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8/16/2019 Resumen CR

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Resumen

El cáncer rectal se define como el tumor ubicado entre el margen anal y los 15 cmhacia proximal. En el cáncer de recto, una precisa estadificación preoperatoriapermite clasificar correctamente a los pacientes para las diversas terapiasexistentes, así como seleccionar el mejor tratamiento uir!rgico. "a estadificaciónpreoperatoria se reali#a con el apoyo de m$todos imagenológicos. %entro de losm$todos actualmente disponibles están la endosonografía rectal &E'(), tomografíacomputada &*+), resonancia magn$tica &-), tomografía por emisión de positrones&E*/+*) y ultrasonido intraoperatorio &0'(). "a E'( es un m$todo reali#ado porel cirujano colorrectal, ue permite la evaluación de la invasión de la pared, así como tambi$n de los linfonodos, sin embargo, su principal limitación es laevaluación del compromiso de la fascia mesorrectal. "a - es, hasta el momento,el mejor m$todo para evaluar el compromiso de la fascia mesorrectal, además deinformar el compromiso de pared y una adecuada evaluación de linfonodoscomprometidos. "a *+ es un m$todo ampliamente disponible, cuya principal utilidades la evaluación de metástasis a distancia. El E*/+* está cobrando actualmente

mayor importancia, sin embargo, su uso en estadificación preoperatoria a!n no esampliamente aceptado. "a 0'( permite evaluar el compromiso metastásico delhígado durante la cirugía y por lo tanto, determina conducta y pronóstico. or loanterior, es necesario un conocimiento actuali#ado del cirujano en cuanto a estametodología, sus ventajas y limitaciones.

Palabras clave: +áncer de recto, diagnóstico, estadificación.

Introducción

El adenocarcinoma colorrectal &2+) se encuentra dentro de las tres primerascausas de muerte por cáncer en la mayoría de los países desarrollados1. En +hile, lamortalidad por 2+ se ha duplicado en las !ltimas dos d$cadas, lo ue se podríaexplicar por la mejoría de los indicadores socioeconómicos y al aumento de laexpectativa de vida de la población3.

2!n cuando desde el punto de vista epidemiológico y gen$tico tiende a considerarseal cáncer de recto &+) como un todo junto al cáncer de colon, desde el punto devista diagnóstico, de estadificación y terap$utico existen m!ltiples diferencias ue

justifican un análisis por separado.

Cáncer de recto

"a primera dificultad es definir el concepto de +, ya ue existen variadasdefiniciones en las ue a!n no existe consenso entre los especialistas. %esde elpunto de vista anatómico, el límite entre el colon y el recto es el sitio dondedesaparecen las tenias, lo ue coincide con la vecindad del promontorio sacro, y sise utili#a un rectoscopio rígido el límite corresponde a una distancia promedio de 15cm medidos desde el margen anal. (in embargo, al comparar el comportamientooncológico entre los tumores del sigmoides distal y los del 4recto intraperitoneal4,no se observan grandes diferencias en t$rminos de recurrencia local y diseminacióna distancia por lo cual el estudio de estadificación es similar . En otras palabras, lostumores del recto anatómico por sobre la reflexión peritoneal &habitualmente

proximal a los 16 cm del margen anal), deben ser tratados como un cáncer desigmoides.


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El comportamiento diferente ue se observa en los tumores ubicados desde lareflexión peritoneal hacia distal depende básicamente del cambio de la anatomíap$lvica. Es decir, una mayor cercanía con las estructuras vecinas &vagina, vesículasseminales, próstata, vasos p$lvicos, plexos nerviosos, ur$teres, etc.) lo ue sumadoa una estructura ósea indeformable, a un drenaje vascular y linfático diferente yfinalmente a la proximidad con el aparato esfin7teriano, deriva en un alto riesgo de

extirpar estos tumores dejando un margen microscópico positivo tanto radial comodistal.

El objetivo de este artículo de revisión es anali#ar los m$todos de diagnóstico,estudio y estadificación de los pacientes con 2+ extraperitoneal.

