Resumen Temario Técnicas de Intervención Psicológica (Universidad Autónoma de Madrid).

Universidad autónoma de madrid

TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA

Facultad de Psicología

Año académico: 2013-2014

Técnicas de Intervención Psicológica

TEMA 1 : EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA: LA MODIFICACIÓN DE CONDUCTA

TEMA 2 : ENFOQUES TEÓRICOS DE LOS PROBLEMAS CLÍNICOS Y DE LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA

1. LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA: CONCEPTUALIZACIÓN.2. ORÍGENES Y DESARROLLO DE LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA COGNITIVO-CONDUCTUAL.3. EL CONTEXTO INTERPERSONAL COMO ESCENARIO DE INTERVENCIÓN.

1. LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA: CONCEPTUALIZACIÓN

El caso de Lucía: Lucía viene teniendo episodios de ansiedad intensa desde hace varios años. Le ocurren en situaciones que implican viajar en transporte público o estar en lugares con mucha gente. En sus “crisis” experimenta sudor de manos, taquicardia, aumento de la tasa respiratoria y piensa que se va a morir por asfixia. Desde que toma ansiolíticos dice que se siente mejor. La verdad es que actualmente, evita todas aquellas situaciones en las que cree que se podrían producir alguna crisis (autobuses llenos, sala de espera del dentista, biblioteca, etc), y empieza a llevar siempre consigo un libro para distraerse en caso de que tenga que enfrentarse a alguna de ellas.

- ¿Es posible el cambio? Sí.- ¿Cambian las personas? Sí.- ¿Qué es lo que cambian? Conductas, creencias, valores…- ¿Qué es lo que hace que cambien? Reestructuración inducida por el terapeuta, técnicas de desactivación fisiológica, exposición… TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN.- ¿Ayudamos los psicólogos a que cambien? Sí. - ¿Cómo lo hacemos? De diversas maneras: dando instrucciones, cambiando los contextos, moldeando la conducta del paciente…

Técnicas de intervención psicológica: Son procedimientos desarrollados desde la aproximación científico-experimental al análisis y cambio del comportamiento humano: se realiza terapia de conducta o cognitivo-conductual Paradigma que predomina en todo el mundo.Está centrado en los problemas que tienen las personas o grupos para adaptarse a su entorno, entendiendo que el problema es psicológico. El objetivo es el cambio psicológico (comportamental).Las técnicas de intervención psicológica trabajan en diversos ámbitos: psicología clínica y de la salud, educativa, social y comunitaria, organizacional.

Definiciones: “Aplicación de principios y técnicas psicológicos por parte de un profesional acreditado con el fin de ayudar a otras personas a comprender sus problemas, a reducir o superar éstos, a prevenir la ocurrencia de los mismos y/o a mejorar las capacidades personales o relaciones de las personas aún en ausencia de problemas (Bados, 2008). También se pueden tener objetivos de prevención del problema, así como potenciar las capacidades humanas para llevar una mejor vida, sin necesidad de que la persona tenga un problema.

“Consiste en una relación interpersonal entre, al menos, dos personas, una de los cuales (el terapeuta) tiene un entrenamiento y experiencia especial en el manejo de los problemas psicológicos. El otro participante es un cliente que experimenta algún problema en su ajuste emocional, conductual o interpersonal y entra en la relación (terapéutica) para resolver su problema. La relación psicoterapéutica es una alianza de ayuda, pero con propósitos bien definidos, en la que se utilizan varios métodos, mayoritariamente de tipo psicológico, con el objetivo de conseguir los cambios que el cliente desea y el terapeuta aprueba. Estos métodos se basan en alguna teoría formal acerca de los problemas psicológicos, en general, y de la queja específica del paciente, en particular” (Bernstein y Nietzel, 1980). El cliente es quien contrata los servicios, el cual puede coincidir o no con quien recibe el tratamiento. Éste último sería el paciente.

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“El tratamiento psicológico tiene como objetivo resolver los problemas que plantea un individuo respecto a sus dificultades para adaptarse al medio en que vive. Para poder hacer un tratamiento psicológico ha de haber una persona que tenga un problema: a) que sea de tipo psicológico; b) que la persona valore su propio comportamiento como problemático y quiera resolverlo”. (Froján y Santacreu, 1999).

¿Qué es una intervención psicológica? Es la actuación del psicólogo o psicólogos……para qué: dirigida a resolver los problemas que plantea una persona en relación a sus dificultades para adaptarse al medio en el que vive. Aquí aparecen dos protagonistas: la persona que presenta el problema y el entorno en el que se da dicho problema. Por lo tanto, se produce una interacción persona-entorno.…cómo: en la que es utiliza el conocimiento científico-experimental derivado de la investigación psicológica.

Requisitos para la intervención psicológica:- Que alguien tenga un problema.- Que esa persona o sus allegados así lo entiendan.- Que quiera resolverlo.- Que el problema sea psicológico.

¿Qué es un problema psicológico?1. Tiene que ver con el comportamiento del individuo en su interacción con el medio.2. Patrón de comportamiento que no permite obtener las consecuencias esperadas y/o da lugar a consecuencias no deseadas (desadaptación).3. Se manifiesta en: a) falta subjetiva de bienestar en la persona; b) déficits o excesos conductuales que interfieren con el funcionamiento considerado adecuado; o c) la persona interviene en actividades que son cuestionables, causan sufrimiento a ella misma o a los que la rodean o dan como resultado severas sanciones.4. Los comportamientos problemáticos han sido aprendidos (como cualquier comportamiento). Tanto los comportamientos normales como anormales son aprendidos, por lo tanto se pueden desaprender. 5. El carácter adaptativo o no de un comportamiento es función del contexto.6. Los problemas psicológicos se constituyen como tales en la medida en que el individuo valora su propio comportamiento (o el de otros) como problemático y acude al psicólogo para intentar solucionarlo. Se da el caso clínico cuando la persona va a buscar ayuda.7. El etiquetaje facilita la comunicación intra-especialistas; pero no tiene valor heurístico y conlleva riesgos. El etiquetaje no nos ayuda a nada a nivel de cómo promover el cambio psicológico en la persona.

Componentes de todo proceso de intervención: 1. El psicólogo o psicólogos.2. La persona o personas que van a recibir la intervención (a instancia de parte pero no necesariamente a demanda propia).3. Otros profesionales implicados.4. El contexto de la intervención.5. Las acciones sobre la persona y sobre el contexto.6. Las acciones de la propia persona.

¿Qué es una intervención psicológica y cómo ayuda el psicólogo al cambio en el comportamiento?El psicólogo suele promover acciones y comportamientos, fundamentalmente a través de instrucciones para que haga el paciente. Las vías de actuación de la terapia son las siguientes: - Cambiando el contexto natural en el que tiene lugar el comportamiento: instrucciones al sujeto de cambiar su contexto estimular y las contingencias entre éste y su conducta. Las contingencias es que cuando haga una conducta positiva, obtenga consecuencias positivas por ello.- Instigando al cambio a través de instrucciones al sujeto (reglas), dirigidas al cambio directo de su conducta.- Modificando las contingencias de la conducta del cliente en la sesión clínica modificando su propia conducta.

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IMPORTANTE: La terapia psicológica puede no ser iniciada por la propia persona con el problema, sino por otras de su entorno (ej: padres que buscan ayuda para sus hijos). El problema psicológico puede no implicar sufrimiento ni haber conciencia en la persona de que tiene algún desajuste (ej: algunos trastornos psicóticos o de personalidad).


Eficacia de la intervención:- ¿La terapia funciona? ¿Para qué problema y en qué circunstancias?- ¿Funciona esta terapia mejor que otras (para un determinado problema y unas circunstancias)?- ¿Cuáles son los componentes críticos de la terapia responsables de los resultados?- ¿Cuál es la mejor forma de demostrar que una terapia es eficaz?

Los tratamientos psicológicos más efectivos:- Tienen objetivos claros. Por este motivo es fundamental marcar objetivos con el paciente: ¿dónde queremos llegar?- Están centrados en la solución de problemas inmediatos.- Son más bien de corta duración (de 2 a 6 meses, aunque es mayor en problemas graves o cuando hay varios problemas).- Producen una mejoría rápida: tras las 8-10 primeras sesiones.

Dentro de la eficacia de la intervención podemos utilizar unos criterios para la identificación de TAE de la División 12 de la APA (TAE: Tratamiento con Apoyo Empírico):

2. ORÍGENES Y DESARROLLO DE LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA COGNITIVO-CONDUCTUAL

Desarrollo histórico de la intervención psicológica:

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El modelo psicoanalítico fue un modelo revolucionario porque se hablaba de causas psicológicas del malestar. El problema es que ponía las causas de la conducta humana en algo que está dentro de nosotros.La psicología experimental no abordó demasiado los aspectos clínicos.La reflexología planteó que para estudiar al ser humano se podría estudiar a los animales. Gracias a ésta apareció el modelo conductual.

Desarrollo de la Terapia de Conducta (cognitivo-conductual):1ª etapa: Constitución del conductismo o ciencia de la Conducta (1913-1950).2ª etapa: Desarrollo de la modificación de conducta (tratamiento conductual) (1950-1970).3ª etapa: Advenimiento de la terapia cognitiva (años 70).4ª etapa: Crisis de la terapia de Conducta. Mezcla y consolidación de las tradiciones (años 80 y90).5ª etapa: Nuevo panorama: tercera generación de terapias conductuales (>1990).Factores que explican la aparición del modelo conductual: - Insatisfacción con modelos explicativos y terapéuticos previos.- El rechazo de la introspección como método de la psicología.- Las ideas evolucionistas, las cuales facilitaron la asunción de que somos animales, por lo que la experimentación con animales fue extrapolada a los humanos.- La psicología comparada (aprendizaje en animales; Thorndike).- La reflexología rusa:

·Sechenov (1829-1905): aplicación de los métodos objetivos de la fisiología a los problemas de la psicología. “Reflejos del cerebro”: causados por estimulación externa como esencia de la conducta y el aprendizaje.·Pavlov (1849-1936): aprendizaje asociativo. Reflejos condicionados (condicionamiento pavloviano), neurosis experimentales.·Bechterev (1857-1927): estudio de los reflejos condicionados en conducta anormal.

- ÉXITOS en la aplicación de los avances de la psicología comparada y las leyes del condicionamiento a los cambios en la conducta humana.

Trabajos pioneros sobre Condicionamiento Clásico: 1. Watson y Raynes (1920): el caso de Albert. Aprendizaje del miedo por Condicionamiento Clásico.2. Mary Cover Jones (1924): el caso de Peter. Eliminación de la respuesta de miedo desde el paradigma del Condicionamiento Clásico: asociación del Estímulo Aversivo con Estímulos Apetitivos / Imitación Social.Jones fue discípula de Watson y pensó que si el miedo se puede aprender por condicionamiento clásico, también se puede desaprender por el mismo procedimiento, por lo que le aplicó a Peter diversas técnicas para quitarle el miedo a los conejos de peluche. Es el llamado contracondicionamiento, producido a través de la rotura de la asociación E-R.

Modelo conductual: “Conductista es el científico que estudia la conducta y hace de ésta el objeto de una ciencia natural, positiva y experimental” (Watson, 1913, p. 158). Watson rechaza la teoría del síntoma de Freud y trata la conducta desadaptada aquí y ahora.El modelo conductual tiene una serie de supuestos: - Objeto de estudio de la psicología: la conducta de los organismos en interacción con el entorno (comportamiento).- Método a emplear: método científico natural objetivo.- Las causas de los comportamientos se encuentran en el ambiente (CONTEXTO).- Las manifestaciones comportamentales no son síntomas, sino MUESTRAS.- Se trata directamente la conducta desadaptada (aquí y ahora), cuyos mecanismos explicativos básicos son los de la Tª del aprendizaje (asociación de estímulos y respuestas- reflejo condicionado).- No existen diferencias entre la adquisición de conductas normales y anormales. La conducta anormal se adquiere igual que la normal, por eso se puede cambiar. - La intervención se basa en los mismos principios, los del aprendizaje.

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1ª etapa: Constitución del conductismo o ciencia de la Conducta (1913-1950)

Condicionamiento Clásico:

Enuresis: El Pipi-Stop (Mowrer y Mowrer, 1938):

Terapias aversivas:

Contracondicionamiento: Condicionar emociones de aversión a estímulos atrayentes. Por ejemplo: ALCOHOLISMO.

2ª etapa: Desarrollo de la modificación de conducta (tratamiento conductual) (1950-1970)

- Modificación de conducta: aplicación sistemática de los principios y las técnicas de aprendizaje para evaluar y cambiar (mejorar) los comportamientos de las personas.- Método de evaluación y análisis experimental de la conducta basado en el esquema E-R-C.- Difusión masiva de los métodos de análisis y procedimientos de intervención en revistas y manuales.

- Psicoterapia por inhibición recíproca (Wolpe 1958).- Behavior Research and Therapy (Eysenck en 1963), Journal of Applied Behavior Analysis (JABA, Wolf en 1968), Behavior Therapy.- Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry (Franks y Wolpe, respectivamente, ambas en 1970).

- Aplicación a múltiples problemas (ansiedad, tics, discapacidad, etc).- Nacimiento formal de la evaluación conductual: Kanfer y Saslow (1965).

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En esta segunda etapa aparecen dos corrientes:

Técnicas derivadas del Condicionamiento Clásico:

Desensibilización sistemática.Técnicas aversivas.Exposición prolongada con prevención de respuesta.

Técnicas derivadas del Condicionamiento Operante:

Técnicas para aumentar/adquirir conductas (refuerzo positivo y negativo, moldeamiento, organización de contingencias).Técnicas para disminuir/eliminar conductas (extinción, castigo, tiempo fuera, coste de respuesta).Técnicas de autocontrol: control estimular, programación de la conducta y de sus consecuencias (ej: autorrefuerzo).Biofeedback y condicionamiento encubierto.

Limitaciones de la terapia de conducta:

- Eficacia probada en Instituciones (pacientes internos) y no tanto en la comunidad (pacientes externos).- Centrado en conductas discretas y no tanto en conductas complejas (“casos clínicos” o “trastornos psicológicos”).- No propone modelos explicativos competitivos de estos trastornos (excepto de la ansiedad).- No ofrece herramientas para conceptualizar y tratar la conducta verbal (Limitaciones de la explicación Skinneriana “Verbal Behavior”, 1957).- ¿Reduccionismo? Abandono de constructos pobremente definidos pero ricos en potencial explicativo (metas, significado, motivación...) (exigencias del método). Por querer ser científico, abandonamos constructos complicados.- Dificultades para aplicar el lenguaje del análisis aplicado a casos reales.- Desvirtuó su raigambre contextual (variables mediadoras).

3ª etapa: Advenimiento de la terapia cognitiva (años 70)

Influencia de la psicología cognitiva en la terapia o modificación de conducta.- Modelo del Aprendizaje social: Bandura: Imitación de Modelos, Autoeficacia.- Desarrollo de la Terapia Cognitiva (Ellis y Beck).- Conceptos: almacén, aprendizaje vs. ejecución, creencias, concepciones, persona como sistema representacional.

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- Teoría mediacional: Entre un Input (I) y un Output (O) hay una maquinaria cognitiva que es el sujeto. “La recuperación del sujeto”.- Enfoque neoconductista (E-R) y el cognitivo (I-O) son ambos representantes del conductismo metodológico . “La conducta es el camino para cambiar procesos y estructuras mentales”.- Desarrollo de técnicas cognitivo-conductuales (Meichenbaum: autoinstrucción, inoculación de estrés, afrontamiento del dolor; Mahoney: Solución de problemas...).- El salto constructivista (Kelly, Mahoney, Guidano, etc).

Técnicas derivadas de las terapias cognitivas

- Del aprendizaje social: modelado y técnicas de autocontrol relacionadas con la autoeficacia (autorregulación y autorregulación por el lenguaje).- De las terapias cognitivas: solución de problemas, reestructuración cognitiva, entrenamiento autoinstruccional y afrontamiento de situaciones (inoculación del estrés, automanejo de la ansiedad, modelado encubierto, entrenamiento en habilidades).

4ª etapa: Crisis de la terapia de Conducta. Mezcla y consolidación de las tradiciones (años 80 y 90)

Evolución de los modelos conductuales

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5ª etapa: Nuevo panorama: tercera generación de terapias conductuales (>1990)

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Otras psicoterapias: psicodinámicas

Otras psicoterapias: humanista-existenciales

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Lectura: HABILIDADES FUNDAMENTALES EN LAS PRIMERAS FASES DEL PROCESO TERAPÉUTICO

La actitud que mantiene el terapeuta y los objetivos que considera prioritarios en las primeras entrevistas son aspectos que hay que cuidar, puesto que pueden tener una influencia decisiva en la asistencia del paciente a sesiones posteriores y en el desarrollo del proceso terapéutico. Existe una serie de objetivos que el terapeuta tiene que cubrir antes de comenzar con el proceso de evaluación conductual y con el diseño de las estrategias de intervención. Kanfer y Schefft agrupan estos objetivos en lo que denominan fases 1 y 2 del proceso terapéutico. La fase primera iría encaminada a la estructuración de roles y creación de la alianza terapéutica, y la fase segunda a desarrollar un compromiso por parte del paciente para el cambio.

1. Estructuración de roles y creación de la alianza terapéutica: Algunos de los objetivos fundamentales de esta fase son los siguientes:

- Facilitar que la persona asuma el rol de cliente.- Definir los roles de terapeuta y cliente, incluyendo el tipo de interacciones que mantendrán durante el tratamiento, las reglas de conducta que regirán y la responsabilidad que deberá asumir el cliente con respecto a su proceso de cambio.- Establecer un nivel de motivación adecuado para llevar a cabo la terapia.- Establecer una relación de trabajo para reducir el posible rechazo del cliente a asumir responsabilidad y para que vaya desarrollando control sobre su conducta, primero en las sesiones y, posteriormente, de forma gradual, sobre las actividades que se realizarán fuera de las sesiones.

Facilitar que la persona conozca y asuma el rol de cliente es importante, porque no siempre todos saben en qué consiste, qué es lo que tienen que hacer y a qué se comprometen cuando acuden a consulta. Muchas personas vienen por decisión propia pero no saben qué es lo que deben hacer. Otras vienen porque se lo ha recomendado otra persona, pero no necesariamente piensan que una psicoterapia les pueda ayudar; algunos porque piensan que su problema no es de índole psicológica y otros porque piensan que su malestar se debe a los demás (a su pareja, situación laboral…). Hay personas que tienen un malestar concreto (fobias, miedos específicos) y otras una sensación de malestar general o insatisfacción ante la vida.Explorar los motivos y expectativas del paciente sobre la terapia es importante porque, si no existe congruencia entre la propuesta de tratamiento y las expectativas del cliente sobre lo que él cree que se debería hacer, pueden presentarse problemas importantes de resistencia, tanto al comienzo como en algún momento a lo largo del proceso terapéutico. Puede ocurrir por ejemplo, que el paciente abandone la terapia o no se comprometa seriamente con el proceso de tratamiento ni con las indicaciones terapéuticas. En esta primera fase también es conveniente analizar los problemas tal y como los describe el paciente y el nivel de malestar que le producen, además de las consecuencias sociales que tiene para él. Analizar qué beneficios obtendría con la reducción del malestar ayudará al terapeuta a estimar el nivel de motivación de partida para el cambio y a desarrollar estrategias que le sirvan para ayudarse a mantener la motivación inicial o incrementarla si lo considera necesario.Un objetivo importante de esta fase es establecer los roles de paciente y terapeuta tanto en lo referente al tipo de interacción que mantendrán (profesional, no de amistad), como en cuanto a distintos aspectos relacionados con el proceso de terapia, entre los que se incluyen la distribución del tiempo durante las sesiones, citas, posibles llamadas de teléfono, qué ocurrirá si se falta a las sesiones, qué va a ofrecer y hacer el terapeuta y qué tiene que hacer el paciente… El grado en que deben explicitarse cada uno de estos aspectos dependerá del conocimiento que tenga cada paciente sobre lo que es y lo que espera de la terapia.Es fundamental durante las primeras sesiones que el psicólogo muestre calidez, empatía, interés por el paciente, profesionalidad, tolerancia y sensibilidad ante los problemas del paciente.Kanfer y Schefft dividen en dos grupos los requisitos que conforman el rol del terapeuta. En el primer grupo están aquellos requisitos que se relacionan con la capacidad para crear una atmósfera que permita establecer y mantener una cooperación continuada, así como la capacidad para apoyar y guiar al paciente. En el segundo grupo estaría la responsabilidad que debe asumir el terapeuta sobre el diseño del tratamiento, la elección de los procedimientos de intervención más adecuados para los problemas a tratar, así como la responsabilidad de solucionar los problemas que puedan surgir durante el tratamiento. El rol del terapeuta también exige especificar al paciente aquellas cosas que no hará (solo cuando sea necesario). También tiene que quedar claro que ayudará al paciente con sus recursos profesionales para el proceso de cambio, pero si el paciente no se implica, él no lo asumirá.

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También tiene que dejar claro que el tipo de relación será estrictamente profesional.Una forma de ayudar a incrementar o mantener la motivación para el cambio sería fomentar y analizar las fantasías sobre futuras actividades que podría realizar el paciente si no tuviera el problema, y sugerir y promover pequeñas metas que supongan un acercamiento a la consecución de estas actividades gratificante.Para facilitar que el cliente vaya asumiendo alguna responsabilidad sobre su proceso de cambio, en las primeras sesiones es conveniente que se vayan mandando al paciente algunas pequeñas tareas, como analizar posibles refuerzos, observar qué tipo de actividades realiza bien, dónde se siente mejor, qué cosas positivas cree que tiene y realizar pequeñas actividades y registros dentro y fuera de la sesión que le permitan ir poco a poco tomando un papel activo en el proceso de terapia.Puesto que Kanfer y Schefft siguen una orientación cognitivo-conductual en la que se defiende el importante papel que juegan los pensamientos en los problemas emocionales, proponen como objetivo último de esta fase, enseñar al cliente seis reglas fundamentales:

- Pensar en términos de conductas, no en definiciones o aspectos globales (me siento triste, en vez de estoy deprimido).- Pensar en soluciones (me siento irritado, ¿qué puedo hacer para cambiarlo?).- Pensar en positivo (tengo ansiedad, pero menos que esta mañana).- Pensar en pasos pequeños (voy a intentar hacer la cama, en vez de voy a intentar arreglar toda la casa).- Pensar en términos de flexibilidad (no he realizado las cinco cosas que me he propuesto, pero he realizado cuatro. No importa que no haya podido hacer todo).- Pensar en el futuro. Es decir, procurar no pensar en el pasado, sino en planificar y actuar en el futuro (mañana intentaré preguntar el precio en una tienda, en vez de ayer no fui capaz de preguntar por la dirección de una calle).

2. Desarrollo de un compromiso para el cambio: Para Kanfer y Chefft, el desarrollo por parte del cliente de un compromiso para el cambio, constituiría la segunda fase del proceso de intervención. Para conseguir el nivel adecuado deberían cubrirse los siguientes objetivos:

- Reducir el grado de desmoralización del paciente.- Motivar al cliente para que pueda considerar las consecuencias positivas del cambio.- Relacionar posibles opciones de metas a conseguir con sus valores y creencias.- Desarrollar nuevos incentivos para el cambio.- Explorar las opciones disponibles y sus límites.

El primer objetivo (reducir el grado de desmoralización) se lleva a cabo para que el paciente pueda sentir esperanza sobre una posible solución de sus problemas. Uno de los procedimientos para reducir la desmoralización es ir marcando desde las primeras sesiones pequeñas metas deseables para el cliente en las que pueda trabajar y cuyo nivel de dificultad sea lo suficientemente bajo como para garantizar el éxito. Con esto se consigue que el paciente vaya dándose cuenta de que puede lograr los pequeños objetivos que se va proponiendo y con ello modifique sus expectativas de imposibilidad de cambio.Reducir la desmoralización no es suficiente para que el paciente haga un análisis positivo sobre las ventajas del cambio. El proceso de cambio suele ser costoso en esfuerzo y dedicación, y si el cliente no tiene claro los beneficios personales o sociales que se producirán cuando lo consiga, puede abandonar el proceso en los momentos difíciles o no trabajar demasiado en el tratamiento.Kanfer y Schefft sugieren cinco preguntas que son necesarias para comprobar las expectativas que tiene sobre las ventajas e inconvenientes del cambio:

- ¿Qué me pasará a mí y a mi vida si cambio?- Si cambio, ¿cuánto mejoraré y en qué áreas de mi vida?- ¿Qué coste personal o social me supondrá el cambio?- ¿Puedo cambiar?- ¿Pueden la terapia y el terapeuta ayudarme a conseguir el cambio?

Otro de los aspectos que hay que tener en cuenta en esta segunda fase es detectar los posibles obstáculos que pueden existir para que se produzca un compromiso terapéutico adecuado. Estos posibles obstáculos son los siguientes:

- Ansiedad y temor que provoca el enfrentarse a las nuevas situaciones que exige el cambio y autorreacciones diversas del cliente, como pueden ser el hábito de dependencia o la tendencia a la pasividad.

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- Déficits de habilidades o recursos del cliente.- Insuficiente guía que puede llevar al cliente a, por ejemplo, no entender el porqué de los pasos que se van dando y hacia dónde le conducirán.- Falta de motivación como consecuencia de las ganancias secundarias que se derivan de los síntomas (miedo a la pérdida de apoyo social que se está recibiendo, etc).- Red de apoyo social contraterapéutica (falta de apoyo para el cambio de las personas cercanas, bien porque no están de acuerdo para el cambio que se está produciendo, bien por falta de colaboración).

Por otro lado, Kanfer y Schefft recomiendan una serie de estrategias que pueden ayudar a incrementar o mantener la motivación a lo largo de las distintas fases del proceso terapéutico. Se pueden resumir en lo siguiente:- Enseñar al cliente a reducir la emisión de respuestas automáticas negativas y a generar en su lugar nuevas respuestas más adaptativas.- Enseñar el uso de habilidades de auto-regulación que le pueden ayudar a reducir la emisión de las respuestas automáticas y a generar emociones, sentimientos y conductas más positivas mediante estrategias, por ejemplo, de auto-observación, resolución de problemas y autorrefuerzo. - Ir demandando al paciente la realización de pequeñas tareas graduadas en intensidad, primero generadas con la ayuda del terapeuta y poco a poco generadas por el propio paciente. Comentar en las sesiones las posibles dificultades que se puedan encontrar. Este tipo de demandas ayuda a conseguir los objetivos del tratamiento y también permite ir incrementando el nivel de responsabilidad personal en el cambio y la autonomía que requiere el afrontamiento adecuado de las distintas situaciones de la vida que el paciente puede tener disminuidas por su problema o por tendencia a la dependencia o pasividad.- Hacer cosas asociadas con una tarea. Por ejemplo, en el caso de un paciente agorafóbico, entrar a un comercio para exponerse a una situación amenazante, pero al mismo tiempo sugerir que se compre algo que le apetece tener. Asociar la realización de tareas a experiencias positivas puede incrementar o mantener la motivación para el cambio.- Proponer tareas que no estén asociadas a miedo al fracaso para estimular así al paciente a intentar nuevas conductas.- Asociar nuevas conductas con refuerzos importantes para el paciente puede ayudar a incrementar la motivación para aprender nuevas habilidades o cambiar patrones de conductas desadaptativas. - Reatribuir las causas de los problemas del paciente o las dificultades que va encontrando al realizar las tareas terapéuticas puede ayudar a reducir su malestar y a incrementar su motivación para el cambio y afrontamiento de situaciones de dificultad parecida o creciente. - Utilizar el role-playing como estrategia de cambio de conducta y ayudar al cliente a generar autoinstrucciones puede contribuir a eliminar muchas de las dificultades que encontrará al realizar determinadas tareas de afrontamiento, con la consiguiente reducción del nivel de esfuerzo y malestar.- Trabajar hacia la consecución de metas específicas que va generando el cliente para cumplir los objetivos generales de tratamientos, contribuye a incrementar su motivación.- Estimular al paciente para que se autorrefuerce ante la realización de tareas y los pequeños avances.- Recordar los progresos y revisar los avances o cambios que el paciente va realizando ayuda a mantener la motivación. Si no se hace, puede ocurrir que el paciente sólo atienda a lo que le queda por conseguir y valore como demasiado el esfuerzo que tiene que realizar para alcanzar sus objetivos.- Utilizar las actividades diarias más frecuentes como vehículo para el cambio, puede ayudar a incrementar la probabilidad de que el paciente se esfuerce en el cambio. Por ejemplo, si una persona tiene problemas para establecer relaciones interpersonales, es más fácil que realice las tareas en su ambiente de trabajo, por lo menos al principio. - Recordar, sobre todo cuando baja la motivación, el compromiso que se adquirió con el terapeuta al comenzar la terapia en cuanto al esfuerzo a realizar, puede ayudar al cliente a elevar la motivación al desear cumplir los compromisos adquiridos con él mismo y con el terapeuta.- La utilización de contratos terapéuticos puede ayudar a mantener la motivación del cliente.- Anunciar de vez en cuando al paciente los temas difíciles que en un futuro se trabajarán, permite al cliente ir preparándose para ello. Así se puede reducir la ansiedad que le produce el tema e incrementar su motivación para abordarlo.- Estimular al cliente para que “sueñe nuevos sueños” también es una estrategia que ayuda a incrementar la motivación, sobre todo en aquellos pacientes que no tienen bien definidas sus metas, o para aquellas personas que tienen asociado el bienestar a metas poco realistas y que es necesario que aprendan a asociarlo a un mayor número de posibles metas.

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- Promover un ambiente facilitador del cambio y que permita al individuo trabajar sobre sus metas, así como personas que le ayuden a conseguirlas sin interferir negativamente con el tratamiento, es fundamental para mantener y fomentar la motivación del paciente.- Un procedimiento que también suele ayudar a mantener la motivación del paciente es utilizar, en momentos bajos o de dificultad, estrategias provocativas que desafíen al paciente a continuar. Esto requiere una gran habilidad por parte del terapeuta y saber utilizarlo en momentos adecuados, ya que si no, podría tener el efecto contrario al deseado: generar al paciente sentimientos de indefensión, impotencia o de rechazo e incomprensión por parte del terapeuta.- Finalmente, la relación establecida entre paciente y terapeuta, en cuanto a empatía, cordialidad, percepción de aceptación e interés, puede contribuir a incrementar o mantener la motivación en los distintos momentos y fases del proceso terapéutico. Si el paciente se considera incapaz de realizar una determinada tarea, pero percibe que el terapeuta sí confía en él, se sentirá más motivado para iniciar la acción que si percibe dudas, falta de interés o siente que el terapeuta no comprende el alcance de sus dificultades.

Además de analizar el nivel de motivación, los obstáculos y las expectativas ante la terapia, en esta segunda fase también es importante clarificar las metas y valores generales de la persona que van más allá de objetivos específicos. Es importante que el paciente analice la importancia que en su escala de valores y en las metas que desea conseguir en la vida, tendrá la resolución de su problema, puesto que ello le ayudará a motivarse para el cambio y anticipar hasta qué punto mejorará realmente su bienestar general ante la vida. Conocer y analizar las metas y valores de los pacientes puede ser muy importante por diversas razones. Por una parte, las metas y valores que tenga la persona en un momento dado pueden ser incentivos para el cambio. Por otra parte, si no los tiene claros, son ambiguos o limitados, puede clarificarlos o ampliarlos y, como consecuencia, mejorar su nivel de bienestar en la vida. Esto también puede ser útil para que el paciente vea con una mayor perspectiva su problema, aliviando con ello su malestar emocional o su percepción de incapacidad. Puede contribuir finalmente a que la persona se proponga y pueda conseguir no sólo las metas terapéuticas relacionadas con el problema fundamental, sino también otras metas que puedan ser importantes en su vida.Estos serían los principales objetivos de las dos primeras fases del proceso terapéutico, que no tienen por qué corresponder de manera estricta con las primeras sesiones terapéuticas. Sin embargo, es importante explorar estos aspectos en los primeros encuentros con el paciente, aunque posteriormente vuelvan a ponerse en marcha muchas de estas estrategias en distintos momentos del tratamiento.

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TEMA 3 : EL PROCESO DE EVALUACIÓN Y ANÁLISIS FUNCIONAL

1. CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS DE LA MODIFICACIÓN DE CONDUCTA.2. FASES DE LA INTERVENCIÓN CLÍNICA.3. LA EVALUACIÓN CONDUCTUAL.4. PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN.5. ANÁLISIS FUNCIONAL.

1. CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS DE LA MODIFICACIÓN DE CONDUCTA

- Procedimientos basados en psicología experimental, y sometidos a verificación empírica La base principal para elegir un enfoque terapéutico debe estar basada en enfoques experimentales y probados empíricamente. - Conducta normal y anormal regida por los mismos principios Toda conducta puede ser más o menos desadaptativa. La conducta pertenece a un continuo, ya que es una cuestión de grado, no de si determinada conducta es o no adaptativa o desadaptativa. - Las conductas desadaptadas se adquieren por aprendizaje y se modifican por principios de aprendizaje Por los mismos principios por los que algo se aprende, se puede desaprender, tanto si hablamos de conducta funcional como de conducta disfuncional.- No se atiende a problemas intrapsíquicos. Se centra en la modificación de comportamientos desadaptativos y aprendizaje de conductas alternativas Un problema intrapsíquico es un problema que la persona no es capaz de verbalizar, ya que se encuentra en su subconsciente (psicoanálisis de Freud). No se atiende a problemas intrapsíquicos porque no suponemos que haya otro problema que subyace a lo que la persona nos cuenta o a lo que vemos. - Evaluación y tratamiento interdependientes No se hace un bloque de evaluación y luego otro de tratamiento (esto sería independiente), sino que uno tiene que ver con el otro. Cuando estamos evaluando a veces tratamos algunos aspectos y mientras tratamos, siempre estamos evaluando.- El tratamiento se centra en el momento actual Tenemos que entender el problema de la persona en el contexto de la persona, pero el pasado es el pasado y tenemos que tratar de modificar el presente, ya que el pasado solo puede ser modificado a través de las consecuencias que están en el presente.- Intervención individualizada según análisis funcional.

2. FASES DE LA INTERVENCIÓN CLÍNICA

Los comportamientos a mejorar en los programas de modificación de conducta suelen denominarse objetivos comportamentales. La evaluación conductual implica la recogida y análisis de la información y los datos con el fin de identificar y describir los objetivos comportamentales, especificar las causas probables del comportamiento, elegir las estrategias de intervención más adecuadas para modificarlo y evaluar los resultados del tratamiento.

Las diferentes fases que podemos encontrar en la intervención clínica son las siguientes:

- EVALUACIÓN Y ESTABLECIMIENTO DE LÍNEA BASE (la línea base es la conducta que existe antes de la intervención): -Recogida de información relevante y precisa: no preguntar cosas irrelevantes. Para que sea precisa debemos saber el cómo, el cuándo, la duración y la intensidad de una conducta determinada.Una forma de recogida de información puede ser rellenar un historial personal con datos generales, además de una breve exposición de las razones por las que se acude a la clínica.Cuando los pacientes acuden a la clínica, los profesionales deben preguntarse si el centro es adecuado para el tratamiento del caso. En esta fase se realiza una criba para determinar qué instituciones o terapeutas son idóneos para intervenir el problema concreto y decidir si se va a tratar el caso o se va a remitir a otros profesionales. También debemos saber si se trata de una crisis o de si el problema pone en peligro a las personas, como sucede en el abuso infantil o en los riesgos de suicidio. Esto requerirá una intervención inmediata.

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Otra función es recoger información a partir de la entrevista a los clientes y de pruebas psicológicas para establecer un diagnóstico conforme a las categorías normalizadas de trastornos psicológicos recogidas en el DSM. Aunque el diagnóstico conforme al DSM es útil, hay que tener presente que aporta información muy distinta a la obtenida en la evaluación comportamental.También en esta fase determinaremos qué conductas registraremos sobre la línea base. Para el establecimiento de la línea base, los profesionales evalúan el comportamiento de interés para determinar su nivel y magnitud antes del tratamiento, además de analizar el entorno actual de los pacientes con el fin de identificar posibles variables que controlan la conducta a modificar. El examen de las posibles variables controladoras es denominado evaluación conductual.-Las etiquetas tienen un valor descriptivo, no explicativo: por ejemplo, saber que una persona viene con un problema de depresión sirve para hacernos una idea de su problema, pero no explica nada. Somos nosotros los que tenemos que explicar por qué sufre depresión. -Reactividad y variabilidad: la reactividad se da cuando una persona modifica su conducta porque sabe que la están evaluando. Pasado un tiempo, la reactividad desaparece y se vuelve a la línea base, por eso hay que procurar que haya una variabilidad de situaciones, para tener evaluación en diferentes momentos de la persona.

- ANÁLISIS FUNCIONAL Y ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS: -Objetivos del cliente, no del psicólogo.-Realizables y operativos.

- DISEÑO DEL PLAN DE TRATAMIENTO (para conseguir los objetivos en función del análisis funcional de la persona): -Si podemos elegir distintas técnicas: investigación, opinión del cliente y habilidades previas: los terapeutas diseñarán un programa para lograr el cambio deseado de la conducta.

- APLICACIÓN DEL TRATAMIENTO Y VALORACIÓN DE RESULTADOS: debemos ver cómo cambia la conducta y compararla con la línea base.

- COMPROBACIÓN DE RESULTADOS: SEGUIMIENTO: la fase de seguimiento sirve para determinar si se mantienen las mejoras conseguidas en el tratamiento una vez que haya finalizado, ya que los modificadores de conducta consideran que el problema no está resuelto si los logros no son permanentes.

3. LA EVALUACIÓN CONDUCTUAL

Uno de los objetivos principales de la evaluación tradicional es identificar el tipo de trastorno mental que subyace al comportamiento alterado. La evaluación conductual empezó a surgir en las décadas de 1960 y 1970 en respuesta a las críticas realizadas por psicólogos conductistas contra los supuestos subyacentes a los enfoques tradicionales, es decir, en esta década se produjo una reacción a la evaluación tradicional.La evaluación conductual hace una recogida y análisis de información con el fin de: -Identificar los objetivos comportamentales. -Especificar las causas del comportamiento.-Elegir las estrategias de intervención. -Evaluar los resultados del tratamiento. Evaluación conductual vs. Evaluación tradicional (sacar conclusiones a nivel de rasgo, con tests psicométricos).

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4. PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN

EVALUACIÓN INDIRECTA : El psicólogo no observa a los pacientes en las situaciones en que habitualmente se producen las conductas inadaptativas. Es más, muchos pacientes querrán modificar pensamientos y sentimientos, los cuales son inobservables (conductas internas o encubiertas). En estos casos se utilizan los procedimientos de evaluación indirecta, formados por entrevistas con los clientes y otras personas pertinentes, cuestionarios, escenificación de papeles o role-playing, autoinformes y consultas con otros profesionales:-Entrevistas: En las primeras entrevistas, lo más normal es que los terapeutas sean quienes más hablen, para describir sus áreas de especialización, y hacer luego algunas preguntas personales o pedirles que rellenen un formulario breve. A continuación los clientes describirían el problema en términos generales. Es posible que durante las entrevistas iniciales, los terapeutas utilicen técnicas similares para ayudar a que las personas se sientan cómodas y para obtener información: escuchar atentamente, hacer preguntas abiertas, pedir aclaraciones, expresar interés y reconocer la importancia de las dificultades y los sentimientos expresados.Al entrevistar a los clientes y a otras personas importantes del entorno, los terapeutas intentan mantener una relación de confianza mutua. Para favorecer esta relación tienen que estar atentos a las descripciones que los interesados hacen de sus problemas, evitando emitir juicios de valor que afectarían negativamente, y mostrando empatía y comprensión frente a los sentimientos expuestos, mientras tienen presente la confidencialidad de toda relación terapeuta-cliente.Durante la primera entrevista, algunos terapeutas mantienen conversaciones sobre temas generales, mientras que otros las dirigen más directamente al problema planteado (esto suele hacerlo la mayoría de los especialistas comportamentales). A la hora de centrar la interacción sobre las conductas que caracterizan el problema, preguntan directamente por las dificultades y las variables que las controlan, aunque en ciertos momentos tengan que ayudar a identificar los factores principales. También seleccionan una o dos, sobre los cuales centrar el tratamiento inicial, las traducen en términos de excesos o déficits comportamentales, identifican los elementos que controlan la conducta inadaptativa e identifican los objetivos comportamentales específicos para la intervención.-Cuestionarios: Un cuestionario bien diseñado proporciona información útil para evaluar el problema y desarrollar el programa comportamental idóneo. Podemos encontrar diferentes tipos de cuestionarios:

· Cuestionarios sobre la historia personal: Proporcionan datos demográficos, tales como el estado civil, profesión, religión, además de información sobre sexualidad, salud y educación. · Autoinformes sobre los problemas con respuestas alternativas: Son listados donde los clientes marcan las características aplicables a su situación. Son muy útiles porque ayudan a los clínicos a especificar con precisión las dificultades por las que las personas solicitan ayuda.· Encuestas: Proporcionan información para llevar a cabo una intervención concreta.

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· Escalas de evaluación o listados comportamentales que responden terceras personas: Permiten a quienes están implicados con los clientes, evaluar la frecuencia y características de ciertas conductas. Un ejemplo podría ser un tipo de escala que permita a las personas familiarizadas con el comportamiento de los clientes que evalúen su capacidad para realizar ciertas tareas, como ponerse la camisa o atarse los zapatos. En algunos casos esta escala puede usarse como instrumento de observación directa.

-Role-playing (interpretación de papeles): Los terapeutas recrean una situación en su despacho cuando no pueden observar a los clientes en la situación problemática real. Los clientes y terapeutas estarán interpretando las interacciones personales relacionadas con el problema. La escenificación de los papeles no se utiliza exclusivamente como parte de la entrevista comportamental, sino que también forma parte de los programas de intervención. -Auto-observación: Si bien la mejor alternativa sería que los terapeutas observaran directamente el comportamiento de los clientes, la segunda opción sería que los propios clientes observen su comportamiento. Corresponde a la evaluación indirecta porque no son especialistas cualificados quienes observan directamente las conductas y por tanto (al igual que en las demás técnicas indirectas) siempre existen dudas acerca de su precisión. Salvo en lo que respecta a la conducta encubierta, las características que los clientes tienen que observar son las mismas que podría observar directamente alguien entrenado para ellos. La auto-observación también ayuda a descubrir las causas de los problemas.-Otros profesionales: Si otros profesionales han tratado a los clientes en relación con el problema, es probable que sepan de aspectos interesantes que debiéramos conocer. Además, las dificultades podrían estar relacionadas con alguna enfermedad, sobre la cual sus médicos contarán con información pertinente para el tratamiento. Sin embargo, antes de realizar esas consultas, hay que gestionar el permiso correspondiente de los clientes.

La evaluación indirecta tiene ventajas e inconvenientes:- Ventajas: Comodidad, no se necesita mucho tiempo y permite recoger información sobre conductas encubiertas (pensamientos y sentimientos que nadie puede observar). - Inconvenientes: Falta de precisión, ya que quienes aportan la información podrían no recordar los datos con precisión o dejar que sus sesgos personales influyan en sus descripciones.

