Resección de la primera fila del carpo (Carpectomía Proximal)...Stamm1 en 1944 para el tratamiento...

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INTRODUCCIÓN:

La resección de la primera fila del carpo,también llamada Carpectomía Proximal(CP), fue descrita por primera vez por

Stamm1 en 1944 para el tratamiento de diversaspatologías del carpo, entre las que destacan lasmuñecas SLAC (2) (ScaphoLunate AdvancedCollapse) y/o SNAC3 (Scaphoid Nonunion Ad-vanced Collapse), las fracturas-luxaciones agu-das y/o crónicas perilunares del carpo4, 5 y la en-

fermedad de Kienböck6-8. En estos 20 últimosaños, las publicaciones al respecto muestran re-visiones a largo plazo con resultados muy favo-rables9-12. Sin embargo, existe un especial escep-ticismo en cuanto a la durabilidad de la CP enel tiempo, especialmente en lo concerniente aldesarrollo de una artrosis radio-hueso grande. Seacomo fuere, la CP constituye una intervenciónde rescate para salvaguardar y preservar al má-ximo la movilidad de la muñeca antes de proce-der a su artrodesis13.

Resección de la primera fila delcarpo (Carpectomía Proximal)I. PROUBASTA RENART, C. LAMAS GÓMEZ, J. ITARTE PUJALS, J. DE CASO RODRÍGUEZ.

SERVICIO DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

HOSPITAL DE SANT PAU

AVDA. SAN ANTONIO Mª CLARET, 16708025 BARCELONA

Correspondencia:Dr. I. ProubastaServicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital de Sant PauAvda. San Antonio Mª Claret, 16708025 BarcelonaEmail: [email protected]

Se realizó un estudio retrospectivo de una serie de12 pacientes a los que se les practicó la resecciónde la primera fila del carpo por diferentes patolo-gías de la muñeca. Con un seguimiento medio de1 año y 6 meses, se pudo observar que en el 92 %de los casos se consiguieron buenos resultados, tan-to clínicos como radiográficos, pues en tan sólo uncaso se objetivaron cambios degenerativos entre lacabeza del hueso grande y la fosa semilunar de lacarilla distal del radio. Los autores concluyen quela resección de la primera fila del carpo, siempreque la indicación sea correcta, constituye una bue-na alternativa a la artrodesis.

Palabras clave: Carpo, muñeca, SNAC, SLAC,Kienböck, carpectomía proximal.

A retrospective study of a series of 12 patients, whounderwent proximal row carpectomy as a treatmentfor different wrist conditions, was carried out. Withan average follow-up of 1 year and 6 months, itwas observed that 92% of cases had good results,both radiographic and clinical, and only one casedeveloped degenerative changes between the headof capitate and the lunate facet of the radius. Theauthors conclude that proximal row carpectomy, as long as it is indicated, is a good alternative toarthrodesis.

Key words: Carpus, wrist, SNAC, SLAC, Kienböck,proximal row carpectomy.

Rev. Iberam. Cir. Mano - Vol. 33 • Núm. 67 • Noviembre 2005 (22-30)

El propósito de este trabajo, es revisar retros-pectivamente los resultados obtenidos en unaserie consecutiva de 12 pacientes a los que seles practicó una CP.

MATERIAL Y MÉTODO

Desde enero de 1999 hasta enero de 2003, laresección de la primera fila del carpo fue prac-ticada en 12 pacientes, todos varones, con unaedad media de 43 años (rango: 19-54 años). En10 casos la mano intervenida fue la derecha,que coincidió también con la mano dominante,mientras que en los 2 casos restantes fue la iz-quierda y no dominante. En cuanto a la profe-sión de los pacientes, siete eran comerciantes,dos administrativos y los otros tres restantes,sin una actividad definida. El seguimiento deestos pacientes fue de 1 año y 6 meses de me-dia, con un mínimo de 1 año y 4 meses a unmáximo de 4 años. En cuanto a las causas por

las que se procedió a la CP, se observó que en4 casos existía una enfermedad de Kienböck(todos en estadío III de Litchman), en 4 unamuñeca SNAC (3 en estadío I y 1 en estadíoII), en 3 una muñeca SLAC (todos en estadíoII), y en 1 caso se objetivó una luxación peri-lunar del carpo inveterada.

El tiempo medio entre el inicio de los sínto-mas y/o del traumatismo productor de la lesiónfue de 7 meses, variando entre 3 meses y 3años.

