,queson:anterior,externo
yposterior.Estostresgruposmuscularesestnseparadosporelesqueletode
lapierna,elligamentointerseoydostabiquesintermuscularesquerecibenlos
nombresdeanterioryexterno, los tabiquesseextiendende lacaraprofunda
delaaponeurosistibialalosbordesanterioryexternodelperon.
-
Deaqusederivalaimportanciaquetienepreservarlaenvolturadelostejidos
blandos con el periostio durante los procedimientos quirrgicos, as se han
abandonado algunos mtodos de fijacin interna que requieren gran
desperiostizacin de la tibia, como son las placas AO y materiales de
osteosntesisquenecesitenrimadodelcanalmedular,porloquesereservasu
utilizacinsoloencasosseleccionados
El nervio citico poplteo externo es la rama de la bifurcacin externa del
citico.Inervalosmsculosylostegumentosdelareginanteroexternadela
pierna y de la regin dorsal del pie.El nervio citico poplteo interno esms
voluminosoyestdestinadoalosmsculosdelapierna,delaplantadelpiey
lostegumentos.
Lasarticulacionesde larodillayel tobilloestn formadas porelhuesotibial
que forman en la porcin proximal los platillos tibiales y distal los malolos
respectivamente,paralograrelapoyotannecesarioenladeambulacin36.4245.
1.2.3CuadroClnico
Dolorintenso,impotenciafuncionalabsoluta,ellesionadonopuedesepararel
taln del plano del lecho equimosis, edema, tumefaccin, dolor localizado,
espontneo y a la presin. Movilidad anormal, si est fracturado el peron
tambin.Rotacinyacortamiento.Crepitacinsea.Lapresenciadevacuolas
degrasaenlasangrequesaleessignocasiinequvocodefracturaexpuesta.
Bulasgeneralmentedecontenidosanguinolento4246.
El examen fsico debe completarse buscando posibles lesiones vasculares,
neurolgicasocompromisosdelapiel.
El diagnstico de las fracturas de tibia es fcil sin tener que recurrir a
maniobrassemiolgicas,proscritasporeldolorypeligrodelamovilizacin,ya
quepuedenlesionarvasosonerviosimportantes.
Eldiagnsticodiferencial sedeberealizarcon: fracturasdelperon, fracturas
patolgicas (tumor de Paget, osteomalacia, metstasis) y lesiones
ligamentosasderodilla,entreotras.
-
1.2.4Exmenescomplementarios
Los exmenes complementarios de laboratorio que deben realizarse son:
hemogramacondiferencial,coagulacin,sangramiento,grupo,Rhyotros,en
dependenciadelaedadyenfermedadesconcomitantesdelpaciente.
El examen radiogrfico simple debe ser realizado de inmediato con las
siguientesexigencias:radiografa(30x40cm.)quepermitaelexamendetoda
la tibia, incluyendo las dos articulaciones. En proyeccin antero posterior,
lateralyoblicua,concorrectatcnica.
Lasemiologaradiogrficapermiteinvestigar:elestadobiolgicodelesqueleto
y el nivel de la fractura, la anatoma del rasgo: nico,mltiple, conminucin,
direccin, forma, etc., el compromiso del peron y desviacin de los
fragmentos.
En la mayora de los casos es suficiente con las radiografas simples para
realizar un diagnstico concluyente, pero si no, se indica Tomografa Axial
Computarizada(TAC)quepermiteunestudiomsexacto,sisondudosasose
requieren mayor informacin, sobre todo en las FAT con compromisos
articulares. Se cuenta con equipos avanzados, de tecnologa helicoidal que
reduce el tiempo de exploracin, ofrece mayor resolucin y el desarrollo de
reconstrucciones multiplanares, o en tercera dimensin que demuestran con
mayordetallelaslesionesquenofueronobservadas.
Arteriografas: solo se realizan si es necesario descartar lesiones
vasculares.
Ultrasonidos:seindicanparabuscarlesionesdepartesblandas.
Ultrasonidodoppler:paraprecisarlesionesvasculares.
Gammagrafa sea: se realizan si es necesario descartar infeccin o
seudoartrosis.
Los datos referidos son esenciales para configurar el pronstico y plan
teraputico34,4648.
-
1.2.5Clasificacindelasfracturas
La localizacin subcutnea y distal en el miembro hace a la tibia muy
susceptible a los traumatismos, como demuestra la gran incidencia de sus
fracturas,quepuedenproducirsepordiferentesmecanismos:
Mecanismos indirectos:agrupanentreun tercioylamitaddeloscasos
en losquela torsindetermina laaparicinde la fractura.Dependiendodela
energa aplicada en el momento del traumatismo y de la asociacin de un
factor de compresin o no, el trazo ser simple o complejo. La forma ms
frecuenteeslacadaconungirodelcuerpo,mientraselpiequedaatrapadoen
elsuelo(porejemploenundeporte,conunairregularidaddelterreno,cadade
alturas o fatiga en marchas). Segn el sentido de la rotacin el peron
presentar un trazo superior e inferior al de la tibia, que es continuacin de
este.
Mecanismosdirectos:elrestodeloscasosquehansufridounimpacto
directoyporunmecanismodeflexinse fracturala tibia.El trazodefractura
dependedelaintensidaddelaenergaaplicada,desdeunafracturatransversal
simplehastalaconminutaabierta.
Hay distintos criterios para la agrupacin de las lesiones, de acuerdo conel
puntoqueseconsiderefundamental:lalesinanatmica,eldesplazamiento,la
estabilidadyelestadodelacoberturacutnea.
Fracturasdiafisariasdetibiayperonpuedenserpor:
Traumadirecto:conminutiva,transversalesoligeramenteoblicuas.
Trauma indirecto: por flexin (oblicuas) y por torsin o flexintorsin
(espiroideas).
Traumascombinados:conminutivasosegmentarias.
Fracturasaisladas(directooindirecto)transversales,oblicuasoconminutivas.
Fracturasaisladasdeperon:
Fracturasdelcuelloodiafisariasaltasconposible lesindel ligamento lateral
externoocruzadosanteriores.
Otrosnivelesbajossonposibleslasdistasistibioperonea.
Fracturaspatolgicas.
Etiopatogeniadelasfracturasdiafisariasdelatibiayperon.
-
Portraumadirecto:
Eltrazoseproduceenelsitiodelimpacto,estransversal,irregularyestable.
Si la pierna es comprimida en sentido opuesto, se producen fracturas
conminutivas.Enlasfracturastransversales,casisiempreelperonsefractura
almismonivel.
Portraumaindirecto:
Lasfracturasqueocurrenporflexinsonoblicuaslargasmuyinestables.
Enlasfracturasportorsinregularmentesonespiroideas,enlamitaddistalde
ladifisis,sobreelperonesmsalta(porcontinuacinenelplanoderotacin
superior de la espina tibial), la punta superior del borde de la fractura es
puntiaguda e interna, en ocasiones perfora los tegumentos, estos tipos de
fracturassonmuyinestables.
Portraumacombinado:
Lassegmentariasoconminutivassonmuyinestables,secomplicanconretardo
deconsolidacinyseudoartrosispornecrosisdefragmentos.
