TRAX Y PULMONES-ANATOMA TOPOGRFICA Lneas de referencia:AnterioresLneas Horizontales: Clavicular, tercera costal, sexta costal.Lneas Verticales: Paraexternal, medioclavcular, external, medioexternal. REGIONES-Supraclavicular: Corresponde al vrtice pulmonar.-Infraclavcular: Donde se proyecta la mayor parte del lbulo superior del pulmn correspondiente.-Esternal.-Mamara: Entre las lneas 3 y 6 costal derecha se proyecta el lbulo medio y parte del inferior; a izquierda, parte del lbulo superior y algo del inferior.-Hipocondrio: Entre la lnea de la 6 costal y el borde costal donde se proyectan los fondos, de saco, pleurales.POSTERIORESLneas Horizontales: Escpulo-espinal, infraescapular, duodcima dorsal.Lneas Verticales: Vertebral, axilar posterior, escapular REGIONES-Supraescapular: Corresponde a la proyeccin del lbulo superior del pulmn por detrs.-Escapular: Se proyecta en la parte baja del lbulo superior y alta del inferior.-Infraescapular: Corresponde a la porcin baja del lbulo inferior y tambin del fondo de saco pleural.LATERALESLneas Horizontales: Sexta costal, prolongacin de la lnea external.Lneas Verticales: Axilar anterior, axilar media, axilar posterior. REGIONES-Axilar: Por encima de la lnea de la 6 costal a la derecha se proyectan parte de los 3 lbulos y a la izquierda, parte de los dos lbulos izquierdos.-Infraxilar: Por debajo de la lnea 6 costal, proyecta los fondos de saco pleurales y parte del lbulo anterior. Dimetros del trax:Estas dimensiones se usan indistintamente en comparaciones de poblaciones en cuanto a tamao y forma corporal.Dimetro anteroposterior:Para tomar la medicin el mdico se coloca delante del paciente, tomado la distancia entre el punto mesoesternal y el punto sobre las apfisis espinosas (a mismo nivel que el punto mesoesternal), se suele utilizar un antropmetro de ramas curvas.El sujeto debe permanecer sentado con el tronco erecto y el evaluador se debe ubicar sobre su lateral derecho. Una rama del calibre pasa por sobre el hombro derecho en bsqueda de la marca mesoesternal, sostenida por ndice y pulgar derecho. La otra rama, sostenida por ndice y pulgar izquierdo es firmemente apoyado en las apfisis espinosas de las vrtebras, al mismo nivel horizontal; las ramas del antropmetro descansan sobre dorso de antebrazos y generalmente la posicin ms proximal se apoya en el trax del evaluador. La medicin es tomada al final de la espiracin normal.Dimetro transversal:Para tomar la medicin se toma a nivel del punto ms saliente de la cuarta costilla.El sujeto debe estar sentado en una silla con el tronco erecto y las manos sobre los muslos. El evaluador se posiciona de frente al sujeto, ubica el punto ms lateral sobre la cuarta costilla con los dedos medios y luego los reemplaza por las ramas. La orientacin de las mismas es de arriba hacia abajo, en un ngulo de 30 con respecto al plano horizontal, evitando pectorales y latissimus dorsi. La medicin es realizada al final de la espiracin normal.Dimetro Longitudinal:Esta medicin se toma desde el punto localizado en el cuerpo del esternn en la interseccin del plano sagital medio y el plano horizontal o transversal al nivel de la parte media de la cuarta articulacin condroesternal. Para identificar el lugar correcto, el evaluador coloca los dedos ndice de ambas manos sobre las respectivas clavculas del sujeto mientras los dedos pulgares localizan el primer espacio intercostal. Luego, los ndices reemplazan a los pulgares en su posicin y los pulgares se desplazan al segundo espacio intercostal. El procedimiento es repetido para el tercer y cuarto espacio intercostal identificando, por supuesto, la cuarta costilla. La marca es entonces realizada en el centro del cuerpo esternal, a nivel del punto medio de la articulacin de la cuarta costilla con el esternn. Lmites de los pulmones en su proyeccin:Los pulmones estn protegidos por la caja torcica, que est formada por 12 pares de costillas. No se pueden ver los pulmones debido a que pleuras pulmonares los cubren, igualmente como proteccin. El pulmn derecho es normalmente un poco mayor que el izquierdo debido a que el mediastino medio que contiene el corazn, est ms a la izquierda. Cada pulmn tiene una base, un vrtice, dos caras y tres bordes.Cara anterior:Destaca el ngulo esternal (o ngulo de Louis), entre el manubrio y el cuerpo del esternn, as como los espacios intercostales y los cartlagos. El apndice xifoides corresponde a la punta del esternn y se palpa como una prominencia. Las bases de los pulmones, por delante, llegan a la 6 costilla, a nivel de la lnea medioclavicular.Caras laterales:Se distingue la lnea axilar anterior, que corre verticalmente y pasa por la parte anterior del pliegue axilar; la lnea axilar posterior, es paralela a la anterior y pasa por la parte posterior del pliegue axilar; la lnea axilar media, es paralela a las anteriores y pasa por la parte media del pliegue axilar.Cara posterior:Se encuentra la columna vertebral y la apfisis espinosas. Las lneas escapulares (derecha e izquierda) son paralelas a la lnea vertebral y pasan por la punta de las escpulas (con los brazos colgando a los lados).Cara inferior:En la parte inferior de los pulmones vamos a encontrar una estructura musculotendinosa delgada que ocupa a