Todos los pacientes fueron controlados clíni-ca y radiográficamente. Al respecto, se valoróla pérdida de relación articular entre la fosa se-milunar de la carilla articular del radio con lacabeza del hueso grande así como la existenciade cambios degenerativos a dicho nivel, y porlo que hace referencia al estudio clínico, se si-guieron los criterios de Minami y cols.13, loscuales tienen en cuenta el dolor, la movilidady la fuerza de prensión (Tabla I). En cuanto ala movilidad, se midieron radiográficamente los

I. PROUBASTA RENART ET AL.

Vol. 33 • Núm. 67 • Noviembre 2005 23

Tabla I - RESULTADOS OBTENIDOS EN NUESTRA SERIE DE 12 PACIENTES A LOS QUE

SE LES PRACTICÓ UNA CARPECTOMÍA PROXIMAL (CP)

Nº Edad Etiología Movilidad Fuerza ResultadoFE DC+DR

1 18 SLAC 80º 35º 80% Excelente

2 28 SLAC 45º 30º 67% Bueno

3 24 SLAC 60º 32º 77% Excelente

4 48 SNAC 77º 40º 75% Bueno



7 40 SNAC 70º 43º 83% Excelente

8 25 LPC 46º 23º 54% Regular

9 33 Kienböck 44º 30º 85% Excelente

10 46 Kienböck 40º 33º 81% Bueno

11 26 Kienböck 42º 31º 65% Bueno

12 28 Kienböck 66% 40% 56% Bueno

LPC: Luxación Perilunar Carpo; FE: flexoextensión. DC + DR: desviación cubital + desviación radial.

ángulos máximos de extensión, flexión, desvia-ción cubital y desviación radial, a través de losejes longitudinales formados por el radio y elhueso grande, mientras que la fuerza de pren-sión fue medida con un dinamómetro JAMAR®, transformando el valor hallado en porcenta-je con respecto al valor normal obtenido en lamuñeca contralateral.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

En todos los casos se siguió el mismo procedi-miento quirúrgico. Así, bajo manguito neumá-tico a 250 mmHg y previa exanguinación delbrazo, se inicia la intervención mediante inci-sión dorsal en zig-zag sobre la muñeca, de talmanera que la zona proximal de la incisión es-té a 1 cm proximal al tubérculo de Lister y quela zona distal de la misma acabe a nivel de labase del tercer metacarpiano (Figura 1). Dichaincisión la empleamos habitualmente por sermás versátil que la incisión longitudinal y/otransversal, y también porque facilita cualquiercirugía adicional si ésta fuera necesaria. Des-pués de disecar cuidadosamente los dos colga-

jos de piel para evitar lesionar las ramas sensi-tivas de los nervios radial y cubital, se seccio-na perpendicularmente el retináculo extensor anivel del tercer compartimento. Para exponer lacápsula articular radiocarpiana dorsal, se luxay retrae el tendón del extensor largo del pulgar(extensor pollicis longus) y los extensores delcarpo (extensor carpi radialis longus y brevis)hacia el lado radial, mientras que el extensorpropio del dedo indice (extensor indicis pro-pius) y el extensor común de los dedos (exten-sor digitorum comunis) se retraen cubitalmen-te. Debajo mismo del extensor propio del dedoíndice y discurriendo paralelo al borde cubitaldel radio se localiza y se secciona el nervio in-teróseo posterior como medida antiálgica adi-cional. Después de proceder a identificar la ar-ticulación radiocarpiana mediante movimientosde flexoextensión, se practica una capsulotomíaen «T» invertida, con un segmento axial cen-trado sobre el hueso grande y un trazo trans-versal desde la estiloides radial hasta la articu-lación radiocubital distal, procurando dejar unsegmento capsular de unos 2-3 mm para su pos-terior cierre. Una vez practicada la capsuloto-mía, es fácil observar las dos interlíneas carpia-nas, la radiocarpiana y la mediocarpiana, res-pectivamente. Mediante la flexión y distracciónde la muñeca, se comprueba el estado de lassuperficies cartilaginosas de la cabeza del hue-so grande y de la fosa semilunar del radio. Enel caso de existir cambios degenerativos signi-ficativos de dichas superficies articulares, secontraindica la CP y se procede a efectuar otratécnica quirúrgica alternativa como la artrode-sis parcial radiocarpiana ó intercarpiana y/o laartrodesis total de muñeca. En caso de estar in-demnes las superficies cartilaginosas comenta-das, se inicia la CP formalmente. Esta compren-de la exéresis total del piramidal, semilunar yescafoides. Durante este tiempo quirúrgico, esaconsejable realizar continuos movimientos dedistracción manual de la muñeca con el fin defacilitar las resecciones óseas. No somos parti-darios de efectuar en bloque la extirpación delos huesos de la primera fila por cuanto es muydificultoso y potencialmente peligroso, especial-mente a nivel del polo distal del escafoides, acuyo nivel discurre la arteria radial. Si bien noimporta el orden en que se procede a la exére-

