RESEÑAS ORIENTATIVAS · Las reseñas deben también informar los debates en curso para la...

PRIMERA CONFERENCIA MINISTERIAL MUNDIAL

PONER FIN A LA TUBERCULOSIS EN LA ERA DEL DESARROLLO SOSTENIBLE: UNA RESPUESTA MULTISECTORIAL16-17 DE NOVIEMBRE DE 2017, MOSCÚ (FEDERACIÓN DE RUSIA)

RESEÑAS ORIENTATIVAS

© Organización Mundial de la Salud 2017

Algunos derechos reservados. Esta obra está disponible en virtud de la licencia 3.0 OIG Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual de Creative Commons (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo).

Con arreglo a las condiciones de la licencia, se permite copiar, redistribuir y adaptar la obra para fines no comerciales, siempre que se cite correctamente, como se indica a continuación. En ningún uso que se haga de esta obra debe darse a entender que la OMS refrenda una organización, productos o servicios específicos. No está permitido utilizar el logotipo de la OMS. En caso de adaptación, debe concederse a la obra resultante la misma licencia o una licencia equivalente de Creative Commons. Si la obra se traduce, debe añadirse la siguiente nota de descargo junto con la forma de cita propuesta: «La presente traducción no es obra de la Organización Mundial de la Salud (OMS). La OMS no se hace responsable del contenido ni de la exactitud de la traducción. La edición original en inglés será el texto auténtico y vinculante».

Toda mediación relativa a las controversias que se deriven con respecto a la licencia se llevará a cabo de conformidad con las Reglas de Mediación de la Organización Mundial de la Propiedad Intelectual.

Forma de cita propuesta. Primera Conferencia Ministerial Mundial de la OMS. Poner Fin a la Tuberculosis en la Era del Desarrollo Sostenible: Una Respuesta Multisectorial – Reseñas Orientativas. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2017. Licencia: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

Catalogación (CIP): Puede consultarse en http://apps.who.int/iris.

Ventas, derechos y licencias. Para comprar publicaciones de la OMS, véase http://apps.who.int/bookorders.

Para presentar solicitudes de uso comercial y consultas sobre derechos y licencias, véase http://www.who.int/about/licensing.

Materiales de terceros. Si se desea reutilizar material contenido en esta obra que sea propiedad de terceros, por ejemplo cuadros, figuras o imágenes, corresponde al usuario determinar si se necesita autorización para tal reutilización y obtener la autorización del titular del derecho de autor. Recae exclusivamente sobre el usuario el riesgo de que se deriven reclamaciones de la infracción de los derechos de uso de un elemento que sea propiedad de terceros.

Notas de descargo generales. Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la OMS, juicio alguno sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites. Las líneas discontinuas en los mapas representan de manera aproximada fronteras respecto de las cuales puede que no haya pleno acuerdo.

La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la OMS los apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos patentados llevan letra inicial mayúscula.

La OMS ha adoptado todas las precauciones razonables para verificar la información que figura en la presente publicación, no obstante lo cual, el material publicado se distribuye sin garantía de ningún tipo, ni explícita ni implícita. El lector es responsable de la interpretación y el uso que haga de ese material, y en ningún caso la OMS podrá ser considerada responsable de daño alguno causado por su utilización.

Printed in the Russian Federation.

WHO/HTM/TB/2017.29

2

RESEÑAS ORIENTATIVAS PARA LA CONFERENCIA Se han establecido cuatro áreas de resultados para

la primera Conferencia Ministerial Mundial de la

OMS para poner fin a la tuberculosis en la era del

desarrollo sostenible. Como base para los debates de

la Conferencia sobre esas áreas, se han elaborado

reseñas orientativas mediante un proceso de examen y

consultas con los Estados Miembros representados en

el Comité Directivo de la Conferencia, los asociados, los

programas nacionales contra la tuberculosis y el Grupo

Consultivo Estratégico y Técnico de la OMS sobre la

Tuberculosis (STAG-TB). Estas reseñas orientativas

complementan la Declaración de Moscú para Poner

Fin a la Tuberculosis elaborada por Estados Miembros

de la OMS que participarán en la Conferencia. Las

reseñas deben también informar los debates en curso

para la preparación de la Reunión de Alto Nivel de la

Asamblea General de las Naciones Unidas sobre la

Tuberculosis.

Cada reseña orientativa se estructura distinguiendo

una declaración del problema, una explicación de las oportunidades y los retos, y las medidas propuestas a nivel nacional y mundial.

VISIÓN DE LA CONFERENCIALa Conferencia Ministerial Mundial de la OMS

«Poner fin a la tuberculosis en la era del desarrollo

sostenible: una respuesta multisectorial» tiene por

objetivo acelerar la aplicación de la estrategia de la

OMS Fin a la Tuberculosis —con medidas inmediatas

que aborden las lagunas existentes en el acceso a la

atención y la crisis de tuberculosis multirresistente—

con miras a alcanzar las metas conexas establecidas

por la Asamblea Mundial de la Salud y los Objetivos

de Desarrollo Sostenible (ODS) de las Naciones

Unidas por medio de compromisos, entregables y

mecanismos de rendición de cuentas nacionales y

mundiales. La Conferencia Ministerial servirá de guía

para la Reunión de Alto Nivel sobre la Tuberculosis

que la Asamblea General de las Naciones Unidas

celebrará en 2018..

FIRST WHO GLOBAL MINISTERIAL CONFERENCE

ENDING TB IN THE SUSTAINABLE DEVELOPMENT ERA: A MULTISECTORAL RESPONSE16-17 NOVEMBER 2017, MOSCOW, RUSSIAN FEDERATION

3

Área de resultados 2. Financiación suficiente y sostenible:

Financiación suficiente y sostenible, especialmente de fuentes nacionales, para posibilitar el acceso a unos servicios de atención y prevención contra la tuberculosis enmarcados en sistemas sanitarios y sociales integrales que mitiguen los factores de riesgo y las consecuencias de la enfermedad.

Área de resultados 3. Ciencia, investigación e innovación:

Aumento de la financiación focalizada e intensificación del desarrollo de capacidad para propiciar logros rápidos en la investigación e innovación científicas relacionadas con la tuberculosis.

Área de resultados 4. Marco multisectorial de rendición de cuentas:

Seguimiento de los progresos hacia los ODS y las metas de la Estrategia Fin a la Tuberculosis y los compromisos asumidos en la Declaración, empleando datos de alta calidad, con rendición de cuentas por los Estados Miembros y otras partes interesadas respecto a las medidas requeridas para acabar con la epidemia de tuberculosis.

Área de resultados 1. Cobertura universal de los servicios de atención y prevención contra la tuberculosis:

Reforma de los sistemas, y plena adopción de instrumentos innovadores para optimizar la calidad de la atención y prevención integradas y centradas en las personas, garantizando el acceso a las mismas para que nadie quede rezagado. Esta área de resultados se basa en cinco pistas temáticas, para las cuales se han preparado reseñas orientativas que se usarán en sesiones paralelas durante la Conferencia, además de las sesiones paralelas dedicadas a las cuatro áreas principales de resultados:

Pista temática A. Respeto de la equidad, ética y derechos humanos

Pista temática B. Acción contra la tuberculosis multirresistente como caso de resistencia a los antimicrobianos y amenaza para la seguridad sanitaria

Pista temática C. Intensificación de la respuesta a la coinfección tuberculosis/VIH

Pista temática D. Sinergias entre las respuestas a la tuberculosis y a las enfermedades no transmisibles

Pista temática E. Monitoreo y evaluación de la tuberculosis en el contexto de los ODS.

MA

RCO

MULT

ISECTORIAL DE RENDICIÓN DE CU

ENTA

S

COBERTURA UNIVERSAL DE LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN Y

PREVENCIÓN CONTRA LA TUBERCULOSIS

FINANCIACIÓN SUFICIENTE Y SOSTENIBLE

CIENCIA, INVESTIGACIÓN E

INNOVACIÓN

Figura 1:

Principales áreas de resultados

* Esta área de resultados abarca también medidas sobre lo siguiente: equidad, ética y derechos humanos; tuberculosis multirresistente, resistencia a los antimicrobianos y seguridad sanitaria; respuesta a la coinfección tuberculosis/VIH, sinergias entre las respuestas a la tuberculosis y las ENT; y monitoreo y evaluación de la tuberculosis.

4

ÁMBITO DE RESULTADOS 1

IMPULSAR LA RESPUESTA A LA TUBERCULOSIS EN LAS AGENDAS DE LA COBERTURA SANITARIA UNIVERSAL, LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS Y LOS ODS

Reforma de los sistemas y plena adopción de herramientas innovadoras, para lograr una calidad óptima en la prevención y la atención integradas y centradas en la persona, y garantizar el acceso con el fin de no dejar a nadie atrás.

(Esta nota de orientación general sobre políticas debe leerse junto con las notas de orientación específicas sobre equidad, ética y derechos humanos; tuberculosis multirresistente; tuberculosis y VIH; las enfermedades no transmisibles; y monitoreo y evaluación)

5

EL PROBLEMA • El Objetivo de Desarrollo Sostenible 3 (ODS 3)

relacionado con la salud de la Agenda 2030 incorpora dos metas diferenciadas pero estrechamente relacionadas: poner fin a la epidemia mundial de tuberculosis (meta 3.3) y lograr la cobertura sanitaria universal (CSU) (meta 3.8). Poner fin a la epidemia de tuberculosis a través de la cobertura univer-sal de la prevención y atención antituberculosa requiere la aplicación expeditiva de la Es-trategia Fin a la Tuberculosis de la OMS.

• Una respuesta eficaz contra la tuberculosis debe integrar los medios de diagnóstico, fármacos, tecnologías digitales y normas de atención recomendados por la OMS para los diferentes tipos de tuberculosis, y garantizar la atención de grupos de alto riesgo y po-blaciones vulnerables como migrantes, refugiados y presos, a través de un enfoque equi-tativo, ético y basado en los derechos humanos. Es necesario que los gobiernos asuman la plena responsabilidad de garantizar el acceso universal a servicios de gran calidad con-tra la tuberculosis, independientemente de la naturaleza (estatal o no) de los proveedo-res de atención a los que se solicitan los servicios. La respuesta a la tuberculosis multi-rresistente debe ocupar un lugar central en el programa de la resistencia a los

antimi-crobianos (RAM), mientras que la respuesta integrada es crucial en la lucha contra el VIH/la tuberculosis y las enfermedades y afecciones no transmisibles.

• La colaboración multisectorial con la que se espera conseguir los ODS ofrece el marco esencial para poner fin a la epidemia de tuberculosis. Prevenir la tuberculosis abordando los determinantes de la enfermedad y garantizando una atención integral junto con apoyo esencial para todas las personas con tuberculosis requiere colaboraciones dentro y fuera del sector de la salud. A tal fin los ministerios y departamentos gubernamenta-les, en particular los de finanzas, bienestar social, trabajo, justicia, bienestar de las muje-res y los niños, alimentación y agricultura, urbanismo, educación y otros, deben contri-buir a las iniciativas coordinadas por el ministerio de salud.

• Poner fin a la epidemia de tuberculosis exige una elevada rectoría y liderazgo fundamen-tado desde los más altos niveles de gobierno para que los ministerios de salud y los pro-gramas nacionales contra la tuberculosis puedan guiar una respuesta integral e intensifi-cada a la epidemia de tuberculosis, en particular abordando los determinantes de la en-fermedad.

Respu

esta del sector del desarrollo

Resp

uesta del sector de la salud

Respuesta a la

Cobertura sanitaria universal

Objetivos de Desarrollo Sostenible

Poner fin a la epidemia

de tuberculosis

Figura 1:

Respuesta multisectorial a la epidemia de tuberculosis en el marco de la Agenda de los ODS

tu

berculosis

6

de tuberculosis entorpecen considerablemente los

grandes esfuerzos sostenidos que son necesarios

para poner fin a la epidemia de tuberculosis.

• Los compromisos adquiridos por los gobiernos de aportar recursos para lograr la CSU deberían

permitir subsanar muchas de las deficiencias

sistémicas. Deben aprovecharse las oportunidades

que presentan los ODS en general y los programas en

pro de la CSU y la RAM en particular para abordar la

prevención de la tuberculosis y la protección social.

Es más, es necesario sacar partido de las reformas

en curso de los sistemas de salud para avanzar

hacia la cobertura sanitaria universal de los servicios

de prevención y atención de la tuberculosis. Contar

con el compromiso sostenido de los niveles políticos

más altos es esencial para luchar contra la epidemia

de tuberculosis y sus determinantes.