A. Diagnóstico

"a sintomatología de los + dependerá del tiempo de evolución y de su locali#ación&distancia del margen anal, ubicación en pared anterior, circunferencial, etc).8abitualmente el cuadro comien#a con rectorragia intermitente y mucosidad ue

con el tiempo se acompa9a de irregularidad evacuatoria &pujo, tenesmo) y enoportunidades de dolor evacuatorio &tumores cercanos al esfínter). En el caso detumores anteriores puede haber dispareunia en la mujer y síntomas prostáticos enel hombre. "a forma de hacer el diagnóstico está al alcance de todo m$dico y sóloconsiste en un tacto rectal &*) en el cual se palpará una masa tumoral irregular engeneral dura y habitualmente fija. %ebemos hacer $nfasis en este aspecto ya ue lafrecuencia de la patología hemorroidal genera un error y retraso diagnósticoinjustificable en m$dicos ue no incluyen el * en pacientes ue consultan porrectorragia. En ciertas circunstancias el * es muy limitado, como en los pacientesobesos de sexo masculino en uienes el largo del esfínter y la restricción del áreagl!tea no permiten avan#ar más allá del recto inferior. (i a este hecho sumamos elmarcado aumento en la mortalidad por 2+, creemos ue en la actualidad no sólodebe considerarse el * sino el estudio endoscópico bajo &colonoscopia) en todopaciente mayor de :6 a9os ue consulte por hematoue#ia. El halla#go de lesionesneoplásicas en el examen endoscópico se acompa9ará del estudioanatomopatológico de biopsias el cual debiera confirmar el diagnóstico deadenocarcinoma.

Rectoscopia rígida

(e considera el m$todo más confiable para la evaluación de un tumor rectal ya uepermite, además de la visión directa y toma de biopsias para confirmaciónanatomopatológica, evaluar la distancia del tumor al margen anal. Existe unadiscrepancia al comparar la ubicación del tumor entre la rectoscopia rígida y lacolonoscopia flexible. 2l respecto, se ha observado ue el manejo terap$uticohabría variado en un :735; de los pacientes si la rectoscopia rígida hubiese sidoel gold estándar para determinar la ubicación del tumor:,5. or tanto, la ubicación delos tumores de recto se hace en base a la medición con rectoscopia rígida


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1. Adenoma velloso: 'n grupo especial lo constituyen los pacientes contumores vellosos rectales en uienes dependiendo del tama9o, existe un mayorriesgo de presencia de adenocarcinoma. El aspecto y palpación de estos tumoressugiere 4benignidad4 ya ue son blandos y no se observa ulceración. (in embargo,en tumores vellosos mayores de 3 cm, la probabilidad de presentar un foco deadenocarcinoma es de hasta 566;=.

3. Úlcera rectal solitaria: 8abitualmente ubicada en la pared anterior oanterolateral del recto. elacionada al prolapso mucoso, donde se produce uncambio histológico en ue se reempla#a la lámina propia por fibras musculares lisasademás de los cambios en la mucosa ue cubre la #ona del prolapso lo ue dificultael diagnóstico diferencial.

. Colitis cística profunda: resencia de uistes mucosos en la capa muscularde la mucosa. uede asociarse a erosiones e inflamación crónica inespe7cífica de lamucosa.

:. Tumores estromales o GIST: *umores correspondientes a c$lulas delestroma &adiposas, fibroblastos, etc).

B. Estudio y estadificación

"os objetivos del tratamiento uir!rgico del + son una resección completa macro ymicroscópica &6) con baja morbilidad y lograr una buena calidad de vida posterior."a recidiva local es un desastre ya ue la probabilidad de rescate es baja >, y seasocia a una p$sima calidad de vida con sintomatología invalidante?. En otraspalabras, todos los esfuer#os deben ser orientados a disminuir la probabilidad derecidiva local la ue dependerá en gran parte del grado de extensión local del tumor&invasión parietal y compromiso ganglionar), su locali#ación y cercanía con

estructuras adyacentes, distancia del margen anal, respuesta a la neoadyuvancia,t$cnica uir!rgica empleada y finalmente experiencia del euipo uir!rgico. En los!ltimos 36 a9os se han publicado m!ltiples reportes en los cuales se se9ala ue laui7miorradioterapia neoadyuvante aumenta la tasa de resecciones 6 y de estemodo se disminuye la tasa de recidivas locales. El problema es ue la uimio7rradioterapia no está exenta de riesgos y además se puede asociar a secuelas de lafunción evacuatoria16. Esto sumado al hecho ue no todos los pacientes con + sebenefician de su uso, hacen muy necesaria una correcta estadificaciónpreoperatoria.