Es recomendable saber que hay muchas razones para registrar datos precisos durante la elaboración de la línea de base y el transcurso del programa:- Una primera razón es que una evaluación comportamental proporciona una descripción del problema que ayudará a los profesionales a decidir quién es la persona adecuada para diseñar el tratamiento.- Una segunda razón para evaluar y registrar el comportamiento es que hacerlo suele ayudar a los modificadores de conducta a identificar la estrategia de intervención idónea. - Una tercera razón para realizar un registro de los datos durante la línea de base y durante el programa es que ambos van a constituir la evidencia para determinar si la intervención está produciendo los cambios esperados en el comportamiento. Sin datos, podríamos concluir que un procedimiento funciona cuando de hecho, es ineficaz y debería ser abandonado o modificado.- Una cuarta razón para registrar con precisión la conducta y publicar los resultados, sobre todo en algún tipo de formato gráfico, es que anima y refuerza a los participantes que han llevado a cabo el programa de modificación de conducta.- Una quinta razón para registrar y representar gráficamente la evolución es que puede conducir a que se manifieste cierta mejoría sin necesidad de ahondar en el tratamiento, lo cual sería una manifestación de la reactividad (cuando somos conscientes de que nuestra conducta está siendo observada, la alteramos).

EVALUACIÓN DIRECTA : Siempre que sea posible, los modificadores de conducta suelen preferir las medidas directas frente a las indirectas. En este tipo de evaluación, el psicólogo observa la conducta. Al medir la conducta directamente, hay seis características a observar: topografía, cantidad (frecuencia y duración), intensidad, control de estímulos, latencia y calidad:-Topografía: Hace referencia a la forma de la respuesta concreta, es decir, es una descripción de los movimientos específicos implicados. Por ejemplo, si una profesora quiere moldear en una alumna con trastorno del desarrollo el gesto de levantar el brazo para obtener atención en clase, la profesora podría identificar maneras de levantar el brazo, de calidad creciente.Los dibujos suelen ser útiles como clave para ayudar a los observadores a identificar variaciones en la topografía de una respuesta.-Cantidad: Hay dos medidas para medir la cantidad en la que se da una conducta determinada:

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· Frecuencia o tasa: Hace referencia al número de episodios de una conducta que tiene lugar en un periodo de tiempo concreto. Por ejemplo, si quisiera mejorar el rendimiento en los entrenamientos de patinadores, podría examinar la frecuencia con que realizan saltos y piruetas durante los entrenamientos.En muchas situaciones, una persona no tiene ayudantes o carece de tiempo para coger lápiz y papel y ponerse a apuntar la frecuencia de una conducta. Por esto existen otras formas de evaluación cuantitativa que requieren muy poco tiempo. Un método sería usar un contador. Otra técnica sencilla de registro sería transferir ítems, como bolitas, de un bolsillo a otro. Al final de la sesión se anotaría la cantidad de bolitas del segundo bolsillo. Casi siempre es posible encontrar formas adecuadas para anotar la frecuencia de la conducta sin que los observadores tengan que dedicarle demasiado tiempo. También podemos usar un gráfico de frecuencias, cuya pendiente indicaría la tasa de respuesta, pero a veces este gráfico no es el método más informativo para presentar los datos. Se suele preferir una gráfica acumulada frente a una gráfica de frecuencias directas cuando se comparan dos o más conductas y cuando las diferencias entre sesiones son muy pequeñas.· Duración: La duración relativa de la conducta es equivalente a la duración del tiempo que ocurre a lo largo de un periodo concreto. Es decir, la duración relativa es la suma de lo que dura una determinada conducta dividida entre el tiempo total. Por ejemplo, para registrar la cantidad de las pataletas de un niño, sería más útil registrar la duración que la frecuencia. Otros ejemplos de conductas en las que sería más interesante registrar su duración que su frecuencia, sería por ejemplo escuchar con atención, permanecer sentado en clase, ver la televisión, hablar por teléfono, hacer descansos para tomar café…Si solo nos interesa tener un registro de la duración relativa de alguna actividad en varios días, es relativamente sencillo lograr una presentación visual muy clara mediante su tabulación y presentación en un gráfico combinado con la hoja de datos. Por ejemplo, una persona que quiere hacer un seguimiento de su conducta de ver la televisión puede preparar un cuadro mostrando los minutos acumulados de televisión en el eje vertical y los días en el eje horizontal. La pendiente de esta gráfica indicaría la duración relativa del tiempo que pasa frente al televisor, de la misma forma que la pendiente del gráfico de frecuencia indicaría la tasa de respuesta.Se suelen usar cronómetros o relojes para registrar el tiempo.

-Intensidad: A veces lo que interesa es medir la fuerza de una respuesta y para ello suelen emplearse distintos instrumentos. Por ejemplo, para estimar el volumen de voz, medimos el nivel de decibelios mediante un decibelímetro. Para medir la fuerza con que se hace presión, por ejemplo en un apretón de manos, se puede emplear un dinamómetro. -Control de los estímulos: A menudo nos gustaría evaluar una conducta en términos de las condiciones bajo las que se observaría su aparición. El término control de los estímulos se usa para indicar que una actividad específica ocurre en presencia de determinados estímulos y no aparece en presencia de otros.-Latencia: Es el tiempo transcurrido entre la ocurrencia de un estímulo y el principio de una respuesta. Por ejemplo, una alumna podría trabajar de manera efectiva en clase una vez que empieza; el problema está en la latencia de respuesta, es decir, cuando la profesora le pide que haga algo, “da vueltas y más vueltas” antes de empezar. Como sucedía con la duración, la latencia también se estima mediante cronómetros o relojes.-Calidad: Es una mezcla de las características anteriores y es difícil de registrar ya que la calidad de la respuesta es esencialmente una designación arbitraria de una o varias de las características de la conducta mencionadas previamente, que de identifican como portadoras de algún valor funcional.Por otro lado, podemos identificar diferentes estrategias para registrar la conducta:-Registro continuo: Recoge todas las apariciones del comportamiento durante un periodo de tiempo específico. Es decir, se observa sin parar. -Registro por intervalos: Se selecciona un bloque específico de tiempo, por ejemplo un periodo de observación de 30 minutos. Este periodo se divide en intervalos iguales de duración relativamente corta (por ejemplo, intervalos de 10 segundos) y se registra la aparición de la conducta durante los mismos. Hay dos tipos:

· Registro de intervalo parcial: Es el más habitual. Este registro consiste en registrar la aparición de la conducta de manera dicotómica (se ha producido o no se ha producido), sin tener en cuenta la cantidad de veces que haya ocurrido durante el intervalo, ni su duración. Por ejemplo, si queremos observar una respuesta de interacción social, haríamos una marca en la hoja de registro si la conducta aparece en el intervalo que hayamos fijado. Si la respuesta apareciese varias veces durante el intervalo, no anotaríamos todas las veces, sino que se hace solo una marca.

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· Registro de intervalo completo: Sólo se registra si la conducta aparece durante todo el intervalo que estoy registrando. La conducta registrada con cualquiera de los dos métodos se representa en términos de porcentaje de intervalos en que ha ocurrido.

-Registro de muestreo temporal: Se puntúa una conducta como presente o ausente durante intervalos de tiempo muy breves que están separados entre sí por periodos de tiempo mucho más largos. Por ejemplo, al padre o la madre de un niño de preescolar le podría interesar con qué frecuencia se sienta y se mece su hijo, por lo que el padre buscaría y observaría al hijo una vez por hora y anotaría si el niño se mece durante un intervalo de observación de quince segundos. Cada intervalo de observación estaría separado del siguiente por una hora aproximadamente. Este tipo de técnica de observación permite registrar una o más conductas de uno o más alumnos, aunque los observadores tengan otras muchas ocupaciones a lo largo del día. Una variación de este registro se denomina muestreo temporal momentáneo y consiste en el registro dicotómico de la actividad en momentos concretos como por ejemplo, a las horas en punto.A menudo se usan procedimientos de registro por intervalos y de muestreo temporal simultáneamente.

La evaluación directa tiene ventajas e inconvenientes:- Ventajas: suele ser mucho más preciso que los procedimientos indirectos.- Inconvenientes: requieren mucho tiempo, los observadores han de estar adecuadamente entrenados, y no son útiles cuando se trata de conductas encubiertas.

Hay que tener en cuenta que hay algunas fuentes de error que afectan a la precisión de las observaciones: - Definición de la respuesta: Ésta puede ser vaga, subjetiva o incompleta, de forma que los observadores tendrían problemas para hacer registros precisos.- Situación observacional: La cual podría dificultar la detección de la actividad debido a distractores u otras obstrucciones al proceso, o debido a que la conducta sea demasiado sutil o compleja para ser analizada con precisión en esa situación.- Observadores: Pueden estar poco entrenados, poco motivados, mal predispuestos o ser incompetentes.- Hojas de registro: Puede estar mal diseñada.- Procedimientos de registro: Pueden ser demasiado engorrosos.Debido a que las fuentes de error pueden estar presentes en cualquier proyecto de modificación de conducta, los investigadores suelen llevar a cabo estimaciones de fiabilidad entre observadores o jueces (FIO).

5. ANÁLISIS FUNCIONAL

El análisis funcional es un procedimiento de evaluación empírica, que se emplea para descubrir con precisión los acontecimientos antecedentes y consecuentes que controlan y mantienen la conducta problemática. Este procedimiento se denomina análisis funcional porque intenta demostrar que la conducta ocurre en función de determinadas variables que la controlan.Una aplicación incorrecta de los principios de conducta por parte de personas que los desconocen, puede conducir a dificultades. De ahí que los profesionales ahonden en la comprensión de las causas de las conductas problemáticas para tratarlas con mayor eficacia.Una evaluación funcional de las causas del problema implica preguntarse por los antecedentes (estímulos discriminativos, estímulos que elicitan la conducta o los factores que la motivan) y las consecuencias inmediatas (refuerzos positivos y negativos que recibe la conducta). Más específicamente, nos preguntamos si la conducta está siendo controlada por estímulos particulares.

Hay tres métodos de evaluación funcional que permiten identificar las variables que controlan las conductas problemáticas: evaluación mediante cuestionarios, evaluación mediante observación y análisis funcional:- Evaluación mediante cuestionarios: Un método para averiguar antecedentes y consecuentes que controlan un problema es realizar un análisis mediante un cuestionario.- Evaluación mediante observación: Es otra manera de descubrir las variables que controlan una conducta problemática, donde se recogen y se describen los antecedentes y las consecuencias inmediatas del comportamiento en el ambiente natural. A partir de estas descripciones, se establecen hipótesis sobre los estímulos antecedentes, las variables motivacionales y las consecuencias que mantiene la conducta de interés. A continuación se diseña y se aplica un plan de intervención sobre la base de estas hipótesis. Si el tratamiento tiene éxito, se considerará que ha valido el análisis descriptivo.

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- Análisis funcional: Es otra forma de descubrir las variables que controlan las conductas problemáticas, que permite evaluar directamente sus efectos sobre la conducta inadaptativa.

Evaluación funcional vs. Análisis funcionalExiste cierta confusión en torno a los términos evaluación funcional y análisis funcional. Debemos establecer algunas diferencias entre ambos. La evaluación funcional engloba diversos métodos para identificar los antecedentes y las consecuencias del comportamiento. En la evaluación funcional no se manipula nada. Por otro lado, el análisis funcional es la manipulación de las circunstancias ambientales para contrastar su papel como antecedentes o consecuencias que controlan y mantienen los comportamientos problemáticos. En el análisis funcional ponemos en relación la respuesta con sus antecedentes y sus consecuentes, es decir, ponemos en relación el análisis topográfico.

Por otro lado, aunque el análisis funcional arroje evidencia acerca de las variables que controlan los comportamientos problemáticos, tiene algunas limitaciones:- Muchos problemas son infrecuentes y no se producen a diario (por ejemplo, los relacionados con el entorno social), por lo que el análisis funcional tiene que prolongarse mucho tiempo hasta recoger suficientes datos como para establecer conclusiones.- No puede aplicarse en comportamientos que implican riesgos graves (por ejemplo, las amenazas de suicidio).- Hay que programar varias sesiones de observación.

También es conveniente hablar de las causas más habituales de las conductas problemáticas:- Conductas problemáticas mantenidas por la atención que reciben de otras personas. Refuerzo social positivo: Es frecuente que los excesos comportamentales se desarrollen y se mantengan debido a la atención social que reciben. Los indicadores de que la atención es responsable del mantenimiento de la conducta son: a) el comportamiento es seguido habitualmente de atención por parte de otras personas; b) la persona mira o se acerca a alguien justo antes de emitir la conducta; y c) la persona sonríe antes de realizar la conducta. Si los tres indicadores aparecen, es muy probable que la atención, la cual podría funcionar como estímulo discriminativo, sea un reforzador del comportamiento problemático.Si el análisis funcional indica que la atención está manteniendo la conducta, es aconsejable que la intervención también incluya refuerzos sociales. Por ejemplo, se podría diseñar un tratamiento en que la atención reforzara a la persona cuando no está realizando la conducta problemática, o cuando realiza un comportamiento incompatible con ella, con el objetivo de eliminar la conducta no deseable. También podríamos intentar que la conducta ocurriera en un momento más adecuado, o sea, conseguir que esté bajo el control del estímulo apropiado y posteriormente, reducir su frecuencia.- Conductas problemáticas mantenidas por la auto-estimulación. Refuerzo sensorial interno positivo: Los comportamientos se refuerzan a menudo por la estimulación sensorial corporal provocada (por ejemplo, un masaje en la cabeza produce una agradable sensación). En personas con autismo y otros trastornos evolutivos, este tipo de consecuencias mantienen comportamientos repetitivos de auto-estimulación, como mecerse, girar las manos, o mirar fijamente a la luz e incluso conductas autolesivas, como golpearse o arañarse la cara. Un indicador de que el comportamiento se mantiene por el efecto de autoestimulación interna que produce, es que sostiene la misma tasa y no se altera aunque no logre ningún efecto aparente sobre las personas o su entorno. Dado que el refuerzo sensorial mantiene estas conductas, un componente de la intervención ha de ser el enriquecimiento del contexto que reduzca la deprivación sensorial. Un tratamiento alternativo podría ser modificar las consecuencias sensoriales de la autoestimulación. - Conductas problemáticas mantenidas por consecuencias ambientales. Refuerzo sensorial externo positivo: Algunas conductas problemáticas están mantenidas por imágenes y sonidos reforzantes, que proceden del exterior pero no tienen carácter social (por ejemplo, los bebés tiran los juguetes porque les divierte el ruido que producen al caer). Un indicador de que una conducta problemática está reforzada por la estimulación sensorial exterior, es que se mantiene inalterada y no disminuye aunque no tenga consecuencias sociales. Si la evaluación funcional señala que la estimulación sensorial externa es el refuerzo del comportamiento, habrá que tratarlo en la intervención mediante el reforzamiento de alguna alternativa deseable.- Conductas problemáticas que se mantienen porque permiten escapar de las demandas. Refuerzo social negativo: Muchos comportamientos se mantienen porque permiten escapar de estímulos aversivos. Escapar de estímulos aversivos puede aparecer en comportamientos inadaptativos conforme a los principios del condicionamiento de escape o refuerzo negativo. Por ejemplo, si nos piden que hagamos algo que nos desagrada, podríamos desarrollar un comportamiento problemático que nos permitiera escapar de las demandas. Un indicador de que los comportamientos problemáticos pertenecen a esta categoría es que las personas sólo los manifiestan cuando se realizan determinado tipo de peticiones.

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Si la evaluación funcional respalda esta interpretación, lo más adecuado es persistir en las demandas, hasta que se observe una conducta obediente y no una conducta de escape. Lograr que una conducta excesiva deje de servir para escapar, hace que disminuya su frecuencia. En otras situaciones, se puede diseñar una intervención en que el grado de dificultad de las tareas demandadas vaya aumentando gradualmente.- Conductas problemáticas elicitadas o respondientes: Algunas conductas problemáticas parecen más elicitadas que controladas por sus consecuencias, es decir, parecen más respondientes que operantes. Tal es el caso de la agresión, a veces elicitada por estímulos aversivos, o por la retirada del refuerzo tras una respuesta previamente reforzada. Las emociones también comportan elementos elicitados y por ejemplo, si un estímulo previamente neutro aparece asociado con un suceso aversivo, es probable que acabe produciendo ansiedad.Tanto la evaluación funcional como el análisis funcional permitirían determinar los estímulos específicos, las circunstancias y los pensamientos que podrían elicitar los componentes respondientes de las emociones. Uno de los indicadores principales que evidencian que un comportamiento está elicitado es que se produce habitualmente en una determinada situación o en presencia de ciertos estímulos, y que no es seguido de consecuencias gratificantes identificables. Otro indicador implícito es que aparece de forma involuntaria, es decir, la persona no es capaz de inhibirla. Si una conducta problemática parece elicitada, el tratamiento procurará activar respuestas que compitan con ella hasta el punto de impedir que ocurra, es decir, consistirá en contracondicionarla.

También es importante tener en cuenta las directrices para llevar a cabo una evaluación funcional:- Definir la conducta problemática en términos comportamentales.- Identificar los antecedentes que preceden a la conducta problemática.- Identificar las consecuencias que siguen a la conducta problemática.- Tener en cuenta variables de salud, médicas o personales que puedan contribuir al problema.- Realizar hipótesis acerca de las consecuencias que mantienen la conducta problemática, así como realizar hipótesis acerca de los acontecimientos que preceden a dicha conducta.- Registrar datos sobre la conducta, sus antecedentes, consecuencias… para determinar cuál de las hipótesis postuladas tiene mayor probabilidad de ser la correcta.- Realizar (si es posible) un análisis funcional para intentar contrastar las hipótesis.- Diseñar programas de tratamiento para llevar a cabo una intervención sobre la hipótesis que parezca más acertada.- Si la intervención tiene éxito, confirmaremos la validez del análisis causal. De no ser así, habrá que repetir el análisis funcional.

ANÁLISIS TOPOGRÁFICO: descripción del comportamiento.-Respuestas motoras, cognitivas, fisiológicas. -Qué ocurre antes, qué ocurre después. ANÁLISIS FUNCIONAL: explicación del comportamiento en términos de aprendizaje = identificación de variables antecedentes y consecuentes que controlan la conducta. -Hipótesis histórica. -Hipótesis de mantenimiento = análisis funcional.

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En el análisis funcional encontramos:-Estímulos antecedentes: son los que pueden dar lugar a una determinada conducta. Pueden ser internos o externos, EC o ED. -Variables disposicionales (O): la O hace referencia al organismo, que hay que tenerlo en cuenta en el CC o en el CO para explicar el comportamiento de las personas, y esa O incluye las variables disposicionales de la persona y del entorno, las cuales se conocen como las variables del organismo. Por ejemplo, cuando hablamos de problemas de alimentación, es muy importante el contexto de la persona. Estas variables disposicionales están formadas por:-Facilitadores ambientales: entorno próximo o amplio.

-Disposiciones personales: historia de aprendizaje, variables biológicas, repertorios de conducta (personalidad, habilidades…).

-Respuestas: cognitivas, motoras o fisiológicas. -Estímulos consecuentes: internos o externos, refuerzos o castigos.

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Algunas anotaciones respecto al análisis funcional (analizar una parte del comportamiento de la persona): -El análisis funcional es un corte artificial (el cual eligen los psicólogos) en la cadena ininterrumpida de conducta. -Sus componentes (estímulos antecedentes y consecuentes, respuestas) no son entidades aisladas sino que tienen funciones. -El análisis funcional no es determinista sino probabilístico. Esto quiere decir que el psicólogo hipotetiza, pero hay que confirmarlo, ya que no es una verdad irrefutable. -Nos interesa el pasado en la medida en que explique respuestas presentes.

Hipótesis histórica: A Pilar le mordió un perro hace dos años y desde entonces tiene miedo: EI: mordedura ----- RI: activación, miedo. EN-EC: perros grandes ------ RC: activación, miedo. Generalización: todo tipo de perros. Comienza a escapar cuando ve un perro: ED: perro---RO: cambiarse de acera---C: disminuye ansiedad (Refuerzo -).

Hipótesis de mantenimiento:Los perros le producen cada vez más miedo: EC: perros ------ RC: activación, miedo. Sigue escapando cuando ve un perro: ED: perro---RO: salir corriendo--C: disminuye ansiedad (Ref.-).Evita ir a sitios donde sabe que hay perros: ED: le proponen plan donde hay perro---RO: no va---C: disminuye ansiedad (Ref. -). Sus amigos y familia se ríen con ella cuando grita ante un perro: ED: perro---RO: Marta grita---C: comentan lo gracioso que es (Ref. +).

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TEMA 4 : TÉCNICAS PARA REDUCIR LA ACTIVACIÓN FISIOLÓGICA

1. BASES NEUROENDOCRINAS Y CONDUCTUALES DE LA ACTIVACIÓN Y RELAJACIÓN.2. LA RELAJACIÓN Y LA RELAJACIÓN MUSCULAR PROGRESIVA.3. LA RESPIRACIÓN.4. ENTRENAMIENTO AUTÓGENO.5. BIOFEEDBACK.6. IMAGINACIÓN.7. LA PARADA DE PENSAMIENTO.8. INTENCIÓN PARADÓJICA

1. BASES NEUROENDOCRINAS Y CONDUCTUALES DE LA ACTIVACIÓN Y RELAJACIÓN

Para entender las bases neurales nos puede ayudar el ejemplo de la metáfora de la cebra y el león.

En las dos imágenes de arriba, tanto la cebra como el león se encuentran en un estado de equilibrio, están tranquilos, descansando después de comer. El sistema parasimpático es el encargado del estado de relajación.En la foto de abajo, el equilibrio se ha alterado. El león tiene hambre y corre detrás de la cebra para comérsela. El equilibrio se rompe e impera la necesidad de hacer algo: el león ataca y la cebra huye. El sistema de alarma del organismo lo lleva a cabo el sistema simpático. Así, el organismo humano reacciona con un incremento importante de la activación de la rama simpática del sistema nervioso autónomo ante estímulos que constituyen un peligro. Al activarse el sistema simpático ante el miedo suelen producirse efectos tales como taquicardias, aumento del pulso, aceleración de la respiración... Estos cambios vegetativos desempeñan una importante función adaptativa porque activan los recursos del organismo en situaciones de amenaza, de modo que las personas están más preparadas para la huida o para la defensa/ataque.Es necesario que exista un equilibrio entre ambos sistemas para el correcto funcionamiento del organismo, ya que los organismos no están preparados para soportar estrés agudo durante mucho tiempo. Un individuo adaptado tiene un equilibrio entre ambos sistemas.

Por lo tanto, el sistema simpático nos permite reaccionar ante alertas (en muchos casos para sobrevivir). Es la parte de nuestro sistema nervioso que es responsable de la activación, de la aceleración y del gasto energético.

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Por el contrario, el sistema parasimpático, nos permite desconectar y reponer energías. Es la parte de nuestro sistema nervioso que nos permite descansar, relajarnos y reponer energía. Tanto el sistema simpático como el parasimpático inervan las mismas glándulas, pero con respuestas contrarias, como podemos observar en la siguiente imagen:

Por otro lado, todos tenemos una historia de aprendizaje de manejo del estrés, solo que unos lo llevan a cabo mejor que otros. Debido a que el manejo del estrés es aprendido, podemos aprender a manejar el estrés a través de diferentes técnicas.Las fuentes de estrés ponen en marcha el sistema simpático. Si el estresor es puntual, reacciona el sistema simpático para alarmarnos. El problema está cuando aparece la alarma con la ausencia de estresores, o cuando la respuesta del estrés se mantiene durante mucho tiempo, lo cual nos llevaría al agotamiento y a los problemas de salud.Esta activación del organismo originada por un estímulo amenazante provoca respuestas de ansiedad o miedo. Si se trata de una reacción de duración limitada podemos hablar de ansiedad. Si esta activación o arousal se mantiene durante un largo periodo de tiempo sin recuperar los niveles anteriores a la situación que la originó hablamos de estrés.Una reacción del organismo prolongada puede producir cambios neuroendocrinos intensos y persistentes, y entonces aparecerán los problemas por una activación excesiva del organismo. Estos incrementos en la activación vegetativa pueden resultar desadaptativos en dos situaciones:

1. Activación elevada ante estímulos nada o débilmente amenazantes: es lo que ocurre en los trastornos de ansiedad, donde el sujeto experimenta un incremento de su activación ante estímulos que no constituyen ningún peligro real para él. Por ejemplo, esto es lo que ocurre en muchas fobias (a la oscuridad, las cucarachas…) o ante ciertos estímulos que conllevan la posibilidad de experimentar dolor o sufrimiento (fobias a dentistas, ansiedad en los exámenes…). Estos estímulos provocan una activación psicofisiológica desproporcionada en el sujeto, es decir, es mucho más intensa que en la de la mayoría de las personas, y no está motivada por la posibilidad real de daño físico.2. Activación elevada mantenida durante excesivo tiempo: con frecuencia las personas deben enfrentarse a situaciones cotidianas que requieren un incremento en su activación. Si este aumento es pasajero, el organismo se recupera, como por ejemplo un estudiante después de un examen. Si el aumento es duradero, la resistencia del organismo se puede agotar y aparecer problemas de estrés.

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Suponemos que la respuesta de huir o atacar ante el peligro procede de nuestros antepasados, que en su mayor parte habitaron en medios físicamente hostiles. En esos momentos, una respuesta de alarma debía ser esencial para la supervivencia. En años recientes, desde el punto de vista evolutivo hemos vivido en un ambiente más seguro físicamente, pero que plantea continuas amenazas psicológicas. Frente a estas nuevas demandas, las reacciones psicofisiológicas ya no son útiles para enfrentarnos a estos estresores y por tanto ya no resultan adaptativas. Ante una situación que plantea demandas psicológicas a la persona, resulta inadecuado huir o atacar, dado que no hay posibilidad de daño físico, y lo que se necesita es reaccionar con precaución. Aquí es cuando se produce la respuesta de alarma. La respuesta de alarma se trata de una respuesta automática del organismo ante cualquier cambio ambiental, externo o interno, mediante el cual se prepara para hacer frente a las posibles demandas que plantee la nueva situación. Su finalidad es poner a disposición del organismo un aumento en el nivel de activación fisiológica y cognitiva para facilitar la respuesta del organismo ante los nuevos estímulos y sus posibles consecuencias. De esta forma el organismo percibe mejor la nueva situación, interpreta más rápidamente lo que le demanda y decide cuál debe ser la conducta que hay que llevar a cabo. Cuando las amenazas de la situación se han solucionado, cesa la respuesta del estrés y el organismo vuelve a su estado de equilibrio.Para saber si el organismo dará o no una respuesta de estrés hay que considerar un aspecto muy importante: la persona tiene que percibir el ambiente como amenazante y evaluar negativamente sus habilidades o conductas para hacerle frente. El que una persona dé una respuesta de estrés depende de las demandas objetivas del medio (la situación estresante) y de la percepción que tiene de la misma, así como los recursos para hacerles frente.Para entender el efecto de la relajación sobre el organismo, tenemos que ver los cambios psicofisiológicos que se producen en el sujeto una vez que ha percibido una determinada situación como amenazante. Es importante saber que la activación psicofisiológica no es igual en todas las situaciones que producen estrés, sino que está en función de la forma en que la persona procesa y evalúa estas situaciones. La respuesta será mayor cuanto mayor sea la amenaza percibida por el sujeto. Las respuestas de alarma están formadas por tres ejes de activación psicofisiológica, donde el hipotálamo aparece en los tres debido a que es el eje principal. Estos tres ejes son el neural, el neuroendocrino y el endocrino.

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- Eje I: neural Provoca una activación general de manera muy rápida y dura muy pocos segundos. Este primer eje se dispara de forma automática siempre que se percibe una situación de estrés, provocando una activación del sistema nervioso simpático que es el que a su vez activa a la mayor parte de todo nuestro organismo: aumenta la respiración, la presión arterial… La activación de este primer eje es muy rápida: se pone en marcha unos segundos después de que el individuo interprete una situación como estresante y se reduce lentamente unos segundos después si el estímulo amenazante ha desaparecido. Por ejemplo, si vamos conduciendo y otro conductor se salta un stop, tras frenar bruscamente notaremos cómo responde nuestro organismo a esta situación: palpitaciones, sudoración, respiración agitada… Si solo ha sido un pequeño susto, nuestro cuerpo volverá rápidamente al estado anterior. Este es el modo de actuar del Eje I. Si la situación amenazante persiste durante más tiempo, se activa el segundo eje.- Eje II: neuroendocrino Se activa para superar el estresor, mientras pensamos que podemos defendernos de determinado ataque. Este eje es más lento en su activación y necesita situaciones amenazantes más prolongadas para hacerlo. Su disparo implica la activación de glándulas suprarrenales que a su vez provocan la secreción de adrenalina y noradrenalina. Los efectos de esta acción son el aumento de la presión arterial y del aporte sanguíneo al cerebro, el incremento de la tasa cardiaca, la disminución del riego sanguíneo en la piel…Es el eje más relacionado con la puesta en marcha de conductas motoras de afrontamiento ante las demandas del medio. Por tanto, el que este eje se dispare depende de cómo evalúe la persona la situación de estrés y sus capacidades para hacerle frente. Si el sujeto percibe que puede hacer algo para enfrentarse a la situación estresante, se pondrá en marcha este eje, pero si piensa que no podrá hacer nada a excepción de soportar el estrés, entonces se activará el tercer eje. Así, las personas que reaccionan ante la mayoría de las situaciones como si fueran amenazas continuas, manteniendo una reacción de vigilancia constante ante el medio, probablemente estén bajo los efectos de este eje.Una activación excesiva o muy frecuente de este eje puede dar lugar a la aparición de trastornos derivados de posibles fallos en los órganos afectados, en especial, problemas cardiovasculares que son los que fundamentalmente responden a la acción de este eje.- Eje III: endocrino Se activa cuando la situación estresante se mantiene durante mucho tiempo, apareciendo el agotamiento. En la activación de este tercer eje podemos distinguir cuatro sub-ejes:

· Adrenal-hipofisario: provoca la liberación de cortisol y corticosterona. Los efectos de estas hormonas son el aumento de la irritación gástrica, el incremento en la producción de urea, la supresión de los mecanismos inmunológicos, la supresión del apetito, el desarrollo de sentimientos asociados a la desesperanza, depresión, indefensión y pérdida de control.· Secreción de la hormona del crecimiento: su papel en la respuesta del estrés no está claro.· Incremento en la secreción de las hormonas tiroideas: la tiroxina provoca un efecto de desgaste general.· Secreción de vasopresina: provoca un aumento en la retención de líquidos.

Para que este eje se active, la amenaza percibida por el sujeto tiene que ser prolongada e intensa. Por esto decimos que la respuesta de este eje es más lenta pero sus efectos son mucho más persistentes, ya que provocan una respuesta cronificada ante el estrés.La acción de este eje es selectiva y se va a disparar únicamente cuando el sujeto no tiene estrategias conductuales para afrontar el estrés y responde pasivamente ante él, como si no tuviera otra alternativa. Aquí la evaluación cognitiva de las demandas de la situación y de las habilidades de afrontamiento del sujeto es muy importante, ya que en función de ellas, el sujeto emitirá una u otra respuesta fisiológica.

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Tenemos un listado de los posibles trastornos psicofisiológicos asociados al estrés/activación:

Para que se produzca una activación adecuada, tienen que estar en equilibrio ambos sistemas, de la siguiente forma:

La tensión puede controlarse de dos formas: directa e indirectamente:- Directamente: modificando directamente la actividad fisiológica inicial y/o su mantenimiento:

· Disminuyendo el tono muscular.· Enlenteciendo la respiración e incrementando el tono vagal.· Condicionamiento Instrumental (biofeedback).

- Indirectamente: Modificando conductas de la persona para que esto repercuta en la disminución de la activación. Por ejemplo: empleando el pensamiento/imaginación: representación mental de consecuencias motoras y sensoriales de la relajación (activan las referencias somáticas).

Notas generales sobre la relajación: 1. Relajación: respuesta biológicamente incompatible o antagónica con los efectos fisiológicos de la ansiedad.2. Antecedentes históricos:

· Filosofías/religiones orientales (yoga, meditación)· Antecedentes científicos en el primer tercio del siglo XX (Jacobson, 1929; Schultz, 1932).

3. “Aspirina conductual”: en problemas clínicos:· Componente del plan de tratamiento de problemas clínicos: ansiedad (en DS; Wolpe) y de salud (insomnio, etc).· Procedimiento específico suficiente por sí mismo.

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4. Actualidad: · Recurso para la adaptación y calidad de vida, control de tensión y prevención de problemas de salud en población no clínica.· Variantes/adaptaciones de las técnicas clásicas.· Intervención y PREVENCIÓN.

5. Se aprende de forma progresiva: práctica cotidiana FUNDAMENTAL. Es fundamental que el paciente practique en casa cada día, para que sea capaz de llevar estas técnicas de relajación a su día a día. Con esto, será capaz de mantener en niveles bajos su activación excesiva.6. Actitud de apertura a las sensaciones interoceptivas y perder el miedo a perder el control, ya que hay personas que tardan en aprender estas técnicas porque se ponen muy nerviosos, ya que tienen “miedo al miedo”. Aquí el psicólogo debe trabajar con la exposición.

Los diferentes tipos que podemos encontrar de relajación son los siguientes:- Relajación muscular progresiva/Diferencial.- Entrenamiento Autógeno (autohipnosis).- Respiración.- Biofeedback.- Imaginación/Visualización.- Otras: yoga, meditación trascendental, hipnosis.Otras técnicas no de relajación para reducir la activación fisiológica: ejercicio físico, estilo de vida saludable (sueño), no consumir sustancias activantes, experiencias sensoriales.

La relajación tiene algunos efectos, así como cambios orgánicos:- SNC (Sistema Nervioso Central): disminuye activación cortical.- SNP (Sistema Nervioso Periférico): disminuye tensión y tono muscular.- SNA (Sistema Nervioso Autónomo): disminuye activación del sistema simpático (tasa cardíaca, respiratoria), aumenta la actividad del sistema parasimpático (vasodilatación arterial) y disminuye el metabolismo basal.Cambios endocrinos:- Disminuye secreción de adrenalina y noradrenalina.- Disminuye liberación de corticoesteroides.- Disminuye colesterol y ácidos grasos en plasma.Otros cambios:- Incremento nivel de leucocitos y posible mejora del sistema inmune.- Disminuye azúcar en sangre.- Oxigenación celular y mayor capacidad de recuperación tisular.- Aumenta la temperatura periférica.- Disminuye la tasa cardiaca y respiratoria y la respuesta dermoeléctrica.

Por lo visto hasta aquí, parece que una reacción básica para la supervivencia del ser humano puede provocar importantes problemas a las personas que no disponen de las habilidades necesarias para controlar este exceso de activación fisiológica. Ante esta situación, las técnicas de relajación tienden a aumentar la actividad parasimpática y a disminuir la actividad del sistema simpático. Los efectos más importantes que produce son la disminución del tono muscular y el enlentecimiento de la respiración. La relajación se puede considerar como un estado de hipoactivación que puede ser facilitado por diversas técnicas. Se supone que las técnicas de relajación producen sus efectos como resultado de una disminución del tono hipotalámico, lo que conllevaría a una disminución de la activación simpática.Las modificaciones en las respuestas psicofisiológicas van acompañadas de cambios en las respuestas motoras (estado de reposo) y en las respuestas cognitivas (percepción de tranquilidad). Terapéuticamente es difícil actuar teniendo en cuenta una única dimensión, ya que si entendemos la respuesta del sujeto en función de tres niveles (cognitivo, motor y psicofisiológico), tendremos que tener en cuenta estos tres sistemas para planificar una intervención.

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En la siguiente tabla se resumen las diferentes técnicas de intervención que se pueden aplicar en los trastornos por activación excesiva según el principal sistema de respuesta implicado en el problema:

Sistemas de respuesta Técnicas de intervención

COGNITIVO

Resolución de problemas Autoinstrucciones Detención del pensamiento Terapia Racional Emotiva Inoculación del estrés Reestructuración cognitiva

AUTÓNOMO Relajación Biofeedback Control mental Desensibilización sistemática

MOTOR Control de contingencias Autocontrol Modelado Habilidades sociales

2. LA RELAJACIÓN Y LA RELAJACIÓN MUSCULAR PROGRESIVA

Las técnicas de relajación son procedimientos cuyo objetivo principal es enseñar a la persona a controlar su propio nivel de activación a través de la modificación directa de las condiciones fisiológicas sin ayuda de recursos externos, es decir, la relajación intenta crear en el individuo un estado psicofisiológico agradable. Este estado puede crearse por diversos métodos: la relajación muscular progresiva, el entrenamiento autógeno, la hipnosis activa progresiva, la meditación o los métodos de biofeedback.Todos los métodos de relajación se han desarrollado con independencia de las técnicas terapéuticas conductistas.La relajación es una de las terapias más utilizadas en modificación de conducta, bien como parte integrante de otras técnicas (como la desensibilización sistemática y la inoculación del estrés) o bien como un procedimiento específico. Por ello la relajación a veces recibe el nombre de “aspirina conductual”.Según Wolpe, la relajación es imprescindible para el éxito de la desensibilización sistemática, pero algunos trabajos han demostrado, en contra de su hipótesis, que puede reducirse el miedo, mientras se va trabajando con una jerarquía de miedos, sin relajación previa. A pesar de esto, la práctica demuestra que una desensibilización sistemática con relajación tiene más éxito que otra sin ella. El mismo Wolpe aconseja como método la relajación muscular progresiva de Jacobson.Según sea el tipo de relajación y su localización, cambiará su significado: no es lo mismo una relajación muscular que otra cerebral. Dos parámetros que producen la relajación son la focalización en las condiciones que la favorecen y la evitación de las que la impiden.Los indicadores fisiológicos de la relajación pueden ser que las palpitaciones del corazón y la presión sanguínea disminuyen, la temperatura de la piel aumenta… Se considera que se ha alcanzado la relajación cuando llegan estos cambios tan característicos.Los componentes de la agradable experiencia de la relajación, sea cual sea el método empleado, tienen un denominados común en el área cerebral, aunque sus efectos sean distintos en el área del cuerpo.La elección de la técnica de relajación debe acomodarse a las experiencias del cliente, ya que unos clientes aprenderán una técnica concreta con más rapidez que otros. Por lo tanto, el terapeuta deberá tener en cuenta las características personales del cliente a la hora de relajarlo, para elevar al máximo los efectos de la relajación. Las condiciones favorables dentro de las técnicas de relajación son:- La relajación muscular.- La respiración sosegada.- Las imaginaciones agradables.- Las posturas cómodas.- La tranquilidad del ambiente.- La luz tenue.- La voz pausada y tranquilizante del terapeuta.

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A la hora de aplicar la relajación, el terapeuta deberá juzgar las situaciones y problemas en los que debe aplicarse la relajación y aconsejar en consecuencia a su cliente. Nunca deben esperarse unos resultados rápidos, ya que el entrenamiento en la relajación es un largo proceso. También tendremos que encontrar el método más apropiado para cada cliente, aunque si éste ya dispone de una técnica aprendida, convendría no cambiársela.Si las tensiones están creadas por un problema objetivo y real, emplear una técnica de relajación ayudará muy poco, siempre que el problema no desaparezca. Por este motivo, el terapeuta deberá examinar todos los factores acompañantes de la tensión creada y prever si el entrenamiento en la relajación es suficiente por sí mismo o si debe ser integrado en una terapia más amplia.También muchas veces se presentan clientes que están tomando ciertas dosis de medicación para contrarrestar sus tensiones o síntomas. En estos casos, es conveniente que consultemos con su médico, ya que el aprendizaje de la relajación suele ser por lo general más efectivo sin medicamentos, pero una privación tajante de éstos puede resultar un problema en algunos casos.Por otro lado, para que la relajación surta efecto, habrá que establecer el mayor número posible de estímulos discriminativos para la relajación, pero deberemos preguntar a nuestros clientes si estos estímulos discriminativos les producen el efecto relajante previsto, ya que cada persona es diferente, y lo que a algunos les agrada, a otros les puede incomodar.

El origen de LA RELAJACIÓN MUSCULAR PROGRESIVA, la atribuimos a Jacobson (1929-1938).Se lleva a cabo a través de bases teórico-experimentales: Teoría Motora del Pensamiento (Washburn/Titchener) y Teoría de las Emociones de William James.El mecanismo de aprendizaje sería la discriminación perceptiva de los niveles de tensión y relajación de cada grupo muscular a través de los ejercicios de tensión/distensión. Esta técnica es una de las más utilizadas en terapia de conducta. Para ello, se enseña al sujeto a identificar el nivel de tensión muscular que experimenta en las distintas partes de su cuerpo a través de ejercicios de tensión y relajación. Posteriormente, la persona podrá poner en marcha estas habilidades, una vez que haya identificado la tensión en alguna zona de su cuerpo.La relajación progresiva se basa en la premisa de que las respuestas del organismo a la ansiedad provocan pensamientos y conductas que producen tensión muscular en el sujeto. Esta tensión fisiológica aumenta la sensación subjetiva de ansiedad que experimenta la persona. La práctica de la relajación muscular reduce la tensión fisiológica y por tanto, es incompatible con la sensación subjetiva de ansiedad.Este tipo de relajación está especialmente indicado cuando el sujeto responde a las demandas ambientales con respuestas que implican altos niveles de tensión, interfiriendo así con otras conductas, como por ejemplo en el insomnio o en las cefaleas.Algunas de las medidas incluidas en las instrucciones de la relajación muscular progresiva, poseen además del efecto previsto, la capacidad de distraer. Cuando se invita a un cliente a relajarse según este método, éste fija su atención en el hecho de tensar y relajar, olvidándose de que poco antes ha tenido pensamientos preocupantes. No es suficiente pues, presentar ciertas condiciones discriminativas como se ha dicho anteriormente; también es de gran interés que esta presentación vaya acompañada de una función de distracción. La relajación muscular progresiva goza de un aprendizaje rápido y sencillo. Según el mismo Jacobson, su método de relajación muscular el progresivo en tres aspectos:

1. El cliente relaja cada grupo de músculos cada vez más, a medida que va repitiendo los ejercicios.2. El cliente aprende a relajar uno tras otro los distintos grupos de músculos de su cuerpo.3. Con el ejercicio diario el cliente llega a un estado en el que alcanza la relajación automáticamente.

La relajación muscular progresiva se basa en el sencillo principio de vivencia de contrastes: si el sujeto vive fuertemente la tensión, podrá discernir mucho mejor la relajación.Las instrucciones se refieren por tanto, primero a una fuerte tensión muscular y luego a una relajación dilatada del mismo musculo. El sujeto debe estar siempre atento a las sensaciones creadas por los distintos estados de relajación. Generalmente, se comienza por la relajación de los brazos. En el transcurso del entrenamiento, el sujeto experimentará cómo va alejándose poco a poco de la tensión y acercándose a una agradable serenidad.Los objetivos de la relajación muscular progresiva son los siguientes:- Aprender a identificar señales fisiológicas de la tensión muscular (incrementar discriminación perceptiva tensión-relajación).- Poner en marcha conductas (habilidades) orientadas a reducir la tensión-activación.

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El procedimiento habitual para llevar a cabo la relajación muscular progresiva es el siguiente:1) Tensión/distensión: Tensión (5-10 seg) y relajación (30-40 seg) en cada zona corporal específica (grupos musculares).2) Progresar a recorridos más amplios: de 16 grupos musculares a 8 y 4.3) Finalizar con ejercicios de recorrido mental (sin tensión).4) Aplicación diferencial y generalización (situaciones más adversas).

La relajación muscular tiene unas condiciones de aplicación: - Vestimenta: cómo y suelta. Sin gafas, lentillas ni cinturones… es decir, el paciente debe ir cómodo.- Lugar: confortable. Cama o sillón que permita acoger todo el cuerpo sin tensión. - Espacio: silencioso, en penumbra, con temperatura agradable.- Aplicación: sin interrupciones, en un momento en que no se tenga sueño, en casa (con grabaciones).- Voz del terapeuta: volumen, velocidad, contraste tensión-relajación.