• A partir de orientaciones de la OMS y de iniciativas de programas impulsados por los países y los asociados,

se han aplicado varios enfoques innovadores en

diversos entor-nos nacionales. Estos enfoques

repetibles y ampliables son prueba de que hay

formas de abordar las deficiencias persistentes en

la detección y tratamiento de todas las personas

con tuberculosis, por ejemplo: mediante cribados

sistemáticos para detectar la tubercu-losis activa;

logrando la colaboración de todos los proveedores

de atención públicos y privados para garantizar la

gestión óptima y la notificación de todos los casos;

abordan-do la crisis de la tuberculosis multirresistente

de forma integral; integrando la atención de las

comorbilidades; utilizando herramientas digitales

para mejorar la eficiencia; e in-tegrando a las

comunidades y las organizaciones de la sociedad

civil en la lucha contra la estigmatización y la

discriminación a fin de que la lucha para poner fin

a la tuberculosis sea un movimiento popular.

OPORTUNIDADES Y RETOS

• Pese a los importantes progresos logrados en la lucha contra la tuberculosis en los úl-timos decenios, unas 5000 personas todavía mueren cada día por esta enfermedad, que afecta a millones de personas. Más del 40% de los casos de tuberculosis estimados no se detectan ni se notifican y no reciben prevención ni atención de gran calidad. Cua-tro de cada cinco personas con tuberculosis multirresistente no reciben tratamiento adecuado. Casi la mitad de todas las personas con tuberculosis reciben tratamiento sin disponer del resultado de la prueba de VIH. La gestión de las comorbilidades de la tu-berculosis, como la diabetes, el consumo nocivo de tabaco y alcohol o la desnutrición ra-ra vez se integra en la atención antituberculosa. Las deficiencias en la prestación de atención centrada en la persona y los múltiples obstáculos a los que se enfrentan las personas tuberculosas entorpecen su acceso a servicios de prevención y atención de gran calidad contra la tuberculosis. La aplicación y ampliación de modelos de atención y protección social de eficacia probada son de una insuficiencia lamentable.

• Los programas nacionales contra la tuberculosis solo pueden llegar hasta donde lo permitan los sistemas y servicios generales de salud. Los sistemas de salud débiles —ya sean públicos o privados— plantean importantes retos a la prestación de servicios de prevención y atención de gran calidad contra la tuberculosis a todos los que los necesi-tan, especialmente las poblaciones vulnerables y de difícil acceso. Las infraestructuras deficientes, los recursos humanos y financieros inadecuados, la falta de coordinación en el sector, la lentitud en la adopción y aceptación de nuevas herramientas e innovacio-nes, la calidad de atención desigual, el cumplimiento endeble de los reglamentos, el compromiso inadecuado de las comunidades y la sociedad civil y en general la escasa capacidad para montar una respuesta integral a la epidemia

7

MEDIDASÁmbito nacional:

Establecer para 2018 una «comisión interministerial nacional sobre la tuberculosis» o equivalente que será convocada por el ministerio de salud en colaboración con la so-ciedad civil y con el Jefe de Estado como patrocinador para impulsar la acción multi-sectorial y abordar los determinantes de la tuberculosis.

Progresar rápidamente hacia la cobertura sanitaria universal para lograr el acceso uni-versal a la prevención y atención de la tuberculosis a través de todos los prestadores de atención públicos y privados adoptando los medios de diagnóstico, fármacos, tec-nologías digitales y normas de

atención recomendados por la OMS para la tubercu-losis, y garantizando la atención de grupos de alto riesgo y poblaciones vulnerables como migrantes, refugiados y presos.

Ámbito mundial:

La OMS, otros organismos de las Naciones Unidas y los asociados coordinarán y pres-tarán apoyo en el ámbito nacional, regional y mundial a través de orientaciones de po-lítica, asistencia técnica, vigilancia, monitoreo y evaluación, y promoción y moviliza-ción de recursos.

TUBE

RCUL

OSI

SRE

PORT

2017

GLO

BAL

TUBE

RCUL

OSI

SRE

PORT

2017

GLO

BAL

ACCESO A LA ATENCIÓN

ESTA BRECHA SE CERRARÁ MEJORANDO LA NOTIFICACIÓN, EL DIAGNÓSTICO Y EL ACCESO A LA ATENCIÓN

4,1 MILLONES DE PERSONAS EXCLUIDAS

NO DEJAR ATRÁS A NADIE

6,3 MILLONES DE PERSONAS CON ACCESO A UNA ATENCIÓN

DE CALIDAD A LA TUBERCULOSIS

Fuente: Informe mundial sobre la tuberculosis 2017

Figura 2:

Acceso a la atención

8

EL PROBLEMA• La Estrategia Fin a la Tuberculosis de la OMS se apoya

en un enfoque basado en los derechos humanos, en particular los principios de no discriminación, equidad, participación, valores éticos, acceso a la justicia y rendición de cuentas. Las metas de 2030 no se alcanzarán a menos que esos principios se apliquen de forma explícita a todas las personas – «sin dejar a nadie atrás».

• Sin embargo, las medidas para mejorar el acceso a servicios de prevención y atención de calidad y éticamente correctos, que hagan frente a las violaciones de derechos humanos y combatan los determinantes sociales de la tuberculosis, avanzan con excesiva lentitud. Si no se adoptan medidas urgentes, las poblaciones vulnerables y marginadas, como los muy pobres, los migrantes, los refugiados y los presos, continuarán quedando rezagadas y con una carga de tuberculosis desproporcionadamente

Una respuesta equitativa, éticamente correcta y basada en los derechos humanos que dé prioridad a las personas afectadas por la pobreza, la enfermedad, la estigmatización y la marginación, incluida una acción mundial frente a la difícil situación de los migrantes y contra los riesgos especiales a los que se enfrentan otros grupos vulnerables, como los presos.

ÁMBITO DE RESULTADOS 1 EJE TEMÁTICO A

RESPETO DE LA EQUIDAD, LA ÉTICA Y LOS DERECHOS HUMANOS

alta. Los ministros de salud tienen la oportunidad

de colaborar con diferentes sectores, por ejemplo

otros ministerios como el de justicia, bienestar social,

trabajo, interior y finanzas, y con la sociedad civil

y las comunidades, para tratar de solucionar este

problema.

• Millones de migrantes no tienen acceso a los

servicios de salud y siguen siendo invisibles en

varios importantes diálogos internacionales, bien en

el contexto de la migración masiva impulsada por

crisis agudas o de la migración económica o debida

a las desigualdades. Dadas las necesidades urgentes

relacionadas con migrantes y refugiados en todo el

mundo, en las medidas indicadas a continuación

se presta una atención especial a esos grupos de

población.

9


• Las poblaciones vulnerables y marginadas soportan la carga de la tuberculosis de una forma

que no es equitativa. Entre estas poblaciones se

incluyen: las comunidades pobres y afectadas

por la inseguridad alimentaria, los presos, los

migrantes, los refugiados, las minorías étnicas, los

mineros y otras personas que trabajan y viven en

entornos propicios al riesgo, las personas mayores,

las mujeres y niños marginados, los consumidores

de drogas y los que consumen demasiado alcohol.

Estos grupos se enfrentan a importantes obstáculos

para acceder a servicios sanitarios de calidad y a

otros servicios, por trabas sociopolíticas, culturales,

jurídicas y relacionadas con cuestiones de género,

así como por violaciones directas de sus derechos

humanos. Entre estos obstáculos se incluyen la

discriminación, la estigmatización, la marginación y

los costos económicos catastróficos. Es importante

que la cobertura universal y los mecanismos de

protección financiera, como se indica en las reseñas orientativas de los ámbitos de resultados 1 y 2, atiendan las necesidades de las poblaciones

vulnerables y marginadas.

• Falta de representación para hacer oír su voz y de participación real: A las personas afectadas, así

como a las poblaciones vulnerables y marginadas,

muy rara vez se les facilitan medios sistemáticos

para que participen activamente en la concepción,

aplicación y evaluación de iniciativas en pro de la

salud y el desarrollo y que sean específicas contra

la tuberculosis en los ámbitos nacional y mundial.

• La falta de prácticas éticas y/o las violaciones de los derechos humanos no son infrecuentes:

ejemplos sistémicos o específicos de detenciones

involuntarias de personas tuberculosas; migrantes

a los que se niega acceso a los servicios de

salud y/o se les deporta pese a estar enfermos

o en tratamiento; personal de salud que trabaja

en entornos poco seguros; doble rasero con

respecto a la atención de salud dada a los presos;

estigmatización y discriminación de personas

por tener tuberculosis, a menudo agravadas por

factores vinculados al género, la raza, la religión,

la etnia, etc.; pacientes que reciben atención

de escasa calidad, o que son castigados por no

adherirse al tratamiento, cuando lo que necesitan

es atención y apoyo. La prevención y atención

antituberculosas pueden conllevar también

protecciones inadecuadas de daños involuntarios,

por ejemplo durante la vigilancia epidemiológica,

el intercambio de datos, las pruebas de detección

en la población y la investigación clínica.

• Los gobiernos pueden encontrarse con dificultades en el establecimiento de una política o en su puesta en marcha o aplicación práctica para proteger y

promover los derechos humanos y la equidad,

especialmente en las poblaciones antedichas.

Para proteger a todas las personas de los riesgos

de transmisión de la enfermedad, muchas partes

interesadas tienen responsabilidades compartidas

y derechos, en particular los afectados por

enfermedades infecciosas, pero más destacadas

son las de los gobiernos, en tanto que garantes. Los

gobiernos deben proteger los derechos humanos y

promover los derechos y la calidad de vida de los

afectados por la tuberculosis y las comunidades

de las que proceden. Asimismo, deben colaborar

10

• Colaboración y empoderamiento: Es crucial que

haya una mayor colaboración y empoderamiento

de los pacientes tuberculosos, sus familias, la

sociedad civil, en particular los representantes de

poblaciones marginadas, y el personal de salud

con las instancias normativas, los parlamentarios

y el poder judicial. La iniciativa de la OMS Engage

TB, la declaración conexa de la sociedad civil para

poner fin a la tuberculosis y la financiación del

Programa sobre Comunidad, Derechos Humanos

y Género del Fondo Mundial se encuentran entre

los esfuerzos por fortalecer la colaboración. Es

más, muchos asociados, en particular la OMS y

la Alianza Alto a la Tuberculosis, permiten que la

voz de los afectados se oiga y resuene más alto.

• Nuevas orientaciones, herramientas y datos: En los

dos últimos años se ha publicado, en apoyo de la

elaboración, medición, acción y colaboración sobre

la equidad, la ética y los derechos humanos en la

respuesta a la tuberculosis, una serie de nuevas

orientaciones y herramientas, que es necesario

aplicar con rigor.1

con diferentes sectores y agentes, como los de la

salud, trabajo, interior, justicia, bienestar social o

vivienda, entre otros.

• Los movimientos a gran escala de migrantes y refugiados generan desafíos especiales y urgentes para garantizar el acceso a los servicios de

salud y la continuidad de atención de personas

afectadas que cruzan fronteras; desafíos como

la estigmatización y discriminación debidas a la

nacionalidad, el género, la religión, el estado de

salud o la percepción sin fundamento de mayor

riesgo para las poblaciones de acogida.

• Las trabas sociopolíticas, culturales, jurídicas y relacionadas con las cuestiones de género están

profundamente arraigadas, pero la Agenda 2030

para el Desarrollo Sostenible arroja esperanza para

la eliminación de esas trabas mediante esfuerzos

concertados, en particular de la sociedad civil y

los legisladores, y marcos adecuados de rendición

de cuentas.

• Los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS): La Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible

promueve la interacción entre la eliminación de

la pobreza, la equidad, la justicia y los derechos

humanos de forma más explícita que las anteriores

metas de desarrollo.

1. La OMS ha publicado nuevas orientaciones éticas para la aplicación de la Estrategia Fin a la Tuberculosis (Ethics Guidance for the implementation of the End TB Strategy). En la publicación Implementación de la Estrategia Fin de la TB: Aspectos Esenciales se recogen orientaciones generales sobre la aplicación de intervenciones en pro de la equidad, la ética y los derechos humanos. La Alianza Alto a la Tuberculosis y el PNUD han elaborado herramientas de evaluación que están en proceso de aplicación: a) evaluación de la cuestión de género en la respuesta a la tuberculosis y b) evaluación del entorno jurídico. El Fondo Mundial requiere la evaluación de cuestiones conexas en las notas conceptuales de los países, dispone de un sistema de reparación para toda violación de los derechos humanos que se sospeche que ocurre en proyectos financiados, y está tratando de reforzar el establecimiento de programas por medio de iniciativas sobre cuestiones comunitarias, de derechos humanos y de género con apoyo de los países. La OMS, el Fondo Mundial, la Alianza Alto a la Tuberculosis, el PNUD, USAID y otros trabajan para mejorar los datos disponibles sobre personas afectadas por tuberculosis desglosados por procedencia geográfica, edad, sexo/género y grupo de riesgo, y para impulsar medidas entre grupos específicos, como los niños y los mineros con tuberculosis.

