Resumen-Integracion-Otto kernberg.doc

8/10/2019 Resumen-Integracion-Otto kernberg.doc

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Libro: Trastornos Graves de la Personalidad. Estrategias Psicoteraputicas

Autor: Otto F. Kernberg

Editorial: El anual oderno !"ico#

I Consideraciones Diagnsticas.

1- Diagnstico Estructural

Los estados l$%ites deben di&erenciarse' por una parte' de las neurosis ( de la

patolog$a del car)cter neur*tico (' por otra' de las psicosis' particular%ente la

es+ui,o&renia ( los trastornos a&ectivos %)s i%portantes.

-n entendi%iento de las caracter$sticas estructurales intraps$+uicas de los pacientes

con una organi,aci*n de personalidad l$%ite unto con criterios originados en el

diagn*stico descriptivo' pueden resultar en una %eor$a a%plia de la precisi*n del

diagn*stico.

Aun+ue un diagnostico estructural es %)s di&$cil de llevar a cabo' tiene ventaasde&initivas' especial%ente con pacientes +ue no encaan con &acilidad en alguna de las

principales categor$as de en&er%edades psic*ticas o neur*ticas.

-n en&o+ue descriptivo con pacientes l$%ite puede ser enga/oso. Es posible +ue un

en&o+ue estructural contribu(a a 0acer entender la relaci*n de la predisposici*n gentica

con la sinto%atolog$a e"presa.

-n en&o+ue de este tipo puede tener la ventaa adicional de atraer %)s la atenci*n

sobre la relaci*n entre los diversos s$nto%as de los trastornos l$%ite en &or%a particular

las constelaciones de rasgos patol*gicos del car)cter +ue uno encuentra t$pica%ente en

este grupo. Las caracter$sticas estructurales de la organi,aci*n l$%ite de la personalidad

tienen i%portantes i%plicaciones pronosticas ( teraputicas. La calidad de las relaciones

obetales ( el grado de integraci*n del super(* son criterios de pron*stico i%portantespara la psicoterapia intensiva de los pacientes l$%ite. La naturale,a de las trans&erencias

pri%itivas +ue estos pacientes desarrollan en la terapia psicoanal$tica ( la tcnica para

%anearlas se originan directa%ente en las caracter$sticas estructurales de sus relaciones

obetales interiori,adas.

La a/adidura del en&o+ue estructural enri+uece el diagn*stico psi+ui)trico'

particular%ente en casos +ue se resisten a una clasi&icaci*n &)cil' ( contribu(e ta%bin a

la deter%inaci*n del pron*stico ( trata%iento.

ESTRUCTURAS MENTALES Y ORGANIZACIN DE LA PERSONALIDAD

El concepto psicoanal$tico de estructura %ental &or%ulado pri%era%ente por Fre$d

en 1234' se 0a re&erido a la divisi*n propuesta de la psi+ue en (o' super(* ( ello !id#.

5entro de la psicolog$a psicoanal$tica del (o' el an)lisis estructural se 0a re&erido al

punto de vista de +ue el (o puede ser conceptuado co%o !1# estructuras' !3# procesos

o &unciones %entales en s$' ( !4# u%brales de activaci*n de estas &unciones (

con&iguraciones. Las estructuras' seg6n este concepto' son con&iguraciones

relativa%ente estables de los procesos %entales7 super(*' (o e id son estructuras +ue

din)%ica%ente integran subestructuras' co%o las con&iguraciones cognoscitivas (

de&ensivas del (o. 8eciente el tr%ino an)lisis estructural para describir la relaci*n

entre las derivaciones estructurales de las relaciones obetales interiori,adas ( los

diversos niveles de organi,aci*n del &unciona%iento %ental.


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En el pensa%iento psicoanal$tico reciente' el an)lisis estructural ta%bin se re&iere al

an)lisis de la organi,aci*n per%anente del contenido de con&lictos inconscientes'

particular%ente el co%pleo de Edipo co%o un rasgo organi,acional de la %ente con

una 0istoria de desarrollo' +ue est) din)%ica%ente organi,ado en el sentido de +ue es

%)s +ue la su%a de sus partes' e incorpora e"periencias te%pranas ( organi,aciones del

i%pulso en &ases espec$&icas a una nueva organi,aci*n.Propongo la e"istencia de tres organi,aciones estructurales a%plias correspondientes

a la organi,aci*n neur*tica' l$%ite ( psic*tica de la personalidad. En cada caso la

organi,aci*n estructural desarrolla la &unci*n de estabili,ar el aparato %enta' %ediando

entre los &actores etiol*gicos ( las %ani&estaciones conductuales directas de la

en&er%edad.

Estos tipos de organi,aci*n neur*tica' l$%ite ( psic*tica se re&lean en las

caracter$sticas predo%inantes del paciente' particular%ente respecto a !1# su grado de

integraci*n de la identidad' !3# los tipos de operaciones de&ensivas +ue 0abitual%ente

e%plea' ( !4# su capacidad para la prueba de realidad. La estructura de la personalidad

neur*tica' en contrate con las estructuras l$%ite ( psic*tica' i%plica una identidad

integrada. La estructura neur*tica presenta una organi,aci*n de&ensiva +ue se centra enla represi*n ( otras operaciones de&ensivas avan,adas o de algo nivel. Las estructuras

l$%ite ( psic*ticas se encuentran en pacientes +ue %uestran una predo%inancia de

operaciones de&ensivas pri%itivas +ue se centran en el %ecanis%o de escisi*n. La

prueba de realidad se conserva en la organi,aci*n neur*tica o l$%ite pero est)

grave%ente deteriorada en la psic*tica.

9riterios estructurales adicionales 6tiles para di&erenciar la organi,aci*n l$%ite de la

personalidad de las neurosis' inclu(e la presencia o ausencia de %ani&estaciones no

espec$&icas de debilidad del (o' particular%ente tolerancia a la ansiedad' control de

i%pulsos' la capacidad de subli%aci*n7 ( la presencia o ausencia en la situaci*n cl$nica

del proceso de pensa%iento pri%ario.

LA ENTREVISTA ESTRUCTURAL COMO METODO DIAGNOSTICO

Las entrevistas cl$nicas se 0an vuelto 0erra%ientas cruciales al evaluar rasgos

descriptivos ( din)%icos' pero no per%iten' seg6n %i parecer' obtener los criterios

estructurales +ue di&erencian la organi,aci*n l$%ite de la personalidad.

En colaboraci*n con . ;auer' 8. ;lu%ent0al' A. 9arr' E. Goldstein'


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de&ensivos ( distorsi*n de la realidad' +ue el paciente revela en esta interacci*n'

particular%ente al e"presar estos ele%entos identi&icables de la trans&erencia.

