Respuesta de toxicidad del rin

I y II parte 09/10/09

Angelina-Ingrid

Respuesta de toxicidad del rin

Normalmente la mayora de medicamentos pueden producir en su excrecin un dao a nivel renal, hay muchos que son de uso frecuente que no producen un dao agudo pero si a largo plazo. La funcin del rin es muy importante para excretar o eliminar sustancias, por lo tanto vamos a ver que medicamentos que influyen en la toxicidad del rin para ver si podemos hacer ajuste de dosis, de acuerdo al tipo de droga.

A modo de recordatorio la unidad funcional es la nefrona, y forman parte de ella el tbulo proximal, el tbulo colector, glomrulo, capsula de Bowman, y los capilares; bsicamente estos lugares es donde se van a dar problemas o generar dao los frmacos.

Recordar que en la cpsula de Bowman es donde se interconectan las arteriolas, donde se da la filtracin (fenestraciones por donde se filtran: protenas, drogas, metales pesados entre otras) y donde est los podocitos

Funciones del rin:

Regulacin de la homeostasis

Regulacin del volumen extracelular.

Balance electroltico

Sntesis de hormonas: Renina

Por lo tanto cualquier problema a nivel renal entonces va a producir un desbalance en la homeostasis, trae una mal regulacin del volumen extracelular y por lo tanto desbalance electroltico, con esto se tienen problemas con Na+, Ca+2, K+, con los consecuentes complicaciones que esto trae.

Es importante que en el rin esta la sntesis de hormonas como la renina, que es necesaria en SRAA, y gracias a esto se pueden presentar cambios en el gasto cardiaco y ..

Tambin la eliminacin total de drogas y protenas dependen de:

Tamao: de la molcula o del in, como los electrolitos que al ser pequeos pasan fcilmente, mientras que molculas ms grandes van a tener problemas para ser filtradas, como la glucosa en este caso a pesar de ser una molcula grande la glucosa si se filtra y luego se absorbe por lo que no todo lo que se filtra se elimina. El tamao del poro en los podocitos va de 70 a 100 A y molculas de menos de 65000 D van a filtrarse bien.

Solubilidad en agua de las molculas: las qumicos insolubles usualmente van a tener transportadores de protenas transportadoras que los van a eliminar, por lo que no se filtran pero si hay mecanismos con los que se pueden eliminar; tambin hay algunas drogas lipofilicas que al sufrir metabolismo de primer paso se hidroxilan, luego conjugan y pueden ser fcilmente eliminadas como vimos en el caso del acetaminofen que la principal va de eliminacin era renal luego de haber sido conjugado.

Insuficiencia renal

Se define como una disminucin en la tasa de filtracin glomerular, es el principal problema clnico que se produce en la toxicidad renal, hay insuficiencia renal aguda (ejemplo: proceso agudo por alguna ingestin de algn medicamento, o falla orgnica en el momento) y crnica (falla durante mucho tiempo).

La tasa de filtracin glomerular (TFG) depende de:

Flujo sanguneo adecuado: si hay una disminucin en el flujo sanguneo, llega poco flujo por la arteriola aferente va a producir un problema en la TFG

Adecuada presin de los capilares glomerulares

Permeabilidad glomerular

Presin intratubular.

Cualquier cambio en las presiones tubulares o permeabilidad capilar, etc va a producir alteraciones en la TFG, consecuentemente los medicamentos o toxinas que provoquen cambios en alguno de estos niveles va a producir una falla renal aguda o crnica.

Vamos a ver los principales problemas asociados a los cambios en estos niveles y ms o menos cuales medicamentos los provocan, la idea es que vean por ejemplo cuales medicamentos provocan cambios en la TFG por alteracin en la presin intratubular o por cambios en la permeabilidad glomerular, etc.

Tbulo colector proximal

Esto lo que indica es que el flujo sanguneo, sigue ese recorrido normal y la presin glomerular se mantiene cuando el flujo es normal. Esto representa lo que sera la filtracin glomerular, la parte de droga que se elimina y lo otro sera lo que se mantiene, osea lo que no se filtra, porque la reabsorcin se dara en los tbulos; recuerden que hay cosas que se filtran completamente y otras se filtran solo un 50% y el resto sigue en circulacin normal.

Cuando hay cambios en los tbulos, a nivel de tbulo proximal puede haber una extravasacin del lquido que se filtra, por lo que no se recolecta bien y no se elimina.

Otro punto importante de dao puede darse en el caso de una vasoconstriccin a nivel de arteriola aferente, lo que va a producir una disminucin en el flujo sanguneo, y disminucin en la tasa de filtracin glomerular. Los principales medicamentos que pueden causar esto son los AINES, Ciclosporina, y los Agentes de radio contraste, incluso los agentes de radio contraste viejos producan problemas tanto a nivel de tbulos como a nivel de vasoconstriccin de la arteriola.