Respiracin Proceso mediante el cual se lleva a cabo el intercambio de gases (nivel celular y de organismo). Entra O2 (inhalar o inspirar). Sale CO2 (exhalar o espirar). La respiracin tiene como funcin incorporar al organismo el oxgeno que todas las clulas requieren para realizar los procesos metablicos y permite eliminar el CO2 hacia el exterior.Patrones de respiracin Frecuencia: La frecuencia respiratoria es el nmero de veces que una persona respira por minuto. Se suele medir cuando la persona est en reposo, y consiste simplemente en contar el nmero de respiraciones durante un minuto contando las veces que se eleva su pecho. La frecuencia respiratoria puede aumentar con la fiebre, las enfermedades y otras condiciones mdicas. Cuando se miden las respiraciones tambin es importante tener en cuenta si la persona tiene dificultad para respirar. Ritmo: Se refiere a la regularidad de los movimientos inspiratorios y espiratorios. Si son normales, unos siguen a otros con los mismos caracteres, sin variaciones en la longitud de las pausas entre inspiracin y espiracin. La simetra se refiere a que los movimientos son sincrnicos en ambos lados del trax.FACTORES QUE LA MODIFICAN Hay factores que hacen variar el nmero de respiraciones, entre ellas: El ejercicio; la actividad muscular produce un aumento temporal de la frecuencia respiratoria. El sexo; en la mujer la respiracin tiende a ser ms rpida que en el hombre. La hemorragia; aumenta la respiracin. La edad; a medida que se desarrolla la persona la frecuencia respiratoria tiende a disminuir.RESPIRACIN NORMALEn una inspiracin normal, se expande el trax por accin del diafragma y los msculos intercostales. Puede darse una respiracin de predominio costo-abdominal que es lo ms frecuente en nios de ambos sexos. Costal superior como ocurre en mujeres Costal inferior en el hombreAPNEALa respiracin que se hace lenta o se detiene por cualquier causa se denomina apnea. La apnea puede aparecer y desaparecer y ser temporal, lo cual puede ocurrir, por ejemplo, con la apnea obstructiva del sueo. La apnea prolongada significa que una persona deja de respirar. Si el corazn an est activo, la afeccin se conoce como paro respiratorio y es un evento potencialmente mortal que requiere de primeros auxilios y atencin mdica inmediata. La apnea prolongada acompaada de falta de cualquier actividad cardaca en una persona que no reacciona se denomina paro cardaco (o cardiopulmonar). En los bebs y nios pequeos, la causa ms comn de paro cardaco es el paro respiratorio. En los adultos, generalmente ocurre lo contrario, el paro cardaco lleva al paro respiratorio.CausasLa apnea puede ocurrir por muchas razones diferentes. Las causas ms comunes de apnea en los bebs y nios pequeos generalmente son bastante diferentes de las causas ms frecuentes en los adultos.Las causas comunes de la apnea en bebs y nios pequeos abarcan: Asma, Bronquiolitis (inflamacin y estrechamiento de las estructuras