11

• En los marcos de rendición de cuentas para las

respuestas mundiales al VIH/sida y la salud infantil

en las Naciones Unidas se definen las funciones

de los gobiernos en tanto que garantes y rectores

de las medidas de todas las partes interesadas

en materia de derechos. La lucha antituberculosa

podría beneficiarse de la adopción de un sólido

marco o carta de rendición de cuentas similar.

• Existen varios recursos y documentos de orientación

nuevos sobre migración y tuberculosis.2,3

• Medidas en los programas mundiales generales sobre migración, refugiados y salud: Los debates

mantenidos en la Asamblea Mundial de la Salud

en relación con el marco y plan mundial sobre

migración y salud, y la adopción, prevista para

2018, del Pacto mundial de las Naciones Unidas sobre los refugiados y el Pacto mundial de las Naciones Unidas para una migración segura, ordenada y regular abren nuevas posibilidades.

Estas primeras iniciativas de alto nivel, junto con

los eventos de alto nivel de 2017 y 2018, podrían

propiciar un cambio positivo para la salud de los

casi mil millones de migrantes de todo el mundo.

MEDIDAS Comprometerse a aplicar las medidas recogidas

en la Declaración de Moscú para poner fin a la

tuberculosis, a través de enfoques que protejan

y promuevan la equidad, la ética, la igualdad de

género y los derechos humanos para combatir la

tuberculosis, y estén basados en principios de sa-

lud pública sólidos y con fundamento científico.

A fin de promover la cobertura sanitaria universal

como parte de la Agenda 2030 para el Desarrollo

Sostenible, dar prioridad, según proceda, a grupos

y poblaciones de alto riesgo en situaciones vulne-

rables como las mujeres y los niños, los pueblos

indígenas, los trabajadores sanitarios, las personas

mayores, los migrantes, los refugiados, los des-

plazados internos, los presos, las personas con

VIH/sida, las personas que consumen drogas, los

mineros, los pobres de zonas urbanas y rurales, y

las poblaciones insuficientemente desatendidas.

Apoyar la elaboración de un marco de rendición

de cuentas multisectorial que esté basado en en-

foques que protejan y promuevan la equidad, la

igualdad de género, los derechos humanos y la

ética, con antelación a la reunión de alto nivel de

la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre

la tuberculosis, para hacer un seguimiento de los

progresos hacia la meta recogida en los ODS de

poner fin a la tuberculosis.

2. La OMS y la Organización Internacional para las Migraciones han adaptado los elementos de la Estrategia Fin a la Tuberculosis a las necesidades de los migrantes y de la tuberculosis, y la OMS y ACNUR han puesto de relieve las medidas destinadas a los refugiados. En el Marco de la OMS para la eliminación de la tuberculosis se presta una atención especial a los grupos de mayor riesgo, entre los que se incluyen los migrantes. Algunas oficinas regionales de la OMS cuentan con marcos para la colaboración transfronteriza en el ámbito de la tuberculosis y la migración, o para la labor en entornos de emergencia y conflicto. La política del Fondo Mundial sobre entornos operativos conflictivos y los proyectos subregionales sobre la tuberculosis entre los migrantes están aportando recursos dedicados a la cuestión, como TB REACH, de la Alianza Alto a la Tuberculosis; además, la OIM ha puesto en marcha un portal virtual con información sobre la tuberculosis y la migración.

3. La plataforma electrónica Consilium de la European Respiratory Society/OMS y TB Net de los Estados Unidos, son ejemplos de herramientas que utilizan en diferentes países los proveedores de salud o los responsables de salud pública para fomentar una mejor atención centrada en el paciente y la continuidad de la atención cuando hay desplazamiento transfronterizo. Los responsables de salud pública y salud de los migrantes de cinco países con baja incidencia de tuberculosis (Australia, Canadá, Estados Unidos, Nueva Zelandia y Reino Unido), junto con la OIM, la OMS y el ECDC colaboran para ayudar a unificar/sincronizar sus políticas antituberculosas para los migrantes/inmigrantes e intensificar su colaboración con países con cargas elevadas de tuberculosis; existen también algunas experiencias de colaboración transfronteriza en la atención y derivación de pacientes tuberculosos, en particular en países con carga elevada de la enfermedad, en todas las regiones de la OMS. Por ejemplo, los países de África meridional han colaborado en la compilación de documentación/armonización de las orientaciones y herramientas contra la tuberculosis, dado el número elevado de mano de obra migrante, especialmente en el sector minero.

12

ÁMBITO DE RESULTADOS 1 EJE TEMÁTICO B

ACCIÓN CONTRA LA TB-MDR COMO AMENAZA PARA LA RAM Y LA SEGURIDAD EN SALUD

EL PROBLEMA• Actualmente una epidemia devastadora en el

centro de la resistencia antimicrobiana (RAM) pasa desapercibida y por lo tanto, es gravemente descuidada: la tuberculosis drogorresistente, la en-fermedad RAM de transmisión aérea más frecuente y letal del mundo. Más del 50% de la carga mundial estimada de tuberculosis multidrogorresistente (TB-MDR) ocurre en pacientes con TB no sometidos previamente a tratamiento, lo cual indica niveles elevados de transmisión.

• Los pacientes con TB-MDR necesitan un tratamiento prolongado (a menudo de hasta dos años) con medicamentos de segunda línea costosos, sumamente tóxicos y mucho menos eficaces, y disponibles solamente en un número limitado. Es más, alrededor de un tercio de los pacientes con TB-MDR los regímenes de segunda línea ya han dejado de ser eficaces de-bido a una resistencia adicional y el 6% tienen la llamada tuberculosis extensamente resis-tente (TB-XDR), lo cual reduce drásticamente sus opciones de curación.

Luchar contra la TB-MDR como una crisis mundial y amenaza para la seguridad en salud y destacarla dentro del marco de la agenda mundial de resistencia antimicrobiana (RAM)

• La TB-MDR y TB-XDR sigue constituyendo una

crisis mundial de salud pública: La OMS ha

esti-mado que en 2016, 600 000 casos nuevos

necesitaron tratamiento para TB-MDR y 240 000

muertes de TB-MDR se presentaron en el mundo.

Sin embargo, en los informes de los países a la

OMS se observa que solo el 41% de los pacientes

con TB notificados en todo el mundo se some-

ten a pruebas para detectar la drogorresistencia,

que solo el 22% de los que lo necesitan inician

el tratamiento para TB-MDR y que tan solo el 54%

de estos finalizan el tratamiento con éxito (figura

1). Es más, una gran proporción de casos de TB-

XDR son de nueva transmisión y los bro-tes de TB

MDR/XDR con resultados sumamente letales han

provocado emergencias de salud pública en varios

países.

13


• Los pacientes con TB-MDR se enfrentan a

sufrimientos prolongados y atroces y a menudo a discapacidad permanente durante el tratamiento,

además de las dificultades económicas de-vastadoras, estigmatización y discriminación. Los servicios de salud se enfrentan a numerosos

retos éticos, jurídicos y de derechos humanos, dada la transmisión continuada por vía aérea de la enfermedad, con brotes explosivos en lugares donde se congregan muchas personas (Caja 1).

• La respuesta mundial a la crisis de TB-MDR determinará si se logran las metas de la Estrategia Fin a la Tuberculosis de la OMS; sin embargo, hasta

ahora la respuesta a la TB-MDR ha sido pobre. Para evitar una catástrofe humanitaria de grandes

dimensiones será fundamental incrementar drásticamente la voluntad política para priorizar brechas graves en la prestación de los servicios de

salud, y respaldarla con mayor financiación para ofrecer diagnóstico universal, tratamientos eficaces y apoyo integral a los pacientes.

• La crisis de TB-MDR pone de relieve muchos de

los retos a los que se enfrentarán los esfuerzos generales por contener la RAM y subraya los elementos cruciales que son esenciales para el control de las enfermedades infecciosas resistentes

a los medicamentos en los países: vigilancia de buena calidad, diagnósticos rápidos de

drogorresistencia, iniciación rápida del tratamiento

apropiado, prevención y control adecuados de las infecciones y buenos sistemas de prestación de atención, con personal de salud debidamente

capacitado. Además, los problemas que plan-tea el tratamiento de la TB-MDR pueden ser indicio de la preparación de un país o institución para enfrentarse a la RAM.

• Las innovaciones en las plataformas de diagnóstico, la logística y las tecnologías digitales para compartir datos pueden utilizarse para vincular los programas de tuberculosis y de RAM en el ámbito de país. Los sistemas transversales existentes como los marcos regulatorios, los siste-mas de vigilancia y la infraestructura para los servicios de laboratorio y el control de infecciones son otros de los recursos disponibles para los gobiernos que aplican planes contra la RAM.

• La crisis de TB-MDR no se puede enfrentar de la manera habitual. Es necesario abordarla con un espíritu de urgencia impulsado por mecanismos de financiación innovadores, enfoques multi-sectoriales e intervenciones catalizadoras (Caja 2). En el ámbito mundial, al menos dos iniciati-vas de alto nivel presentan enormes oportunidades de abordar la TB-MDR en el marco de pro-gramas de salud más amplios:

- El Plan de Acción Mundial de la OMS sobre la Resistencia a los Antimicrobianos (RAM), que hace un llamado al establecimiento de alianzas inclusivas, multisectoriales e innovadoras pa-ra fomentar el desarrollo de antibióticos, el uso responsable de medicamentos, la investiga-ción y desarrollo coordinados de nuevos medicamentos, medios de diagnóstico y vacunas (en estrecha colaboración con la industria), con estrategias para garantizar la asequibilidad y el acceso para todos;

- la Agenda Mundial de Seguridad en Salud Mundial (AMSM), un esfuerzo entre naciones, organizaciones internacionales y la sociedad civil para acelerar el avance hacia un mundo seguro y protegido de las amenazas de las enfermedades infecciosas y promover la seguri-dad mundial en salud como prioridad nacional e internacional (https://www.ghsagenda.org).

14

490 000

Casos nuevos de TB-MDR en 2016 (con otros 110 000 casos de TB resistente a

la rifampicina elegibles para tratamiento de 2a línea)

153 000

casos de TB RR/MDR detectados en 2016

130 000

pacientes iniciaron tratamiento de TB-MDR en 2016

54%tasa de éxito terapéutico

en pacientes con TB RR/MDR que iniciaron tratamiento en 2014

Figura 1:

Respuesta mundial a la TB-MDR, 2016

Caja 1:

Retos para poner en marcha una respuesta eficaz a la crisis mundial de la TB-MDRB-

Sufrimiento prolongado de poblaciones afectadas como resultado de dificultades económi-cas, discapacidad, estigma y discriminación.

Tensiones éticas, legales y de derechos humanos entre el deber de proteger a los individuos y el deber de proteger la salud pública.

Abordando las debilidades comunes del sistema de salud a cualquier respuesta a la RAM: vigilancia, diagnóstico, tratamiento apropiado con medicamentos efectivos, control de infec-ciones, sistemas de atención centrados en el paciente y en la gente, recursos humanos. .

15


Declarar la TB-MDR como una crisis de salud pública nacional que requiere una respuesta1 de emergencia (Caja 3)

Ámbito mundial y regional:

Establecer con carácter de urgencia un espacio prominente para la crisis de la TB-MDR en el marco de la agenda mundial de RAM y de la AMSM, que incluya la investigación y desarrollo de in-tervenciones innovadoras.

compromiso para una mayor financiación y flexibilidad de inversión a fin de apoyar a los países a acelerar la respuesta a la TB-MDR a través de

planes nacionales de emergencia.

Caja 2:

Innovaciones que deben aprovecharse para ofrecer una respuesta más efectiva a la crisis mundial de TB-MDR

Las plataformas innovadoras de diagnóstico, la logística y las tecnologías digitales de atención al paciente e intercambio de datos pueden vincular los programas de TB y RAM.

Los sistemas transversales para regulaciones, sistemas de vigilancia, medios diagnósticos y con-trol de infecciones son otros de los recursos disponibles para los gobiernos que implementan planes de RAM y la respuesta de TB-MDR.