5e&iniciones:

La clarificacinse re&iere a la e"ploraci*n' con el paciente' de todos los ele%entos

de la in&or%aci*n +ue l 0a proporcionado' +ue son vagos' poco claros' desconcertantes'

contradictorios o inco%pletos. La clari&icaci*n es el pri%er paso cognoscitivo en el +uelo +ue el paciente dice se discute en una &or%a no cuestionadota para traer a &lote todas

sus i%plicaciones ( descubrir el grado de su entendi%iento o con&usi*n respecto a lo

+ue per%anece poco claro.

La confrontacinel segundo paso en el proceso de la entrevista' presenta al paciente

las )reas de in&or%aci*n +ue parecen contradictorias o incongruentes. La con&rontaci*n

signi&ica se/alarle al paciente a+uellos aspectos de la interacci*n +ue parecen indicar la

presencia de un &unciona%iento con&lictivo (' por i%plicaci*n' la presencia de

operaciones de&ensivas' representaciones contradictorias del s$ %is%o ( de los obetos'

( una reducida conciencia de realidad. La con&rontaci*n re+uiere conuntar el %aterial

consciente ( preconsciente +ue el paciente present* por separado. Ta%bin se destacan

el au%ento o dis%inuci*n en la conciencia de realidad' +ue se re&lea en la respuesta delpaciente a la con&rontaci*n ( su e%pat$a con el entrevistador co%o un re&leo de

conciencia social ( prueba de realidad. Por 6lti%o' el entrevistador relaciona aspectos

del a+u$ = ( = a0ora de la interacci*n con proble%as si%ilares en otras )reas' ( as$

establece una cone"i*n entre aspectos descriptivos ( +ueas ( rasgos estructurales de la

personalidad.

La interpretacin en contraste con la con&rontaci*n' establece la,os entre el %aterial

consciente ( preconsciente ( las &unciones o %otivaciones inconscientes del a+u$ = ( =

a0ora asu%idas o bao 0ip*tesis. E"plora los or$genes con&lictivos de estados de

disociaci*n del (o !representaciones del s$ %is%o dividido ( de los obetos#' la

naturale,a ( %otivos para las operaciones de&ensivas activadas' ( el abandono de&ensivo

de la prueba de realidad. La con&rontaci*n conunta ( reorgani,a lo +ue se 0a

observado7 la interpretaci*n a/ade al %aterial una di%ensi*n 0ipottica de causalidad (

pro&undidad.

La transferencia signi&ica la presencia' en la interacci*n diagn*stica' de una

conducta inapropiada +ue re&lea la reconstrucci*n de relaciones patognicas (

con&lictivas con los de%)s signi&icantes en el pasado del paciente. Las reacciones

trans&erenciales &acilitan el conte"to para interpretaciones +ue ligan el %alestar del a+u$

= ( = a0ora con las e"periencias del paciente en el all) = ( = entonces.

>a +ue las entrevistas estructurales se centran en la con&rontaci*n e interpretaci*n de

de&ensas' con&lictos de identidad' prueba de realidad o distorsiones de las relaciones

obetales interiori,adas' ( en los con&lictos cognoscitivos ( a&ectivos' por lo %is%o'so%eten al paciente a un cierto grado de estrs.

CARACTERISTICAS ESTRUCTURALES DE LA ORGANIZACIN LIMITEDE LA PERSONALIDAD

Sntomas descr!t"os como #!res$nta% e"dencaLos s$nto%as ( rasgos patol*gicos del car)cter del paciente no son criterios

estructurales' pero s$ gu$an la atenci*n del cl$nico 0acia los criterios estructurales de la

organi,aci*n l$%ite de la personalidad. Los s$nto%as descriptivos de los pacientes l$%ite

son si%ilares a los presentados en las neurosis sinto%)ticas ordinarias ( de patolog$a del

car)cter' pero la co%binaci*n de ciertos rasgos es peculiar en los casos l$%ite. Lossiguientes s$nto%as son particular%ente i%portantes:


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1. Ansiedad

3. ?eurosis polisinto%)tica

4. Tendencias se"uales perversas poli%or&as

@. Estructuras de personalidad prepsic*tica cl)sica

. ?eurosis ( adicciones por i%pulso

B. Trastornos del car)cter de %enos nivelTodos estos s$nto%as ( rasgos del car)cter patol*gicos do%inantes' pueden

obtenerse con la investigaci*n inicial de los s$nto%as +ue traen al paciente a

trata%iento.

Carenca de $na dentdad nte&rada' E( sndrome de d)$s*n de dentdad9l$nica%ente' la di&usi*n de identidad se representa por un concepto pobre%ente

integrado del s$ %is%o ( de otros signi&icantes. e re&lea en la e"periencia subetiva de

vac$o cr*nico' autopercepciones contradictorias' conducta contradictoria +ue no puede

integrarse en una &or%a e%ocional%ente signi&icativa' ( percepciones 0uecas' ins$pidas

( e%pobrecidas de los de%)s. En cuanto a diagn*stico' la di&usi*n de identidad aparece

en la incapacidad del paciente para trans%itir a un entrevistador interaccionessigni&icativas con otros' no pudiendo ste e%pali,ar e%ocional%ente con la concepci*n

del paciente respecto de s$ %is%o ( de otros en tales interacciones.

Las siguientes suposiciones sub(acen bao esta &alta de integraci*n del s$ %is%o (

del concepto de los otros signi&icativos: !1# En la organi,aci*n l$%ite de la personalidad

0a( su&iciente di&erenciaci*n de las representaciones del s$ %is%o ( de las

representaciones de obetos para per%itir el %anteni%iento de las &ronteras del (o !o

sea' una clara deli%itaci*n entre el s$ %is%o ( los otros#. En las estructuras psic*ticas'

en contraste' est) presente una re&usi*n regresiva o &alta de di&erenciaci*n entre las

representaciones del s$ %i%o ( de los obetos. !3# En contraste con las estructuras

neur*ticas' en donde todas las i%)genes del s$ %is%o 0an sido integradas en un s$

%is%o co%prensivo' ( donde las i%)genes buenas ( %alas de los otros pueden

integrarse en conceptos co%prensivos de los de%)s' en la organi,aci*n l$%ite de la

personalidad' dic0a integraci*n &alla' ( tanto las representaciones del s$ %is%o co%o de

los obetos per%anecen co%o representaciones a&ectivo = cognoscitivas del s$ %is%o (

de los otros' %6ltiples ( contradictorias. !4# Esta &alta de integraci*n de los aspectos

bueno ( %alo de la realidad del s$ %is%o ( de los de%)s se debe presu%ible%ente a

la predo%inancia de una agresi*n grave te%prana activada en estos pacientes. La

disociaci*n de las representaciones buenas o %alas del s$ %is%o ( de los obetos'

en e&ecto protege al a%or ( la bondad de la conta%inaci*n por el odio ( la %aldad

predo%inantes.

En la entrevista estructural' la di&usi*n de la identidad se re&lea en una 0istoriaenor%e%ente contradictoria' o en una alternaci*n entre estados e%ocionales +ue

i%plican tal co%porta%iento contradictorio' ( la percepci*n contradictoria del s$ %is%o'

de %odo +ue el entrevistador encuentra %u( di&$cil ver al paciente co%o un ser 0u%ano

total.