Desdeelpuntodevistaanatmicosepuedenclasificaren:
Segnlalocalizacinsedividenentercios:medio,proximalydistal,porquela
vascularizacinesdistintaencadaunoellos.
Segneltrazoysucomplejidadpuedenser:
Simples: lasespiroideassuelenasentaren la reginmetafisodiafisariayestar
producidas por un mecanismo indirecto. Los trazos oblicuos cortos y
transversalesselocalizanenlareginmediadeladifisisdepreferencia.
Conuntercerfragmento:lasmssencillassonenalademariposa,bienporun
traumatismodirecto,oporunmecanismodetorsin,danpasoalas fracturas
bifocales.
Conminutas: son las formas ms graves, consecuencias de traumatismo de
altaenergacursanconmuchafrecuenciaconlesinimportantedelaspartes
blandas.TambinenocasionesconcomitanlasFATconlesionesarticularesde
larodillaoeltobillo.
-
Deacuerdoalaseveridad:
Menores,ModeradasyMayores,teniendoencuentalosaspectossiguientes:
desplazamiento,angulacin,conminucin,herida.
a. Menores: no hay desplazamiento (20% del dimetro de la difisis), ni
comunicacin,niangulacin,puedesercerradooheridagradoI.SegnGustilo
yAndersonconsolidanen10semanas.Elretardodeconsolidacinesde2a
9%.
b. Moderadas: desplazamiento total (2040% del dimetro de la difisis),
angulacin moderada, conminucin corta, herida tipo I y II de Gustilo y
Anderson.Consolidanen15semanas.Retardodeconsolidacinde11%.
c. Mayores: completo desplazamiento (ms del 50% de la difisis),
angulacin severa, gran conminucin, herida tipo II o III segn Gustilo y
Anderson.Consolidanen23semanasyelretardodeconsolidacinesde30a
60%.
Laclasificacindealtaobajaenergatieneresultadostilesparaelpronstico
en dependencia de la cintica del traumatismo, segn sea el impacto
producido por un gran accidente, por aplastamientos o cadas de grandes
alturas,entreotras.
ExistenmltiplesclasificacionesparalasFAT.En1976Gustilo39,describila
queactualmenteeslamsusadaenelmundo,quepermitedefinireldaode
las partes blandas y estimar un pronstico., por lo que fue utilizada en este
trabajo.Losaspectosatenerencuentason:
1. Direccindelaherida.
2. Severidaddelaherida.
3. Gradodecontaminacin.
4. Mecanismodeproduccin.
5. Intensidaddeltraumatismo.
Aslasubdividientresgrados:
Gradol:fracturaabiertaconheridamenordeuncm.heridalimpia,existedao
mnimodepartesblandasyesprovocadaportraumadebajovalorenergtico,
ocurredeadentrohaciafuera.
Gradoll:fracturaabiertaconheridamayordeuncm.,sindaoextensodelas
partesblandasnicontaminacin.
-
Grado III: fractura abierta, groseramente contaminada, existe daomuscular
severo, herida de ms de cinco cm., producida por trauma de alto valor
energtico.
GradolllA:fracturaabiertaconheridamayorde10cm,daoextensodepartes
blandasycontaminacin,nonecesitainjerto.
GradolllB:fracturaabiertacondaosextensosdepartesblandas,denudacin
deperiostioymsculosconexposicinseaquerequierecirugaplstica.
GradolllC: fracturaabiertaasociadaa intensodaomuscularovascularque
requierereparacinquirrgica.
Seincluyencomocategorasespecialesdelgradollllasvariantessiguientes:
Fracturasabiertasocurridasenmediosagrcolaso rurales,enaguasderos,
lagos o albaales, producidas por traumatismo de alta energa y todas las
producidasencontingenciasyporproyectildearmasdefuego.
Delavelocidaddelproyectilydelaconsiderableresistenciaseadependenlos
grandes destrozos que ocasionan los de pequeo calibre al lesionar los
huesos, efectos verdaderamente explosivos que han merecido la atencin
cuidadosadenumerososinvestigadores35,36,39,4851.
1.2.6Complicacionesmsfrecuentes
Inmediatas:
a. Locales: Lesin vascular severa de partes blandas con conminucin.
Fracturas abiertas. Fracturas de fmur concomitante (Rodilla flotante).
Fracturas intraarticulares. Prdida de fragmentos seos. Luxacin asociada.
Infeccin,conelconsecuente riesgodeafectacinsistmicaoconvertirseen
Osteomielitis. Hematoma. Edema por el trauma o manipulacin.
Desplazamiento. Dermatitis. Necrosis de piel. Sndrome compartimental.
Deformidad deWolkmann.Sndromedoloroso regional complejo o Atrofia de
Sudek.
b. Generales: Hipovolemia. Asfixia traumtica. Coma traumtico. Escaras
de decbito. Bronconeumona. Spsis urinaria. Trombo embolismo pulmonar.
Empeoramientodeunaenfermedaddebase.Embolismograso.
Tardas:Retardodeconsolidacin.Seudoartrosis.Osteomielitis.
Ostetis.Tromboembolismovenoso.Formacindeuncalloseoexuberante.
Consolidacin viciosa. Limitacin articular. Atrofia muscular. Deformidad en
-
garradel flexordel1erartejo.Secuestros. Involucros.Defectos seos.Vaso
espasmo.Amputacin.
Existen muchas complicaciones pre., trans. y postoperatorias que pueden
ocurrir,ademsdeaparecersecuelasfuncionalesenlamarchapordficitdela
flexinenlasarticulaciones,oacortamientosydefectosangulares34,43,44,5255.
1.2.7Histognesissea
Lasclulasmesenquimticaspluripotencialessediferenciandirectamenteenel
seno del tejido conjuntivo en clulas formadoras seas (osteoblastos) en
respuestaa lasmolculasdeadhesiny los factoressolublesdeseal.Este
tipo de formacin sea directa es lo que caracteriza el desarrollo del hueso
intramembranoso.Dondesehacemsevidenteelprocesodeosteognesises
enloscentrosdeosificacinprimariadeloshuesoslargos,entrelaepfisisyla
metfisis.En lametfisis loscondrocitosendiferentesestadiosdeevolucin,
se disponen ordenadamente en columnas longitudinales, lo que permite el
crecimiento del hueso en longitud, a travs de los centros de osificacin
secundaria, cuando los osteoblastosprovenientes del pericondrio invaden los
espaciosdejadosporloscondrocitosdegeneradoseinicianlaformacinsea.
Independientemente de la ruta de la histognesis sea, no existe ninguna
diferencia bioqumica, morfolgica o funcional entre el hueso encondral y el
intramembranoso, y durante la reparacin sea del esqueleto en el adulto
tambinrespondenalosmismosfactores.Lasdiferenciasentreestoshuesos
dedistintoorigenseencuentranenlacargafuncionalylavascularizacin.Por
ejemplo,elhuesointramembranosotieneunavascularizacinmayorqueelde
las extremidades, puede ser un factor determinante para permitir mayor
concentracindeprotenasmorfogenticasseasanivellocal.
