Respuesta metabólica al trauma

RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMALaura Jessica Aguirre Mejía 81211

Ana Gabriela Portillo Aguirre 91424

Ricardo Hinojosa Torres 91245

Miguel Exiquio Garcia Ibarra 91394

RESPUESTA METABÓLICA AL TRAUMA

La respuesta del cuerpo a la lesión severa es compleja integrada y destinada a restaurar la homeostasis y lograr la cicatrización de las heridas en el menor tiempo posible

ALTERACIONES DEL METABOLISMO ORGÁNICO

Clasificación fisiopatológica de los traumatismos quirúrgicos

Traumatismos leves- Herniorrafias, safenectomias, fracturas pequeñas y luxaciones

Traumatimos moderados- Gastrectomias, colesistectomias, lobectomias, fracturas de huesos largos, quemaduras moderadas

Traumatismos extensos- Gastrectomias totales, colectomias totales, mastectomias radicales, politraumatizados, quemados graves

CAUSAS DE PERDIDA PROTEÍNICA POSTRAUMÁTICA

Catabolismo posoperatorio 8-12gr N Ayuno 4gr N/24H Inmovilidad 1-2gr N/24H Exudados inflamatorios Extravasaciones sanguíneas Excreción urinaria*Glucosa

ALTERACIONES NEUROENDOCRINAS Y CATABOLISMO PROTEÍNICO

Sistema hipotálamo- hipófisis –suprarrenal

Respuesta catabólica posoperatoria Anormalidades en el metabolismo de lípidos

y glucosa

RESPUESTA POSTRAUMÁTICA: HORMONAS RELACIONADAS

ACTH y Cortisol

Grandes hemorragias, infecciones y anestésicos

Inicio del procedimiento qx

Se normalizan a las 24 H

Renina- angiotensina -aldosterona

Déficit de volumen y traumatismos

Retención de agua y Na

Excreción de K y radicales hidrogeniones

Tarda algunos días en normalizarse


Epinefrina y norepinefrina

Desaparecen después de las primeras 24 H

Glándula suprarrenal

Hipertensores Inotropismo + Glucogenolisis,

lipólisis, bloqueo de insulina

Hormona antidiurética

Se libera por hipovolemia

Traumatismo craneal se libera en exceso

Se eleva después de la operación

Se normaliza a los 5 días


Hormona del crecimiento

• Estímulos: Hemorragia y lesión tisular

• Neoglucogénesis• Lipólisis• Favorece síntesis

proteica

Glucagon

• Inducción del catabolismo• Lipólisis• Glucogenolisis

• Hiperglucemia• Acumulo de cuerpos

cetónicos• Elevación de urea

• Normaliza en fases tardías


Insulina

Bloqueo- Catabolismo posoperatorio

Inhibidores: Epinefrina norepinefrina

Hiperglucemia

Tiroxina y hormonas sexuales

Tiroxina: Aumento del metabolismo durante 3 días.

Hormonas sexuales: Reducción de la libido, potencia sexual, amenorreas

ALTERACIONES EN EL METABOLISMO INORGÁNICO

Destrucción Celular

↑ Catabolismo Y Fiebre

Estrés

HemorragiaY Exudados

K+ Na+

Aumento De Agua

Liberación De ADH

↓ Albúmina

Hipoosmolaridad

Oliguria Sin Sed

CLASIFICACIÓN DE LAS ETAPAS POSOPERATORIAS

Fase Catabólica

Gran activación neuroendócrina

Balance Calórico y Nitrogenado Negativo

Balance de K+ Negativo

Balance de Na+ y agua Positivo (3er Espacio)