La di&usi*n de identidad ta%bin se re&lea en las descripciones de las personas

signi&icativas en la vida del paciente' ( +ue no per%iten al entrevistador integrarlas

para obtener una i%agen clara de ellas. La descripci*n de los otros signi&icativos es a

%enudo tan burda%ente contradictoria +ue %)s parecen caricaturas +ue gente real.

La entrevista estructural a %enudo nos per%ite e"plorar las percepciones del

paciente respecto al entrevistador' ( la di&icultad del paciente para e%pali,ar con los

es&uer,os de a+uel para integrar lo +ue percibe co%o las percepciones del paciente sobrel. La entrevista estructural constitu(e una situaci*n e"peri%ental en la +ue puede


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e"plorarse ( so%eter a prueba el grado de integraci*n del s$ %is%o ( de la percepci*n

de los obetos.

La integraci*n ( la congruencia con la realidad son las +ue di&erencian la

organi,aci*n neur*tica de la personalidad ( la psic*tica.

-n te%a estructural $nti%a%ente relacionado tiene +ue ver con la calidad de las

relaciones obetales: la estabilidad ( pro&undidad de las relaciones del paciente con losotros signi&icantes seg6n se %ani&iestan por la calide,' dedicaci*n' inters ( tacto. La

calidad de las relaciones obetales es en gran parte dependiente de la integraci*n de la

identidad' lo cual inclu(e no s*lo el grado de integraci*n sino ta%bin la continuidad

te%poral del concepto del paciente sobre s$ %is%o ( los de%)s. ?or%al%ente' nuestra

e"periencia de nosotros %is%os es consistente a travs del tie%po bao circunstancias

variantes ( con personas di&erentes' ( e"peri%enta%os con&licto cuando surgen

contradicciones en nuestro autoconcepto. Lo %is%o se aplica a nuestra e"periencia de

los de%)s. Pero en la organi,aci*n l$%ite de la personalidad' esta continuidad te%poral

se pierde7 tales pacientes tienen poca capacidad para una evaluaci*n realista de los

de%)s. Las relaciones a largo pla,o de los pacientes l$%ite con los de%)s se

caracteri,an por una percepci*n creciente%ente distorsionada de las %is%as.

Mecansmo de de)ensa !rmt"os-na di&erencia %)s entre la estructura neur*tica de la personalidad' por una lado' (

las estructuras l$%ite ( psic*tica' por el otro' es la naturale,a de la organi,aci*n

de&ensiva. Las estructuras l$%ite ( psic*tica' se caracteri,an por una predo%inancia de

operaciones de&ensivas pri%itivas' en especial el %ecanis%o de escisi*n. La escisi*n (

otros %ecanis%os relacionados protegen al (o de con&lictos %ediante la disociaci*n o

%anteniendo activa%ente aparte las e"periencias contradictorias del s$ %is%o ( de los

de%)s signi&icantes. 9uando predo%inan estos %ecanis%os' los estados contradictorios

del (o son alternativa%ente activados.

La interpretaci*n de la escisi*n ( de otros %ecanis%os relacionados en la

organi,aci*n l$%ite de la personalidad integra al (o ( %eora el &unciona%iento

in%ediato del paciente. En contraste' la interpretaci*n de estas de&ensas para el paciente

psic*tico en la entrevista diagn*stica produce %a(or regresi*n en su &unciona%iento. El

+ue el paciente %eore de in%ediato o se deteriore bao el e&ecto de tal interpretaci*n'

contribu(e en &or%a crucial a la di&erenciaci*n diagn*stica de la organi,aci*n l$%ite (

de la psic*tica.

Escisi*n: probable%ente la %ani&estaci*n %)s clara de escisi*n es la divisi*n

de los obetos e"ternos en co%pleta%ente buenos ( co%pleta%ente

%alos' con posibilidad conco%itante de ca%bios co%pletos' abruptos' de un

obeto desde un co%parti%iento e"tre%o' al otro. La oscilaci*n repetitivae"tre%a entre conceptos contradictorios del s$ %is%o es otra %ani&estaci*n

del %ecanis%o de escisi*n.

Cdeali,aci*n pri%itiva: este %ecanis%o co%plica la tendencia a ver los

obetos e"ternos co%o total%ente buenos o total%ente %alos' al au%entar

arti&icial ( patol*gica%ente su cualidad de bondad o %aldad. La

ideali,aci*n pri%itiva crea i%)genes no realistas' poderosas (

co%pleta%ente buenas.

For%as te%pranas de pro(ecci*n' especial%ente la identi&icaci*n pro(ectiva:

se caracteri,an por !1# la tendencia a seguir e"peri%entando el i%pulso +ue

est) siendo pro(ectado si%ult)nea%ente sobre otra persona' !3# te%or a otra

persona bao la in&luencia de ese i%pulso pro(ectado ( !4# la necesidad decontrolar a la otra persona bao la in&luencia de este %ecanis%o. La


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identi&icaci*n pro(ectiva i%plica' aspectos interpersonales intraps$+uicos' (

de conducta' en las interacciones del paciente.

?egaci*n: la negaci*n en los pacientes l$%ite se ee%pli&ica en &or%a t$pica

con la negaci*n de dos )reas de conciencia e%ocional%ente independientes7

podr$a%os decir +ue la negaci*n a+u$ s*lo re&uer,a la escisi*n. El paciente se

da cuenta +ue sus percepciones' pensa%ientos ( senti%ientos sobre s$ %is%ou otras personas' en un %o%ento u otro' son opuestos por co%pleto a los +ue

l 0ab$a tenido otras veces' pero su %e%oria no tiene relevancia e%ocional (

no puede in&luir en la &or%a +ue siente a0ora.

O%nipotencia ( devaluaci*n: tanto la o%nipotencia co%o la devaluaci*n son

derivaciones de operaciones de escisi*n +ue a&ectan las representaciones del

s$ %is%o ( de los obetos ( se representan en &or%a t$pica por la activaci*n

de estados del (o +ue re&lean un s$ %is%o grandioso' %u( in&lado' en

relaci*n con una representaci*n de los de%)s despreciada ( e%ocional%ente

degradante. Las personalidades narcisista' un subgrupo especial de

organi,aci*n l$%ite de la personalidad' presentan estas operaciones

de&ensivas en &or%a i%pactante.