Microscpicamente el hueso se caracteriza por presentar dos aspectos
distintos, el esponjoso y el compacto o lamelar. La transformacin de hueso
esponjosoencompactosedebealaumentodelespesordelastrabculascon
la progresiva invasin de los espacios medulares por parte del tejido
mineralizado que causa una reduccin dimensional de las cavidades
preexistentes. El hueso que llena estas cavidades se forma demanera ms
lenta,ytieneunadisposicinmsordenada,dondeloshacesdecolgenase
-
encuentran paralelos entre si constituyendo formaciones denominadas
osteonasosistemashaversianos.
Cuando se produce una fractura sea, las clulas y las molculas de seal
aparecen en el lugar a reparar de la misma manera que en el proceso
embriognico. En el momento inicial de la fractura se desencadena una
respuesta inflamatoria, conactivacindelcomplementoy roturadevasos.La
degradacinproteolticadelamatrizextracelularaportafactoresquimiotcticos
paralosmonocitosylosmacrfagos.Unavezqueseactivanlosmacrfagos
liberanel factor de crecimiento de los fibroblastos queestimula a las clulas
endotelialesaexpresarelactivadordelplasmingenoylaprocolagenasa.
Lasangreextravasadaformauncogulo,ylasplaquetasquelointegrantienen
una funcindual: ladehemostasiay lade liberar factoresdecrecimiento.La
zonadaadapresentaunahipoxiadebidoalaroturadelosvasossanguneos
y como consecuencia se produce una disminucin del pH, condiciones
necesariasparaqueactenlosmacrfagosylosleucocitospolimorfonucleares
que eliminan los detritus celulares, a la vez que secretan factores que
promuevenlaquimiotaxisylamitognesis.Alostresocincodasdelafractura
se constituye un tejido de granulacin, consistente en vasos, colgeno y
clulas.Elcolgenoserelsubstratoquecontengalosfactoresalosquesern
sensibleslasclulasyellugardondeellasseanclarncuandolleguenatravs
de los vasos, periostio, endostio y mdula sea, diferencindose
posteriormente enosteoblastos y condroblastos. Lamaduracindel tejido de
granulacinseproduceenvariassemanas,hastaquese formaelcalloseo,
quemstardesersustituidoporhuesofibrosoinmaduroyposteriormentepor
hueso lamelar. El papel del callo seo es estabilizar los fragmentos de la
fracturayaquesiexistemovilidadesteprocesonopuedellevarseacabo,con
loqueeltejidoquepredominarserdetipocartilaginoso.
Elltimoprocesoqueocurreenlacascadadefenmenosdereparacinsea
eselremodelado,setratadeunprocesodeactivacinreabsorcinformacin,
donde los osteoclastos se activan produciendo las lagunas deHowship, que
sern repobladas por osteoblastos que expresan osteoide y cuando este se
calcifica se restaura lamorfologa sea.Este equipo de clulas se denomina
unidadbsicamulticelular.Elprocesoactivacinreabsorcinformacinenlos
-
humanos se produceenunperiodode tiempo comprendido entre tres y seis
meses.Esteperododetiemposeleconocecomosigma.
El proceso de remodelado en hueso cortical sera llevado a cabo por los
osteoclastosquelabranuntnelyposteriormenteserepuebladeosteoblastos,
aestaunidadfuncionalqueconstituyenambasclulasseledenominaconode
corte.Esteactaenlamatrizcomounaespeciedetaladroacompaadoporlas
estructurasvascularesquecrecenamedidaqueavanzasuactividaderosiva.A
ciertadistanciadelfrentedeerosinsealineanlososteoblastos,bordeandolas
paredeserosionadasdelamatriz,quesedisponen,enformaprogresivapara
cerrar el tnel creado por los osteoblastos pero sin llegar a obliterarlo. El
resultadofinaldetodoesteprocesoserunconductodeHavers.
La homeostasis esqueltica, tambin llamada homeostasis mineral del
organismo,estreguladaporinteraccionesentrerganos,clulas,factoresde
seal, hormonas y factores de crecimiento que actan a nivel intra y
extracelularregulandoelmetabolismodelcalcio,fundamentalparalaformacin
yelremodeladoseoalolargodelavida.
Los ionesdecalcio, fosfatoymagnesio respondena laaccinde lavitamina
D3, la hormona paratiroidea y la calcitonina. La vitamina D3 aumenta la
reabsorcindecalcioanivelintestinal,lahormonaparatiroidealareabsorcina
nivel renal, adems activa los osteoclastos y la calcitonina y desactiva los
osteoblastos, facilitando la restauracindelnivelbasaldecalcio.Estaser la
basedetodoelprocesodecicatrizacin.
Comovemoslaconsolidacinseaesunprocesoextremadamentecomplejo,
nounsimpleprocesolocal.Ensufisiologaseinvolucratodoelorganismo.Es
un elemento importante a tener en cuenta para el pronstico y evolucin de
cadapaciente56,57.
1.2.8Osteognesis
Laconsolidacindeunafracturapuedeconsiderarsedesdediferentespuntos
devistabiolgicos,bioqumicos,biomecnicosyclnicos.
Enlasfracturasabiertasseinicianunaseriedecambiosqueenlacuracinde
las heridas siguen un curso muy prolongado. El restablecimiento de la
integridadtensilrequieremuchosmeses,especialmenteenfracturasgrandes
-
de la difisis de huesos largos. Las fracturas muchas veces imponen una
mayornecesidaddeinmovilizacinestricta.
Las fracturas por lo tanto se acompaan de grandes alteraciones del
metabolismodecalcioyde fosfatomayoresqueotros tiposde traumatismos
hasta aqu todava no se ha demostrado que esto dependa de ningn
mecanismosensitivoparticularenlaquepartedelcuerpoquemovilizaelcalcio
deun lugar para favorecer la calcificacinen otro. La curacin inicial deuna
fracturano incluyecalcificacinde lacolgena,y loscambiosdecalcioen la
propiafractura,despusdeunperododeresorcinseaagudo,noseobserva
durante varias semanas. En las fracturas el restablecimiento final de la
integridad tensil yde lacapacidadsesostenerpesoselogradurantela fase
anablica de la convalecencia. Este probablemente sea el perodo de
calcificacinde lamatriz osteoide,acontecimientoqueenuna fractura lineal
incluyenosolounapequeacantidaddecalcioencomparacinconlacantidad
totalexistenteenelesqueleto,oconelbalanceclciconegativoqueacompaa
alainmovilizacinolaestimulacindehormonaparatiroidea.
Lahormonaparatiroideaaumentalaconcentracinsricadecalcioydisminuye
la concentracin de fosfato, reduciendo la absorcin por los tbulos renales,
movilizando el calcio de los huesos y aumentando el transporte cintico de
calcioatravsdelamucosagastrointestinal.
La calcitonina (producto de las clulas intersticiales del tiroides) acta
disminuyendo la calcemia por accin directa depositando calcio en el hueso.
Resultaraatractivopensarque la reparacinde fracturaso laprofilaxisde la
osteoporosis, durante una inmovilizacin prolongada desencadenarn una
respuesta de estas dos hormonas, a favor de la reparacin o de la
conservacindelaintegridadesqueltica.Hastaaqunodisponemosdedatos
que aceleren la posibilidaddealteracionessistemticas, de estas hormonas
despus de producirse una lesin. Recientemente se ha demostrado que la
administracin intravenosa de alimentos, incluyendo glucosa y aminocidos,
disminuye la concentracin srica de fosfato hasta valores muy bajos en
algunoscasos.