Fase de Equilibrio

Disminución de la acción de las catecolaminas y corticosteroides

Estabilización del balance nitrogenado

Inicio de la eliminación del edema traumático

Retorno del apetito y de la disposición general

Anabolismo Proteínico

Predominio de las hormonas anabólicas

Balance positivo de K+ y nitrógeno

Aumento de la resistencia de la cicatríz operatoria

Retorno gradual a trabajo

Restauración del panículo adiposo

Recuperación del peso corporal habitual

Normalización de la vida sexual y la libido

Remodelación de la cicatríz operatoria

OTRAS ALTERACIONES METABÓLICAS DE LOS PACIENTES OPERADOS

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POSTRAUMÁTICA

Reacción inflamatoria aguda a nivel alveolocapilar

Permeabilidad capilar aumentada Atelectasias


Aumento en la frecuencia ventilatoria e hipocapnea

↓ Oxigenación colapso de alveolos condensación del parénquima

Los pulmones se vuelven rígidos,

poco elásticos difíciles de ventilar


Disminución progresiva de la producción pulmonar de agente tensioactivo

Sepsis Endotoxemia


Mejorar el nivel de albúmina Excreción del exceso de líquido administrado

mediante diuréticos Respiración con presión espiratoria positiva Soluciones cristaloides Eliminación de focos sépticos, inmovilización

de las fracturas y control precoz de las hemorragias

DISFUNCIÓN HEPÁTICA

Transfusiones Sanguíneas

Nutrientes Inadecuados

Infecciones Anestésicos

Medicamentos

DISFUNCIÓN HEPÁTICA

Suele recuperarse sin complicaciones Ascitis Pre coma y aún coma hepático franco

Prueba de retención de bromosulftaleina

INSUFICIENCIA RENAL

Choque Medicamentos

Pigmentos de Hemoglobina

Volumen urinario por debajo de 700 a 800 ml

INSUFICIENCIA RENAL

HAD y Aldosterona Aumento de la resistencia vascular

renal Disminución del flujo sanguíneo Disminución de la filtración glomerular Redistribución de líquidos

Nefropatía

HIPERCOAGULABILIDAD SANGUÍNEAHemorragia relacionada a actos

quirúrgicos

↑Tromboplastina

↑Plaquetas

↓Actividad Fibrinolítica

Corticosteroides y ACTH

HIPERCOAGULABILIDAD SANGUÍNEA

Estasis de Miembros Pélvicos

Trombosis Venosa Profunda

Embolia Pulmonar

DEPRESIÓN INMUNITARIA

Cirugía = Inmunosupresión ↓ Linfocitos circulantes y fagocitos tisulares

Realimentación temprana e intensa ayuda al restablecimiento

REPERCUSIONES TERAPEUTICAS Reducción de los estímulos aferentes:

Dosis bien establecidas para incentivar el apetito del paciente y reducir la activación simpática. Dolor, hipovolemia, hipoxia e hipotermia (+ agravan ritmo

metabólico y exigencias energéticas). Temperatura ambiental satisfactoria. Buena oxigenación. Reposición de volemia adecuada.

Tratamiento de la infección y destrucción tisular: Sepsis y tejido necrótico, corrección quirúrgica,

limpieza y desbridamiento. Preservación de la masa muscular:

Atrofia muscular, aporte caloricoproteico y ejercicio.

Papel de las hormonas anabólicas: Insulina junto con infusiones de glucosa,

aumentan el balance nitrogenado. Profilaxia de la respuesta metabólica al

trauma: Terapéutica.

NUTRICION Y CATABOLISMO EN EL PACIENTE QUIRURGICO

Estado nutricional del paciente, efectos que lo deterioran como traumatismos accidentales o quirúrgicos, sepsis y lesiones físicas o emocionales.

Se debe de registrar el peso actual, el peso ideal y el peso usual, así como también sus variantes.

Requiere una evaluación nutricional que incluye medición del peso corporal (edad, sexo y estatura) y determinación de la masa muscular esquelética, masa proteínica visceral y los depósitos corporales de grasa, tomando en cuenta si el paciente presenta edema y las perdidas o aumentos de peso en un lapso corto de tiempo de 4.5kg o más.