Características y condiciones esenciales de la relajación muscular progresiva:- Condiciones externas: La regla fundamental de este aspecto sería: “Haz todo lo posible para aumentar la concentración del cliente en la tensión y relajación”.La relajación debe realizarse en una habitación agradable y tranquila, siendo muy importante que nadie moleste y que esté aislada de ruidos. La iluminación también debe ser adecuada (ni a oscuras, ni con demasiada luz), siendo lo más adecuado una luz indirecta, sin dirigirla hacia el cliente, la cual se enciende antes de apagar la luz general.En cuanto al asiento, debemos procurar tener una silla con descanso para los brazos y la cabeza.Las condiciones acústicas también son importantes: si la habitación apenas tiene mobiliario, puede producirse cierto eco capaz de entorpecer la concentración.La distancia entre el terapeuta y el cliente deben ajustarse a cada caso en particular, una forma de hacerlo es preguntarle al cliente. También podemos preguntarle por nuestro tono de voz y por la rapidez a la hora de hablar.Por lo general, deben evitarse las grandes pausas, la rapidez y las entonaciones bajas.

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El terapeuta debe recomendar al cliente una vestimenta cómoda y abierta, así como quitarse todo aquello que le pueda molestar (gafas, cinturón, reloj…).También debe elegirse con el cliente la mejor hora del día para realizar los ejercicios.- Conducta del terapeuta: El terapeuta debe sentarse frente al cliente en un ángulo de 120-150 grados, para evitar sensación de confrontación. Mientras el terapeuta le explica el método a su cliente, se le intentará eliminar sus miedos, aunque sabemos que es casi imposible conseguir desde el primer momento una relajación total. Al principio se debe enseñar al cliente la diferencia entre tensión y relajación, observándolo en cada uno de los grupos de músculos.El mismo terapeuta debe servir como modelo de relajación. Debe hablar con voz tranquila, pero haciendo notar con el mismo tono de la voz los momentos de tensión y de relajación. Nunca deben darse órdenes.El terapeuta deberá mostrar al cliente las reacciones de tensión y de relajación, pero es muy importante que la tensión no se fuerce demasiado.El terapeuta debe acomodarse al ritmo del cliente.- Dificultades iniciales en el terapeuta: Cuando un terapeuta se inicia en la relajación, suelen aparecer una serie de dificultades, tales como una formulación adecuada, el tono de la voz y el ritmo apropiados. Estas dificultades pueden salvarse viendo otros modelos y juzgando su propio comportamiento, a base de grabaciones.Una dificultad bastante corriente corresponde al hecho de no poder emplear en el entrenamiento de relajación el mismo sistema de lenguaje de la conversación ordinaria.Estos hechos provocan al principio algunas inseguridades en el terapeuta. El vocabulario empleado puede significar una nueva dificultad, porque al cliente podría parecerle artificial y no convencerle. Lo ideal sería que el terapeuta dispusiera de un amplio vocabulario, para variar según los casos o los clientes.Para tener una mayor flexibilidad, conviene que el terapeuta hable unas veces con voz monótona y otras con un tono más modulado, hasta que encuentre el sistema adecuado. En este momento son muy provechosas las grabaciones, pero también podemos preguntarle a nuestro cliente si las instrucciones le ayudan dichas de esa manera, o si interfieren en su concentración.- Relación terapeuta-cliente: El terapeuta debe irradiar calor humano, confianza y seguridad profesional. La primera sesión de la relajación suele ser la más importante, porque el terapeuta debe despertar la confianza del cliente hacia su persona y hacia las técnicas que van a ser empleadas. El cliente debe sentirse relajado tras los primeros ejercicios y adquirir la sensación de lo que significa la relajación y de las consecuencias positivas que va a tener para su futuro inmediato.Una vez analizado el problema, se discute con el cliente las distintas posibilidades de solución. Dadas las diferentes características intelectuales de cada uno de los clientes, la explicación del terapeuta debe acomodarse al nivel del cliente. Se recomienda un lenguaje sencillo.Conviene comenzar explicando al cliente la relación existente entre las tensiones y su problema y cómo puede reducirse el problema, según se va reduciendo la tensión. Cuando se observe que el cliente acepta la tensión como una coordenada de sus dificultades, puede pasarse a la explicación de los rasgos fundamentales de la relajación.Una vez explicado el método y realizados los primeros ejercicios, se pregunta al cliente por su experiencia personal, si le ha gustado, qué le ha parecido… La contestación suele ser un juicio de tipo general, pero el terapeuta debe conseguir informaciones más exactas que se relacionen con la tensión y la relajación experimentadas de un modo directo: “¿Qué dificultades has tenido con la relajación de la musculatura de los brazos?”El nombrar las sensaciones de relajación ayuda al cliente a disponer de ese tipo de reacciones en caso de necesidad y al terapeuta le sirve como punto de apoyo para determinar los progresos de relajación y trabajar, en caso necesario y con más tensión, en algún grupo de músculos.El paso siguiente es encontrar una solución a las dificultades. El terapeuta no debe dar nunca la sensación de dudar a la hora de solucionar dificultades, sino que debe actuar de manera rutinaria, haciendo ver que son dificultades corrientes, para las que siempre existe una solución.También conviene preguntarle al cliente si ha existido alguna instrucción que haya supuesto alguna dificultad para relajarse. Si es así, el terapeuta deberá eliminarla en el futuro. También podemos preguntar al cliente por las instrucciones que le hayan resultado positivas, haciendo hincapié en ellas, durante las próximas sesiones. - Dificultades durante los ejercicios: Conviene distinguir entre los detalles importantes que dificultan los ejercicios y los que apenas redundan en la marcha de éstos. El terapeuta debe preguntarse: ¿Interrumpe este problema la marcha del entrenamiento? A continuación aparecen algunas de las dificultades más corrientes, así como sus posibles soluciones:

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· El cliente indica que no puede concentrarse en los ejercicios: Esto suele ser muy corriente al inicio del entrenamiento y debe vencerse, a ser posible en la primera sesión. La misma situación de la relajación puede resultar extraña al cliente y no es raro que puedan darse estas dificultades en la concentración.· El cliente se retrae en la realización de algunos ejercicios: Suele suceder al principio con algunas instrucciones. Puede indicarse que la reacción es normal y exigir al cliente que repita de nuevo el ejercicio. El terapeuta puede ser una gran ayuda si él mismo demuestra el ejercicio sin ningún reparo.· El cliente siente calambres en los músculos: Los calambres suelen aparecer con más frecuencia en las pantorrillas y en los pies. Se pueden evitar indicando al cliente que no tense tanto y durante menos tiempo el grupo de músculos en cuestión. Si los calambres son fuertes, es conveniente que el cliente se levante y se mueva. Cuando desaparecen los calambres, el terapeuta debe sugestionar al cliente durante unos minutos, insistiéndole en lo agradable de la relajación experimentada en los ejercicios anteriores y luego debe seguir con el entrenamiento.· El cliente se ríe o comienza a hablar: El hecho de reírse suele darse en personas con un elevado estado habitual de tensión y puede ejercer tres funciones concretas: contrarrestar el estado de relajación, evitación de la situación terapéutica y tiene características de una relación social. Si es una risa inicial debido a lo insólito de la situación, puede pasarse por alto. Si sigue la risa, el terapeuta debe hacer el comentario oportuno de manera objetiva y sin reforzarla.Si el cliente habla durante el ejercicio, sólo tiene importancia para el terapeuta lo que se relación con algún problema serio.· El cliente se mueve: Si los movimientos sirven al cliente para acomodarse mejor en la silla no tienen importancia. Si el movimiento no desaparece es señal de que el cliente no se relaja, por lo que, el terapeuta deberá preguntar en primer lugar si está dando bien las instrucciones. Si no fuera el caso, el terapeuta deberá indicar al cliente que unos músculos ya relajados no deben moverse inútilmente. La repetición de la instrucción suele ser suficiente para solucionar este problema.· El cliente no cierra los ojos, a pesar de las instrucciones correspondientes: Normalmente es debido a un miedo a la pérdida de control. Una medida bastante acertada es que no debemos insistir en que los cierre. El terapeuta puede actuar de manera sugestiva, influyendo al cliente en el sentido de que en las próximas sesiones, cuando ya esté familiarizado con el método, sentirá la necesidad de cerrar los ojos para no distraerse con el exterior.· El cliente siente mareos: Esto puede aparecer en las primeras sesiones y está relacionado con la misma situación terapéutica. Suele solucionarse cambiando de postura y manteniendo al cliente algo más erguido, para que aumente la sensación de estar controlando la situación.· El cliente tiene pensamientos constantes: Esto puede ser muy negativo para la relajación. Si los pensamientos son muy intensos conviene hablar de ellos al final de la sesión. Si se refieren a la relajación en sí, no tiene importancia. Por lo general no es suficiente con decir al cliente que deje de tener estos pensamientos. Es necesario concentrar su atención en los ejercicios, y para ello, el terapeuta puede acortar las pausas e indicar continuamente al cliente que debe atender a las instrucciones.Una buena ayuda consiste en crear pensamientos alternativos o situaciones agradables que el terapeuta puede incluir en sus instrucciones.

Posibles problemas en el entrenamiento de la relajación muscular: 1. Dificultad para cerrar los ojos y sentirse observado:

- Insistir en la recomendación.- Permitir que continúen con los ojos abiertos. Poco a poco terminarán por recobrar la confianza y cerrar los ojos.- El monitor puede modelar cómo hacerlo.

2. Miedo a perder el control por sensaciones extrañas:- Anticipar, antes de comenzar los ejercicios, que algunas personas pueden percibir sensaciones de calor, flojedad, de flotar y otras. Y que eso ¡es normal!- Interrumpir si fuera necesario y normalizar.- Exposición a las sensaciones de manera gradual.

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3. Ruidos ambientales no previstos que resultan imposible controlarlos:- Sugerir que no impidan que los estímulos externos lleguen a sus sentidos. Por el contrario, sugerir que se recreen en ellos y capten todos sus matices. Puede ser una oportunidad para entrenar su observación.- Anticipar que esos ruidos van a seguir existiendo pero pueden decidir aproximarse a las sensaciones de su cuerpo, a pesar de ellos.

4. Dolores, espasmos y calambres musculares:- Normalizar: son normales si se tiene un alto nivel de tensión de partida, e irán desapareciendo a medida que se vaya avanzando en la relajación.-Instruir que la tensión del músculo debe ser más suave, lo suficiente como para percibir tensión pero no tan fuerte como para hacerse daño.- Reducir la tensión prolongada (menos tiempo).

5. Espasmos y tics musculares: explicar que es algo común sobre todo si se tiene un alto nivel de tensión de partida y que irán desapareciendo a medida que se vaya avanzando en la relajación.6. Pensamientos perturbadores: utilizar la verbalización del terapeuta para mantener la concentración sobre la tarea. Conjuntamente se pueden utilizar pensamientos agradables asociados a la relajación.

Variantes de la relajación muscular progresiva:1. Relajación diferencial: Es una de las variantes más utilizadas. El objetivo es aprender a tensar sólo aquellos músculos relacionados con una actividad y mantener relajados aquellos que no son necesarios. El resultado es que el paciente puede realizar la mayoría de las actividades de su vida cotidiana con un mínimo de tensión.La relajación diferencial pretende que el sujeto aprenda a relajarse en situaciones cotidianas, en las que no le es posible adoptar la posición típica de la relajación progresiva, esto es, sentado o tumbado, con los ojos cerrados, sin las gafas… etc.La explicación inicial que le damos al sujeto es que en la vida diaria debemos tensar solo lo necesario aquellos músculos implicados en la actividad que estemos realizando, mientras que debemos mantener relajado el resto de grupos musculares (por ejemplo, conducto novato: al principio tensa innecesariamente varios músculos innecesarios… conforme va teniendo más experiencia solo tensa los necesarios en la conducción).

- Para relajarse en situaciones cotidianas.- Tensar solo los músculos necesarios para la actividad y mantener relajados los otros.- Complemento de la clásica u opción preferente.

2. Relajación condicionada (palabra o imagen): Consiste en asociar la relajación a una palabra que el sujeto se dice a sí mismo. Una vez que el sujeto está relajado, le pedimos que centre su atención en la respiración y que se repita mentalmente la palabra que prefiera a cada espiración. Para comprobar si la relajación ha quedado condicionada a la palabra se le pide al sujeto que se imagine una escena que le produzca cierto grado de malestar, que respire profundo y que se diga a sí mismo la palabra cuando expulse el aire.Una variante es la imaginación de escenas relajantes. Se le indica al paciente que trate de evocar una escena relajante cada vez que se repita la palabra.Del mismo modo que la relajación diferencial, la relajación condicionada permite al sujeto relajarse en situaciones de la vida diaria, sin necesidad de estar en la sala del terapeuta.

- Condicionar un estímulo interno (palabra o imagen) a las sensaciones de relajación. 3. Relajación pasiva: Sólo se utilizan ejercicios de relajación de los grupos musculares, sin necesidad de tensarlos antes. Esta técnica está indicada para personas con problemas orgánicos en los que no es posible la tensión de determinados grupos musculares, para personas que encuentran dificultades en relajarse después de hacer tensado los músculos y para personas que tienen dificultades para relajarse en casa.En esta técnica se combinan ejercicios de relajación pasiva, de inducción de sensaciones de peso y calor tomadas del entrenamiento autógeno, y ejercicios de respiración.Con este tipo de ejercicios se consiguen estados de relajación más profundos durante las primeras sesiones, pero el inconveniente de esta técnica es que el paciente depende más de la voz del terapeuta que con otro tipo de relajación.

- Solo distensión, sin tensión previa. - Combinable con instrucciones autógenas y respiración.

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3. LA RESPIRACIÓN

Las técnicas de respiración operan mediante las interacciones cardiorrespiratorias del control vagal, puesto que tasas inspiratorias bajas, amplitudes amplias en cada inspiración y respiraciones predominantemente abdominales, aumentan el control parasimpático del funcionamiento cardiovascular.Un control adecuado de nuestra respiración es una de las estrategias más sencillas para hacer frente a las situaciones de estrés y para manejar los aumentos en la activación fisiológica producidos por éstas.Unos hábitos correctos de la respiración son muy importantes para el buen funcionamiento del organismo, ya que si la sangre está insuficientemente oxigenada, hay una mayor tendencia a aumentar los estados de ansiedad, depresión y fatiga.La ventaja de esta técnica es su fácil aprendizaje y que se puede utilizar en cualquier situación. Notas generales:1. Económica y cómoda.2. Hábitos correctos de respiración:

- El cerebro recibe el suficiente oxígeno como para reponer energía y aliviar el cansancio.- Aumenta la capacidad de revitalizar su sistema respiratorio y circulatorio.- Mejora la vitalidad celular, el cutis, facilita la oxidación de los músculos y, muy especialmente, promueve una profunda relajación.

3. Respiración abdominal o diafragmática: facilita un masaje tonificador de los órganos abdominales: estómago, intestino y el páncreas.4. La respiración lenta, profunda y rítmica provoca un estímulo reflejo del sistema nervioso parasimpático.

Un programa básico de respiración abdominal: La respiración puede hacerse en dos fases:

a) Inspiración (coger aire).b) Espiración (echar aire).

La respiración también puede hacerse en seis fasesa) Inspiración abdominal: La persona tiene que dirigir el aire inspirado a la parte inferior de sus pulmones. Para ello se le indica que coloque una mano encima del vientre (por encima del ombligo) y otra encima de su estómago. Si realiza el ejercicio correctamente debe percibir movimiento en la mano del abdomen pero no en la del estómago. b) Inspiración abdominal y ventral: Dirigir el aire inspirado a la parte inferior y media de los pulmones. Una vez se haya llenado la parte inferior, deberá llenar la zona media. Se debe notar el movimiento en la mano del abdomen y después en la mano situada en el vientre.c) Inspiración abdominal, ventral y costal: Realizar una inspiración completa. La persona debe respirar marcando tres tiempos en su inspiración: primero llenando de aire la zona del abdomen, después la del estómago y por último la del pecho.d) Espiración: Se pretende hacer más completa la respiración. La persona realizará una inspiración completa. Para espirar se cerrarán los labios (no del todo), de forma que se produzca un breve resoplido al salir el aire, provocando así una espiración pausada y controlada. El ruido que produce el aire le indica al sujeto si está realizando correctamente el ejercicio. También se le indica que levante un poco los hombros para ayudar a exhalar el aire de la zona superior de los pulmones.e) Ritmo Inspiración (abdominal-ventral-costal)-Espiración: Es similar al anterior, pero ahora la inspiración se realiza de forma continua y no marcando los tres tiempos. La espiración también es semejante al ejercicio anterior aunque progresivamente se va haciendo de forma más silenciosa. El objetivo de este ejercicio es conseguir una adecuada alternancia respiratoria entrenando la inspiración y la espiración completa.f) Sobregeneralización: Con esto se trata de aprender a utilizar las técnicas de control de respiración en situaciones cotidianas o desfavorables en las que se puede utilizar para disminuir la tensión. Para ellos se van realizando los ejercicios modificando las condiciones de la práctica. Primero se van cambiando las posiciones (sentado, de pie, andando…), también se alteran otras condiciones como tener los ojos abiertos, realizar otra tarea de forma simultánea… Finalmente modificamos las condiciones ambientales: ruidos, presencia de otras personas… Es importante ir graduando la práctica en orden creciente.

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Resulta conveniente que la persona integre estos ejercicios en su vida cotidiana. Una vez que la persona controla su respiración, estas habilidades se pueden aplicar en cualquier situación de la vida cotidiana, especialmente aquellas que generan altos niveles de activación.Las técnicas de control de respiración son muy utilizadas en modificación de conducta, bien como ejercicios para el control voluntario de la activación fisiológica, o bien integradas en un programa de relajación.Hemos visto cómo unos hábitos de respiración completa y profunda son terapéuticos por sí mismos como consecuencia de los efectos beneficiosos que produce al actuar directamente sobre el Sistema Nervioso Autónomo. Pero las habilidades de respiración correcta también pueden ser terapéuticas desde una perspectiva cognitiva, ya que la concentración en la propia respiración puede facilitar a la persona a desviar su atención de los problemas, los pensamientos obsesivos… que puedan estar provocando las respuestas de ansiedad en ese momento.

4. ENTRENAMIENTO AUTÓGENO (Schultz, 1972)

- Autohipnosis: utilización de frases (imágenes) que se refieren directamente a las funciones del sistema vegetativo y que las inducen (sensaciones de peso y calor).- Base: Teoría Ideo-motora del pensamiento (unidad mente-cuerpo).- Huber (1980): "Estas imágenes se concentran en fórmulas, según determinados elementos básicos de eficacia sugestiva, y se aplican a regiones orgánicas particularmente accesibles subjetiva y cognoscitivamente: el estómago, la respiración, el corazón, la sensación de su cuerpo (cabeza)."La autohipnosis difiere de la hipnosis clásica:

- Es autogenerado.- Genera amplitud de conciencia y no estrechamiento.- Genera autonomía del terapeuta (no dependencia).

El mecanismo de aprendizaje estaría relacionado con la representación mental de las consecuencias motoras de la respuesta de sensación de peso y calor, que activarían las eferencias somáticas y viscerales correspondientes.El entrenamiento autógeno es una de las técnicas clásicas de relajación más utilizadas después del entrenamiento en relajación muscular progresiva. Consiste fundamentalmente en una serie de frases elaboradas con el fin de inducir en el sujeto estados de relajación a través de sugestiones sobre sensaciones de calor, peso…El entrenamiento autógeno puede definirse como un método de autorelajación concentrativa. Con este método puede conseguirse, según Schultz, todo lo que indican los términos de relajarse y abandonarse a sí mismo:

1. Descanso.2. Consecución de la propia quietud.3. Autorregulación de las funciones corporales.4. Aumento del rendimiento.5. Supresión del dolor.6. Autodeterminación.7. Autocrítica y autocontrol.

Ahora se procederá a explicar algunas indicaciones sobre los ejercicios básicos, como toma de contacto con el método: el sujeto, después de tomar una postura cómoda (según Schultz, tres posibles posturas: tumbado, sentado, postura del cochero), cierra los ojos. Luego se le indica que tenga presentes las palabras “estoy totalmente tranquilo”. Esta instrucción ayuda al sujeto a experimentar la sensación de tranquilidad. El cliente no debe pensar ni forzar nada, solo tiene que pensar que “las cosas llevan su propio ritmo”. Así se adquiere la base del entrenamiento llamada “descanso de los pensamientos”. En este estado de tranquilidad, los ejercicios van sucediéndose por el siguiente orden:

1. Sensación de pesadez, por medio de la relajación muscular.2. Sensación de calor, por medio de la relajación de los vasos sanguíneos. 3. Vivencia del corazón, por medio de la regulación de sus palpitaciones.4. Experiencia de la respiración, por medio de la regulación de su ritmo.5. Influencia de los órganos estomacales, por medio del ejercicio con el plexo solar.6. Ejercicio con la cabeza, por medio del enfriamiento de la frente.

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Una vez alcanzado el estado de tranquilidad, se comienza con la fórmula: “El brazo está totalmente pesado”. Esto se repetirá seis veces con cada brazo.Transcurridos unos cuatro minutos, se da la orden de retraer el brazo, siguiendo siempre esta secuencia:

1. El brazo se dobla por el codo un par de veces de manera enérgica y vuelve a estirarse nuevamente.2. Se respira profundamente.3. Se abren los ojos.

Dominado el ejercicio de pesadez, se pasa al del calor con la fórmula: “El brazo está totalmente caliente”. Esto se repetirá seis veces, pudiendo generalizarse a las piernas, y se sigue nuevamente con la instrucción: “Estoy totalmente tranquilo”. Entremedio de los ejercicios siguientes se repiten de nuevo los ejercicios de pesadez y calor, mediando siempre la fórmula “estoy totalmente tranquilo”.Para terminar la sesión, se recomienda hacer unas inspiraciones profundas y unas flexiones de los brazos antes de abrir los ojos. En este entrenamiento también es muy importante la práctica diaria.El entrenamiento autógeno se divide en ciclo o grado inferior (ejercicios de relajación fisiológica) y en ciclo o grado superior (ejercicios de imaginación). El curso habitual en la práctica clínica utiliza los ejercicios del grado inferior. El uso del grado superior es poco habitual.

Existen otro tipo de fórmulas que pueden acomodarse mejor a las características personales de cada sujeto.

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Una regla básica para el entrenamiento autógeno podría ser esta: “Cuanto menos desee usted conseguir, más alcanzará”. No debe uno ponerse demasiadas metas ni intentar un éxito rápido. Solo debe dedicar regularmente un tiempo a los ejercicios, observando qué sucede en su cuerpo y su mente.En entrenamiento autógeno tiene su mejor aplicación práctica en los campos de los trastornos circulatorios y gastrointestinales, en los miedos y en los trastornos del sueño. También es una técnica muy recomendable para la tercera edad.Krampen encuentra que este método, por sus características de sugestión y concentración en las propias vivencias, es un procedimiento muy útil tanto para reducir la ansiedad excesiva como para mejorar la autoestima y crear un estado general de tranquilidad en este grupo de edad.

5. BIOFEEDBACK¿En qué consisten las técnicas de biofeedback?- Técnicas que permiten la modificación voluntaria de las respuestas/actividad fisiológica: moldeamiento y condicionamiento operante.- Suelen complementarse con visualización (escenas relajantes).- Tipos: EMG (actividad muscular), EEG (actividad cerebral -neurofeedback-), volumen y presión sanguínea, temperatura, tasa cardíaca, actividad electrodérmica, electroquinesiológico.

La respuesta de relajación puede ser explicada mediante procesos de condicionamiento operante como el reforzamiento positivo, las instrucciones y el feedback.El biofeedback se define, según Birbaumer, como la posibilidad de modificar un proceso fisiológico en la dirección deseada por el individuo o su entorno, a través de una retroalimentación inmediata de ese mismo proceso. Con la terapia pueden entrenarse las siguientes habilidades:

1. Percepción de los procesos fisiológicos.2. Percepción de las situaciones que provocan el cambio de esos procesos.3. Autocontrol de los procesos fisiológicos.4. Generalización del autocontrol aprendido en el laboratorio a situaciones cotidianas.

Estas habilidades pueden aplicarse en el control de síntomas y también como apoyo de otras técnicas terapéuticas, como por ejemplo, en el entrenamiento autógeno o la desensibilización sistemática. La meta a conseguir en estos casos sería una mejor relajación psicofisiológica. Esto es lo que se intenta conseguir con la EMG, la cual registra la actividad eléctrica que procede a la contracción muscular.El sujeto, por medio de estímulos ópticos o acústicos, recibe a través de los electrodos el feedback de la suma de potenciales de los músculos subyacentes.El sujeto recibe la orden de reducir su tensión muscular, empleando su método preferido. En ese momento, los instrumentos electrónicos de biofeedback le ayudan, informándole al instante y con exactitud del resultado de sus esfuerzos.Por otra parte, los factores emocionales y motivacionales también influyen en la actividad muscular y de ahí que su medida pueda servir como evaluación del nivel de relajación o activación de un sujeto.El biofeedback se ha usado con frecuencia, junto con la relajación, en el tratamiento de los dolores de cabeza, de la hipertensión y de la hiperactividad.Respecto al control de la relajación, el terapeuta puede echar mano de su propia experiencia para determinar si el cliente consigue relajarse, pero nunca conviene pasar por alto las manifestaciones propias del cliente. También puede ocurrir que el cliente diga que está relajado para agradar al terapeuta.El control se ve facilitado en los métodos de biofeedback. Los aparatos están construidos de modo que puedan proporcionar al cliente una información objetiva sobre sus progresos en la relajación. El continuo biofeedback puede crear un efecto negativo en algunos clientes y la colocación de los electrodos puede producir reacciones tensas.La medición de las respuestas electrodérmicas podría ser el método objetivo de más fácil aplicación para el control de la relajación.

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6. IMAGINACIÓN

-Visualización de IMÁGENES DIRIGIDAS: evocación de la relajación mediante descripciones de escenas relajantes.-¿Complemento o técnica única?-Escenas personales, relajantes, no emocionantes-¿ENTRENAMIENTO EN IMAGINACIÓN?

Factores comunes a las técnicas de relajación:

Aspectos fundamentales de la imaginación:1. CONDICIONES ADECUADAS de aprendizaje, especialmente al principio:- Adoptar una postura cómoda.- Reducir los estímulos que puedan perturbar la sesión.- Cerrar los ojos para evitar otras distracciones.- Evitar hacerlo después de comer y antes de dormir, estando muy cansado.2. Dar adecuadas INSTRUCCIONES:- La técnica se aprende de forma progresiva. Es fundamental dedicar tiempo abundante a practicar.- Debe desarrollar un “abandono activo”, dejándose llevar y permitiendo el desarrollo de sensaciones corporales sin ningún esfuerzo ni temor.- Abandonar el miedo a una pérdida de control o a realizar algo en contra de su voluntad. La persona decide en todo momento lo que hará y no hará.- Centrar la atención en las instrucciones del terapeuta y en las propias sensaciones corporales. No preocuparse de cómo lo está haciendo (bien o mal).3. Potenciar la GENERALIZACIÓN.

Criterios para seleccionar el procedimiento de relajación a elegir:- Habilidades previas del cliente.- Características específicas del problema psicológico.- Eficaz para modificar componentes fisiológicos y cognitivos.- Fácil y rápido (menor nº de sesiones posible) de aprender por la mayoría de las personas.- Compatible con la vida cotidiana: se puede utilizar en cualquier momento o situación, especialmente en las de tensión o dificultad.- Su aplicación en la vida cotidiana puede ser rápida y práctica (consigue efectos beneficiosos rápido).- Se pueda utilizar de forma diferencial (permite desactivar partes y mantener activadas otras).

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7. LA PARADA DE PENSAMIENTO

Notas generales:1. Antecedentes históricos: Esta técnica fue descrita por Bain (1928) y Wolpe (años 50) la adaptó para el manejo de los pensamientos obsesivos y fóbicos.2. Objetivo: disminuir frecuencia y duración de pensamientos, ideas o imágenes rumiativos o repetitivos simples, sin intentar cambiar su contenido ni neutralizarlos. Se dirige principalmente a pensamientos de carácter repetitivo, mecánico, con un formato rígido y que la persona experimenta como intrusivos. No es una estrategia útil para el tratamiento de pensamientos repetitivos más elaborados. El objetivo es poner en marcha dos estrategias distintas:

- La interrupción del pensamiento no deseado.- La sustitución de éste por imágenes o escenas que dificulten su reaparición.

3. Es una técnica controvertida: evidencia de que los intentos de suprimir pensamientos tienen efectos paradójicos: “efecto rebote”: incremento de los pensamientos indeseados.Hoy en día: técnica auxiliar en casos de ansiedad con pensamientos intrusivos.

Bases teóricas de la PDP:Procedimiento de escape, ya que se instruye al sujeto a abandonar los pensamientos intrusivos cuando éstos aparecen. No obstante, parece que pueden intervenir otros procesos. Esta explicación contradice el modelo explicativo de las obsesiones: el bloqueo de la obsesión podría convertirse en una estrategia más de neutralización que, aunque a corto plazo produce alivio, a largo plazo podría agravar más el problema. No están claros los factores que subyacen al éxito de la técnica. Se aducen varias hipótesis alternativas:-Castigo: La conducta es castigada con las interrupciones o estímulos negativos que se utilizan para parar los pensamientos. Es decir, la conducta desaparece por el efecto aversivo del estímulo externo (por ejemplo, castigo) con el que se detiene el pensamiento o que, al instaurarse el pensamiento alternativo, éste se mantiene por reforzamiento positivo.-Distracción: Tenemos recursos atencionales limitados y resulta incompatible prestar atención a los pensamientos amenazantes y a otra fuente alternativa de atención que se utiliza en el procedimiento. Es decir, el estímulo externo provoca un cambio de foco atencional, produciéndose una distracción del mismo: es imposible centrarse simultáneamente en dos pensamientos o imágenes, dado que nuestros recursos atencionales son limitados.- Reforzamiento negativo: El propio éxito en detener un estímulo aversivo, es un refuerzo negativo que incrementa aquello que termina con el malestar (pensamientos positivos alternativos).-Autoeficacia/asertividad: Descubrir que la propia producción cognitiva amenazante no es autónoma, ni escapar al control personal incrementaría el sentimiento de autoeficacia personal. Es decir, al utilizar la parada del pensamiento, el sujeto incrementa su sensación de control sobre esos contenidos, lo que aumenta la autoeficacia y el bienestar personal.

Procedimiento de aplicación:El protocolo de aplicación de esta técnica implica que se expliquen con detalle al paciente los objetivos de su utilización, el procedimiento, y que se resuelvan las dudas que puedan surgir. La explicación comienza con una discusión acerca de las similitudes entre pensamientos normales y pensamientos intrusivos. Esto da paso a la formulación del objetivo de intentar reducir la duración de los pensamientos intrusivos sin neutralizarlos, normalizándolos e incrementando la sensación de control sobre ellos. Conviene insistir en que esta técnica no puede aprenderse en situaciones estresantes, y que primeramente habrá que hacerlo con pensamientos simples para ir avanzando a pensamientos cada vez más complejos.Hay gran variedad de procedimientos de PDP.El procedimiento estándar tiene 3 fases:

A. Información y descripción.B. Aplicación/Demostración.C. Práctica.

A. Información y descripción: -Explicar el objetivo de la técnica (reducir la frecuencia y duración de los pensamientos sin neutralizarlos), y justificar su uso en los problemas del consultante.- Informar del procedimiento que se va a seguir.

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-Elaborar un listado de pensamientos intrusivos y su formato (imágenes, rumiaciones, frecuencia y topografía, etc.), incluyendo las situaciones que los activan. Seleccionar alguno de ellos.- Elaborar lista de pensamientos alternativos relajantes o positivos.

B. Aplicación/Demostración:

C. Práctica:Se pide que el consultante practique esta técnica:1. De manera deliberada, varias veces al día. Es FUNDAMENTAL no practicarlo al principio en situaciones de activación.2. Cuando ya vaya controlando la técnica, aplicarla cada vez que aparezca el pensamiento a lo largo del día.3. Si el sujeto practica el procedimiento del modo recomendado pero no disminuyen las puntuaciones en malestar y realismo de los pensamientos, lo más probable es que continúe produciéndose una neutralización encubierta de reaseguración.

Variaciones: En lugar de expresiones verbales, se pueden emplear otros estímulos externos para cortocircuitar el contenido cognitivo. Entre los más comunes está usar una goma elástica para “cortar” las rumiaciones, ya que estirar la goma y soltarla funciona a modo de castigo. También puede utilizar una palmada, la alarma de un despertador, un chasquido… siempre y cuando resulte eficaz para el sujeto. En otras ocasiones se pueden utilizar otras técnicas (cantar, silbar, contar hacia atrás…) para facilitar la interrupción del contenido cognitivo. Lo importante es elegir un estímulo lo suficientemente potente para cambiar el foco atencional. También se plantea una variante de la parada del pensamiento que se denomina aserción encubierta y cuya principal característica radica en la segunda parte de la técnica: una vez detenido el pensamiento, hay que sustituirlo por autoinstrucciones previamente establecidas. Se trata de pensamientos alternativos que pueden ayudar a reducir el malestar (por ejemplo, “preocuparse no cambia el problema”, “puedo controlarlo”, “esto terminará enseguida, no puede durar siempre”). La efectividad del procedimiento dependerá de que se interrumpan los pensamientos en su inicio y se impida el asentamiento de las rumiaciones. Una vez detenido el pensamiento, éste volverá si no se instaura un pensamiento alternativo potente que lo neutralice.

Consideraciones generales de la práctica:1. Generalmente se utiliza como una técnica auxiliar. En el caso de las obsesiones, la utilización más adecuada de esta técnica sería en el ámbito de la prevención de respuesta, al prevenir los rituales encubiertos.2. La PDP tiene poca utilidad en el caso de ideas obsesivas elaboradas, ideas con contenido más delirante o en procesos muy elaborados.

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3. Cuando se explica, no pocos clientes pueden percibirla como una técnica “superficial”. Es por eso que conviene anticipar su sencillez y presentarla como una técnica auxiliar para objetivos muy específicos.4. El compromiso mejora cuando, en efecto, se vincula la técnica para un objetivo instrumental muy concreto y sobre el que habrá de decidir el cliente: “aprender a pensar aquello que uno decide pensar”. Ayuda también la utilización de metáforas que ayuden a entender la lógica de la técnica (“gimnasia mental”) y, sobre todo, la inutilidad de las rumiaciones (“mujer del metro”).5. Conviene despejar cualquier duda y objeción que pudiera tenerse de la técnica y ensayarlo y practicarlo en el marco de la entrevista antes de prescribir la técnica como tarea.

El Stop de pensamientos trata la modificación de una conducta encubierta, por ejemplo, pensamientos obsesivos. Se instruye al cliente para que en el mismo momento en que le llegue el pensamiento inadecuado se dé a sí mismo la orden de “stop”.Antes de comenzar con el primer ensayo, el terapeuta le comunica al cliente que van a ensayar un método para interrumpir los pensamientos inadecuados y que el éxito depende en parte del efecto de sorpresa que encierra en sí. Después se dan los siguientes pasos:1. Se determina la frecuencia de las autoverbalizaciones o imaginaciones, discutiendo las características y propiedades negativas de tales procesos negativos.2. Se instruye al cliente para que cierre los ojos y se traslade con su imaginación a una situación de su vida ordinaria, concentrándose en los pensamientos desfavorables.3. En el momento en que aparezcan tales pensamientos, el cliente debe hacer una señal al terapeuta. Nada más ver la señal, el terapeuta dice en voz alta “¡STOP!”, golpeando fuertemente la mesa.4. El terapeuta explica al cliente que puede interrumpir sus pensamientos diciéndose a sí mismo “stop” y dando una fuerte palmada. El terapeuta aclara al cliente que el pensamiento no desaparece, sino que se corta, se interrumpe, aunque luego vuelva de nuevo. Es probable que en los dos próximos días aumente la frecuencia de los pensamientos inadaptados, para disminuir luego rápidamente.5. El cliente debe aprender por sí mismo a darse la orden de “stop”. Para ello, cierra los ojos y se imagina por ejemplo, un gran letrero con la palabra “stop” saliendo de una boca. También puede ayudarse cerrando a la vez el puño rápidamente.6. Para evitar el peligro de que vuelva el pensamiento inadecuado, conviene buscar otro pensamiento positivo como alternativa que siga inmediatamente a la señal de “stop”. El terapeuta termina por recordar al cliente las instrucciones, asegurándole que terminará por controlar sus pensamientos.7. El cliente debe realizar el ejercicio en casa dos veces diarias. Además, debe emplear la técnica siempre que le venga el pensamiento negativo durante el día. Por último, la técnica no la aplica siempre que surge el problema, sino algunas veces sí y otras no.

El Stop de pensamientos no es suficiente hasta el momento, a pesar de sus largos años de aplicación. Tampoco existen pruebas empíricas que determinen su eficacia. A pesar de esto, esta técnica se ha aplicado sobre todo en las compulsiones, alucinaciones y adicciones. Los mejores resultados de esta técnica provienen de su combinación con otras técnicas, como la desensibilización sistemática, la sensibilización encubierta o la autoinstrucción. La eficacia práctica del Stop de pensamientos está comprobada, aunque no pueda decirse lo mismo de su comprobación empírica.

8. INTENCIÓN PARADÓJICA

Es un conjunto de tareas específicas que se le proponen al paciente y que pretenden actuar sobre la valoración cognitiva que el paciente hace de su problema y de los intentos de solución que puede llevar a cabo para controlarlo. Muchas de las tareas paradójicas centran sus esfuerzos en elementos motores o fisiológicos, e incluso en procesos interpersonales.Uno de los efectos principales de su aplicación es el cambio en la interpretación que el paciente hace de la naturaleza de su problema y de su propio papel en el mantenimiento o agravamiento de éste cuando desea precisamente lo contrario.Las técnicas paradójicas pueden definirse como las intervenciones en las que el terapeuta, con ánimo de ayudar al paciente, promueve la continuación del problema o incluso su empeoramiento en lugar de su remisión.

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El objetivo de las intervenciones paradójicas es disminuir o eliminar los intentos de solución de la conducta problema o el manejo inadecuado de los síntomas cuando se identifica que son tales intentos los responsables de su mantenimiento o cronificación.

Bases teóricas: A pesar de su eficacia demostrada en el tratamiento clínico, existe poco consenso respecto a los mecanismos implicados en su utilización: ¿Qué es lo que cambia cuando intentamos que no cambien nada? ¿Qué hace que el problema mejore cuando intentamos que sea peor?Desde una perspectiva aplicada, se considera que la paradoja sucede cuando el terapeuta alienta al paciente para que mantenga la conducta problema en su nivel actual, o incluso a un nivel superior y más molesto, y el paciente se muestra incapaz de llevar a cabo las instrucciones del terapeuta. De este modo, si el paciente intenta el objetivo de mantener los síntomas, experimentará paradójicamente que no tiene éxito porque sucede lo contrario. Sea cual sea el resultado, se produce un cambio deseable, tanto si el paciente experimenta control sobre algo que hasta ahora sucedía involuntariamente, como si se ve incapaz de provocar la conducta problema y ésta no tiene lugar.

Procedimiento de aplicación: Las técnicas de IP se basan en el principio fundamental de que los pacientes intenten llevar a cabo la conducta que están evitando. El terapeuta programa la ocurrencia de los síntomas del paciente para que éste los provoque bajo condiciones sistemáticas y específicas. Se requiere del paciente dos cosas:- Renunciar al control sobre las respuestas autonómicas o sobre la conducta de otras personas.- Engrandecer las temidas consecuencias que se atribuyen a tales respuestas o conductas. En su lugar, se indica que se esfuerce para que el síntoma aparezca o para que lo haga de forma diferente y procure que se produzcan las peores consecuencias. Para conseguir este objetivo, la IP puede adoptar diferentes modalidades de aplicación.

Ámbitos de aplicación: Las técnicas de IP se han empleado como complemento de otras estrategias, como técnica de elección cuando otras intervenciones han fracasado o como herramienta principal para el manejo del problema. En general, se considera que la IP es la técnica de elección en tres situaciones:- Con pacientes desafiantes y oposicionistas.- Con pacientes que experimentan falta de control sobre su comportamiento, o cuando el temor al problema y sus consecuencias es su principal mantenedor (por ejemplo, ansiedad recurrente).- En sentido amplio, siempre que el análisis funcional determine que son las soluciones del paciente las que agravan o mantienen el problema.

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TEMA 5 : TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN DERIVADAS DEL CONDICIONAMIENTO CLÁSICO Y OPERANTE

1. INTRODUCCIÓN.2. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA (DS).3. EXPOSICIÓN: INUNDACIÓN.4. EXPOSICIÓN

1. INTRODUCCIÓN- La DS y la exposición son dos técnicas para problemas de ansiedad. Debemos tener en cuenta que estas técnicas son fundamentales para los problemas de ansiedad, pero la ansiedad no solo se trata con estas técnicas.-Técnicas de exposición: la persona se expone al estímulo fóbico (en vivo o en imaginación). Las dos técnicas pueden ser en vivo o en imaginación, pero lo más normal es que en la DS se utilice la imaginación, y que la exposición se haga en vivo. -Es un error decir que la DS se con la imaginación y que la exposición sea en vivo, ya que, como ya se ha dicho anteriormente, esto es lo común, pero no siempre tiene por qué ser así, puesto que ambas técnicas se pueden usar tanto en vivo como en imaginación. -¿Cuándo utilizar cada una? Lo normal es que cuando se produzca un Condicionamiento Clásico se utilice una DS, y cuando hay un Condicionamiento Operante, se utilice la exposición. Sin embargo, estos no se da en todos los casos, y podemos encontrarnos con tres excepciones:

· Hay casos operantes (evitación, escape) donde se lleva a cabo una DS y después se procede a la exposición: suelen ser casos donde la persona se niega a enfrentarse al estímulo fóbico porque la respuesta condicionada es elevada. O sea, que primero reduciríamos la fobia con una DS y luego expondríamos al sujeto. · También pueden darse casos donde ha habido evitación durante mucho tiempo del estímulo fóbico. Aquí utilizaríamos la DS como un medio para conseguir después la exposición.· También ocurre a veces que es difícil que la persona se exponga al estímulo fóbico mediante la exposición, debido a que dichos estímulos son muy difíciles de graduar. Por ejemplo, el miedo a las inyecciones o el miedo a montarse en avión, son situaciones que no se pueden graduar. Primero empezaríamos con una DS y luego con la exposición.

2. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA (DS)INTRODUCCIÓN:- Resumen de DS: la DS consiste en lo siguiente: estando el cliente relajado se tiene que imaginar escenas que le producen cada vez más ansiedad. Esta presentación repetida va debilitando la respuesta de ansiedad hasta su eliminación. - Wolpe (1958), Psicoterapia por inhibición recíproca. Se basó en el caso de Albert (Watson y Rayner) y en el caso de Peter (M. Cover Jones):El caso de Albert: Albert era un niño que no parecía tener miedos hacia animales como ratas, conejos, perros, etc. Cuando Albert tenía 11 meses, se le mostró una rata blanca. El pequeño se acercó a tocarla y un investigador provocó un fuerte sonido detrás de la cabeza de Albert, haciendo que el niño se asustara. Cuando volvió a intentar tocarla, el investigador provocó el mismo sonido y Albert se volvió a asustar. Después de una semana repitieron el procedimiento varias veces y finalmente le mostraron la rata sin el sonido, pero Albert ya se asustaba con la rata y se alejaba de ella. Respecto a este caso, se concluye que las respuestas de miedo se aprenden por condicionamiento clásico, por tanto podrían eliminarse por el mismo procedimiento.El caso de Peter: La investigación era sobre cómo eliminar temores utilizando técnicas de condicionamiento. Peter era un niño de tres años con fobia a las ratas blancas y algunos animales parecidos. Para eliminar la fobia se utilizó un proceso de desensibilización y contracondicionamiento. El proceso consistió en lo siguiente: sentaron al niño en una silla y le dieron galletas y leche (contracondicioamiento). Mientras Peter comía, pusieron en la misma habitación a un conejo dentro de una jaula. Esto lo repitieron varios días ubicando al conejo cada vez más cera de Peter (desensibilización). Al cabo de varios días, Peter tocaba el conejo con una de sus manos mientras comía con la otra. Igualmente desaparecieron otros miedos, y sus reacciones ante las ratas mejoraron enormemente. Vemos que en el caso de Peter, se presentaban estímulos agradables al mismo tiempo que se presentaba el estímulo fóbico, hasta lograr que el miedo desapareciera.

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- Tras estudiar estos casos, Wolpe hizo dos modificaciones: ante los inconvenientes que supondría utilizar la ingestión de alimentos y realizar la exposición del sujeto al estímulo fóbico en vivo, Wolpe consideró más convenientes las respuestas de relajación que las alimentarias y más fácil para el terapeuta la presentación en la imaginación de los estímulos que su presentación en vivo. De este modo, nacía una nueva técnica que sería dada a conocer con el nombre de Desensibilización Sistemática.

· En vez de estímulos alimentarios, Wolpe utilizó la relajación en adultos. · Era mejor en imaginación que en vivo.

BASES EXPERIMENTALES Y TEÓRICAS:- Durante los años 40, Wolpe hizo varios experimentos con gatos sobre la adquisición, generalización y eliminación de las respuestas condicionadas que constituyeron la base de la DS:

· Adquisición: Wolpe entrenó a los gatos para que se acercaran a una caja que tenía un vibrador que administraba descargas eléctricas. Tras repetidos ensayos, Wolpe comprobó que ante el sonido del vibrador, los gatos presentaban respuestas condicionadas como arañar el suelo, aullar, correr… por lo que se asoció el EI (descarga) con EC (vibrador). · Generalización: Wolpe comprobó que los gatos presentaban estas respuestas condicionadas no sólo en el laboratorio donde había efectuado los experimentos de condicionamiento, sino también en otras habitaciones distintas. El grado de generalización se incrementaba en función de la similitud en el nivel de ruido, luminosidad, mobiliario y otras características de la nueva sala con la sala donde había llevado a cabo los experimentos.· Eliminación: Wolpe utilizó el procedimiento de contracondicionamiento (con comida) para eliminar las respuestas condicionadas de los gatos. Lo llevó a cabo de forma gradual, empezando por aquellos lugares donde las respuestas condicionadas de los gatos eran más débiles y concluyendo por donde eran más intensas. Cuando el gato comía en un determinado lugar recibía en ese sitio hasta veinte dosis de carne, de forma que el intervalo entre la presentación de la comida y la respuesta de comer del animal era cada vez más breve. Pasadas veinticuatro horas se repetía el mismo procedimiento en el lugar siguiente de la jerarquía y así sucesivamente. Wolpe eliminó sus respuestas condicionadas ante el estímulo auditivo de dos maneras:

1. Distancias cada vez menores al zumbador que emitía continuamente un sonido vibrante (jerarquía espacial).2. Tiempos cada vez mayores de sonido vibrante emitidos por el zumbador de modo intermitente (jerarquía temporal).

- Explicación teórica de por qué funciona la DS: · Inhibición recíproca: según Wolpe, los sujetos aprenden a sentir ansiedad ante la presencia de estímulos específicos mediante un procedimiento de condicionamiento clásico. Así, propuso que si ocurriera una respuesta incompatible con la ansiedad, como la respuesta de comer, en presencia de un estímulo evocador de ansiedad, se rompería el vínculo entre dicho estímulo y la respuesta de ansiedad. A este proceso de eliminación de la ansiedad mediante alguna respuesta competidora, Wolpe lo denomnó inhibición precírpoca. · Contracondicionamiento: Aunque la relajación es la respuesta incompatible con la ansiedad utilizada en la DS, Wolpe sugirió que podría emplearse cualquier respuesta asociada con una predominancia del sistema nervioso parasimpático (como las respuestas sexuales, asertivas…). El incremento de actividad del sistema nervioso parasimpático serviría para inhibir recíprocamente la actividad simpática que se presumía estaba en la base de la ansiedad. Con el fin de que la relajación inhiba la ansiedad, es necesario que la intensidad de la respuesta de ansiedad no sea muy elevada. Por tanto, la presentación de cada elemento de la jerarquía elicita una respuesta de ansiedad cuya intensidad puede ser inhibida por la respuesta antagónica de la relajación. Este proceso de inhibición reciproca se repite varias veces para cada elemento de la jerarquía; cada reducción de la ansiedad conduce al desarrollo de inhibición condicionada. A medida que aumenta la fuerza del hábito de no responder ansiosamente, la reacción fóbica disminuye. Por tanto, el contracondicionamiento consiste en la fuerza del hábito, donde se condiciona una respuesta contraria: si un estímulo me produce ansiedad, lo condiciono a una respuesta de relajación.

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-Algunos datos en contra: · Experimentos que ponen a prueba el papel de la relajación: el diseño prototipo consiste en presentar durante el mismo tiempo los ítems de una jerarquía común a un grupo con relajación y a otro grupo en estado de tensión. Los resultados son superiores en el grupo con relajación. Sin embargo, si en el grupo que está en estado de tensión, la presentación de los ítems se lleva a cabo de una forma flexible, en función del nivel de ansiedad informado por cada sujeto, entonces desaparecen las diferencias encontradas. Por tanto, podemos concluir que la relajación facilita la desensibilización, pero no es necesario, puesto que sin relajación la desensibilización también es efectiva, pero requiere presentaciones más prolongadas y un mayor número de repeticiones de los ítems de la jerarquía.Por tanto, la relajación no es necesaria, pero sí ayuda.· Experimentos que ponen a prueba el papel de la jerarquía: el diseño consiste en presentar a un grupo los ítems en orden ascendente (de menos a más ansiedad) y a otro los mismos ítems en orden aleatorio (o en orden descendente). Los resultados indican que no sólo se desensibilizan los sujetos con una jerarquía ascendente, sino también los sujetos sin jerarquía o con alguna jerarquía descendente, por ejemplo sujetos a los que únicamente se les presenta los ítems que evocan niveles elevados de ansiedad. De nuevo, la mayor frecuencia y duración de las presentaciones parece una variable más importante que la ordenación de los ítems. Por tanto, concluimos que la jerarquía no es necesaria.· Experimentos que ponen a prueba el papel del emparejamiento: según Wolpe, para que las respuestas de relajación inhiban las respuestas de ansiedad provocadas por la presentación de los ítems, las primeras tienen que ser más intensas que las segundas, puesto que de lo contrario el sujeto puede sensibilizarse en vez de desensibilizarse. Por tanto, un componente de la DS es que el emparejamiento relajación-ansiedad sea adecuado, lo que en la práctica clínica se resuelve individualizando el procedimiento de desensibilización, es decir, las repeticiones de los ítems y el paso de un ítem al inmediato superior está en función de que el sujeto informe verbalmente de niveles de ansiedad cada vez más bajos hasta lograr su eliminación. Interacción tampoco.

ALTERNATIVAS TEÓRICAS:Explicaciones complementarias:- Explicaciones basadas en procesos de extinción y habituación:

· Lomont: extinción La teoría de extinción de la DS propone que la única condición necesaria para la reducción de la ansiedad es la exposición no reforzada al estímulo aversivo condicionado. En otras palabras, se sostiene que se produce la extinción mediante la exposición repetida al estímulo fóbico en ausencia de consecuencias adversas.· Lader y Matthews: habituación Estos autores proponen que el mecanismo principal que opera en la DS es el proceso de habituación. La habituación se refiere a la disminución de la intensidad, frecuencia y duración de la respuesta resultante de la presentación repetida de un estímulo dado. La DS proporciona condiciones óptimas para que se produzca la habituación (un bajo nivel de activación). Estos autores reconocen que su modelo es similar al modelo de extinción diferenciándose de éste en la necesidad de que el nivel de activación se mantenga tan bajo como sea posible. Respecto a sus semejanzas se propone que ambos procesos pueden tener los mismos mecanismos subyacentes. Sin embargo, la habituación se ha utilizado básicamente para disminuir respuestas incondicionadas, mientras que la extinción, se ha aplicado a las respuestas condicionadas.Por tanto, ambos procesos (extinción y habituación) pueden no ser excluyentes. · Van Egeren: integración Así, Van Egeren integra estos procesos, junto con los ya propuestos por Wolpe (inhibición y contracondicionamiento) en su modelo explicativo de la DS. Según este autor, los mecanismos explicativos de la DS se clasifican de acuerdo a dos dimensiones:

1. Efecto a corto plazo (proceso psicofisiológico) frente a efecto a largo plazo (proceso de aprendizaje).2. Efecto de antagonismo (respuesta competitiva de la ansiedad) frente a efecto de no antagonismo (ausencia de respuestas competitivas de la ansiedad).

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La habituación y la extinción permitirían explicar los efectos positivos logrados mediante la repetición de la presentación de los ítems, en ausencia de relajación, de una jerarquía o del emparejamiento adecuado de ambas. Asimismo facilitarían la comprensión de por qué una mayor duración de la presentación de los estímulos puede posibilitar el desarrollo tanto de la habituación como de la extinción. · Watts: teorías bifactorial de la habituación (+ sensibilización) Watts propone un modelo de habituación de la DS basado en la teoría bifactorial de la habituación. Esta teoría propone que en la disminución de la respuesta intervienen dos procesos: habituación y desensibilización. Mientras la habituación es un proceso continuo de disminución, la sensibilización primero aumenta y después disminuye. Según esta teoría, la DS sería efectiva porque sus componentes afectan al proceso de sensibilización (la relajación disminuye la sensibilización). Así, dichos efectos inhibitorios se suman a los del proceso de habituación para aumentar la tasa de decremento de respuesta.

Por último, considerar la DS como un proceso de extinción o de habituación lleva a sugerir que cualquier técnica que provoque que los sujetos fóbicos se expongan a los estímulos temidos en ausencia de consecuencias aversivas, sería tan efectiva como la DS para eliminar respuestas de miedo. Así, en última instancia, sería la exposición la responsable de la extinción o la habituación de las respuestas de ansiedad.- Explicaciones basadas en principios de CO:

· Leitenberg: instrucciones y refuerzo del terapeuta Leitenberg destaca el papel de las instrucciones y del reforzamiento del terapeuta como facilitadores de las exposiciones del sujeto a los estímulos fóbicos. El hecho de que el terapeuta proporciones refuerzo por el aumento de respuestas de aproximación parece incrementar la eficacia de la DS. Desde este punto de vista, el refuerzo proporcionado, además de suponer una “prueba de realidad” que permite constatar que las consecuencias aversivas esperadas no aparecen, también favorece el desarrollo de respuestas de afrontamiento.

- Explicaciones basadas en aspectos cognitivos: · Emmelkamp: expectativas de mejoría Según este autor, la variable más importante de la DS es la auto-observación de la propia mejoría. Emmelkamp dice que la reducción de la ansiedad debido a la presentación repetida de un estímulo ansiógeno en la imaginación, facilita el desarrollo de expectativas de mejoría y de la eficacia del tratamiento. Al mismo tiempo, el sujeto intentará comprobar estos logros en situaciones naturales cotidianas. Si de nuevo confirma esta reducción de la ansiedad (auto-observación y desarrollo de expectativas), entonces se facilitará la habituación a situaciones reales, lo que conducirá a un nuevo aumento de sus expectativas. Al mismo tiempo, esta auto-observación de los cambios provoca una reestructuración cognitiva y una reducción de la ansiedad, así como un aumento de las estrategias de afrontamiento a las situaciones ansiógenas.

Para concluir, diremos que estas explicaciones teóricas no son incompatibles sino complementarias. Al mismo tiempo, permite constatar que la DS parece implicar más variables que las que en principio cabía suponer por sus raíces en el modelo del CC.

REQUISITOS DE LA DS:- Solo utilizaremos esta técnica cuando el número de fobias sea menor de 4. Si hay más de cuatro fobias, utilizaremos procedimientos de ansiedad generalizada.- No debe haber creencias arraigadas sobre el miedo. Si las hay, tendremos que abordarlas primero para que la persona se pueda enfrentar a la DS. - Debe haber un miedo irracional, pero no peligro un objetivo. - La persona debe tener habilidades para enfrentar la situación.

PROCEDIMIENTO: El procedimiento de la DS incluye cuatro pasos: 1) Entrenamiento en relajación, 2) Construcción de la jerarquía, 3) Evaluación y práctica en imaginación y 4) DS propiamente dicha.0. Presentación de la técnica: - Justificación según A.F. - Fases de la técnica.

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1. Entrenamiento en relajación (Jacobson / Berstein y Borkovec): La relajación se ha utilizado como respuesta incompatible con la ansiedad. Las posibilidades de llevar a cabo la relajación con variadas. En el procedimiento de la DS aplicado por Wolpe se propone una adaptación del entrenamiento en relajación progresiva de Jacobson. Este entrenamiento comprende seis sesiones, en las que se enseña a relajar los grupos musculares del cuerpo.Nosotros preferimos la adaptación del entrenamiento en relajación progresiva de Bernstein y Borkovec.* Otras respuestas incompatibles con ansiedad: excitación sexual, imágenes emotivas en niños. 2. Construcción de la jerarquía: Una jerarquía de la ansiedad consiste en la descripción de situaciones generadoras de ansiedad, referidas al mismo tema y ordenadas por la intensidad de las respuestas de ansiedad que provocan en el sujeto. Los ítems que componen la jerarquía de la ansiedad tienen que ser:

· Concretos: Al pedir al sujeto que imagine la escena, los detalles tienen que estar especificados. Así, los elementos deben hacer referencia a situaciones específicas en vez de a una idea vaga o general. Por ejemplo, en una persona con miedo a volar, se preferiría el siguiente ítem: “estando en la sala de espera con otros pasajeros”, antes que “esperando el avión”.· Relevantes: Deben ser relevantes para el problema aunque nunca hayan sido experimentados por el sujeto. En este sentido, es muy frecuente que las personas con problemas de miedos y fobias tengan una historia de evitación y nunca hayan experimentado muchas de las escenas temidas. Este sería el caso de un niño que presente miedo a estar solo y que siempre ha encontrado estrategias que le han permitido estar acompañado de alguien.· Propuestos por el cliente: Ya que resulta importante que la jerarquía que se construya sea válida para cada persona. Una jerarquía que es válida para un individuo puede no serlo para otro, incluso aunque ambos tengan el mismo tipo de miedo.

- Aspectos a tener en cuenta: · La jerarquía la construye el sujeto sin estar relajado y con ayuda del terapeuta.· Es preciso elaborar una jerarquía para cada problema. Así, si el sujeto presenta más de una fobia, ha de construirse una jerarquía para cada una de ellas. · Una jerarquía suele incluir entre 10 y 20 escenas, aunque puede haber muchas más. Aquellas que representan un temor muy específico (por ejemplo, conducir por la autopista de noche) suelen contener menos elementos, mientras que las que se refieren a temores más complejos (por ejemplo, miedo a estar solo o a los espacios abiertos), suelen tener más ítems. · Las jerarquías pueden ser de varios tipos: temáticas, espaciales/temporales y mixtas. Las temáticas son cuando las escenas se refieren a distintas situaciones del mismo tema. Las espaciales/temporales son cuando las escenas están graduadas en función de la distancia al objeto temido o de la cercanía temporal. Las mixtas combina criterios temáticos y espacio-temporales.· Revisar el orden durante la aplicación.

- ¿Cómo elaborarla? · Para evaluar el grado de ansiedad que produce cada escena se utiliza la Escala Subjetiva de Ansiedad (ESA), que va de cero (ansiedad nula) a cien (ansiedad máxima), o el Termómetro de Miedo, una escala de diez puntos cuyos extremos son “uno: completamente relajado” y “diez: extremadamente ansioso”.· Para la elaboración de la jerarquía se le entrega al sujeto una ficha o tarjeta donde tiene que describir la escena en la que haya experimentado o en la que cree que experimentaría el nivel de ansiedad máximo, asignándole el valor cien. En otra ficha ha de describir una escena que no le suscite ninguna ansiedad, asignándole el valor cero. Tras haber establecido los puntos de anclaje superior e inferior de la jerarquía se le proporcionan unas veinte fichas con el fin de que identifique y describa diversas escenas referidas al mismo problema. Se le indica que tiene que considerar toda la gama completa de posibilidades de intensidad de la ansiedad: mínima, leve, moderada, fuerte y muy fuerte. Es decir, en las tarjetas primero empezaríamos a describir los extremos y luego los puntos medios de la ansiedad.· Como tarea para casa, se podría pedir al sujeto que trajera completas el resto de tarjetas en los niveles de ansiedad restantes (los de ansiedad intermedia). En la siguiente sesión se mezclan las tarjetas completadas en la primera sesión y las que ha elaborado en casa con el fin de seleccionar las que integrarán la jerarquía final.La elaboración de una jerarquía resulta más fácil en la teoría que en la práctica.

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3. Evaluación y práctica en imaginación entrenamiento en imaginación o en imaginación emotiva (Lang): Antes de iniciar la aplicación de la DS propiamente dicha, es necesario evaluar la habilidad del sujeto para imaginar las escenas que se le van a describir. Para ello se le pide al sujeto que imagine, una vez relajado y con los ojos cerrados, varias escenas de prueba. La primera imagen debe ser de naturaleza neutra. Tras varios segundos de imaginar la escena, el terapeuta ha de preguntar al sujeto detalles acerca de la escena con el fin de asegurarse de que el sujeto visualiza de forma vívida la escena. La segunda escena de prueba debe suscitar respuestas de ansiedad. Después de imaginar la escena, el sujeto ha de valorar la intensidad de la ansiedad que ha experimentado en unidades ESA (de cero a cien). Algunos sujetos muestran dificultades para imaginar escenas y sería preciso realizar un entrenamiento en imaginación. Este entrenamiento se lleva a cabo presentando las escenas y aumentando el número de detalles. En el caso de que las escenas imaginadas no generen respuestas de ansiedad se inicia un entrenamiento en imaginación emotiva (Lang). Si estos entrenamientos no tienen éxito, debería buscarse una técnica de intervención alternativa como la desensibilización en vivo. 4. DS propiamente dicha: En esta fase se procede a la aplicación de la DS propiamente dicha, es decir, a la aplicación combinada de las respuestas de relajación versus las de ansiedad.Durante los primeros minutos el terapeuta induce en el sujeto el estado de relajación profunda. Una vez que el sujeto se ha relajado (el sujeto se lo hace saber al terapeuta haciéndole una señal con su dedo derecho), se procede a describirle por primera vez la escena de la jerarquía que corresponda hasta que el sujeto indique con una señal que ya se ha formado con claridad la imagen de la escena. El terapeuta deja de cinco a siete segundos para la visualización de la escena. Entonces pueden ocurrir varias cosas:

a) El terapeuta observa respuestas de ansiedad en el sujeto: Por ejemplo, su respiración se acelera, se revuelve en el sillón, frunce el ceño… En este caso, el terapeuta le pide al sujeto que deje de imaginar la escena y que se vuelva a relajar. A continuación le describe la escena anterior de la jerarquía. b) El sujeto informa mediante una puntuación ESA de ansiedad elevada: El terapeuta procede igual que en el supuesto anterior. Si el nivel de ansiedad del sujeto no disminuye o incluso se incrementa, el terapeuta interrumpe el procedimiento para analizar conjuntamente con el sujeto estas dificultades.c) El sujeto informa de una ansiedad débil o ausencia de ansiedad: En este supuesto, tras un breve periodo para relajarse de nuevo (treinta segundos), el terapeuta pide al sujeto que se imagine por segunda vez la misma escena, dejando esta vez de diez a catorce segundos. En las sucesivas presentaciones, el tiempo de presentación de la escena en la imaginación se va alargando progresivamente. Normalmente a la tercera o cuarta presentación repetida de una escena el sujeto informa de una puntuación ESA cero.

- Relajación (dedo derecho).- Presentación de ítem:

· Nivel de ansiedad débil o nulo (dedo derecho), 5-7 sg. + 30 sg. de relajación + presentación de 10-14 sg. (y cada vez más largas).· Alto nivel de ansiedad (dedo izquierdo), pedimos que se relaje + presentación ítem anterior. Si 2 veces, paramos DS.

- Ítem desensibilizado: 2 presentaciones, 0 USA.- Se repite procedimiento con ítems siguientes.- Si no se desensibiliza en 4 presentaciones, paramos.- Finalizar con relajación y comentarios.- Cada sesión 3-4 ítems, 30-40 min. - Empezar y terminar con ítem desensibilizado.

VARIANTES:Múltiples variantes. Algunas: - Variantes con estímulos exteroceptivos:

· DS de contacto: 1º modelado, 2º exposición con guía En este procedimiento se combina la DS con el modelado. El terapeuta actúa como modelo exponiéndose a los estímulos generadores de ansiedad y después lo hace el sujeto. · DS enriquecida: En esta variante de la DS, se emplean estímulos representacionales como diapositivas, fotografías, casetes… con el fin de que ayuden al sujeto a imaginarse las situaciones o escenas más vívidamente.

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- Variantes de afrontamiento: · DS de autocontrol (Goldfried) Identificar señales para relajar, jerarquía con varios temas, se mantiene la presentación manejando ansiedad: En este procedimiento se instruye al sujeto para que continúe visualizando la escena aunque le produzca ansiedad y para que se imagine a sí mismo relajándose en esa situación. Mediante la aplicación de esta variante de la DS, el sujeto puede llegar a ser capaz de identificar mejor sus sensaciones de tensión o temor, así como eliminarlas mediante la relajación. La base teórica que subyace a la DS de autocontrol, la cual se le explica al paciente, consiste en que él ha aprendido a reaccionar ante distintas situaciones poniéndose tenso o ansioso y que el objetivo será ayudarle a enfrentarse a esas situaciones de forma más adaptativa.El procedimiento consta de entrenamiento en relajación, construcción de una jerarquía y presentación en la imaginación, al igual que la DS tradicional. Sin embargo, existen algunas diferencias: el entrenamiento en relajación tiene como objetivo que el sujeto se centre en la identificación de sensaciones y que le sirvan en un futuro como estímulos discriminatorios para poner en práctica la relajación. Además, en esta variante no se elabora una jerarquía temática sino que se incluyen situaciones estresantes relacionadas con distintos problemas. Lo que interesa es que el sujeto aprenda a enfrentarse con las señales y respuestas de ansiedad, más que con las situaciones ansiógenas. También existen diferencias en cuanto al procedimiento de presentación de escenas en imaginación: en la DS de autocontrol no se le dice al sujeto que elimine la escena cuando comience a sentirse tenso, sino que deberá mantenerla y se relajará para intentar disminuir la ansiedad.El paciente debe practicar esta habilidad en situaciones de la vida real.· DS con autoinstrucciones (Meichenbaum) DS con frases tranquilizadoras: En este método, el sujeto se dice a sí mismo frases tranquilizadoras como “conserva la calma”, “respira hondo”... Es decir, se entrena al sujeto en la elaboración de autodeclaraciones de afrontamiento o autoinstrucciones que debe aplicar cuando se le presentan las escenas en la imaginación.

3. EXPOSICIÓN: INUNDACIÓN

INTRODUCCIÓN:Confusión terminológica… - Implosión (Stampfl, psicoanálisis): combinación de los principios psicoanalíticos con los procedimientos derivados de las investigaciones en psicología experimental. De este modo, este autor consideró que la exposición debía producirse ante estímulos altamente ansiógenos, impidiendo cualquier respuesta de evitación y/o escape. Asimismo, sostuvo que los estímulos presentados al sujeto tenían que ser elegidos de acuerdo a los postulados de la teoría psicoanalítica. - Inundación (Baum, psicología experimental): “exposición no gradual” Posteriormente, Baum demostró que la presentación masiva de estímulos generadores de ansiedad asociada a la prevención de la respuesta, bastaba para provocar la extinción del estímulo fóbico. Por tanto, no parecía necesario recurrir a elementos psicodinámicos. Baum denominó a esta técnica con el término “inundación”, y presenta como característica central la exposición prolongada a estímulos que producen ansiedad, con el objetivo de reducir/eliminar los componentes fisiológicos de las respuestas elicitadas por ellos.Las técnicas de implosión e inundación representan dos procedimientos para el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Ambas aparecieron durante los años 60. La terapia implosiva fue la primera en desarrollarse. Aunque la implosión y la inundación se han empleado a menudo indistintamente, existen una serie de características que los distinguen:

· En la implosión, los estímulos aversivos tienen contenidos dinámicos y la exposición siempre se produce a través de la imaginación. La inundación no tiene elementos dinámicos y puede ser aplicada indistintamente en vivo o en imaginación.· La implosión siempre impide cualquier respuesta de escape. La inundación puede permitirla, aunque en este caso siempre se ha de eliminar la contingencia entre esta respuesta y el estímulo condicionado.

- Exposición (con prevención de respuesta): “inundación gradual”.

Confrontación con el estímulo temido sin posibilidad de escape (en imaginación o en vivo).

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BASES EXPERIMENTALES:- Teoría implosiva: Stamfl desarrolló esta técnica en un intento de aplicar al ser humano los principios de extinción, aplicados con éxito en la psicología experimental animal. Este autor concibe la adquisición de un miedo en base a un modelo de CC, si bien desde su perspectiva psicoanalítica sitúa en la infancia la adquisición de las conductas de evitación a partir de situaciones en las que la persona fue castigada, rechazada o privada de algo. Estas situaciones (de contenido dinámico) se mantendrían porque la respuesta de evitación eliminaría la ansiedad (reforzándose de forma negativa) y se extinguirían al reproducir la situación inicial u otra lo más parecida posible, pero sin que se produjeran las consecuencias aversivas reales. De este modo, la terapia implosiva parte del supuesto de que las conductas de los sujetos están mantenidas por estímulos condicionados de carácter simbólico y relacionados con los procesos dinámicos del desarrollo de la personalidad sostenidos por el psicoanálisis.- Inundación: Las técnicas de inundación tienen su origen en los estudios realizados sobre las conductas de evitación. Un trabajo pionero en este ámbito lo constituye la investigación llevada a cabo por Solomon y cols. en 1953 sobre la evitación discriminativa. Estos autores entrenaron a varios perros para que al apagarse un foco luminoso, saltaran una pequeña valla que dividía en dos zonas la habitación donde se encontraba el animal. El salto permitía a los perros evitar la descarga eléctrica subsiguiente si se producía con una demora inferior a los diez segundos. No obstante, en los primeros ensayos se produjo una demora en el salto de más de diez segundos. Como consecuencia del retraso del salto, los perros recibían una descarga eléctrica que podían eliminar si saltaban a la otra zona. En ensayos posteriores se observó que los perros saltaban de una zona a otra tan pronto como se apagaba la luz, evitando así la descarga eléctrica. Por otra parte, Solomon observó que las respuestas de evitación aprendidas, resultaban muy resistentes a la extinción simple. Incluso durante los ensayos de extinción, se incrementaba la RC, produciendo el efecto conocido como fenómeno Napalkov. Esto se suponía debido a que si se omitía el EI (descarga eléctrica), el animal no esperaba el tiempo suficiente que le permitiera comprobar este hecho, ya que tan pronto como aparecía el EC (se apaga la luz), el perro llevaba a cabo la RC (saltar la valla).De este modo, la hipótesis de la extinción que planteaba que la retirada sin más de las descargas eléctricas (EI) daría lugar a la eliminación de la respuesta de evitación/escape, no encontró una evidencia consistente. De hecho, ante la inconsistencia de los datos se buscaron otras dos alternativas:

a) Apagar la señal luminosa y permitir la respuesta de evitación, pero rompiendo la contingencia entre ambas. Por ejemplo, administrar descargas eléctricas al animal, salte o no.b) Apagar la señal luminosa impidiendo las respuestas de evitación. En este caso bastaría por ejemplo, con levantar la valla de separación de ambas zonas de tal manera que imposibilitase el salto cuando se repitieran los apagones de la luz. De esta manera el animal se vería obligado a constatar la inexistencia de la descarga eléctrica.

Esta última alternativa, la exposición masiva a estímulos que producen ansiedad, junto con la prevención de cualquier tipo de respuesta de escape, se presentó como la responsable de uno de los sistemas más eficaces de extinción y el fundamento de las técnicas de inundación. Ante la eficacia de este procedimiento, se investigaron qué factores podían ser los responsables del éxito observado en la extinción. Los factores que influyen en la eficacia son:

a) La extinción de la respuesta de evitación mediante el empleo de la inundación resultó más eficaz en aquellos animales que repetidamente evitaban las descargas eléctricas durante el periodo de aprendizaje. En los animales que durante este periodo no pudieron evitar experimentar alguna descarga, se obtuvo una tasa mayor de respuestas de evitación tras el tratamiento con inundación. De este modo, los resultados pusieron de manifiesto que el sobreaprendizaje afectaba a la eficacia de la técnica de inundación según hubiera o no acaecido una correspondencia unívoca entre EC y RC.b) Variando el tiempo de la sesión de inundación se comprobó que sólo las sesiones de larga duración aceleraban la extinción de la respuesta de evitación.c) La extinción de la conducta de evitación era más rápida cuando se producían nuevas respuestas que competían con la de evitación.

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- Luz apagada – descarga – saltar muro (escape-evitación).- Para extinguir: impedir escape-----inundación.


d) Si en el periodo de aprendizaje de la respuesta de evitación se variaba la intensidad de la descarga eléctrica, las descargas más intensas disminuían la eficacia de la inundación.e) La técnica de inundación se mostró eficaz tanto para extinguir las conductas aprendidas de forma gradual, como las practicadas durante el transcurso de una sola sesión de entrenamiento.

BASES TEÓRICAS: A fin de explicar la eficacia mostrada por la técnica de inundación, distintas teorías propusieron sus explicaciones de los resultados hallados en los estudios de la conducta de evitación. La primera fue planteada por la teoría bifactorial de Mowrer en 1947:- Teoría bifactorial (Mowrer): CC + CO Esta teoría explicó el comportamiento de evitación mediante un doble proceso de CC y CO. Durante la fase de adquisición, estímulos en principio neutros, a través de su asociación con estímulos incondicionados de carácter aversivo, producían una respuesta de ansiedad y/o miedo. Posteriormente, en la fase de mantenimiento, la conducta de evitación (respuesta instrumental) se reforzaba negativamente al reducir la ansiedad o el miedo provocado por el estímulo discriminante. De este modo, una vez aprendidas las conductas de evitación, éstas se mantendrían porque al rehuir las situaciones aversivas, los sujetos no tendrían ocasión de comprobar las consecuencias de su conducta.De acuerdo con esta teoría, la eficacia de las técnicas de inundación se debería a que se obliga al sujeto a estar en presencia de los estímulos ansiógenos para que éste observe que no se producen las consecuencias aversivas. Sin embargo, los datos empíricos mostraron cómo la relación de causa-efecto entre ansiedad y comportamiento de evitación era difícilmente sostenible ya que en determinadas situaciones desaparecía la respuesta de evitación (componente motor de la ansiedad) pero persistían las respuestas psicofisiológicas y cognitivas.

Explicaciones alternativas a la teoría bifactorial: Como consecuencia de las lagunas explicativas que presentó la teoría bifactorial, se desarrollaron tres alternativas:- Teoría de la respuesta competitiva (Baum, 1970): escape/evitación vs. respuesta incompatible De acuerdo con estas teorías, la ausencia de la respuesta de escape se debía a la existencia de una respuesta que competía con tal conducta. De este modo, el miedo no desaparecería sino que se mantendría mientras el sujeto desarrollaba nuevas respuestas para hacerle frente. Esta teoría permitiría explicar por qué se seguían presentando respuestas de ansiedad después de la extinción de la conducta de evitación/escape. Desde el punto de vista clínico, esta teoría se refleja en la siguiente frase: “todavía experimento ansiedad, pero ahora soy un agorafóbico controlado”.- Modelo de habituación dual (Watts, 1979): sensibilización-habituación repetida Este modelo postulaba que en la reducción de las respuestas de ansiedad intervenían simultáneamente dos procesos distintos: uno de sensibilización y otro de habituación. La inundación haría que se incrementara el proceso de sensibilización, pero la exposición prolongada a los estímulos provocaría que la sensibilización (que es un fenómeno transitorio) decayera rápidamente, lo cual conllevaría una reducción generalizada de las respuestas de ansiedad. La repetición de este proceso de aumento y disminución sería la responsable de que la intensidad de la ansiedad fuera cada vez menor.

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- Teorías cognitivas (Rimm y Masters, 1974; Seligman y Johnson, 1973): reevaluación de la situación La inundación permitiría que se produjera una reevaluación de los estímulos supuestamente aversivos al exponerse el sujeto a las situaciones ansiógenas sin que se den las consecuencias aversivas. De este modo, una vez aprendida la respuesta de evitación, ésta se mantendría porque al rehuir las situaciones aversivas, los sujetos no tendrían ocasión de constatar las consecuencias de su conducta, por lo que no se modificarían sus expectativas. Esto permitiría explicar que un sujeto pudiera dejar de dar respuestas de evitación/escape (eliminación del componente motor), pero sin embargo siguiera sintiendo miedo (componente cognitivo) y continuara presentando activación neurovegetativa (componente fisiológico). Es decir, el miedo sería independiente de la respuesta de evitación/escape.

PROCEDIMIENTO:1. Fase educativa: En primer lugar, se proporciona al sujeto información sobre la naturaleza del problema que presenta, el procedimiento terapéutico a seguir y el fundamento teórico de la inundación, resaltando la importancia de no llevar a cabo respuestas de evitación/escape ante el estímulo condicionado con el fin de que pueda comprobar la no presentación del estímulo aversivo (EI). Asimismo se informa al sujeto de que deberá soportar niveles elevados de ansiedad para que la técnica resulte eficaz. Por ello, una motivación alta se convierte en una condición necesaria tanto para el inicio como para el desarrollo del tratamiento. En consecuencia, si tras esta información el cliente albergase dudas o no se hallase muy motivado, podría ser conveniente valorar la sustitución de la inundación por otras técnicas de exposición.

- Implicación en la solución. - Anticipar ansiedad. - Relación terapéutica.

2. Elaboración de la jerarquía: Se confecciona una lista en la cual han de aparecer el mayor número de situaciones ansiógenas. Estas situaciones son ordenadas de forma jerárquica en función del grado de ansiedad. A diferencia de lo que ocurre con otras técnicas (por ejemplo, la DS), los ítems más bajos ya han de evocar necesariamente respuestas de ansiedad moderadamente altas.

-Listado de situaciones ansiógenas. -Consensuado entre terapeuta y cliente.-Graduación desde nivel moderado. -¿Co-terapeuta?

3. Inundación/Exposición con prevención de respuesta: Se puede llevar a cabo mediante la inundación en vivo y en imaginación.La modalidad de la inundación en vivo, consiste en que 1) el paciente se enfrente repetidamente a las situaciones que le provocan miedo durante periodos prolongados de tiempo hasta que se produzca la habituación, así como 2) impedir su respuesta de escape ante la situación ansiógena. En relación al tiempo necesario para producir la habituación, las sesiones deben programarse con una duración mínima de una hora y máxima de dos, si bien la mayor o menor duración viene determinada por variables tales como la cronicidad o el tipo de conducta problemática. Asimismo conviene indicar al paciente que una vez que éste inicie la sesión de tratamiento, no se podrá abandonar hasta que el terapeuta lo considere conveniente, ya que si el sujeto abandonara a mitad de la sesión podría producirse un incremento de los niveles del patrón de respuestas de ansiedad (sensibilización).Por otro lado, respecto a la inundación en imaginación, distintos estudios han señalado la superioridad de la inundación en vivo. No obstante, si el sujeto no aceptara la inundación en vivo, podríamos realizarla en imaginación. Para ello es preciso evaluar si el sujeto es capaz de imaginar las situaciones adecuadamente. Con este fin, el terapeuta presentará al sujeto estímulos neutros tales como imaginar que va caminando por la calle. A continuación, el terapeuta pide al cliente que le narre la escena con todo lujo de detalles a fin de corroborar que las imágenes mentales “reproducen” la situación real y generan las emociones esperadas por el terapeuta. Una vez que se ha comprobado que el sujeto presenta habilidades para imaginar las escenas presentadas, se le indica que se siente cómodamente y cierre los ojos pero sin relajarse. Acto seguido el terapeuta describirá con la mayor exactitud posible la situación temida. Cada ensayo tendrá que durar hasta que desaparezcan las respuestas de ansiedad del cliente o se alcancen niveles inferiores al 25%-30% de los experimentados al inicio de la terapia. Por otra parte, el terapeuta irá repitiendo una y otra vez la situación y de vez en cuando preguntará al paciente sobre algún aspecto de la situación imaginada, con el fin de cerciorarse de que no esté introduciendo ningún elemento que no controle el terapeuta.

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- Confrontación repetida con el estímulo. - Tiempo prolongado (hasta 25%-30%). - Sin escape. - Intervalo corto entre exposiciones. - Gradiente: tolerancia del cliente. - No escape cognitivo. - No ansiolíticos o alcohol.

Otras cuestiones: -¿Gradual o inundación? -¿En vivo o en imaginación? -¿Relajación?

VARIANTES: La detención del pensamiento puede considerarse como una variante de la técnica de inundación, dado que se trata de un procedimiento de prevención de respuesta encubierta. Esta técnica tiene como objetivo enseñar al individuo a interrumpir pensamientos no deseados o intrusivos. El procedimiento consiste en que se pide al sujeto que se concentre en un pensamiento no deseado (inundación en imaginación) sin que exista la posibilidad de escape (prevención de respuesta). A continuación, de repente el terapeuta pronuncia con un tono enfático palabras como ¡stop! (EC) junto con una fuerte palmada sobre la mesa (EI). Como consecuencia, cesan los pensamientos indeseables (RC). Después de un número determinado de ensayos se indica al sujeto que él mismo grite stop mientras acontece la respuesta cognitiva intrusiva.

Esta secuencia se ensaya tantas veces como sea necesario hasta que el sujeto indique que ha aprendido el procedimiento. Asimismo, el sujeto tiene que practicar el procedimiento en determinados momentos del día (en dos o tres secuencias de diez a veinte minutos cada una), además de hacerlo siempre que aparezca cualquier pensamiento no deseado. Cuando el paciente esté iniciándose en el aprendizaje de esta técnica deberá interrumpir el pensamiento intrusivo justo en el momento en que éste surge. En ensayos posteriores puede interrumpirse en diferentes momentos a lo largo de la secuencia del pensamiento. Por último, conforme avanza el entrenamiento puede pasarse a un programa en el que sólo se interrumpe el pensamiento cada cierto número de veces, en lugar de producirse tras cada ocurrencia del mismo. De igual modo, a lo largo de los ensayos se va desvaneciendo la pronunciación en voz alta de la palabra hasta llegar a decirla subvocalmente. Esta técnica ha mostrado su eficacia en trastornos como la agorafobia o en los TOCs.

- En grupo: ahorro de costes + apoyo grupal. - Autoexposición: ahorro de costes + autonomía. - A través de nuevas tecnologías: flexible pero costosa. ¿Mejor que exposición en imaginación?

IMPLOSIÓN (STAMPFL):- Psicoanálisis + Psicología experimental:

· Miedos se aprenden por CC y Refuerzo negativo. · Miedos se mantienen por estímulos condicionados simbólicos. · Relación con desarrollo de la personalidad. · Miedos se extinguen por confrontación.

- Diferencias con exposición: · No graduada y sin escape. · Siempre en imaginación. · Estímulos elegidos por el psicólogo. · 1º indicios externos (terroríficos), 2º contenidos dinámicos (culpa, hostilidad con figura paterna, etc).

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¡Stop! (EC) ---------- Golpe en la mesa (EI) ---------- Cese de los pensamientos (RC)

¡Stop! (EC) ------------------------------------------------- Cese de los pensamientos (RC)


4. EXPOSICIÓNHabituarse a los estímulos temidos facilita la adaptación a las diversas situaciones de la vida cotidiana. En los últimos años no ha habido grandes innovaciones en la técnica en sí misma. Los mayores desarrollos recientes han sido la incorporación de la tecnología y la aplicación de esta terapia más allá de las fobias y del trastorno obsesivo compulsivo, a cuadros clínicos muy diversos (trastorno de estrés post-traumático, trastorno de pánico, alcoholismo y dependencia de drogas, ludopatía, bulimia…), bien en exclusiva, o bien en combinación con otros enfoques terapéuticos. El establecimiento de un entorno de seguridad es imprescindible para superar las resistencias iniciales del paciente.

BASES TEÓRICAS: El anclaje teórico de la terapia de conducta lo ha constituido tradicionalmente la psicología del aprendizaje.- Insuficiencias de los modelos de condicionamiento: La premisa subyacente a los modelos de condicionamiento es que las fobias están causadas por algún tipo de condicionamiento. Sin embargo, el comienzo de las fobias está asociado a un suceso traumático en sólo una minoría de los casos, y es frecuente que aparezcan las fobias mucho tiempo después de la aparición de dicho trauma. Asimismo, en algunas ocasiones las fobias comienzan tras un suceso vital doloroso (la muerte de un ser querido, una enfermedad…) poco relacionado con el tipo de fobias experimentadas y que puede dar lugar también a otro tipo de alteraciones de la salud (depresión, trastornos cardiovasculares…). Lo que sí aparece en muchos casos es una sensación de malestar inexplicable como suceso inicial, que puede asociarse posteriormente a estímulos o sentimientos que inducen a la evitación. Sólo esto último responde propiamente a un proceso de condicionamiento, pero no la situación inicial.Es más, la presencia de comportamientos fóbicos sin haber experimentado acontecimientos traumáticos o la ausencia de fobias pese a haber estado en contacto con sucesos aversivos, así como la selectividad de aparición de las fobias a ciertas edades y la resistencia a la extinción de muchas fobias en ausencia de los estímulos aversivos, ponen en evidencia las limitaciones de los modelos del condicionamiento.Los modelos de condicionamiento son muy precisos para describir los acontecimientos experimentales del laboratorio animal, pero resultan inadecuados para explicar los fenómenos clínicos. Una gran variedad de situaciones son capaces de provocar el malestar clínico del paciente sin referencia a una situación traumática originaria, por lo que es más apropiado hablar de fobias adquiridas que de fobias condicionadas.- El paradigma de la exposición: La teoría del condicionamiento clásico se muestra parcialmente sugerente para explicar la extinción de las fobias y de los rituales compulsivos (exposición repetida al EC sin el EI presente), pero no la adquisición de éstos (por la ausencia en general, de estímulos iniciales traumáticos). De este modo, el tratamiento consiste en la exposición repetida a los estímulos condicionados sin la presencia de los estímulos incondicionados aversivos y da por resultado la desaparición de la respuesta condicionada.La teoría del condicionamiento operante puede dar cuenta parcialmente del mantenimiento de dichos fenómenos clínicos, reforzados negativamente, pero no de su adquisición, y solo parcialmente de su extinción. No se explica por ejemplo, por qué persiste la conducta fóbica cuando el sujeto no consigue evitar en su medio natural las situaciones u objetos temidos y se expone a ellos sin la experiencia de la situación aversiva incondicionada.