Lagastrinaporlocontrarioestimulalaproduccindecalcitonina,mientrasque
lahipercalcemiaestimula laproduccindegastrinay lasecrecingstricade
cidoclorhdrico.Siaellosseaadeelhechodequelamovilizacindesales
-
delesqueletoaumentalosamortiguadorescorporales,yesunarespuestaala
acidosis. Adivinamos una nueva serie de relacionesmutuas entre estmago,
paratiroidesyesqueletoqueguarda relacin,nosolocon lacalcificaciny la
digestingstricasinotambinconlaregulacindelaneutralidad58.
Los extremos seos y los fragmentos de una fractura conminuta quedan
envueltos en un magma de sangre coagulada y este hematoma ser
rigurosamente conservado para que cumpla su misin de pbulo de la
osificacinencondral.
Su organizacin a cargo de los capilares dar nacimiento a ncleos de
crecimiento,quesonlafasepreviadelaosteognesis,queseproduceenel
callo seo de fractura o en la condrognesis de un cartlago de crecimiento,
con la diferencia de su formaaberrante oanrquica frentea la lineal de la
fisis. Cuando se coloca el material de osteosntesis el foco queda
mecnicamente neutralizado. La evolucin nos dir si la osteognesis es
parecidaodisparenambassituaciones.Lareduccincon fijadoresexternos,
preferiblementeinmediata,respetarlavascularizacinperisticadeladifisis,
cuandoseevitatodamaniobrabruscaodilacerante.Porsunaturalezaexterior
ladifisis nodaar lacirculacinmedularmsallde loquehizoelpropio
traumatismo. La consolidacin sea es la presencia de callo peristico en
formadepuentequedasolidezperifricaalfocodefractura.
Enlaremodelacinseasedescribencuatrofases:
a. Faseinflamatoria:delprimeroalquintoda.
b. Fasederevascularizacin.
c. Fasedeformacindelcalloseo.
d. Fasederemodelacin.
Histolgicamenteelhuesoformadodurantelaesqueletognesis,esigualalde
lareparacinolamaduracindelcallocartilaginososeguidadeuna fractura
cerrada.
Sonigualeslosprocesosdeosteognesis,condrognesisyangiognesisenel
desarrollo del esqueleto fetal, que en la reparacin de las fracturas. Existen
avances sustanciales que demuestran los mecanismos de la regulacin del
procesodeldesarrolloesquelticoylareparacinsea.Futurosestudiosdela
morfognesis esqueltica y conocimientos de nuevosmodelos de reparacin
sea, indudablemente proveeran novedosas teraputicas en enfermedades
-
seasytraumticas.Lostiposdecallosquesepuedenformarson:perpriman,
fino,fusiforme,voluminosoehipertrfico59,60.
Enlaformacindelcalloseointervienenmltiplesfactores:
1. La edad, conuna gran relacin, ya que amenor edad se va a formar
msrpidamenteelcalloseo61.
2. Elsexo,interviene,peromuyrelacionadoconlosprocesoshormonales.
3. Lainfeccineselfactormsimportanteatenerencuentaporseruna
causafrecuentedelaosteomielitisyseudoartrosis62.
4. Enfermedadesconcomitantes,comoladiabetesmellitus,lainsuficiencia
arterialcrnicayotrasretardanlaconsolidacinseaenformasignificativa.
5. Entre los hbitos txicos ms comunes estn los fumadores y
alcohlicosqueafectanlamicrocirculacinperifricayporendedisminuyenla
formacindelcalloseo63,64.
6. Hayquetenerencuentasisonabiertas,lostiposdefracturas(segnel
gradodecontaminacin)yaquesepierdeelhematomafracturarloyhaylesin
delostejidosblandosalrededor65,66.
7. El trazo afecta la circulacin en dependencia de su conminucin y
longitud. Los trazos transversos y oblicuos cortos son ms propensos a la
seudoartrosis65,66.
8. Tambindependedelterciodondesehayalocalizadolafractura,yaque
enelinferioresmsprecarialacirculacindelatibia67.
9. Sielperonestntegronopermitelacoaptacindelfocodefracturade
latibia(llamadoferulizacindelperon).
10. Las radiaciones intervienen directamente en la formacin del callo,
retardndolocuandosonexcesivas68.
11. Enocasionesseinterponenpartesblandasenelfocofracturarlo.
12. El tipo de material osteosntesis usado influye enormemente, ya que
puede o no aumentar la compresin en el foco de fractura, realizar una
reduccincorrectaydisminuirlamovilidaddelazona67.
13. Elapoyodelmiembro lomsprecozposiblees loideal.Elmovimiento
continuoylacompresindelfocoalcaminarfavorecenlaformacindelcallo
69.
14. Eltiempodeinmovilizacinprolongadoafectalafisiologadelapierna,lo
queredundaenunretardodelaconsolidacin.
-
15. El uso indiscriminado de antiinflamatorios y antibiticos, por ejemplo,
Gentamicina (tanto local como parenteral) se describen como causas que
retardanlaosteognesisyotrasdrogas70.
16. Lascaractersticaspersonalesdecadapacientecomoson:laobesidad,
sunivelcultural,condicionesdevida,suscreenciasreligiosas,lahigieneotras
influyendirectamenteenlaformacindelcalloseo71.
El conocimiento de los factores de riesgo aqu comentados ayuda a tomar
cuidados extremos en los casos con probabilidades de presentar una
complicacin.Paradeterminarlaconsolidacindelafracturaclnicamentedebe
existir estabilidad del foco, ausencia de dolor al apoyo y callo seo. La
consolidacin radiolgica se alcanza cuando se observa el paso de hueso
trabecularocorticalatravsdelfocodefractura.Laconsolidacindeunfoco
defracturaesunprocesobiolgicoquesedesencadenacuandosehaperdido
lacontinuidadsea72.
Nosehadefinidoperfectamenteculeselelemento,sustanciaoefectoque
inicia o desencadena este proceso, lo que s se puede sealar es que las
distintasteorasemitidasporlosautores,coincidenquelaformacindehueso
se produce por un mecanismo de retroalimentacin, donde participan las
propiedadeselctricas(estticas,piezoelctricasydeflujo).DesdequeGilbert
plante laposibilidaddeusarel campomagnticocon fines teraputicos, los
intentoshansidomltiples21,24,27,7375.
Faraday24amediadosdelsigloXlXdemostrelcomportamientodeunimn
conrelacinalacorriente.lfueelfundadordelbiomagnetismoylamagneto
qumica.Asdemostrquetodamateriaesmagnticaenunsentidouotro,es
decir, lamateriaesatradaorepelidaporuncampomagntico.Lateoraque
planteaba que el mecanismo de control de la osteognesis es elctrico, se
fortaleca y daba pasos a la estimulacin elctrica en el tratamiento de las
fracturas.Deesta formaquedadescritoque lacorrienteelctricaactaenel
calloseoportresvas:
1. Porvainicaaumentalamineralizacin.
2. El medioambiente crea condiciones propicias para la osificacin
endocondral.