% de grasa corporal=___4.95__ -4.5 x 100

densidad

MASA MUSCULAR ESQUELÉTICA:

Tomar en cuenta que la obesidad puede ser una indicación errónea y deberse a una depleción proteínica. Dado que se debe determinar la masa muscular evaluando mediciones antropométricas como bioquímicas:CMB(cm)= CB (cm) –(0.314 x ET) Circunferencia muscular del brazo (CMB),

Circunferencia del brazo (CB), Espesor del pliegue del tríceps (ET)

Proporción creatinina /talla (PCT):Indicador constante de volumen de la masa

muscular y la talla.PCT: creatinina en orina/ 24hrs (mg)

Talla(cm) Normal: Hombres 23mg/kg de peso ideal

Mujeres 18mg/kg de peso ideal

Peso ideal:%PI= peso real x 100/peso ideal

MASA VISCERAL:

Los niveles séricos de albumina, la capacidad de conjunción sérica, el nivel sérico de transferrina y el recuento total de linfocitos son parámetros para determinar el estado de la masa proteínica visceral.

La competencia inmunológica es la función más importante del comportamiento proteico visceral y puede evaluarse por recuento linfocitario o a través de inmunidad celular en la aplicación de antígenos como la tuberculina entre otras con una inyección intradérmica produciendo una hipersensibilidad dando una induración local y eritema, de no presentarse se le considera anérgico por nunca haber estado expuesto al agente o por una desnutrición.

El balance nitrogenado es una medición práctica para valorar el grado de lisis proteica corporal y ayuno parcial. La excreción urinaria del nitrógeno es proporcional a la magnitud del traumatismo, sepsis o estado crítico, y es un reflejo muy aproximado del nivel de hipermetabolismo. Balance de Nitrogeno= N ingerido – N excretado

N ingerido – (N urinario + 2-4gr)

RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA

John Hunter 1794 ...durante el trauma existe un proceso de especial importancia que no pertenece al da o sino al intento de cura ...daño “cura”

Aubb 1920 la disminuci on del metabolismo basal era proporcional a la severidad del choque disminución

Landis 1928 la asfixia de los tejidos puede ser un factor en el incremento de la permeabilidad... “permeabilidad...”

Carrel y Baker 1926 La alteraci on en el metabolismo del tejido da ado juega un papel importante en el proceso de reparaci on... alteración dañado reparación...”

Cuthberson 1942 Elabora las bases de la respuesta metabólica a la agresión. metabólica agresión* Edema reaccionario *Inflamación traumatica

ESTRÉS METABOLICO

Respuesta que desarrolla el organismo ante cualquier tipo de agresión, que consiste en la reorganización de los flujos de sustratos estructurales y energéticos para atenuar las alteraciones producidas en el organismo

PRIORIDADES INICIALES DEL ORGANISMO

Conservar energia a organos vitales Modulacion del sistema inmune Retraso del anabolismo

FACTORES DESENCADENANTES

Cambios de volumen circulante eficaz Estimulación de los quimiorreceptores Dolor, emociones Alteraciones en sustratos sanguíneos Cambios en temperatura corporal Infecciones

HIPOVOLEMIA Y DOLOR

FASE EBB (HIPODINAMICA)

Actividad simpática intensa Caída del gasto cardiaco Caída del transporte y consumo de O2 Disminución aguda de tasa metabólica Hipoperfusion tisular

FASE EBB (HIPODINAMICA)

Aumento en glucosa sérica, lactato sérico y ácidos grasos

Disminución de temperatura corporal Resistencia a la insulina Aumento de catecolaminas Vasoconstricción

FASE FLOW (HIPERDINAMICA)

Utilización: carbohidratos, aminoácidos, y ácidos grasos

Catabolismo acentuado Aumento de gasto energético basal (1.5-2 v) Aumento de consumo de O2 y produccion de

CO2

CONSECUENCIAS METABOLICAS

Desequilibrio síntesis- degradación Consiguiente desequilibrio de N Lisis proteica Perdidas urinarias de nitrógeno