Enfoques multisectoriales e intervenciones catalizadoras para subsanar brechas técnicas y de financiación.

• El Plan de Acción Mundial de la OMS sobre la Resistencia a los Antimicrobianos (RAM), que hace un llamado al establecimiento de alianzas inclusivas, multisectoriales e innovadoras pa-ra fomentar el desarrollo de antibióticos, el uso responsable de medicamentos, la investiga-ción y desarrollo coordinados de nuevos medicamentos, medios de diagnóstico y vacunas (en estrecha colaboración con la industria), con estrategias para garantizar la asequibilidad y el acceso para todos;

• la Agenda Mundial de Seguridad en Salud Mundial (AMSM), un esfuerzo entre naciones, organizaciones internacionales y la sociedad civil para acelerar el avance hacia un mundo seguro y protegido de las amenazas de las enfermedades infecciosas y promover la seguri-dad mundial en salud como prioridad nacional e internacional (https://www.ghsagenda.org).

1 Declarar una emergencia nacional supondría invocar todas las medidas disponibles y adecuadas en el ámbito de país (por ejemplo, la legislación de salud pública) para abordar la TB-MDR como emer-gencia nacional/crisis nacional/evento nacional importante de salud a fin de catalizar y acelerar una respuesta nacional adecuada. En el Marco de Respuesta a Emergencias (MRE) de la OMS (http://www.who.int/topics/emergencies/es/) se especifican las funciones y responsabilidades de la OMS al respecto y se ofrece un enfoque común para su labor en las emergencias. El MRE también puede ser útil para guiar las funciones y responsabilidades de la acción gubernamental en la declara-ción y gestión de emergencias de ámbito nacional. El MRE es independiente del Reglamento Sanita-rio Internacional (RSI) (http://www.who.int/ihr/about/es/), que es un instrumento jurídico internacional por el que los países se comprometen a responder a los riesgos agudos para la salud pública que pueden atravesar las fronteras y poner en peligro a los habitantes de todo el mundo. La TB-MDR no figura en estos momentos en el listado de eventos de notificación obligatoria del RSI.

16

Caja 3:

Componentes esenciales y algunas opciones de apoyo para la puesta en marcha de una respuesta de emergencia a una crisis nacional de TB-MDR-MDR

Componentes esenciales

Armonización con las recomendaciones de la OMS para la prevención, el diagnóstico, el trata-miento y la atención de la TB-MDR, con criterios éticos sólidos y protección de los derechos humanos, mediante la actualización de las guías nacionales

Plan financiado para la introducción paulatina en todo el país de medios de diagnóstico molecu-lar rápidos como prueba de elección para evaluar a las personas en las que se sospeche TB.

Examen acelerado de expedientes para el registro de nuevas medicinas.

Plan financiado para la renovación paulatina de los centros de atención de salud a fin de gar-antizar que cumplan los estándares de control de infecciones para prevenir la transmisión de TB.

Plan financiado para la capacitación y conservación de los recursos humanos necesarios para el manejo de al TB-MDR.

Iniciativas que pueden apoyar la respuesta de emergencia a una crisis nacional de TB-MDR

La Agenda Mundial de Seguridad en Salud (https://www.ghsagenda.org), un esfuerzo multi-nacional y multilateral para acelerar el avance hacia un mundo seguro y protegido de las ame-nazas de las enfermedades infecciosas.

El Procedimiento de registro colaborativo de la OMS permite acelerar el registro a través de la mejora del intercambio de información entre el Programa de Precalificación de Medicamentos (PQP) de la OMS y las autoridades nacionales de regulación de medicamentos.

El Marco de Respuesta a Emergencias de la OMS, en el que se especifican las funciones y re-sponsabilidades de la Organización al respecto y se ofrece un enfoque común para su labor en las emergencias (http://www.who.int/topics/emergencies/en/).

17

ÁMBITO DE RESULTADOS 1 EJE TEMÁTICO C

RESPUESTA ACELERADA A LA COINFECCION TB/VIH

EL PROBLEMA • La infección por el VIH es uno de los mayores

factores de riesgo para contraer tuberculosis (TB),

que a su vez es la principal causa de muerte entre

las personas con VIH. Desde la publicación de la

política de la OMS sobre actividades de colaboración

TB/VIH en 2004, revisada en 2012, la respuesta a la

TB asociada al VIH se ha ampliado enormemente, lo

que ha permitido salvar unos 6,2 millones de vidas

en todo el mundo entre 2005 y 2016, equivalente a

una reducción del 45% en las muertes por 100.000

habitantes. En 2016, el 57% de los pacientes con

TB notificados sa-bían su estado de VIH (82% en

la Región de África) y el 85% de los coinfectados

con VIH iniciaron tratamiento antirretroviral. Estas

cifras contrastan las de 2004, cuando solo el 3%

de los pacien-tes de TB conocían su estado de VIH

y el 54% de las personas con VIH habían iniciado

el trata-miento antirretroviral. Cerca de un millón de

personas con VIH que iniciaron atención del VIH re-

cibieron tratamiento preventivo de TB en 60 países,

en comparación con 12,000, informados por solo

tres países en 2004.

Atención integrada para todas las personas afectadas por TB y VIH, con énfasis en eliminar las muertes por TB entre personas con VIH.

• Pese al impacto de las herramientas disponibles

actualmente para la reducción de la morbilidad y

la mortalidad, se estima que en 2016 un millón

de personas con VIH contrajeron tuberculosis, de

las cuales 370.000 murieron. Las personas con

VIH que reciben antirretrovirales esenciales para

su supervivencia siguen teniendo un riesgo hasta

cinco veces mayor de contraer tubercu-losis. Las

autopsias revelan que hasta el 64% de los casos

de prevalencia de TB entre adultos con VIH y

casi la mitad de los casos de TB asociada al VIH

no estaban diagnosticados en el momento de la

muerte. Se estima que en 2016 cerca del 36%

de todas las personas con VIH que contraje-ron

TB murieron por esta causa. Ello contrasta con el

12% de muertes entre los pacientes de TB sin VIH

en ese mismo año y resalta una inequidad que es

necesario abordar con urgencia.

18

• Se necesita acelerar la respuesta a la coinfeccion TB/VIH para poner fin a las muertes por TB entre

las personas viviendo con VIH. En la Asamblea

General de las Naciones Unidas de junio de 2016,

los Estados Miembros firmaron la Declaración Política sobre el VIH y el SIDA: en la vía rápi-da para acelerar la lucha contra el VIH y poner fin a la epidemia del SIDA para 2030, en la que se

incluía la meta de reducir en un 75% las muertes

por TB entre las personas con VIH para 2020. Es

necesario adoptar medidas políticas con urgencia

para catalizar la aceleración de intervenciones

que permitan logar esta meta y poner fin a las

muertes por SIDA debidas a una enfermedad que

puede prevenirse y curarse.


• Del millón de casos estimados de confección TB/VIH, cerca del 54% no recibió atención en 2017. La lentitud en la adopción e implementación de

las últimas tecnologías diagnósticas, cru-ciales

para diagnosticar TB en personas con VIH (por

ejemplo, Xpert MTB/RIF y LF-LAM) es un obs-

táculo para la detección temprana de casos. La implementación de rayos-X digitales, prue-bas dia-gnosticas para múltiples enfermedades y la distri-bución estratégica de herramientas de diagnóstico rápido de TB en los servicios de salud dedicados a la atención del VIH ayudarían a reducir los re-

trasos en el acceso al diagnóstico y al tratamiento

esencial para la supervivencia. Los entornos y co-

munidades en los que prevalecen la TB y el VIH,

como cárceles, comunidades mineras y barrios marginales urbanos, ofrecen oportunidades para el tamizaje focalizado de TB junto con pruebas del VIH.

0

600 000

500 000

400 000

200 000

300 000

Núm

ero

de m

uert

es p

or tu

berc

ulos

is

20202019201820172016201520142013201220112010

Año

* La superficie sombreada representa los intervalos de incertidumbre

Muertes estimadas por tuberculosis entre personas viviendo con VIHMeta

Figura 1:

Avances hacia el logro de la meta de la Reunión de Alto Nivel de las Naciones Unidas de reducir en un 75% las muertes por TB entre las personas con VIH para 2020, en comparación con 2010.

19

• La lenta adopción de políticas e implementación de

intervenciones clave como el tratamiento preven-

tivo de TB han socavado los intentos de minimizar

la carga y el impacto de la TB asociada al VIH. Se

ha demostrado que el tratamiento preventivo de

TB reduce la mortalidad entre perso-nas con VIH

en un 37%, independientemente del tratamiento

antirretroviral, tras cinco años de seguimiento.

Sin embargo, 18 de los 30 países prioritarios para

TB/VIH no informaron sobre la administración de

tratamiento preventivo en 2016, con coberturas

con variaciones enormes en-tre los países que

informaron, yendo del 2% en Indonesia al 73%

en Zimbabwe. Nuevos y más cortos tratamientos

preventivos y dosis fijas combinadas son promete-

dores para catalizar la expansión del tratamiento

preventivo de TB.

• La excesiva verticalidad, la falta de coordinación

en la planificación y programación entre TB y VIH

y la prestación de servicios separados para am-

bas afecciones, crean barreras al diagnóstico y

tratamiento tempranos de la TB asociada al VIH,

entorpeciendo el seguimiento del paciente a lo

largo del cuidado continuo y socavando resultados

de tratamiento de TB exitosos entre personas con

VIH.

• La inadecuada implicación y asignación de recur-sos por parte de los programas nacionales de VIH y TB provocan inequidad en el acceso a los servi-

cios vitales que necesitan las personas afec-tadas

por TB y VIH. Iniciativas como la nota conceptual

única para solicitar la financiación del Fondo Mu-

ndial han demostrado su utilidad para acercar los

programas de TB y VIH para una planificación

conjunta.

• El frecuente desbalance en la distribución de los

servicios de TB y VIH llama hacia la descentra-li-zación y ofrece oportunidades para expandir la atención integrada en un solo sitio. En la era del

enfoque multisectorial de los Objetivos de Desar-

rollo Sostenible, plataformas todavía sin explotar para integrar servicios TB/VIH como los servicios

de salud reproductiva, de la madre, el recién naci-

do y el niño y los servicios de reducción de daño,

presentan oportunidades para am-pliar el acceso.

• La adopción a gran escala en los países de las

recomendaciones de la OMS para ofrecer TAR a

todas las personas viviendo con VIH, así como el

impulso creado por la Declaración Política de las

Naciones Unidas para poner fin a la epidemia de

SIDA y las metas de los ODS, ofrecen inmensas

oportunidades para acelerar los esfuerzos por re-

ducir la incidencia de la TB y la mortalidad entre

las personas con VIH.

20

MEDIDASSe requiere liderazgo e impulso políticos para

enfocar e intensificar esfuerzos que permitan reducir

considerablemente las muertes por TB entre personas

viviendo con VIH y reducir la inequidad, a través de la

expansión acelerada de intervenciones para abordar

la TB asociada al VIH.

Ámbito nacional:

Ampliar rápidamente el acceso a actividades TB/VIH centradas en el paciente, integradas y colaborativas con objeto de poner fin a las muertes prevenibles debidas a TB entre per-sonas viviendo con VIH/SIDA. Entre ellas se incluyen: la adopción y expansión rápidas de políticas y herramientas recomendadas por la OMS para la prevención efectiva a través del tratamiento pre-ventivo de la TB y la cobertura universal del TAR y control de la infecciones; el diagnóstico temprano de la TB asociada al VIH y la TB-MDR por medio de algoritmos y medios diagnósticos rápidos y con-fiables; y el tratamiento temprano del VIH y la TB y TB-MDR. Es necesario fomentar un entorno que favorezca la programación conjunta entre TB y VIH para lograrlo y garantizar la prestación de servi-cios de calidad, integrados y centrados en el paciente. Para la programación conjunta es esencial el compromiso conjunto de los recursos, el establecimiento de órganos de coordinación comunes fun-cionales y que rindan cuentas, y la armonización de componentes cruciales dentro del sistema de salud, en particular los sistemas de información en salud, los servicios de laboratorio y diagnóstico, los sistemas de adquisiciones y gestión

de la cadena de suministro, el personal de salud, la financia-ción, así como la participación de las comunidades y poblaciones clave, y la colaboración con otros sectores claves.


Coordinar la asistencia técnica y el apoyo a los países para detectar cuellos de botella y hacer un seguimiento al avance para poner fin a las muertes por TB entre personas vi-viendo con VIH. Las organizaciones internacionales y sus socios deben coordinarse y garantizar la armonización de la asesoría técnica a fin de respaldar la expansión, garantizando que una atención integrada sea un requisito mínimo para la programación conjunta entre TB y VIH.

