Resist en CIA Insulinica en La Hi Per Tension

8/6/2019 Resist en CIA Insulinica en La Hi Per Tension

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RESISTENCIA INSULINICA EN LA HIPERTENSION

ARTERIAL ESENCIAL

(PROYECTO DE TESIS)

Presentada por MARTA U BERMEJO BERMEJO

rector: Dr. JOAQUN ORTUO MIRETE


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INYRN4E 1321. IMRECTOI DF LA T%tIS

Dr D. JOAQUN CIRTUO MREJE, Profesor Titular de Medici~ia y de

fe de Servicio de Nefroloqa del Ho pital Riitn y Gajal de

IIadrid,

(:ERTf FI CC):

Que la Tesis titulada I I L S I S T f l t Z ( . LA INSULINiGA EN LA JITEER

TENSION ARTERIAL, realizada bajo mi direcol n por D~

MAnTA L: BERMEJO BJRMEJO en 1 Servicio dc Nefrologa

del Hospital Ramn y Gajal, rene a mi juicio, mritos

suficientes y originalidad para que su autora Lt~eda ob-

tener con cli a el Grado de Doctor en Medicina por la Unr

versidad Complutense dc Madrid. Y para que asi conste

expido el presenLe certificado en Madrid a veinticuatro

de Junio de MII novecientes noventa y cuatro.\/o J3o

EL TUTOR (2 ) FI Direcior e tc la lsis

Y) -?Ido.:2=011U . _ T I . Luq~e Otero. Edo.: ProtD. 3 . Ortuno Mirete.

(fcclmy a) fl/6/1994. (fecha y firma)

20/6/1994.UNA.:____ 2flgc2c1 DNA.: ?2.30~.4S9.

INFORMI? DEL CO 9E3() )E I)EPARIAMENTO

PrUr ,. O rl ~yg Pi fl< Cl ..nir~q1 road , l. reol.or d c l i .DeparLarxut u ( ~n Y , ;< 1 I dr Medie 1 n ~ de la 1 1 3 C M

9< jo fVCSdflt7ad0 por Dha.it iii 3(110: fl fUi )-AQjfllfl OrLo Mret~ y~I.-x(](>f.(7U 7 k f . u c : l Lt~ju: D I oro, esLe

%iV. qu~ 1 ~ebo 1 r ; = l r 4 \ j r ~. 1 II (77.. COIl yt r- s i si.) 3(> ~

1 .

c c h a r e u n i n E l(onsejo Depatiarnento

2 3 . (--1994

Prof -Edo.:

a C.


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4.4.1. Tratamiento no farmacolgico.

4.4.2. Tratamiento farmacolgico....

5 . CUANTIFICACION DE LA Rl:

5.1. Mtodos de circuito

5.2. Mtodos de circuito

abierto

cerrado

40

41

46

48

II.OBJETIVOS 5 2 .

III. MATERIAL Y METODO:

1.1.

1.2.

1 . DISEO DEL ESTUDIO

Poblacin estudiada

Protocolo de estudio

1.2.1. Datos clnicos

1.2.2. Datos antropomtricos..

1.2.3. Exploracin clnica....

1.2.4. Datos analticos

* Respuesta a una sobrecarga oral

51

5l ~

.52

.53

.53

.53

54

de Glucosa.55

2 . CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE PACIENTES Y CONTROLES:

2.1. Hipertensin Arterial 56

2.2. Respuesta a una sobrecarga oral de Glucosa... .57

* Criterios de Hiperinsulinismo 58

2.3. Obesidad/Indice de Masa Corporal (IMC) 58

3 . METODOLOGA ANALTICA:

3.1.

3.2.

Glucosa 59

Insulina imnunoreactiva 59

4 . ANALISIS ESTADSTICO 62


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IV . RESULTADOS:

1 . POBLACION GLOBAL:

1.1. Distribucin 65

1.2. Metabolismo Hidrocarbonado (HC): 68

* Norinotensos vs Hipertensos;

Grupos IMC y TTOG 68

* Correlaciones con TA e IMO 71

1.3. Influencia del tratamiento farmacolgico 76

1.4. Lpidos e Insulinemia 81

2 . POBLACION NO OBESA:

2.1. Metabolismo HC: Normotensos vs Hipertensos... .83

* Correlacin entre Insulina, TA e IMC 83


2.3. Lpidos e Insulinemn.a 91

3 . POBLACION HIPERINSULINEMICA:

3.1. Metabolismo HC : Normotensos vs Hipertensos... .94

3.2. Subgrupos segn IMC; correlacin entre

Insulina, TA e IMC 94

3.3. Tipo de respuesta al TTOG e IMC 97


3.5. Lipidemia y respuesta Insulinica 102

3.6. HIPERINSULINISMO EN EL ADULTO JOVEN 106

4 . POBLACION NO HIPERINSULINEMICA:

4.1. Metabolismo HC : Normotensos vs Hipertensos. ..llO

* Subgrupos segn DIC y clasificacin TTOG. .114

* Correlacin entre Insulina, TA e IMC 116


4.3. Lipidemia e Insulinemia 121

4.4. ADULTOS JOVENES NO HIPERINSULINEMICOS 123


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y. DISCUSION 128

VI. CONCLUSIONES 146

VII. BIBLIOGRAFA 149


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ABREVIATURAS.

ANT.CA = Antagonistas del Calcio.

Ag-II = Angiotensina II .

B. Bas. = Basal.

BE BETA BLOQ. = Beta Bloqueantes.

c.c. = centrmetros cbicos.

C.S. Casi 5. = Casi Significativo.

120 = 120 minutos

Clasif. = Clasificacin.

CT = Colesterol Total.

CV Coeficiente Variabilidad.

di . = decilitro.

DMNID = Diabetes Mellitus No Insulino Dependiente.

D. 6 DIAST. = Diastlica.

DIUR = Diurticos.

DS = Desviacin tpica.

ECO = Electrocardiograma.

EEM = Error Estndard de la Media.

G. 6 GLUC = Glucosa, Glucemia.

gr = gramo

= Grados Centgrados.

HC = Hidrocarbonado.

HDL = HDL Colesterol.

Hl = Hiperinsulinismo, Hiperinsulinemia.

HTA = Hipertensin Arterial.

HTAE = Hipertensin Arterial Esencial.

HVI = Hipertrofia del Ventrculo Izquierdo.

1. 6 INS. = Insulina, Insulinemia.


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IGFl = Factor de Crecimiento Similar a Insulina.

IMC = Indice de Masa Corporal.

IECA = Inhibidor de la Enzima Convertidora de la Angiotensina.

IgG = Inmunoglobulina G.

ISA = Actividad Simpticomimtica Intrnseca.

Kg. = Kilogramos.

= Potasio.

LDL = LDL-Colesterol.

Li+ = Litio.

nm = nanmetros.

NDDG = National Diabetes Data Group (USA).

m. = metros.

M. = Molar.

gl. = micro litros.

= micro unidades.

mm. = minuto.

mg = miligramo.

ml = mililitro.

mmHg = milmetros de Mercurio.

mmol. = milimol.

n= nmero

decasos.

N = Normal.

Na+ = Sodio.

NT = Normotensos.

N.S. = No Significativo.

Ob . = Obesos.

OMS = Organizacin Mundial de la Salud.

PA = Presin Arterial.

PAT. = Patolgica.


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PN = Percentil.

R, r = Coeficiente de correlacin.

Rl = Resistencia Insulinica.

5. 6 SIST. = Sistlica.

s = desviacin tpica.

SNS = Sistema Nervioso Simptico.

TA 6 T.A. = Tensin Arterial.

TTOG = Test de Tolerancia Oral a la Glucosa.

= Tratamiento farmacolgico.

TRG = Triglicridos.

VI = Ventrculo Izquierdo.

x = media aritmtica.


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1. ANTECEDENTES:

1. HIPERTENSION Y TRASTORNOS DEL METABOLISMO HIDROCARBONADO.

Hipertensin Arterial (HTA), intolerancia a la Glucosa o

Diabetes Mellitus no Insulindependiente (DM1110) y obesidad son

entidades extremadamente frecuentes en las sociedades

industrializadas (192). Numerosos estudios epidemiolgicos ha n

confirmado la impresin clnica de la gran frecuencia c on q ue s e

asocian estas tres condiciones patolgicas en el mismo individuo,

compartiendo como caracterstica comn la presencia d e u n defecto

de l metabolismo hidrocarbonado (HC) con Resistencia Insulnica

y/ o Hiperinsulinemia (89, 10 3, 11 9, 14 8, 192>. Adems, todas

estas entidades clnicas suelen coexistir con diversos tipos de

dislipemias, preferentemente hipertrigliceridemia y descenso de l

HDLColesterol. La situacin clnica en la qu e todo confluye,

dado el alto riesgo cardiovascular que conleva, fue denominada

Cuarteto mortal por Kaplan y cols. en 1989.

1.1. INTOLERANCIA HIDROCARBONADA:

En los ltimos aos, se ha destacado la frecuencia con que

en la poblacin hipertensa aparecen DMNID o Intolerancia

Hidrocarbonada e Hiperinsulinismo, trastornos metablicos que

podran atribuirse simplemente a una mayor incidencia de obesidad

(96, 157, 160, 164). Sin embargo, existen estudios bien

controlados que demuestran que la relacin entre HTA e

Intolerancia Hidrocarbonada es independiente de la obesidado

teraputica utilizada (129, 140 , 15 0 , 16 8, 18 4)

En 1985, Modan y cols. concluyeron que existe una clara


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relacin entre Intolerancia HC e HTA sistlica y diastlica,

siendo especialmente significativa la relacin de e st as c o n la

respuesta Hiperinsulinemica (129); ello les llev a pensar en la

existencia de una resistencia perifrica a la accin de la

Insulina en la HTA, hallazgo comprobado con posterioridad por

numerosos trabajos y autores. El estudio epidemiolgico lo

efectuaron sobre 2475 habitantes de Israel, no diabticos

conocidos. El 44% de los individuos fu e diagnosticado de HTA (394

tratados y 7 11 n o tratados), y adems el 50% de la poblacin fu e

clasificada como obesa (BMI>25fl. Todos ellos fueron sometidos

a una Prueba Oral de Tolerancia a la Glucosa a lo largo de la

cual s e midieron Glucemia e Insulinemia. Conforme a los Criterios

de l National Diab etes Data Group, el 39% de la s personas

estudiadas tenan alteraciones del metabolismo HC (25%

Intolerancia a la Glucosa, 14% Diabetes).