CONSECUENCIAS METABOLICAS

Lipolisis intensa Aumento de acidos grasos Oxidacion y utilizacion de CHO disminuida Hiperglucemia persistente Incremento en consumo de O2

CATABOLISMO POSTRAUMATICO

Control neuroendocrino Catecolaminas Excreción de nitrógeno igual a perdida de

peso Degradación proteica (controversial) Proteína aporta del 12-20% GMNT Grasa aporta entre 78-80% GMNT Balance nitrogenado negativo

GLUCONEOGENESIS

ENERGIA= GRASA

BLOQUEO DE SINTESIS DE PROTEINAS

MASA CELULAR

ELEVACION DE AZOADOS

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Alcanzando su máximo nivel al 4to día Nivel Basal al 7mo día En complicaciones se reactiva el proceso Daño sostenido perpetua respuesta

metabolica

SÍNTESIS Y DEGRADACIÓN PROTEÍNICA

• En traumatismo Existe desequilibrio

.• Balance de

nitrógeno (depende de ing-exc)

De a.a. libres com:

Alimentos ingeridos Traumatismos por

degradación de proteínica corporal.

Aminoacidos

Nitrogeno (ion amonio)

Molecula sin nitrogeno

Nitrógeno depende =

ingresos y degradación de proteinas

CATABOLISMO

Nitrógeno existe un bloqueo de síntesis de proteína mas

que una degradación.

Flujo proteínico esta aumentado en un traumatismo.

Paciente traumatizado que presenta balance de nitrógeno negativo = no alcanza a sintetizar.

REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS PARA LOS PACIENTES QUIRÚRGICOS.

Gasto Metabólico Total= GM en Reposo + GM en Actividad. GMR= GM Basal + energía especifica de los

alimentos (ADE) GMB= 20 cal/ kg / dia ADE= 25% GMB

EN TRAUMATIZADOS

Gasto Metabólico al Estrés + GMB

Traumatismo Sepsis Enfermedad critica

• Nitrogeno Gasto Calórico

Clasificación Hipercatabolismo / Nitrógeno Ureico en Orina.

Grado 1,2= Traumatismo MayorGrado 3 = SepsisGrado 4= Quemados graves

CÁLCULO DEL METABOLISMO BASAL

Hombres MB = 66.4730 + (13.7516 x P) + (5.0033 x A) - (6.7550 x E)

Mujeres MB = 655.0955 + (9.5634 x P) + (1.8496 x A) - (4.6756 x E)

P: Peso en kg A: Estatura (altura) en cm E: Edad en años

ESTUDIO

GEB= 1,349 cal/ día Relación de nitrógeno entre calorías 1/150 En leve y moderado traumatismo de 1.75 a 2.0

Balance positivo 1.50 en GEB = balance negativo 2.0 en GEB= NO beneficioso solo

hipermetabolismo y dism. Prot neta

EN ESTADOS DE ESTRÉS MÁXIMOS.

Spanier y Shizgal 46 cal/kg/dia en GEB de 2.5

En Sepsis dar 3,000 cal /dia En alteraciones Hepáticas mas de 3,000

cal/dia

REQUERIMIENTO PROTEÍNICO

En daño tisular 1.5-2.0 gr/kg/diaEn normal 0.6-0.8 gr/kg/dia

Traumatismo

Enfermedad aguda

Sepsis

quemaduras

Estado hipermetabolico con catabolismo con Nitrógeno

Soporte nutricional

Requerimientos en reposo

Hipermetabolizacion

Cicatrización

Reposición tisular

Calcular calorías y proteínas

Edo nutricional

Determinar GMR

Grado de hipermetabolism

oCalculo de GMT

Requerimiento proteínico

Calculo de electrolitos

Hipercatabolico ------- a.a. Cristalinos 1.5-1.75= 2.5 3.0 cal/ dia

BIBLIOGRAFÍA

Tratado de cirugía I, Raúl Romero Torres.

Respuesta metabólica al trauma

Health & Medicine

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