-
3. La va celular incrementa la masa osteoprogenitora del hueso
membranoso.
Sehanrealizadoestudiosqueconcluyenqueelefectopiezoelctricoespropio
deestructurasanisotrpicasycristalinascomoelhueso.Mltiplesautores,en
el mundo han ratificado estos efectos, desarrollndose investigaciones
conjuntasconelnovedosoprocederesporesoquesecrealaBRAGS17,20,29,
38,57,7478.
1.2.9Tratamientosactualesdelasfracturasabiertasdetibia.
Alolargodelahistoriadelahumanidadeltratamientodelasfracturasabiertas
delatibiahanpasadoporvariasetapas.Unaprimeraenlaquelofundamental
consista en la conservacin de la vida. Una segunda en que se trataba de
conservar el miembro lesionado. Un tercer perodo en el que el problema
cardinalera prevenir y erradicar la infeccin, y una etapaactualen la queel
objetivo del tratamiento es la preservacin o restauracin de la funcin del
miembro.Deestamismaformasedebeencararelmanejodeunpacientecon
una fractura abierta. La prioridad es determinar la presencia de lesiones
concomitantes que pongan en peligro la vida del paciente, y proceder de
inmediatoasureanimacinyvaloracinintegral.Tienenincidenciacrecientela
asociacin a traumatismo tracoabdominales o craneoenceflicos, que
ensombrecenelpronsticodeestoslesionados.Lasegundaprioridadesten
determinar la viabilidad del miembro afecto, mediante el examen fsico
cuidadosodelestadode laspartesblandasyde lasestructurasvascularesy
nerulgica, teniendo en cuenta que la presencia de shock o inestabilidad
hemodinmicacomprometelasobrevivenciadelmiembro50.
HayvariostiposdeosteosntesisparalasFAT,loqueesdebatidoenelmundo
pormltiplesortopdicos.Losmtodosintramedulares,acerrojadosono,cono
sinrimadodelcanalmedular,lasplacasytornillosAOquesonmuycostosos,
necesitan degran cantidad de instrumentales y condiciones especiales enel
saln de operaciones con el paciente hospitalizado. Sin embargo, el fijador
externo se puede colocar de una forma rpida con el mnimo de recursos.
Algunos especialistas en Ortopedia la indican solamente en las fracturas
abiertasgradoIIIoprovisionalmente,paraluegocolocarotraosteosntesis
intramedular50,7476.
-
En laactualidadsedisponedeunagranvariedaddetratamientoparareducir
las complicaciones sealadas, entre los que se encuentran el uso de
procedimientos agresivos con antibiticoterapia intravenosa temprana,
desbridamientos y reparacin de los tejidos blandos afectados, estabilizacin
de las fracturas, cobertura temprana con tejidos blandos, injerto seo
profilctico o elongacin sea de la tibia con injerto vascularizado
osteomiocutneodel peronyotrosmltiplesensayosquese realizanenel
mundo36,47,53,74.
Eltratamientodelasfracturasdeladifisisdelatibiaseencuentraenmarcado
en un amplio espectro de posibilidades, dependiendo de gran cantidad de
factores que incluyen, entre otras, consideraciones generales referidas al
paciente,eltipoypersonalidaddelafractura,mecanismodelesinylesiones
asociadas.
En el lugar del accidente se debe yugular el sangramiento mediante
compresin manual, vendaje compresivo y elevacin de la extremidad.
Reservar el torniquete solo como medida de salvatage o ante situaciones
dramticas.Se procedeentonces a unexamenexhaustivo de la extremidad
precisando las caractersticas de la herida,elmecanismodeproduccin y el
tiempo transcurrido. La herida se irriga con solucin salina, se protege con
apsito estril y semejora la inmovilizacinsin reducir los fragmentos seos
porquearrastranlacontaminacinalaprofundidaddelaherida43,44,7780.
La tcnica quirrgica consiste en un sistema de acciones pre, trans y post
operatorias que proporcionan la inmovilizacin, estabilizacin curacin y la
consolidacinseadel focode fracturaabierta.Actualmenteesrecomendado
laosteosntesisextrafocalcondiversos tiposymodelosde fijadoresexternos
(Ilizarov, RALCA, Hoffman, Vidal, Orthofix, Monotube, Dynafix, CIMEQ,
Volkov, Mitkovic y otros), los que cumplen varias funciones y permiten
procederes, entre ellos: injertos cutneos que proporcionan un adecuado
revestimientoalapierna,incluso,losdefectosexpuestosdehuesos,tendones,
articulaciones y los colgajos cutneos distantes, que se realizan
fundamentalmenteapartirdelmusloynospermitenademscolocardistintos
-
tiposdeestmuloselectromagnticoscomocoadyuvantesaltratamientodelas
FAT,porloqueseconsideraunanovedosatcnica.
Porlotantotieneunintersmarcadoensurepercusindesdeelpuntodevista
clnico,tico,militaryeconmico11,34,43,50,74,7981.
LaspautasdetratamientodelasFATseencuentrandelineadas,sinembargo,
existen puntos de vistas con los cuales todos los investigadores noestnde
acuerdo, como son: cierre primario o diferido de las lesiones cutneas,
realizacindeinjertosseosdeformaprecoz,estabilizacinmediantesistemas
de fijacin externa o indicacin de otros mtodos de osteosntesis
convencionales. Se puede tratar a los pacientes con diversos materiales de
osteosntesis,peroenculseindica,culeseltipoadecuado,qutiempoes
necesario para su consolidacin, cundo comienza el apoyo, se coloca
permanenteoprovisional?,paraalcanzarmejoresresultadosfinales50,74,79,82.
Lapiedraangularparaevitarlasepsiseseltratamientoquirrgicoprecozque
consisteenungrandesbridamiento,antibiticoterapiaadecuadaycolocacin
del fijador externo, unido a la estimulacin elctrica o campos magnticos
pulstiles.Esindudablequecualquieresfuerzoenestesentidotieneunagran
actualidad, adems instaurar un mtodo de tratamiento basado en mayor
efectividad, evitar complicaciones, incorporar ms rpido al paciente a sus
laboresysepuedeaplicarencasodecontingencias.Loque representauna
direccin de trabajo de los Servicios Mdicos de las Fuerzas Armadas
Revolucionarias47,74,83,84.
Eltratamientodelosheridosdeguerraygrandescatstrofesenlahistoriade
lahumanidad revistegran importancia,por lacondicinde recibirnumerosas
bajasorecepcinmasivadelesionados8587.
Las investigaciones relacionadas e incluidas en este trabajo permiten
profundizar en las ventajas, indicaciones, modo de empleo y reconocer las
complicacionesmanejadas por losmdicos y enfermeras deasistencia enel
tratamientodelasFAT.Estetipodelesionessuponanungraveriesgoparala
vidadelenfermoy,amenudo,conllevabanlaprdidadelaextremidad,enel
momento actual es posible mantener viables y funcionales las extremidades
afectadaspor fracturasabiertas de la tibiagraves, en unelevadonmero de
casos. Aunque para llevar a buen fin el tratamiento sea necesaria una
-
sistematizacin y existan todava puntos en que no todos concuerdan, como
son:
Elcierreprimarioodiferidodelaslesionescutneas.