Exista una fuerte asociacin entre Hipertensin,

Intolerancia HO y obesidad, encontrndose qu e el 61% de lo s

individuos con Intolerancia HC oral a la Glucosa era hipertenso,

y el 53% d e l os hipertensos presentaba Intolerancia a la Glucosa;

un 69% de lo s hipertensos era, adems, obeso. Los trastornos de

Intolerancia HO y Diabetes fueron hallados en el 28% de los

normotensos, 49% de los hipertensos no tratados y el 62% de lo s

hipertensos tratados. Adems, el porcentaje de diabticos entre

los individuos con Intolerancia Ho era tambin mayor en los

hipertensos no tratados (42%) y tratados (44%) que en los

normotensos (26%) (129)

Algo mstarde, en 1987, Ferranini estudi la Tolerancia

Hidrocarbonada en un grupo de 13 pacientes hipertensos esenciales

sin tratar y sin obesidad y 11 controles sin HTA. Utilizando un

2,


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13/186

de Glucosa e Insulina en plasma frente a un a c ar ga o ra l de

Glucosa, as cono la captacin de Glucosa estimulada por la

Insulina. La respuesta Glucmica en la HTA er a superior a la de

lo s normotensos, y lo s hipertensos tratados mostraban unos

niveles de Glucemia tambin ms elevados, de forma significativa,

que los hipertensos no tratados; aquellos pacientes qu e

recibieron la terapia combinada de d os frmacos fueron los qu e

mostraron los niveles de Gl uc osa sr ic a ms elevados.

Paralelamente, lo s grupos de hipertensos presentaban Insulinemias

significativamente ms elevadas qu e las de lo s controles sanos,

y dentro de los hipertensos se alcanzaban valores de Insulinemia

significativamente ms altos en los tratados con Diurticos y

Betabloqueantes en relacin a los hipertensos no tratados.

Estos resultados demostraron que los cambios en la respuesta

de la Glucosa y la Insulina qu e suceden en pacientes hipertensos,

se deben principalmente a un trastorno de la capacidad de la

Insulina para estimular la captacin de Glucosa en estos

pacientes, y confirmaron lo que Shen y cols. ya hablan referido

en 1988: qu e el grado de Resistencia Insulnica, Intolerancia a

la Glucosa e Hiperinsulinismo observado en hipertensos sin

tratar, es comparable a l que presentan lo s pacientes que reciben

terapia antihipertensiva, y que la reduccin de la presin

arterial no c onduc e nec es ariam ente a una mejora de esas

anomalas metablicas pudiendo incluso empeorarlas (178)

En definitiva, los hipertensos son individuos con tendencia

a deteriorar s u metabolismo Hidrocarbonado, existiendo pruebas

demostrativas de que, como grupo, son pacientes resistentes a la

Insulina, intolerantes a la Glucosa e Hipernsulinmicos en

comparacin con individuos normotensos, y ello independientemente


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de la obesidad, Diabetes o tratamiento (Figura 1).

De este modo, surge el concepto de ESTADO DE RESISTENCIA

INSULINICA de la ETA Esencial (HTAE) qu e engloba la s anomalas

de l metabolismo Hidrocarbonado, y tambin s u repercusin fisio

y etiopatognica so br e o tr os parmetros bioqumicos y vas

metablicas asimismo alteradas en dicha entidad (49).

1.2. DIABETES:

Los primeros trabajos, bien controlados, qu e confirmaban las

observaciones previas de una mayor prevalencia de ETA entre los

diabticos datan de lo s aos 6 0 . Pels y cols. en 1967,

objetivaron un a frecuencia 54% superior de HTA e n u n grupo de 662

diabticos, respecto de otro grupo no diabtico de similar edad,

sexo, peso y condicin laboral (144). Muchos otros autores, entre

ellos Jarret y cois. en 1978, tambin comprobaron que los

pacientes diabticos o con Intolerancia HO presentaban cifras de

presin a rt er ia l si gn ifi ca ti va me nt e su pe ri or es a lo s

normoglucmicos (80, 1 03, 1 31 , 144).

Actualmente, el estudio Framingham ha corroborado q u e l a ETA

sistlica es 50% ms frecuente en los diabticos que en lo s

controles, siendo dicha asociacin superior en mujeres, y sin

diferencias por razn de grupo tnico o raza (86, 87>.

En la DMNID la ETA suele estar ya presente en el momento del

diagnstico de la diabetes, se correlaciona directamente con la

obesidad y la edad, y se atribuye fundamentalmente a La

macroangiopata y no al deterioro renal.

Est bien establecido que la DMNID, al igual que la obesidady la ETA, constituye un a situacin de Insulino Resistencia (32,

141) o menor respuesta de los tejidos a la accin de la Insulina.


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De Fronzo y cols., examinaron la sensibilidad a la Insulina

en pacientes diabticos a travs de la combinacin de un Test

Tolerancia Oral a la Glucosa (TTOG> y de la prueba de

Intolerancia intravenosa a la Insulina. Establecieron q ue en la

DMNID el defecto primario se inicia como un trastorno en la

sensibilidad de lo s tejidos a la accin de la Insulina en el

msculo, asociado a un defecto de Glucgeno sintetasa en la fase

de incorporacin de la Glucosa a l msculo, defecto en la

oxidacin y almacenamiento de la Glucosa, conjuntamente c on u na

produccin irrefrenable de Glucosa en el hgado, y/o un defecto

de secrecin de Insulina inducida por la Glucosa (defecto

primario de la clula Beta pancretica) (32, 34, 24). As, en

la DMNID el defecto de secrecin de Insulina unido a la

Insulinoresistencia provocan una caracterstica hiperglucemia

postprandial.

Adems, este grupo indic que en la DMNTD los individuos con

Resistencia Insulnica estaban representados por los obesos

diabeticos, y q ue da ba e st abl ec id o firmemente qu e la

insensibilidad tisular a la Insulina contribua fuertemente a la s

anomalas metablicas de la OMNID. Estos resultados confirmaban

lo s ya obtenidos con la misma tcnica por Hinsworth y Kerr en

1942.

Finalmente, Ferrantni y cols. afirmaron qu e la DMNID es un

estado de Insulino Resistencia e Hiperinsulinismo directamente

correlacionado con la severidad de la HTA (48, 4 9)

1.3. OBESIDAD.

La asociacin entre obesidad e hipertensin constituye un a

observacin clnica clsica. Aproximadamente un 50% d e l os obesos


17/186

son hipertensos (192) y, por otra parte, lo s estudios

epidemiolgicos realizados en poblaciones de hipertensos

demuestran un a alta prevalencia de obesidad (48, 86 , 87 , 179).

La obesidad es tambin el factor riesgo de DMNID ms

importante, de forma qu e ms d el 80% de estos diabticos son

obesos (192)

Experimentalmente, Rochinni y cols. demostraron en 1987 qu e

la obesidad induce HTA e n e l pe rr o. L a ganancia d e u n 20 % de peso

en 9 p erros sometidos a un a dieta hipercalrica durante 5

semanas, conlev un ascenso de la tensin arterial media de 90

a 112 mm Hg., asocindose con un incremento en el volmen

plasmtico, gasto cardaco y resistencia perifrica.

(167) . La elevacin tensional fu e tambin correlacionada con los

niveles de Insulinemia, y s e observ qu e todos lo s parmetros

alterados retornaban a sus v alores normales cuando, tras

detenerse la dieta hipercalrica, recuperaban su peso normal a

la s seis semanas.

Similarmente, s e ha comprobado que en los hipertensos obesos

la prdida de peso s e acompaa de un descenso en la presin

arterial (1 57 , 16 4, 16 7, 193).

Existe controversia sobre la relacin entre obesidad y riesgo

arterioesclertico y, dado qu e la obesidad conleva la aparicin

de otros factores de riesgo (HTA, dislipemia...) est en

discusin su comportamiento como factor independiente en el

riesgo cardiovascular (17, 25 , 86 , 1 92)

Sin embargo, en el individuo normotenso la obesidad puede

asociarse con Hiperinsulinemia y/o Insulino Resistencia,

independientemente de los trastornos en la tolerancia a la

Glucosa y diabetes (17, 1 21 , 1 29 ).


18/186

EN RESUMEN, algunos autores han propuesto que la HTAE,

Diabetes tipo II, obesidad y ateroesclerosis, podran formar

parte d e u n mismo sndrome, con una predisposicin gentica, cuyo

denominador comn seria la resistencia a la accin d e l a Insulina

y/ o Hiperinsulinemia.

1.2. RESISTENCIA INSULINICA E HIPERINSULINISMO (Rl e MI>.

1.2.1. CONCEPTO . CRITERIOS MI:

La Resistencia a la accin tisular de la Insulina s e define

como la situac in existente c u ando cantidades conocidas de

Insulina producen un efecto biolgico menor de l esperado (Olefsky

y cols., 1982).

Genricamente s e denomina Insulino Resistencia a la situacin

metablica e n l a qu e se encuentra reducida la sensibilidad de las

principales clulas perifricas diana (msculo, tejido graso e

hgado) a la accin de la Insulina (113). Este estado de

Resistencia Insulnica ha sido bien d esc ri to a so ci ad o a

determinadas enfermedades (Lupus LES, cirrosis heptica,

poliquistosis ovrica, acromegalia, uremia, Sindrome de Cushing),

adems de en la obesidad, Intolerancia HC , DMNID, hijos no

diabticos cuyos progenitores son DMNID, embarazo, alcoholismo

y teraputica con esteroides. Si n e mba rgo , e n todas estas

entidades se considera un fenmeno secundario, y tericamente la

Insulinoresistencia desaparecera o se atenuara al corregir la

patologa de base. El caracter primario en la Resistencia

Insulinica de la HTAE es el rasgo clave diferenciador respecto

de las otras entidades (60, 1 6 0 ) .

En la HTA Esen ci al , la asociacin de trastorno en la

3.


19/186

tolerancia metablica a la Glucosa y elevados niveles de Insulina

p erifrica c ons tituye un estado de Resistencia Insulnica,

situacin en la qu e est disminuida la sensibilidad de las

clulas diana.