respiratorias ms pequeas en los pulmones), Asfixia, Encefalitis (inflamacin e infeccin en el cerebro), Reflujo gastroesofgico (pirosis), Contener la respiracin, Meningitis (inflamacin e infeccin del tejido que recubre el cerebro y la mdula espinal), Neumona, Nacimiento prematuro, ConvulsionesLas causas comunes de apnea en adultos abarcan: Asma u otras enfermedades pulmonares, Paro cardaco, Asfixia, Sobredosis de drogas, especialmente debido alcohol, analgsicos narcticos, barbitricos, anestsicos y otros depresores, Apnea obstructiva del sueoOtras causas de apnea son: Lesin de la cabeza o del tallo cerebral, Latidos cardacos irregulares, Trastornos metablicos (qumicos, minerales y acido bsicos del cuerpo), Ahogamiento inminente, Accidente cerebrovascular y otros trastornos neurolgicos. BRADPNEARespiraciones regulares lentas. La frecuencia es inferior a 10 por minuto. Es secundaria a coma diabtico, depresin respiratoria inducida por frmacos (benzodiacepinas) y elevacin de la presin intracraneal.TAQUIPNEA E HIPERVENTILACION Una frecuencia respiratoria normal para un adulto en reposo es de 8 a 16 respiraciones por minuto, mientras que en un beb, la tasa normal es hasta de 44 respiraciones por minuto. Taquipnea es un trmino que el mdico utiliza para describir la respiracin si est demasiado acelerada, particularmente si usted presenta una respiracin rpida y superficial, debido a una neumopata u otro problema de salud. El trmino hiperventilacin generalmente se utiliza si usted est respirando profunda y rpidamente debido a ansiedad o pnico. Estos trminos algunas veces se usan indistintamente.CausasLa respiracin rpida y superficial tiene muchas causas mdicas posibles, entre ellas: Asma. Cogulo de sangre en una arteria en el pulmn. Asfixia. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y otras enfermedades pulmonares crnicas. Insuficiencia cardaca. Infeccin en las vas areas ms pequeas de los pulmones en los nios (bronquiolitis).Neumona u otra infeccin pulmonar. Taquipnea transitoria del recin nacido.CHEYNE-STOKESSe caracteriza porque despus de apneas de 20 a 30 segundos de duracin, la amplitud de la respiracin va aumentando progresivamente y, despus de llegar a un mximo, disminuye hasta llegar a un nuevo perodo de apnea. Esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardiaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.BIOT Respiracin que mantiene alguna ritmicidad, pero interrumpida por perodos de apnea. Cuando la alteracin es ms extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiracin atxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central. Interrupciones abruptas que ocurren en una frecuencia respiratoria ms rpida y ms profunda.KUSSMAUL Es una respiracin difcil de mayor amplitud. Que se produce en paroxismos. Se observa en acidosis metablica (Ejemplo cetoacidosis diabtica, insuficiencia renal crnica descompensada). Se llama hambre de aire y a menudo precede al coma diabtico.