Pr$e+a de rea(dadTanto la organi,aci*n neur*tica de la personalidad co%o la l$%ite presentan

%anteni%iento de la prueba de realidad' en contraste con las estructuras de personalidad

psic*tica. La prueba de realidad per%ite la di&erenciaci*n de la organi,aci*n l$%ite de la

personalidad de los principales s$ndro%es psic*ticos. La prueba de realidad se de&ine

por la capacidad de di&erenciar el s$ = %is%o del no = s$ = %is%o' lo intraps$+uicode los

or$genes e"ternos de la percepci*n ( est$%ulos' ( la capacidad para evaluar

realista%ente el contenido de nuestro propio a&ecto' conducta ( pensa%iento en

tr%inos de las nor%as sociales ordinarias. 9l$nica%ente' la prueba de realidad sereconoce por !1# la ausencia de alucinaciones ( delirios7 !3# un a&ecto o e%oci*n' un

contenido de pensa%iento o una conducta &uerte%ente inapropiados o bi,arros' ( !4# la

capacidad para e%pali,ar con ( de clari&icar las observaciones de otras personas de lo

+ue parece a ellas aspectos inapropiados o desconcertantes de las e%ociones' conducta o

contenido de pensa%iento del paciente' en el conte"to de las e%ociones' conducta o

contenido de pensa%iento del paciente' en el conte"to de las interacciones sociales

ordinarias.

D9*%o se re&lea la prueba de realidad en la entrevista diagn*stica estructural

1. la prueba de realidad puede considerarse presente cuando la in&or%aci*n del

paciente indi+ue +ue l no 0a su&rido ( no est) su&riendo de alucinaciones o

delirios.3. En los pacientes +ue no 0an tenido alucinaciones o delirios' la prueba de

realidad puede ser evaluada al centrarse el entrevistador en &or%a precisa

sobre cual+uier a&ecto o e%oci*n' contenido de pensa%iento o conducta

inapropiados +ue puedan observarse. La prueba de realidad se re&lea en la

capacidad del paciente para e%pali,ar con la percepci*n del entrevistador

sobre estas caracter$sticas (' en &or%a %)s sutil' en su capacidad para

e%pali,ar con la percepci*n del entrevistador sobre la interacci*n con el

paciente en general.

4. La prueba de realidad puede ta%bin evaluarse al interpretar las operaciones

de&ensivas en la interacci*n paciente = entrevistador.


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5i&erenciaci*n de la organi,aci*n de la personalidad:

Crterosestr$ct$ra(es

Ne$r*tco Lmte Psc*tco

Inte&rac*n de (a

dentdad

8epresentaci*n del s$

%is%o ( de los obetosprecisa%entedeli%itados.

Cdentidad integrada

8epresentaci*n del s$

%is%o ( de los obetosprecisa%entedeli%itados.5i&usi*n de identidad 5i&usi*n de identidad

Las representacionesdel s$ %is%o ( de losobetos est)ndeli%itadaspobre%ente' o de otro%odo 0a( una identidad

de delirio.

O!eraconesde)ens"as

8epresi*n ( de&ensas dealto nivel: &or%aci*n

reactiva' aisla%iento'anulaci*n'racionali,aci*n'intelectuali,aci*n.

Las de&ensas protegenal paciente del con&lictointraps$+uico. Lainterpretaci*n %eora el&unciona%iento

Principal%entede&ensas de escisi*n (

de bao nivel

Las de&ensas protegenal paciente del con&lictointraps$+uico. Lainterpretaci*n %eora el&unciona%iento

Principal%ente de&ensasde escisi*n ( de bao

nivel

Las de&ensas protegenal paciente de ladesintegraci*n ( de la&usi*n s$ = %is%o obeto. Laidenti&icaci*n conduce a

la regresi*n.

Pr$e+a derea(dad

La capacidad de pruebade realidad se preserva

E"iste capacidad paraevaluar al s$ %is%o ( alos de%)s en &or%arealista ( conpro&undidad

La capacidad de pruebade realidad se preserva

Ocurren alteraciones enrelaci*n con la realidad( en los senti%ientos derealidad

Ocurren alteraciones enrelaci*n con la realidad( en los senti%ientos derealidad

La capacidad de pruebade realidad se pierde

Man)estacones no es!ec)cas de de+(tac*n de( ,oCnclu(en la ausencia de ansiedad' de control de i%pulsos ( de canales de

subli%aci*n desarrollados. Estas 0an de di&erenciarse de los aspectos espec$&icos dedebilidad del (o: las consecuencias debilitantes del (o por la predo%inancia de

%ecanis%os de&ensivos pri%itivos.

Estas caracter$sticas' aun+ue re&lean condiciones estructurales' son %ani&iestas en la

conducta directa. Las %ani&estaciones no espec$&icas de debilitaci*n del (o di&erencian

la organi,aci*n l$%ite ( las psicosis' de las estructuras neur*ticas de la personalidad.

-a(ta de nte&rac*n de( s$!er,*-n super(* relativa%ente bien integrado aun+ue %u( severo' caracteri,a los tipos

neur*ticos de la organi,aci*n de la personalidad. Las organi,aciones l$%ites ( psic*ticas

re&lean deterioro en la integraci*n del super(* ( se caracteri,an por precursores no

integrados del %is%o' particular%ente representaciones pri%itivas de los obetos's)dicas e ideali,adas. La integraci*n del super(* puede evaluarse al integrar el grado al


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+ue el paciente se identi&ica con valores ticos ( tiene a la culpa nor%al co%o un

regulador principal. Las regulaciones de la autoesti%a %ediante senti%ientos de culpa

%u( graves o los vaivenes depresivos del 0u%or' representan una integraci*n patol*gica

del super(* !t$pica de la organi,aci*n neur*tica# en contraste con las &unciones

autocr$ticas %oduladas ( espec$&ica%ente centradas del individuo nor%al' en tr%inos

de valores ticos.En cuanto a diagn*stico' este criterio es %enos con&iable +ue los descritos.


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CONCLUSION

Los criterios estructurales propuestos' particular%ente el de prueba de realidad'

pueden considerarse co%o 0erra%ientas su%a%ente 6tiles para usarse unto con una

evaluaci*n de los s$nto%as descriptivos de los diversos trastornos psic*ticos.

El en&o+ue estructural del diagn*stico di&erencial de la organi,aci*n l$%ite de lapersonalidad subra(a la i%portancia de diagnosticar al paciente co%o un individuo total'

( evaluar su vida interna de relaciones obetales en tr%inos de su concepto de s$ %is%o

( de los otros signi&icantes.

2- La entrevista estructural

El entrevistador co%ien,a por pedir al paciente un breve resu%en de sus ra,ones

para venir a trata%iento' sus e"pectativas de ste ( la naturale,a de sus s$nto%as

predo%inantes' proble%as o di&icultades. i pre&erencia es seguir el interrogatorio

inicial con una b6s+ueda siste%)tica e"plorando el ciclo de s$nto%as de anclae de la

psicopatolog$a clave.El diagn*stico estructural depende en gran %edida de c*%o %anee el paciente las

clari&icaciones' con&rontaciones e interpretaciones. Las respuestas del paciente son de

i%portancia pri%ordial para di&erenciar las estructuras neur*ticas' l$%ite ( psic*tica.

La entrevista diagn*stica estructural co%bina un en&o+ue psicoanal$tico sobre la

interacci*n paciente = entrevistador' con una tcnica psicoanal$tica para interpretar los

puntos con&lictivos ( las operaciones de&ensivas de la interacci*n para destacar

si%ult)nea%ente los s$nto%as de anclae cl)sicos de la sinto%atolog$a descriptiva ( la

estructura sub(acente de la personalidad.