El Hiperinsulinismo es un a consecuencia inmediata de la

resistencia perifrica a la Insulina. En presencia de sta, la

secrecin de Insulina en respuesta a l estmulo glucmico es

mayor, es decir, la clula Beta p anc retica produ ce una

hipersecrecin de Insulina para intentar mantener un a adecuada

Tolerancia Hidrocarbonada con normoglucemias


20/186

sus valores sricos de Insulina distan > 2 DS respecto de la

media de la distribucin de Insulina del grupo control

(individuos no obesos (IMC


21/186

sugera una asociacin entre Resistencia Insulnica y presin

arterial incluso en sujetos sin obesidad ( 48, 49, 51).

Este y otros estudios detectaron, adems, que la severidad de la

hipertensin se hallaba directamente correlacionada con el grado

de Resistencia Insulinica, y que exista una asociacin positiva

entre Hiperinsulinismo, Resistencia Insulinica e HTA.

Sin embargo, no todos los pacientes hipertensos son

Insulinoresistentes, y existen individuos con Insulinoresistencia

y/o Hiperinsulinismo cuya tensin arterial es absolutamente

normal (27, 61, 11 6, 17 1, ). de hecho, existe gran controversia

en cuanto a la posible correlacin existente entre Resistencia

Insulnica, Hiperinsulinemia e HTA.

El grupo de Mbanya, en 1988, no encontr una correlacin

entre HTA e Hiperinsulinismo, ni siquiera en los hipertensos

obesos con Intolerancia Hidrocarbonada y elevados niveles de

Insulinemia, e incluso observaron cierta tendencia a una

correlacin inversa entre Insulina y tensin arterial ( TA) (116).

En 1990, Grugni y cols. tampoco consiguen encontrar ninguna

correlacin entre Insulinemia y TA en un estudio de 100 pacientes

hipertensos con obesidad ( 59 ) ; otros autores lo que detectan es

una correlacin dbil o inexistente ( 27, 7 9, 128 ). En algunos

estudios de grandes poblaciones tampoco se ha podido objetivar

asociacin alguna entre HTA e Hiperinsulinismo; as sucede en los

efectuados sobre los Indios Pima y Mejicanos Americanos en

Norteamrica, poblaciones ambas donde es muy comn la

Hiperinsulinema y la Resistencia Insulnica, pero muy infrecuente

la hipertensin ( 27, 61).

Persiste con ello la incgnita acerca de la posible

correlacin entre HTA e Hiperinsulinemia, para la que se barajan

> 1 .


22/186

las siguientes premisas: a ) si la HTA e Hiperinsulinismo y/o

Insulinoresistencia estn relacionados, dicha correlacin no es

nica ni lineal; b) puesto que la HTA tiene repercusin sobre

mltiples rganos, sistemas y funciones celulares, podran ser

afectados o no aquellos implicados en la elevacin de la TA y,

as, es posible que la Hiperinsulinemia y/o Insulinoresistencia

ocurran a travs de los mltiples cambios que aparecen

secundariamente a la HTA; c ) La sola presencia o ausencia de una

correlacin entre HTA e Hiperinsulinismo no confirma ni descarta

su nexo de causalidad sobre la HTA ( 61, 148).

1.2.3. CARACTERSTICAS BIOQUMICAS DE LA RESISTENCIA

INSULINICA EN LA HTA ESENCIAL. LOCALIZACION.

Es de referencia obligada para analizar dichas

caractersticas el trabajo publicado por Ferranini y cols. en

1987; en l investigaron un grupo de 13 hipertensos sin obesidad,

Diabetes ni tratamiento antihipertensivo, y con resultado normal

en el TTOG. La Resistencia Insulnica se cuantific mediante la

tcnica del Clamp Euglucmico. La utilizacin d e l a Glucosa fue

significativamente inferior en los hipertensos respecto al grupo

control (cociente entre captacin total de Glucosa y las

concentraciones de Insulina: 36% menor en hipertensos) . El

consumo de Oxgeno y la produccin de C02 fue similar en ambos

grupios durante el periodo Basal, y a las dos horas de la

infusin de Insulina, el C02 s e increment gradualmente tambin

en los dos grupos. Adems, se comprob que las concentraciones

de lactato y piruvato en sangre, equiparables en el momento Basal

en ambos, sufrieron un incremento mayor e n l os controles q ue en

J .2.


23/186

los hipertensos a lo largo del clamp.

Estos resultados demostraban qu e s i bien la via oxidativa de

la Glucosa se incrementaba durante la prueba, la va no oxidativa

estaba claramente disminuida en los hipertensos. Es decir, se

dedujo que en lo s pacientes con IT A esencial la Glucosa se

utiliza o consume fundamentalmente a travs de la va oxidativa,

existiendo un defecto metablico intracelular de la Glucosa a

nivel de la va no oxidativa (defecto de sntesis de glucgeno

o de la gluclisis (49, 113). Po r otro lado, durante el periodo

de eq uilib rio eu glu c mic o H ip erins ulinemic o del Clamp, la

produccin heptica de Glucosa as como la lipolisis fueron

eficazmente suprimidos, y tanto la oxidacin de la Glucosa como

el metabolismo del potasio s e estimularon normalmente (49, 113).

En definitiva, el tipo de patrn de secrecin de Insulina en

la HTA una respuesta exagerada y retrasada en el tiempo podra

superponerse a l patrn de la OMNID en la qu e ocurre una respuesta

al TTOG similar; no obstante, existen mecanismos diferenciales,

a nivel bioqumico, entre la Resistencia Insulnica de la HTAE

frente a la existente en otras patologas, como la obesidad y la

OMNID, que hemos esquematizado comparativamente en la Figura II.

* LOCALIZACION DE LA RESISTENCIA:

Si la produccin heptica era similar en ambos grupos, normo

e hipertensos, se poda pensar que la Resistencia Insulnica no

se establece en el hgado sino en los tejidos perifricos,

establecindose la hiptesis de que un defecto en La sintesis de

Glucgeno o en la gluclisis a nivel, probablemente, del msculo

esqueltico constituirael

mecanismo clave dela

Resistencia

perifrica a la accin Insulnica del hipertenso esencial (49,

113). Dicha hiptesis era coherente con los trabajos que,

3


24/186

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25/186

previamente, haban demostrado los lugares principales donde se

verifica la captacin de Glucosa en normotensos. Bjorntorp y

Sjostrom, en 1978, establecieron qu e el msculo es el responsable

fundamental para la captacin de la Glucosa, contribuyendo el

tejido adiposo en una utilizacin inferior a l 1%. (16).

Asimismo, las investigaciones de De Fronzo y cols. (1981,

evidenciaron, mediante el clamp euglucmico, qu e el msculo capta

(mediante la accin de la Insulina), el 8085% de la Glucosa

infundida, siendo el 1520% restante utilizado a nivel de

territorios esplcnico y enceflico (34).

Trabajos posteriores han confirmado a l msculo esqueltico

como la principal localizacin de la Resistencia Insulnica en

la HTA Esencial (23, 124, 133).

Po r otro lado, el grupo de Reaven tambin demostr qu e lo s

hipertensos tratados farmacolgicamente presentaban un grado de

Resistencia Insulinica similar a los no tratados, manteniendo

ambos cifras de TA bien controladas y estabilizadas en cifras

normales


26/186

la resistencia perifrica; de efecto especfico, en cuanto que

el defecto bsico est en la sntesis de Glucgeno, deficiencia

de la va metablica no oxidativa de la Glucosa; e irreversible,

tanto lo s hipertensos no tratados como l os q ue reciben terapia

antihipertensiva y estn controlados, poseen grados equiparables

de Insulinoresistencia (48, 4 9, 1 33, 178).

La relacin de HTAE e Hiperinsulinemia s e ha descrito en

ambos sexos en adultos, nios y ancianos y en diferentes pases

y grupos tnicos (USA, Alemania, Holanda, Taipei, Israel) (53).

Finalmente, el origen ntimo de la Resistencia Insulnica y

el o lo s mecanismos celulares primarios de l defecto en la accin

de la Insulina son fenmenos a n n o identificados. Asimismo, sus

bases moleculares, siguen siendo hoy un enigma.

1.2.4. HIPOTESIS HEMODINAMICA DE LA INSULINORESISTENCIA/

HIPERINSULINISMO:

Actualmente se ha postulado que la Resistencia Insulnica y/o

Hiperinsulinismo compensador pueden ser debidos a rarefaccin

vascular (bsicamente microvascular) e incremento de la

resistencia vascular perifrica, los cuales podran disminuir la

liberacin de Glucosa e Insulina y deteriorar as la captacin

de Glucosa a nivel del msculo esqueltico


27/186


28/186

la disminucin en su nmero o en su afinidad para la Insulina

probablemente no juegan un papel importante en la mayora de la s

situaciones Hiperinsulinmicas; y ello debido a que slo se

require una pequea fraccin d el t ot al d e receptores normalmente

disponibles, para un efecto adecuado de la Insulina sobre el

transporte de Glucosa (61, 130).

Puesto qu e el deterioro de la sensibilidad a la Insulina

asociada a HTA y D MNI D est causada, probablemente, por

alteraciones en mediadores intracelulares a nivel postreceptor,

lo s cambios en el flujo sanguneo tisular o la hipertensin per

s difcilmente podran explicar dichas alteraciones. En 1992,

Bursztyn y cols. objetivaron experimentalmente la presencia de

resistencia Insulnica en la HTA primaria, pero no en la HTA

secundaria


29/186

posibilidad de qu e la Insulinoresistencia e Hiperinsulinismo

compensador sean, no consecuencia, sino causa de HTA.

Se ha estimado q ue l os mecanismos por medio de los cuales la

Resistencia Insulinica e Hiperinsulinemia podran inducir

hipertensin incluyen: reabsorcin renal de Sodio, estimulacin

Simptica, alteracin directa del tono vascular, alteracin de

los transportadores inicos, incremento de l Calcio intracelular,

y su propia accin como factor activo de crecimiento vascular

(61, 113, 1 39) (F ig. III).

1.3.1. EFECTOS AGUDOS DE LA INSULINA.

El Hiperinsulinismo ocurre fundamentalmente como un a

compensacin de la Insulinoresistencia perifrica existente,

bsicamente, a nivel del msculo esqueltico. Sin embargo, puede

existir sensibilidad normal a la accin insulnica en ciertos

tejidos, como el rin y el Sistema Nervioso Simptico (SNS), en

los que los efectos de dicho Hiperinsulinismo podran incrementar

la TA , a travs de dos mecanismos: causando directamente

retencin renal de Sodio e incrementando la actividad del SNS.