EL TRATAMIENTO DE EXPOSICIÓN: PROCEDIMIENTO Y APLICACIÓN PRÁCTICA: La clave del tratamiento de exposición es impedir que la evitación o el escape se convierta en una señal de seguridad (en el sentido de asociarse al comienzo de un periodo libre de ansiedad) más que impedir el escape por sí mismo. Los mecanismos que explican la reducción del miedo durante la exposición, se relacionan con la habituación (desde una perspectiva psicofisiológica), con la extinción (desde una perspectiva conductual) y con el cambio de expectativas (desde una perspectiva cognitiva).La terapia de exposición requiere como condiciones previas, el establecimiento de una alianza terapéutica sólida, a toma de conciencia por parte del paciente de su responsabilidad en el resultado final del tratamiento y en algunos casos, la implicación en las tareas terapéuticas de la pareja del paciente.- Procedimiento:

· Duración de la exposición e intervalos entre sesiones: Las sesiones de exposición largas (dos horas) son más efectivas que las sesiones cortas (treinta minutos) porque facilitan la habituación en lugar de la sensibilización. Es decir, las sesiones largas de exposición (hasta que el miedo remita) son superiores a las sesiones cortas, pero la sobreexposición a partir de este momento (cuando el miedo ha desaparecido) no mejora los resultados.En cuanto al intervalo, la exposición tiende a potenciarse con un intervalo corto entre sesiones. Así por ejemplo, los resultados obtenidos en diez sesiones diarias de dos horas serán mejores que en diez sesiones semanales.

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En resumen, la eficacia de la exposición está en función de la exposición repetida y prolongada, en el marco de un programa estructurado, a la mayor parte posible de los componentes de la configuración estimular ansiógena.· Gradiente de la exposición, grado de activación y nivel atencional: Se ha discutido con frecuencia si la exposición a los estímulos temidos debe ser gradual (como ocurre en la DS) o brusca (como sucede en la inundación). El ritmo de la aproximación tiene que depender de la disposición del paciente, del tiempo disponible y de la tasa de habituación. La exposición gradual y la brusca acaban por ser ambas eficaces. Los resultados son más inmediatos con la exposición brusca, pero un ritmo demasiado rápido puede dar lugar al abandono del tratamiento. A su vez, un ritmo demasiado lento puede resultar desmotivador para el paciente. De ahí que desde la perspectiva de la motivación y de la economía de tiempo, el gradiente de exposición debe ser tan rápido como el paciente pueda tolerar.Por otra parte, la exposición requiere cierto grado de activación, así como un buen nivel de atención a la tarea propuesta. No basta con una mera exposición física a las situaciones temidas. De hecho, si se produce una disociación (bloqueo emocional, distracción, escape cognitivo…) o el paciente recurre a amuletos (por ejemplo, una caja de ansiolíticos), la eficacia del tratamiento disminuye considerablemente. Por todo esto, las estrategias reductoras de la ansiedad no tienen interés durante la exposición, sino antes de ésta.El compromiso atencional con las tareas de exposición es un requisito imprescindible de la terapia. Cuando no se da, puede ser reflejo de una motivación pobre para el tratamiento, pero también consecuencia de un nivel muy alto de ansiedad y/o consumo de ansiolíticos y de alcohol. Un gradiente más lento y prolongado en las tareas de exposición y la retirada de amuletos y/o del consumo excesivo de alcohol o ansiolíticos, pueden ser las estrategias adecuadas para hacer frente a este problema.· Significación de las conductas de escape durante y después de la exposición: La eficacia de la terapia de exposición está ligada al bloqueo duradero de las conductas de escape/evitación, tanto a nivel conductual como cognitivo. Sin embargo, las conductas de escape de breve duración, seguidas de una reexposición inmediata a los estímulos temidos, no afectan a la eficacia de la exposición. En general, las conductas de escape/evitación interfieren negativamente en los progresos obtenidos con la terapia de exposición. Sólo una reexposición inmediata tras un escape temporal puede ser comparable en resultados con la exposición sin escape. De este modo, un paciente que en el transcurso de la exposición se sienta muy mal y vea inminente un desmayo puede abandonar transitoriamente la tarea siempre que no se aleje del lugar y que la reanude de inmediato.· Potenciación de la exposición: A pesar de la eficacia de la exposición, ésta consigue eliminar por completo todos los síntomas sólo en contadas ocasiones. De ahí que se haya sugerido la adición de otras técnicas terapéuticas para potenciar los resultados de la exposición. El modelado por parte del terapeuta puede ser de interés sólo cuando el paciente no sabe exactamente lo que hay que hacer. Asimismo, las películas y los videos pueden ser útiles sólo en la medida en que motiven al paciente a la exposición real a los estímulos temidos.La información específica sobre los progresos del tratamiento, bien en forma de retroalimentación externa (por parte del terapeuta) o bien en forma de autorregistros, contribuye a aumentar la eficacia de la exposición. El reentrenamiento de la respiración puede ser una estrategia complementaria a la exposición para hacer frente al problema de la hiperventilación involuntaria. Será de utilidad para pacientes que presenten problemas respiratorios en el transcurso de la exposición. La presencia de cogniciones catastróficas en las conductas de evitación ha hecho aconsejable la adición de diversas técnicas cognitivas a la exposición, tales como la terapia racional emotiva, la reestructuración cognitiva y las autoinstrucciones. Pero la exposición por sí sola actúa sobre todas las conductas relacionadas con el miedo (evitación, pánico, cambios psicofisiológicos, alteraciones cognitivas…).Las técnicas cognitivas pueden potenciar en algunos casos el alcance de la exposición. Al principio de la terapia pueden actuar como motivación para el tratamiento; durante la terapia, como ensayos para la acción terapéutica de la exposición; y al final, como forma de prevenir las recaídas. De hecho, hay una interacción bidireccional entre las expectativas de cambio y la práctica de la autoexposición. Las expectativas de cambio motivan y facilitan la ejecución de las tareas y a su vez, la exposición con éxito potencia el cambio de expectativas.

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· ¿Especificidad de la habituación? Las tareas de exposición son programadas específicamente en relación con las situaciones temidas. Este emparejamiento está basado en el modelo clásico de habituación de Sokolov, según el cual, la habituación de un estímulo está en función de la activación repetida de sus representaciones neurales, potenciada a su vez, por la semejanza de los estímulos con dichas representaciones. La exposición tiende a reducir sólo las conductas de evitación tratadas, con una capacidad muy reducida de generalización (a diferencia de la sensibilización) a los estímulos no tratados. Desde este punto de vista, la terapia de exposición responde a un proceso de habituación específica.· Predictores de éxito terapéutico en la terapia de exposición: Entre los predictores al comienzo del tratamiento, son buenos indicadores de la terapia mostrar conductas evitativas claramente definidas, tener un estado de ánimo normal, seguir las prescripciones terapéuticas y no someterse a la exposición bajo los efectos del alcohol o de ansiolíticos. Un estado de ánimo deprimido o una inadaptación grave a la vida cotidiana son predictores de resultados terapéuticos pobres. La antigüedad y la intensidad del problema no son sin embargo, predictores fiables del resultado terapéutico.Entre los predictores durante el tratamiento, el cumplimiento continuado de las instrucciones del terapeuta y la implicación atencional en las tareas de exposición son variables significativas. Pero probablemente, el mejor indicador de éxito terapéutico en esta fase del tratamiento, sea el progreso en las primeras sesiones. Los pacientes que obtienen un mayor beneficio terapéutico inicialmente son los que más van a mantenerlo a largo plazo. Por ello, se debe reconsiderar el plan de tratamiento y plantear otras alternativas si los pacientes no mejoran al cabo de unas pocas semanas de exposición.Entre los predictores después del tratamiento (de gran interés en la prevención de recaídas), el abandono de la práctica regular de las tareas de exposición y el aislamiento social, pueden ser indicadores de dificultad en el mantenimiento de los logros terapéuticos a largo plazo.

- Aplicación práctica: La evaluación de los objetivos de las tareas es fundamental en las técnicas de exposición. Los objetivos hacen referencia a algo que el paciente teme o evita y que le crea dificultades en su vida cotidiana. Las tareas son los pasos para conseguir esos objetivos. El terapeuta actúa como un tutor que enseña al paciente que la evitación mantiene el pánico (que es la fuente principal del trastorno) y que puede superarse mediante una exposición regular. El terapeuta le explica la forma de llevar a cabo la exposición, le marca conductas-objetivos y le ayuda con las tareas, así como a evaluar su progreso.El régimen de las sesiones tiene una periodicidad semanal inicialmente, que tiende a espaciarse a medida que avanza la terapia.Se alienta al paciente a que lleve a cabo la exposición durante una hora o más diariamente, es decir, durante un tiempo suficiente para facilitar la habituación, así como a que rellene los registros entregados. El paciente debe continuar con cada tarea al menos hasta que se haya producido una disminución del 50% de la ansiedad. Las estrategias de afrontamiento adecuadas para superar el malestar de la exposición son muy variables de unas personas a otras: respiraciones lentas y profundas, autoinstrucciones positivas, distracción temporal breve… Al comienzo de cada sesión se revisan los diarios de las tareas de exposición y a continuación se establecen nuevas tareas.Si no hay complicaciones, la evaluación inicial puede llevar una hora de duración y las sesiones de evaluación posteriores media hora. La media de contacto clínico terapeuta-paciente es aproximadamente de siete horas en total.Los ansiolíticos y el alcohol interactúan negativamente con la exposición si rebasan el equivalente de mg diarios de diazepan o de dos vasos de vino diarios, respectivamente. Incluso cantidades pequeñas por debajo de estos límites pueden interferir negativamente si se consumen en el plazo de las cuatro horas anteriores a las tareas de exposición. Por el contrario, los antidepresivos con compatibles con la exposición y pueden ser de utilidad si los pacientes están muy deprimidos.

VARIACIONES DE LA TÉCNICA:- Exposición en imaginación y exposición en vivo: Los estímulos utilizados en la exposición pueden ser en vivo, imaginados, filmados, grabados, o presentados mediante role-playing. Muchos estudios han demostrado la superioridad de la exposición en vivo sobre la exposición en imaginación. La exposición en imaginación plantea un problema: los estímulos ansiógenos en vivo siguen suscitando miedo al paciente a pesar de la habituación a ellos en imaginación, por lo que es necesaria la programación de una habituación a ellos en vivo. De ahí que parezca más razonable comenzar con la exposición en vivo desde el principio.

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La exposición en imaginación puede ser de interés en aquellos casos en que la exposición en vivo es de difícil aplicación (por ejemplo, fobia a volar en avión) o a modo de motivación adicional en los pacientes que no se atrevan a iniciar el tratamiento con una exposición en vivo. Desde esta perspectiva, la exposición en imaginación es útil sólo en la medida en que induce a los pacientes a exponerse realmente a las situaciones fóbicas.Por otra parte, no está claro el valor de la exposición en imaginación a ciertos estímulos psicofisiológicos internos que suscitan la ansiedad (temor a sufrir un infarto, temor a desmayarse…). Es más efectivo provocar tales síntomas al paciente. Por ejemplo, la exposición a los estímulos internos puede ser provocada por medio del ejercicio físico (en el caso de las palpitaciones y el sudor), de la hiperventilación (en el caso de la respiración jadeante) y de dar vueltas sobre uno mismo (en el caso de los vértigos). Cabe plantearse si estos síntomas psicofisiológicos inducidos con estas técnicas se asemejan a los que experimentan los pacientes en situaciones de pánico real. Los posibles mecanismos de actuación es esta estrategia terapéutica no están todavía dilucidados. - Exposición en grupo: Los mejores resultados se obtienen en aquellos grupos cohesionados donde sus miembros permanecen espontáneamente en contacto unos con otros tras la terminación de la terapia. Aunque las tareas de exposición puedan ser planificadas y evaluadas grupalmente (con la ayuda de familiares, amigos u otros pacientes), su ejecución tiene que ser individual. La exposición en grupo está indicada cuando el paciente vive solo, carece de habilidades sociales o mantiene una relación de pareja conflictiva en que el cónyuge no va a resultar cooperador en el tratamiento.Aunque la modalidad grupal tenga ventajas en los problemas de inhibición social, la exposición en grupo puede en algunos casos resultar amenazante, especialmente en el tratamiento de la fobia social y producir una mayor tasa de rechazos y abandonos del tratamiento.- Autoexposición: Los fóbicos tienden a ser muy dependientes. Si la influencia del terapeuta es un factor nuclear en la exposición ante las situaciones fóbicas reales, el retiro de esta influencia puede detener el progreso posterior. Los objetivos de la autoexposición son reducir la dependencia del paciente, acortar el tiempo de dedicación profesional por parte del terapeuta y facilitar el mantenimiento de los resultados terapéuticos. La autoexposición no consiste en exponerse sin más, sino que se exigen ciertos requisitos: establecimiento de metas realistas, identificación de cada una de las conductas problemáticas, práctica regular de autoexposición con cada una de ellas, evaluación de la reducción del nivel de ansiedad y planificación del manejo de contratiempos (por ejemplo, ante situaciones nuevas o difíciles).Los componentes de este método son su explicación y las instrucciones terapéuticas encaminadas a la autoexposición prolongada en vivo a las situaciones fóbicas. De hecho, la autoexposición es un procedimiento terapéutico mucho más potente que la exposición dirigida por el terapeuta, siempre que algún coterapeuta acompañe al paciente en las fases iniciales de las tareas de exposición. El paciente debe registrar en un diario estructurado las tareas de exposición y someterlas a la supervisión del terapeuta.El papel del coterapeuta es ayudar a motivar al paciente y a estructurar las sesiones de exposición. Por otra parte, el registro de las tareas proporciona un feedback inmediato, refuerza la motivación del paciente y permite identificar rápidamente los nuevos problemas planteados.El éxito de la autoexposición radica en el protagonismo del paciente y en la atribución del éxito a sus propios esfuerzos.El problema en los programas de autoexposición es la persistencia en la práctica, que depende al menos, de la selección de objetivos terapéuticos, del apoyo familiar y/ambiental y del control del progreso por parte del propio paciente. La dificultad más frecuente en el transcurso del tratamiento es la reducción gradual en el tiempo dedicado a la práctica cuando los objetivos inmediatos ya han sido alcanzados. Es una meta terapéutica importante, sobre todo en las fases avanzadas del tratamiento, estimular al sujeto a establecer objetivos que sean más ambiciosos y que estén fuera de la rutina diaria.- Exposición a través de nuevas tecnologías: El creciente desarrollo de las nuevas tecnologías nos brinda la oportunidad de contar con nuevas herramientas a la hora de llevar a cabo la exposición. Debido a la novedad de la técnica, todavía no se cuenta con un sistema estándar de aplicación.El paciente tiene una mayor sensación de presencia e interactúa con su realidad virtual, lo que la asemeja a la exposición en vivo.El campo inicial de aplicación ha sido el de la fobia a volar, ámbito en el que la exposición a través de realidad virtual parecía poder ser una alternativa atractiva a la exposición en vivo. Hoy en día su campo de aplicación se ha extendido a otros ámbitos, como la claustrofobia, la agorafobia, la fobia a conducir, el trastorno de estrés postraumático en excombatientes…

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El formato de la exposición en vivo es el más efectivo y eficiente. Sin embargo, la realidad virtual puede ser de ayuda complementaria allí donde hay dificultades para llevar a cabo un tratamiento sistemático de exposición o donde el paciente se resiste a exponerse en vivo. En cualquier caso, la realidad virtual solo puede constituir un primer paso antes de llevar a cabo la exposición en vivo.

ÁMBITOS DE APLICACIÓN: A continuación se van a exponer los principales ámbitos de actuación de las técnicas de exposición, así como a describir las peculiaridades que la aplicación de este tipo de programas ofrece en cada uno de los cuadros clínicos propuestos.- Exposición a las conductas evitadas: La característica más común de los trastornos fóbicos es la conducta de evitación de los estímulos ansiógenos, lo cual impide el reaprendizaje del manejo apropiado de la situación por parte del sujeto.La exposición en vivo (gradual o brusca) a los estímulos fóbicos es el tratamiento conductual más eficaz actualmente disponible para hacer frente a las conductas de evitación en los trastornos fóbicos. La mayor dificultad aparece cuando los estímulos no son fácilmente accesibles para llevar a cabo la exposición en vivo, como en el caso de la fobia a las tormentas o a volar en avión.La agorafobia puede no responder simplemente a un tratamiento de exposición. En la agorafobia están implicadas conductas de evitación (que sí responden al tratamiento de exposición), pero también ataques de pánico y alteraciones cognitivas. Esto no desaparece con el tratamiento de exposición, sino que requiere una terapia combinada de exposición con métodos cognitivos simples, tales como explicar al paciente la naturaleza de los ataques de pánico y enseñarle algunas habilidades para manejar la ansiedad, como la respiración o la relajación.Las sesiones de exposición en la fobia social son más difíciles de programar que en el caso de la agorafobia, pos tres motivos principales: en primer lugar, porque la ansiedad social viene acompañada a menudo de un déficit de las habilidades sociales, que no se resuelve con un solo tratamiento de exposición. En segundo lugar, porque las situaciones sociales son de carácter variable e impredecible, por lo que no siempre se puede graduar la exposición. Y en tercer lugar, porque la naturaleza de las situaciones evitadas en la fobia social, que tienden a ser de corta duración (iniciar una conversación en una fiesta, tomar la palabra en una reunión…), impide llevar a cabo sesiones de exposición largas, que son las más efectivas.La programación de unas sesiones de exposición cortas pero repetidas, junto con el recurso a un manual específico de autoayuda, contribuye a superar estas dificultades. También es interesante utilizar estrategias adicionales que enseñan al paciente unas normas mínimas de la interacción social y que le ayudan a hacer frente a la evitación cognitiva (de mayor incidencia en la fobia social que en el resto de los trastornos fóbicos) y en último término, a hacer más efectiva la exposición en situaciones sociales. Los programas de exposición en la fobia social tienden a ser de seis a doce sesiones, entre dos y dos horas y media de duración, con una periodicidad semanal, con dos terapeutas de sexo distinto y con un formato grupal de cuatro a siete pacientes.En el trastorno obsesivo-compulsivo, la exposición en vivo con prevención de respuesta es el tratamiento más efectivo y con menor tasa de recaídas. La prevención de respuesta tiene por objetivo una exposición sistemática a los estímulos nocivos, encaminada a la habituación, mediante un bloqueo de cualquier maniobra relacionada con la ejecución del ritual por parte del paciente durante el proceso de exposición. La forma de llevar a cabo la técnica consiste en exponer al paciente al estímulo temido externo (tocar el pomo de una puerta, desordenar la habitación…) o cognitivo (dudas sobre si se ha cumplido hoy con todas las obligaciones que tenía) y, a continuación, impedir por periodos progresivamente mayores (media hora, una hora, etc) que se comprometa en la ejecución del ritual externo (lavarse las manos, ordenar la habitación…) o cognitivo (recordar con detalle todos los acontecimientos del día). El cambio de expectativas (la comprobación de que no ocurre nada nocivo) respecto a la no ejecución de los rituales tras la exposición a los estímulos temidos, suele llevar a la extinción de tales rituales.- Exposición a los estímulos cognitivos (pensamientos traumáticos): La exposición a estímulos cognitivos es más compleja que a estímulos externos porque existe una mayor probabilidad de escape o distracción. Cerrar los ojos y verbalizar dichos estímulos en alto facilita la tarea de imaginación.La característica nuclear del trastorno de estrés postraumático es la reexperimentación del suceso (por ejemplo, agresión sexual) que ha dado origen al trastorno. La reexperimentación puede aparecer en forma de pesadillas o de secuencias diurnas de pensamientos o imágenes recurrentes e invasivos de las experiencias vividas más traumáticas, que son percibidas emocionalmente por el paciente como si estuviese reviviendo la situación.

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Por ello, la exposición prolongada en imaginación a los recuerdos traumáticos tiene como objetivo desactivar la estructura cognitiva del miedo y aumentar la habilidad del sujeto para pensar y hablar sobre lo ocurrido. Se trata de digerir apropiadamente el atracón emocional que una persona ha experimentado. Todo ello conduce a cambios en las dimensiones conductuales, cognitivas y psicofisiológicas del miedo, que el sujeto percibe como un alivio de los síntomas.La confrontación con los pensamientos o imágenes temidos se realiza de forma gradual, de menor a mayor grado de dificultad. La exposición se graba en cinta y solo terminará cuando se reduzca significativamente el grado de malestar. A veces se puede facilitar la exposición a los recuerdos con la exposición en vivo a estímulos relacionados, por ejemplo, llevando la misma ropa que cuando ocurrió el suceso negativo, o leyendo o viendo recortes o fotografías relacionados con el acontecimiento.Como tarea para casa, el paciente debe escuchar diariamente la cinta del ejercicio de exposición hecho en la sesión y concentrarse en ella hasta que disminuya el malestar. El número total de sesiones puede oscilar de 10 a 12, con una periodicidad semanal y con una duración total de dos a tres meses.- Exposición interoceptiva a los estímulos psicofisiológicos (ataques de pánico): El éxito obtenido por los programas de exposición en el tratamiento de las conductas de evitación, ha llevado a aplicarlos a los estímulos psicofisiológicos desadaptativos que están presentes en el trastorno de pánico. Este cuadro clínico se caracteriza por la presencia de ataques de pánico recurrentes, que son crisis agudas de ansiedad caracterizadas por unas sensaciones fisiológicas desagradables (taquicardia, dolor en el pecho, sensación de ahogo, mareo, hiperventilación…) y unos pensamientos muy atemorizantes (temor a sufrir un ataque al corazón, miedo a ahogarse, miedo a perder el control…) que están relacionados con dichas sensaciones. Las personas afectadas por un ataque de este tipo tienden a adoptar conductas de escape: ir a casa rápidamente, tomar un psicofármaco, ir a urgencias…La exposición interoceptiva consiste en exponer al paciente a las sensaciones físicas desagradables por medio de la inducción voluntaria de los estímulos psicofisiológicos temidos en un lugar seguro (la consulta del terapeuta). Se trata de que el paciente se exponga prolongadamente a las sensaciones temidas sin emitir conductas de escape, se percate de que los pensamientos atemorizantes son injustificados y dé por concluida la sesión sólo cuando esas sensaciones hayan desaparecido. El resultado final es desconectar las sensaciones corporales de las reacciones de pánico. El número de sesiones terapéuticas oscila alrededor de diez.El tiempo de exposición es distinto en la exposición interoceptiva que en la exposición en vivo. Si bien es preferible una exposición prolongada para facilitar la habituación de la ansiedad, no es posible por ejemplo, mantener a un paciente hiperventilando durante 30 minutos. Por ello, la exposición interoceptiva, en vez de ser un largo ensayo único, es una concatenación de pequeños ensayos, en los que se aumenta progresivamente el tiempo de exposición, intercalados de descansos en los que se produce una recuperación de la normalidad de las constantes biológicas. - Exposición en otros ámbitos clínicos:· Alcoholismo y adicciones: Desde la perspectiva de las recaídas, el mayor problema en los trastornos adictivos es el mantenimiento de los impulsos al consumo. Se trata de exponer a los sujetos a una situación real de riesgo en una fase avanzada de la terapia. De este modo, se desencadenan los deseos de llevar a cabo la conducta adictiva y se aprenden formas efectivas de resistir a esos deseos. La exposición prolongada a los indicios de riesgo, con el impedimento de la conducta adictiva, acaba por eliminar la potencia de dichos estímulos.Si el sujeto sólo evita el peligro, quizá logre una recuperación objetiva (no beber alcohol, no consumir drogas…), pero puede experimentar aún cierto grado de intranquilidad subjetiva. La recuperación total (objetiva y subjetiva) sólo se produce cuando el sujeto se expone a los indicios de riesgo de forma regular y sabe resistirse a ellos. La extinción de los deseos de consumo y el cambio de expectativas son los responsables de la eficacia de esta técnica.Las señales asociadas a los estados de bienestar inducidos por las drogas, adquieren gran potencia para precipitar por sí mismas la aparición de estos estados. Las señales externas pueden ser muy diversas: objetos (azucarero, bote de polvos de talco en el caso de un cocainómano), personas (amigos que consumen), lugares (bares, sitios de reunión de drogadictos) o situaciones (el olor de la droga, una situación erótica…). Asimismo las señales internas (el recuerdo de un consumo pasado, las expectativas sobre los efectos esperados de un posible consumo, un estado anímico disfórico…) pueden despertar y reavivar el ansia del alcohol/droga. Por ello, algunos programas terapéuticos han comenzado a incluir técnicas de exposición con prevención de respuesta ante las señales de alcohol o de droga con el objetivo de extinguir el deseo de consumo que suele ser precipitado por dichas señales. De este modo, el sujeto practica las estrategias de afrontamiento ante situaciones tentadoras con las que antes o después se va a encontrar en la vida cotidiana. Los resultados obtenidos son sin embargo, todavía inconcluyentes.

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· Juego patológico: El control de estímulos y la exposición con prevención de respuesta constituyen el tratamiento en la terapia del juego patológico. La exposición es aplicable en el caso de la dependencia a las máquinas tragaperras, que es la que más afecta a los ludópatas. La exposición con prevención de respuesta sirve para dotar al paciente de una capacidad para resistir a los impulsos del juego y para darle una mayor seguridad a su capacidad de control. A diferencia de la agorafobia y del TOC, donde las sesiones de exposición tienden a ser muy largas, en el juego patológico, la habituación a los estímulos expuestos se consigue en un plazo de tiempo más corto (entre 15 y 20 minutos).Las tareas de exposición se llevan a cabo diariamente en los bares con máquinas tragaperras a los que acude habitualmente el paciente. El sujeto no debe consumir alcohol ni tomar más de un café durante la tarea para evitar un nivel de sobreexcitación añadido. El paciente debe implicarse atencionalmente en la tarea y no llevar a cabo otras actividades simultáneamente, como jugar a las cartas, ver una película en la televisión del bar… El coterapeuta es un familiar o amigo.Se expone al paciente a una situación de juego y se le mantiene en esa tarea que disminuye el grado de malestar. La exposición a los estímulos (música, luces de colores, tintineo de las monedas…) termina solo cuando el paciente consigue disminuir el impulso de jugar y experimenta una reducción significativa en el malestar. De este modo, el sujeto puede utilizar en un medio real las estrategias de afrontamiento aprendidas. Sólo así mejoran las expectativas de autoeficacia y se extinguen los deseos irresistibles de juego de una forma predecible. Más que de un proceso de habituación, se trata de un cambio de expectativas.La ansiedad experimentada en las tareas de exposición no corre necesariamente en paralelo con la complejidad de las tareas propuestas. En concreto, en los jugadores patológicos la ansiedad fluctúa en función de ciertas situaciones externas (por ejemplo, la presencia de alguien jugando a quien le toca un premio) o internas (por ejemplo, sentirse deprimido o abrumado por las deudas).· Bulimia: La bulimia es un trastorno mental que se caracteriza por atracones de alimentos repetidos y por un deseo persistente de comida, así como por una preocupación desmedida por el control del peso, lo que lleva al sujeto a adoptar conductas inadaptativas (vómitos autoinducidos, abuso de laxantes, periodos de ayuno…). El impulso compulsivo de comer sólo se reduce con una ingesta desenfrenada.Las técnicas de exposición desempeñan un papel importante en el autocontrol de los impulsos de comida. Esta técnica es apropiada en el caso de personas con un peso normal que habitualmente vomitan o utilizan purgantes después de un atracón o de comer una cantidad mínima de comida considerada engordante.En la primera fase del tratamiento, el paciente se ve obligado a consumir moderadamente un alimento (por ejemplo, una chocolatina o un bollo) con el que suele pegarse atracones, sin que le sea permitido abusar de él, ni purgarse o inducir el vómito.En la segunda fase, el paciente acompañado de un coterapeuta, debe exponerse al consumo del mismo alimento en un lugar natural (cafetería, pastelería…), a sabiendas de que no se le va a permitir una conducta inmediata de eliminación del alimento. Las sesiones de exposición deben ser diarias.Al haberse utilizado esta técnica en programas integrados, no es fácil averiguar su eficacia por sí misma. Sin embargo, parece una técnica adecuada para hacer frente a los trastornos del control de impulsos, sobre todo cuando están implicados en actividades habituales de la vida cotidiana, como la comida, el juego, las compras…

TEMA 6 : TÉCNICAS DERIVADAS DEL CONDICIONAMIENTO OPERANTE

1. PROCEDIMIENTOS BÁSICOS.2. TÉCNICAS OPERANTES. COMBINACIÓN DE PROCEDIMIENTOS.3. VARIANTES.

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1. PROCEDIMIENTOS BÁSICOS

Para el desarrollo de conductas, es decir, para incrementar conductas Refuerzos.Para enseñar a la persona a hacer lo correcto en el momento y lugar adecuados Discriminación y generalización de estímulos.Para reducir la conducta Castigo y extinción.Tanto los refuerzos, como los castigos y la extinción, son procedimientos de cambio comportamental.

1.1. Refuerzo

Denominamos reforzador al acontecimiento que presentado inmediatamente después de una conducta, provoca que la frecuencia de que ocurra la conducta aumente. El término reforzador es a grandes rasgos, sinónimo de recompensa. Podemos encontrarnos con dos tipos de refuerzos: refuerzos positivos y refuerzos negativos.- Refuerzos positivos son aquellos en los que se añade un estímulo. El principio de refuerzo positivo estipula que si en una situación determinada, alguien hace algo que es seguido inmediatamente de un reforzador, es más probable que repita la misma acción la próxima vez que se enfrente a la misma situación. Los refuerzos positivos pueden ser de dos tipos:

· Refuerzo primario (necesidades básicas): es incondicionado o no aprendido. Por ejemplo: comida, agua, abrigo, contacto sexual… · Refuerzo secundario: es condicionado o aprendido. Estos refuerzos llegan a serlo por su emparejamiento con otro reforzador. Por ejemplo: halagos, fotos de seres queridos…

- Refuerzos negativos son aquellos en los que se retira un estímulo. Pueden ser de dos tipos:· Condicionamiento de escape: se produce cuando estamos sometidos a una estimulación aversiva y nos alejamos de ella. Por ejemplo: tomar un analgésico.· Condicionamiento de evitación: se produce cuando no llegamos a enfrentarnos al estímulo aversivo. Por ejemplo: escondernos de alguien.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA EFICACIA DEL REFUERZO POSITIVO:- Selección del comportamiento que se quiere incrementar: Esto que parece obvio, no siempre lo es, ya que hay que operativizar el comportamiento y concretar qué conducta queremos que aumente. Es decir, las conductas que se quieren reforzar deben ser identificadas específicamente. Si se empieza con una categoría general de conducta (por ejemplo, ser más simpático), habrá que identificar aspectos específicos (por ejemplo, sonreír) que caracterizan esa categoría.- Elección personalizada de los reforzadores: Existen estímulos que son reforzadores para casi todo el mundo. El alimento es un refuerzo positivo para cualquiera que no haya comido nada en las últimas horas. Las golosinas son refuerzos para la mayoría de los niños. Por otro lado, diferentes personas se activan antes distintas propuestas y la clave consiste en aportar un refuerzo que sea efectivo para la persona con quien se está trabajando en ese momento. Es decir, los reforzadores tienen que ser adecuados a la persona. ¿Cómo elegir los reforzadores para una persona? Para ello hay que hacer varias preguntas al cliente, preguntas tales como ¿Qué te gusta más para comer o beber? ¿Qué actividades te gusta hacer? ¿Qué te gusta tener? ¿Qué estimulación física o verbal te gusta recibir?Cuando la persona no sepa contestar a estas preguntas, el psicólogo podrá ayudarla con el inventario de refuerzos.

Dentro de la elección personalizada de los reforzadores, podemos encontrarnos con cinco tipo de reforzadores: de consumo, de actividad, de manipulación, de posesión y social:

· Reforzadores de consumo: son bienes comestibles, como golosinas, galletas, fruta y refrescos.· Reforzadores de actividad: podría ser la oportunidad de ver la televisión, ojear un libro, mirar por la ventana…

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Las conductas que operan en el entorno para generar consecuencias y están a su vez influidas por estas consecuencias, se denominan CONDUCTAS OPERANTES.

REFLEXIÓN: ¿Somos conscientes de cómo afecta nuestra conducta verbal y no verbal a los otros? Muchas veces no somos conscientes del efecto que producimos en otras personas. Cuando hay incongruencias entre la conducta verbal y no verbal, nuestro interlocutor se va a quedar con nuestro comportamiento no verbal.


· Reforzadores de manipulación: incluyen el acceso al entretenimiento con un juego favorito, colorear, montar en bicicleta, navegar por Internet…· Reforzadores de posesión: hacen referencia a las oportunidades de sentarse en la silla preferida, ponerse el vestido favorito, tener una habitación individual, o disfrutar en exclusiva al menos temporalmente de algún otro objeto.· Reforzadores sociales: incluyen palmaditas afectuosas o abrazos, elogios, gestos de aprobación, sonrisas, incluso una simple mirada o cualquier otra indicación de atención social. Para casi todo el mundo, recibir atención de otras personas es un reforzador muy potente.

Quizá aparezcan algunos fracasos antes de encontrar el reforzador apropiado para una persona concreta, por ello se sugiere comenzar por observar simplemente las actividades cotidianas que se realiza y tomas nota de aquellas que se llevan a cabo con más frecuencia. Este método sigue el principio que formuló David Premack en 1959. El Principio de Premack establece que la oportunidad de llevar a cabo una conducta con alta probabilidad de ocurrencia puede emplearse para reforzar una conducta con baja probabilidad de ocurrencia. Por ejemplo, podemos aumentar la tasa de autoafirmaciones positivas en personas deprimidas de la siguiente manera: la persona debe imaginar pensamientos positivos (conducta con baja probabilidad de ocurrencia), justo antes de cada ocasión en que se vaya al servicio a orinar (conducta con alta probabilidad de ocurrencia). Así tras varios días, los pensamientos positivos ocurrirán con más frecuencia, haciendo desaparecer los pensamientos depresivos.Por otro lado, es aconsejable permitir que la persona implicada elija de entre una lista de reforzadores disponibles, ya que la variedad es una ventaja para un programa de entrenamiento. No importa cómo se escoja un potencial reforzador, es el rendimiento de la persona lo que indica si ha acertado o no en la elección. Es decir, si la persona empieza a emitir esa conducta con más frecuencia cuando va seguida del refuerzo, entonces el ítem es un reforzador. Si la ejecución no aumenta, no estamos ante un reforzador efectivo. Nunca se tiene la seguridad de que un ítem es un reforzador para alguien hasta demostrar que realmente funciona como tal para esa persona. En otras palabras, un objeto o evento se define como reforzador sólo por su efecto sobre la conducta.- Operaciones motivadoras: Son condiciones que alteran temporalmente la efectividad del reforzador y alteran la frecuencia de la conducta reforzada. Hay dos tipos de operaciones motivadoras:

· De establecimiento: hace que aumente el refuerzo. Por ejemplo, la privación El término privación describe el periodo durante el que el individuo no experimentó el reforzador. Si me privan mucho tiempo de la comida o el agua, cuando me lo den, va a ser muy reforzante. La mayoría de los reforzadores no serán efectivos a menos que la persona haya sido privada de ellos durante cierto tiempo antes de otorgarlos. En general, cuanto mayor haya sido el tiempo de privación, más efectivos serán.· De abolición: hace que el refuerzo disminuya. Por ejemplo, la saciedad El término saciedad hace referencia a la condición en que la persona ha experimentado el reforzador hasta un punto en que ya no es reforzante. Si siempre que hago algo bien, me premian con el mismo regalo, va a llegar un momento en el que terminaré saciado y ese regalo no actuará como refuerzo.

Así por ejemplo, el ayuno no sólo convierte al alimento en reforzador para la persona privada, sino que también aumenta la frecuencia de comportamientos que fueron reforzados con comida. Por ejemplo, dar alimentos salados a un niño podría ser una operación motivacional porque aumentaría la eficacia del agua como reforzador y evocaría conductas que fueron seguidas de agua (por ejemplo, pedir bebida). Estas operaciones constituyen variables motivacionales que afectan a la probabilidad y dirección de la conducta. Al no ser aprendido, la privación de alimento aumenta la efectividad de la comida como reforzador y la ingesta de sal aumenta el valor del agua como reforzador, por ello denominamos operaciones de motivación incondicionadas a estas situaciones.Hablar de operaciones motivacionales sería equivalente a hablar de motivación, y por ellos, en la vida cotidiana, la gente diría que privar a alguien de alimento le motivaría para buscar comida y que dar a alguien cacahuetes salados le motivaría para encontrar algo para beber. - Cantidad o magnitud del reforzador (tamaño del reforzador): El tamaño (cantidad o magnitud) de un reforzador es un determinante importante de su eficacia. Por ejemplo, la mayoría de los adolescentes del estado de Minnesota no estaría por la labor de quitar con palas la nieve de las calles por veinticinco centavos, aunque muchos lo harían por diez dólares. La cantidad óptima que garantice la eficacia de un reforzador dependerá de otros factores, como la dificultad de la conducta y la existencia de alternativas rivales con sus correspondientes recompensas. La cantidad del reforzador debería ser lo

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suficientemente grande como para fortalecer la conducta que se quiere incrementar. A su vez, si el objetivo es llevar a cabo un número determinado de ensayos durante una sesión, como al enseñar habilidades básicas del lenguaje a una persona con un trastorno del desarrollo, el reforzador de cada ensayo debería ser lo suficientemente pequeño como para minimizar la saciedad y maximizar el número de ensayos reforzados en cada jornada.- Uso de reglas o instrucciones: Para que un reforzador incremente la conducta de una persona, no es necesario que ésta sea capaz de indicar los motivos por los que está siendo reforzada. No obstante, por lo general es aconsejable emplear instrucciones, las cuales pueden facilitar el cambio conductual acelerando el aprendizaje y favoreciendo el refuerzo demorado. Las instrucciones son reglas específicas o guías que indican que determinadas conductas desaparecerán en situaciones concretas. Por ejemplo, una profesora podría sugerir la regla “si te aprender todas las respuestas a las preguntas que aparecen al final del libro, obtendrás un sobresaliente en la asignatura”.No hay por qué ocultar que se va a hacer un programa de reforzamiento.- Inmediatez o puente entre respuesta y reforzador: Para conseguir una eficacia máxima, un reforzador ha de aplicarse inmediatamente después de la respuesta deseada. Pero hay ocasiones en que algunas conductas se ven afectadas por un reforzamiento demorado (por ejemplo, decir a una niña que si ordena su habitación por la mañana, su padre le traerá un juguete por la tarde) y esto es efectivo a veces. En este caso, se establece un tipo de puente entre la conducta de la persona y el refuerzo posterior (normalmente los puentes son instrucciones verbales). Además, las personas muchas veces se esfuerzan a cambio de objetivos muy demorados (como por ejemplo, conseguir un título universitario). Sin embargo, es un error atribuir estos efectos sólo al principio de reforzamiento positivo. Los reforzadores demorados son efectivos porque existen algunos eventos que hacen de puente entre la respuesta y el reforzador demorado. Además, recordarse a uno mismo el reforzador demorado para una conducta justo después de que ocurra, puede servir para reforzarla.El efecto directo del principio del reforzamiento positivo es el aumento de la frecuencia de la respuesta debido a las consecuencias reforzantes inmediatas.El efecto indirecto del reforzamiento positivo es el fortalecimiento de una respuesta a la que sigue un reforzador, aunque el reforzador se aplace. Los reforzadores demorados afectan a la conducta gracias a las instrucciones que median su ejecución para conseguirlos y por las auto-instrucciones o pensamientos que intervienen entre el comportamiento y el reforzador demorado.La distinción entre los efectos directos e indirectos del reforzamiento tiene implicaciones importantes para los profesionales. Si no se puede presentar un reforzador inmediatamente después de la conducta deseada, deben darse instrucciones a la demora del reforzamiento.- Refuerzo contingente vs. Refuerzo gratuito (superstición): Cuando una conducta ocurre antes de que el refuerzo sea presentado, se dice que el refuerzo es contingente a esa conducta. Es decir, el refuerzo contingente es aquel que se da nada más darse la conducta, así los refuerzos son más potentes. Si el refuerzo se presenta en un momento determinado, a pesar de la conducta precedente, se dice que el refuerzo no es contingente. Hay que asegurarse de que los refuerzos sean contingentes con los aspectos específicos que se quieran mejorar.El refuerzo no contingente, además de no favorecer la conducta deseable, incrementa comportamientos no buscados a los que por casualidad siguiera. Esto es conocido como refuerzo gratuito, y la conducta se denomina supersticiosa. En un lenguaje coloquial, podríamos definir el refuerzo gratuito como aquel que aparece cuando la persona hace algo y le sale bien, se piensa que es por ese algo que ha hecho. Por ejemplo, cuando hacemos un examen muy difícil y aprobamos, podemos pensar que es por el boli que nos hemos llevado. A partir de entonces haremos los demás exámenes con el mismo boli, ya que “nos ha dado suerte”. Otro ejemplo podría ser que un niño está pintando las paredes de su habitación sin que lo sepa su madre. Justo en ese momento su madre le grita desde el salón “cariño, vamos a comprar helados”. Esta contingencia accidental podría fortalecer la tendencia del niño a pintar las paredes. Es decir, la conducta que es seguida accidentalmente por un refuerzo, se fortalece aunque no lo haya producido realmente. Otro ejemplo podría ser el de quien cruza los dedos al jugar con máquinas tragaperras porque en el pasado, lo estaba haciendo justo en el momento en que por casualidad ganó el premio.- Mantenimiento con refuerzos naturales: ¿Qué ocurre con la conducta cuando acaba la intervención y la persona vuelve a su entorno cotidiano? Muchas actividades cotidianas son seguidas de reforzadores aunque nadie los haya programado deliberadamente para aumentarlas o mantenerlas. Leer señales o carteles está reforzado por el hecho de encontrar los objetos o las direcciones buscadas; comer está premiado con el sabor de la comida; encender el interruptor es reforzado por el aumento de la iluminación; abrir un grifo es gratificado por el chorro de agua, y las conductas verbales y sociales se ven

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recompensadas por las reacciones de otras personas. Los reforzadores no programados que tienen lugar en el curso normal de la vida cotidiana se conocen como reforzadores naturales y ocurren en entornos naturales. Estas consecuencias pueden manipularse deliberadamente por psicólogos, profesores y programas de modificación de conducta, y en esos casos se denominan reforzadores arbitrarios, artificiales o programados.Después de haber establecido una conducta gracias al uso correcto del refuerzo positivo, es posible que un reforzador del entorno natural de la persona asuma su mantenimiento. Si la conducta reforzada no es seguida de alguna recompensa al menos de vez en cuando, ya sea mediante reforzadores arbitrarios o naturales, la conducta volverá a su nivel original.No solo debemos usar reforzadores programados (regalos). También hay que usar el refuerzo social, que entra dentro de los refuerzos naturales. El refuerzo social es el que va a permanecer a largo plazo. El refuerzo natural suele ser el social verbal.

REFUERZO INTERMITENTE: Aquí podemos hablar de refuerzo intermitente vs. refuerzo continuo.El refuerzo continuo es un refuerzo que se da siempre que aparece la conducta.El refuerzo intermitente no se da siempre, y por eso es más difícil que se extinga.Al principio es mejor que el refuerzo sea continuo. Usaremos el refuerzo intermitente para mantener la conducta.Podemos encontrarnos con dos tipos de programas de refuerzo intermitente:- De razón (son más utilizados que los de intervalo): se refuerza una conducta cuando ésta re realiza un número determinado de veces.