Larealizacindeinjertosseosdeformaprecoz.
Laestabilizacinmediantesistemasdefijacinexterna.
Lasindicacionesdelasosteosntesissonmuypolmicas52,74,8890.
Laantibiticoterapia.
Enelcasodelasfracturasabiertasyheridasarticulares,estbienestablecido
quelaadministracindeantibiticosdebecomenzarlomsprontoposibleen
la sala de recepcin estas lesiones se consideran contaminadas y sucias,
requieren de un tratamiento agresivo por su potencial devastador. En las
intervenciones sucias, los grmenes se encuentranenel sitio operatorio, por
tanto, no puede hablarse estrictamente de profilaxis, sino de tratamiento
emprico,quehabitualmenteseextiendeentrecincoy10dasoms.
La antibiticoterapia fue administrada inmediatamente al ingresodel paciente
porvaendovenosa,conCefalosporinasde1generacin(Cefazolina1g/6h)en
las fracturas grado I, segn la clasificacin de Gustilo. Se le agreg un
aminoglucsido, por su accin sobre los Gramnegativos, como es la
Gentamicina (120mg/12h) en las FAT tipo II o III, y adicionalmente a stas
ltimas Metronidazol (500mg/12h) durante la primera semana. Despus se
ajustel tratamientoacordeacadapaciente,segncultivoyantibiograma,al
igualquerecomiendanvariosautores70,9194.
1.2.10LafijacinexternaeneltratamientodeFAT
Lafijacinexternaesunmodelodeprincipiosaseguirsegnelsistemaquese
vayaautilizar,nohaydiferenciasenlasfuncionesoaccionarentreellosycada
daseperfeccionanacordealdesarrollocientficotcnicoactual.
Consiste en realinear el rea fracturadamediante la insercindealambres a
travsde lapiel yelhueso,ajustarlosaunmarcocircularomonolateralcon
unasbarrasenelexteriordelcuerpo,paramantenerunidoelhuesofracturado
mientrassecura.Haceuna funcinsimilaraunyeso,peroconlaventajade
que ejerce compresin interna o distraccin al mismo tiempo. Esta tcnica
-
permitequelospacientespuedancaminarytenerunmargendemovimientos
casiinmediatodelasarticulacionesvecinas77,78,95101.
Este tratamiento se ha renovado continuamente y con el desarrollo de los
conocimientostantoenelreademedicinacomoenotrascienciasengeneral,
lascualeshandadosuaporteaestecampo.As,sepuedeaplicarasociadoa:
estimulacin elctrica o magntica, irrigacin succin, para realizar
arteriografas,neurorrafias,injertosyotrosprocederesquehacenestemtodo
muy til. Las propiedadesmecnicas del fijador externo estn determinadas
por diferentes variables como son: dimetro, nmero y cantidad dealambres
por segmento seo, la distancia entre el hueso y las barras, el nmero de
barras longitudinales al mismo nmero de alambres y a la interfase entre el
huesoyelalambre.Los fijadorescircularessonutilizadosparaestabilizar las
fracturas mediante alambres a tensin, especialmente en fracturas
segmentaras con grandes fragmentos en forma de alas de mariposa. Para
aumentar la estabilidaddeeste tipo de fijador se recomiendan los siguientes
consejosdeChecketts:
Larigidezdelfijadorcircularesinversamenteproporcionalaldimetrodelos
anillos. Es decir, mientras ms pequeo es el aro ms estable es el fijador,
siempre debeexistir una distancia nomenor dedoso tres centmetros de la
pielparapermitirespacioaledemaqueseproduzca.
Laestabilidadesdirectamenteproporcionalalnmerodealambresporaroy
elnmeromnimodeconexionesdebesercuatro.
Ladistanciaentrelosarosestinversamenterelacionadaconlaestabilidad.
Eldimetrodelosalambresdebeserde1,8mm.
Elngulodeinsercindelosalambres,mientrasmenorsea,esmenorla
estabilidad(900esloideal).
Elejelongitudinaldelatibiadebeestarmuyrelacionadoconelfijador.
Suaplicacinenmltiplesplanospermiteunarpidaestabilizacin11, 12, 100
105.
-
DatosdelosAparatosdeFijacinExterna:
El modelo de Ilizarov: diseado en la URSS, para realizar compresin
distraccin,poseecincoelementosfundamentales11,96.
1. Alambres,clavosytornillos,conlosqueseactasobrelosfragmentos
seos.
2. Aditamentos de diferentes formas (aros, semiaros, marcos, cuadros,
etc.), en los cuales se fijan los alambres por su extremo libres y los ejes de
unin.
3. Grapas, presillas y horquillas para asegurar los extremos de los
alambresalosarosyarcosdedistintasformas.
4. Ejes que unen las partes de los aparatos y producen compresin
distraccin.
5. Tuercas,contratuercasyarandelasquepermitenelcambiodelosarosy
sufijacin.
El modelo RALCA diseado en Cuba, para aplicarse de forma bipolar o
unipolar, le admite posibilidadesmltiples a este fijador externo y le permite
realizarhastacinco funcionesalavez.ConstaademsconunabarraTpara
realizardistraccionescombinadasconcompresiones34,81,97,99,103106.
LosfijadoresexternosmsutilizadosenCubasonprincipalmentededostipos:
el fijador circular de Ilizarov y el fijador de mltiples planos tipo RALCA,
conocidoscomolosmsverstilesdelmundo.
Laesterilizacindelosfijadoresexternos:
El lavado se realiza durante 30min con agua y detergente. Se friegan y
enjuagan con abundante agua y despus con agua destilada. Secar.
Empaquetar condoble envoltura.Colocar en autoclave de1300Ca 1320C
durante 20min . Tambin se esterilizan conantioxidantes (Isoniacida,Cloruro
de benzalconio o Cetabln), aunque es posible el uso de la ebullicin
prolongada, de no tenerse la condicin anterior en campaa. Otra forma de
esterilizar los aparatos es en fro.Sumergindolos en solucin antisptica de
Glutaraldeido al 2%, desde el da anterior.Despus deesterilizado el fijador
debe ser engrasado con vaselina para facilitar la manipulacin de tuercas y
pistones107.
-
Indicacionesdelosfijadoresexternosysusventajas:
1. Seaplicandeformarpida,fcilyconelmnimodeprdidadesangre
en hospitales de campaa o puestos mdicos. Por lo que es el tratamiento
ideal para fracturas abiertas grado ll y lll o en politraumatizados y en
contingencias108,109.
2. Se pueden variar de acuerdo al tamao de la lesin y no se colocan
materialesdeosteosntesisenelfocodedefractura.
3. Serealizanajustesenelfijadorexternosinqueelpacientesufra,yaque
sonperfectamenteadaptables.
4. Serealizancuras,cambiosdeapsitos,injertoslibresopediculados,etc.
sinmodificarlaalineacin110.
5. Seunenasistemasdefijacininternasiesnecesario77,111.
6. Proporcionanexcelentealiviodeldolorrpidamente.
7. Permiten la movilizacin precoz y los movimientos activos de las
articulaciones vecinas, lo que disminuye stasis venoso y evita el
tromboembolismo profundo. La rehabilitacin es temprana y se hace
prevencindecomplicacionespulmonares81.