1.3.1.1. RETENCION RENAL DE SODIO:

La administracin de Insulina estimula la reabsorcin de

Sodio en el tbulo renal. Su efecto antinatriurtico sobre el

Rion est bien establecido y, aunque el mecanismo y lugar de

ac cin exac to no est del todo claro, s e produce por accin

directa sobre el tbulo sin que se haya descrito afectacin de

la hemodinmica renal (17, 33 , 1 39, 187).

El grupo de Trovati y cols., en 1989, estudi la influencia

18.


30/186

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31/186


32/186


33/186

neurognica presentan volmen plasmtico bajo, volmen minuto

elevado, renina alta y taquicardia; asimismo, s e asocia

incremento del tono venoso junto con otras alteraciones

fisiopatolgicas aparentemente no tan relacionadas con la

hiperactividad simptica, como el aumento de peso y l os a lt os

niveles de Insulina circulantes, qu e favorecen las dislipemias

y la aparicin de enfermedad coronaria. Ello sugiere que todas

estas alteraciones estn vinculadas con el aumento de l tono

simptico y, por lo tanto, interrelacionadas.

Se ha descrito que la activacin de l SNS i nd uc e Insulino

Resistencia. En 1992, Brandt y Gudbrandsson usaron la perfusin

de Insulina en el antebrazo de 12 hombres sanos, para investigar

el efecto de la activacin del SNS sobre la utilizacin

perifrica de Glucosa en el msculo; encontraron qu e la

activacin fisiolgica simptica causa un descenso local de l

flujo sanguneo, as como un ascenso de l consumo de oxgeno;

adems tambin provoca un descenso en la utilizacin de la

Glucosa en el msculo, que podra deberse tanto a l descenso de l

flujo sanguneo, como a una Resistencia Insulnica mediada por

receptores adrenrgicos ( 2 0 > .

Po r otro lado, durante el C la mp d e Insulina se produce un

incremento de Norepinefrina (NE) plasmtica en el perro y en el

hombre existiendo discrepancia respecto a su significado


34/186


35/186

clula (113>

Estos dos fenmenos, actuando conjuntamente, inducen un

aumento del Calcio y del Sodio intracelular, movimientos inicos

qu e favoreceran la elevacin tensional.

A consecuencia de las referidas alterac iones en los

intercamibiadores inicos, s e produce u na sa li da excesiva de

protones fuera de la clula con lo que se eleva el pH

intracelular (174). Esta alcalinizacin favorece el crecimiento

de la clula muscular lisa, probablemente, porque incrementa la

respuesta celular a muchos estiniulos hipertrficos o

hiperplsicos. La hipertrofia vascular inducira aumento de la

resistencia vascular perifrica e hipertension.

Por ltimo, recientemente se han publicado varios estudios

acerca de posibles alteraciones de la bomba Na+/Li+ favorecidas

por la Insulina, y relacionadas a s u vez con la frecuente

dislipemia qu e padecen estos pacientes (113).

1.3.3. ACCION SOBRE EL MUSCULO LISO VASCULAR:

Experimentalmente se ha observado que la Insulina puede

actuar directamente como un factor de crecimiento promoviendo la

proliferacin de las clulas musculares lisas (89, 1 4 6 ) . Este

hallazgo confirma el he cho , y a descrito por Stourt y cois. en

1975, de que la Insulina se comporta claramente in vitro como

un potente estmulo para el crecimiento del endotelio vascular

y las clulas musculares lisas, y que, adems, existen receptores

para la Insulina y el IGE-). (Factor de Crecimiento Similar a laInsulina) a nivel del vaso sanguneo (181)

Se ha sugerido tambin qu e el incremento de presin

23


36/186

arterial y los factores de crecimiento de orig en div erso

(macrfagos, Ag-II, Catecolaminas etc) actan directamente sobre

lo s vasos produciendo hipertrofia, postulndose la hiptesis de

qu e todos ellos podran ac tu ar indirec tamente va IGFl

, puede estimular el crecimiento

in vivo de los vasos sanguneos ; por otro lado, para qu e

la Insulina estimule el crecimiento del msculo liso vascular en

sujetos insulinoresistentes, los vasos sanguneos tendran qu e

ser sensibles a la accin de la Insulina sobre el crecimiento o

proliferacin celular.

Sin embargo, la estimulacin de la proliferacin celular

vascular en el tejido perifrico probablemente no es , por s

misma, una causa importante de la ITA crnica, ya que el

incremento de la resistencia perifrica t ot al n o parece ser un

estmulo suficiente para producirla (61).

Numerosos estudios clnicos y de experimentacin animal

sugieren qu e la HTA crnica puede ocurrir slo s i la funcin

renal es anormal, y existe alteracin en la presin denatriuresis ( 5 9, 6 1 ). Tambin s e ha postulado qu e la estimulacin

de l crecimiento de l msculo liso podra causar hipertensin slo

2 4 .


37/186

si, adems, existe incremento en la resistencia vascular renal

con elevacin de la presin de natriuresis. Un argumento en

contra de esta posibilidad es la observacin de qu e el flujo

sanguneo renal est ms incrementado qu e reducido en sujetos

obesos con Insulinoresistencia (61).

EN RESUMEN, a pesar de q ue l os efectos de la Hiperinsulinema

crnica sobre la proliferacin celular an no son bien conocidos,

no parece probable que esta accin sea una causa importante de

hipertensin.

1.3.4. INFLUENCIA DE LA OBESIDAD:

Se ha demostrado q ue c on la obesidad aumenta la Resistencia

a la Insulina en las clulas perifricas, con lo que para

mantener l as c ifra s de Glucosa y su homeostasis dentro de la

normalidad, el pncreas debe aumentar la secrecin de Insulina.

Tanto en ensayos clnicos como en experimentacin animal (19, 30,

5 6 , 7 0 , 98, 1 6 4 ), se ha demostrado que la ganancia de peso s e

acompaa de un incremento en las cifras de Insulinemia y en la

tensin arterial y que, anlogamente, la prdida de peso se

acompaatanto en el hombre como en los animales de un descenso en las

cifras de Insulinemia con paralela disminucin en los valores de

TA.

De este modo, en lo s obesos existe un a clara relacin entre

metabolismo basal, rea de superficie corporal y Resistencia a

la accin Insulnica (Serrano Ros, 1992), postulndose que laHiperinsulinemia constituye, muy probablemente, uno de los

factores clave en el desarrollo de hipertensin del individuo

25.


38/186

obeso ( 12 1, 1 92 )

El grupo de Ferranini, Manicardi y cols., en 1986, seleccion

a 18 hipertensos de edad media, obesidad moderada y TTOG Normal.

La Insulina a las dos horas era significativamente ms alta en

los hipertensos obesos que en los nornotensos obesos; adems, la

Glucemia Basal y a l as d os horas, aunque se mantena en cifras

normales, era t re s v ec e s ms elevada e n l os pr ime ro s, lo qu e

indicaba una Insulinoresistencia ms severa. En los hipertensos

obesos, la TA Sistlica se correlacionaba directamente con la

Insulina plasmtica a las dos horas (r=0.75; p


39/186

incremento significativo de la TA. Se ha postulado qu e la

Resistencia Insulinica juega un papel importante en la ETA no

solo a travs de la Hiperinsulinemia compensadora, sino tambin

por otros mecanismos, todava no bien identificados, qu e

incrementan la resistencia vascular perifrica. Por ejemplo, la

Insulinoresistencia puede elevar la concentracin de Calcio

intracelular en el msculo liso vascular, lo qu e causara

vasoconstriccin perifrica e incremento de la TA (61). No

obstante, en contra de la hiptesis de que el aumento en la

resistencia vascular perifrica total -iniciado por la

Resistencia Insulnica sea c au sa d e la IT A de l obeso, est el

hallazgo de que en los Hipertensos obesos el gasto cardiaco es

elevado y, en muchos tejidos, el flujo sanguneo est ms elevado

qu e reducido (167, 1 6 8 ) . Adems, numerosos trabajos han sugerido

la improbabilidad de que el incremento de la resistencia vascular

perifrica induzca hipertensin, a menos que la vasoconstriccin

ocurra tambin en los vasos renales y s e produzcan alteracin de

la presin de natriuresis (59, 61). Sin embargo, los trabajos

ms recientes no han encontrado qu e la obesidad y la

Insulinoresistencia se asocien con vasoconstriccin renal (61)

Esas observaciones sugieren que el aumento de la resistencia

vascular p erifrica mediada por la Resistencia Insulnica

probablemente no es la causa primaria de HTA en los sujetos

obesos (61)

EN RESUMEN, se requieren ms estudios para examinar otros

posibles mecanismos qu e alteren la funcin renal y la TA en

obesos; en p artic u lar aq uellos qu e ocasionan un incrementocrnico de la reabsorcin tubular de Sodio y elevacin de la

presin de natriuresis.

2 ? ,


40/186


41/186

En ancianos hipertensos el lugar de la resistencia parece ser

el msculo esqueltico, a l igual qu e suceda c on l os hipertensos

no a nc ia no s. Por otro lado, el Hiperinsulinismo encontrado en

aquellos en relacin a los controles, indica que la

hipersecrecin no solo se presenta despus de la sobrecarga aguda

de l TTOG, sino tambin despus de un a comida mixta habitual. Este

Hiperinsulinismo activado de modo crnico ocurre en hipertensos

ancianos no obesos y con TTOG normal, y puede representar un

mecanismo compensatorio de una Insulinoresistencia ms

pronunciada qu e la reportada en ancianos normotensos de la misma

edad.

Finalmente, tanto en los ancianos hipertensos como en los

normotensos existe un descenso considerable del aclaramiento

metablico de la Insulina, aclaramiento qu e est an ms

disminuido s i el anciano padece HTA (41).

El grupo de Giugliano ha detectado tambin un incremento de

Pptido C plasmtico paralelo a l de Insulina (55), lo qu e

indicara qu e existe ciertamente un a hipersecrecin pancretica

de Insulina, y q ue l as c ifr as elevadas no so n debidas slo a l

menor aclaramiento.