Depresin o elevacin TorcicaEn cada respiracin ambos hemitrax deben tener movimientos simtricos y sincrnicos hacia arriba y hacia abajo. En cada inspiracin efectiva debe ocurrir un movimiento del diafragma hacia abajo y un movimiento del diafragma hacia abajo y un movimiento del trax y el abdomen, hacia fuera con la espiracin debe ocurrir lo inverso.Cuando existe un movimiento asincrnico del trax y del abdomen, en el que durante la inspiracin el abdomen se mueve hacia adentro y el trax se mueve hacia fuera, la ventilacin es anormal e inefectiva.

Al inspirar, el trax se ensancha y el diafragma desciende, ello produce dentro del trax una presin negativa un vaco el cual es inmediatamente llenado por los pulmones que se expanden. Para que los pulmones puedan realizar esta expansin se necesita que.

1.- El aire pueda penetrar libremente en ellos, o sea que las vas areas estn permeables.2.- Que el pulmn sea suficientemente elstico, es decir que no haya perdido distensibilidad. Si el pulmn no puede llenar el vaco de que hablamos, los tejidos blandos peritorcicos tratarn de hacerlo; se observara entonces que el hueco supraesternal, las fosas supraclaviculares, el hueso epigstrico y los espacios intercostales se hunden en el momento de la inspiracin. A este fenmeno se le da tiraje ( tal vez porque parece que la cavidad torcica ira hacia dentro esos tejidos).

Formas de trax

Respecto al hbito constitucional, su formacin difiere segn se trate de un hbito longitileno, brevileno o normolineo.

Habito longitileno o astnico: hay disminucin en el dimetro anteroposterior y aumenta del dimetro vertical arcos costales con una direccin ms oblicua, escapulas aladas ngulo epigstrico ( charpy) ms agudo y los espacios.

Habito brevilineo o hiperestnico: se visualiza un incremento del dimetro anteroposterior, arco costales ms horizontales, ngulo epigstrico mas obtuso y los espacios intercostales menos acentuados.

Habito normolineo o estnico el orax presenta la armona ue caracteriza a este biotipo y que se exterioza por un estilo intermedio entre los dos tipos anteriores

Anomalas torcicas

Trax paralitico: se caracteriza por un predominio del dimetro vertical sobre el anteroposterior, clavculas prominentes, arcos costales con una direccin oblicua( ausencia de cartilagos de la dcima costilla por lo ue se denomina costilla flotante) espacios intercostales anchos, gulo epigastrico agudo, fosas supra e inflaclavicular muy deprimidas, escapulas aladas (debido a la atrofia muscular del serrato mayor.

Trax infundibuliforme( pectus excavatum o pectus reurvaum) presenta una depresin generalmente simtrica de la mitad inferior del esternn, cuyo punto ms frecuente se encuentra en la unin del cuerpo del esternn con el apndice xifoides. El trax infundibular esa vinculado a una anomala en el desarrollo de la porcin muscular anterior del diafragma.

Trax piriforme: Se observa una prominencia acentuada en la regin superior del trax hasta el cuarto arco costal, que contrasta con la regin inferior que permanece que permanece estrecha y aplanada en sentido anteroposterior( se asemeja a una pera invertida), se presenta en pacientes portadores de ptosis visceral( enteroptosis) con los cuales predomina el habito longitilineo.

Anomalas adquiridas

Trax en tonel denominase asi al ensanchamiento anteroposterior del trax, con horizontalizacin de las costillas y aumento del dimetro anteroposterior el cual llega a igualarse al dimetro transverso y an a superarlo, generalmente se da en personas que presentan enfisema pulmonar el cual tiene que estar avanzado, tambin se puede presentar as en los ancianos como consecuencia de la cifosis de la columna dorsal debida a la edad. Trax raqutico : se desarrolla entre los 6 y 18 meses, como consecuencia de dficit de viamina D( raquitismo) se caracteriza por una prominencia hacia adelante del esternn y delos cartlagos costales( quilla) desde donde los arcos costales acentan su oblicuidad hacia atrs, lateralmente se observa con frecuencia una depresin en sentido longitudinal ubicado entre la lnea media mamilar y la lnea axilar Torx Ciflico: Presente en la senilidad ( debido a la degeneracin de los cuerpos y discos invertebrales) o por defectos posturales en los jvenes y en el enfisema, la osteomalacia, se caracteriza por un gran desarrollo, cifosis crvico dorsal, esternn prominente y clavculas Torax citoescolitico: Combinacin de la cifosis y la escoliosis de la columna dorsal, ocasiona modificaciones en la rotacin de las vrtebras y variacin en la disposicin de los arcos costales.La rotacin de un segmento de la columna en el lado convexo separa las costillas y en l lado cncavo las aproxima de esta manera se genera asimtrico y se visualiza en el lado dela convexidad que en el ngulo posterior de los arcos costales se hace prominente.

