Esperamos el diagnstico del paciente, no se olviden lo mas importante es la anamnesis para que ? En un paciente con hemorragia intestiba alta es necesario hacerle una buena anamnesis , en que sentido por a veces sucede que tienen una epistasis y los pacientes se supturan la sangre entonces como queda nosotros damos un diagnostico de hemorragia intestiba alta pero es la sangre q se frago o porque una exodoncia de esa traumticas en donde se llevan hasta el hueso no? Entonces es importante LA ANAMNESIS digestiva alta ante la sospecha de una hemorragia intestiva alta y si existe hematemesis si existe melena , pero para esto es importante saber sus caractersticas que no exista duda , no me confundia yo entre al cuartel y una chica que estudio hay o que estudio aca en la facultad y me dice doctor esta corriendo una hemorragia alta , bueno pasan los das y despus le digo oye pero este no tiene nada esta con buena cantidad de sangre y que le has dado pue el tratamiento ,le he dado pue solmetasol claro pue con usted nos ha dicho ya y y ya le han dado permiso doctor ,por eso van ha ver cuando vayan a la visita lo primero que les digo no te vayas a asustar si empiesas a ser el dos negro y que caractersticas va a tener el 2 la melena ya les he dicho como va ser ?no lo van a agarrar directo sino con guantesito como va ser ? Entonces la hematemesis depende del tiempo de permanencia de la sangre en el estomago eso es verdad , depende de la cuantia y la localizacin y el origen del sangrado por eso es siempre importante hacer diagnostico diferencial con la hemoptisis y las epistasis posteriores , han visto no? Paciente llega a emergencia ya haber una mechita y le ponen la mechita y a veces le ponen afuerita ya esta ya no se como lo hacen caver pero cave toda la mechita pero lo han puesto hasta el fondo ?eso ,miren ha , que a veces el paciente va estar entrando en coma todo eso vamos y pedimos un baja lengua y piuula sangre se viene bajando por el es importante eso de la epistasis . la melena es mas difcil en las hemorragias apartir de que angulo de treiz entonces se manifiesta con deposiciones negras ya que alquitranadas , debe hacerse diagnostico diferencial cuando paciente injiere sangre , que comida viene que viene como urcilla ,conocen ?el profesosr si pero las chicas ya van ha averiguar con cebolla entonces es grueso ese va darles resultado si an captado bien van ha ganar plata con eso y si no han captado bien vyanse al diablo.Tambin es importante cuando se ingiere carne y ojo hay gente que dice no no me lo vas ha frer mucho asi sangre sangre, estar bien o no?? Bueno este ? no olvidarse los medicamentos como bismuto de hierro a veces la hemorragia digestiva alta es profusa y como cuando existe un trnsito intestinal acelerado , nos va dar deposiciones de color oscuro pero en el caso de que haya una hemorragia masiva osea puede darnos ojo ha? Puede darnos una hemorragia con que lo voy ha distinguir ? causa de la hemorragia digestiva baja mas frecuente ? Hemorroides es la mas frecuenta hay que dicen he ido al bao y hacen la deposicin puede que en las mismas heces no haya la sangre ,pero en el momento de hacer la limpieza de la otra y la otra viene gritando y dice doctor estoy votando sangre pero eso hay que tener mucho cuidado porque el cncer de colon y recto es altsimo muchachos , la incidencia que hemos visto en Lima ha sido que a mi me ha traumado y la verdad es que alguien me dice que ha variado mis deposiciones tanto como en estreimiento o como que hay mucha diarrea, ya no, entonces hay algunos que van a decir y por que no colitis , una colitis ulcerosa podra ser no ?aca en el Per, una enfermedad de colon no tendra una ascendencia juliacano? ,entonces aunque parezca mentira se ha encontrado y no es poca la cantidad y ahora no se olviden le estoy haciendo un repasito aqu abajo como han hecho las clases ustedes a ver si me captan bien no? Hay una que es frecuente en todo paciente que ha recibido radioterapia no olvidar de la colitis actnica osea van ha venor pacientes que dicen doctor se me esta cerrando la ano y no se por donde voya ser el dos eso es, ahora por favor ya tienen el nombre ya? Yo sinceramente tambin les digo tocbamos ese tema siempre antes con