EN RESUMEN, en los hipertensos ancianos la resistencia

perifrica a la Insulina es consecuencia de una alteracin

mltiple e n l a se cr ec in , accin y aclaramiento metablico de

dic ha hormona. Esta alteracin, progresiva con la edad,

reforzara la hiptesis de qu e la Insulina es uno ms de los

posibles determinantes de l aumento de la TA en el tiempo.

1.3.6. RESUMEN: PAPEL DE LA RESISTENCIA INSULINICA E

HIPERINSULINISMO EN LA GENESIS DE HIPERTENSION:


42/186

Actualmente, apenas existen trabajos que hayan analizado lo s

posibles e fe ct os c rn ic os de la Insulina sobre la TA ,

desconocindose su importancia cuantitativa y cualitativa real,

puesto que los efectos de la Hiperinsulinemia obtenida en

condiciones experimentales agudas podra no ser extrapolable a l

estado de Hiperinsulinemia crnica.

* HIPERINSULINISMO CRONICO Y HTA:

Recientemente, Hall y cols. han investigado, mediante Clamp

Euglucmico, los efectos sobre el perro normotenso de un a

infusin continua de Insulina mantenida durante un perodo de 7

das. Durante esta situacin de Hiperinsulinemia sostenida, s e

observ retencin de Sodio y descenso de la presin arterial

media


43/186

* POSIBLE PAPEL DE LA Rl EN LA I T A :

Se ha postulado que la Insulinoresistencia podra elevar la

TA bien facilitando una posible accin hipertensiva de la propia

Insulina, o bien por otros mecanismos independientes de la

Hiperinsulinemia (61).

En 1991, Brands y cols. observaron que la Hiperinsulineinia

mantenida a lo largo de una semana, en el perro normotenso con

sensibilidad normal a la Insulina, produce una reduccin marcada

d e l a rsistencia vascular perifrica total e incremento de l gasto

cardiaco (19). En el hombre normotenso o c on c ifra s l mi te de

TA, la infusin de Insulina reduce la resistencia vascular e

incrementa el flujo sanguneo a nivel d el antebrazo. Estos

hallazgos se explican por el incremento en la captacin de

Glucosa y estmulo metablico d e l a Insulina sobre un tejido con

sensibilidad normal a su accin, qu e a s u ve z causara

vasodilatacin perifrica a travs de mecanismos reguladores de l

flujo sanguneo local. Asimismo, se ha observado qu e esta

respuesta est sustancialmente atenuada en sujetos obesos

Insulinoresistentes (194 61).

De esta manera, algunos investigadores ha n sugerido que la

elevacin de la pr esi n sa ngu n ea inducida por la

Hiperinsulinemia crnica podra se r d ebi da a l fracaso de l

equilibrio entre el efecto de vasodilatacin perifrica, qu e

tiende a disminuir la TA, y otras acciones de la Insulina que,

para intentar compensar esa vasodilatacin, tenderan a elevar

la TA (antinatriuresis, activacin simptica) (61). S i la

Insulinoresistencia fuera un factor importante para permitir la

expresin de la supuesta accin hipertensiva de la Insulina,

podra pensarse, que la Hiperinsulinemia causara hipertensin

31.


44/186

en aq uellas c ircu nstanc ias donde la accin vasodilatadora

perifrica de la Insulina estuviera ausente (61). Sin embargo,

en experimentacin animal, lo s pocos trabajos existentes no han

podido demostrar qu e la infusin directa de Insulina dentro de

la arteria renal (mantenida durante 7 d a s), e n ausencia de

vasodilatacin perifrica, cause hipertensin (19, 61).

EN RESUMEN, so n a n muy escasos los trabajos experimentales

qu e han estudiado lo s efectos a largo plazo de la Insulina sobre

la regulacin de la TA, requirindose tambin estudios de larga

duracin en humanos sobre la importancia cuantitativa de la

Resistencia Insulnica e Hiperinsulinemia en la regulacin de la

TA.

1.4. SNDROME DE INSULINORESISTENCIA


45/186

Sd. de INSULINO RESISTENCIA(SINDROME Xt)

* HIFERTENSION ARTERIAL

* INTOLERANCIA A L A GLUCOSA

* 1-IIPERINSULINISMO

* HIPERTRIGLICERIDEMIA

* DESCENSO DEL COLHDL

* VASCULOPATIA/CORONARIOPATIA

CON/SIN OBESIDAD

E1 9 . I V Mcd. de Reaven Ferranini y Haffner

34/


46/186


47/186


48/186


49/186

en cuenta el carcter polignico de la HTAE y de la dislipemia

( 4 , 44 , 122, 160, 1 6 1 , 196). (Fig y ).

Para diagnosticar este Sndrome de Hipertensin Dislipmica

Familiar, adems de la H T A antes de los 60 aos en dos o ms

familiares, es necesario que estos presenten uno o ms de estos

tres trastornos: niveles de LDL y/o TRG superior a l percentil 90

descenso de l HDL por debajo del percentil 10 ( 1 1 1 ) .

Etiopatognicamente esta asociacin de factores de riesgo

cardiovascular hiperlipidemia e I T A s e podra explicar por las

siguientes alteraciones comunes, que a su vez pueden verse

desencadenadas o potenciadas por la Resistencia Insulnica e

Hiperinsul mismo:

* MECANISMOS POR L OS QUE LA INSULINA PUEDE FAVORECER LA

DISLIPEMIA:

1 ) Alteraciones del intercambio inico transmembrana:

La hiperactividad del contratransporte Na+/Li+ es una anomala

del Sodio en la membrana, asociada a un ge n recesivo cuyos

portadores homocigticos tienen una prevalencia superior de HTA,

Hipertrigliceridemia y predisposicin a la obesidad (196).

Diversos autores ha n demostrado qu e la concentracin de TR G

plasmticos se correlaciona significativamente con la actividad

de la Bomba N a 4 - / L i + . Recientemente, Snchez y cols. ha demostrado

qu e los hipertensos esenciales caracterizados por anomalas de l

contratranspotador Na+/H+ o Na/Li+ presentan concentraciones ms

elevadas de Colesterol Total, LD L y TR G (172).

Po r otro lado, s e ha n implicado anomalas en el transporte

del Sodio, Bombas Na+/H+ y Na/Li+, relacionadas con elHiperinsulinsmo y la Resistencia Insulnica en la patogenia de

la HTAE, y se ha postulado qu e la concentracin sr ic a d e TRG

35.


50/186

podra variar las cifras de presin arterial a travs de cambios

inducidos a nivel del intercambiador Na+/Li+. ( 7 , 111, 1 13 , 1 72 ,

196)

2 ) Algunos autores han indicado qu e c ifras elev adas de

Colesterol membranario inducen importantes incrementos del Calcio

intracelular y disminucin de la actividad de lo s transportadores

de Calcio qu e lo excluyen del citososol


51/186

a la actuacin de mecanismos comunes, postulndose la Resistencia

Insulnica y/ o Hiperinsulinismo como la base, o una de las bases,

fisiopatognicas subyacentes.

1.4.3. INFLUENCIA EN EL RIESGO CARDIOVASCULAR:

El estudio Framingham puso de manifiesto que la IT A y la

Intolerancia HC so n d os de lo s factores claves de riesgo para la

aparicin de enfermedades cardiovasculares, y demostr qu e la

asociacin de ambas no supone una suma de factores de riesgo,

sino su multiplicacin exponencial (87, 88). .

Ambas situaciones s e asocian frecuentemente a otros factores

implicados en el riesgo coronario, como so n la dislipemia y la

obesidad.

Reaven postul que en el hipertenso, tratado y sin tratar,

todos estos factores de riesgo


52/186

prevalencia de dislipemia (Hipertrigliceridemia,

Hipercolesterolemia y descenso de l MDL) es mayor qu e en

normotensos, siendo muy frecuentes estos tipos de dislipemia en

la s situaciones de Resistencia Insulnica y/o Hiperinsulinismo

( 1 6 1 ) . Ello sugiere qu e el estado de Insulinoresistencia qu e

aparece en la HTAE puede ser responsable, parcial o totalmente,

no slo de la s anomalas del metabolismo HO, sino tambin de lo s

trastornos de l metabolismo lipdico del hipertenso esencial.

De esta manera, la Resistencia Insulnica y la

Hiperinsulinemia se configuran como la base causal del Sndrome

X ( Sndrome de Insulinoresistencia), postulndose que tambin

la hipertensin sera consecuencia de las anomalas de l

metabolismo MC (Hiperinsulinismo y Resistencia Insulnica) ( 2 0 0 ) .

Po r otro lado, la Resistencia Insulnica y la consiguiente

Hiperinsulinemia podra ser uno de los mecanismos no

hemodin-micos implicados en la patogenia de la Hipertrofia

ventricular izquierda (HVI) , que aparece en algunas formas de

HTAE. Numerosos grupos han encontrado qu e en los hipertensos

esenciales sin sobrepeso, ni Intolerancia HO manifiesta, existe

un cierto Hiperinsulinismo y un aumento de la masa de l VI, medida

con criterios electrocardiogrficos y ecocardiografa mdulo M

(153) . Asimismo, la masa del V I s e ha relacionado con los niveles

circulantes de IGFl independientemente de otros procesos

hemodinmicos (36). Wayne y cois., en 1991, estudiaron 18

hipertensos con ECG normal comparndolos con 17 hipertensos y EC G

anormal, aplicando el M in eso ta C od e Criteria. Los que

presentaban ECGanmalo fueron significativamente ms

Insulinoresistentes que los que no lo presentaban; adems,

aquellos tenan mayor respuesta Glucmica e Insulinmica a l TTOG,


53/186


54/186


55/186


56/186

Hiperinsulinemia por un lado, y la aparicin de lesiones

ateroesclerticas que favorecen dichos factores de riesgo por

otro ( 1 7 5 ) .

* INHIBIDORES ALFA:

Follare y cols. fu er on l os primeros en demostrar que los

Inhibidores alfa 1 postsinpticos son capaces de aumentar la

sensibilidad perifrica a la Insulina. Comprobaron qu e la

captacin de Glucosa en los hipertensos tratados con Prazosin

aumentaba despus de 12 semanas de terapia, y qu e simultneamente

se experimentaba un a mejora en el perfil lipdico, probablemente

inducida por el descenso de la Resistencia Insulnica (113, 151).