Trax Senil: Se aprecia incremento del dimetro anteroposterior y una disminucin del dimetro transverso, adems en la columna dorsal existe disminucin de los discos, osteoporosis y cifosis, en los ligamentos fibrosos en los cartlagos calcificacin, en las articulaciones costovertebrales y costoesternales fijacin y disminucin de la movilidad, existe rigidez, disminucin de la elasticidad y mayor resistencia a la palpacin de la pared. Trax Conoideo Afecciones abdominales (tumores, ascitis) aumentan la presin intraabdominal ( lo que provoca ensanchamiento en el trax en la regin basal como base inferior)

Msculos accesorios de la inspiracin.

La mayora de los msculos de la regin del cuello, cintura escapular y regin superior del trax participan en la inspiracin durante circunstancias especiales. Entre ellos destacan los siguientes.Los msculos escalenosque se extienden desde las apfisis transversas de las ltimas cinco vrtebras cervicales hasta la superficie anterior de la primera y segunda costillas. Su contraccin colabora con el ascenso de las costillas superiores y se evidencia como la retraccin del cuello y espacio supraclavicular durante la inspiracin forzada..Elmsculoesternocleidomastoideose extiende desde la apfisis mastoides hasta la parte anterior del trax, insertndose en la clavcula y esternn. Su contraccin igualmente ayuda a la elevacin de la caja torcica superior. Elmsculo dorsal anchose extiende desde la cara externa de las ltimas cuatro costillas, la cresta ilaca y apfisis espinosas de las ltimas vrtebras dorsales y lumbares hasta la corredera bicipital del hmero. Si se fija en este lugar su contraccin colabora con la elevacin de las costillas ayudando en la inspiracin.Tipos de Tiraje

1.- Tiraje subcostal: hundimiento por debajo de las ltimas cosillas, donde comienza el abdomen.2.- Tiraje intercostal: hundimiento entre la costilla3.- Tiraje universal: Tiraje subcostal, intercostales y supraclavicular4.- Aleteo nasal: Movimiento de las alas de la nariz al respirar.

XIFOSIS TORCICA O LORDOSIS LUMBARLa Lordosis es lo contrario a la cifosis con exagerada concavidad por atrs de nivel lumbar.Se trata de una flexin de la columna hacia atrs, que puede corresponder a la postura normal en la columna cervical y lumbar para compensar la cifosis torcica, pero que tambin puede tratarse de una situacin anormal cuando es muy pronunciada.Tambin puede aparecer en la columna lumbar como compensacin de la cifosis patolgica en la columna torcica.La escoliosis idioptica suele acompaar una lordosis relativa de la columna torcica (prdida de la cifosis fisiolgica). (Fig. 1.6)La columna vertebral tiene tres tipos de curvas: Ciftica: que se refiere a la curva hacia afuera de la columna dorsal (al nivel de las costillas) Lordtica: que se refiere a la curva hacia adentro de la parte lumbar de la columna (localizada exactamente por encima de los glteos) . Escolitica: que se refiere a la curvatura hacia los lados de la columna, la cual es siempre anormal.Es normal que se presente un pequeo grado de curvatura ciftica y lordtica.La exageracin de la curvatura ciftica se describe como hombros circulares o curvados y el trmino mdico es enfermedad de Scheuermann.La exageracin de la curvatura lordtica se denomina, a menudo, con el trmino mdico lordosis.Esta curvatura hace que las nalgas parezcan ms prominentes.Un nio que presenta una lordosis marcada, cuando est acostado sobre su espalda en una superficie dura, muestra un espacio entre la parte baja de la espalda y la superficie en la que se encuentra recostado.Si la curva lordtica es flexible, es decir, que vuelve a su forma normal cuando el nio se inclina hacia adelante, es un signo de importancia mdica mnima; pero si la curva es fija, se debe realizar una evaluacin mdica y una intervencin.