LA -ASE INICIAL DE LA ENTREVISTA ESTRUCTURALEs 6til iniciar la entrevista con algunas preguntas !directas o indirectas# presentadas

en secuencia' proporcionando as$ una clara idea de lo +ue se espera del paciente ( sus

diversas &or%as posibles de respuesta.

El inicio per%ite al paciente 0ablar de sus s$nto%as ( de las principales ra,ones para

venir a trata%iento. > al entrevistador per%ite evaluar indirecta%ente la conciencia del

paciente sobre su en&er%edad ( la necesidad de trata%iento' ( la naturale,a realista o no

realista de sus e"pectativas sobre dic0o trata%iento ( reacciones a las reco%endaciones

de trata%iento (a sugeridas.

Ani%ar al paciente a +ue 0able sobre l %is%o libre%ente' en particular a pacientes

con organi,aci*n l$%ite o s$ndro%e psic*tico +ue 0an pasado 0asta a0ora inadvertidos'puede activar las operaciones de&ensivas pri%itivas' ( los rasgos interpersonales de stas

de&ensas %ani&iestas en la interacci*n in%ediata paciente = entrevistador.

Es i%portante pri%ero clari&icar si el paciente tiene una estructura psic*tica

!ausencia de prueba de realidad# antes de investigar la di&usi*n de identidad. El sentido

de identidad del paciente di&erencia la patolog$a l$%ite del car)cter !caracteri,ada por

di&usi*n de identidad# de la patolog$a no l$%ite !donde la integraci*n de la identidad est)

intacta#.

i en el curso de e"plorar las caracter$sticas de personalidad del paciente o los

rasgos patol*gicos del car)cter' no surge nunca la cuesti*n de perdida de prueba de

realidad' la entrevista entonces entra a la &ase %edia' en la +ue la evaluaci*n de la

di&usi*n de identidad se convierte en el obetivo principal7 de lo contrario la entrevistase centra en la naturale,a de la psicosis del paciente.


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LA -ASE MEDIA DE LA ENTREVSITA ESTRUCTURAL

Or&an1ac*n ne$r*tca de (a !ersona(dadLos pacientes con neurosis sinto%)tica ( patolog$a no l$%ite del car)cter son

a+uellos +ue son capaces de responder en la &ase inicial de la entrevista estructural con

un resu%en pertinente de lo +ue los trao a trata%iento' de cuales son sus principalesdi&icultades' +ue esperan del trata%iento ( donde se encuentran en este punto. 9uando

el entrevistador le pide %a(or in&or%aci*n son capaces de e"tenderse sobre sus

s$nto%as presentes o sus di&icultades en &or%a +ue tienen sentido. El )rea principal

donde el entrevistador se centra en el per$%etro del c$rculo de s$nto%as de anclae' es la

de los rasgos patol*gicos del car)cter.

?o espera%os total ar%on$a en los pacientes neur*ticos' pero debiera 0aber una

integraci*n subetiva central del autoconcepto sobre la +ue' co%o base' el entrevistador

pueda construir una i%agen %ental del paciente.

9ada ve, +ue suran contradicciones internas en la narraci*n del paciente' el

entrevistador puede clari&icar stas pri%ero' luego discreta%ente con&rontarlo con estas

contradicciones evidentes o potenciales ( evaluar su capacidad para re&le"ionar en lasobservaciones del entrevistador. El entrevistador puede as$ estudiar la capacidad de

introspecci*n del paciente.

Al principio de la interacci*n con pacientes neur*ticos pueden detectarse s*lo

&or%aciones de reacciones ( los rasgos in0ibidores del car)cter +ue asu%en &unciones

de&ensivas in%ediata%ente ( rasgos patol*gicos del car)cter en general.

En el caso de pacientes +ue no %uestran ninguna indicaci*n de di&usi*n de identidad

o de operaciones de&ensivas pri%itivas' pueden entonces e"plorarse )reas do%inantes de

con&licto' in0ibiciones e%ocionales o desarrollo sinto%)tico' al punto en +ue se to+ue

los l$%ites de darse cuenta conciente o preconciente%ente' es decir 0asta los l$%ites de

sus barreras represivas.

Or&an1ac*n (mte de (a !ersona(dadEstos pacientes presentan di&usi*n de identidad' pero las personalidades narcisistas

por lo general tienen un autoconcepto integrado' pero patol*gico ( grandioso. in

e%bargo' presenta con claridad una &alta de integraci*n del concepto de los de%)s

signi&icantes' &acilitando as$ el diagn*stico de la di&usi*n de identidad ( la

predo%inancia de operaciones de&ensivas pri%itivas' particular%ente o%nipotencia (

devaluaci*n.

Las caracter$sticas estructurales de la personalidad narcisista surgen con %)s

lentitud en la entrevista estructural +ue las de la patolog$a l$%ite no narcisista.

9uando 0a( &alta de integraci*n de identidad' a %enudo es di&$cil o i%posibleobtener un panora%a co%prensivo de la vida del paciente. La in&or%aci*n inicial sobre

el pasado obtenida con pacientes con organi,aci*n l$%ite a %enudo no es %)s +ue una

e"pansi*n retrospectiva de con&lictos actuales con los de%)s signi&icantes.

En pacientes con organi,aci*n l$%ite' particular%ente a+uellos con estructura

narcisista es %u( i%portante evaluar la conducta antisocial. Los rasgos antisociales'

unto con la calidad de las relaciones obetales' son variables de pron*stico cruciales

para la psicoterapia intensiva en personalidades l$%ite ( deber)n e"plorarse sie%pre

antes de +ue se inicie el trata%iento.

Or&an1ac*n !sc*tca de (a !ersona(dad

La presencia o ausencia de la prueba de realidad di&erencia la organi,aci*n l$%ite delas estructuras psic*ticas.


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9uando un paciente de%uestra incapacidad grave para responder al grupo inicial de

preguntas' los s$nto%as de anclae +ue re&lean anor%alidades en el sensorio' %e%oria e

inteligencia deber)n e"plorarse antes de volver al e"a%en de los s$nto%as de anclae

principales de las psicosis &uncionales.

-na ve, +ue la prdida de la prueba de realidad se 0a con&ir%ado' 0a( una ventaa

en abandonar de &or%a te%poral un en&o+ue con&rontador ( en seguir la e"perienciainterna del paciente correspondiente a sus %ani&estaciones de conducta.

La con&ir%aci*n de alucinaciones indica' por de&inici*n' prdida de la prueba de

realidad' al igual +ue el diagn*stico de delirios.

-na ve, +ue se con&ir%a la prdida de prueba de realidad deber$a 0acerse un

es&uer,o por e%pati,ar al %)"i%o con la realidad interna del paciente para pro&undi,ar

el entendi%iento del proceso psic*tico %is%o.