8. Permite la aplicacin de tcnicas electromagnticas asociadas para
acelerarlacicatrizacindelhueso33,112.
9. Facilitalatransportacindelpacientealserevacuadoaotrocentro7.
10. Se visualiza constantemente la piel y se pueden palpar los pulsos
perifricosparadescartarinfeccionesosndromescompresivosvasculares113.
Otrostiposdetratamientosqueseasocianalafijacinexternason:
Curas con histoclisis de sustancias tensioactivas surfactantes por su
efectoantimicrobianoenheridasyfracturasabiertasospticas.
Ozonoterapialocalenlaslesionesdelapielfcilmente.
Asociada a protenas recombinantes en dosis de 1,5 mg/ml, para
acelerarlaformacindelcalloseo114,115
Asociada al uso de Coralina (Hidroxiapatita) para defectos seos o
tumores117.
Puede aadirse el extracto de Aloe B (1mg) en forma de mpulas
intramuscularesparalograrlaaceleracindelcalloseo118.
-
Puedencolocarsedeformaprovisionalenunprimertiempohastalograr
la curacin de la herida y en un segundo tiempo se colocan otros tipos de
materialesdeosteosntesis,como:placas,tornillosoclavosintramedulares119.
Pueden realizarse injertos libres o pediculados de la piel, por ejemplo
conlaotrapiernacruzadaeinmovilizada110.
Existenlosfijadoresexternosllamadosdesechables,quesonunaopcin
del tercer mundo o para los pacientes sin recursos que solo cuentan con
cuatrososeisalambresyunabarraestabilizadoramuybarata,porloquehan
sidocriticadosporvariosautores120.
Se reporta el tratamiento para la seudoartrosis de la tibia mediante
ondasdechoqueporlitotriciaextracorprea121
Sereportatambinelusodeultrasonidopulstildebaja intensidad,en
pacientesconFATtratadosporGuitM,DonallEycols.,aligualquemltiples
informesrecientescomolosdeMalizosKN,HantesMEyWalkerNA,Denegar
CR,PreischeJ,entreotros122124.
Complicacionesdelosfijadoresexternos:
Suextendidousohadadolugaraunaseriedecomplicacionessingulares,pero
laobservacindelosprincipiosbsicosylaaplicacindeunatcnicacorrecta
puedeminimizarlas.Dosdelasmsfrecuentesenlaaplicacindelosfijadores
externossonelaflojamientodelosalambresylainfeccin.Parecequeambos
son secundarios a la necrosis trmica del hueso y los tejidos blandos. Esta
injuria trmica resulta de la generacin de calor que se produce durante el
proceso de insercin de los alambres y probablemente es la causa del
aflojamientodeestosysuposteriorinfeccinenlaperiferia.Lainsercindelos
alambres,bienseaconunperforadormanualoelctrico,producevelocidades
rotacionalesaltas,quehansidosealadascomoelfactorprincipalquecausala
necrosistrmica54,66,72,104,125.
-
Sehanencontradootrascausascomoson:
1. No realizar un perforado con una broca menor, antes de colocar los
alambres para disminuir significativamente la temperatura y por ende la
necrosissea.
2. Est comprobado que las temperaturas mayores de 550C producen
necrosisseaademsdeunaalteracinmecnicayreversibleenelhueso,ya
queserompenlasunionesdelcolgenoconloscristalesdehidroxiapatita.
3. Losalambresdepuntadeespadaocnicaalcanzanaltastemperaturas,
sudiseonotienecomoeliminarlasvirutasseasquesevanproduciendoal
perforar. Existen diseos en punta de clavos para barrenar y permiten la
eliminacindevirutasalingresarenelhueso33.
4. A mayores revoluciones que produzca un perforador, mayor sern la
temperaturaquesegeneraylanecrosistrmica.
5. Norealizarunapequeaincisinconbisturdelancetaantesdecolocar
elalambre.
Seobservanenocasionesconsolidacionesviciosas,deformidadesqueconlos
fijadores externos se pueden corregir en el transcurso del tratamiento o las
alteracionesdelamovilidadenlasarticulacionesvecinas(rodillaytobillo),por
nocomenzarrpidamenteunaadecuadafisioterapia36,47,126.
1.2.11Laestimulacinelctricaenelcalloseo
Explicarlaformacindelcalloelctriconoconstituyeunproblemafcil,dado
quesumecanismo,anpococonocido,quedainmersoenlosdistintoseventos
fsicos,qumicosybiolgicos,queparticipanenlasvariadasformasdecallosy
procesososteognicos.
La estimulacin por corriente directa asociada a los fijadores externos que
permiten, aislar los alambres transfixiantes o los clavos roscados como
electrodos, se han usado con varios tipos demetales en laexperimentacin,
tantoenanimalescomoenhumanos:deplata,platinooaceroinoxidable,este
ltimoeselmsusadoporsereconmico.Laactividaddelosalambrescomo
electrodosescomountransductorelectrnicoacorrienteinica,queprovoca
reaccioneselectroqumicasensusuperficie.Estasreaccionesosusproductos
son, por tanto, elementos de gran importancia en el mecanismo que el
electrodo induce la formacin de hueso. Al propio tiempo esta reaccin se
-
relaciona con el tipo de metal, en dependencia del cual ser la respuesta
osteognica127130.
Lautilizacindelaestimulacinelctricasecomenzadesarrollarapartirde
losestudiosdeBecker29,quienhizoseriasinvestigacionesyformullateora
neurgena sobre la formacin de cargas ante la lesin de una extremidad.
Posteriormente reforz la idea sobre la Ley de Wolf 17 y los fenmenos
elctricosenelhueso.
Bassetycols.sededicaronalanlisisprofundodelasparticularidadeselctrica
del hueso, afirmaron que los potenciales piezoelctricos se relacionan con
procesos fisiolgicos importantesen los tejidosvivos, talescomo:sntesisde
protenas, distribucin de iones libres, caractersticas especiales de las
membranas,funcionesdelashormonasyenzimas,comunicacionesoenlaces
celulares, accin de las mitocondrias y otras. Todo esto pone de relieve la
infinidad de posibilidades que existen con respecto a estimulaciones de los
procesosfisiolgicosybioqumicosvinculadosalaregeneracindeltejidoseo
portraumatismos131,132.
Aaron y Ciombor 129, 133, sealaron que la electricidad y los campos
electromagnticos regulan la sntesis de lamatriz extracelular y estimulan la
reparacindelasfracturas.Ensusestudiosrealizadosexplicanque:
1. Regulanlasprotenas,sntesisdecolgenoseincrementanlaformacin
enlosmodelosdelaosificacinendocondral,
2. Aceleranlaformacinyreparacincelular,
3. Incrementanlauninenlasfracturasy
4. Producenresultadosequivalentesalosinjertosseos.
Sin embargo no se han emitido an conclusiones definitivas acerca de este
procesoteraputico,cadaautorestablecesuspropiosparmetros,lasdistintas
ventajasydesventajasdesuequipo.