· Fijo: se refuerza siempre que la conducta ocurre cierto número de veces. Por ejemplo, cada 5 veces que un niño se lave los dientes, le reforzamos.· Variable: se refuerza la conducta, pero no sabes cada cuánto tiempo, ya que a veces se refuerza cada 3 veces, otras veces se refuerza cada 5… Estos tipos producen tasas de respuestas altas y estables y en variable casi no hay pausa post-refuerzo.

- De intervalo: se refuerza cuando pasa un determinado intervalo de tiempo entre una conducta y otra. También puede ser fijo o variable.Cuando hay programas de refuerzo concurrentes aparece la ley de igualación: sin con un conducta “a” obtengo más refuerzos que con una conducta “b”, haré más veces la conducta “a”. Es decir, la tasa relativa de respuestas o el tiempo invertido en una alternativa, es igual a la tasa de refuerzo para esa alternativa.

PASOS PARA APLICAR EL REFUERZO POSITIVO: Pautas para favorecer el uso efectivo del reforzamiento positivo:1. Seleccionar la conducta que se quiere aumentar: Debe ser una conducta específica (como por ejemplo, sonreír) en lugar de una categoría general (como relacionarse). Además, es preferible que pueda ocurrir bajo el control de refuerzos naturales después de la intervención para aumentar su frecuencia. Finalmente, es importante mantener un registro de la frecuencia de la conducta antes del programa.2. Selección de los reforzadores: Los refuerzos deben ser variados (para no causar saciedad), deben estar ya disponibles en la persona para que puedan darse de inmediato (Principio de Premack Conductas que ya hace la persona), es preferible que puedan emplearse una y otra vez sin causar saciedad y finalmente, su consumo no debe requerir mucho tiempo (si para consumir el premio empleamos media hora, reducimos el tiempo de entrenamiento). 3. Aplicar el refuerzo tras la conducta: Hay que explicar el procedimiento a los implicados. El refuerzo debe darse inmediatamente tras la conducta deseada. También debemos describir la conducta deseada a la persona al otorgarle el refuerzo (decirle por ejemplo: “has ordenado muy bien tu habitación”). Está bien el uso de elogios y contacto físico (si son apropiados y si son gratificantes para los implicados) cuando se entreguen los reforzadores. No obstante, para evitar la saciedad, hay que variar los comentarios positivos aplicados como reforzadores sociales. Deben ser refuerzos programados y refuerzos naturales (sonrisas…).

4. Independizar la conducta del programa: Si durante varios intentos la conducta mantiene una tasa deseable, se puede intentar eliminar gradualmente los refuerzos tangibles (como golosinas o juguetes) y mantener la conducta con refuerzos sociales. Debemos buscar otros refuerzos naturales en el entorno que mantengan la conducta una vez que se ha conseguido aumentar su frecuencia. Finalmente, nos aseguraremos de que la conducta se está reforzando de vez en cuando y de que se mantiene la frecuencia deseada, planear evaluaciones periódicas de la conducta después de que el programa haya terminado.

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Resumiendo, hay que eliminar gradualmente los refuerzos programados, continuar con refuerzos naturales y seguir evaluando la conducta.

ERRORES TÍPICOS AL APLICAR EL REFUERZO POSITIVO:- Aplicación no contingente del refuerzo. - Anticipar y prometer premios con mucha anticipación. - Incoherencia entre lo que se dice y lo que se hace. - Utilización de reforzadores poco accesibles en el ambiente. - Artificialidad: uso excesivo de elogio y alabanzas.- Un caso especial: la regañina como supuesto castigo puede ser un poderoso refuerzo.

REFUERZOS CONDICIONADOS E INCONDICIONADOS:- Refuerzos incondicionados (primarios o no aprendidos): Son aquellos en los que no media el aprendizaje. Este tipo de estímulos son importantes para la supervivencia o el funcionamiento biológico. Es decir, los refuerzos incondicionados son aquellos que refuerzan sin necesidad de haber sido previamente condicionados. Algunos ejemplos de este tipo de refuerzos serían la comida para una persona hambrienta, el agua para alguien que tiene sed, el abrigo para quien siente frío o el contacto sexual para quien ha estado privado de él.- Refuerzos condicionados (secundarios o aprendidos): Son aquellos estímulos que inicialmente no son refuerzos, pero que llegan a serlo debido a su emparejamiento o asociación con otros refuerzos. Algunos ejemplos de este tipo de refuerzos son los halagos, la foto de un ser querido, los libros que nos gusta leer, los programas de televisión preferidos y las prendas que nos favorecen. Cuando un estímulo se convierte en refuerzo mediante su asociación con otros refuerzos, se denominan refuerzos de apoyo. La ventaja principal que tiene usar refuerzos condicionados en un programa de modificación de conducta es que por lo general pueden administrarse inmediatamente, lo cual no siempre sucede con los refuerzos de apoyo y, por tanto, ayudan a establecer la conexión entre el comportamiento deseado y la recompensa eficaz.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA EFICACIA DEL REFUERZO CONDICIONADO:- La potencia de los refuerzos de apoyo: La potencia de un refuerzo condicionado depende en parte de la potencia de refuerzos de apoyo con que se asocia. Por ejemplo, un entrenador solo utiliza elogios como refuerzos de apoyo para los jugadores que ganan puntos. En este caso, los puntos sólo son refuerzos eficaces para aquellos jugadores que perciben los halagos del entrenador como un refuerzo eficaz.- La variedad de los refuerzos de apoyo: Un estímulo puede convertirse en un refuerzo condicionado por su emparejamiento con un solo refuerzo de apoyo. Un ejemplo que ilustra esta situación es el del vendedor de helados que toca la campana al llegar al barrio. Tras unos cuantos emparejamientos, el sonido de la campana es un refuerzo condicionado para los niños del vecindario. Se denomina refuerzo condicionado simple al que está emparejado con un único refuerzo de apoyo y refuerzo condicionado generalizado, al estímulo que está emparejado con varios tipos distintos de refuerzos de apoyo. Por ejemplo, durante la infancia, los padres alimentan al bebé, le bañan, juegan con él y satisfacen sus necesidades de muchas maneras. Por ello, al estar emparejado con muchos tipos de refuerzos diferentes, la atención de los adultos se convierte en un refuerzo condicionado generalizado muy potente. En la misma línea, el dinero también es un refuerzo generalizado muy eficaz, porque está emparejado con alimento, vestido, vivienda, transporte, ocio y otros refuerzos.La potencia de un refuerzo condicionado depende en parte de la cantidad de refuerzo de apoyo a los que le permite el acceso. - El programa de emparejamiento con el refuerzo de apoyo: El refuerzo condicionado resulta más eficaz si su aparición no es siempre seguida por el refuerzo de apoyo. Por ejemplo, los jugadores de algún equipo deberán obtener cierto número de puntos para recibir el refuerzo de apoyo.- La extinción del refuerzo condicionado: Para que un refuerzo condicionado mantenga su eficacia tiene que seguir asociado, al menos de vez en cuando, a un refuerzo de apoyo adecuado. Se denomina extinción del refuerzo condicionado a la situación en que éste no es seguido del refuerzo de apoyo.

DIRECTRICES PARA UN USO ADECUADO DEL REFUERZO CONDICIONADO:1. El refuerzo condicionado debe ser un estímulo que pueda manejarse y administrarse con facilidad en las situaciones previstas.

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2. Siempre que sea posible, hay que usar los mismos refuerzos condicionados que la persona encontrará en su ambiente natural. Por ejemplo, es aconsejable que en los programas de entrenamiento se reciban elogios y atención de los demás, al igual que sucede en entornos naturales.3. En las primeras fases del establecimiento de la conexión, hay que presentar el refuerzo de apoyo inmediatamente después de la presentación del refuerzo condicionado. Si se desea, posteriormente se puede ir aumentando la distancia entre el refuerzo condicionado y el de apoyo.4. Siempre que se pueda, hay que emplear refuerzos condicionados generalizados. Es decir, es preferible emplear muchos tipos distintos de refuerzos de apoyo, ya que de esa manera en cualquier momento habrá al menos uno con la fuerza suficiente como para mantener la potencia del refuerzo condicionado.5. Cuando los programas implican varios participantes, hay que evitar la competencia destructiva por conseguir refuerzos condicionados y de apoyo. Si una persona recibe un refuerzo en perjuicio de otra, hay que considerar que ésta última podría desarrollar comportamientos agresivos o extinguir sus conductas deseables. Por ello no es adecuado poner demasiado énfasis en que un aprendiz consiga más refuerzos condicionados y de apoyo que otro. Los participantes contarán con habilidades diferentes, pero los efectos negativos de estas disparidades se minimizan si se diseñan programas en los que cada cual pueda lograr refuerzos cuando su rendimiento sea acorde con su nivel de competencia.6. Además de estas directrices, el refuerzo condicionado ha de seguir los principios que se aplican para cualquier refuerzo positivo.

CONDICIONAMIENTO DE ESCAPE (REFUERZO NEGATIVO): El condicionamiento de escape establece que existen determinados estímulos cuya desaparición inmediata después de la ocurrencia de una respuesta incrementará la probabilidad de esa respuesta.El condicionamiento de escape se parece al castigo porque ambos implican un estímulo aversivo o castigo. En relación con los antecedentes, en el condicionamiento de escape, el estímulo aversivo debe presentarse antes de la respuesta de escape, mientras que el estímulo aversivo no está presente antes de la respuesta que se castiga. En relación a las consecuencias, en el condicionamiento de escape el estímulo aversivo se elimina inmediatamente después de la respuesta, mientras que en el castigo, el estímulo aversivo se presenta inmediatamente después de la respuesta. En términos de resultados, con el procedimiento del castigo la probabilidad de la respuesta objetivo decrece, mientras que en el procedimiento de condicionamiento de escape, la probabilidad de la respuesta objetivo se incrementa.Otro término para denominar al condicionamiento de escape sería reforzamiento negativo.El condicionamiento de escape es habitual en la vida cotidiana. Por ejemplo, en presencia de un destello brillante, hemos aprendido a escapar de la intensidad de esa luz cerrando los ojos o frunciendo el ceño. Cuando una habituación es muy fría, escapamos poniéndonos un abrigo. Si hay obras debajo de nuestra casa, cerraríamos las ventanas para escapar del ruido.

CONDICIONAMIENTO DE EVITACIÓN (REFUERZO NEGATIVO): El condicionamiento de evitación establece que la frecuencia de una conducta aumentará si previene la ocurrencia de un estímulo aversivo.Nótese que tanto el condicionamiento de escape como el de evitación implican la presentación de un estímulo aversivo y en ambos aumenta la probabilidad de la conducta. No obstante, una respuesta de escape elimina un estímulo aversivo que ya se ha presentado, mientras que la respuesta de evitación impide que ocurra el estímulo aversivo.Hay un tipo de condicionamiento de evitación que incluye una señal de advertencia, lo cual permite a la persona prepararse para el estímulo aversivo inmediato. Esto se conoce como condicionamiento de evitación discriminada.El condicionamiento de evitación también es habitual en la vida cotidiana. Por ejemplo, en muchas aulas, los niños aprenden a responder adecuadamente para evitar el ridículo o las malas notas. En el sistema legal, se pagan los impuestos para evitar ir a la cárcel. Se mete dinero en los parquímetros para evitar las multas…La consecuencia de una respuesta de evitación es que el estímulo no ocurra.

1.2. Discriminación y generalización de estímulos

- Control del estímulo: Cuando un comportamiento se refuerza en presencia de un estímulo determinado y no de otros, ese estímulo comienza a ejercer cierto control sobre la probabilidad de que la conducta ocurra. Por ejemplo, una profesora de primaria pone un cartel gigante de letras rojas en la pared con “ATIENDE A LA PROFESORA”. Es probable que pasados unos días, cuando los alumnos vean el cartel escuchen atentamente a la profesora, porque hacerlo está reforzado por la presencia de ese estímulo. En este caso, diríamos que el estímulo controla la conducta. Cuando es más probable que determinado

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comportamiento se produzca en presencia de un estímulo pero no de otros, decimos que ese comportamiento está bajo el control del estímulo. Por ejemplo, saludar ante un saludo y no ante un ceño fruncido. Es decir, el control del estímulo aparece cuando en un programa operante, las consecuencias dejan de tener importancia. Hay determinadas situaciones que elicitan la conducta aunque las consecuencias ya no funcionen.El término “control del estímulo” se refiere al grado de correlación entre un estímulo y la posterior respuesta. Por ello, el control adecuado del estímulo hace referencia a la situación en que hay una correlación alta entre la presencia de un estímulo concreto y la producción de determinada respuesta. En otras palabras, si aparece el estímulo, es probable que a continuación lo haga la respuesta. Por ejemplo, metemos una moneda en una máquina expendedora y vemos un letrero con el nombre de nuestro dulce favorito al lado de su correspondiente botón. A continuación presionamos el botón para que salga el dulce. El letrero ha ejercido un control del estímulo adecuado sobre su conducta de presionar el botón. De la misma manera, el cartel que había colgado la profesora en el ejemplo anterior, era un estímulo que ejercía un buen control sobre la conducta de prestar atención por parte de los estudiantes.Algunos estímulos son buenos predictores de que una conducta será reforzada, mientras que otros predicen que la conducta no será reforzada. El letrero “FUERA DE SERVICIO” sobre una máquina expendedora es una clave que indica que la acción de insertar dinero no será reforzada. La presencia de una taza vacía es una clave que indica que si se acerca a la boca, no se conseguirá beber nada. La experiencia nos hace aprender la conveniencia de no llevar a cabo determinadas acciones en presencia de determinados estímulos porque no van a ser reforzados. Por tanto, un control adecuado del estímulo también se produce cuando un estímulo concreto controla la ausencia de un comportamiento específico, debido a que éste nunca ha sido reforzado en presencia de aquel.Por lo tanto, el control estimular sirve como procedimiento de cambio: cómo cambiando el ambiente, podemos cambiar la conducta, es decir consiste en establecer, cambiar o eliminar los estímulos discriminativos que señalan el reforzamiento o el castigo.

Ejemplo 1: Ocultar la comida o no tener cigarrillos en casa para favorecer que estas conductas no tengan lugar. Ejemplo 2: Establecer una señal para que los niños sepan cuándo deben estar sentados en clase. Ejemplo 3: Poner nuevos radares en la carretera para reducir la velocidad.

- Entrenamiento en discriminación del estímulo: Procedimiento por el cual se refuerza una respuesta en presencia de un ED y se extingue en presencia de un EΔ. · Estímulo discriminativo (ED): es aquel que señala la probabilidad de que una determinada respuesta sea reforzada. La presencia de un estímulo discriminativo hace más probable la aparición de la respuesta que ha sido reforzada en su presencia y por ello podemos considerarlo como uno de los tipos de estímulo que controla el comportamiento. En sentido amplio, el estímulo discriminativo es una señal que indica que “tiene cuenta” emitir determinada respuesta.· Estímulo delta (EΔ): es aquel que está presente cuando una respuesta está siendo sometida a extinción o castigo. La presencia de un estímulo delta reducirá la probabilidad y/o tasa de la respuesta que fue castigada o extinguida en su presencia. En general, el estímulo delta funciona como señal que indica que no “tendrá cuenta” emitir determinada respuesta.Los efectos son el control del estímulo y la discriminación del estímulo.

Otro ejemplo sería el de David, que cuando juega en la calle con sus amigos dice tacos, haciendo que la atención y las risas que recibe funcionen como refuerzo. Sin embargo, cuando está comiendo con sus abuelos el fin de semana, es poco probable que le refuercen decir palabrotas y más probable que incluso le castiguen. Tras unas cuantas experiencias de este tipo, las personas y los objetos que estaban presentes durante el refuerzo y la extinción se convierten en claves para la conducta. Para David, decir palabrotas llega a ser algo muy probable en presencia de sus amigos, pero muy improbable en casa de sus abuelos. El estímulo de los amigos es un estímulo discriminativo para la respuesta de decir palabrotas, que será reforzado al recibir

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atención y risas. Por el contrario, los abuelos funcionan como estímulo delta para dicha respuesta, porque decir palabrotas no será reforzado en su presencia. El siguiente esquema resume la situación así:

Un estímulo puede funcionar simultáneamente como estímulo discriminativo para una respuesta y como estímulo delta para otra. Es decir, una respuesta se refuerza en presencia de un estímulo determinado, pero no así otra. Por ejemplo, si alguien está cenando con sus amigos y alguien dice “por favor, pásame la pimienta”, se podría considerar el enunciado como estímulo discriminativo para la respuesta de pasar la pimienta y como estímulo delta para pasar la sal. En el caso de la profesora que pone el cartel en la pared de “ATIENDE A LA PROFESORA”, lo hacía para que constituyera un estímulo discriminativo de la conducta de atender y un estímulo delta para comportamiento de distracción. El entrenamiento en discriminación del estímulo es el procedimiento seguido para reforzar una respuesta en presencia de un estímulo discriminativo y extinguirla en presencia de un estímulo delta. Tras el suficiente entrenamiento, los efectos logrados son el control del estímulo (correlación alta entre un estímulo y una respuesta) o la discriminación del estímulo (la respuesta se produce frente al estímulo discriminativo y no frente al estímulo delta).

Hay varios factores que determinan la eficacia del entrenamiento en la discriminación del estímulo:1. Elegir señales claras: habrá que identificar estímulos discriminativos controladores que sean muy claros. Por ejemplo, la profesora utilizó un cartel con grandes letras rojas que indicaba que los alumnos tenían que atender. Cuando se pretende establecer un estímulo discriminativo, se debe diferenciar este estímulo de otros en más de una dimensión (por ejemplo, localización, tamaño, color, modalidad sensorial…). Es conveniente que el estímulo discriminativo se presente solo, por lo menos en aquellas ocasiones en que queremos que ocurra la respuesta deseada, para evitar la confusión de que el estímulo aparezca en otras situaciones. La persona deberá atender al estímulo cuando se le presente. Si alguna respuesta no deseada está controlada por el estímulo elegido, interferirá en el desarrollo del nuevo control del estímulo de la respuesta que queremos obtener.2. Minimizar las oportunidades de que se produzcan errores: por ejemplo una niña está aprendiendo a coger el teléfono cuando suena y a no hacerlo cuando no suena. Si descuelga el teléfono cuando no suena, está respondiendo frente a un estímulo delta, lo cual se denomina error. El control del estímulo se desarrolla más eficazmente si se minimizan las posibilidades de que se produzcan errores. Por ejemplo, la madre podría situar el teléfono fuera del alcance de la niña cuando no suena, mientras que cuando suene, podría colocarlo al lado de ella.3. Maximizar el número de ensayos: por ejemplo, uno de los cónyuges de una pareja tras unos meses de matrimonio, cree dar pistas de no estar “de humor” para practicar sexo, pero obviamente tendrá que comprender que quizá su pareja no sepa responder a índices sutiles y obvios con tan solo uno o dos ensayos. Tras varias ocasiones en que se haya reforzado la respuesta correcta en presencia del estímulo delta, es más probable que estos estímulos pasen a controlar el comportamiento en situaciones posteriores.

4. Utilizar reglas: describir las contingencias: el desarrollo del control de los estímulos suele llevarse a cabo a lo largo de una secuencia en que la persona comienza actuando por ensayo y error y recibe refuerzo repetidamente en presencia del estímulo discriminativo, en tanto que no lo recibe en presencia del estímulo delta. Por ejemplo, en el caso de David se ilustra el comportamiento moldeado por las contingencias o los efectos directos del refuerzo, en ausencia de personas que le expliquen que le reirán las gracias cuando diga palabrotas. Sin embargo, el caso del cartel de la profesora, ilustra un comportamiento gobernado por reglas. Si queremos que se desarrolle un control adecuado de los estímulos sobre determinado comportamiento, es aconsejable presentar una regla que explique qué conductas, en qué situaciones conducirán a qué

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Un caso de refuerzo positivo

Estímulo discriminativo Respuesta Refuerzo(amigos de David) (palabrotas) (aprobación de sus amigos)

Un caso de extinción

Estímulo delta Respuesta No refuerzo(abuelos) (palabrotas) (ausencia de atención positiva)


consecuencias. Añadir un conjunto de reglas a un programa de discriminación de estímulos podría producir un control instantáneo de los estímulos.

Por otro lado, algunas de las directrices para un entrenamiento adecuado en la discriminación del estímulo son las siguientes:1. Escoger señales claras: especificar los estímulos discriminativos y al menos un estímulo delta. Es decir, especificar condiciones bajo las cuales la conducta debe y no debe producirse.

2. Seleccionar un refuerzo apropiado.3. Desarrollar la discriminación: hacer los preparativos para que la respuesta deseada se refuerce varias veces en presencia del estímulo discriminativo. Al presentar el estímulo delta, hay que hacer que su sustitución del estímulo discriminativo resulte muy obvia y seguir las reglas de la extinción para la conducta en cuestión. 4. Apartar gradualmente a los sujetos del programa: si un comportamiento se produce con la frecuencia precisa y si no ocurre en situaciones frente al estímulo delta, es probable que podamos eliminar gradualmente los refuerzos artificiales y mantener la conducta mediante refuerzos naturales. Se deberá atender a los otros refuerzos naturales del entorno que podrían mantener la conducta cuando ya se produzca solo en presencia del estímulo discriminativo y no en la del estímulo delta. Para terminar el programa, hay que planear evaluaciones periódicas de la conducta, para asegurarse de que está siendo reforzada ocasionalmente y mantiene la frecuencia deseada en presencia del estímulo discriminativos.

- Generalización de estímulos (Adquirida vs. no aprendida): Se da cuando aumenta la probabilidad de que ocurra una conducta en presencia de un estímulo como resultado de haber sido reforzada ante otro estímulo. Es decir, en lugar de discriminar entre dos estímulos y responder de distinta manera frente a ellos, la persona responde de la misma forma frente a dos estímulos diferentes.

La generalización de estímulos por tanto constituye la situación opuesta a la discriminación de los estímulos (no siempre es adecuado que haya generalización y por eso hay que aprender a discriminar) y son varias las razones que pueden dar lugar a que se produzca:- Generalización espontánea o no aprendida del estímulo debido a un gran parecido físico: nuestra especie ha evolucionado para ejecutar un comportamiento en una situación novedosa, si ésta se parece a aquella en la que aprendimos el comportamiento. Por ejemplo, los niños aprenden a decir “perrito” a una criatura peluda, de cuatro patas, orejas colgantes y ladrido. Posteriormente, frente a otro tipo de perro también dicen “perrito”. Este es un caso de generalización del estímulo,

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porque la respuesta “perrito” previamente reforzada, se emite ahora en presencia de un nuevo estímulo. Es interesante que hayamos evolucionado de este modo y cuesta imaginar cómo sería la vida si no pudiéramos llevar a cabo una tarea recién aprendida en una situación que no fuera idéntica a aquella en la que aprendimos inicialmente. Por ejemplo, tendríamos que aprender a hacer café de nuevo cada vez que estuviéramos en otra cocina. Afortunadamente, nuestros sistemas han evolucionado de manera que cuando mayor es el parecido físico entre dos estímulos, es más probable que los generalicemos.- Generalización de estímulos adquirida frente a semejanza física mínima: imaginemos que una niña aprende a decir “perro” frente a un pastor alemán. Es poco probable que lo diga después frente a un chihuahua, ya que aunque los perros se parecen físicamente, también se diferencian en muchos aspectos y es probable que en este caso, la generalización de estímulos no se produzca hasta que la niña haya aprendido la categoría “perro”. Una categoría de estímulos con atribuciones comunes está integrada por un conjunto de ejemplares que comparten algunas características físicas. Tienen atributos comunes para diferenciarlos de los estímulos que pertenecen a categorías equivalentes. Cuando alguien emite una respuesta adecuada frente a todos los miembros de una categoría con rasgos comunes, pero no frente a ejemplares que no pertenecen a esa categoría, concluimos que ha generalizado los estímulos pertenecientes a una categoría, a la vez que discrimina entre categorías. Por ejemplo, reconoce los objetos de color rojo y los diferencia de los objetos azules.- Generalización de estímulos adquirida debido a que pertenecen a clases equivalentes: imaginemos que vemos una zanahoria, un lápiz, un guisante, una calculadora y una botella de leche y que nos piden que identifiquemos los elementos comestibles. Obviamente sabríamos hacerlo y evidenciaríamos así nuestro comportamiento conceptual frente a la categoría alimentos. Aunque no hay ningún parecido entre los comestibles mencionados, hemos aprendido que pertenecen a categorías equivalentes. A lo largo de la vida adquirimos multitud de relaciones de equivalencia, en que todos los miembros de una categoría controlan la misma respuesta, aunque físicamente no haya ningún parecido entre ellos. En resumen, si una respuesta que ha sido reforzada frente a un estímulo determinado se produce también frente a otro estímulo diferente, decimos que se ha producido una generalización del estímulo. Sin embargo, no siempre es adecuado que se produzca la generalización de estímulos, ya que por ejemplo, los niños podrían aprender a decir “perrito” frente a una criatura peluda, de cuatro patas y luego repetirlo frente al gato. Por este motivo, hay que enseñar a discriminar.

1.3. Castigo

El castigo es un suceso que presentado inmediatamente después de una conducta, hace que se reduzca la frecuencia futura de la misma. Los castigos también se denominan estímulos aversivos. Una vez que se determina que un suceso actúa como castigo para una conducta concreta de una persona en una situación específica, podemos usar este mismo suceso para reducir la frecuencia de otras conductas de la misma persona en otras situaciones. Asociado a este concepto está el principio del castigo: si en una situación determinada, una persona hace algo que es inmediatamente seguido de un estímulo punitivo, es menos probable que la persona repita misma acción cuando se encuentre en una situación parecida.El castigo afecta a nuestro aprendizaje a lo largo de la vida: por ejemplo, las consecuencias inmediatas de tocar una estufa caliente nos enseñan a no repetir la acción.Hay dos tipos de castigo: el castigo positivo y el castigo negativo.- Castigo positivo: son aquellos donde añadimos un estímulo. Pueden ser de dos tipos:

· Primarios o incondicionados: bofetada, descarga… Son castigos que producen dolor.· Secundarios o condicionados: reprimenda, gestos…

- Castigo negativo: son aquellos donde retiramos un estímulo. Puede ser de dos tipos: · Coste de respuesta: se retira un reforzador.· Tiempo fuera: se retira a la persona de la situación.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA EFICACIA DEL CASTIGO POSITIVO:1. Aumentar simultáneamente la frecuencia de otra respuesta alternativa deseable: Al disminuir una respuesta no deseada, lograremos máxima eficacia si aumentamos simultáneamente la frecuencia de otras respuestas alternativas deseables que compitan con la que queremos eliminar. Hay que intentan identificar estímulos discriminativos que controlen adecuadamente la conducta deseada y presentarlos para aumentar la probabilidad de que se produzca. Además, con el fin de mantener la conducta deseada, hay que contar con reforzadores positivos eficaces distribuidos conforme a un programa adecuado.

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Siempre que nos consulten acerca de la posibilidad de aplicar un procedimiento de castigo para eliminar una conducta inadecuada, recomendamos que en primer lugar se diseñe un programa de control de los estímulos y de refuerzo positivo de comportamiento alternativos aceptables.2. Minimizar la causa de la conducta a castigar: identificar estímulos que la controlan y consecuencias que la mantienen: Antes de aplicar un programa de castigo (y de optimizar la probabilidad de que se produzca la conducta alternativa deseable), habrá que minimizar las causas de la conducta inaceptable, lo cual implica dos aspectos: en primer lugar, hay que identificar los estímulos que actualmente controlan la conducta no deseada; y en segundo lugar, hay que identificar los reforzadores que la están manteniendo, ya que si se está produciendo, es probable que haya reforzadores intermitentes que la mantengan. Se denomina análisis funcional de la conducta a esta evaluación de antecedentes y consecuencias.Es importante subrayar que frecuentemente el castigo no es necesario, ya que minimizar las causas de los comportamientos inaceptables, a la vez que optimizar las condiciones para que se produzcan los comportamientos aceptables, suele ser suficiente para que estos últimos compitan con los primeros hasta el punto de suprimirlos.3. Elegir un castigo eficaz: intenso y que “no refuerce” (atención): Si se va a utilizar un castigo, hay que asegurarse de que sea eficaz. Cuanto más fuerte o intenso es el estímulo punitivo, mayor es su eficacia para la reducción del comportamiento no deseado. Sin embargo, la intensidad con que haya que aplicar el castigo dependerá del éxito que tengamos en minimizar las causas de los comportamientos inadecuados, a la vez que optimizamos las condiciones para que se produzcan los alternativos adecuados. Incluso un castigo leve, como es una reprimenda, es eficaz siempre que deje de reforzarse la aparición de la conducta inaceptable y se premie un comportamiento alternativo aceptable mediante una recompensa importante.Son varios los estudios que han indicado que las reprimendas pueden funcionar como reforzadores positivos y por tanto es probable que a largo plazo la frecuencia de la conducta no deseada que las evoca aumente. No por ello hay que pensar que las riñas o amenazas nunca constituyan castigos ya que de hecho, son muchas las situaciones en que demuestran su eficacia. Sin embargo, para que esto suceda, han de estar firmemente respaldadas por otro castigo, hay que minimizar las causas de la conducta indeseable y hay que maximizar las condiciones que favorezcan la aparición de los comportamientos alternativos deseables.En general, hay que castigar de manera que no pueda emparejarse con el refuerzo positivo, pero este requisito es de difícil cumplimiento cuando quien aplica el castigo es una persona adulta y quien lo recibe suele estar privado de atención.Hay casos en que en lugar de optar por un solo estímulo punitivo, es preferible elegir varios que se distribuyen a lo largo de las apariciones sucesivas de la conducta no deseada.4. Establecer antecedentes claros (EDp), incluidas reglas: El estímulo discriminativo se presenta en la situación en que la respuesta va a ser reforzada, mientras que el estímulo discriminativo punitivo es aquel en cuya presencia la respuesta va a ser castigada. Por ejemplo, muchos aprendimos durante la infancia que pedir algo a los adultos cuando estaban de mal humor, solía conducir a una reprimenda. Las conductas típicas de los progenitores cuando están de mal humor funcionaban como estímulos discriminativos punitivos. Algunos datos señalan que si el castigo sigue habitualmente a la aparición de una respuesta en presencia del estímulo discriminativo punitivo, es menos probable que ésta vuelva a ocurrir cuando aparezca este estímulo.Añadir normas a un programa de castigo suele ayudar a reducir la frecuencia de la conducta inadecuada y a aumentar la frecuencia de la alternativa favorable más rápidamente. Además, es importante centrar la atención sobre la acción y no sobre quien la ejecuta. Es decir, las conductas pueden ser indeseables, pero nunca las personas.5. Administrarlo siempre e inmediatamente, de manera tranquila: El castigo es más eficaz cuando el estímulo punitivo se presenta inmediatamente después de la conducta no deseada. Si el castigo se retrasa, podría producirse otro comportamiento aceptable antes de su administración y entonces sería éste el que estaríamos suprimiendo. Un ejemplo es el de la madre que pide al padre que al llegar a casa castigue al niño porque se ha portado mal anteriormente. Esta petición es inadecuada por dos razones: porque el niño recibe el castigo aunque ahora se esté portando bien y además, se castiga al padre por volver a casa después del trabajo. Esto no significa que el castigo diferido sea siempre ineficaz ya que, al presentar el comportamiento regido por normas, la mayoría de las personas establecemos conexiones entre acciones y consecuencias aunque haya transcurrido mucho tiempo. No obstante, el castigo inmediato suele ser más eficaz que el diferido.El castigo ocasional no es tan eficaz como el castigo que se produce después de todas las apariciones de la conducta inaceptable, lo cual implica que si no podemos detectar la mayoría de las ocasiones en que se presenta el comportamiento inadecuado, debiéramos cuestionar la validez de optar por un procedimiento punitivo.

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Por otro lado, no hay que conectar la administración del castigo con la del refuerzo positivo, porque esta coincidencia debilitaría el procedimiento. Además, la persona que administra el castigo ha de mostrarse tranquila, ya que manifestar enfado podría reforzar comportamientos no deseados y alterar la intensidad del castigo.

CUESTIONES ÉTICAS:¿Es ético?- Nunca si hay otros procedimientos igualmente eficaces.- Evitar el uso denigrante o humillante, así como el uso de castigos corporales inductores de dolor.- Hay conductas muy peligrosas que solo se reducen con castigos que producen dolor.

Debemos saber los potenciales efectos dañinos:- Comportamientos agresivos o emocionales.- Evitación o escape ante estímulos aversivos incondicionados.- No enseña comportamientos deseables.- Se modela el uso del castigo.- Si se usa de manera continuada, hay que incrementar la intensidad.

Cuidado con los efectos del castigo: La utilización del castigo es controvertida porque queda claro que puede provocar efectos dañinos, como los que se mencionan a continuación:- Comportamientos agresivos: el castigo tienen a provocar estos comportamientos. Así que no podemos sorprendernos cuando alguien ataca a otra persona después de ser castigada.- Comportamientos emocionales: el castigo produce efectos secundarios emocionales, tales como llorar y experimentar miedo generalizado.- Comportamientos de escape y evitación: el castigo puede producir que la situación y las personas relacionadas con los estímulos aversivos se conviertan en castigos condicionados. Por ejemplo, si al enseñar a los alumnos a leer, les castigamos cuando se equivocan, cualquier aspecto de la situación, ya sean libros o textos impresos, se convertirán también en estímulos punitivos y los estudiantes podrían intentar evitar o escapar de estos estímulos.- No hay comportamientos nuevos: el castigo no establece ninguna conducta deseable nueva, solo suprime el comportamiento anterior. En otras palabras, no enseña a la persona qué hacer, solo se le enseña qué no hacer.- Imitar el castigo: los niños suelen imitar a los adultos, y por tanto, si les castigan, es más probable que los pequeños hagan lo mismo a otros.

- El uso continuado del castigo: dado que el castigo tiene como resultado la supresión rápida del comportamiento inaceptable, podría resultar tentador seguir usándolo en vez de reforzar positivamente los comportamientos alternativos satisfactorios.

TIPOS DE CASTIGO:- Castigos que producen dolor: Suelen ser castigos físicos e incluyen todo tipo de estímulo punitivo que active los receptores del dolor. Algunos ejemplos son bofetadas, pellizcos, descargas eléctricas, inhalaciones de amoniaco, baños de agua fría,

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sonidos muy altos o muy agudos, cosquillas prolongadas, tirones de pelo… Estos estímulos se denominan castigos incondicionados porque resultan punitivos sin que se haya producido ningún aprendizaje ni condicionamiento previo. La aplicación del castigo no es agradable, pero sin embargo hay personas que mejoran enormemente con este procedimiento.

- Reprimendas: Las reprimendas son verbalizaciones negativas inmediatamente contingentes con la conducta inadecuada, que suelen acompañarse de miradas fijas y a veces de un apretón en el brazo. Estos estímulos se denominan castigos condicionados porque un estímulo asociado a un castigo también se convierte en un castigo. Es probable que el componente verbal de la reprimenda sea un castigo condicionado, en tanto que el apretón de brazo sea un castigo incondicionado. En algunos casos, la eficacia de las riñas aumenta si se emparejan con otros castigos.

- Coste de respuesta: Implica la retirada de una cantidad determinada de reforzador inmediatamente después de que se haya producido un comportamiento específico. Este tipo de castigo se emplea a veces en los programas de modificación de conducta en que los participantes obtienen fichas como reforzadores. Por ejemplo, varias investigaciones descubrieron que en un entorno escolar, la pérdida de fichas (cada una de las cuales podía cambiarse por un minuto de recreo) tenía éxito a la hora de reducir comportamientos ajenos a la tarea. A diferencia de lo que ocurría en el tiempo fuera, en el coste de respuesta no se modifican las contingencias de administración del refuerzo. No hay que confundir este procedimiento con la extinción, en que se deja de administrar el refuerzo inmediatamente después de una respuesta que era previamente reforzada; en tanto que aquí, la respuesta tiene un coste porque se retira un reforzador después de que se produce una respuesta inaceptable.Algunos ejemplos cotidianos de coste de respuesta son las penalizaciones de la biblioteca, las multas de tráfico y las comisiones de los bancos por mantener la cuenta en descubierto, aunque estos castigos no suelen aplicarse inmediatamente después de la conducta inapropiada.El efecto de acción directa del castigo es el descenso en la frecuencia de la respuesta debido a las consecuencias punitivas inmediatas que se producen aproximadamente durante los primeros 30 segundos.El efecto de acción indirecta del castigo es el debilitamiento de una respuesta que es seguida con retraso de un estímulo punitivo.Para aplicar el coste de respuesta es importante lo siguiente:

- Asegurarse de que los estímulos que se retiran sean eficaces como reforzadores.- Tiene que haber una acumulación inicial de reforzadores.- Evitar los saldos negativos (no hay nada que perder).- Utilizarlo junto con el reforzamiento positivo de conductas deseables.

- Tiempo fuera: Consiste en trasladar a una persona desde una situación reforzante a otra que lo es menos de forma contingente a la emisión de una conducta desadaptada, es decir, inmediatamente después de que ha llevado a cabo una conducta inadecuada. Puede interpretarse como una reducción en las oportunidades para obtener refuerzos. · Hay dos tipos de tiempo fuera:

- Tiempo fuera exclusivo: apartar a la persona de la situación en que se está produciendo el refuerzo, durante un periodo de tiempo breve, por ejemplo, cinco minutos. A menudo se dispone de una habitación especial al efecto, que se denomina sala de tiempo fuera, y que carece de cualquier objeto que pudiera servir como reforzador, además de estar frecuentemente acolchada para minimizar comportamientos autolesivos. El tiempo de permanencia en la sala no debe ser prolongado, y son varios los estudios que señalan que cinco minutos es un periodo adecuado. Al calibrar la duración de este castigo, hay que considerar aspectos éticos y pragmáticos, ya que en el caso de los escolares, se les mantiene alejados del ambiente de aprendizaje.

- Tiempo fuera no exclusivo: consiste en introducir en la situación un estímulo que está asociado a una posibilidad de refuerzo menor. Un ejemplo es el procedimiento de Foxx y Shapiro en 1978, en que los alumnos de una clase llevaban un cinturón, del que se les privaba durante un rato si no se portaban bien. Mientras no llevaban el cinturón no podían participar en las actividades del aula y eran ignorados por el profesor.

· En el tiempo fuera, es importante tener en cuenta los siguientes aspectos:- Duración de aislamiento moderada (1 minuto por año).- Asegurar que se priva al sujeto de entretenimientos.

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- Es muy útil cuando no se puede controlar la emisión de refuerzos.

· Fases del tiempo fuera:

1.4. Extinción

El principio de extinción establece que si en una situación concreta, una persona emite una respuesta previamente reforzada y ahora no va seguida por una consecuencia reforzante, esa persona es menos proclive a repetir la misma conducta cuando se vuelva a encontrar en una situación similar. Es decir, cuando una respuesta se ha incrementado en frecuencia mediante reforzamiento positivo, el cese completo del reforzamiento causará una disminución en su frecuencia (hasta la desaparición). Hacen falta varias repeticiones de la conducta sin refuerzo antes de que se dé una reducción obvia en su frecuencia. Tras varios ensayos sin gratificación, las conductas desaparecen gradualmente.La extinción es sólo una de las múltiples causas posibles de la disminución de una conducta, donde la conducta se debilita como resultado de ser emitida sin ser reforzada.¡ATENCIÓN! Es muy importante que se continúe con el programa de extinción a pesar de que aparezcan estas tres conductas:- Aumento inicial de la conducta antes de disminuir (estallido de extinción).- Agresiones que interfieren con el programa.- Recuperación espontánea.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA EFICACIA DE LA EXTINCIÓN:1. El control de los reforzadores de la conducta que se quiere reducir : Los reforzadores presentados por otros o por el entorno físico pueden menoscabar los esfuerzos aplicados en la extinción, pero lamentablemente, es difícil convencer de esto a quienes no están familiarizados con los principios del refuerzo positivo y de la extinción.Por ejemplo, si varias cuidadoras de la guardería ignoran las pataletas de los niños y otras entran y les dan un caramelo para que se callen, probablemente los niños dejarán de llorar en ese momento, pero a largo plazo, las pataletas incrementarán su frecuencia como consecuencia de haber reforzado esa ocasión. En estos casos es necesario controlar la conducta de las personas que podrían entorpecer un procedimiento de extinción o llevar a cabo el procedimiento en su ausencia. Es decir, es importante que las personas no consigan los refuerzos por otra vía y ¡que sean los que mantenían la conducta! 2. Extinción de una conducta combinada con el refuerzo positivo de una conducta alternativa: La extinción es más efectiva cuando se combina con refuerzo positivo de alguna conducta alternativa. Posiblemente, la combinación de la extinción con el refuerzo positivo, haga decrecer la frecuencia de conductas no deseables más rápidamente (y posiblemente hasta un nivel más bajo) de lo que se conseguiría sólo con el procedimiento de extinción.

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Supongamos que queremos combinar la extinción de una conducta en un niño, por ejemplo, gritar de manera inapropiada, con el reforzamiento positivo de una conducta alternativa agradable. Podríamos ignorar los gritos inadecuados de un chico hasta que dejara de emitirlos durante un periodo de diez segundos y al acabar el intervalo, premiarle con un elogio. En los siguientes ensayos, se podría requerir periodos cada vez más largos de silencio antes de presentar el refuerzo. Es importante que el incremento en el requisito sea gradual, de otra forma la conducta desagradable no desaparecerá rápidamente. Además, se debe prestar atención para no presentar el refuerzo inmediatamente después del cese de la conducta, porque esto reforzaría la conducta, incrementándola en lugar de reducirla.Durante la aplicación de la extinción, también es importante asegurarse de que los refuerzos que se retiran son los que realmente estaban manteniendo el comportamiento inadecuado. Equivocarse al hacer esto, no satisfaría técnicamente la definición de extinción, y la conducta no deseada no desaparecería, como se muestra en la siguiente figura:

3. Iniciar la extinción en un lugar y momento apropiados (el ámbito en que se lleva a cabo la extinción): Una razón para cambiar el entorno en que se lleva a cabo la extinción es minimizar la posibilidad de que otras personas refuercen la conducta que se pretende reducir. Pero existe otra razón, ya que sería desaconsejable, por ejemplo, que una madre iniciara la extinción de las pataletas de su hija en unos grandes almacenes. Es probable que la niña presente su conducta en la tienda, de forma tal que las miradas desagradables de otros compradores y empleados reducirían las posibilidades de que la madre siguiera adelante con el tratamiento de forma efectiva. En otras palabras, es importante considerar el ámbito en que se va a llevar a cabo la extinción para minimizar la influencia de refuerzos alternativos de la conducta no deseada que se quiere extinguir y maximizar las opciones de que los modificadores de conducta persisten en el programa.4. Instrucciones: el uso de reglas acelera el proceso: Aunque no es necesario que una persona sea capaz de hablar o de entender la extinción, es probable que sí ayude a acelerar el decremento de la conducta si se le ha explicado desde el principio que: “cada vez que hagas X, Y (el refuerzo) no va a ocurrir más”.