En el caso de pacientes con en&er%edad psic*tica activa' particular%ente

es+ui,o&renia ( en&er%edad %an$aco = depresiva' el n&asis principal de la entrevista

estructural deber$a ser sobre la naturale,a de los s$nto%as +ue se presentan' con el

obeto de di&erenciar las psicosis i%portantes ( los subgrupos dentro de ellas.

Sndromes cere+ra(es or&0ncos2 a&$do , cr*nco3La incapacidad del paciente para responder apropiada%ente al grupo inicial de

preguntas puede indicar una alteraci*n del sensorio !t$pico de un s$ndro%e cerebral

agudo# o un grave d&icit de %e%oria e inteligencia !t$pico de un s$ndro%e cerebral

org)nico cr*nico#.

i los d&icit de %e%oria e inteligencia se con&ir%an' el entrevistador puede en

&or%a tentativa e"plorar con el paciente el grado al +ue se da cuenta de' o se preocupa

por' sus di&icultades para recordar o &or%ular su pensa%iento clara%ente ( lo

in+uietante + es esto para l. i el paciente es incapa, de entender sus di&icultades

obvias o las niega con ve0e%encia una con&rontaci*n discreta puede co%probar las

discrepancias entre lo +ue el diagnosticador observa ( la reacci*n del paciente. i esta

con&rontaci*n au%enta la negaci*n' puede asu%irse la prdida de prueba de realidad

respecto a tales d&icit org)nicos' ( el entrevistador puede con&ir%ar un diagn*stico

tentativo de de%encia !o sea' un s$ndro%e cerebral org)nico cr*nico con prdida

secundaria de la prueba de realidad#.

Por lo general' cuando el entrevistador ve +ue el paciente tiene gran di&icultad para

responder a la encuesta inicial o parece %u( ansioso' depri%ido o con&undido' l

deber$a co%partir sus i%presiones con el paciente.

La persistencia de ansiedad intensa despus de la encuesta inicial' usual%ente indica

psicopatolog$a grave de alg6n tipo.

LA -ASE DE TERMINACIN DE LA ENTREVISTA ESTRUCTURAL

Esta &ase es una oportunidad crucial para evaluar la %otivaci*n del paciente para

continuar el proceso diagn*stico' el trata%iento o a%bos' el %aneo de peligros graves

diagnosticados +ue re+uieren acci*n urgente ( el grado al +ue el paciente puede tolerar

( responder en &or%a positiva a las declaraciones respecto a sus proble%as seg6n los

percibe el entrevistador.

Es i%portante dear su&iciente tie%po al &inal' no s*lo para +ue el paciente 0aga

preguntas sino ta%bin para +ue el entrevistador responda a ellas ( %anear la ansiedad

inesperada ( otras co%plicaciones. El entrevistador puede decirle +ue (a 0a conocido

bastante de l co%o para 0acer una reco%endaci*n o +ue siente +ue le gustar$acontinuar el proceso diagn*stico.


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ALGUNAS CONSIDERACIONES ADICIONALES SO4RE LA ACTITUD DELENTREVSITADOR

El +ue diagnostica deber) sentirse c*%odo' en el sentido de no ser perturbado por

consideraciones e"tra/as' ( capas de per%anecer e%ocional%ente alerta ( receptivo' sin

e%bargo' esto %u( en el &ondo' en tanto +ue toda su atenci*n se centra sobre elpaciente.

En todos los casos se establece r)pida%ente una doble relaci*n entre el paciente ( el

entrevistador: una' realista' social%ente apropiada de paciente ( terapeuta ( otra'

sub(acente' %)s o %enos sutil' +ue re&lea las disposiciones predo%inantes de

trans&erencia del paciente ( las correspondientes disposiciones potenciales de

contratrans&erencia del diagnosticador.

El diagnosticador se en&renta a la tarea si%ult)nea de: e"plorar el %undo interior

subetivo del paciente' observar la conducta e interacciones del paciente con l' (

utili,ar sus propias reacciones a&ectivas 0acia el paciente para clari&icar la naturale,a de

la relaci*n obetal sub(acente' activada.

El diagnosticador ta%bin elabora en su propia %ente un %odelo de la i%agen delpaciente sobre l %is%o' la representaci*n de su s$ %is%o.

3- Diagnstico diferencial en la adolescencia

CONSIDERACIONES DIAGNSTICAS GENERALES

Al aplicar criterios estructurales a la evaluaci*n inicial de pacientes adolescentes' el

c$nico se en&renta con varios rasgos +ue co%plican.

1 La gravedad relativa de los a&ectos desorgani,adores de las neurosis sinto%)tica

en la adolescencia' ansiedad ( depresi*n t$pica%ente graves.3 La tendencia del adolescente 0acia la crisis de la identidad' caracteri,ada por un

ca%bio repentino de identi&icaciones con diversas ideolog$as' grupos sociales' etc.

4 Los con&lictos con los padres' 0er%anos' autoridades escolares o a%bos' pueden

%alinterpretarse. Estos con&lictos pueden re&lear necesidades neur*ticas de

dependencia ( rebeli*n.

@ La conducta antisocial en el adolescente puede ser e"presi*n de una adaptaci*n

nor%al o neur*tica a un grupo cultural antisocial o re&lear patolog$a grave del

car)cter ( organi,aci*n de personalidad l$%ite tras la %)scara de una adaptaci*n a un

grupo antisocial.

Las reacciones narcisistas nor%ales' neur*ticas e in&antiles' tan &recuentes en la

adolescencia pueden ocultar una estructura de personalidad narcisista grave' en especialcuando no 0a( rasgos antisociales.

B El surgi%iento nor%al de tendencia se"uales perversas %6ltiples en la

adolescencia puede i%itar la condensaci*n de rasgos genitales ( pregenitales t$pica de la

organi,aci*n l$%ite.

H Los trastornos psic*ticos del desarrollo %)s lento' co%o la en&er%edad

es+ui,o&rnica cr*nica' pueden 0acerse pasar por trastornos l$%ite por la predo%inancia

de patolog$a grave de las relaciones obetales' retrai%iento social ( grave patolog$a del

car)cter en general.


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PATOLOG5A NARCISITA EN LA ADOLESCENCIA

Probable%ente s*lo los tipos %)s graves de la personalidad narcisista son los +ue

llegan a nosotros para trata%iento en la adolescencia.

Algunos rasgos caracter$sticos de pacientes adolescentes con personalidad narcisista

propia son: pri%ero un record escolar contradictorio' con a%bici*n ( es&uer,os%otivantes' por una parte ( por el otro un &racaso casi ine"plicable ( retrai%iento de

otras actividades. Otro rasgo es el 0edonis%o inocente%ente encantador' una

b6s+ueda de placer ( go,o +ue a %enudo aco%pa/a a una naturale,a accesible'

super&icial%ente a%igable ( un tipo de actitud pla( bo( adolescente +ue pudiera ser

%u( atra(ente.

Los patrones de conducta se"ual de los adolescentes narcisistas pueden incluir

senti%ientos de in&erioridad !preocupaci*n por un pene pe+ue/o# e in0ibici*n se"ual

0acia el otro se"o' co%binado con pro%iscuidad se"ual.