los alumnos y ? Y como que lo hacamos muy rpido como a la ligera y por el estilo y mira todo esta dado su motivo no? Incluso puede ver cuando se ha hecho colostoma en la parte distal del puede ver sangrado entonces porque?? Si ya esta limpio y no hay nada la colostoma tiene por donde salir las heces que ha pasado y les he dado el plazo y malditos no les eh dicho?? Las heces que tienen estos ni dibujos animados ven ustedes ca.entonces miren como siempre hay que tener en cuenta muchas cosas la prdida de peso muchachos eso es un factor importante porque por ejemplo por alla haba una paciente que haba perdido 9 kilos en un mes y tan solo con una simple diarrea cuantos aos tenia 24, hoy maldito porque te ries, miren cuantas patologa les he nombrado en un ratito nomas ha? Ya es joven ya les he dicho, anemia persona de edad hay si pues , pero este es 24 aos un sndrome de mala adsorcin habrn hecho pues todo eso no? En el segundo examen me van a dar sndrome de mala absorcin que en su perra vida se van a olvidar entonces no olvidarse no es el hecho de calificar asi rpido como era antes gastritis esofagitis si no era eso ..que cosa era ulcera a lo mucho y eso era la gastroenterologa muchachos , la gastro enterologia es larga y complicada porque de todas maneras para hacer una telendoscopia el paciente como que no acepta no? No se que tanto ha invertido en un telendoscopio y no se ha acordado la plata q debera sacar no aceptan no aceptan los pacientes, paciente mujer es mas asequible en cambio el varn es ms reacio entonces el varon esta como me van ha meter todo eso uyy yo como del otro equipo , mientras que las mujeres aceptan pero el problema es el pudor todo eso no entonces hay que total si ellas quieren siempre agen muchachos historia clnica nose olviden de mi muchachos anoten hasta lo minimo si quiere de alta muy bien se va de alta que se vaya pero que me firme , eso no por ejemplo en la maana viene un caballero y me dice le estas matando de hambre a mi mujer y por lo tanto quiero llevrmela , bien caballero , pero al principio le dije mira no le doy de comer ojo y ustedes todos los ustedes y los mismos recidentes no saben de donde ha salido pero ellos son los primero en decirle dilen que ya le de comida , ya les he explicado la razn de no darles de comer , porque va arrastrar ese coagulo va iniciarse de nuevo yo tengo la seguridad de que esa ulcera ya no va a sangrar ? No muchachos a menos que le hecho su endoscopia ya pe le infiltrado todo eso yaaa sobre seguro le doy pero si hay coagulo y si lo arrastro lo arrastro tambin al paciente a la muerte no?? Miren como de manito no se saca al bueno total respuesta hijito ..para que le explico a este imbcil si me entender ? Ya llvatelo y pero me vas a dar de alta ? Si porque?? Los otros doctores me han dicho que no vas a querer, ustedes aurita son unos patayas ya les he visto firmen la asistencia y de 5 que han firmado abajo firman de 15 mas yaaa entioendan el peor enemigo de ustedes van a ser ustedes mismos por que son de la misma promocin y van a estar trabajando en el serum por ejemplo y van haber ese cojudo que sabe son unidos pue para que vamos a hablar de eso , bueno una vez confirmado el diagnostico algunos prefieren poner ay mismo una sonda nasogstrica , que dicen ustedes muchachos esta bien o no , el es un paciente anmico tenso si no hasta ustedes , uno que esta perdiendo sangre y dicen que se esta duchando no? Entonces ponemos o no ponemos ? Entonces va bien porque el hecho de que pongan una sonda va ser que ustedes controlen si siguen sangrando o no? Y hay otros que dicen limpiemen todo y le meten el aspirador en los lados de la sonda nasogstrica hay unos orificios si ustedes le ponen un aspirador imagnense que le esta provocando una hemorragia y le esta mandando a la muerte yoo si eso puede bajar por presin, si al final mtanle agua con yelo eso va precipitar y coagular mejor ustedes que van a estar en periferia muchachos hasta ahora como pitucos hay que venga la ambulancia , tiene que estar tratando al paciente no? Si o no entonces el agua con hielo es muy beneficioso , bueno entonces una vez confirmado la hemorragia digestiva lo primero que es estabilizar hemodinamicamente se debe hacer una