Consideremos por ejemplo, el ejemplo de un marido que al llegar a casa del trabajo se queja a diario del exceso de tráfico y su mujer estaría añadiendo el control mediante instrucciones a la extinción si dijera: “El tráfico es el mismo todos los días y no sirve de nada quejarse. Me encanta hablar contigo de otras cosas, pero cada vez que llegas a casa y empiezas a quejarte sin parar de los atascos, termino ignorándote”. Esta aclaración lograría que las quejas del marido desaparecieran rápidamente, aunque serían necesarios varios ensayos. Hay que recordar que este procedimiento es más complejo que la simple extinción.5. La extinción puede ser más rápida tras un refuerzo continuo: La influencia de una programación de refuerzo en la extinción se comprende fácilmente si tenemos en cuenta un pequeño problema con que nos podemos encontrar. Supongamos que escribimos con un bolígrafo que de repente deja de funcionar, ¿qué hacemos? Probablemente lo sacudiríamos e intentaríamos escribir con él varias veces. En el caso de que siguiera sin escribir lo tiraríamos y probaríamos con otro. Este segundo bolígrafo empieza a fallar. Lo sacudiríamos unas cuantas veces y sigue escribiendo, y al cabo de un rato, vuelve a dejar de funcionar. Cada vez que lo sacudimos vuelve a escribir un poco. La pregunta es: ¿en qué situación es más probable que persistamos con

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las sacudidas e intentando que escriba? Obviamente en la segunda, porque a veces el bolígrafo deja de funcionar, pero luego sigue escribiendo.Cuando un comportamiento se ha reforzado siempre y luego deja de recibir refuerzo (como el bolígrafo que deja de escribir de repente), la conducta se extingue con bastante rapidez. Cuando un refuerzo intermitente ha mantenido una conducta (como el bolígrafo que escribe después de ser sacudido), es probable que ésta se extinga más lentamente, aunque este es un fenómeno complejo y depende en parte de cómo se mida la conducta durante la extinción. Se describe como resistente a la extinción al comportamiento que se extingue lentamente.La extinción suele ser más rápida tras el refuerzo continuo (en que todas las respuestas han sido reforzadas) que tras el refuerzo intermitente (en que las respuestas son reforzadas solo a veces). Si se intenta extinguir una conducta que ha sido reforzada intermitentemente, hay que estar preparado para que la extinción se prolongue más tiempo.6. Una conducta que se intenta extinguir puede ponerse peor antes de desaparecer: Hay conductas que durante la extinción se incrementan llamativamente antes de desaparecer. En este caso, las cosas se ponen peor antes de mejorar. Se denomina pico o explosión de la extinción al incremento en la respuesta que a veces se produce durante la extinción. Esto ocurre porque la mayoría de nosotros hemos aprendido que si algo no está surtiendo el efecto deseado, un pequeño incremento en la conducta puede hacer que vuelva a funcionar. Quien pretenda aplicar un programa de extinción ha de conocer la posibilidad de que la actividad aumente llamativamente antes de desaparecer. Mucha gente podría pensar si pasa esto, que la extinción no está funcionando y rendirse anticipadamente. El efecto de esta acción sería que reforzaría la conducta cuando se vuelve más virulenta. La regla a seguir en esta circunstancia sería que si se introduce la extinción, hay que seguir adelante. Las cosas se suelen poner peor antes de mejorar, pero hay que mantenerse firme, porque hacerlo compensa a largo plazo. Excepciones a esta regla, son las situaciones en que los picos de extinción conllevan riesgos. Si esto ocurre, hay que tomar medidas preventivas. Por ejemplo, antes de implementar un programa de extinción para reducir los golpes que se daba una niña en la cabeza contra la pared, una psicóloga optó por ponerla un casco durante las sesiones de extinción para que no se hiciera daño si se producía el previsible incremento brusco del comportamiento autolesivo. Alternativamente, si se prevé que una explosión de la extinción podría causar daño, no sería aconsejable proceder con la extinción.7. La extinción puede producir agresiones que interfieran con el programa: Otra dificultad de la extinción es que el procedimiento podría provocar agresividad. Probablemente alguna vez hemos sacudido y golpeado una máquina de refrescos que se ha quedado con nuestro dinero. Si por ejemplo, una profesora ignora la conducta de una niña que está chasqueando los dedos en clase, esta podría empezar a hacerlo más fuerte, e incluso golpear la mesa mientras grita “¡ey!”. En diversos estudios se observó que la prevalencia de la agresión era menor cuando la extinción se aplicaba como parte de un paquete de tratamiento que incluía refuerzo positivo para una conducta alternativa deseable. Es importante minimizar la agresión ya que podría conducir a la interrupción temprana del tratamiento.8. Una conducta extinguida podría reaparecer tras una demora: Una conducta que ha desaparecido completamente durante la extinción puede reaparecer si surge la ocasión transcurrido un tiempo. La reaparición de una conducta extinguida tras un descanso se denomina recuperación espontánea, pero son pocos los informes que describen su aparición tras finalizar intervenciones de extinción. Si tuviera lugar una recuperación espontánea, habría que continuar con el programa de extinción.

PAUTAS PARA UNA APLICACIÓN EFECTIVA DE LA EXTINCIÓN:1. Selección de la conducta a reducir: conviene elegir una conducta bien especificada y no esperar una mejoría completa inmediata. No se pueden extinguir simultáneamente todas las conductas problemáticas, y es preferible elegir una concreta. Debido a que la conducta puede empeorar antes de mejorar e incluso aparecer cierta agresividad, hay que asegurarse de que las circunstancias permiten seguir adelante con el proceso de extinción. También se deberá tener en cuenta el entorno donde ocurre, ya que por ejemplo, sería imposible extinguir pataletas en un restaurante. Por otro lado, hay que elegir una actividad de la que se puedan controlar los reforzadores que la están manteniendo.2. Consideraciones preliminares: Si es posible, se debe registrar la frecuencia de la conducta objetivo antes de empezar el programa de extinción (durante esta fase de registro, no debe retirarse el reforzador de la conducta no deseable). Hay que procurar identificar qué está reforzando la actividad inadaptativa para poder retirarlo durante el tratamiento. Si no es posible, el programa no tendría un componente de extinción. La historia de refuerzo de la conducta no deseable podría proporcionar alguna idea sobre el tiempo que llevará conseguir la extinción. También es aconsejable identificar un comportamiento alternativo deseable que la persona pueda realizar, así como identificar reforzadores efectivos para aplicarlos a la conducta alternativa deseable. Conviene seleccionar un entorno adecuado donde la extinción pueda llevarse a cabo satisfactoriamente.

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Finalmente, hay que asegurarse de que las personas implicadas conozcan de antemano qué conducta va a ser extinguida y cuál será reforzada para que ignoren las acciones a extinguir y premien las alternativas buscadas.3. Puesta en marcha del plan: La persona debe conocer con precisión cuál es el plan antes de empezar. Después de empezar el programa, habrá que mantener la consistencia de la retirada del reforzamiento después de todos los episodios de la conducta no deseable y también reforzar la actividad alternativa deseable.4. Cómo independizar a la persona del programa: Después de que la conducta no deseable haya desaparecido, hay que estar preparado para posibles recuperaciones espontáneas. Hay tres razones para que falle un procedimiento de extinción: la atención que se retira después de una conducta inadecuada no es el reforzador que estaba manteniéndola, la conducta inadaptativa está recibiendo refuerzo intermitente de otra fuente, no se ha fortalecido adecuadamente la actividad alternativa pertinente. Si el procedimiento de intervención se prolonga sin éxito más de lo previsto, habría que revisar estas tres razones.

2. TÉCNICAS OPERANTES. COMBINACIÓN DE PROCEDIMIENTOS

Hay tres tipos de técnicas operantes: moldeado, encadenamiento y economía de fichas.

2.1. Moldeado (método de aproximaciones sucesivas)

El moldeado ayuda a establecer comportamientos que la persona no realiza nunca y es definido como el desarrollo de la conducta mediante el refuerzo sucesivo de aproximaciones a esa conducta y la extinción de las aproximaciones según se va configurando el comportamiento final deseado.

Existen cinco dimensiones del comportamiento sensibles al moldeamiento:- Topografía: configuración espacial o forma de una respuesta concreta. Es decir, los movimientos específicos implicados en su generación. Por ejemplo, escribir con mayúsculas o minúsculas son dos muestras de la misma respuesta con topografías diferentes.- Frecuencia o duración: hace referencia a la cuantía del comportamiento. La frecuencia es la cantidad de veces que aparece la conducta dentro de un periodo determinado de tiempo (aumento del número de veces que un jugador de golf practica un golpe determinado). El moldeado también permite reducir la frecuencia de una conducta. La duración es la cantidad de tiempo de permanencia de una respuesta (alargamiento gradual de periodo de estudio antes de hacer un descanso).- Latencia o tiempo de reacción: es el tiempo que transcurre entre la aparición de un estímulo y el inicio de una respuesta. Por ejemplo, en un programa de televisión, la latencia es el tiempo que tardan los concursantes desde que terminan de oír la pregunta, hasta que pulsan el botón para decir la respuesta.- Intensidad o fuerza: hace referencia al efecto físico que la respuesta produce o podría producir en un entorno. Por ejemplo, aprender a dar la mano con más firmeza o a rascarse con fuerza suficiente para aliviar el picor sin dañar la piel.

Pasos en el moldeado (factores que influyen en su eficacia):1. Especificar la conducta final: identificar claramente el objetivo o la conducta final que se desea, e identificar todas las dimensiones relevantes. Si hay distintas personas implicadas en el proceso y cada una espera distintos logros, o si no se mantienen los objetivos a lo largo de las distintas sesiones de entrenamiento, es probable que no se logren los avances deseados. Hay que explicitar la conducta final de tal manera que todas las dimensiones queden identificadas.2. Elegir un comportamiento como punto de partida: el comportamiento elegido podría ser parecido al deseado y que se produjera con la frecuencia suficiente como para ser reforzado durante la sesión. Hay que evaluarlo previamente ya que es necesario conocer el objetivo, así como el nivel de rendimiento actual. 3. Elegir los pasos intermedios: es conveniente especificar las aproximaciones sucesivas que tendrá que realizar la persona que intenta acercarse al comportamiento final. Cualquiera que sea la pauta o los supuestos que se adopten, es importante mantenerlos, a la vez que ser flexible tanto si la persona implicada no avanza a la velocidad esperada, como si lo hace demasiado deprisa. 4. Progresar a un ritmo adecuado: reforzar cada paso varias veces antes de pasar a la siguiente fase (intentan avanzar antes de que el comportamiento previo esté bien establecido podría dar lugar a que perdiéramos la aproximación anterior, debido a un proceso de extinción, y no lográramos la siguiente), pero no demasiadas. Si se pierde una conducta por haber avanzado demasiado deprisa, se volverá a una fase anterior en que se pueda retomar la conducta mediante una aproximación previa.

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2.2. Encadenamiento

Es un procedimiento para desarrollar cadenas conductuales, que son secuencias de estímulos discriminativos y respuestas, en las que cada respuesta (excepto la última) produce un ED para la siguiente respuesta, y cada ED (excepto el primero) es un reforzador condicionado de la respuesta previa. La última respuesta de la cadena va seguida de un reforzador.

Las conexiones estímulo-respuesta son los vínculos que mantienen la cadena unida. Si alguna respuesta es tan débil como para que no la evoque el estímulo discriminativo anterior, no se producirá el estímulo discriminativo posterior y el resto de la cadena tampoco ocurrirá. La única forma de reparar la cadena es fortaleciendo la conexión débil mediante un procedimiento de entrenamiento efectivo.El símbolo Ref + en el extremo derecho de la cadena simboliza el refuerzo positivo que sigue a la última respuesta de la cadena. El reforzador al final de la cadena mantiene los estímulos de la cadena como discriminadores efectivos para la respuesta que les sigue, y como reforzadores condicionados efectivos para las respuestas precedentes.Muchas secuencias comportamentales que llevamos a cabo cotidianamente son cadenas conductuales (lavarse los dientes, atarse los cordones, hacer un bocadillo…). Sin embargo, no todas las secuencias conductuales son cadenas.

Ejemplo de encadenamiento en niños

Método para enseñar una cadena conductual:1. Presentación total de la tarea (si es sencilla): los aprendices intentan todos los pasos desde el principio hasta el final de la cadena en cada ensayo, y continúan con ensayos totales de la tarea hasta que dominan todos los pasos. Si es necesario, se presentan señales en cada paso y un reforzador sigue a la finalización correcta del último paso. Ejemplo: aprender a lavarse los dientes.2. Encadenamiento hacia atrás (si es más compleja): se construye gradualmente la cadena de atrás hacia adelante. El último paso se establece primero, después se enseña el penúltimo y se engancha con el último, luego se enseña el antepenúltimo y se engancha con el penúltimo y con el último, y así sucesivamente, haciendo una progresión desde atrás hacia el principio de la cadena. El encadenamiento hacia atrás se puede usar en el aprendizaje de conductas como vestirse, hacer la comida, trabajar, o conductas verbales en personas con trastornos del desarrollo. Por ejemplo, para enseñar a un niño a ponerse los pantalones con este tipo de encadenamiento se empezaría por el último paso. Los pasos a seguir son los siguientes: sacar los pantalones del armario, mantener los pantalones del derecho con la parte

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delantera hacia el lado correcto, meter una pierna, meter la otra pierna, subirse los pantalones, colocar la abertura de la bragueta hacia arriba, subirse la cremallera. Nosotros ayudaríamos al niño a ponerse los pantalones excepto a subirse la cremallera, para esperar a que el niño aprenda a hacerlo solo. Una vez que ha aprendido, empezaremos colocando la abertura de la bragueta hacia arriba y enseñaremos a terminar de ponérselos desde ese punto. Cuando el niño realice estos dos pasos sin errores, empezaremos a entrenar la conducta de subirse los pantalones. Con los pantalones en los tobillos, le enseñaremos a subírselos. Subirse los pantalones es el estímulo discriminativo para que se pueda llevar a cabo el siguiente paso (colocar la abertura de la bragueta hacia arriba). Y llevar a cabo este paso, proporciona el estímulo discriminativo para ejecutar la conducta de subirse la cremallera. En cada ensayo, el niño completaría todos los pasos aprendidos previamente. El entrenamiento se llevará a cabo paulatinamente, añadiendo los componentes de uno en uno, hasta que el niño pueda realizar solo todos los pasos. Durante el entrenamiento se reforzarán con elogios las acciones individuales realizadas correctamente, y cuando finalice todo el entrenamiento (cuando el niño sepa realizar todos los pasos él solo), el ensayo podrá ser seguido con otro tipo de reforzador, como por ejemplo, una bolsa de chucherías.3. Encadenamiento hacia delante (si es más compleja): en este sistema, en primer lugar se aprende el paso inicial de la secuencia, después se enseñan y conectan el primero y el segundo; luego los tres primeros, y se sigue así hasta que se adquiere la cadena completa. Por ejemplo, podemos usar este tipo de encadenamiento para enseñar a los niños a ir al baño. Los componentes de la cadena son caminar hacia el baño, bajarse los pantalones, sentarse en el inodoro, evacuar y subirse los pantalones. El entrenamiento empezaría con el primer paso, y una vez dominado, se introduciría el siguiente. Cada paso se reforzaba hasta que se añadía el siguiente.El encadenamiento hacia adelante se aplica más a menudo en situaciones cotidianas fuera del ámbito de la modificación de conducta.De estos tres tipos de encadenamiento, algunos estudios demostraron que la presentación total de la tarea tenía varias ventajas prácticas sobre los otros dos formatos par apersonas con trastornos del desarrollo. Además, diversos estudios han demostrado que la presentación total de la tarea es tan buena o mejor que el encadenamiento hacia atrás o adelante para entrenar a personas con trastornos del desarrollo en diversas actividades.Para personas sin trastornos evolutivos, la presentación total de la tarea es más efectiva para conductas simples. Para tareas más complejas, utilizaríamos el encadenamiento hacia atrás y adelante. Por otra parte, hay razones prácticas para emplear el encadenamiento hacia atrás en la docencia de determinadas actividades. Por ejemplo, cuando se enseña a conducir es muy recomendable instruir en el uso de los frenos antes de enseñar a pisar el acelerador, por razones obvias.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA EFICACIA:1. Hacer un análisis de la tarea: identificar bien los componentes de la tarea final (deben ser simples y con un claro estímulo de inicio y de corte): Hay que dividir la cadena conductual que se quiere desarrollar en componentes individuales que preserven el orden apropiado de la secuencia. El análisis de la tarea consiste en fragmentarla en pasos o elementos de respuesta más pequeños para facilitar el entrenamiento. La selección de los componentes del encadenamiento es subjetiva. Los componentes deberían ser lo suficientemente simples como para que se aprendan sin mucha dificultad. Para que se domine la tarea, habría que descomponer cada paso en secuencias aún más pequeñas. Los componentes deberían seleccionarse también para que exista un claro estímulo de corte, o un conjunto de estímulos que señalen la finalización de cada componente. Esto facilitaría el desarrollo de estos estímulos como reforzadores condicionados para la respuesta anterior y como estímulos discriminativos para las acciones siguientes a lo largo de la cadena. Tras completar el análisis de la tarea, hay que revisar los estímulos que controlan cada una de las respuestas de la secuencia. La situación idónea se logra cuando existen diferencias claras entre los estímulos que controlan los distintos aspectos. Si estímulos parecidos controlan respuestas diferentes existe una mayor probabilidad de error y confusión para los usuarios. Si en el análisis de la tarea, dos estímulos de control son similares y parece que no hay nada que se pueda hacer para evitarlo, habría que considerar la posibilidad de establecer un código artificial que sustituya a uno de ellos, de forma que haga más fácil la discriminación y la adquisición de la cadena.2. Considerar que los aprendices pueden utilizar señales por sí mismos. Por ejemplo, escribir, dibujos, etc: Son muchas las personas que emplean por sí mismas señales para guiarse en el aprendizaje de cadenas conductuales. Los aprendices que dominen la lecto-escritura se beneficiaran de poner por escrito el análisis de las tareas para ayudarse en la consecución

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correcta de los elementos en cadenas conductuales. Si no saben leer, una serie de dibujos podría guiarles a lo largo de la secuencia. Otra técnica consiste en recitar auto-instrucciones.3. Realizar un ensayo previo de modelado de la cadena completa: En algunas ocasiones es aconsejable servir de modelo para la secuencia completa mientras se describe verbalmente la actuación en cada paso. Si solo se dispone de una muestra de la tarea de entrenamiento, habrá que volver a desmontarla después de la escenificación del modelo, para que los espectadores la lleven a cabo, o entrenar a los participantes con otras muestras alternativas de la tarea. 4. Empezar el entrenamiento de la cadena conductual usando señales o guía física si es necesario: Los aprendices reciben un requisito inicial para empezar a trabajar y para completar los pasos de la tarea. Con qué paso o pasos se debe empezar dependerá de la técnica seleccionada. Si los aprendices dejan de responder o parecen distraídos en algún paso, proporcionaremos señales que marquen el ritmo “¿qué viene ahora?” “sigue”. Si los aprendices responden inadecuadamente o no responden en ningún paso dentro de un periodo de tiempo razonable, habría que continuar con una corrección del error, mediante instrucciones necesarias o guía física para ayudarse a realizar el paso correctamente. Después de haber corregido el error, se avanza al paso siguiente.5. Usar muchos reforzadores diferentes, en cada paso y al final. No olvidar los refuerzos sociales: A veces un refuerzo natural que sigue a la compleción de la cadena será suficiente para mantenerla. Cuando se enseñan cadenas conductuales a personas con trastornos del desarrollo o niños, es aconsejable premiar inmediatamente la realización correcta de cada paso durante los primeros ensayos del entrenamiento. Además se recomienda proporcionar un refuerzo, muchas veces comestible, contingente a la realización satisfactoria del último paso de la cadena. A medida que los participantes adquieren mayor destreza en la realización de los pasos, podemos ir eliminando gradualmente los elogios y otros reforzadores.6. Reducir pronto la ayuda adicional en los pasos individuales: Dependiendo de los detalles del análisis de la tarea, es posible que tengamos que proporcionar algunas instrucciones adicionales o asistencia física para corregir inicialmente los errores. No obstante, habrá que desvanecer cuando antes esta ayuda complementaria en ensayos sucesivos. Es importante no ayudar tanto que se cree una dependencia en los alumnos. Esto es, hay que tener cuidado para no acabar reforzando a los clientes por cometer errores o a esperar para recibir asistencia en puntos concretos de la actividad.

MOLDEADO-ENCADENAMIENTO-DESVANECIMIENTO: No podemos confundirlos. Son procedimientos de cambio gradual, ya que implican progresiones paulatinas con una serie de pasos para producir una nueva conducta o una nueva secuencia de pasos estímulo-respuesta. Es conveniente tener clara la distinción entre los tres procedimientos de cambio gradual:- Moldeamiento : conseguir una nueva conducta mediante el reforzamiento de aproximaciones sucesivas. Es decir, el moldeado consiste en reforzar aproximaciones sucesivas, cada vez más parecidas a la respuesta final deseada. - Desvanecimiento : procedimiento para conseguir un nuevo control estimular sobre una conducta mediante el reforzamiento de la respuesta deseada en presencia de estímulos que son cada vez más semejantes al estímulo final que queremos que controle. - Encadenamiento : se refuerzan las conexiones específicas estímulo-respuesta que componen la secuencia. Una excepción está constituida por la presentación total de la tarea, en que todas las conexiones se enseñan desde el principio del entrenamiento, y el moldeado y el desvanecimiento se pueden usar para desarrollar las respuestas o para ponerlas bajo el control de los estímulos apropiados. Tanto en el moldeado como en el desvanecimiento, el procedimiento avanza conforme a un cambio gradual.

2.3. Economía de fichas

Es un procedimiento para el cambio de conductas, en el que es posible reforzar una amplia variedad de conductas de forma inmediata a través de un refuerzo condicionado (FICHA) canjeable por diferentes reforzadores de apoyo entre los que la persona puede elegir. Con otras palabras, algunos reforzadores condicionados como el dinero, duran y se pueden acumular hasta ser canjeados por reforzadores de apoyo, como el alimento. Los reforzadores condicionados de este tipo se conocen como fichas. Un programa en que un grupo puede ganar fichas por emitir conductas deseables, y cambiarlas luego por reforzadores de apoyo se denomina economía de fichas. El uso de las fichas tiene dos ventajas:- Se pueden dar de inmediato y cambiarse luego por reforzadores de apoyo. En demoras largas funcionan como “puente” entre la respuesta objetivo y el reforzador de apoyo.

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- Las fichas se pueden cambiar por muchos reforzadores de apoyo y se convierten en reforzadores condicionados generalizados.

FASE DE IMPLANTACIÓN:1. Decidir las conductas meta: según las personas y objetivos: Las conductas meta se decidirán de acuerdo con el tipo de persona que se está trabajando, atendiendo a los objetivos que se persiguen a corto y largo plazo, y de acuerdo con los problemas conductuales específicos que interfieren con la consecución de estos objetivos.Cuanto más homogéneo sea el grupo con el que se trabaja, más fácil será estandarizar las reglas concernientes a las actividades específicas que se reforzarán y al número de fichas que se entregarán. Desde esta perspectiva, es preferible que los integrantes de los grupos con quienes se está manejando la economía de fichas posean el mismo grado de pericia en el ámbito de interés.Respecto al castigo, es mejor usarlo poco y es preferible usar el coste de respuesta o el tiempo fuera.2. Registrar la línea base de conductas meta: Hay que obtener los datos de la línea de base correspondientes a las actividades que se pretenden intervenir. Después de aplicar el programa, la comparación de los resultados con los datos de la línea de base permitirá determinar su eficacia.3. La persona selecciona los reforzadores: Hay que controlar que la persona no obtenga los reforzadores por otros medios y es importante no privar más allá de límites legales o morales. Un sistema de fichas permite aumentar la variedad de reforzadores ofertables, ya que no tienen que limitarse a aquellos que puedan entregarse inmediatamente después de la respuesta deseada.4. Elegir el tipo de reforzador condicionado (ficha): Las fichas adoptan formas muy diferentes: cheques personales, marcas en una tabla colgada de la pared, pegatinas, estrellas… En general las fichas deben ser atractivas, ligeras, transportables, perdurables, fáciles de manejar y difíciles de falsificar. También hay que disponer de los accesorios necesarios para manejar y almacenar las fichas. Por ejemplo, los escolares de primaria necesitarían cajas, bolsas o estuches donde poder guardar las fichas que ganen.También hay que cerciorarse de que se dispone de una cantidad suficiente de fichas, por lo que se sugiere contar aproximadamente con 100 fichas por niño cuando se empieza una economía de fichas en un aula.5. Establecer condiciones de administración:

- Número de fichas por conducta. - Número de fichas que vale cada reforzador. - Momento, lugar, personas, formas de intercambio, etc.

6. Elaborar un documento especificando todo (contrato). 7. Poner en marcha el programa y modificarlo (procedimientos específicos de aplicación): Antes y durante la implementación de una economía de fichas, existen varios procedimientos entre los que elegir conforme a la siguiente clasificación:

· Cómo registrar los datos: concretar el tipo de hojas de datos que se va a usar, quién va a recoger los datos y cuándo se va a hacer el registro.· El agente reforzador: es importante decidir quién va a administrar el refuerzo y para qué conductas. Hay que tener cuidado para asegurarse de que las fichas se conceden siempre de forma positiva y evidente, inmediatamente después de la emisión de una respuesta deseada. Conviene sonreír amablemente con gesto aprobador al entregar la ficha y comunicar a los participantes la razón por la que están recibiendo la ficha.· Número o frecuencia de las fichas que se entregan: se recomienda que entregar entre 25 y 75 fichas por niño el primer día no resulta excesivo en la economía de fichas de una clase. También es recomendable que el número se reduzca gradualmente hasta 15 o 30 por día.· Manejo de los reforzadores de apoyo: hay que considerar con qué frecuencia estarán disponibles los reforzadores de apoyo. Al principio la frecuencia deberá ser alta e ir reduciéndola de manera gradual. También es necesario decidir cuántas fichas equivalen al reforzador de apoyo.· Posibles contingencias de castigo: el uso de fichas proporciona la posibilidad de aplicar multas como castigo por conductas inapropiadas. Este tipo de castigo podría preferirse frente al castigo físico o al tiempo fuera. Habría que aplicarlo solo para conductas claramente definidas.Si se multa en una economía de fichas, es necesario añadir contingencias de ensayo para enseñar a los clientes a aceptar las sanciones sin reacciones emocionales o agresivas.

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· Supervisión de la plantilla: los supervisores encargados de una economía de fichas están tan sujetos a las leyes de la conducta como los clientes. Deben recibir refuerzo frecuente por conductas apropiadas y habrá que corregir las inapropiadas si queremos que la economía de fichas funciones de manera efectiva. Por tanto, explicitaremos claramente sus obligaciones y haremos un seguimiento de las actuaciones pertinentes.Como no es posible hacer un seguimiento continuo, hay que emplear un muestreo temporal. Un programa adecuado para la supervisión de la plantilla y su reforzamiento podría ser el de intervalo variable con margen limitado, ya que mantiene una tasa alta y apropiada de rendimiento.· Problemas potenciales en la gestión: es adecuado prever la aparición de posibles dificultades, tales como la confusión durante los primeros días de aplicación de la economía de fichas, la escasez de la plantilla, los intentos de los usuarios en conseguir fichas que no se han ganado o reforzadores de apoyo para los que no tienen suficientes fichas, que los clientes jueguen con fichas o las empleen como distracción de forma indebida y posibles fracasos a la hora de comprar reforzadores de apoyo. Casi siempre podemos evitar estas complicaciones con una planificación cuidadosa desde el inicio.

8. Evaluar comparando nivel inicial y final.

FASE DE DESVANECIMIENTO: Se pueden aplicar distintas estrategias o combinarlas:- Aumentar tiempo entre entregas de fichas.- Aumentar exigencia para conseguir fichas.- Reducir número de fichas ganadas por conducta.- Disminuir número de conductas que permiten ganar ficha.- Incrementar demora entre conductas y obtención de fichas.- Incrementar demora entre adquisición de fichas y obtención de refuerzos de apoyo.- Aumentar número de fichas necesarias para ganar los refuerzos de apoyo.

ALGUNOS PROBLEMAS Y SOLUCIONES:- Problema 1: confusión al comienzo de su aplicación. - Solución 1: aclarar las normas y controlar la gestión.

- Problema 2: intentos de conseguir fichas que no se han ganado o conseguir reforzadores de apoyo con menos fichas. - Solución 2: ser estrictos con las normas y hacer fichas difíciles de falsificar.

- Problema 3: que la persona consiga reforzadores por otros medios.- Solución 3: comprobar y limitar los reforzadores que tiene disponibles por otros medios.

3. VARIANTES: OTROS PROCEDIMIENTOS

Refuerzo intermitente para reducir una conducta (I):- Refuerzo diferencial de tasas bajas: se refuerza cuando la conducta aparece con poca frecuencia.

· RDTB de respuesta limitada: nº máximo de refuerzos. Por ejemplo: demandar ayuda con deberes 2 veces/tarde. · RDTB de respuesta espaciada: intervalo mínimo. Por ejemplo: preguntar en clase cada 20 minutos.

- Refuerzo diferencial de tasa cero (RD0): se refuerza si la respuesta no aparece en un periodo determinado. Por ejemplo: no tocarse el pelo durante 3 min. También se conoce como refuerzo diferencial de otra respuesta porque se refuerza cualquier conducta excepto ésta (excepto conductas desadaptadas).

Refuerzo intermitente para reducir una conducta (II):

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Poco a poco se le va dando más importancia al refuerzo social natural.


- Refuerzo diferencial de respuesta incompatible (RDRI): a diferencia de RD0, se especifica una respuesta incompatible que se reforzará. Por ejemplo: estar sentado (en lugar de levantado).- Refuerzo diferencial de conducta alternativa (RDA): se refuerza una conducta topográficamente diferente, pero no incompatible. Por ejemplo: Contestar preguntas (en lugar de levantado).

SACIACIÓN: Es la presentación masiva de un reforzador con el objetivo de que pierda su valor. Hay dos modalidades:- Emisión masiva de conducta: práctica masiva o negativa. Es una conducta reforzante en sí misma. Por ejemplo, jugar al fútbol todo el tiempo.-Aplicación masiva de refuerzo: es independiente de la conducta. Por ejemplo, poner la serie favorita muchas veces.

SOBRECORRECCIÓN: Consiste en corregir en exceso las consecuencias de la conducta inadecuada. Hay dos modalidades:- Restitutiva: cambiar la cama, lavar el pijama…- Práctica positiva: ir al baño para practicar 20 veces.

TEMA 7 : TÉCNICAS DERIVADAS DEL APRENDIZAJE OBSERVACIONAL: EL MODELADO

1. BASE TEÓRICA.2. PROCEDIMIENTO.3. VARIANTES.4. APLICACIONES DEL MODELADO.5. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES.

1. BASE TEÓRICA

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NOTA: muy útil emplear el reforzador que mantenía la conducta no deseable para reforzar la alternativa al tiempo que se extingue la otra.


La observación es un procedimiento de aprendizaje presente en nuestra vida cotidiana y que influye sobre nuestra conducta. El modelado (también denominado aprendizaje observacional, imitación o aprendizaje vicario) es una forma de aprendizaje que lo podemos aprender a partir de lo que hacen otros. Se suele aplicar en las habilidades sociales. Está basado en la teoría del aprendizaje social de Bandura. En el año 1969 con la publicación de su libro Principios de Modificación de Conducta, se sientan las bases para operativizar en la teoría del aprendizaje social la técnica de modelado. Según Bandura la mayor parte de la conducta humana se aprende por observación mediante modelado.El procedimiento general del modelado consiste en que el sujeto observe la conducta de un modelo y la imite a fin de:

- Adquirir nuevos patrones de respuesta (efecto de adquisición).- Fortalecer o debilitar respuestas (efectos inhibitorios o desinhibitorios).- Facilitar la ejecución de respuestas ya existentes en el repertorio conductual del sujeto (efecto de facilitación de respuestas).

La premisa fundamental del modelado establece que cualquier conducta que se puede aprender o modificar por experiencia directa, también se puede aprender o modificar por observación de la conducta de otros. Así una persona puede adquirir y extinguir vicariamente numerosas conductas como vestirse de la misma forma que un amigo, conducir con precaución tras observar como multan a otro conductor o aplaudir en un espectáculo imitando al resto de los espectadores. Igualmente un niño puede experimentar miedo a subir en ascensor al ver a su madre atemorizada o superar su miedo a los perros al observarla jugando con uno, evitar correr dentro de clase al observar que el profesor ha castigado a un compañero por hacerlo, decir palabrotas al escuchárselas a un adulto, leer el periódico al observar a su padre hacerlo diariamente… Bandura dice que se aprende esto por contigüidad entre las respuestas del modelo y del observador, quien adquiere representaciones simbólicas de la conducta y después lo puede reproducir. Esta mediación simbólica explica que un observador reproduzca la conducta de un modelo posteriormente a la observación y en ausencia de tal modelo. El siguiente cuadro explica de forma resumida el modelado:

Supuesto La mayor parte de la conducta humana se aprende por observación mediante modelado.

Premisa fundamentalTodo comportamiento que se puede adquirir o modificar por medio de una experiencia directa es,en principio, susceptible de aprenderse o cambiar también por la observación de la conducta de losdemás.

Mediación simbólica Se adquieren representaciones simbólicas de la conducta modelada y después se puede reproducir.

Procedimiento generalEl sujeto observa la conducta del modelo y, como consecuencia, puede adquirir nuevos comportamientos y habilidades; inhibir, desinhibir o facilitar respuestas ya existentes en su repertorio conductual.

La teoría del aprendizaje social de Bandura diferencia entre adquisición y ejecución, ya que un sujeto puede aprender una conducta observando a un modelo y no ponerla nunca en práctica. Tal sería el caso de los pasajeros de un avión que observan a la azafata demostrar cómo deben utilizar el chaleco salvavidas y la mascarilla de oxígeno, pero nunca lo han tenido que usar.- Adquisición : saber cómo se hace algo pero no llevarlo a cabo. En la adquisición de una conducta por parte de un observador, intervienen procesos de atención (a los estímulos relevantes de la conducta) y de retención (de la información antes de reproducirla):

· Procesos de atención: La exposición del sujeto a un modelo es una condición necesaria pero no suficiente para que se realice el proceso de modelado. Es necesario que el observador atienda y perciba los aspectos relevantes de la conducta del modelo y/o de la situación de modelado. La contigüidad entre el estímulo modelador y la respuesta modelada debe de ir acompañada de una observación discriminativa mediada por las características del sujeto y las del modelo.· Procesos de retención: Una vez observada la conducta modelada, el sujeto debe ser capaz de reproducirla sin la presencia continua del modelo. Por ello, entre los procesos de atención y de reproducción motora, el observador debe retener la información relevante. La retención se produce a través de la representación de imágenes o por medio de la representación verbal (la cual es más frecuente).

Los factores que influyen en la adquisición son los siguientes:· Características del modelo:

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- Semejanza en sexo, edad y raza: Cuanto más semejante sean el modelo y el observador en sexo, edad y raza, más probable es que éste ejecute la conducta modelada.

- Prestigio y valor afectivo: También es más probable que se imite a los modelos que poseen un prestigio para el observador, por su fama, carácter de experto o estatus social.

· Características del observador: - Habilidades cognitivas básicas para atención: La ausencia de minusvalías psíquicas o déficit aptitudinales facilita la capacidad atencional y retentiva del observador. Por otra parte, también se pueden modelar procesos cognitivos como la toma de decisiones, en cuyo caso se puede requerir de habilidades cognitivas superiores como el razonamiento abstracto y asociativo.

- Nivel de ansiedad: Es conveniente que el observador esté relajado, ya que un nivel elevado de ansiedad puede inhibir los procesos del modelado.

- Situaciones nuevas o historia de fracasos.· Características del procedimiento (atención, retención):

- Uso de estímulos discriminativos claros: El uso de señales como resúmenes explicativos, repetición de los elementos cruciales, cambios de sonido… ayudan al observador a seleccionar los estímulos que debe atender y retener. Es recomendable que los estímulos discriminativos sean presentados lentamente, con instrucciones, desglosados en componentes sencillos, explicando su utilidad, reforzando el mantenimiento de la atención, así como realizar una observación activa con un registro y un resumen.

- Estímulos distractores: La eliminación de posibles distracciones mejoran el aprendizaje observacional, por ejemplo si el modelado consiste en una grabación de video es conveniente que la habitación esté a oscuras y que haya el mínimo ruido posible.

- Ejecución : En la ejecución de una conducta por parte de un observador intervienen procesos de reproducción motora (algunas habilidades necesarias) y de motivación (para llevar a cabo la conducta):

· Procesos de reproducción motora: Una vez observada y retenida la conducta es posible que el sujeto no llegue a ejecutarla debido a que no disponga de ésta en sus repertorios básicos de conducta (RBC). Por ello, la ejecución adecuada de la conducta modelada exige que el observador disponga de las habilidades necesarias para la reproducción motora. La reproducción de conductas motoras complejas (como jugar al fútbol o montar en bici) será más fácil si se permite al sujeto practicarlas y si se le proporciona el feedback propioceptivo para su correcta ejecución. · Procesos de motivación e incentivo: La ejecución también dependerá del tipo de consecuencia contingente (positiva o negativa) y de la relación temporal de ésta (próxima o lejana). De este modo, el modelado será más eficaz cuando la contingencia siga los principios del condicionamiento operante. La relación temporal (próxima) de la contingencia negativa suele reducir la eficacia del modelado, por lo que existe la necesidad de que la conducta modelada y sus consecuencias estén lo más próximas posibles en el tiempo.

Los factores que influyen en la ejecución son los siguientes:· Factores relacionados con reproducción motora:

- Habilidades motoras básicas: La ausencia de minusvalías físicas y las habilidades del sujeto facilitan la reproducción de la conducta modelada. - Práctica: La repetición de la conducta observada mejora la reproducción motora.- Guías o ayudas por parte del terapeuta. - Feedback correctivo inmediato y repetición.

· Factores relacionados con motivación: - Consecuencias para el modelo: El tipo de contingencia vicaria (reforzamiento, extinción y castigo) influye en la conducta del observador.

* Refuerzo: informa e incentiva * Castigo: poco efectivo y puede modelar el comportamiento inadecuado

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- Consecuencias directas para el observador: Igualmente el tipo de contingencia directa (reforzamiento, extinción y castigo) repercute en la conducta del observador.

· Factores que afectan a la generalización: - Dar principios generales de guía de conducta. - Semejanza entre la situación de entrenamiento y el medio natural del observador: Cuanto mayor grado de similitud exista entre el lugar donde se realiza el entrenamiento y el medio natural del observador, más fácil será que se produzca la transferencia entre ambos.- Variedad de situaciones y sobreaprendizaje: A mayor variedad de situaciones en las que se modela una conducta, mayor facilidad para generalizarla a distintas situaciones del medio natural del observador.- Tareas para casa: Establecer tareas para casa promueven la consolidación y la transferencia de la conducta modelada al medio cotidiano del observador.- Incentivos: La programación de reforzadores de la conducta de imitación en el ambiente cotidiano del observador incrementa la generalización.

2. PROCEDIMIENTO

Antes de iniciar las sesiones del modelado es necesario tener en cuenta varias consideraciones previas:- Tenemos que valorar con la persona hasta qué punto queremos llegar, por lo tanto, estableceremos previamente los objetivos (a corto, medio y largo plazo) que la persona quiere conseguir.- En el caso de modelar varias conductas, se deben jerarquizar para entrenarlas en orden de dificultad progresiva, empezando siempre por la conducta más sencilla.- También debemos comprobar la capacidad de imaginación e imitación de nuestro paciente. La imaginación es importante para imaginar una conducta antes de hacerla. La imitación es importante para el modelado.- Finalmente, preestableceremos un sistema de refuerzos vicarios y directos para la consulta.Los pasos a seguir son los siguientes:1. Explicar la habilidad que se va a entrenar. 2. (Si es necesario…) conseguir relajación. 3. Identificar y modificar creencias erróneas. 4. Instrucciones de atención: A, R, C.5. Modelado con auto-descripción y anticipación de consecuencias.6. Resumen de lo observado: A, R, C. 7. Instrucciones para ejecución. 8. Ejecución (¿y grabación?) de lo observado. 9. Ayudas y guías del terapeuta (apuntador). 10. Proporcionar refuerzo y feedback específico y sobre las conductas entrenadas.11. Varios ensayos y múltiples modelos.12. Tareas para casa y autorregistro.13. ¿Modelado encubierto y ensayos cognitivos? 14. Contingencias de refuerzo en el medio natural y autorrefuerzo.

El terapeuta debe proporcionar el feedback necesario al sujeto tras cada ensayo de conducta. Con el fin de maximizar la eficacia de esta fase de intervención, se proponen las siguientes pautas de actuación:- Ser específico en los comentarios. Evitar generalidades como “lo ha hecho bien, mal o regular”.- Centrar los comentarios en la conducta, no en la persona.- Emplear un lenguaje comprensible para el observador.- Ser positivo: comenzar informando de lo que el observador ha hecho bien y de los progresos que va haciendo.- Alabar los intentos y esfuerzos del observador por cambiar.- Dar feedback correctivo en forma de sugerencias específicas, no de órdenes. Informar únicamente sobre las conductas modeladas en la sesión. Utilizar expresiones como “¿No cree que…? ¿No sería mejor…?”.- Ser relativamente conciso. No extenderse demasiado en proporcionar el feedback.

3. VARIANTES

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SEGÚN LA CONDUCTA DEL OBSERVADOR: - Modelado pasivo : En esta situación de aprendizaje el sujeto únicamente observa la conducta del modelo, sin reproducirla durante la sesión de entrenamiento. El modelado pasivo puede emplearse por ejemplo, en el tratamiento grupal de las interacciones personales, como componente del entrenamiento en habilidades sociales. Así, cuando se trabaja en grupo es innecesario que todos los miembros ensayen la conducta de pedir disculpas. Es suficiente con observar cómo otros compañeros la ejecutan en situaciones tales como llegar tarde a una reunión, romper algún objeto…- Modelado activo : En este caso el sujeto observa al modelo y a continuación reproduce la conducta modelada en la misma sesión de entrenamiento. Esta variante es más eficaz ya que puede considerarse como un modelado pasivo seguido de ensayo de conducta.- Modelado participante : Es una forma de modelado activo, donde el observador, tras la demostración del modelo, participa guiado por éste cada vez más en la ejecución gradual de las conductas deseadas. Sus principales aplicaciones son las fobias y las conductas compulsivas. Si la guía proporcionada por el modelo es física se denomina desensibilización por contacto. Esto ocurriría por ejemplo si en una caso de fobia a las alturas, el observador sube por una empinada escalera acompañado por el modelo, el cual le rodea con su brazo la cintura.

SEGÚN EL GRADO DE DIFICULTAD DE LA CONDUCTA A MODELAR:a) Modelado de conductas intermedias: En caso de modelar respuestas complejas para el observador, se puede proceder descomponiendo la conducta terminal en conductas intermedias que se van modelando progresivamente, como sucede en la adquisición de patrones de conducta complejos como el lenguaje o en las fobias, donde la presencia de la ansiedad dificulta el modelado, dado el carácter aversivo de las conductas de aproximación a los estímulos temidos. El modelado de conductas intermedias tiene dos variantes: modelado gradual y modelado con reproducción reforzada.