Estadificación

En pacientes con +, la estadificación es fundamental no sólo para estimar elpronóstico sino en definir las distintas alternativas terap$uticas. ecordemos ue elcirujano debe decidir si el paciente debe ser sometido a uimiorradioterapiapreoperatoria, decidir la t$cnica uir!rgica &resección anterior con o sinpreservación del aparato esfinteriano, resección local transanal) y discutir en formadetallada las eventuales secuelas junto a la función evacuatoria y sexual. aratodas estas decisiones es imprescindible el reali#ar un óptimo estudio yestadificación preoperatoria. Esta estadificación sufrirá cambios en los pacientessometidos a uimiorradioterapia preoperatoria ya ue como producto de suefectividad se obtendrá una marcada reducción de la masa tumoral &pared yganglionar) en más del =6; de los pacientes e incluso una respuesta tumoralcompleta en alrededor de un 16 a 36; de ellos11.

El 2merican @oint +ancer +ommittee establece la clasificación *A- y los distintosestadíos para el cáncer colorrectal13 &*ablas 1 y 3). "a estadificación puede ser

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-40262012000200016&script=sci_arttext#t1http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-40262012000200016&script=sci_arttext#t2http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-40262012000200016&script=sci_arttext#t2http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-40262012000200016&script=sci_arttext#t1


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dividida en 3, la estadificación a distancia &-) y el avance locorregional &* y A). "aprimera comprende hígado y pulmón como los sitios más frecuentes de locali#ación,además de otras locali#aciones secundarias. "a estadificación locorregional, incluyeel avance del tumor en la pared, el estado de los linfonodos perirectales, además deevaluar el margen circunferencial. En pacientes sometidos a uimiorradioterapia seobserva una marcada disminución del n!mero de ganglios en la pie#a operatoria lo

ue sumado a la reducción y/o regresión tumoral total, derivan en unasubetapificación ue debe ser anali#ada en forma independiente. %e este modo seutili#a el prefijo 4y4 en la estadificación del avance del tumor en la pared ycompromiso ganglionar. (i a esto se agrega ue hay un grupo de pacientes uedespu$s de uimiorradioterapia no son operados, se concluye ue en el cáncer derecto se puede hablar de estadificacionesB preoperatoria, post uimiora7dioterapia&y) y anatomopatológica &p).


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Examen físico rectal

2lrededor de un :6; de los tumores del recto pueden ser identificados al *1, elcual está limitado a lesiones hasta >716 cm del margen anal. 2demás de permitir laidentificación del tumor, el * permite estimar el grado de invasión del tumor en lapared rectal. Ceynon et al, encontró ue la concordancia con la invasión de la pared


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parte distal para permitir una mejor conducción de la se9al de sonido, luego seintroduce el transductor rectal rígido. El examen dura alrededor de 15 minutos y nose reuiere de sedación del paciente36.

resentan especial dificultad los tumores altos, exofíticos y estenóticos ue nopermiten una adecuada ubicación del transductor, lo ue disminuye la calidad de la

estadificación.

El examen entrega información focali#ada del recto y su #ona adyacente, por tanto,es !til para la estadificación locorregional &* y A), anteponi$ndose una letra 4u4&ultrasonografía) para la nomenclatura1=. ara la evaluación del grado de invasiónde la pared &u*) se distinguen 5 capas conc$ntricas con distintas característicasecog$nicas debido a la diferente impedancia ac!stica de los tejidos. En orden decercanía al transductor estas capas son mucosa, muscular de la mucosa,submucosa, muscular propia y serosa &igura 1) &*abla ). En general, loscarcinomas se identifican como áreas hipoecog$nicas &igura 3)31. "a concordanciaentre el u* y el compromiso de la pared rectal en la pie#a uir!rgica &p*) varíaentre ,33,3. "a concordancia se ve afectada por el uso de neoadyuvancia

y por el grado de invasión de la pared. 'na revisión sistemática demuestra mejorconcordancia en estadíos precoces &*173 de :67166;) ue para estadios másavan#ados &*7: de 357166;)3:. "a ra#ón propuesta es ue la E'( no discrimina siirregularidades en la serosa son secundarias a la invasión tumoral o inflamaciónperitumoral. "a evaluación de la respuesta a la neoadyuvancia es un desafío, ya uela fibrosis e inflamación disminuyen el rendimiento de la E'(. (e ha visto ue laconcordancia en evaluar invasión de la pared &*) tras la neoadyuvancia disminuye avalores entre :57


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igura

".Ensonografía rectal. (elogravisuali#artumor uesobrepasa lamuscularpropia einvade grasaperirectal&flechablanca).