La co%binaci*n de control o%nipotente' grandiosidad ( devaluaci*n' con violenta

rebeld$a contra los padres re+uiere di&erenciaci*n de la perturbaci*n adolescente %)s

nor%al. La di&erenciaci*n depende de la capacidad para sentir culpa ( preocupaci*n'establecer relaciones duraderas' no e"plotadoras con a%igos' %aestros o con los de%)s'

( para valorar en &or%a realista a estas personas con pro&undidad.

Iarias co%binaciones de estos rasgos narcisistas pueden constituir un tipo de

patolog$a narcisista adolescente %)s adaptativa (' parad*ica%ente %)s %aligna.

La patolog$a narcisista del car)cter por lo general se re&uer,a en alg6n punto por

algunos rasgos narcisistas adaptativos dentro de la &a%ilia' por ello el proble%a de

desenredar la patolog$a del paciente de la &a%ilia a %enudo presenta di&icultad.

La verdadera patolog$a narcisista por lo general se origina en la te%prana in&ancia (

no es una consecuencia de la estructura ( din)%ica &a%iliar observables al presente.

4- Trastornos de la personalidad en la veje

Tene%os notable%ente poca in&or%aci*n respecto al diagn*stico de trastornos de la

personalidad en la vee,.

Ade%)s de los preuicios culturales generales ( a los espec$&icos de origen

psicoanal$tico' est) la posible resistencia de los psi+uiatras *venes para tratar pacientes

+ue por su %era apariencia activan con&lictos paternales universales ( a%ena,an las

&ronteras generacionales ligadas a pro&undos tab6es in&antiles. La e"ploraci*n cl$nica de

trastornos de la personalidad re+uieren no s*lo del conoci%iento de registros sencillos

de rasgos conductuales' sino ta%bin pro&unda e"periencia vital. *lo la co%binaci*n

de conoci%iento ( e"periencia per%ite al terapeuta con&rontar a los pacientes con )reasde di&icultad en su &unciona%iento' en contraste con el lavado de cerebro de sus

propias racionali,aciones de sus propias rigideces.

-na ve, +ue el psi+uiatra desarrolla una libertad interna para e"plorar la

personalidad de pacientes %a(ores sin sucu%bir a preuicios e in0ibiciones culturales'

su diagn*stico de trastornos de personalidad en pacientes de edad puede enri+uecerse

signi&icativa%ente.

!- "ro#le$as en la clasificacin de los trastornos de personalidad

9lasi&icar los trastornos de la personalidad es proble%)tico por varias ra,ones. -na

es cuantitativa: Dcu)n intensa debe ser la perturbaci*n para +ue re+uiera lla%arse un


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trastorno Otra es se%)ntica: una variedad de tr%inos se 0an aplicado a los %is%os

s$ndro%es cl$nicos.

5esde el punto de vista cl$nico ( de investigaci*n' es i%portante +ue las

constelaciones de rasgos patol*gicos del car)cter descritos en cual+uier clasi&icaci*n de

trastorno de personalidad verdadera%ente correspondan a e"periencia cl$nica bien

docu%entada.!Lo +ue &alta son conceptuali,aciones del 5 CCC +ue a nuestro criterio est)n

desactuali,adas#


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II Trata$iento de las personalidades l%$ites

&- "sicoterapia de e'presin

TECNICA DE LA PSICOTERAPIA DE E6PRESIN5ebido a +ue las trans&erencias pri%itivas est)n disponibles de in%ediato'

predo%inan co%o resistencias' ( de 0ec0o deter%inan la gravedad de perturbaciones

intraps$+uicas e interpersonales' el terapeuta puede ( deber) centrarse en ellas

in%ediata%ente' co%en,ando por interpretarlas en el a+u$ ( a0ora. El terapeuta debe

estar alerta a la posibilidad de ser atrapado en la reactivaci*n de las relaciones obetales

pri%itivas patol*gicas del paciente.

Inter!retac*nEs una 0erra%ienta tcnica &unda%ental en la psicoterapia psicoanal$tica con

pacientes l$%ites.Los pacientes con en&er%edad psicol*gica grave ( debilidad del (o son capaces de

co%prender e integrar los co%entarios interpretativos del terapeuta.

Conser"ac*n de (a ne$tra(dad t.cncaEn ocasiones la agresi*n regresiva del paciente en la trans&erencia despierta

reacciones contra agresivas en el terapeuta. En estos casos la neutralidad tcnica

depende de la capacidad e%ocional del terapeuta para %antener una actitud e%p)tica o

acci*n de sostn ( de su capacidad cognoscitiva para integrar o contener las

trans&erencias e"presadas en &or%a &rag%entarias.

La neutralidad tcnica signi&ica conservar una distancia e+uitativa de las &uer,as +ue

deter%inan los con&lictos intraps$+uicos del paciente' no una &alta de calide, o dee%pat$a.

An0(ss de (a trans)erencaEn la psicoterapia de e"presi*n la interpretaci*n de la trans&erencia est) li%itada (

se codeter%ina por una atenci*n constante en la realidad in%ediata de la vida del

paciente ( las %etas 6lti%as del trata%iento. Ta%bin' por+ue la interpretaci*n de la

trans&erencia pri%itiva lleva en &or%a gradual a la integraci*n de las relaciones obetales

parciales en relaciones obetales totales (' del %is%o %odo' a una trans&or%aci*n de

una trans&erencia pri%itiva a una avan,ada o neur*tica' ca%bios relativa%ente

repentinos tienen lugar en la trans&erencia de paciente l$%ites.

En la psicopatolog$a grave es crucial la interpretaci*n siste%)tica de las de&ensaspara %eorar el &unciona%iento del (o ( trans&or%ar ( resolver las trans&erencias

pri%itivas.

Lneamentos !ara e( mane7o de (a trans)erenca1. La trans&erencia predo%inante%ente negativa de estos pacientes deber) ser

elaborada siste%)tica%ente s*lo en el a+u$ ( a0ora' sin intentar lograr

reconstrucciones genticas plenas.

3. Las constelaciones de&ensivas at$picas deber)n interpretarse al entrar en la

trans&erencia' pues su interpretaci*n re&uer,a al (o del paciente ( trae un ca%bio

estructural intraps$+uico' lo +ue contribu(e a resolver la organi,aci*n l$%ite de la

personalidad.


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4. 5eber)n establecerse l$%ites para blo+uear el actino out de la trans&erencia' con

tanta estructuraci*n de la vida del paciente &uera de las sesiones co%o sea necesario

para proteger la neutralidad del terapeuta.

@. Los aspectos %odulados de la trans&erencia positiva' deter%inada %enos

pri%itiva%ente' no deber$a interpretarse. 8espetar estos aspectos de la trans&erencia

propicia el desarrollo gradual de la alian,a teraputica.. Las interpretaciones deber)n &or%ularse de %anera +ue las distorsiones del paciente

sobre las intervenciones del terapeuta ( sobre la realidad actual' en especial las

percepciones distorsionadas del %o%ento' puedan clari&icarse siste%)tica%ente. En

otras palabras' el uso %)gico por parte del paciente de las interpretaciones del

terapeuta re+uiere interpretarse.