* DIURETICOS


57/186

Finalmente, la mayora de los autores no encuentran

alteraciones del metabolismo HC cuando se utilizan Diurticos

ahorradores de Potasio (Amiloride, Espironolactona) y otros no

Tiazdicos (Xipamida, Indapamida)


58/186


59/186

No obstante, la opinin mayoritaria es que los ANT.CA no

parecen incrementar la Resistencia a la Insulina caracterstica

de l hipertenso, ni tampoco afectan a l metabolismo lipdico. Para

algunos autores, incluso podra mejorar el perfil glucmico.

* INHIBIDORES DE LA ENZIMA DE CONVERSION DE LA ANSIOTENSINA

tIECA>:

Los IECA son l os nicos frmacos en l os q ue se ha podido

demostrar una mejora de la sensibilidad insulnica con su

administracin, tanto en no diabticos como en diabticos .

Las causas por l as q ue Captopril puede elevar la captacin

de Glucosa y mejorar la Insulinoresistencia no estn claras. Se

ha postulado un posible efecto sobre el sistema KininaKalicrena

perifrico, que incrementara la biodisponibilidad de la

Bradikinina en el msculo esqueltico .

EN RESUMEN, lo s BB (principalmente los no ISA, y sobre todo

el Metopropol) y lo s Diurticos (fundamentalmente las Tiazidas)

indu cen alterac iones en el metabolismo MC y favorecen la

Insulinoresistencia en la HTAE; los ANT.CA (bsicamente

4 5 ,


60/186


61/186

pancretica hipersecretora de la clula Beta intenta compensar

la resistencia y mantener un correcto equilibrio del metabolismo

HC con normoglucemias.

Esta tcnica ha sido aceptada de forma universal por la

ventaje innegable de ser un mtodo fcilmente aplicable en la

prctica c ln ic a d ia ri a para cuantificar, globalmente, la

Resistencia Insulnica o reduccin de la sensibilidad a la

Insulina en la s clulas diana. So n muy numerosos los autores qu e

han empleado este modelo e n l os ltimos aos (60, 1 29 , 1 73 , 184,

194, 200)

Sin embargo, conleva una serie de limitaciones. Durante la

realizacin de la prueba, existe un a estrecha relacin entre el

tejido Beta-pancretico productor de Insulina y el tejido

perifrico sensible a la accin de esta hormona, de manera qu e

a medida que se utiliza la Glucosa en la periferia se estimula

la secrecin de Insulina en el pancras y, anlogamente, la

variacin en la secrecin de Insulina provocar cambios en la

Glucemia. Este feedback entre Glucosa e Insulina dificulta

valorar la participacin en los trastornos del metabolismo HO d e

cada uno de los siguientes fenmenos:

a ) La Resistencia a la Insulina en la clula

perifrica.

b ) Deficiente efectividad de la Glucosa.

c ) Defecto en la sensibilidad de la clula Beta

pancretica.

* PRUEBA DE TOLERANCIA INTRAVENOSA A INSULINA:

Proporciona informacin sobre la disminucin de la respuesta

hipoglucemica a la infusin intravenosa de Insulina, habindose


62/186


63/186


64/186


65/186


66/186


67/186


68/186

Gota

Accidentes vasculares cerebrales,

cardiacos y perifricos.

Insuficiencia cardaca.

- Antecedentes familiares de:

HTA.

Gota.

Diabetes Mellitus tipo 1 o II.

Accidentes vasculares

Nefropata

111.1.2.2. DATOS ANTROPOMETRICOS:

Talla.

Peso actual.

Peso habitual.

- Peso ideal/Desviacin del peso ideal: (Tablas de peso ideal

segn Criterios de la Fogarty Conference (USA, 1979) y las

Recomendaciones del Royal College of Physicians (Gran Bretaa,

1983))

La s medidas antropomtricas de l peso y talla s e efectuaron

sobre s ujetos p reviamente descalzos, utilizando los mismosaparatos de medicin, adecuadamente calibrados, en cada caso.

- Indice de Masa Corporal (IMC>, .

111.1.2.3. EXPLORACION CLNICA:

* Tensin Arterial (TA):

La presin arterial, sistlica (Fase 1 de Korotkoff) y

diastlica (Fase V de Korotkoff), s e determin con

esfigmomanmetro de mercurio, calibrado.

53,


69/186

El tamao de los manguitos utilizados se adecu a la

circunferencia del brazo, segn el siguiente esquema:

Adultos Anchura manguito

(cm)

Longitud goma (cm)

N O Obesos 1213 23

Obesos 1516 33

Previamente a la medicin, el sujeto permaneci tumbado a l

menos cinco minutos bajo condiciones medioambientales idneas.

Se efectuaron tres lecturas consecutivas con intervalos de a l

menos tres minutos, estando el individuo en posicin decbito,

y se registr como TA la media de las presiones detectadas. A

continuacin s e repiti el mismo procedimiento con el sujeto en

b ipedestac io n

* Frecuencia Cardaca: tomada en reposo y expresada en

latidos/minuto

* Fondo de Ojo: Clasificado en grados 11V segn Keith

Wagener.

* Auscultacin Cardiopulmonar: en la que se especificaba

cualitativamente presencia o ausencia de patologa.

* Presencia o ausencia de Soplos Abdominales y situacin

de Pulsos perifricos.

111.1.2.4. DATOS AI


70/186


71/186

EDTA para determinacin de Insulina y Hemoglobina Glicosilada,

y con Heparina de Litio para la determinacin de Glucosa y el

resto de parmetros bioqumicos.

La Insulina fu e procesada e n l ot es a partir de alcuotas de

plasma obtenidas despu s de centrifugacin inmediata de la

muestra, congelacin y conservacin a 80 ~C.. Todas las dems

determinaciones analticas se realizaron inmediatamente despus

de la obtencin de la sangre, en situacin Basal.

111.2. CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE PACIENTES Y

CONTROLES:

111.2.1. I*IPERTENSION ARTERIAL:

La H T A se defini de acuerdo con los Criterios del Comit

Norteamericano para la Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la

Hipertensin Arterial (Hypertension Detection an d Followup

Program, Joint National Committee on Detection, Evaluation an d

Treatment of High Blood Pressure; USA, 1993) y las

Recomendaciones de l Comit de Expertos de la Organizacin Mundial

de la Salud, que clasitica la ETA de acuerdo con la afectacin

de los rganos diana (OMS, 1978).

TA Diastlica

- IT A Leve 90-104 m m . Hg.

- IT A Moderada 105114

- IT A Severa >115

*

IT A Limite: Cifras diastlicas entre 80-90 m m. Hg.

Cuando la TA diastlica detectada fu e n or ma l, se tuvieron en

consideracin:

SG.


72/186


73/186


74/186


75/186

por la unin a una cantidad fija y limitada de anticuerpo

antiinsulina. Despus de una incubacin de dos horas, la cantidad

de Insulina marcada radiactivamente que se ha unido a l anticuerpo

es inversamente proporcional a la cantidad de Insulina presente

en la muestra.

Tipo de anlisis: Procedimiento manual. Kit comercial Sorin

Biomdica.

* PARAMETROS ESTADSTICOS DE FIABILIDAD DEL PROCEDIMIENTO

ANALTICO:

Sensibilidad: La sensibilidad la especificamos como lmite de

deteccin, y definimos ste como la concentracin correspondiente

a l 95 % d el limite de confianza del standard 0;

St O: n ~ 7 , Y= 6219.8, s= 118.2;

95% de confianza: StO+2s = 6456; B/BO 71.34 %

Este porcentaje de unin corresponde a un a concentracin de

9.2. As, el l mi te d e deteccin s e encuentra entre 9 y 10

gU/ml..

- Inexactitud: Pa ra d efi ni rl a, s e han efectuado Test de

Paralelismo y de Recuperacin.

En el test dilucional se obtienen lo s siguientes valores:

Dilucin Valor terico

obtenido

Valor

Recuperacin

1:2

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

100 110 110

1:4 50 61 122

1:8 25 27 108

1:16 12.5 11.5 92

Aadiendoa

unsuero cantidades conocidas de Insulina s e

obtienen los resultados reflejados en el cuadro siguiente:

G o ,


76/186


77/186


78/186


79/186


80/186

NO OBESOS

OBESOS

Figura 1 . Distribucin porcentual de obesidad en la poblacin

global, segn clasificacin por INC.

NT H TA

69%

4 1 %

y


81/186

La distribucin porcentual de la poblacin analizada segn

sexo y tensin arterial se refleja en la Figura 2, mostrndose

en la Tabla 2 q ue l as diferencias obtenidas en la medicin d e TA

fueron significativas (p


82/186


83/186


84/186

Tabla 3. GLUCEMIA E INSULINEMIA TRAS TTOG EN NORMOTENSOS E

HIPERTENSOS:

NORMOTENSOSGlobal

(n= 63)

HIPERTENSOS-Global

(n=203)

p

GLUCEMIA:(mg/dl)

Basal120

941984

10411383


85/186


86/186

E

Lb

oD-jo

~CD

Dr

E

a,

4.,a,04a,

L

O

U

)ow4

:ooa

>

O

C

D

u,

4

>

G

pI

t

u,

I

t

a,

uoa

5

.

4

o

rl

r

l

.

ooz


87/186


88/186

directamente significativa con el IMC , Glucemia (Basal y 120),

Insulinemia (Basal y 120) (p


89/186

Tabla 6. RESPUESTA AL TTOG SEGUN GRUPOS ESTUDIADOS:

NT


90/186


91/186

Tabla 7 . INFLUENCIA DE LA FARMACOTERAPIA ANTIHIPERTENSIVA EN

EL METABOLISMO NC DE HIPERTENSOS


92/186


93/186

U /m I> INSULINEMIA Basal

20 ~

16

10

5

o

TRATAMIENTO ~NO LIZsi

INSULINEMIA 120 mm.

mm-c

DIUR Be

Figura 8 . Comparacin de la respuesta Insulinmica en

hipertensos, segn estn o no tratados con 105

frmacos antihipertensivos: DIUR, BB, ANT.CA o

IECA)

DIUR Be ANT.CA IECA

(I.iU mi

100

80

80

40

20

o

-u

1 1

ANT.CA 1 ECA

7 ? .