2demás seobservandosadenopatíasperitumorales &flechasnegras).

2l evaluar el posible compromiso tumoral de los linfonodos, se han establecidoscriterios de malignidad, estos sonB apariencia hipoecog$nica, forma redondeada,locali#ación peritumoral, tama9o F 5 mm3=. El compromiso linfonodal tiene unaconcordancia global con la pie#a operatoria de alrededor de =67>6;. (in embargo,

existe la sobreestimación por visuali#ación de linfonodos reactivos interpretadoscomo malignos3>.

(i bien los datos anteriormente mencionados son con E'( en dos dimensiones&3%), posteriormente se desarrolla la E'( en tres dimensiones &%). El estudio deGim et al, comparó prospectivamente a >< pacientes sin neoadyuvancia evaluadosmediante E'( 3% y %. (e observa un aumento en la concordancia para al E'( %tanto para u* y uA3?. Este aumento de la concordancia con E'( %, se observaríatambi$n en estadios precoces6 como posterior al uso de neoadyuvancia1.

or lo anteriormente mencionado la E'( tiene una buena concordancia en la * yaceptable en la A. El margen circunferencial y el compromiso de la fascia

mesorrectal no puede ser anali#ado mediante E'( ya ue no eval!a correctamente


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la fascia mesorrectal. or lo ue en estos casos otros estudios complementarios sonnecesarios.

Resonancia Magnética (RM)

"a - proporciona imágenes en alta resolución tanto espacial como por contrastepara definir los planos de tejidos blandos. *iene las ventajas de ser un estudio noinvasivo ue permite reali#ar imágenes en m!ltiples planos además de no someteral paciente a radiación ioni#ante. (us principales desventajas son el costo, sudisponibilidad y el tiempo por examen.

ara el estudio de la estadificación en pacientes con + la t$cnica utili#ada hamejorado progresivamente a trav$s de los a9os. En los primeros estudios seutili#aba un coil &o antena) de cuerpo donde los resultados no fueron mejores uela tomografía computada &*+) al anali#ar la concordancia entre la invasión deltumor en la pared y el estado linfonodal con lo evidenciado en la pie#a operatoria 3.+on el desarrollo posterior del coil endorrectal la calidad de las imágenes aumentónotablemente mejorando tambi$n la concordancia de las imágenes obtenidas y lapie#a de anatomía patológica, sin embargo, persiste como un m$todo incómodo ylimitado en tumores estenosantes, con hasta un :6; de falla en la insercióndel coil . +on el uso de esta t$cnica existe una atenuación de la se9al a cortadistancia desde el coil, lo ue afecta la evaluación del mesorrecto y fasciamesorrectal. El uso de los actuales coil de superficie (phassed-arra coil! haprobado ser un m$todo igualmente preciso ue los de uso endorrectal sin laslimitaciones de $ste.

ara la evaluación de la invasión tumoral en la pared rectal la - ha reportado unaconcordancia de entre =5 y ?5; &igura ):7


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grasaperirrectal&flechablanca).

Ao obstante, una de las principales ventajas de la - por sobre los otros m$todosdiagnósticos es la capacidad de evaluar el margen circunferencial. (e consideracompromiso del margen circunferencial la presencia de tumor a menos de 1 mm delmargen uir!rgico. El estudio -E+'H evaluó distintos puntos de corte &1, 3 ó 5mm) para predecir el compromiso del margen uir!rgico y riesgo de recurrencialocal en imágenes de -, se demostró con buena concordancia interobservador ueun margen de 1 mm en la - es suficiente para predecir el margen de reseccióncircunferencial, sin mayor tasa de recurrencia local ue los otros puntos de corteevaluados=. ara la identificación de linfonodos comprometidos se establecióinicialmente variables de tama9o, sin embargo, debido a ue linfonodos de tama9onormal pueden estar comprometidos se agregan criterios morfológicos de contornose intensidad de se9al. +on el uso de estos criterios la concordancia de la - es de=:7>5; &igura :)


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morfológicos &flechasblancas).