Una obstruccin, por cristales por ejemplo, esto va a producir que no se d la filtracin, lo que va a aumentar la vida media de los frmacos. Algunos medicamentos que producen esto son el Aciclovir, Inhibidores de la proteasa y el metrotexate. El aciclovir es insoluble en agua por lo que va a darse la produccin de cristales que se depositan a nivel del tbulo proximal, lo que va a producir que se vaya cerrando el conducto y nos cause problemas. Es importante que esta obstruccin puede ser tanto a nivel de tbulo (parte muy proximal) como en la parte mas distal del tbulo, tambin en partes como la uretra o los clices y se vaya a formar piedras en los riones, adems esto podra incluso conducir a una insuficiencia renal dependiendo de qu tanto se obstruya. Claro, hay que recordar que no solo tenemos un rin, sino dos, por lo que una obstruccin en un urter no necesariamente puede terminar en una insuficiencia renal.

Pregunta: Cunto tiempo tarda, luego de iniciado el tratamiento, la formacin de cristales por el acilovir? Esto sucede generalmente con el intravenoso y es de manera inmediata, es decir, se le pone el medicamento a la persona, va por sangre, se filtra, forma los cristales y se depositan, esto, dependiendo de la persona puede causar problemas renales en cuestin de horas. La persona no es que va a tener un edema o algo as por una falla renal pero hay que tomar en cuenta que si est en tratamiento con otros medicamentos esto va a disminuir su filtracin y a potenciar su toxicidad.

Ahora, por qu el rin es un rgano tan sensible? O sea, por que los cristales no se depositan en algn otro rgano? Debido a que el gasto cardiaco para el rinn es bastante importante, adems de que los tbulos dado que su funcin es filtrar, por lo que no van a concentrar solamente sustancias como el sodio y el potasio, sino tambin concentran las drogas y metales pesados, entonces a ese nivel las concentraciones son mayores.

Una falla renal aguda o crnica puede ser permanente o no, incluso en caso de que ocupe dilisis al cabo de unos meses puede recuperar la funcin normal del rin. Es decir, en caso de alguna agresin al rin van a quedar algunas clulas dentro de la neurona van a quedar funcionales y otras pueden entrar en apoptosis o necrosis. Esas clulas que no mueren pueden generar una hipertrofia y asumir la funcin de las que se encuentra al lado y han entrado en apoptosis. Tambin puede darse una proliferacin celular y regenerarse las funciones que se perdieron, y otras clulas que estn daadas pueden entrar en apoptosis o regenerarse dependiendo que qu tanto sea el dao. Entonces, no necesariamente en una falla renal o un problema renal agudo va a ser permanente y hay que tener en cuenta que si se hace un ajuste de dosis, este ajuste no va a ser permanente sino que conforme vaya mejorando la funcin renal debe irse aumentando la dosis al paciente para que el frmaco est en concentraciones normales.

Hay algunas drogas que se filtran completamente, y se pueden reabsorber, por ejemplo la glucosa se filtran 180 mEq y se reabsorbe esa misma cantidad, que quiere decir? Que la glucosa no tiene que aparecer en orina, de lo contrario sera signo de una falla renal. El bicarbonato igual, se reabsorbe un porcentaje mayor de un 99%, el sodio se reabsorbe un 99,4%, la creatinina se filtra 1.8, no se reabsorbe nada y se excreta 1.8 mEq y la urea se filtran 48mEq y se reabsorbe la mitad. Estos dos ltimos son indicadores de la funcin renal, la creatinina y la urea, recuerden que la urea es producto de eliminacin del nitrgeno (eso dijo). El nitrgeno ureico y la creatinina en sangre son indicadores entonces de falla renal.

En el grfico se puede ver que hay una relacin entre los niveles de creatinina y la tasa de filtracin glomerular, entonces a niveles altos de creatinina se ve que la tasa de filtracin glomerular es bajita.

Entonces, ya vimos los cambos a nivel de la cpsula de Bowman, vamos a ver ahora los cambios en los tbulos. En la figura, se tiene un tbulo, las clulas del borde de cepillo, su ncleo, las bombas Na+/K+ ATPasa. Lo que se observa se dio en respuesta a una lesin, supongamos que por un medicamento, primero, van a haber cambios en la membrana celular de la mayora de clulas, luego clulas que empiezan a entrar en apoptosis o que sufren necrosis, y cambios en las bombas y va a producir que se desprendan las clulas que estaban adheridas, producindose luego lo que provoca una necrosis, que es la salida de las organelas al espacio extracelular. Puede llegar incluso a desprenderse un montn y esto generar el dao en los tbulos. Los medicamentos que pueden causar estos efectos en los tbulos son la Anfotericina B, Vancomicina, Metales pesados y Cisplatino, hay que recordar bien estos medicamentos para que cuando vean un paciente con estos medicamentos piensen en el dao renal y la posible interaccin con otros medicamentos.