Armonizar las actividades de investigación TB/VIH para garantizar acceso equitativo a nuevas herramientas que permiten acelerar la eliminación de las muertes por TB y garantizar la prevención efectiva, la detección temprana y el tratamiento temprano de la TB y TB/MDR asociada al VIH.

Establecer mecanismos para el intercambio de experiencias entre regiones y países a fin de promover y catalizar las buenas prácticas en la expansión de las intervenciones. Entre las buenas prácticas se deben incluir la colaboración multisectorial para llegar a poblaciones vulnerables o con mayor riesgo y la participación de la comunidad y la sociedad civil en la planificación, implementa-ción y monitoreo y evaluación para garantizar una atención centrada en el paciente.

Figura 2: Prevención EFECTIVA

de la TB mediante tratamiento preventivo y cobertura universal

del tratamiento antirretroviral

Diagnóstico TEMPRANO de VIH asociada a TB/MDR

utilizando herramientas y pasos diagnósticos rápidos y confiables

Tratamiento TEMPRANO de la infección por VIH y TB/MDR, incluido el

tratamiento empírico de TB

Eliminación de muertes

prevenibles por TB entre personas

con VIH

Programación conjunta e

integración de servicios TB/VIH

Nuevas herramientas e investigación

Acc

ión

polí

tica

21

EL PROBLEMA• Las epidemias de tuberculosis y de ENT se ensañan

especialmente con los países de ingresos bajos y

medianos (PIBM). Seis de esos países acaparan

el 60% de los nuevos casos de tuberculosis y más

del 75% de las muertes por ENT se registran en

los PIBM.

• Cada año, 38 millones de personas mueren por

ENT, principalmente por diabetes, en-fermedades

cardiovasculares, cánceres y neumopatías

crónicas. De esas muertes, apro-ximadamente 15

millones son prematuras (entre los 30 y 70 años

de edad) y en su ma-yoría podrían haberse evitado.

Es más, las enfermedades no transmisibles, en

particular los problemas de salud mental, causan

sufrimiento y discapacidad enormes a largo plazo.

Esas enfermedades y sus factores de riesgo están

ligados a la tuberculosis de varias formas:

• La diabetes, el tabaquismo, el uso nocivo del

alcohol, la exposición ambiental al polvo de sílice y

la contaminación del aire de interiores aumentan el

riesgo de tuberculosis. Dada la elevada prevalencia

de esas enfermedades, una gran parte de la carga

de mor-bilidad por tuberculosis puede atribuirse a

las ENT y a sus factores de riesgo.

Medidas sinérgicas y conjuntas contra la tuberculosis y las enfermedades no transmisibles y sus factores de riesgo

ÁMBITO DE RESULTADOS 1 EJE TEMÁTICO D

SINERGIAS ENTRE LAS RESPUESTAS A LA TUBERCULOSIS Y A LAS ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

• Mientras que la obesidad aumenta en el ámbito

mundial e impulsa la diabetes, en los PIBM sigue

prevaleciendo la desnutrición, que es un destacado

factor de riesgo de la tuberculosis y complica su

atención.

• En tanto que factores de riesgo habituales para la

tuberculosis, las principales ENT son comorbilidades

frecuentes entre las personas que acceden a cuidados

contra la tu-berculosis. Estas afecciones y factores

de riesgo complican el tratamiento antitubercu-loso

y contribuyen a resultados terapéuticos deficientes,

incluida la muerte.

• Es más, la tuberculosis puede incrementar el

riesgo de ENT o agravar las ENT que se padecen,

en particular la neumopatía obstructiva crónica, el

cáncer de pulmón, la des-nutrición, la diabetes,

los problemas de salud mental y las enfermedades

cardiovascula-res.

• Las epidemias entrecruzadas de tuberculosis y

ENT comparten muchos determinantes sociales

subyacentes, como cuestiones relacionadas con la

pobreza, las condiciones de vida y de trabajo, y la

protección social y financiera.

22

• En consecuencia, los progresos contra la tuberculosis

dependen de los avances en la prevención y la

atención integrada de las ENT.

En el cuadro 1 se muestra el número de casos de

tuberculosis atribuibles a determinados factores de

riesgo. La desnutrición por sí sola contribuye casi

el doble que el VIH, debido a la gran cantidad de

población expuesta. Para conseguir los hitos y metas

de la Estrategia Fin a la Tuberculosis será fundamental

reducir el riesgo de que las personas infectadas lleguen

a padecer la enfermedad.


• En la Declaración política de la Reunión de Alto Nivel de 2011 de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre la Prevención y el Control de las Enfermedades No Transmisibles se toma nota de

los vínculos entre las ENT y algunas enfermedades

transmisibles y se promueve la inclusión de las

respuestas a las ENT en otros programas, en

particular los de la tuberculosis.

• En el Plan de acción mundial para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles 2013-2020, refrendado por la Asamblea Mundial

de la Salud, se reconoce la necesidad de impulsar

al máximo la prevención, detección y tratamiento

de las ENT y las enfermedades infecciosas por

medio de plataformas y enfoques comunes. En la

Es-trategia Fin a la Tuberculosis, refrendada por

todos los Estados Miembros en 2014, se subraya

también dicha interacción y se pone de relieve

la necesidad de atención, apoyo y prevención

integrados y centrados en el paciente. En ambos

instrumentos se reconoce la función de la cobertura

sanitaria universal, la protección social, el alivio de

la pobreza y otras iniciativas, en particular la acción

sobre los determinantes sociales de la salud.

Factor de riesgo Riesgo relativo^

Personas expuestas

(millones en 2015)

FAP*(%)

Casos de tuberculosis atribuibles

(millones en 2015)

Desnutrición 3,1 - 3,3 734 18 1,9

Infección por VIH 22 36 9,4 1,0

Tabaquismo 1,6 - 2,5 1047 7,9 0,83

Diabetes 2,3 - 4,3 460 7,5 0,79

Abuso del alcohol 1,9 - 4,6 407 4,7 0,49

^ Lancet. 22 de mayo de 2010;375(9728):1814-29; VIH: razón de tasas de incidencia en 2015

*Fracción atribuible poblacional (mundial)

Cuadro 1.

Casos de tuberculosis atribuibles a determinados factores de riesgo1

1. Informe mundial de la OMS sobre la tuberculosis 2017

23

• Los Objetivos de Desarrollo Sostenible contienen

las ambiciosas metas para 2030 de reducir en un

tercio la mortalidad prematura por ENT mediante

prevención y tratamien-to y de poner fin a la

epidemia de tuberculosis. Las medidas que se

tomen para lograr otros ODS contribuirán a la

prevención de las ENT y la tuberculosis.

• La Declaración de Bali de 2015 sobre la tuberculosis y la diabetes fue un hito político en el que se demostró

la importancia de la integración. La Declaración

constituye un com-promiso multisectorial y

multipartito para abordar de forma conjunta las

epidemias co-nexas de tuberculosis y diabetes.

• La Asamblea General de las Naciones Unidas

celebrará la primera reunión de alto nivel sobre la tuberculosis en 2018, y también llevará a cabo un

examen exhaustivo de los progresos logrados en

la prevención y el control de las ENT en la tercera Reunión de Al-to Nivel de las Naciones Unidas sobre las ENT en 2018. Ello ofrece la oportunidad de

movilizar los compromisos y recursos políticos de alto

nivel y lograr la colaboración de los asociados para

poner fin a una de las enfermedades infecciosas

más letales y frenar la mortalidad prematura por

las ENT, mediante iniciativas complementarias y

soluciones audaces e innovadoras.

• Pese a la existencia de datos probatorios y

orientaciones, existen pocas iniciativas de

planificación, aplicación y financiación coordinadas

para conjugar esfuerzos contra la tu-berculosis y las

ENT.

• Muchas personas con ENT no son diagnosticadas, o

lo son demasiado tarde. A menos que se refuercen

los sistemas de salud para que puedan ofrecer

diagnósticos tempranos y atención asequible y de gran

calidad, los resultados en materia de ENT seguirán

siendo deficientes, y con efectos secundarios en la

tuberculosis.

• Si bien ha habido progresos considerables en todo el

mundo en la cobertura terapéutica y los resultados de

la tuberculosis, es necesario que los países actúen con

más rapidez en la prevención, detección y tratamiento

de la enfermedad para poder reducir todavía más la

transmisión y cumplir las metas mundiales. Contribuye

al problema que la tu-berculosis no se diagnostique

en las personas con ENT. Sin servicios primarios de

salud sólidos y perfectamente integrados, con cribado

bidireccional para la tuberculosis y las ENT y cadenas

de derivación eficaces en función de las necesidades,

no se obtendrán nuevos logros ni se mejorarán los

existentes.

• Un tercio de la población mundial tiene infección

tuberculosa latente y actualmente en muchos países

la reactivación de la infección latente a enfermedad

activa es una fuerza impulsora de la tuberculosis más

importante que la transmisión reciente. A menos que

las ENT se prevengan y gestionen con eficacia, seguirán

contribuyendo a las elevadas ta-sas de conversión de

la tuberculosis latente a la tuberculosis activa.

• Los planes, marcos, estrategias y declaraciones

anteriores abren la puerta a medidas de colaboración

específicas, en particular:

- Gestión integrada: Las respuestas a la tuberculosis

y las ENT requieren una gestión de la enfermedad

a largo plazo, bien organizada y centrada en la

persona, en la ma-yoría de casos centrándose

en la atención primaria integrada. Si se mejora la

aten-ción primaria de salud mediante una gestión

integral de las ENT se incrementará la capacidad

de gestión de la tuberculosis, en particular las

comorbilidades. En el mar-co de la atención primaria

de salud en particular hay posibilidades para

combinar es-trategias de comunicación sanitaria y

de colaboración comunitaria, oportunidades para

coordinar la formación del personal de salud, la

facilitación combinada o coor-dinada de promoción,

prevención, medios de diagnóstico, tratamiento y

atención, incluida la detección de casos, la gestión

basada en protocolos, el cribado bidireccio-nal, la

observancia y seguimiento de la medicación, el

monitoreo sistemático de pa-cientes y de programas,

y el refuerzo de los mecanismos de derivación, en

conso-nancia con el enfoque general de los sistemas

de salud.

24

- Planes y recursos nacionales: Aunque ha aumentado

la proporción de países que cuentan con políticas

nacionales operativas sobre las ENT y la tuberculosis,

con un presupuesto para su aplicación, muchos

países, sobre todo los PIBM, siguen tenien-do

dificultades para pasar del compromiso a la acción.

Reconocer la estrecha inter-acción entre las ENT y

la tuberculosis e identificar oportunidades para la

integración de políticas y programas puede acelerar

las respuestas nacionales.

- Acceso a medicamentos y tecnologías esenciales: La necesidad urgente de fomen-tar el acceso a

tecnologías sanitarias y medicamentos esenciales

contra las ENT y la tuberculosis que sean seguros,

efectivos, asequibles y de calidad asegurada puede

abordarse mediante una estrategia intensificada

de investigación e innovación que se base en

las enseñanzas extraídas en torno al fomento del

descubrimiento, el desarrollo, la adquisición de

medicamentos, su distribución, el fortalecimiento

de la capacidad de los proveedores y la aceptación

rápida de nuevas herramientas, alian-zas,

intervenciones y estrategias.

- Alianzas nacionales e internacionales: Para ofrecer

respuestas eficaces de salud pú-blica a la amenaza

que presentan la tuberculosis y las ENT se requieren

coaliciones y alianzas sólidas en los gobiernos

y a través de enfoques pansociales. El estableci-

miento de esfuerzos de colaboración basados en

resultados y las alianzas entre go-biernos y agentes

no estatales, además de proteger las políticas de

salud pública de influencias indebidas de todo tipo

de conflictos de interés, son componentes esen-

ciales de las hojas de ruta contra la tuberculosis

y las ENT que abarcan el periodo en-tre 2018 y

2030. Esto es especialmente pertinente dada la

escasez de recursos y las demandas no satisfechas

de prestación de asistencia técnica, conocimientos,

espe-cialistas – los servicios y los canales bilaterales

y multilaterales pueden fortalecer las capacidades

nacionales.