El uso de partículas superparamagn$ticas ultra7peue9as de óxido de hierro&'(0) como medio de contraste para la identificación de linfonodoscomprometidos está en estudio con resultados ue prometen ser el mejor m$todopara la detección de compromiso linfonodal en cáncer, al poder detectar linfonodoscon micrometástasis. En condiciones benignas, existe captación de las '(0 porparte de las c$lulas del sistema mononuclear fagocítico o retículoendotelial delinfonodos normales, lo ue provoca una caída de la intensidad de se9al ensecuencia *3. En metástasis linfonodales la infiltración por c$lulas tumorales ydespla#amiento de los macrófagos provoca una intensidad de se9al mantenida ensecuencia *3. "ahaye et al, eval!a del uso de '(0 en identificación de linfonodosen +, se ha sugerido ue cierto patrón de intensidad de se9al &F6; de #onas

4blancas4) predicen compromiso metastásico con sensibilidad y especificidad de?; y ?


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ioni#ante, contraste endovenoso &potencialmente nefrotóxico), y su limitadorendimiento en evaluación de partes blandas.

En + la principal desventaja de la *+ es la poca capacidad de diferenciar el gradode invasión de la pared, especialmente diferenciar entre *1 y *3, ya ue no escapa# de diferenciar las capas del recto, lo ue no ha logrado mejorar aun tras la

incorporación de la *+ multicorte con reconstrucción multiplanar:.

En los primeros estudios la concordancia con la histopatología fue de =:;, con unacapacidad de discriminar invasión más allá de la muscular propia con sensibilidad=>;, especificidad


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se ha reportado aproximadamente un 3=; de cambio en la conducta terap$uticatras la evaluación con E*/+*:>.

8istóricamente, el E*/+* no se utili#a para evaluar invasión de la pared del tumorprimario, sin embargo, un estudio reciente -ainenti et al, encontró unaconcordancia con la anatomía patológica en la evaluación del * de ?:,;, con

166; de concordancia en *1, * y *:, dos tumores *3 fueron sobreestimadoscomo *:?. En la evaluación de linfonodos regionales &igura 5) Kearhart et al,describe una discordancia entre el E*/+* y la *+ de alrededor de 56;. 2lcontrastar estos resultados con la histopatología, el E*/+* diagnosticócorrectamente los linfonodos metastáticos ue fueron evaluados como normales enla *+:>. *sunoda et al, encontró un >6; de concordancia para evaluar compromisode linfonodos al utili#ar el valor de captación de glucosa estandari#ado56.2ctualmente, estudios se están llevando a cabo ue sugieren un rol del E*/+* parala evaluación de la respuesta a la neoadyuvancia51.

igura%. E*/+* vs*+. 2rribaB*+ &faseportal). En7grosamientode la pareddel rectosuperior,sugerente deneoplasia.2denopatía

perirectal.2bajoBE*/+*.Engro7samientoparietalconc$ntricode altacaptación de%K, ueparececomprometer

todo elespesor de lapared.2denopatíacon aumentode lacaptación,sugerente demetástasislinfonodal.

En la evaluación de metástasis hepáticas &igura >; y166;, y para lesiones menores de 16 mm una sensibilidad y valor predictivo

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-40262012000200016&script=sci_arttext#img05http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-40262012000200016&script=sci_arttext#img06http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-40262012000200016&script=sci_arttext#img05http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-40262012000200016&script=sci_arttext#img06


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positivo de 56; y >6;, respectivamente:3. Liering et al, compara la *+ y E*/+*,donde *+ y E*/+* tuvieron buena sensibilidad para detectar lesiones mayores de 3cm, sin embargo, $sta disminuye en lesiones menores de 1 cm. En este estudiosolamente un 1


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tama9o. En los pacientes ue se detectó discordancia entre *+ e 0'(, la 0'(varió el plan uir!rgico en el ?3; de ellos5. tro estudio ue reali#ó 0'( derutina en cirugía en pacientes con 2+ detectó 1:; de presencia de metástasishepáticas no diagnosticadas preoperatoriamente5:. En la actualidad, los avances ent$cnicas de imagen &-%+*, E*/+*, -0) han intentado mejorar la detecciónpreoperatoria de lesiones y han disminuido la discordancia con la 0'(. (in

embargo, estudios recientes ue utili#an tecnología de !ltima generación se9alanue a!n existe un 16; de pacientes con metástasis hepáticas no diagnosticadaspreoperatoriamente55. "a incorporación de microburbujas como contrasteintravenoso permite la evaluación de la perfusión del hígado y la detección delesiones focales sugerentes de metástasis5

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