94/186

Figura 9 . Estudio comparativo de la respuesta Insulinemica.

Basal y a los 120 tras TTOG, en hipertensos

tratados con un solo frmaco antihipertensivo.

diferencias carecen de significacion.

Las

~o.


95/186

IV.l.4. METABOLISMO LPIDOS E INSULINEMIA.

En conjunto, los hipertensos poseen niveles

significativamente superiores, frente a lo s normotensos, de

Triglicridos (TRG), Colesterol Total (CT), LDL Colesterol ( LDL)

y cocientes CT/HDL y LDL/HDL, e inferiores de HDL Colesterol

(HDL) (Tabla 8).

Tabla 8. METABOLISMO LIPIDICO EN NORMOTENSOS E HIPERTENSOS:

NT (n~ 63) HTA (n= 203) p

TRG(mg/dl>

947 1278


96/186

entre Glucemia e Insulinemia y los parmetros lipdicos es ms

importante en en grupo con hipertensin.

Tabla 9. CORRELACIONES ESTADSTICAS ENTRE METABOLISMO liC Y

LIPIDICO EN HIPERTENSOS Y CONTROLES .

Tabla 9a ) HIPERTENSOS:

r CT

mg/dl

HDL

mg/dl

LDL

mg/dl

CTHDL

LDL TRG

mg/dl

CTTRG

I

IMC

-

-

-

-

0.2

GLUO.mg/dl

Basal 02 02 0.2 0.2 02 02 0.1

120 0.2 .0.2 0.2 0.2

INS.

gU/ml

Basal 0.2

0.2

0.2 0.2120> 0.3 0.2 0.2 0.3

Tabla 9b) NORMOTENSOS:

r CT HDL LDL CT/HDL LDL TRIS CT

HDL TRIS

mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

ea a

DIC 0.5 0.4 0.4 0.7 0.7 0.6 0.4GLUC.

mg/dl

Basal 0.3 0.3 0.4 0.4 0.3 0.3

120

INS.

gil/ml

Basal 0.4 0.4 0.4 0.5 0.5

120 0.3


97/186

IV.2. POBLACION NO OBESA.

IV.2.l. ESTUDIO DEL METABOLISMO HO: NORMOTENSOS Vs HIPERTENSOS

Para obviar la influencia de la obesidad sobre los parmetros

estudiados, tanto en norniotensin como en hipertensin, se

analiz un subgrupo de individuos sin obesidad formado por 58

pacientes con HTA y 37 nornotensos, de igual IM O y la misma

proporcin en cuanto a sexo; s i exista diferencia respecto de

la edad, superior en hipertensos.

La Tabla 1 0 recoge lo s parmetros ms destacables analizados

en ambos subgrupos.

Los hipertensos No Ob presentan, frente a los controles,

cifras medias significativamente superiores de Glucemia (Basal

y 120 ) e Insulinemia (Basal y 120 ) (Tabla 10 y Figura 10);

adems, el porcentaje de Hiperinsulinismo encontrado en ambos

tiempos fue notablemente superior en los sujetos con

hipertensin: Basal: 30% vs 6 % , a l as d os horas del TTOG: 38% Vs

5 % ; p.

El tipo de respuesta a l TTOG s e refleja asimismo en la Tabla

10 y Figura 11. Se observa que, en ausencia de obesidad, tambin

existe entre los hipertensos mayor frecuencia de Intolerancia

Hidrocarbonada (pc0 .01)

La s correlaciones entre Glucemia, Insulinemia, TA e IM O, en

la globalidad de la poblacin No Obesa, s e recogen en la Tabla

11. En el subgrupo normotenso la relacin de la TA con los

parmetros mencionados carece de significacin; entre los

hipertensos, slo fu e estadstica la correlacin de la TA

Sistlica con la Glucemia Basal y de la TA Diastlica con el IM O

(r=0.3, r=O.3; pCO.O5 en ambos).

S 3 .


98/186

Tabla 10. DATOS GENERALES, METABOLISMO NC Y LIPIDICO ENPOBLACION NO OBESA: NORMOTENSOS Vs HIPERTENSOS

NT (n=37) HTA (n=58) p

EDAD (aos)

342 482


99/186


100/186

oo1

1-

zDowCo

zo5CC

o

oozcr

w-Jo1-z

C

o

oCo

z

w1

w

sCCowooozzoosC-Jooo-C

ooC

ozw5

-oozE

o

4-1

u

0OEouO1

42

oo20--E(,1O-ooO4-4a)oE-4-4OO44(fia)w42)5-4a)o-4-4044rl4

u-

C

C

-Jo

-JCCoz

o

o

o

o

o

o

o

CV

O

CD

CV


101/186

Tabla 11. CORRELACIONES ESTADSTICAS ENTRE F A , INC Y

METABOLISMO MC EN LA POBLACION NO OBESA GLOBAL:

r TA 5. (mmHg) TA D. (mml i g) IMO

IMC 0.4

GLUCEMIA

(mg/dl)

Basal120

0.40.3

0.30.3

0.2

INSULINEMIA

(gU/ml)

Basal120

0.20.3 0.3

IV.2.2. INFLUENCIA DEL LA FARRACOTERAPIA ANTIHIPERTENSIVA EN

EL METABOLISMO MC DE PACIENTES SIN OBESIDAD:

a ) Hipertensos no tratados vs tratados:

Globalmente, los hipertensos No Obesos sin tratamiento

farmacolgico presentan cifras ligeramente menores, an sin

significacin, de Glucemia (Basal y 120) e Insulinemia 120 (Tabla

12A)

b) Segn el tipo de frmaco:

Aquellos hipertensos tratados con IECA (slos asociados a

otros antihipertensivos) muestran niveles de Insulinemia

significativamente inferiores a los que no reciben dicho

hipotensor, tanto en el momento Basal (p


102/186

Tabla 12 INFLUENCIA DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

ANTIHIPERTENSIVO EN EL METABOLISMO NC DE PACIENTES

SIN OBESIDAD:

12A> GLUCEMIA E INSULINEMIA EN HIPERTENSOS CON Y SIN T~:

HTA NO Ob .SIN T2 (n=9)

HTA NO Ob .CON T~ (n=49)

p

GLUCEMIA mg/dl

Basal 94~3 992120 1119 1175

N.S.N.S.

INSULIN. pu/ml

Basal 155 132120 5611 688

N.S.N.S.

12B> INSULINEMIA SEGUN ADMINISTRACION O NO DEL GRUPO

FARI4ACOLOGICO (SOLO O ASOCIADO A OTROS ANTIHIPERTENSIVOS)

(pU/m) Insulinemia Basal Insulinemia 120

DIUR:

NO (n=34) 112SI (n=22) 184

608

8014

BB:NO (n=34) 112SI (n=23) 174

6397313

ANT. CA:NO (n=43) 152SI (n=14) 101

678

661?

IECA:

NO (n=49) 142SI (n=8) 81 708459

12C> INSULINEMIA EN PACIENTES TRATADOS CON UN SOLO FARMACO:

TIPO DE FARMACO NINGUNO

(pU/m) DIUR. BB. ANT.CA IECA

(n=9) (n=10) (n=6) (n=4) (n=9)

Basal 122 1 102 113 62 145

7014 1 5912 9234 4216 5311

8 ~ .


103/186


104/186

que los tratados con cualquier otro grupo hipotensor (DIUR > BB

> ANT.CA > IECA), tanto en el momento Basal como tras das horas

del TTOG, si bien en este ltimo caso sin significacin (Tabla

12B)

c) Tratamiento con un slo frmaco:

Segn se observa en la Tabla 120, las menores Insulinemias

(Basal y 120 ) del estudio farmacolgico en hipertensos No Obesos

corresponden a aquellos tratados nicamente con TECA y son,

asimismo, inferiores a las de los hipertensos no tratados; no

obstante las diferencias, dado el pequeo tamao de la muestra,

carecen de significacin; del mismo modo los tratados slo con

Diurticos o slo con ANT.CA mostraban las mayores

concentraciones plasmticas de Insulina en ambos tiempos:

Insulinemia Basal: IECA< BB< ANT.CA< DIUR< NINGUN FARMACO;

Insulinemia 120 IECA< NINGUN FARMACO< BB< DIUR< ANT.CA ; p No

Significativa en todo caso.

90


105/186


106/186

TabLa 13. CORRELACIONES ESTADSTICAS ENTRE TA, METABOLISMO MC

Y LIPIDICO E IMC EN POBLACION NO OBESA. POBLACION GLOBAL:

r TRG

mg/dl

CT

mg/dl

HDL

mg/dl

LDL

mg/dl

CTHDL

LDLHDL

CTTRG

0

0.2

0

0.3

03

0

03

0

0.4

0

0.51 1 4 0

GLU.

mg/dl

Basal120

0.2

0.2

0

0.2

0.50.3

0.2

0.60.4

0.50.4

_______

-

0.3

INSULpU/ml

Basal120

0

0.3

0.2

0.4

0

0.3

TAmmHg

S.0.

0.30.4

0.30.2

0.30.4

0.30.3

0.50.5

0.50.5 0.2


107/186

13B) HIPERTENSOS NO OBESOS:

r TRG

mg/dl

CT

mg/dl

HDL

mg/dl

LDL

mg/dl

CT

HDL

LDL

HDL

CT

TRG

TA m m H9

5 . D .

- J0

00.4

0.3 0 3 0 3

TA5 .0 .

IMO 03 0.3 03 04 02

GLUC

mg/dI

Ba s

120 0 03 03

03-

INS

pU/ml

Das120

0.4.

0.3

13C> NORMOTENSOS NO OBESOS:

93.


108/186

IV.3. POBLACION HIPERINSULINEMICA.

Basndonos en los criterios definidos previamente, el 59% de

los hipertensos (n=120) se clasific dentro del rango

Hiperinsulinmico, mientras que slo el 27% de los normotensos

(n=17) manifest respuesta Hiperinsulinmica al TTOG. Ambos

grupos eran similares en cuanto a sexo e 1140 (con claro

predominio de Obesidad), con diferencias respecto a TA Sistlica

y Diastlica y edad (p


109/186

Tabla 14. DATOS GENERALES, METABOLISMO NC Y LIPIDICO EN

POBLACION HIPERINStTLINEMICA: NORMOTENSOS VS HIPERTENSOS

NT (n= 17) ETA (n=120) p

Edad (aos) 453 541


110/186

GLUCEMIA

HIPERINSULINEMICOS:

r N ORMOTEN SOS HIP ERT EN SOS

~aUm)

IN SUuNE M lA

os

13.Anlisis del metabolismo hidrocarbonado en

la

poblacin hiperinsulinmica: normotensos Vs

hipertensos.