Reforzar el compromiso político, la promoción y los recursos para dar prioridad, finan-ciar y permitir la coordinación de las políticas y programas contra la tuberculosis y las ENT aplicando un enfoque integrado que esté centrado en las personas, y que se cen-tre en los servicios de atención primaria de salud y comunitarios con capacidades y per-sonal

sanitarios adecuados;

Velar por que todas las personas puedan acceder a servicios de salud de gran calidad contra la tuberculosis y las ENT, sin causar dificultades

financieras a los pacientes y las familias afectadas;

Establecer un mecanismo o comisión de alto nivel multisectorial y multipartito, lidera-do por el sector de la salud, para asegurar la rendición de cuentas con respecto a la atención integrada, y garantizar la participación y refrendo de todas las partes

interesa-das pertinentes.


Mejorar la prestación de asistencia técnica mediante canales bilaterales y multilatera-les con objeto de fortalecer las capacidades nacionales para combinar con eficacia las respuestas a la

tuberculosis y a las ENT;

Hacer un llamamiento a los donantes internacionales para incrementar la coordina-ción y armonización con las necesidades y prioridades nacionales, en particular para armonizar la cooperación internacional con los planes nacionales de lucha contra la tu-berculosis y las ENT, con apoyo a

enfoques combinados;

Promover la intensificación de la investigación y la innovación para impulsar al máxi-mo la aplicación, la ampliación y los efectos de los enfoques

combinados;

Promover y fortalecer las coaliciones multipartitas y las alianzas interdisciplinares en apoyo de las intervenciones y servicios contra la tuberculosis y las ENT.

25

EL PROBLEMA • Los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS)

y la Estrategia Fin de la TB de la OMS incluyen metas ambiciosas para TB (Cuadro 1) y los ODS

incorporan otras metas e indicadores que influi-rán

independientemente si se logran o no las metas

de TB.

• Es necesario intensificar y expandir el monitoreo y evaluación de la TB a fin de hacer un segui-

miento confiable de los indicadores, evaluar los

avances hacia las metas e impulsar medidas

multisectoriales específicas que son necesarias

para poner fin a la epidemia. Ello permitirá refor-

zar el componente de «monitoreo» del marco de

rendición de cuentas multisectorial que se ela-

borará entre la Conferencia Ministerial Mundial de

la OMS y la Reunión de Alto Nivel de la Asamblea

General de las Naciones Unidas sobre TB en 2018.

Seguimiento de los avances hacia las metas de los ODS y de la Estrategia Fin de la TB basado en datos de buena calidad, utilizando los resultados para impulsar las medidas necesarias para poner fin a la epidemia de TB.

ÁMBITO DE RESULTADOS 1 EJE TEMÁTICO E

MONITOREO Y EVALUACIÓN DE LA TB EN EL CONTEXTO DE LOS ODS

• Para ello será fundamental la disponibilidad y utilización de datos de buena calidad proceden-tes de los sistemas de información y las encuestas nacionales. Entre ellos se incluyen los siste-mas

nacionales de registro civil y de vigilancia electrónica

basada en casos, encuestas sobre cos-tos a los que

se enfrentan los afectados por TB y sus familias, y

el análisis de las tendencias en los indicadores de

los ODS que tienen impacto en TB.

26

• Puede utilizarse una lista de chequeo de la OMS para la vigilancia de TB con objeto de evaluar si

los sistemas nacionales de notificación de TB

satisfacen las normas de calidad y cobertura, y

se-leccionar las medidas necesarias para subsanar

las deficiencias.

• La transición desde una vigilancia que presenta los datos agregados y en formato papel a la vigilancia electrónica basada en casos requiere

una preparación cuidadosa. Se dispone de orien-

taciones de la OMS y de asistencia técnica de los

socios.

• Algunos países cuentan con sistemas nacionales de registro civil con codificación para causas de

muerte desde hace más de un siglo. En muchos

otros países es necesario crearlos o perfec-cionarlos

(Figura 2), como se requiere también en el ODS 17.

• Se debe evitar el riesgo de que la vigilancia rutinaria de la TB sea demasiado compleja ana-diendo un

número excesivo de variables que sería mejor

recoger en encuestas.


• El monitoreo y evaluación de los indicadores específicos de TB están perfectamente estableci-

dos en el ámbito mundial y nacional.

• La OMS ha elaborado un marco de monitoreo para los ODS relativos a la TB que incluye 14 indicadores sobre los siete objetivos relacionados a los determinantes más amplios de la epi-demia de TB (Cuadro 2). Los datos para estos indicadores

se recopilarán como parte de los pro-cesos de

monitoreo de los países y de las Naciones Unidas

• En muchos países se han establecido sistemas nacionales para la vigilancia electrónica de la TB basada en casos (Figura 1) que pueden utilizarse

para medir directamente la incidencia de la tu-

berculosis a partir de las notificaciones de casos

en los países si se ajustan a las normas de cali-

dad y cobertura. También pueden utilizarse para

monitorear los indicadores operacionales de la

Estrategia Fin de la TB, y facilitar enormemente

análisis más complejos, por ejemplo por edad, sexo

y ubicación (es decir, subnacionales), como se

requiere en el ODS 17. Dichos análisis permi-ten

adaptar y orientar la respuesta geográficamente y

para grupos de población específicos.

Cuadro 1:

Metas e indicadores de TB establecidos en los ODS y en la Estrategia Fin de la TB

Meta 3.3 de los ODS, fijada para 2030: Poner fin a la epidemia de TB (indicador: incidencia)

Estrategia Fin de la TB: tres indicadores generales y metas conexas

- Incidencia de TB: Reducción en un 80% para 2030 en comparación con 2015.

- Número de muertes por TB: Reducción en un 90% para 2030 en comparación con 2015.

- Porcentaje de pacientes con TB cuyos hogares sufren gastos catastróficos debidos a la TB : cero para 2020

Estrategia Fin a la Tuberculosis: diez principales indicadores operacionalesCobertura del tratamiento anti-TB; tasa de éxito de tratamiento de TB; porcentaje de pacientes con TB cuyos hogares enfrentan gastos catastróficos debidos a la TB; porcentaje de pacientes con TB sometidos a una prueba rápida de detección en el momento del diagnóstico; cobertura del tratamiento de la Infección Tuberculosa Latente (ITBL) en niños <5 y personas con VIH; cobertura de la investigación de los contactos; cobertura de la prueba de sensibilidad a medicamentos anti-TB; pruebas de detección del VIH en pacientes con TB; cobertura del tratamiento con nuevos medicamentos anti-TB; tasa de letalidad.

27


Garantizar que existen y se usan los datos

necesarios para efectuar un seguimiento

confiable de la epidemia de TB, evaluar los

avances hacia el logro de las metas e impulsar

los esfuerzos en la res-puesta, en particular por

los siguientes medios:

• Estableciendo (o manteniendo) sistemas

nacionales de vigilancia electrónica para TB

basada en casos y sistemas nacionales de

registros vitales con códigos para la causa de

muerte que cum-plan las normas de calidad

y cobertura.

• Efectuando encuestas periódicas de los costos

a los que se enfrentan los pacientes con TB

y sus familias.

• Utilizando el marco de los ODS relativo a la

TB para analizar determinantes más amplias

de TB que orienten la acción multisectorial.


La OMS dará cuenta anualmente en su informe

mundial sobre TB de la situación de la epidemia

de tuberculosis, los avances hacia las metas y

las tendencias en los determinantes de TB más

amplios que hacen parte de los ODS.

La OMS y sus socios proporcionarán orientaciones

y apoyo a los esfuerzos por fortalecer la in-

formación nacional de salud y el análisis y uso de

los datos, bajo los auspicios del Grupo de Tra-bajo

Mundial de la OMS sobre Medición del Impacto

de la TB.

Cuadro 2:

Marco de monitoreo de los ODS relativos a la TB: 14 indicadores para los que hay evidencia de un vínculo directo con la incidencia de TB, bajo 7 objetivos

ODS 3 (Garantizar una vida sana y promover el bienestar)

- Prevalencia del VIH, tabaquismo (entre las personas de ≥15 años de edad), diabetes y trastornos por consumo de alcohol (cuatro factores de riesgo que son determinantes para TB)

- Cobertura de servicios de salud esenciales (indicador compuesto que incluye la cobertura de tratamiento de TB como uno de los 16 indicadores trazadores); porcentaje de gastos totales de salud que son de bolsillo; gastos de salud por habitante (tres indicadores relativos a la cobertura universal en salud)

ODS 1, 2, 7, 8, 10 Y 11

- ODS 1 (Poner fin a la pobreza): proporción de la población que vive por debajo del umbral internacional de la pobreza; proporción de la población cubierta por sistemas/bases de protección social

- ODS 2 (Poner fin al hambre): prevalencia de la desnutricion

- ODS 7 (Energía asequible y limpia): proporción de la población que utiliza principalmente combustibles y tecnologías no contaminantes

- ODS 8 (Crecimiento económico sostenido): PIB por habitante

- ODS 10 (Reducción de las desigualdades): coeficiente de Gini relativo a la desigualdad de los ingresos

- ODS 11 (Ciudades y comunidades sostenibles): proporción de población urbana que vive en tugurios, asentamientos precarios o viviendas inadecuadas

28

Figura 2:

Calidad de los datos sobre la causa de muerte procedentes del registros vitales nacionales en 2016

Figura 1:

Países con (verde oscuro) y sin (verde claro) vigilancia electrónica nacional para TB basada en casos

QualityHighMediumLowVery low or no VR

Sample registration system

Calidad

29

Alta

Media

Baja

Muy baja o registro civil inexistente

Sistema de registro de muestras

Financiación suficiente y sostenible, especialmente de fuentes nacionales, para posibilitar el acceso a unos servicios de atención y prevención de la tuberculosis enmarcados en sistemas de salud y protección social integrales que mitiguen los factores de riesgo y las consecuencias de la enfermedad.


FINANCIACIÓN SUFICIENTE Y SOSTENIBLE

3030

EL PROBLEMA• Si no se logra mejorar sensiblemente la financiación

de la cobertura sanitaria universal (CSU), será imposible poner fin a la epidemia de tuberculosis, así como acabar con los gastos catastróficos que afrontan los hogares afectados por la enfermedad. Una financiación sostenible será inviable si no se consigue ya una financiación diversificada y más cuantiosa. En lo tocante a la respuesta específica a la tuberculosis, actualmente existe un déficit de financiación anual de US$ 2300 millones, de los US$ 9200 millones necesarios solo en 2017 en los países no pertenecientes a la OCDE.1 Para el año 2020, las necesidades totales superarán los US$ 12 000 millones, según el Plan mundial para poner fin a la tuberculosis 2016-2020 de la Alianza Alto a la

Tuberculosis.

• La inversión en servicios de prevención y atención contra la tuberculosis es una medida que reporta grandes dividendos y una de las opciones más rentables entre las inversiones para el desarrollo, con un beneficio de US$ 43 por cada dólar invertido, según los informes sobre la era posterior

a 2015 del Consenso de Copenhague.

• La crisis de salud pública provocada por la tuberculosis multirresistente continuará si no se inyectan de inmediato fondos nacionales y mundiales para medios diagnósticos, medicamentos y asistencia,

y tiene consecuencias para la seguridad sanitaria según muestran los últimos análisis realizados2.

• La reducción de los gastos directos es un problema grave por solucionar, que sigue afectando a demasiados países en lo que atañe a las consultas al generalista, los medios de diagnóstico y los medicamentos antituberculosos de segunda línea (a veces también los de primera línea), y a ellos se suman los gastos indirectos que conlleva la búsqueda de tratamiento. La situación es particularmente angustiante para los pacientes con tuberculosis multirresistente. A fin de paliar esos problemas, se necesitan reformas de la financiación sanitaria, así como un crecimiento de las inversiones en protección social, que pueden vincularse para atender a los hogares con tuberculosis que lo necesiten.

• Por consiguiente, es necesario que los ministros de salud, finanzas, planificación y desarrollo social y sus asociados públicos, privados y de la sociedad civil defiendan la CSU e inviertan en ella, incluidas las inversiones necesarias para poner fin a la epidemia de tuberculosis, monitorear eficazmente la financiación y establecer correctamente las prioridades para lograr una prevención, atención y protección social de calidad.

Figura 1:

Gasto directo como porcentaje del gasto total en salud, 2014.

Out-of-pocket expenditure as a percentage of total health expenditure, 2014a

Percentage

≤15

16–29

30–44

≥45

No data

Not applicable

a Data for 2015 will be available in December 2017.

Source: Data extracted from WHO’s Global Health Expenditure Database (http://apps.who.int/nha/database/Home/Index/en).