RESECCIÓN DE LA PRIMERA FILA DEL CARPO (CARPECTOMÍA PROXIMAL)

24 Revista Iberoamericana de Cirugía de la Mano

Figura 1. Incisión de piel.

sis de los huesos de la primera fila, nosotros lainiciamos por el polo proximal del escafoidesy siempre por medio de pinza gubia. A conti-nuación seguimos con el semilunar y el pirami-dal, y la finalizamos con la exéresis del polodistal del escafoides, aunque dejamos siempresu porción articular con el trapecio para evitarla lesión del ligamento radioescafoideo. Estefragmento de hueso, aunque radiográficamentees visible, no afecta negativamente el resultadoclínico. Sin embargo, si dicho fragmento es de-masiado grande, puede chocar con la estiloidesradial y, en consecuencia, provocar un roce con-tínuo. En estos casos está justificada la estiloi-dectomía14. Un truco que puede ser útil para va-lorar si existe o no un roce anómalo, es colo-car el pulpejo del dedo meñique en el espacioentre la apófisis estiloides del radio y el frag-mento escafoideo, y determinar si éste es sufi-cientemente amplio como para permitir el mo-vimiento comentado sin producir contacto.

Una vez realizada la CP, en el campo quirúr-gico debe verse: la superficie articular del ra-

dio con sus dos fosas independientes, la del se-milunar y la del escafoides, la cabeza del hue-so grande, el hueso ganchoso, la superficie car-tilaginosa del pisiforme y la porción ósea dis-tal del escafoides (Figura 2). Seguidamente, seadaptan las superficies articulares de la cabezadel hueso grande y la correspondiente a la fo-sa semilunar del radio, comprobando su buenaadaptación. Finalmente, el campo quirúrgico esdebidamente irrigado con suero fisiológico y seprocede a suturar la cápsula articular. En estesentido, como se ha resecado la primera fila delcarpo, existe un acortamiento de la muñeca y,en consecuencia, un exceso de cápsula articu-lar. Por tanto, es preciso resecar parte de la mis-ma a nivel proximal de los colgajos capsularesdistales para poder efectuar su anclaje al radiocon la tensión necesaria pero permitiendo siem-pre conservar un espacio laxo entre la superfi-cie del radio y la segunda fila del carpo. Dichasutura se efectúa con hilo reabsorbible de 3/0(Vicryl ®) con la muñeca en ligera extensión(10º-15º) y desviación radial (15º). Esta posi-



Figura 2. Una vez resecada la primera fila del carpo,debe observarse la cabeza del hueso grande, el huesoganchoso, la superficie articular del radio con sus fosasindependientes del semilunar y escafoides.

Figura 3. Estabilización temporal del hueso grande conel radio mediante aguja de Kischner. Obsérvese que laaguja no atraviesa las superficies articulares del radiocon el hueso grande para evitar un daño innecesario.



Figura 4. Estudio radiográfico pre y postoperatorio tras una CP en un paciente con muñeca SLAC tipo I.

ción permite un óptimo posicionamiento de lacabeza del hueso grande dentro de la fosa se-milunar del radio. A continuación se sutura elretináculo extensor y la piel con Prolene 5/0.Finalmente, se coloca un yeso tipo escafoidescon la muñeca en aproximadamente 15º de ex-tensión y desviación radial.