PALPACION Esta exploracin complementa los datos obtenidos por la inspeccin y se aade otros aspectos tales como sensibilidad (dolor), elasticidad o expansibilidad torcica e intensidad de las vibraciones vocales o frmito.Pregunte al paciente previamente si existe dolor espontaneo en alguna parte del trax. Examine al ltimo las areas que previamente son dolorosas. Use punta de los dedos para palpar las estructuras torcicas y los espacios intercostales buscando inflamacin, asimetra, abombamientos o retracciones y dolor provocado y observe la cantidad y calidad de masa muscular sobre la pared torcica. Segn palapa pregntele a la persona si siente dolor provocado por la palpacin que esta realizando. Si existe alguna masa o un trayecto fistuloso plpelos. Palpe adems alrededor de cualquier herida o de las conexiones de procederes invasivos como los tubos endotraqueales o catteres endovenosos para buscar crecipitacion.El esternn, los tejidos costales, las costillas. Los espacios intercostales y la columna no deben ser dolorosos a la palpacin. La crecipitacion es un sonido cangloroso anormal, producido cuando se palapa aire contenido en el tejido celular subcutneo.TRAQUEALa traque puede sufrir cambios en su topografa fundamentlamente por tumores en el mediastino.La atelectasia pulmonar atrae la traque hacia la lesin.FREMITO VOCAL (VIBRACIONES VOCALES)Las vibraciones vocales se originan en las cuerdas vocales durante la fonacin y se transmite por la columna de aire del rbol traqueobranquial hasta el pulmones. Estas son vibraciones forzadas que a el llegan. Las vibraciones forzadas del pulmn se transmiten a la pleura y pared del trax donde la palpamos.La conduccin de una vibracin sonora ser tanto mayor cuando la frecuencia del sonido se acerque ms a la del cuerpo conductor.Pulmn normal: 90-130 vibraciones por segundoVoz de hombre: 100-130 vibraciones por segundoVoz de mujer: 260 vibraciones por segundo Las vibraciones vocales se acentan antes de llegar a la pared torcica por la reflexin que sufren las ondas sonoras al atravesar medios de distinta densidad.VARIACIONES FISIOLOGICAS DE LAS VIBRACIONES VOCALESLas vibraciones vocales se modifican por la edad, sexo, la voz y la topografa.EDAD: Los valores vocales en los nios son menores intensos, por ser la voz mas aguda y menos fuerte, en los ancianos las vibraciones vocales son menos intensas por ser la voz dbil y velada, y en los adultos son mas intensas por ser la voz ms grave y fuerte.SEXO: En las mujeres las vibraciones vocales son menos intensas, por ser la voz aguda y menos fuerte.VOZ: Las vibraciones vocales estn en razn directa con la intensidad e inversa con el tono: existe la llamada voz aguda y voz grave. Las vibraciones vocales son mayores en la parte alta del trax en las personas de voz aguda y mas intensas en la parte baja en personas de voz grave.TOPOGRAFIA: La localizacin topogrfica de las vibraciones es variable. A mayor grosor de la pared, menos vibraciones llegan a la mano que palpa y viceversa.De acuerdo a la escala de Monneret, las vibraciones vocales disminuyen en intensidad de este orden 1. Laringe2. Trquea3. Ultimas vertebras cervicales4. Regin infraclavicular5. Regin posterior y lateral del trax6. Esternn7. Fosa supraespinosa