1 Véase la Reseña orientativa 4, referente a las necesidades urgentes de financiación para la investigación y la innovación. 2 Véase la Reseña orientativa 6, sobre la respuesta a la tuberculosis multirresistente como amenaza para la seguridad sanitaria, incluida

la financiación

a Los datos correspondientes a 2015 estarán disponibles en diciembre de 2017

Fuente: Base de Datos sobre el Gasto Mundial en Salud (http://apps.who.int/nha/database/Home/Index/en)

31

OPORTUNIDADES Y RETOS • Lecciones de los países con mejores resultados en

la financiación interna: varios países de ingresos

bajos y medianos están formulando y aplicando

políticas sólidas de CSU, recaudando más ingresos

e invirtiendo más en salud. Conviene seguir

examinando sus efectos en la tuberculosis en esos

contextos.

• La OMS elaboró en 2017 un informe sobre la Factura sanitaria de los ODS que aporta una base de datos

probatorios acerca del gasto requerido para alcanzar

las metas de salud de los ODS en los países de

ingresos bajos y medianos, y presentó distintos

escenarios de evolución de la financiación.

• En lo referente a la financiación específica para la tuberculosis, como se muestra en la figura 2 con datos del Informe mundial de la OMS sobre

la tuberculosis, la mayoría de los países con alta

carga de esta enfermedad tienen aún abultados

déficits de financiación de sus presupuestos para

la tuberculosis. Además, los presupuestos previstos

deberían ser más ambiciosos, por lo que es probable

que sus déficits crezcan si no se adoptan medidas

urgentemente para aumentar esas inversiones. Como

puede verse, la proporción de financiación interna de

los presupuestos para tuberculosis entre los países

más afectados varía de forma considerable en todos

los grupos de ingresos, aunque no tanto en los países

de ingresos bajos. Hay que analizar más a fondo la

variabilidad de las asignaciones presupuestarias y la

priorización de los componentes del gasto por países.

Es necesario también optimizar los indicadores

disponibles para mejorar la rendición de cuentas sobre

los compromisos financieros nacionales relacionados

con funciones de salud pública específicas contra la

tuberculosis, como complemento de la medición de

las inversiones globales en salud, y es que ambas

cosas son fundamentales para avanzar hacia la meta

de poner fin a la enfermedad.

• Muchos gobiernos no invierten lo suficiente en salud y

necesitan mejorar sus ingresos y la gestión del gasto

público. A consecuencia de ello, como muestra la

figura 1 los desembolsos directos representan una

gran proporción del gasto de los países en salud.

• El Fondo Mundial aporta financiación de crucial

importancia para las funciones y la atención de

salud pública contra la tuberculosis en muchos

países de ingresos bajos y medianos. Es de lejos

la mayor fuente de financiación internacional de la

lucha antituberculosa. El Fondo Mundial, la OMS

y otros asociados están ayudando a los países a

utilizar esos recursos de manera eficiente, a la vez

que estimulan la financiación interna y otras fuentes

de financiación innovadoras. En algunos países,

por ejemplo de Europa oriental y de las Américas,

la atención se centra en la transición desde los

recursos del Fondo Mundial, y en garantizar la

continuidad y la calidad de los productos adquiridos

y otras inversiones.

• Son muy pocos los organismos donantes bilaterales que aportan fondos bilaterales para la lucha

antituberculosa, aunque se ha constatado que tal

ayuda opera como un complemento importante

de la financiación multilateral pues potencia el

diálogo sobre la financiación nacional y respalda

técnicamente los mayores flujos de fondos

procedentes del Fondo Mundial.

• La prevención y atención de la tuberculosis debe

ir acompañada de intensas actividades nacionales

de protección social. Sin embargo, la OIT ha

señalado que a nivel mundial solo un 27% de la población tiene acceso a una cobertura social suficiente, y las inversiones en este ámbito como

porcentaje del PIB varían desde solo un 0,5% en

África hasta un 6% en Europa occidental.

32

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Internos Fondo Mundial Externos (excl. FM) Déficit presupuestario

Países de ingresos medianos altos

Países de ingresos medianos bajos

Países de ingresos bajos

Federación de RusiaChina

SudáfricaBrasil

TailandiaNamibiaAngola

Papua Nueva GuineaIndia

ZambiaCongo

FilipinasKenya

IndonesiaMyanmar

NigeriaLesotho

Viet NamCamboya

BangladeshPakistán

RPD CoreaRepública Centroafricana

RU TanzaníaEtiopía

ZimbabweLiberia

RD CongoMozambiqueSierra Leona

Figura 2:

Porcentajes de financiación de la lucha antituberculosa por origen de los fondos para 30 países con alta carga de la enfermedad, promedios del periodo 2013-2016.

33

• Hay enfoques innovadores que pueden ayudar a aumentar la eficiencia y repercusión de las inversiones. Los nuevos medios diagnósticos y las opciones de cibersalud pueden reducir las demoras en el diagnóstico de los pacientes y la carga de trabajo de los sistemas sanitarios. Pautas de medicación más cortas permiten reducir la duración de los tratamientos, y gestionando bien los suministros es posible reducir los recursos desechados. Las compras estratégicas –que vinculan el pago a proveedores con beneficios definidos como medio de incentivar la prestación adecuada de tales servicios– pueden arrojar mejores resultados para las personas afectadas por la tuberculosis.

• Los flujos de financiación mundial de la salud procedentes del Fondo Mundial y otras fuentes de financiación tienen potencial para aumentar sus aportaciones en los próximos años Los países de ingresos altos pueden seguir fomentando la toma de conciencia sobre los beneficios asociados a las inversiones mundiales en la lucha contra la tuberculosis como forma de reducir los riesgos de salud pública dentro de sus fronteras.

• La financiación bilateral adicional de la lucha antituberculosa, como la de los aportantes más relevantes al Fondo Mundial, puede contribuir en gran medida a reforzar el apoyo y la capacidad. Ello abarca la asistencia técnica, la adaptación de nuevas políticas, la puesta en marcha de innovaciones, el monitoreo y evaluación, y las investigaciones operacionales. El apoyo recibido hasta la fecha ha contribuido a los buenos resultados de la financiación del Fondo Mundial. El apoyo bilateral complementario de otras prioridades sanitarias mundiales también

ha demostrado tener efectos positivos sustanciales.

• La financiación mixta de la salud es un ámbito

prometedor, que comprende la combinación de

fondos públicos y privados, así como la vinculación

de fuentes internacionales de financiación. La

tuberculosis brindó un ejemplo de búsqueda de

soluciones de este tipo a principios de la década

de 2000, con una reducción de los tipos de interés

de los fondos proporcionados por el BIRF (Banco

Mundial) hasta condiciones de favor para China

gracias a la cofinanciación aportada por el Gobierno

del Reino Unido. Se observa un incremento de las

iniciativas de colaboración bilateral y multilateral para

la financiación de la salud. También hay ejemplos de

financiación público-privada para facilitar el acceso

a nuevos medios diagnósticos y medicamentos,

como ocurre con la colaboración del UNITAID, el

Gobierno de los Estados Unidos y la Fundación Bill

y Melinda Gates. Están aumentando las inversiones

de responsabilidad social de las empresas, y la

realización de inversiones puntuales para posibilitar el

tratamiento de la tuberculosis y reducir la transmisión

debería ser una opción atractiva para las entidades

privadas, pues hay medios para cuantificar los

resultados.

• Hay sistemas prometedores de transferencia de efectivo

y otras formas de protección social en la mayoría de

los países más castigados por la tuberculosis. Si

bien la cobertura en cuestión es aún limitada, es

posible establecer vínculos intersectoriales para que

esas prestaciones lleguen a los hogares pobres y

vulnerables afectados por la enfermedad, y atenuar

así sus problemas económicos.

34


Aumentar la financiación interna para conseguir una financiación suficiente al objeto de acelerar los progresos hacia la cobertura sanitaria universal y alcanzar los hitos de la meta Fin a la Tuberculosis de la OMS en 2020 y más adelante, con sistemas de financiación sanitaria que: a) lleguen a los grupos pobres y vulnerables; b) permitan que proveedores públicos, privados y de la sociedad civil adopten medidas eficaces contra las enfermedades transmisibles; c) aporten financiación para las actividades nacionales contra la tuberculosis, con aumentos factibles en los países de ingresos bajos, medianos bajos y medianos altos, y financiación plena hacia la eliminación de la enfermedad en los países de ingresos altos; y d) colaboren cuando sea necesario con los asociados que ahora aportan financiación, así como con otros asociados públicos y privados que participen en mecanismos innovadores de financiación.

Acelerar las iniciativas tendentes a eliminar los gastos catastróficos que sufren los hogares afectados por la tuberculosis, mediante: a) actividades de financiación de la salud; b) medidas adoptadas en función de los resultados de los estudios sobre el costo asociado a los pacientes con tuberculosis; c) medidas que brinden acceso a nuevos y eficaces instrumentos y a sistemas de atención y prevención centrados en las personas/pacientes; d) una financiación reforzada de la protección social, incluidos otros servicios sociales necesarios, asistencia social, alimentos y seguridad en el empleo.


Ampliación y diversificación de la financiación de la salud, especialmente contra la tuberculosis, en particular:

• El Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria debe proseguir sus

intensas actividades de movilización de recursos

y, junto con sus asociados, ayudar a los países a

potenciar al máximo el uso de todas las fuentes

de recursos.

• El Fondo Mundial, los organismos bilaterales de

desarrollo, el Banco Mundial y los bancos de

desarrollo regionales han de buscar financiación adicional contra la tuberculosis, ya sea para los

sistemas de salud, la respuesta a la coinfección

tuberculosis/VIH, la multirresistencia o la

resistencia a los antimicrobianos, o la asistencia

técnica para la transferencia de políticas, el

monitoreo y evaluación, y la investigación

operacional, y a través de otros enfoques

como la financiación mixta con asociados de

los sectores público y privado.

La OMS, la Alianza Alto a la Tuberculosis, los asociados de los sectores académicos, técnicos, representantes de la sociedad civil y otros asociados han de seguir desplegando esfuerzos tendentes a ayudar a los países a fortalecer planes estratégicos robustos y presupuestos y argumentos de inversión, así como, de ser necesario, a elaborar argumentos de inversión específicos para poner fin a la tuberculosis y para una mayor inversión en ámbitos conexos como la reducción de la pobreza y la protección social.

35


CIENCIA, INVESTIGACIÓN E INNOVACIÓN

3636

Mayor financiación específica y fomento de la creación de capacidad para promover avances rápidos en la investigación e innovación científicas contra la tuberculosis.

EL PROBLEMA• En los últimos decenios la investigación sobre la

tuberculosis ha sufrido un enor-me abandono,

con consecuencias demoledoras, puesto que

la tuberculosis ha pasado a ser la enfermedad

infecciosa más letal del mundo. Las nuevas y ambi-

ciosas metas internacionales establecidas podrían

dar lugar a una importante re-ducción de los efectos

de esta enfermedad sobre la humanidad. En el

tercer pilar de la Estrategia Fin a la Tuberculosis de

la OMS, adoptada por todos los Estados Miembros

de la Organización en la Asamblea Mundial de

la Salud de 2014, se ha-ce un llamamiento a la

revitalización de la investigación en todas sus

etapas a fin de elaborar nuevas herramientas y

estrategias para mejorar la atención, y adap-tarla

a las necesidades específicas de los países.

• Pese a algunos progresos en las perspectivas

de desarrollo de nuevos medios de diagnóstico,

fármacos y vacunas, la investigación y desarrollo

(I+D) contra la tu-berculosis sigue estando

seriamente infrafinanciada. Según las estimaciones

re-cogidas en el Plan Mundial para Detener la

Tuberculosis, se necesitarían al menos US$

2000 millones anuales para que las iniciativas

de I+D contra la tuberculosis dieran fruto, pero

actualmente solo se dispone de un tercio de esa

cantidad. Es más, las perspectivas de la futura

financiación de la I+D no son prometedoras, a lo

que se añade que en 2015 la inversión mundial fue

menor que en los peores momentos de la reciente

recesión mundial.

• Las metas mundiales para 2030, que se basan en

el marco de los Objetivos de Desarrollo Sostenible

(ODS), no podrán lograrse a menos que se preparen

e in-troduzcan por doquier nuevas herramientas

de transformación y que todas las in-tervenciones

en curso se apliquen de forma óptima. Para ello

se requieren deci-siones y compromisos firmes,

especialmente en los países con carga de morbili-

dad alta y media por tuberculosis, a fin de intensificar

las iniciativas de respuesta a la tuberculosis, en

particular con mayores inversiones en I+D para la

salud, abordar los obstáculos regulatorios y mejorar

la capacidad de investigación anti-tuberculosa en

los países.