(mg/df)

160

140

120

100

80

60

40

20o

Basal 120

120

100

80

60

40

20

oBasal 120

Fiaura

1 -


111/186

comparar norniotensos con hipertensos tratados, es el propio

diagnstico de hipertensin -y no los niveles de TA- lo que se

asocia a elevadas cifras dde Insulinemia (como posteriormente se

especif lea, el 92% de nuestros hipertensos hiperinsulinmicos

estn tratados con frmacos antihipertensivos). En los controles

la Glucemia (Basal y 120> se correlaciona con la TA Sistlica

(r=0.7, r= 0.6 respectivamente, p


112/186

Asimismo, destaca que la concentracin plasmtica de Insulina

es ms elevada en la hipertensin, incluso entre los sujetos sin

Obesidad y con respuesta Normal al TTOG (Tabla 16A y Figura 15).

Todos los normotensos con respuesta patolgica al TTOG son

Obesos.

Tabla 15. PORCENTAJE DE RIPERINSULINISMO SEGUN IMC:

EIPERINSULIIIISMO


113/186


114/186

Tabla 16. GLUCEMIA E INSULINEMIA SEGUN INC Y RESPUESTA AL TTOG

POBLACION NIPERINSULINEMICA.

16A> NO OBESOS:

RESPUESTA AL TTOG

NORMAL PATOLOGICA

NT (n=4) HTA (n=16) NT

GLUC.

(mg/dl)

Basal

120

914

1159

953

1215

1084

1608

INS.

(pU/mi)

Basal

1

122 193 258

120 6415 10214 11523

16B> OBESOS:

[ RESPUESTA

NORMAL(n=9)

AL TTOG

PATOLOGICAHTA (n=33) NT (n=4) HTA (n=60>

GLUC.

(mg/dl) V S

Basal 982 1021 1108 1122

120 959 1143 16422 1766

1HS.

(pU/m)

Basal 193 212

**

151 222

120 388 917 8113 1167

loo


115/186

(mg/dl)

(TTOG= NORMAL)

HIPEPINSULINEMICOS NO 08E305: EZZNT H TA


116/186

IV.3.4. INFLUENCIA DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

AI4TIEIPERTENSIVO, EN EL METABOLISMO HO DE PACIENTES

HIPERINSULINEMICOS:

Globalmente, los hipertensos Hiperinsulinmicos sin

tratamiento presentan niveles Basales de Glucemia e Insulinemia

similares a los tratados, conjuntamente con cifras superiores a

las dos horas del TTOG (p no significativa) (Tabla 17A).

Los Diurticos, en monoterapia o asociados a otros

hipotensores, tienden a elevar an ms las cifras de Insulinemia

a las dos horas (Tablas 17B y 170); los pacientes tratados con

IECA o BB (monoterapia o asociados a otros hipotensores) muestran

niveles discretamente inferiores. En todo caso, las diferencias

carecen de significacin IFigura 16)

Puesto que ms de la mitad de los pacientes con

Hiperinsulinemia tratados farmacolgicamente, recibe

simultneamente dos o ms antihipertensivos (n=6l) , el predominio

del grupo Diurtico (n=57) puede contribuir al empeoramiento de

la respuesta Insulinnilca.

IV.3.5. METABOLISMO LIPIDICO E INSULINEMIA:

Entre los sujetos Hiperinsulinmicos, los hipertensos

manifiestan niveles ms elevados de TRG, CT, LDL, CT/HDL y

LDL/HDL a s i . como inferiores de HDL, no obstante sin

significacin, vs los controles (Tabla 14).

En el estudio de correlacin entre el metabolismo lipidico

e H O de la poblacin Hiperinsulinmica global, la Glucosa Basal

se correlaciona con los TRG y el IMO (r=0.2, r=0.2; p


117/186

Tabla 17. INFLUENCIA DEL TRATAMIENTO FARNACOLOGICO

METIHIPERTENSIVO, EN EL METABOLISMO NC DE PACIENTES

NIPERINSULINEMICOS:

17A> GLUCEMIA E INSULINEMIA EN PACIENTES CON Y SIN T~:

HTA SIN TQ(n=9) HTA CON T2(n=ll0)

GLUC.


118/186

o

o

o

o

o

o


119/186

significativa respecto ai 1 1 4 0 .

En hipertensos, la Insulinemia a las dos horas, pero no

Basalmente, se relaciona estadsticamente con el HDL y el ndice

CT/TRG (r=0.3, r=-O.22; p


120/186

IV.3.6. ADULTOS JOVENES CON HIPERINSULINEMIA:

IV.3.6.a) ESTUDIO DEL METABOLISMO l i c : NORMOTENSOS VS

HIPERTENSOS:

Estudiamos un subgrupo de 25 individuos Hiperinsulinmicos de

edad inferior o igual a 40 aos: 6 normotensos y 19 hipertensos

de idntica edad, sexo e IMO; sus datos ms representativos se

recogen en la Tabla 18.

Pacientes y controles no difieren significativamente ni en los

niveles de Glucemia ni en el tipo de respuesta al TTOG. Sin

embargo, si es estadstica la diferencia respecto a la

Insulinemia tanto en el momento Basal como , y principalmente,

tras dos horas del TTOG (p (Tabla 18 y Figura 17).

Por tanto, en nuestro trabajo, la hipertensin se manifiesta

con una hiperrespuesta Insulinmica, ms notable a las dos horas

del TTOG, que es independiente de la edad y el INC.

En el estudio de correlacin entre entre el metabolismo HO

y la TA en la totalidad de esta poblacin, slo fue significativa

la existente entre la Insulinemia 120 y la TA Sistlica (r=0.4,;

p-czO.05). En los hipertensos es el propio diagnstico de HTA, y

no los niveles de TA, lo que se relaciona con las cifras de

Insulinemia ms altas; en los sujetos control, la Glucemia Basal

presenta un alto coeficiente de correlacin con la TA Diastlica

(r=0.82; p


121/186


ADULTOS JOVENES CONHIPERTENSOS:

HIPERINSULINEMIA: NORMOTENSOS va

NT (n=6) HTA (n=19) p

Edad (aos) 322 332 N.S.

Sexo (n , % >

VARONESMUJERES

n %

4 6 ?2 33

1

13 686 32

14.5.N.S.

T.A. mm Hg.

SISTOLICA

DIASTOLICA

1243

802

1465

983


122/186

(mg/dl)

GLUCEMIA140

120

100

80

60

40

20

o

ADULTOS JOVENES HIPERINSUL1NEMLCOS: EENr HT A

(pU/m)

120

100

80

60

40

20

o

INSULINEMIA

Figura 17. Respuesta Glucmica e Insulinmica al TTOG enadultos jvenes con Hiperinsulinemia: normotensos

vs hipertensos.

B a s a l 1 20

II

mm

Basal 120


123/186

de la muestra.

IV. 3.6 b> INFLUENCIA DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO RIPOTENSOR:

Dado el pequeo tamao de la muestra, tampoco se pudo

efectuar la comparacin estadstica entre hipertensos con (n=l6)

y sin tratamiento farxnacolgico. De los pacientes tratados,

9 lo eran con monoterapia: DIUR (n=2), BB (n=2), ANT.CA (n=4),

IECA , EN JOVENES HIPERIlISULINEMICOS:

( JLU/1Ll> 1 1. Basal 1. 120

DIUR:NO (n=1l)SI (n=8)

225

2431041111118

BB:NO (n=lO)SI (n=8)

285223

1071110817

ANT.CA:NO (n=15)SI (n~4>

253

2610

10911

9824

IECA:NO (n=17)SI (n=l)

263130

10810

910

IV.3.6.d) METABOLISMO LIPIDICO E INSULINEMIA:

El HDLColesterol es inferior en los jvenes

Hiperinsulinmicos con ETA, respecto a los normotensos de iguales

caractersticas, aunque no existe ninguna diferencia

significativa en el estudio comparativo de lipidos (Tabla 18).

En pacientes, pero no en controles, se observa una

09,


124/186

correlacin estadstica inversa entre la Insulinemia 120 y el

indice CT/TRG (r=0.50; p. Tambin son estadisticaniente

superiores en ellos los niveles de Insulinemia a las dos horas

del TTOG pero, Basalmente, la respuesta Insulinmica es inferior

a la de los controles. Esto indica que, en la HTA, existe un

(o.


125/186


POBLACION NO HIPERXNSULINEMICA: NT Vs ETA.

NT (n= 43) HTA (n= 77) p

Edad


126/186

C

i H ti

o

)

(fi

It

a

ci

--

4

c

c

c

-4

1

-

ji

.

4

r

0

4

a

)

C

L

-

fi

t

i

,

o 2

o

o

c

J

J

-Hu

U

D

It

u

-4

m

n

0

C

L

I

t

u

mo

It

o

0

2:

-Huu

u-.4

.

Tabla 21. GLUCEMIA E INSULINEMIA EN LA POBLACION

NO HIPERINSULINEMICA, SEGUN CLASIFICACION POR 11(0:

Los resultados previos se confirman cuando analizamos

comparativamente a aquellos pacientes y controles, con o sin

Obesidad, cuyo tipo de respuesta al TTOG es estrictamente Normal

(Tabla 22). Por tanto, en la hipertensin arterial existe una

Resistencia a la accin de la Insulina, an en ausencia de

Trastorno del metabolismo M C y de Hiperinsulinismo, que es

independiente del IMC aunque empeora con la Obesidad (Tabla 22

y Figura 21) -

( 4 .


129/186

GLUCEMIA

Basal rn 120

. 4

NO OBESOS

Basal m 120INSULINEMIA

NO OBESOS

Figura 20. Respuesta Glucmica e Insulinmica a TTOG en la

poblacin No Hiperinsulinmica: se comparan los

niveles entre formo e hipertensos, segn su

(mg/dl)

140

120

100

80

60

40

20

oNT ITA NT HT A

(4U/mI)

OBESOS

4 4

r --

450

40

Resist en CIA Insulinica en La Hi Per Tension

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