En ocasiones, nos podemos encontrar que lacabeza del hueso grande no se recoloca adecua-damente en la fosa semilunar del radio, en cu-yo caso es prudente sintetizar temporalmente elradio al hueso grande con una aguja de Kirs-chner de 1,5 mm de diámetro, con el fin de evi-tar su desplazamiento hacia la fosa escafoideade la superficie articular del radio. Dicho en-clavado lo realizamos por fuera de la superfi-cie articular de la cabeza del hueso grande pa-ra no lesionar su superficie cartilaginosa (Figu-ra 3). Finalizado el periodo de inmovilización,se retira la aguja para iniciar el movimiento dela muñeca. Asimismo, durante la exéresis de loshuesos carpianos, el cirujano debe tener muchocuidado en no dañar las superficies articularesde la fosa del semilunar del radio y la del hue-so grande, pues gran parte del éxito del resul-tado obtenido depende de la integridad cartila-ginosa de los elementos óseos comentados.

En el postoperatorio, durante las primeras 24horas, el paciente debe llevar su mano en ca-bestrillo a la altura del corazón y movilizar ac-tivamente los dedos de la mano. A partir de en-tonces, se permite también la movilidad activay sin restricciones del codo y hombro. El estu-dio radiográfico con proyecciones posteroante-rior y lateral, permite objetivar el correcto po-sicionamiento de la cabeza del hueso grande

dentro de la fosa semilunar del radio, en am-bos planos (Figura 4). En el caso de existir unapérdida de la reducción, deberá reintervenirseinmediatamente al paciente para conseguir unaperfecta congruencia. En estos casos está ple-namente justificado la síntesis temporal del ra-dio con el hueso grande mediante una aguja deKirschner, si no se realizó ya previamente. Deno existir complicaciones, a las dos semanas seretiran los puntos y se pasa a un yeso tipo Co-lles durante dos semanas más. En total pues, 4semanas de inmovilización, a partir de las cua-les se permite la movilización libre y activa dela muñeca (Figura 5). Sin embargo, es aconse-jable que durante las siguientes 2-3 semanas, elpaciente utilice una férula de descanso por lanoche, pues con ello se evitan posturas forza-das y se facilita la disminución de la inflama-ción.

RESULTADOS

Excepto en un caso, en que se objetivaron cam-bios degenerativos entre la cabeza del huesogrande y el radio y que correspondió al pacien-te con una luxación perilunar inveterada del car-po, en los demás pacientes no se constató nin-gún signo degenerativo a dicho nivel. La mo-vilidad media observada de flexoextensión fuede 56,7º (máxima: 90º; mínima: 35º), mientrasque la desviación cubital+desviación radial fuede 32,9º (máxima: 36º; mínima: 23º) y, en cuan-to a la fuerza, se obtuvo un valor medio del73% (máxima: 85%; mínima: 54%) con respec-to a la contralateral (Tabla II).



Tabla II - CRITERIOS CLÍNICOS SEGÚN MINAMI Y COLS (15)

Clasificación Dolor Movilidad Fuerza

Excelente NO 50% > 70%

Bueno Ligero 30% 50-70%

Regular Moderado 20% 30-50%

Malo Severo < 20% < 30%

DISCUSIÓN

Desde que en 1944, Stamm1 describiera la téc-nica quirúrgica denominada Carpectomía Pro-ximal (CP), muy poco se ha estudiado del por-qué dicha intervención ha tenido resultadosmuy favorables, especialmente en estos últimosaños donde los estudios a largo plazo han mos-trado que la movilidad articular de la muñeca

es más que aceptable, que la fuerza de pren-sión, aunque disminuida, se mantiene en eltiempo y, lo que es más importante, el dolordesaparece y/o disminuye considerablementehasta el punto de que en un gran porcentaje decasos se vuelve de nuevo al trabajo originalque el paciente ejercía antes de la intervención.Los resultados observados en la literatura asícomo los obtenidos en nuestra serie, avalan lo



Figura 5. Movilidad de la muñeca, a los 6 meses de practicada una CP. A) Flexión. B) Extensión. C) Desviación cu-bital. D) Desviación radial.

A B

D

C

comentado, al menos en lo que se refiere a lafuerza de prensión y al movimiento combina-do de desviación cubital + desviación radial.Sin embargo, por lo que respecta al movimien-to combinado de flexoextensión, la revisión dela bibliografía muestra que el valor medio ob-tenido es de unos 72º15, cifra superior a la ob-servada en nuestra serie, que sólo fue de 56,7ºde media. La etiología de tal hecho es contro-vertida, si bien apuntamos dos posibles causas:la primera sería le tensión excesiva de la cáp-sula articular y, la segunda, el tiempo de inmo-vilización. En este último aspecto, quizás la in-movilización de dos semanas sería suficientepara prevenir dicho problema. En cualquier ca-so, el rango de movimiento obtenido en ambosplanos, permiten realizar al paciente el 90% delas actividades diarias sin merma importante dela función16.