3737


• En la nueva Estrategia Fin a la Tuberculosis de la

OMS, adoptada por todos los Es-tados Miembros de

la Organización en la Asamblea Mundial de la Salud

de mayo de 2014, se reconoce sin ambages que a

no ser que se disponga de nuevas herramien-tas

e innovaciones, será imposible cumplir las metas

internacionales para 2030.

• Las perspectivas de I+D contra la tuberculosis se han ampliado considerable-mente en el último decenio,

especialmente en el ámbito terapéutico y de los

medios de diagnóstico, lo que ha dado lugar a la

aparición de posibles compues-tos prometedores

que pueden transformar los enfoques actuales de

atención de la tuberculosis.

• La crisis de la tuberculosis multirresistente no puede combatirse con los enfo-ques de siempre. Es imperativo abordarla con urgencia, con

ayuda de herramien-tas innovadoras, enfoques

multisectoriales e intervenciones catalizadoras,

y aprovechar la oportunidad que presenta el

programa mundial contra la resisten-cia a los

antimicrobianos (RAM).

• Se destina a la tuberculosis una pequeña fracción (0,25%) de lo que se gasta anualmente en

investigación sanitaria, una cantidad que no guarda

proporción con la devastación que provoca la

enfermedad.

• La financiación global para I+D en tuberculosis se

incrementó a US$ 726 millones en el 2016, luego de varios años de estancamiento, pero este aumento es aun insuficiente.

• La financiación se concentra en unos pocos donantes de algunos países: el Go-bierno de los

Estados Unidos y la Fundación Bill y Melinda Gates

han aportado en los 10 últimos años casi el 60%

de la financiación para la I+D contra la tubercu-

losis, situación que testimonia una solidaridad

insuficiente de apoyo a la causa de la investigación

sobre la tuberculosis.

• La investigación en el ámbito de país es crucial para

elaborar y evaluar herra-mientas y enfoques que

se ajusten de forma adecuada a las necesidades

específi-cas según el contexto en materia de

prevención y atención de la tuberculosis. Pa-ra

que ello sea posible, las instancias normativas de

los países con carga de mor-bilidad alta y media

por tuberculosis deberían comprometerse a facilitar

la elabo-ración y aplicación de planes nacionales

de investigación sobre la tuberculosis aumentando

las inversiones en investigación sanitaria con un

porcentaje de con-tribución bien definido a la

investigación sobre la tuberculosis, fomentando

la ca-pacidad de investigación antituberculosa, y

reduciendo los obstáculos normativos y estructurales

que hacen de la investigación antituberculosa un

ámbito de estu-dio menos atractivo.

• Estrategia mundial para la investigación

antituberculosa: Una respuesta efectiva a la

necesidad urgente de I+D contra la tuberculosis

requiere estrategias innova-doras que permitan

impulsar urgentemente los descubrimientos

científicos en la elaboración de medios de

diagnóstico para el punto de atención, vacunas

efica-ces, y regímenes terapéuticos más cortos

y seguros. Proponemos la elaboración de

una estrategia mundial para la investigación

antituberculosa a la vanguardia de los esfuerzos por

estimular, facilitar y coordinar las iniciativas de I+D

destina-das a la elaboración de tales herramientas

y su estrategia de aplicación, en el contexto de los

plazos ambiciosos establecidos en los ODS.

38


Incrementar la capacidad y financiación nacionales

y/o regionales, según sea necesario, para am-

pliar con urgencia la investigación e innovación

multidisciplinar contra la tuberculosis, así como la

investigación sanitaria aplicada, estableciendo y/o

reforzando las redes nacionales de investigación

antituberculosa, en particular los mecanismos

comunitarios y de la sociedad civil, otorgando a la

investigación antituberculosa un puesto central en

las estrategias nacionales contra la tuberculosis y

de I+D, ampliando las redes existentes para integrar

la investigación antituberculosa, y reducien-do

los obstáculos regulatorios a la investigación y la

aplicación.

Colaborar, según sea pertinente, con diferentes

ministerios, donantes, la comunidad científica y el

sector privado, las instituciones académicas y otras

partes interesadas destacadas en las investiga-

ciones: a) para la elaboración y evaluación de

i) medios de diagnóstico rápidos en el punto de

aten-ción, ii) fármacos nuevos y más efectivos, y

regímenes terapéuticos más cortos, de gran calidad

y costoeficaces para todas las formas de tuberculosis

(incluidas la infección tuberculosa latente y la

tuberculosis farmacorresistente), y iii) vacunas

antituberculosas seguras y efectivas para 2025;

y b) sobre los determinantes medioambientales y

sociales de la tuberculosis y estrategias eficaces

de in-tervención.

Mejorar, según proceda, la coordinación de las

iniciativas de investigación en el ámbito nacional

y mundial, y velar por la pronta aplicación de los

conocimientos emergentes, en particular estable-

ciendo marcos normativos adecuados y aplicando

nuevas tecnologías médicas.

Fortalecer, según proceda, los sistemas de

vigilancia, mejorar la recopilación de datos y la

presen-tación de informes a todos los niveles,

mediante enfoques innovadores y la inclusión de

la vigilan-cia en los programas de investigación

contra la tuberculosis.


OMS, en colaboración con sus asociados mundiales,

las organizaciones de investigación, los do-nantes,

la comunidad científica y los países, considerará

la posibilidad de elaborar una estrategia mundial

para la investigación antituberculosa, teniendo

en cuenta las iniciativas nuevas y las que ya

están en curso, como la Red de Investigación

Antituberculosa mencionada en la Declaración de

Xiamen de los dirigentes del grupo BRICS.

La OMS, en colaboración con los países y

sus asociados mundiales para la salud y la

investigación, seguirá avanzando en la mejora de

la cooperación y la coordinación de la investigación

y desarro-llo contra la tuberculosis, considerando,

siempre que sea posible, la posibilidad de utilizar

las redes de investigación existentes para integrar

la investigación antituberculosa, como el nuevo

Centro de colaboración para la investigación

y desarrollo sobre la RAM, propuesto en la

Declaración de 2017 de los dirigentes del G20,

con objeto especialmente de facilitar la ampliación

rápida de enfo-ques y herramientas innovadorEs

para la prevención, diagnóstico, tratamiento y

atención de la tu-berculosis.

39


ELABORAR UN MARCO DE RENDICIÓN DE CUENTAS MULTISECTORIAL PARA PONER FIN A LA TUBERCULOSIS EN EL CONTEXTO DE LOS ODS

Seguimiento de los progresos hacia las metas de los ODS y la Estrategia Fin a la Tuberculosis y los compromisos de la Declaración de Moscú, mejorar los mecanismos de examen a fin de garantizar la rendición de cuentas de los gobiernos y todas las partes interesadas, y con ello impulsar medidas aceleradas y eficaces para poner fin a la epidemia de tuberculosis.

40

EL PROBLEMA• Para poner fin a la epidemia de tuberculosis para

2030 y atender urgentemente las necesidades de las personas afectadas actualmente por la enfermedad, los países necesitan mecanismos de rendición de

cuentas multisectorial robustos, sistemáticos y

adecuados que engloben a las partes interesadas

gubernamentales, no gubernamentales, de la

sociedad civil y privadas, complementados por

mecanismos de rendición de cuentas para todas

las naciones colectivamente, junto con las partes

interesadas de ámbito mundial.

• Con los nuevos compromisos y llamamientos a la

acción de la Conferencia Ministerial Mundial y con

la Reunión de Alto Nivel de la Asamblea General

de las Naciones Unidas de 2018, el próximo

año es crucial en la elaboración de un marco de rendición de cuentas multisectorial para poner fin a la tuberculosis.

• El marco incorporará, tras basarse en ellos, los

ambiciosos objetivos, metas e hitos para poner fin

a la tuberculosis que ya han adoptado todos los

Estados Miembros en el marco de los Objetivos

de Desarrollo Sostenible (ODS) de las Naciones

Unidas y la Estrategia Fin a la Tuberculosis de la

OMS.

• El punto de partida serán los principios de equidad, ética y derechos humanos.


• La primera Reunión de Alto Nivel de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre la tuberculosis de 2018 ofrece a los Jefes de Estado y otros

dirigentes la oportunidad de examinar un marco

de rendición de cuentas multisectorial para poner

fin a la tuberculosis.

• El Consejo Ejecutivo de la OMS (enero de 2018) y

la Asamblea Mundial de la Salud (mayo de 2018)

examinarán las medidas de la OMS y otras partes

interesadas para preparar la Reunión de Alto Nivel

de la Asamblea General.

• Existen mecanismos mundiales de rendición de cuentas en relación con la salud para varias otras

prioridades sanitarias. Por lo general incluyen

las funciones de seguimiento, examen y acción

tanto a nivel mundial como nacional (figuras 1 y 2).

Normalmente están vinculados a políticas y

estrategias nacionales y de la OMS, así como a

procesos de las Naciones Unidas, en particular

el seguimiento de los ODS, y otorgan funciones

activas a múltiples partes interesadas. Estos

enfoques incluyen generalmente indicadores,

metas, plazos, funciones y responsabilidades y

mecanismos de rendición de cuentas, de ámbito

mundial y nacional.

41


Seguir reforzando los sistemas nacionales de

seguimiento de la tuberculosis y los ODS, según

se propone en la reseña orientativa 1E.

Los ministerios de salud, en alianza con la

sociedad civil y, si procede, con la colaboración

directa de los Jefes de Estado, establecen

comisiones nacionales interministeriales sobre la

tuberculosis, o equivalente, además de propiciar

el establecimiento de mecanismos independientes

que complementen y orienten el examen y las

medidas de las comisiones.


La Organización Mundial de la Salud, junto con destacadas partes interesadas de dentro y fuera de las Naciones Unidas, en particular la sociedad civil, está dispuesta a convocar consultas para la elaboración de un proyecto de marco de rendición de cuentas multisectorial en 2018, a partir de las enseñanzas extraídas de mecanismos existentes de rendición de cuentas

para otras prioridades sanitarias mundiales.

• En la reseña orientativa 1E se ofrece más

información sobre los elementos relacionados con

el monitoreo y la evaluación de la tuberculosis.

En las reseñas sobre financiación e investigación

se formulan también observaciones sobre la

necesidad de mejorar el monitoreo, el examen y

la adopción de medidas.

• El plazo para impulsar las consultas con los

gobiernos y las partes interesadas sobre la

elaboración de un marco de rendición de cuentas

multisectorial para poner fin a la tuberculosis es

ambicioso.

42

Figura 2:

Ejemplos de elementos que podrían integrar un marco de rendición de cuentas en el ámbito mundial

Planes de trabajo de las Naciones Unidas y otros organismos multilaterales;

iniciativas y alianzas públicas o privadas de ámbito mundial y regional;

órganos de investigación; otras partes interesadas

Asamblea Mundial de la Salud y órganos regionales Foro Político de Alto Nivel de las Naciones Unidas para los ODS

Asamblea General de las Naciones Unidas Consulta e informes periódicos de grupos independientes u órganos asesores

Evaluaciones y exámenes periódicos

Centros de datos; informes mundiales consolidados sobre indicadores y metas establecidos en la Asamblea Mundial de la Salud o en otros planes y estrategias; exámenes, evaluaciones y auditorías de la sociedad civil; seguimiento de convenios e instrumentos jurídicos de las Naciones Unidas

Figura 1:

Ejemplos de elementos que podrían integrar un marco de rendición de cuentas en el ámbito nacional

Planes nacionales estratégicos y operacionales; planes e iniciativas

de organismos multilaterales y bilaterales de las Naciones Unidas

y de asociados en el ámbito de país

Comisión interministerial con participación de partes interesadas Órganos ministeriales de examen

Asamblea General de las Naciones Unidas Consulta e informes periódicos de grupos independientes u órganos asesores

Evaluaciones y exámenes periódicos

Planes nacionales estratégicos y operacionales con sistemas de seguimiento nacionales conexos; informes nacionales; exámenes, evaluaciones y auditorías de la sociedad civil; seguimiento de convenios e instrumentos jurídicos de las Naciones Unidas

Medidas

Medidas Seguimiento

Seguimiento

Examen

Examen

Inspirado en el marco de la Iniciativa de las Naciones Unidas Todas las mujeres, todos los niños

Inspirado en el marco de la Iniciativa de las Naciones Unidas Todas las mujeres, todos los niños

43

http://www.who.int/conferences/tb-global-ministerial-conference/en/

[email protected].

RESEÑAS ORIENTATIVAS · Las reseñas deben también informar los debates en curso para la...

Documents

Transcript of RESEÑAS ORIENTATIVAS · Las reseñas deben también informar los debates en curso para la...