No se conocen complicaciones de la estimulacin elctrica, es un proceder
inocuo por completo. Se plantea que aumentan las secreciones por los
alambres de Kirschner cuando hay rechazo, pero es por corrosin segn
Hinsemkap 40. El criterio de Ceballos Mesa 17, es que el aumento de las
secreciones son producidas por la presencia de un nodo y un ctodo fijos
-
durantedemasiadotiempo.Hayquetenerprecaucinconlabateraporqueen
ocasionesaflojan loscontactos,sedescarganoseaslanporoxidacinyno
funcionaelestmuloelctrico.
1.2.12Loscamposelectromagnticospulstilesenelcalloseo
La estimulacin por campo electromagntico pulstil se obtienemediante un
generadorydosbobinasde induccin, lacorrientegeneradaesde10V.Las
dos bobinas se colocan en forma paralela, tan pronto como la corriente
comienzaapasarporellas,secreauncampomagnticoqueseextiendehacia
fuera en ngulo recto a la cara de contacto de la bobina superior, este es
captado por la bobina inferior de forma que se produce un campo
electromagntico constante entre ambas, esto induce en el huesoun campo
elctricosin tenernecesidadde realizarningn implanteenprofundidad,sino
pormediosexternospuros,porloqueesmenosinvasivo.
Elmecanismodeaccinrespondeadistintastesis:
Estimulacindegruesasmolculasproteicas.
EstimulacindevainasdeSchawn.
Alcalinidadlocal.
Disminucindelatensindeoxgeno.
Los efectos biolgicos de los campos electromagnticos son originados por
variosmecanismosdeaccin,entreloscualesfiguran:
Efecto de magnetizacin (primario): responsable de la orientacin de
molculas y tomos bipolares. Se va a producir sobre elementos con
momentosmagnticosnonulosycomprendelassiguientesacciones:modifica
la permeabilidadde lamembrana, estabiliza la bombade sodio, favorece los
procesos de enlaces, estimula la reproduccin celular y activa los sistemas
Redox.
Efecto piezoelctrico (secundario): efecto directo que produce la
polarizacindelamasadeuncuerpo,olacreacindecargaselctricasensu
superficiecuandosesometeafuerzamecnica.
Efecto inverso: deformacin de un cuerpo cuando se somete a un campo
elctrico.Orientacinarquitectnicadelastrabculasseasenzonasdaadas.
Efecto metablico: responsable de todos los procesos trficos
estimulantesydelareparacintisularmediantecontroldelriegosanguneode
-
cada tejido, control nervioso de grandes segmentos de circulacin y control
hormonal de determinadas sustancias que aumentan o disminuyen el riego
sanguneo.
Efecto analgsico: se plantea como hiptesis el aumento de los
aminocidosdelgrupomrficodelasendorfinasylasencefalinas17.
En Campbell'sOperative Orthopaedics, Owen y Malean plantearon el efecto
positivodelCEMPaumentandoelnmerodeendomorfinasyencefalinas.As
comolaaccindereducirlatransmisindelimpulsonervioso,locualprovoca
una disminucin del umbral doloroso. Otros autores como Saudo y Ortiz,
sealan laeficaciadel campomagnticopulstilparaaliviareldolorenotras
patologasdelaparatolocomotoryafeccionesvariasdelorganismo,porloque
dieronaconocerelusomultifacticodelmismo50.
El campo electromagntico de tiempo variable se crea con dos bobinas que
reciben corriente elctrica. Si ambos se colocan perpendiculares y
paralelamente al rea que se quiere estimular, el magnetismo penetra en el
miembroeinducepotencialeselctricosenelsitiodelasfracturas.
Becker 29, 30, seal que el campoelectromagntico pulstil ejerce su accin
sobre el sistema de control elctrico de los nervios perifricos, por lo que
ademsdeactuarsobreelcalloseoenlafracturamejorael trofismode las
partes blandas. As, la teora basada en que el mecanismo de control de la
osteognesiseraelctrico,sefortalecaparatratarlasfracturas.
Susventajas:
Tieneunainfluenciaeminentementefisiolgicaqueestimulaalorganismoenel
sentido de su propia curacin.No tieneprcticamente contraindicaciones.Se
complementamuy bien conotrosmtodos teraputicos. Terapia indolorade
ejecucinsencilla.Nonecesitatenercontactoconelcuerpo.Tieneunelevado
poder de penetracindehasta 15 cm. y los efectos obtenidosperduranms
alldelfinaldeltratamiento.
Lagranventajadelcampoelectromagnticosobrelaestimulacinporcorriente
elctrica esquecuandoseaplicaunacorrientecondoselectrodos, sesabe
dondeseinyectaydondeserecogelacorriente,peronoelcaminodetallado
del flujo de las cargas entre ambos puntos. Depende en cada caso de las
particularidades anatmicas del paciente, de la composicin y distribucinde
-
sus tejidos. Por el contrario, cuando se aplica el tratamiento con campo
magntico a un miembro, todos los tejidos del campo anatmico quedan
envueltosporelcampoexgenoquesehaproducido.
Laaplicacinclnicadeloscamposelectromagnticoseneltratamientodelas
enfermedadesseasseencuentraampliamentereferidaenlabibliografa,que
expresalainteraccincampoclula,comounaregulacindelaosteognesis,
mediantesuaccinsobrelosfactoresdecrecimiento21,34,133,134.
Consideracionesparcialesdelcaptulol
Se present de forma extractada el estado actual del conocimiento sobre el
tratamientodelasFATconlafijacinexternaasocindolelaEEylosCEMP.
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Captuloll.
Diseometodolgicodelainvestigacin
-
CAPTULOII.DISEOMETODOLGICO
Objetivos:
1 Exponereldiseometodolgicodelestudio.
2 Clasificarlainvestigacinyexponersuconcepcingeneral.
3Establecerlaoperacionalizacindelasvariablesenestudioylacomposicin
delamuestra.
4 Exponer los recursos deontolgicos tomados en cuenta en la
investigacin.
5 Precisar tcnicas, procedimientos, procesamiento y anlisis de la
investigacin.
2.1Contextoyclasificacindelainvestigacin
Acordea lasclasificacionesdelCITMA,delSistemadeCienciae Innovacin
Tecnolgica (SCIT) y del MINSAP 135, 136, es un trabajo de investigacin
desarrollo, de asimilacin tecnolgica o aplicada, porque tiene un propsito
definidoysedirigealasolucindeunproblemadesalud,queserealizapara
incorporaralaprcticadiariaelusodeunatecnologanoempleadaantesenla
provincia.Esunestudiodeintervencin,prospectivo,odecausaefecto.Segn
el comienzo es longitudinal, porque estudia las variables a lo largo de un
tiempo. Por el hecho de salud que dio lugar es: de tratamiento y de
rehabilitacin
.
2.2Universoyseleccindelamuestra
Eluniversolointegraron312pacientesingresadosenelserviciodeOrtopediay
TraumatologadelHospitalMilitardeEjrcitoDr.OctaviodelaConcepciny
de laPedrajadeCamagey,portadoresdeFAT,enelperodocomprendido
desde el 1ro de enero de 1988 al 31 de diciembre del ao 2007, ambos
inclusive,oseadurante20aos.
Se realiz un estudio com