TECNICA DE EXPLORACION Realice la exploracin en los tres planos comenzando por el posterior y lateral, de arriba a bajo en un hemitorax, despus en el otro y por ultimo la palpacin comparativa.1 colocarse detrs del sujeto y pida a la persona que diga treinta y tres cada vez que sienta la mano que palpe.2 apoye su mano sobre el hemitorax derecho del plano paralelo al eje transversal, de manera que la regin palmar de sus dedos unidos descansen sobre los espacios intercostales las costillas comenzando desde arriba hacia abajo por la regin supraescapular; bordeando la escapula pase a la regin interescapulovertebral y despus a toda la base incluyendo la regin lateral , mientras ordena con un diga la expresin del numero en cada posicin3 repita lo mismo en el hemitorax izquierdo4 una vez que tenga la idea de las variaciones de las vibracioens vocales en cada hemitorax fisiolgica o patolgicas, realice la palpacin comparativa con el mismo recorrido desde arriba hacia abajo pero pasando en cada posicin de un hemitorax a la posicin simtrica del otro de manera que puedan comparar las sensaciones palpatorias.5 explore las vibraciones vocales en el plano anterior fundamentalmente en las regione infraclaviculares y complete la exploracin de los planos laterales.6 si no se encuentra ninguna evidencia de alteraciones registre por escrito variaciones vocales o (v v) y conservadas.EXCURSION TORACICALa percepcin de los movimientos del trax a travs de la palpacin mono o bimanual orienta al medico a la investigacin de las diversas anomalas que comprometen al pulmn y por ende a la movilidad torcica.La expansin del torax se analiza en la regin de las vrtices pulmonares la base y las regiones infraclaviculares. Se explora la amplitud y simetra de los movimientos toraciocs comparando la movilidad de ambos hemitorax.La tcnica se emplea con la percepcin de la excursin o expansin de los vertivces pulmonares es la maniobra de Ruanult.Para realizar dicha maniobra el enfermo permanece sentado de espalda al medico relajado respirando por la nariz la boca sin elevar los hombros con los brazos colgados a los costales del trax.El medico tambin sentado coloca sus manos sobre ambos trapecios rodeando de esta manera la base del cuello, dirige los dedos pulgares hacia arriba la columna dorsal y proyecta los cuatro dedos restantes adelante y por debajo de las clavculas. Solicita luego al paciente que inspire y aspire lentamente apreciando por el tacto la mayor o menor separacin de los dedos pulgares la movilidad de ambos vrtices pulmonares.La percepcin de la amplexacion de las bases pulmonares en la regin posterior del torax se lleva a cabo en la misma posicin de ambos.El medico apoya de manera simtrica en la regin subescapular (bases) con los pulgares dirigidos hacia la lnea media vertebrlal y los restantes dedos en ambas regiones infraaxiles abrazando el trax.La expansin se aprecia a travs de la sensacin tctil que registra el medico y de la mayor menor separacin de los pulgares de la lnea media. En la regin de la excursin de los vrtices pulmonares se explora permaneciendo el paciente sentado o acostado.El medico situado frente al enfermo coloca sus manos de manera simtrica apoyndola sobre la regin infraclavicular, con los pulgares dirigidos hacia la lnea medio esternal y los dedos restantes en sentido vertical. Posteriormente se solicita al paciente que respire lenta y profundamente percibiendo dicha movilidad mediante el tacto y por desplazamiento de las manos con la respiracin .La movilidad de las bases de la regin anterior del tora se pesquisa en igual posicin, el medico procura apoyar las manos de manera simetrica en la regin submamaria con ambos dedos pulgares dirigidos hacia arriba y adentro en tanto los dedos restantes se ubiquen en la regin ingraaxilar respectiva.