La estrategia de interpretar la trans&erencia en pacientes l$%ites puede concebirse

con tres pasos consecutivos. El pri%er paso consiste en un es&uer,o por reconstruir' con

base en la co%prensi*n gradual del psicoterapeuta' la naturale,a de la relaci*n pri%itiva

u obetal = parcial +ue se 0a activado en la trans&erencia.

9o%o un segundo paso el terapeuta eval6a esta relaci*n obetal predo%inante +ue

cristali,a en la trans&erencia en tr%inos de la representaci*n del s$ %is%o (representaci*n obetal involucradas ( clari&ica el a&ecto en la correspondiente

interacci*n del s$ %is%o ( del obeto.

9o%o un tercer paso la relaci*n obetal parcial particular activada en la trans&erencia

tiene +ue integrarse con otras relaciones obetales parciales' re&leando otras relaciones

obetales parciales relacionadas ( contradictorias' disociadas de&ensiva%ente' 0asta +ue

el s$ %is%o real del paciente ( su concepci*n interna de los obetos puedan integrarse (

consolidarse.

CONSIDERACIONES PRONSTICAS

Los dos indicadores pron*sticos %)s i%portantes son la presencia de rasgos

antisociales !+ue de&initiva%ente e%peoran el pron*stico para el trata%iento

psicoteraputico# ( la calidad de la relaciones obetales. Ade%)s' el desarrollo de las

relaciones teraputicas negativas es una variable i%portante del proceso con

i%plicaciones negativas signi&icativas para el pron*stico.

(- )anejo de la transferencia en la psicoterapia de e'presin

Jui,) la caracter$stica %)s i%portante del trata%iento de pacientes con organi,aci*n

l$%ite de la personalidad es la activaci*n pre%atura en la trans&erencia de relaciones

obetales con&lictivas %u( te%pranas en el conte"to de estados del (o +ue est)ndisociados entre s$.

La neurosis ordinaria de trans&erencia se caracteri,a por la activaci*n del si %is%o

in&antil del paciente. En contraste las representaciones obetales ( del s$ %is%o de los

pacientes l$%ites de activan en la trans&erencia en &or%as +ue no per%iten la

reconstrucci*n de los con&lictos in&antiles con los obetos paternales seg6n se conciben

en la realidad. 9on estos pacientes la trans&erencia re&lea una %ultitud de relaciones

obetales internas de aspectos disociados o escindidos del s$ %is%o con

representaciones obetales disociadas o escindidas de una naturale,a alta%ente

&ant)stica ( distorsionada.

La causa b)sica de estos desarrollos es la &alla en la integraci*n' por parte del

paciente l$%ite' de las representaciones obetales ( del s$ %is%o deter%inadas


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libidinal%ente ( deter%inadas agresiva%ente. En otras palabras la disociaci*n pri%itiva

o escisi*n se convierte en una operaci*n de&ensiva principal.

Las %ani&estaciones de trans&erencia de los pacientes con organi,aci*n l$%ite de

personalidad pueden aparecer al principio co%o ca*ticas. in e%bargo' en &or%a

gradual' surgen patrones repetitivos' re&leando representaciones pri%itivas del s$ %is%o

( representaciones obetales relacionadas. Las operaciones de&ensivas caracter$stica delos pacientes l$%ites !escisi*n' identi&icaci*n pro(ectiva' negaci*n' ideali,aci*n

pri%itiva' devaluaci*n ( o%nipotencia# se convierten en ve0$culo de las resistencias de

la trans&erencia.

La identi&icaci*n pro(ectiva es una &or%a pri%itiva de pro(ecci*n para e"ternali,ar

las i%)genes obetales ( del s$ %is%o agresivas. La e%pat$a se %antiene con los

obetos reales' sobre los +ue 0a ocurrido la pro(ecci*n ( se eslabona con un es&uer,o

por controlar al obeto' a0ora te%ido a causa de esta pro(ecci*n.

En la trans&erencia' la identi&icaci*n pro(ectiva se %ani&iesta t$pica%ente co%o una

intensa descon&ian,a ( te%or al terapeuta. La e"periencia +ue se tiene del terapeuta es

co%o si atacara al paciente' %ientras +ue el paciente %is%o siente e%pat$a con esa

agresi*n intensa pro(ectada ( trata de controlar al terapeuta en una &or%a s)dica (abru%adora.

El tr%ino psicosis de trans&erencia designa la prdida de prueba de realidad ( la

aparici*n del %aterial delirante dentro de la trans&erencia +ue no a&ecta %u(

notable%ente el &unciona%iento del paciente &uera del conte"to del trata%iento.

El acting out de la trans&erencia se vuelve una resistencia principal para un %a(or

ca%bio7 por lo tanto' es i%portante +ue el terapeuta introdu,ca par)%etros de tcnica

para controlarlo. Este parece ser una reproducci*n tan llena de signi&icado de los

con&lictos pasados' &antas$as' operaciones de&ensivas' ( relaciones obetales

internali,adas del paciente' el terapeuta puede verse tentado a interpretarlo co%o

evidencia de un agota%iento de estos con&lictos. -n peligro adicional es +ue el

terapeuta pueda centrarse en el a+u$ ( a0ora descuidando la tarea de integrar en &or%a

gradual las i%)genes del s$ %is%o ( de los obetos en relaciones obetales internali,adas

%)s realistas ( tipos avan,ados de trans&erencia +ue per%itan reconstrucciones

genticas %)s realistas.

El terapeuta +ue reali,a una psicoterapia interpretativa con pacientes l$%ites

necesaria%ente &rustrar) los deseos del paciente al evitar cuidadosa%ente to%ar

decisiones por l. Es necesario pro&undi,ar el nivel de interpretaci*n r)pida%ente

cuando el paciente co%ien,a el acting out.

Otro aspecto i%portante del an)lisis de la trans&erencia de trastornos l$%ite' es la

naturale,a tenue de la alian,a teraputica. En los pacientes l$%ite' la relaci*n 0u%ana

verdadera' no espec$&ica' re&leada en la alian,a teraputica puede constituir unae"periencia e%ocional correctiva i%portante' no en el sentido de +ue el terapeuta adopte

una postura %anipuladora activa' sino en el de una relaci*n de trabao tan positiva' +ue

a %enudo va %)s all) de cual+uier cosa +ue el paciente 0a(a e"peri%entado

previa%ente' es nor%al%ente grati&icante.

La naturale,a pri%itiva de la trans&erencia activada en el paciente l$%ite lleva al

terapeuta' al es&or,arse por e%pati,ar con el paciente' a cual+uier capacidad +ue l

pueda tener para darse cuenta de las reacciones e%ocionales pri%itivas dentro de l

%is%o.

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