historia clnica y en especial teniendo nfasis de enfermedades ulcerosas de el?? O de los familiares?? Si ha estado ms antes con una hemorragia puede que ya haya tenido endoscopia no?? Pero que hacemos averiguo de los padres o no? Eso es importantsimo muchachos si los padres han tenido ulceras otra la ingesta de anti inflamatorios hay dice la mayora de casos de hemorragia alta son LAMG (lesiones aguda mucosa gstrica) Entonces quien lo ha provocado? Si ustedes quieren que el doctor sea un mal millonaria has pue bien una de lamg aunque ahora todos se van ha ir a juliaca no ? Dicen que en juliaca est el negocio Ingesta de alcohol Enfermedades asociadas en la exploracin fsica que vamos a ver en el paciente estigmas de etiopita clnica, los angiomas, alteracin arteriovenosa, xtasis vascular con tendencia al sangrado pueden estar en cualquier parte del tracto digestivo. No debemos olvidar que es muy frecuente en el ciego y en el colon ascendente.Hay tendencia al sangrado cuando hay malformaciones vasculares. Las telengiectacias son dilataciones capilares arteriolas y venosas que aparecen en la piel con manchas rojitas de aspecto estrellado, que desaparecen a la presin. Tambin debemos tener en cuenta cuando hay cirrosis heptica por alcoholismo crnico. La enfermedad de Osler Rendo Weber, es una forma especial de telangiectacia a veces pueden haber subungueales, labiales y yugulares y en el tubo digestivo va existir en las fistulas arteriovenosas, pulmonares y cerebrales, generalmente las telangiectacias son de origen familiar. Todos estos datos nos van orientar para solicitar cierto tipo de tratamiento. Todos estos datos nos van orientar para establecer el diagnostico especifico de la causa de la hemorragia. Se debe ocurrir a otras exploraciones complementarias como a la Endoscopia, para determinar el diagnostico. Lamentablemente sino se determina la causa de la gastritis es peligroso.Entonces es importante realizar la endoscopia en las primeras 24 horas es decir de forma precoz, permite detectar lesiones superficiales a veces puede haber falsos negativos o falsos positivos, se debe tratar de hacer lavado, y detectar anomalas vasculares de lo que hemos mencionados, observar estigmas de sangrado alrededor.La endoscopia se debe realizar cuando el paciente esta estabilizado, asegurarse de permeabilizar las vas respiratorias para evitar una bronco aspiracin, evitar la perforacin y el sangrado, si la lesin presenta sangrado activo se debe observar estigmas de sangrado alrededor (coagulo adherente vasovisible).La endoscopia aporta informacin sobre el pronstico que uno va actuar de forma teraputica. Estudio angiografico, se debe realizar en aquellas hemorragias de fase activa (no va salir en un paciente que no est sangrando) y que no se ha podido detectar la causa se considera que la prdida de sangre debe ser de 0.5 a 0.6 mililitros/min. Que nos va permitir identificar la lesin, que va dar extravasacin del contraste, puede identificar lesiones particularmente sangrantes malformaciones vasculares, fistulas hemangiomas y tumores, que van a requerir de un personal especializado, que nos permite actuar de forma adecuada en la teraputica incluso se puede embolizar los vasos sangrantes.Los isotopos radioactivos, es un mtodo no invasivo que es til en las fases de hemorragia activa, y se ha utilizado diferentes tecinas como isotopos radioactivos, el ms usado es el tecnecio 99, tambin se puede utilizar el Sulfuro coloidal, la ventaja es que no da mortalidad y se puede repetir este estudio, estudios radiolgicos con vario, esto debe evitarse su realizacin porque en la prctica evita otra exploracin eficaz. Su uso en pacientes se recomienda la radiografa contrastada cuando el paciente a dejado de sangrar.Cuando la etiologa de una hemorragia no ha podido ser determinada mediante otras tcnicas y si la hemorragia persiste, se recomienda recurrir a la laparotoma exploradora y su teraputica. Determinaciones analticos lo primero que vamos a tener es un hematocrito, formula leucocitaria, urea, creatinina, tiempo de sangra, tiempo de coagulacin y plaquetas.TRATAMIENTOSi es un sangrado de vaso grande, se debe pasar a ciruga.Aqu se termin muchachos la materia y no s cmo estarn por abajo