Por todo ello, aún considerando que la car-pectomía proximal es una cirugía relativamen-te mutilante, constituye una alternativa muy vá-lida antes de proceder con otro tipo de inter-venciones, como son las artrodesis parciales delcarpo (cuatro esquinas) e incluso las denerva-ciones de muñeca17. Con respecto a las artro-desis parciales del carpo y, en concreto la de-nominada «cuatro esquinas», estudios compa-rativos entre este tipo de artrodesis y lacarpectomía proximal, no muestran diferenciassignificativas en cuanto al resultado se refiere,aunque indican que con la carpectomía se pre-sentan menos complicaciones y es técnicamen-te más fácil18, 19. Sin embargo, al igual que entoda técnica quirúrgica, es preciso que la indi-cación de una CP sea correcta. En este senti-do y según nuestra corta experiencia, es requi-sito fundamental, que tanto el cartílago articu-lar de la cabeza del hueso grande como el dela fosa semilunar del radio no presenten nin-gún proceso degenerativo, pues de lo contra-rio, el resultado es irremediablemente malo. Noobstante, hay autores que consideran que laslesiones condrales de la cabeza del hueso gran-de de menos de 0,5 mm, no son una contrain-dicación absoluta, pues reportan algunos casoscon excelentes resultados20. En nuestra serie,el único caso con resultado desfavorable y quecorrespondió también al paciente con una lu-xación perilunar inveterada del carpo, se ob-

servó que existía ya un defecto cartilaginosode unos 4 mm de diámetro en la cabeza delhueso grande y otro más difuso en el márgendosal de la carilla articular del radio. Y por loque respecta a las denervaciones de la muñe-ca, los resultados son bastantes aleatorios17;quizás, su única indicación sería en aquellospacientes con poca demanda funcional. Asípues, cualquier patología de la muñeca quecumpla la premisa de tener conservadas las su-perficies articulares de la cabeza del huesogrande y la fosa semilunar del radio, puede sercandidata a una CP. En este contexto, procesostales como la artrosis tipo SLAC o SNAC enestadíos I y II, la enfermedad de Kienböck enestadíos II y III de Litchman, las fracturas-lu-xaciones y/o luxaciones perilunares del carpo,agudas o crónicas, son algunas de las indica-ciones para realizar dicha técnica. Al respecto,si bien la mayoría de casos pueden abordarseadecuadamente por vía dorsal, hay algún autorque preconiza la vía palmar, especialmente enaquellos pacientes con luxación inveterada delsemilunar21. Asimismo comentar que hay auto-res que efectúan la carpectomía por vía artros-cópica22, de la cual no tenemos experiencia al-guna.

Finalmente indicar que, en el caso de dete-rioro articular entre la cabeza del hueso gran-de y el radio, no hay problema en realizar unaartrodesis de muñeca, pues se ha constatado queproporcionan unos resultados similares a unaartrodesis convencional23. En nuestra serie, enningún caso se tuvo que practicar tal procederal final del estudio.

CONCLUSIONES

• La Carpectomía proximal (CP), constituye unaintervención de rescate que consigue preservarun rango de movimiento funcional.

• Las indicaciones fundamentales para pro-ceder a una CP son múltiples, entre las que ca-be citar el colapso escafolunar avanzado(SLAC) en estadíos I y II, el colapso avanza-do por pseudoartrosis del escafoides carpiano(SNAC) en estadíos I y II, la enfermedad deKienböck en estadíos II y III de Litchman, yen las fracturas-luxaciones y/o luxaciones peri-



lunares del carpo inveteradas. De hecho, las tresprimeras patologías suman el 72% de los casospublicados. En nuestra serie, dicho porcentajefue del 91,7%.

• En nuestra experiencia, el único requisitoque se precisa para realizar una CP, es que loscartílagos articulares de la cabeza del hueso

grande y de la fosa semilunar del radio esténconservadas.

• El porcentaje de excelentes y buenos resul-tados, se sitúa entre el 70 al 100% de los ca-sos, a corto plazo. En nuestra serie se obtuvoen 11 de los 12 pacientes, es decir, en el 91,7%de los casos.



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