- Modelado gradual: Se procede exponiendo a la persona a secuencias graduadas, progresando sucesivamente hasta lograr la conducta-objetivo deseada. Requiere de la jerarquización de las conductas según el grado de ansiedad que produce en el sujeto. Este método se ha aplicado sobre todo en la extinción de fobias. El procedimiento general consistiría en subdividir el comportamiento temido en una serie de respuestas intermedias, con las que elabora una lista de comportamientos a modelar. El modelo empieza realizando la conducta que produce menos ansiedad mientras el sujeto observa la ejecución y comprueba que la conducta no presenta consecuencias negativas. Cuando se logra la extinción de la respuesta de ansiedad se continúa con el modelado del siguiente comportamiento de la secuencia; así sucesivamente hasta conseguir la extinción completa de la conducta fóbica. En resumen, el modelado gradual consiste en presentar a la observación del cliente un modelo que ejecuta acciones progresivamente más complejas.- Modelado con reproducción reforzada: Consiste en que el modelo realiza una conducta para que el observador la reproduzca siendo reforzada la ejecución adecuada. Después el modelo presenta conductas cada vez más difíciles, el observador las imita y el modelo refuerza esas respuestas. Se utiliza para la adquisición de habilidades complejas, como el lenguaje por parte de niños retrasados o autistas.

b) Modelado de la conducta objetivo: Si las respuestas que se van a modelar son sencillas se puede modelar directamente la conducta-objetivo sin necesidad de descomponerla en otras intermedias, lo que no es frecuente en contextos terapéuticos. Por ejemplo, ha habido investigaciones acerca del cambio de hábitos de higiene bucal en escolares con un programa que incluía información y modelado. En el estudio, el modelo enseñó a los niños la técnica del frotamiento circular para el cepillado de los dientes. En este caso, los niños observaron la ejecución de toda la conducta sin necesidad de tener que dividirla en conductas intermedias.

SEGÚN LA ADECUACIÓN DE LA CONDUCTA DEL MODELO:- Modelado positivo: Se trata del tipo de modelado habitual en situaciones terapéuticas y consiste en modelar la conducta apropiada. Así el terapeuta modela la conducta social adecuada, como iniciar y mantener una conversación.- Modelado negativo: Se refiere al modelado de conductas no deseadas en ambientes naturales, por ejemplo, el aprendizaje de conductas delictivas. La interacción con iguales delincuentes puede favorecer en el individuo el desarrollo de valores antisociales, potencia la adquisición de habilidades desviadas y promueve la realización de conductas antisociales.

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- Modelado mixto: En situaciones clínicas y educativas se utiliza a veces el modelado negativo seguido del modelado positivo. Cuando son frecuentes determinados comportamientos inadecuados se les puede mostrar como feedback negativo antes de modelar la conducta apropiada. Así, en un programa de hábitos de estudio, los escolares ven primero diapositivas en posiciones de estudio incorrectas, como estudiar acostados encima de la cama, tumbados en el suelo, reclinados en el sofá, mal sentados en la silla… antes de ver la posición correcta de estudio.

SEGÚN LA PRESENTACIÓN DEL MODELO: - Modelado en vivo : Es adaptable. El modelo lleva a cabo la conducta en presencia del observador. Tiene la ventaja de que el modelo real puede adaptar su ejecución al observador, simplificándola, mostrando respuestas alternativas, etc. En un estudio se empleó el modelado en vivo para que 49 pacientes psiquiátricos crónicos hiciesen un uso correcto del self-service. Con el personal sanitario como modelos se consiguió que los pacientes adquiriesen conductas como respetar el orden en la fila, colocar adecuadamente los alimentos en la bandeja y guardar el turno a la hora de levantarse de la mesa.- Modelado simbólico (grabación) : Hay más control sobre el modelo. El modelado se realiza a través de una grabación. La ventaja sobre otras variantes es que puede incluir efectos especiales, por ejemplo resaltar la expresión facial del modelo con un primer plano, trucar la grabación o utilizar dibujos animados. El terapeuta puede ejercer un mayor control, puesto que es posible corregir un error del modelo en la grabación. El modelado simbólico tiene importantes implicaciones en el terreno preventivo y de preparación ante situaciones generadoras de ansiedad (miedo, intervenciones quirúrgicas…). - Modelado encubierto : Es menos costoso pero se tiene menos control. Mejor imaginar a otros. Se le pide al sujeto que imagine la conducta del modelo y usualmente también sus consecuencias. La ventaja principal es que es fácil de aplicar, pues basta con elaborar la escena de modelado en la imaginación, no precisando ni un modelo real ni una grabación. Aunque el modelado encubierto puede ser clínicamente útil, sobre todo con sujetos que posean buenas habilidades para imaginar, los modificadores de conducta prefieren el modelado en vivo debido a que el terapeuta puede controlar directamente la conducta modelada y la atención del observador. No obstante, el modelado encubierto puede constituir una alternativa de elección en aquellos casos en los que al terapeuta le resulta muy costoso o imposible disponer de un modelo real o de una grabación. En estos casos el modelado encubierto es un método auxiliar o complementario dado que las respuestas de ansiedad del cliente son muy intensas. Hay que tener precaución en no emplear al propio sujeto como modelo, ya que a menudo resulta difícil para el paciente imaginarse a sí mismo realizando con éxito una situación temida, pero sí puede visualizar a alguien que lo hace bien.

SEGÚN EL NÚMERO DE OBSERVADORES: - Modelado individual: El modelado se produce ante un único observador y se emplea generalmente en contextos terapéuticos, como el entrenamiento en aserción de un cliente que presenta déficit asertivo.- Modelado en grupo : Los participantes pueden modelar. El modelado es una técnica especialmente indicada para su aplicación en grupo. Por este motivo se utiliza habitualmente en contextos educativos, como en el caso de programas de educación para la salud. Presenta la ventaja de que cuando un observador realiza la conducta-objetivo, seguidamente puede convertirse en un modelo óptimo para el resto del grupo. En estudios con pacientes psiquiátricos crónicos, los investigadores esperaban a que los propios sujetos se convirtiesen en modelos para otros compañeros dado que al estar situados en filas, el sujeto anterior podía aparecer como modelo de los situados tras él a la hora de utilizar un self-service.

De este modo, cuando un paciente colocaba correctamente los alimentos en la bandeja, los compañeros colocados en la fila podían observar la forma adecuada de hacerlo y seguidamente imitar dicho comportamiento.

SEGÚN EL NÚMERO DE MODELOS:- Modelado simple: Se presenta un único modelo. Se emplea en el tratamiento de casos individuales. Así, cuando se utiliza la inundación en vivo con un cliente que presenta la obsesión de contaminación con dinero, polvo, bolsas de basura, junto con la compulsión de lavado de las manos, el terapeuta manipula primero estos estímulos y luego le indica al cliente que realice las conductas observadas.- Modelado múltiple: Se utilizan varios modelos, unos semejantes y otros diferentes al observador. La generalización y el mantenimiento de los cambios conseguidos son mayores con el modelado múltiple, que está especialmente indicado para el tratamiento en grupo de distintos observadores. Se han hecho estudios comparando los efectos del modelado simple y del modelado múltiple con niños que presentaban conductas de evitación bastante intensas a los perros.

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El modelado se llevó a cabo mediante una serie de ocho cortometrajes de tres minutos de duración cada uno. Los resultados demostraron que tanto el modelado simple como el múltiple aumentaron significativamente las conductas de aproximación a los perros; sin embargo, el modelado múltiple resultó superior en la interacción más atemorizante, que consistía en que el niño permaneciera solo con el perro en una pequeña zona vallada.

SEGÚN LA COMPETENCIA DEL MODELO: - Modelado mastery : De dominio desde el principio destrezas motoras. Es un modelo de dominio, es decir, posee las habilidades precisas para desempeñarse adecuadamente en la situación desde el principio. Así, en el tratamiento de las fobias a las serpientes el modelo se muestra siempre relajado, por ejemplo, se aproxima a la serpiente con seguridad y la saca de la jaula sin vacilar y sonriendo. Otro ejemplo más cercano sería el del vendedor de libros que llama a las puertas de las casas para vender enciclopedias. Si este vendedor actuase como un modelo mastery, se comportaría con seguridad desde el principio, expondría las excelencias de la obra, daría soluciones rápidas a las posibles dudas del comprador y convencería sin dificultad de los cómodos plazos en que el comprador puede pagar la enciclopedia sin ninguna sobrecarga para su economía. - Modelado coping : De afrontamiento problemas de ansiedad. Es un modelo de afrontamiento, es decir, empieza a un nivel similar al del observador y va mostrando progresivamente las habilidades necesarias para resolver la situación. En este caso el comportamiento del modelo es ansioso al principio y relajado al final. Así, en el caso de la fobia a las serpientes, el modelo frunce el ceño al aproximarse a la jaula, duda, se detiene y no coge la serpiente. Respira profundo y realiza un segundo intento. Finalmente se tranquiliza y consigue sacar la serpiente de la jaula. Del mismo modo, y continuando con el ejemplo del vendedor; un modelo coping se presentaría ante el comprador con inseguridad (voz temblorosa, sudoración, discurso irregular) y se sentiría desbordado. Sin embargo, progresivamente actuaría como el modelo mastery que se presentó anteriormente.Los estudios demuestran que es preferible emplear el modelado coping en los casos de problemas de ansiedad (por ejemplo, fobias), mientras que el mastery es más eficaz en el aprendizaje de destrezas motoras (por ejemplo, conducir un coche).

SEGÚN LA IDENTIDAD DEL MODELO: - Automodelado : Con grabación en vídeo (¿y retoques?). El modelo es el propio observador. Este tipo de modelado requiere el empleo de medios audiovisuales para grabar la ejecución del sujeto y posteriormente observar su propia actuación. Así, los sujetos ingresados en un hospital pueden observarse a sí mismo en una grabación de vídeo haciendo la cama junto con otras conductas.- Modelado : El modelo y el observador no son la misma persona. Este tipo de modelado es el habitual. De hecho, en la práctica clínica el terapeuta suele ser el modelo, teniendo que adoptar distintos papeles según las exigencias de la terapia.

SEGÚN LA NATURALEZA DEL MODELO:- Modelado con sujetos humanos: El modelo es una persona que debe poseer las características de semejanza y/o prestigio para el observador.- Modelado con sujetos no humanos: El modelo es un dibujo animado, una marioneta, un muñeco o un ser fantástico. Estos modelos son especialmente útiles con los niños pequeños por la facilidad que tienen para identificarse con ellos. Este tipo de modelado también se ha empleado con población adulta y adolescente en campañas publicitarias contra los incendios forestales, sobre la seguridad vial o como reclamo de una bebida refrescante. Para los adultos, la utilización del dibujo animado sirve como estímulo discriminativo respecto a los anuncios habituales con modelos humanos.

MODELADO CON AUTOINSTRUCCIONES: - Terapeuta modela hablando en voz alta.- Observador ejecuta guiado por terapeuta en voz alta. - Observador repite con autoinstrucciones en voz alta.- Observador repite con autoinstrucciones en voz baja. - Observador repite con autoinstrucciones encubiertas.

4. APLICACIONES DEL MODELADO

- Efecto de adquisición: Es el aprendizaje de nuevas conductas o patrones de conductas, producido por la observación de un modelo. Así, los alumnos aprenden habilidades académicas como la ortografía, el cálculo… observando cómo lo hace el maestro en la pizarra. El modelado resulta muy útil en el ámbito de la educación para la salud (educación sexual a través del programa de televisión de la doctora Elena Ochoa, educación en nutrición mediante el programa de Karlos Arguiñano…). Se ha empleado,

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junto con otras técnicas como instrucciones, ensayo de conducta, reforzamiento positivo y feedback, para enseñar a los sujetos conductas de salud como los movimientos correctos del cepillado de dientes, la colocación del bebé en la silla de seguridad al viajar en coche, las actividades para que un niño empiece a orinar en el lugar apropiado en vez de hacérselo encima, la colocación de barreras anticonceptivas en la mujer… Del mismo modo, también se ha utilizado el modelado para la adquisición de conductas en adultos institucionalizados con motivo de padecer algún trastorno mental.El modelado también se utiliza en la adquisición de nuevos comportamiento con niños que presentan serias limitaciones en su capacidad de aprendizaje como los retrasados mentales o los autistas. Otra aplicación importante es la adquisición de habilidades sociales mediante entrenamientos específicos en los que se incluye el modelado. Se ha usado con determinadas poblaciones como sujetos con déficit asertivos, alcohólicos, drogadictos, delincuentes… Así, se ha entrenado a adolescentes en habilidades como resistir la presión de grupo, aplicables a negarse a consumir drogas o a hacer pellas; pedir un cambio de conducta al otro, instar al compañero sexual la adopción de medidas para prevenir embarazos no deseados; solicitar un trabajo…

- Efecto desinhibitorio: Consiste en la desinhibición de una conducta del sujeto después de observar a un modelo que la realiza sin experimentar consecuencias negativas. Por ejemplo, un conductor se salta un semáforo en rojo al observar a un infractor o los asistentes a una fiesta empiezan a contar chistes inapropiados después de oír uno. El modelado se aplica especialmente en los problemas fóbicos. Así, en psicología de la salud se emplea en la reducción de miedos a la hospitalización, a las intervenciones quirúrgicas, a los tratamientos odontológicos…

- Efecto inhibitorio: Se refiere a la inhibición de una conducta del sujeto, tras observar que esa misma conducta es seguida de consecuencias negativas o carece de consecuencias positivas para el modelo. Por ejemplo, un fumador puede fumar menos si ve una película que muestra las repercusiones negativas para la salud del abuso del tabaco o si observa que su invitado no fuma. El modelado se usa para inhibir conductas socialmente desaprobadas como las delictivas. En el ámbito de la salud, el modelado se emplea para inhibir hábitos insanos como fumar, beber o consumir drogas.

- Efecto de facilitación: Es el aumento de conductas socialmente aceptables como resultado de la observación de un modelo. Así, la claque de un teatro promueve una ovación más prolongada y entusiasta del público o los sujetos contribuyen económicamente o prestan ayuda social después de observar a un modelo. El modelado facilita la ejecución de patrones comportamentales aprendidos con anterioridad, esto es, presentes en el repertorio conductual del sujeto, quien no los suele poner en práctica a pesar de que normalmente no van seguidos de consecuencias negativas. Estudios realizados en condiciones de laboratorio y en situaciones naturales revelan que la probabilidad de aparición de numerosas y variadas conductas neutrales o socialmente valoradas puede verse incrementada significativamente mediante la simple observación de modelos reales o simbólicos. El modelado se utiliza para incrementar la frecuencia de comportamientos de seguridad vial, como ponerse el cinturón de seguridad, viajar sentados y bajar del coche por el lado de la acera; previniendo accidentes infantiles; para reinstalar en adultos psicóticos conductas ya presentes en su repertorio como el lenguaje o habilidades de autocuidados; para promover conductas prosociales y altruistas…

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5. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES

Introducción

El estudio sistemático de las habilidades sociales tiene dos fuentes. La primera, derivada de la terapia de conducta, es atribuida a Salter. Este autor fue el primero en explicar las ventajas y proporcionar una descripción de la conducta asertiva. A su vez, propuso seis ejercicios para tratar a los clientes que presentaban inhibición social. Estos ejercicios se basaban en la práctica de:

- Expresar abiertamente y sin censura cualquier sentimiento.- Expresar facialmente las diferentes emociones.- Expresar opiniones contrarias cuando se está en desacuerdo.- Emplear el pronombre personal en primera persona del singular (“yo”).- Aceptar los cumplidos que se reciben.- Improvisar.

Posteriormente, Wolpe acuñó por primera vez el término de “conducta asertiva”, siendo el precursor del entrenamiento en habilidades sociales (EHS) en el marco de la modificación de conducta.En la actualidad, el entrenamiento en habilidades sociales es muy importante en modificación de conducta por dos razones fundamentales:

- La estrecha relación que existe entre las dificultades de un sujeto en sus relaciones interpersonales y el riesgo de presentar un trastorno psicopatológico. - Sus numerosas áreas de aplicación.

Algunos autores enfatizan esta importancia señalando cómo autores de distintas orientaciones teóricas han encontrado una relación significativa entre el funcionamiento social y los desórdenes de conducta. Así, las dificultades en las relaciones interpersonales tienen frecuentemente como resultado otros problemas como fobia social, depresión, trastornos psicofisiológicos…Se distinguen dos posibles relaciones entre los déficits en habilidades sociales y otros problemas psicológicos:

- Un fallo en el manejo de las situaciones sociales puede conducir a un rechazo por parte de los demás, aislamiento e insatisfacción del sujeto con su propia forma de actuar.- Un trastorno psicopatológico puede afectar negativamente a la conducta social, produciendo un mayor deterioro en el funcionamiento del sujeto, como por ejemplo en la agorafobia.

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Es decir, en unos casos el trastorno primario es el déficit en habilidades sociales, pudiendo originar la aparición de nuevos problemas como alcoholismo; en otros, la dificultad en las relaciones interpersonales es un aspecto más de las muchas deficiencias que presenta un sujeto con un trastorno psicopatológico, como esquizofrenia. El siguiente cuadro muestra la bidireccionalidad entre los déficits en habilidades sociales y otros problemas psicológicos.

Concepto de habilidades sociales

Está muy extendida la creencia de que algunas personas poseen un don de gentes innato, que su simpatía y amabilidad les viene de cuna. Sin embargo, la evidencia científica muestra que las habilidades sociales se adquieren por medio de experiencias. Cualquier habilidad motora, técnica o social se llega a dominar mediante la práctica.Las habilidades sociales no se refieren a un rasgo general de personalidad como la extraversión, sino que constituyen un patrón de conductas específicas en situaciones sociales concretas. Por ejemplo, una persona puede expresar directamente sentimientos positivos como agradecimiento y sin embargo, experimentar ansiedad, inhibirse y no plantear una queja; puede ser socialmente habilidoso en el contexto familiar, pero no en el ámbito laboral; puede desenvolverse competentemente con personas de su mismo sexo y tener dificultades con las del sexo contrario.Definición: Las definiciones de habilidades sociales enunciadas por algunos autores destacan las consecuencias de la conducta social. En cualquier relación interpersonal un sujeto persigue tres objetivos generales:

- Alcanzar la meta que se ha marcado.- Fomentar una relación positiva con la otra persona.- Mantener su autosatisfacción. Este objetivo debe conseguirse en toda interacción, porque si no, el sujeto podrá experimentar depresión, ira u otra reacción negativa.

Otros autores en su definición de habilidades sociales resaltan la adecuación de la conducta social. Se considera que una interacción social es apropiada cuando se efectúa:

- De un modo directo, sin ansiedad y de forma no amenazante ni punitiva.- Honestamente, es decir, respetando eso mismo en los demás.

Para una buena definición de habilidades sociales, debemos tener en cuenta ambos aspectos de la conducta social (adecuación + consecuencias). Así, una correcta definición de habilidades sociales podría ser la siguiente: el conjunto de conductas emitidas por un individuo en una situación interpersonal, que expresa y recibe opiniones, sentimientos y deseos, que conversa, que defiende y respeta los derechos personales de un modo adecuado, aumentando la probabilidad de reforzamiento y disminuyendo la probabilidad de problemas en las interacciones sociales.

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La importancia de estos objetivos varía según las situaciones sociales.


Elementos y determinantes: Los elementos de la conducta social pueden agruparse en tres tipos:- Elementos expresivos:

· Verbales o contenido del habla.· Paralingüísticos o aspectos de la voz, como el volumen, el tono, la fluidez…· No verbales o factores distintos de los de la comunicación verbal como la mirada, la expresión de la cara, los gestos de las manos, la postura del cuerpo, la proximidad al interlocutor, la apariencia personal…

- Elementos receptivos:· Atención prestada al interlocutor.· Percepción de los elementos expresivos del interlocutor.· Evaluación o valoración de las respuestas sociales del interlocutor.

- Elementos interactivos:· Duración de la respuesta o proporción de tiempo de habla del sujeto y del interlocutor.· Turno alternante regulado por ciertas señales como el contacto ocular, las variaciones en la entonación…

El siguiente cuadro ofrece una síntesis de estos elementos y determinantes, así como ejemplos de conductas inadecuadas correspondientes a los distintos elementos del comportamiento social:

A su vez, la conducta social se ve influida por los siguientes determinantes situacionales:- Los contextos sociales en los que habitualmente se desenvuelve el sujeto, ya sea familiar, laboral, de amistades o servicios.- Las personas con las que se relaciona el sujeto, tanto sus características como su número, influyen en la conducta social. Estas variables son las siguientes:

· Edad: sujetos mayores, de la misma edad o menores.· Sexo: personas del mismo sexo o del sexo contrario.· Grado de conocimiento: individuos muy conocidos, conocidos o desconocidos.· Nivel de autoridad: superiores, iguales o subordinados. · Número de personas: una, varias o muchas.

La conducta social es diferente dependiendo de la situación interpersonal. El comportamiento con un extraño, ante un público o en una situación de servicios es más forma que con un conocido, en una situación de pequeño grupo o en familia. Así, al interlocutor se le suele tratar de usted en los primeros casos y tutear en los segundos.

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Clasificación: Partiendo de la definición anteriormente propuesta, podemos clasificar las habilidades sociales en:- Opiniones: Manifestar opiniones personales y escuchar las opiniones de otros, tanto positivas como negativas, como acuerdo o desacuerdo.- Sentimientos: Expresar sentimientos propios y recibirlos de otros. Sentimientos positivos como afecto, agrado, admiración… (por ejemplo, dar las gracias) y sentimientos negativos como desagrado, enfado… (por ejemplo, formular una queja).- Peticiones: Pedir a otra persona que diga, sienta o haga algo que desea el sujeto, como pedir información, perdón o un favor, y admitir o rechazar peticiones de otros, como aceptar disculpas, negarse o resistirse a las presiones de los demás. - Conversaciones: Iniciar, mantener, terminar una conversaciones y participar en las conversaciones empezadas por otros.- Derechos: Defender los propios derechos, especialmente cuando otros los infringen, y respetar los derechos de los demás, por ejemplo, enfrentarse a las críticas, hacer reclamaciones o reconocer públicamente limitaciones personales como admitir ignorancia.Por otro lado, el constructo “habilidad social” incluye la conducta asertiva, que consiste en expresar y defender de forma adecuada las propias opiniones, sentimientos, peticiones y derechos sobre todo en aquellas situaciones sociales en las que es probable que puedan oponerse uno o varios interlocutores. Un ejemplo de este caso sería tener que decirle a una persona que se ha colado que guarde su turno. Esta habilidad social se ha convertido en la más importante en la práctica clínica, siendo el entrenamiento asertivo uno de los más utilizados en terapia de conducta.

Modelos explicativos

Aunque la infancia sea el período más crítico para la adquisición de las habilidades sociales, a lo largo de la vida de una persona las costumbres sociales, la forma de expresarse verbalmente y las modas cambian, debiendo estar el sujeto en continua adaptación de sus conductas sociales a fin de que sigan siendo habilidosas.Considerando la teoría del aprendizaje social, cabe señalar que los procedimientos mediante los cuales se lleva a cabo el aprendizaje de la conducta social en la edad adulta son los mismos que explican su adquisición temprana en la infancia, esto es, el modelado, las instrucciones y las contingencias. Constantemente imitamos elementos de la conducta social de las personas que nos rodean (vocabulario, gestos, cómo iniciar conversaciones… de nuestros compañeros, jefes o amigos), recibimos pautas de cómo debemos comportarnos y cuidar nuestra apariencia y a su vez, se nos castiga o ignora la conducta social inadecuada con la burla o la indiferencia o, por el contrario, se nos refuerza de forma directa o vicaria aquellos comportamientos socialmente habilidosos, por ejemplo, cuando se nos dice o le comentan a un compañero nuestro que actúa igual que nosotros que “me gusta mucho tu forma de tratar a las personas”.Sin embargo, pueden surgir dificultades en las relaciones interpersonales de los adultos. Respecto a la aparición de estos problemas existen dos explicaciones generales en función de si el sujeto posee o no en su repertorio conductual comportamientos sociales idóneos.

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a) El sujeto no posee en su repertorio conductual comportamientos sociales adecuados : Sería el caso del Modelo de déficit conductual, en el cual el sujeto no posee en su repertorio conductual comportamientos sociales adecuados por la escasez de experiencias sociales, como en los casos de aislamiento social y marginación, o por pautas educativas inapropiadas. Así, un patrón cultural machista inculca la subordinación y pasividad femeninas, valorando positivamente el que la mujer anteponga las necesidades de los otros a las suyas, no tome iniciativas u omita sus opiniones por consideración hacia los demás. Una variante de este modelo, es el Modelo de discriminación defectuosa, en el que se destaca el déficit en los elementos receptivos del comportamiento social, especialmente la percepción e interpretación incorrectas que realiza el sujeto de las conductas sociales del interlocutor.b) El sujeto sí posee en su repertorio conductual comportamientos sociales adecuados, pero algunos factores inhiben o interfieren su presentación: en este caso podemos mencionar dos modelos. Uno de ellos sería el Modelo de ansiedad condicionada, el cual dice que si el sujeto experimenta un nivel elevado de ansiedad en determinadas situaciones sociales, su ejecución resultará inapropiada, como sucede por ejemplo en las fobias sociales: miedo a hablar en público o ansiedad ante las citas con personas del sexo contrario.El otro modelo sería el Modelo de cogniciones inadecuadas, el cual dice que ciertas cogniciones inadecuadas sobre las relaciones personales también pueden originar un desempeño social incompetente. Tal es el caso de las creencias erróneas: “debo obtener la aprobación de todos” o “necesito depender de alguien más fuerte que yo”.Todos estos procesos son interdependientes, de forma que en algunos casos la falta de habilidades sociales producirá al sujeto ansiedad y pensamientos negativos, mientras que en otros, la falta de práctica debida a una fuerte ansiedad o a creencias erróneas repercutirá negativamente en sus habilidades sociales.El siguiente cuadro recoge las diferentes explicaciones aportadas a los comportamientos sociales inadecuados:

Procedimiento

1. Evaluación: Se han empleado tanto técnicas indirectas como técnicas directas en la evaluación de las conductas sociales deficitarias, las habilidades cognitivo-evaluativas del sujeto, la ansiedad experimentada y las correspondientes situaciones sociales con el fin de recabar la máxima información para realizar el pertinente análisis funcional del problema. El siguiente cuadro muestra un esquema de los distintos procedimientos empleados, los cuales pasaremos a comentar a continuación:

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TÉCNICAS INDIRECTAS:- Entrevista: Suele constituir el inicio de toda evaluación, generándose a partir de ella algunas explicaciones sobre la conducta social del sujeto, explicaciones que deberán ser evaluadas con más detalle o validadas por otros procedimientos. A través de la entrevista al sujeto se podrá identificar su conducta interpersonal deficitaria, tanto a nivel molar como en sus elementos moleculares, las situaciones problemáticas correspondientes, los estímulos antecedentes y consecuentes que mantienen dicha conducta, algunas cogniciones erróneas y sus expectativas y motivación para el cambio. En otras ocasiones, a la entrevista suele ir el sujeto y otras personas relevantes de su entorno, ayudándole a detallar la descripción que hace de su conducta. Si se producen discrepancias en la misma, se discuten las opiniones hasta conseguir un acuerdo entre las distintas partes.- Autoinforme: Se trata del instrumento más utilizado ya que ofrece una visión amplia de las dificultades que presenta el paciente. Se clasifican en tres grupos:

· Medidas de la habilidad social: Escalas e inventarios que recogen la frecuencia con que se realiza la conducta social y/o el grado de malestar que se experimenta en determinadas situaciones, la capacidad de enfrentarse a éstas y el grado de dificultad que tienen para el sujeto.

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· Medidas de la ansiedad social: Instrumentos que miden la ansiedad y/o la evitación de situaciones sociales. En ocasiones se aplica una prueba de este tipo con anterioridad a una representación en vivo, como en el caso del miedo a hablar en público.· Medidas de las cogniciones: Pruebas que evalúan el grado de temor a las evaluaciones negativas de los demás y la frecuencia de autoverbalizaciones positivas y negativas.

-Informe de otros: Las personas relacionadas con el sujeto constituyen otra fuente de información sobre su comportamiento social inadecuado y las situaciones donde lo demuestra. Esta información será complementaria a la ofrecida por el individuo, ya que procede de la observación de un contexto social determinado, pero aun presentando esta limitación, nos indicará tras el entrenamiento en habilidades sociales cómo se está produciendo la generalización de lo aprendido. Existen diversas formas para recoger información sobre el sujeto. El método más utilizado son los informes de evaluación, en los cuales, el familiar, la pareja o el amigo debe responder a preguntas sobre aspectos de la conducta muy delimitados y claramente observables, como con qué frecuencia inicia y/o mantiene conversaciones con ellos, si es fácil hablar con él, qué haría o diría en determinadas situaciones, etc.

TÉCNICAS DIRECTAS:- Autoobservación: Se trata de un método basado en la observación y registro que hace el sujeto de su propia conducta, tanto la manifiesta como la encubierta. Con anterioridad a su utilización, el terapeuta deberá delimitar la conducta objeto de observación, seleccionar el procedimiento de registro y entrenar al sujeto en su empleo. De esta forma se podrá garantizar una mayor exactitud en la información obtenida. Este procedimiento se emplea como alternativa en la evaluación conductual por diversas razones prácticas:1. Permite la disponibilidad de información poco accesible, como por ejemplo las percepciones y cogniciones del sujeto.2. Supone un medio de control de las tareas para casa asignadas al individuo.3. Puede motivar al sujeto a continuar modificando su conducta, ya que observa directamente los logros conseguidos (autorrefuerzo).

Sin embargo, a pesar de tratarse del procedimiento más objetivo para obtener información del propio sujeto, tiene algunos inconvenientes:1. La falta de fiabilidad de los datos, sobre todo en aquellos casos donde el sujeto se aburre o se cansa de cumplimentar los registros o, por el contrario, se vuelve un experto, rellenándolos con exceso de información poco relevante.2. La reactividad que se produce en el sujeto por el hecho de observarse.

- Observación: La autoobservación junto con la observación de expertos son las técnicas más apropiadas para evaluar la conducta social. La observación se puede realizar de dos formas:

· Observación en situaciones naturales:* No preparadas: Como las observaciones que realizan los cuidadores de pacientes psiquiátricos sobre habilidades sociales públicas, por ejemplo, las conversaciones.* Preparadas: Donde una estrategia utilizada es la llamada telefónica que consiste en que un colaborador ajeno al EHS llame por teléfono al sujeto y le haga peticiones poco lógicas, por ejemplo que compre una enciclopedia por valor de 6000€ sin posibilidad de venta a plazos.

Otro método para valorar el cambio durante o una vez finalizado el EHS es preparar una situación social a la que el sujeto se tenga que enfrentar, siendo observado por una tercera persona desconocida; por ejemplo en un caso de déficit conversacional con personas del sexo contrario, se organizaría un encuentro entre el sujeto y un colaborador del sexo opuesto en una cafetería.

· Observación en situaciones artificiales: La observación de situaciones simuladas es la más utilizada porque permite la representación de conductas que en la vida real se presentan en pocas ocasiones, hay un mayor control de los estímulos a los que se expone el sujeto (antecedentes) y, dado que se graban en video, posibilitan la evaluación de la conducta social a nivel molar y molecular cuantas veces sea necesario pudiendo utilizar más de un observador, además de ser una fuente de retroalimentación para el sujeto. Los formatos más clásicos son dos:

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* Prueba estructurada de interacción breve: O representación de papeles. Se desarrolla en tres partes:1. Se describe la situación.2. El colaborador hace un comentario.3. El sujeto responde.Una ventaja de este método es que las escenas se pueden construir en función de las características del sujeto. Sin embargo, al limitarse a una interacción social muy concreta no ofrece una muestra representativa de los comportamientos socialmente habilidosos.Una variante consiste en que el sujeto observe la escena en un vídeo y después represente la situación con un colaborador, respondiendo en lugar del protagonista.* Prueba semiestructurada de interacción extensa: O interacciones simuladas parecidas a las que suceden en la vida diaria. Un procedimiento es el del engaño, donde una variante muy utilizada es la sala de espera. El sujeto se encuentra en una sala de espera con el colaborador, el cual se hace pasar por un sujeto más. Se les comenta que la sesión se tendrá que retrasar un poco, momento que se utiliza para que ambos interactúen, obteniéndose así una muestra de la habilidad del sujeto para iniciar, mantener y terminar una conversación. Otro formato diferente consiste en asignar al sujeto y al colaborador la tarea de mantener una conversación durante un tiempo determinado. Al sujeto se le hace pensar que el colaborador es otro cliente.Un segundo procedimiento es el como si, donde el individuo tiene conocimiento de la tarea y se le proporciona instrucciones para que se comporte como si la relación interpersonal fuese cierta. Se trata de un role-playing grabado en vídeo, donde se asignan unos papeles para representar durante un tiempo determinado, por ejemplo cómo quedar con una chica, actuar en una entrevista de trabajo, etc.

- Registros psicofisiológicos: Las variables psicofisiológicas más evaluadas en investigación han sido la tasa cardíaca, la presión sanguínea, el flujo sanguíneo, las respuestas electrodérmicas y la respiración. Su registro en el contexto clínico ha sido poco frecuente por dos motivos: en primer lugar, porque requiere una instrumentación molesta para el sujeto, limitando su movilidad; y en segundo lugar, por la existencia de grandes diferencias individuales en las distintas variables.

2. Entrenamiento en habilidades sociales: Pese a que el EHS se incluye en los manuales de técnicas de modificación de conducta, no constituye en sí una técnica, sino que es un procedimiento multicompetente, mediante el cual se adquiere o se facilita la emisión de conductas sociales habilidosas, ausentes del repertorio conductual del sujeto o existentes pero inhibidas por una elevada ansiedad y/o por cogniciones inadecuadas. Dependiendo del problema particular del sujeto, se llevará a cabo el EHS o su combinación con técnicas de reducción de ansiedad y/o de reestructuración cognitiva. Los elementos del entrenamiento en habilidades sociales son los siguientes:

1. Entrenamiento en habilidades: Se enseñan conductas específicas para integrarlas en el repertorio conductual del sujeto.2. Técnicas de reducción de la activación: Para reducir la ansiedad en situaciones sociales.3. Reestructuración cognitiva: Para modificar creencias de la persona. 4. Entrenamiento en solución de problemas: No se suele realizar explícitamente pero se suele encontrar implícitamente en el entrenamiento en habilidades sociales.

Una vez finalizada la evaluación, formuladas las hipótesis explicativas del déficit en habilidades sociales, establecidos los objetivos de la intervención terapéutica, y seleccionado el EHS como el procedimiento terapéutico apropiado, se inicia su aplicación.Las técnicas o componentes básicos del EHS son: 1) instrucciones, 2) modelado, 3) ensayo de conducta, 4) reforzamiento positivo y 5) retroalimentación. Dado que las técnicas de modificación de conducta 1), 4) y 5) se exponen en el tema correspondiente a las técnicas operantes y la 2) se explica al comienzo de este tema, únicamente explicaremos el ensayo de conducta.

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- Ensayo de conducta: Es un procedimiento mediante el cual se practican, bajo la supervisión del terapeuta, respuestas más deseables para las situaciones de conflicto interpersonal. Una forma de llevarlo a cabo es a través de un role-playing, donde el cliente y el terapeuta interpretan los papeles de las situaciones concretas en las que el cliente muestra un déficit de habilidades sociales. Así, si el cliente presenta dificultades en formular peticiones razonables a personas significativas de su contexto, el terapeuta, con la ayuda del cliente, elaborará situaciones sociales problemáticas que sean relevantes, escogiéndose aquellas que le hayan ocurrido recientemente o que es probable que le sucedan dentro de poco tiempo. Posteriormente, se irá representando cada escena para que el cliente aprenda los elementos de las conductas sociales habilidosas en esas situaciones específicas. Las primeras representaciones seguirán un guión preestablecido y estructurado, donde el terapeuta facilitará y controlará la conducta del sujeto. En un segundo momento, pasarán a ser semiestructuradas, tomando el cliente algunas iniciativas en la interacción. Por último, cuando el sujeto domine dicha conducta, las escenificaciones serán improvisadas, adoptando el terapeuta y el cliente un papel activo. La duración de cada escena no deberá superar los tres minutos. Una variante es el ensayo de conducta encubierto. Se utiliza con anterioridad al ensayo de conducta en vivo de aquellas escenas que resultan especialmente difíciles para el sujeto.- Fases del entrenamiento en habilidades sociales: Se centra en tres fases: educativa o de reconceptualización, de entrenamiento o práctica en el contexto terapéutico y de aplicación o práctica en contextos naturales.1) Fase educativa: En la primera sesión del EHS el terapeuta explica el modelo de adquisición de las habilidades sociales y de aparición de problemas en las interacciones sociales. Modifica creencias erróneas del cliente, por ejemplo considerar la inhibición social como un rasgo de personalidad o como una característica innata. Distingue la conducta socialmente habilidosa del comportamiento inhibido o agresivo, discutiendo con el cliente las ventajas e inconvenientes de las diferentes formas de actuar. Finalmente explica en qué consiste el EHS.Al comienzo de cada una de las restantes sesiones, el terapeuta define la habilidad social específica que va a entrenar (por ejemplo, formular una queja) y describe los diferentes componentes específicos que la constituyen (por ejemplo, la mirada o los gestos). Comenta la importancia de ese componente o de esa habilidad social, resaltando las ventajas de la conducta social habilidosa a nivel molecular (mirada, gestos, postura…) y/o a nivel molar (formular quejas adecuadamente…), y los inconvenientes de comportarse de forma inadecuada (generar conflictos interpersonales, hacer daño a los demás o a sí mismo, etc). A continuación vienen los pasos descritos en forma de guiones para dejar más claro esta primera fase:

- Explicación del modelo de adquisición de las habilidades sociales. - Modificación de creencias erróneas.- Conducta asertiva-agresiva-sumisa. - Ventajas del entrenamiento en habilidades sociales.- ¿Reducción previa de la ansiedad?

2) Fase de entrenamiento y práctica en contexto terapéutico: El entrenamiento de una habilidad social concreta en una situación específica representada en la consulta se lleva a cabo de acuerdo con la siguiente secuencia:

- Instrucciones: El terapeuta proporciona al cliente una descripción precisa de la conducta social habilidosa, como “mira a los ojos del interlocutor cuando hables”.- Modelado: El terapeuta u otro modelo realiza al cliente una demostración de la conducta social habilidosa, por ejemplo “fíjate como miro yo a los ojos de mi interlocutor mientras le hablo” y el modelo ejecuta el comportamiento correspondiente.- Ensayo de conducta (role-playing): El cliente efectúa prácticas de la conducta social habilidosa, instruida y modelada. “Ahora vas a hablar tú mirando a los ojos de tu interlocutor del mismo modo que has visto como lo he hecho yo”. El sujeto ensaya la conducta social objetivo.- Reforzamiento positivo: El terapeuta (y otras personas) refuerza socialmente la realización adecuada de la conducta social ensayada por el cliente: “¡Muy bien! Has mirado a los ojos de tu interlocutor cuando le estabas hablando”.

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- Retroalimentación: El terapeuta (y otras personas) informa sobre los aspectos no habilidosos de la ejecución del cliente, por ejemplo: “El interlocutor ha valorado tu mirada fija como agresiva, vas a repetir la conducta que acabas de hacer, es decir, vas a volver a hablarle mirándole a los ojos, pero esta vez no le mires tan fijamente”.

Estos pasos se repiten varias veces hasta que el terapeuta estime que el cliente ejecuta de forma apropiada el componente de la conducta social entrenada. Las repeticiones suelen ser menos estructuradas al final del entrenamiento.En este entrenamiento se puede usar el encadenamiento (técnica operante), es decir, se practica aisladamente cada componente y luego se unen todos los componentes ensayados. Por ejemplo, en una primera sesión se podría trabajar con el sujeto cuál es la forma más adecuada de escuchar a los demás, donde la cadena conductual sería la siguiente: asentimientos de cabeza, sonrisas, contacto visual, imitación de la expresión facial del interlocutor y postura atenta. En la siguiente sesión se realizaría un ensayo de conducta en el que se pongan de relieve conjuntamente todos los elementos comportamentales aprendidos por separado. Tras su realización, el terapeuta reforzará al sujeto.También se utilizan estrategias como la del disco rayado, recorte, inversión, sándwich, etc. Entre todas estas, las más empleadas son las del disco rayado y la del sándwich. La técnica del disco rayado consiste en repetir una y otra vez nuestra postura, no considerando otra cosa que no sea lo que queremos. Suele incluir expresiones como “sí, pero…”, o “pero es que…”. La técnica del sándwich, consiste en decir algo positivo antes y después de realizar un comentario negativo (positivo-negativo-positivo). Por ejemplo: “Me encantaría ir al cine contigo, pero hoy debo cuidar a mi sobrino. De todas formas me ha gustado mucho tu idea”.3) Fase de práctica en contextos naturales: Durante el entrenamiento, el terapeuta propone al cliente tareas para casa, esto es, la realización de las conductas sociales entrenadas en situaciones naturales. Esta práctica en vivo promueve la generalización y contribuye al mantenimiento de los cambios terapéuticos.Por último, respecto a la planificación de las sesiones del EHS, ésta dependerá de factores relativos a:

- El sujeto, como su grado de participación, si presenta algún problema psicológico asociado o retraso mental, etc.- La habilidad social objeto de intervención, como el número de componentes en los que presenta déficit el sujeto, la complejidad de la misma, etc.- El entrenamiento, como el número de terapeutas, los recursos materiales disponibles, el tipo de aplicación individual o grupal, etc.Así por ejemplo, no será lo mismo que dos terapeutas entrenen a un cliente esquizofrénico con un déficit en siete elementos de la conducta asertiva, que un terapeuta adiestre en habilidades para realizar entrevistas de trabajo a un sujeto normal que presenta un déficit mínimo.

Variantes

El EHS puede llevarse a cabo a través de un formato individual y/o grupal. Dependiendo del lugar, los recursos disponibles y de la problemática que presenten los sujetos, será más idóneo un tipo de entrenamiento u otro.En cuanto al EHS individual, suele ser más recomendable en aquellos casos en los que el sujeto precise una intervención clínica más compleja, es decir, cuando presente elevados niveles de ansiedad u otros problemas asociados al déficit en habilidades sociales. El EHS individual permite una evaluación continua de la eficacia de los procedimientos aplicados, de forma que en todo momento podemos adaptar los contenidos del programa a las necesidades específicas del sujeto.Sin embargo, el EHS en grupo se utiliza con mayor frecuencia, ya que, además de la economía que supone en tiempo y esfuerzo para el terapeuta y en dinero para el cliente, el entrenamiento en grupo presenta las siguientes ventajas:

- Promueve la discusión del comportamiento social que se considera adecuado en una situación concreta.- Ofrece diferentes modelos de conducta social apropiada (modelado múltiple).- Suministra modelos de ejecución similares a los observadores (modelado coping), además del modelado del terapeuta (modelado mastery).- Proporciona una tasa de reforzamiento positivo mayor.- Otorga más retroalimentación.

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Las técnicas que incluye son básicamente las mismas que en EHS individual, con la salvedad de que incorpora ejercicios de conocimiento del grupo, de integración de un miembro, etc., como por ejemplo, el ejercicio de “ las parejas rotativas”, que se describe a continuación: el objetivo es darse a conocer a los componentes del grupo. El desarrollo del ejercicio sería el siguiente: situados los participantes en un doble círculo, por parejas uno frente a otro, deben formularse preguntas personales sobre aficiones, si tienen hijos, con quién viven, en qué trabajan… Disponen de dos minutos para responder a las preguntas. Una vez pasado el tiempo, los sujetos situados en el círculo interior deben rotar hasta situarse frente a otro miembro del grupo, haciendo las mismas preguntas que al sujeto anterior. Se repite la tarea hasta pasar por todos los miembros del grupo.El tamaño del grupo vendrá determinado indirectamente por el desarrollo de los procedimientos del EHS, es decir, en cada sesión deberá haber tiempo suficiente para que todos los sujetos efectúen los ensayos de conducta de los comportamientos deficitarios, se comenten las conductas de los modelos y se discuta lo adecuado e inadecuado de éstas. El número de sujetos por grupo más aconsejado oscila entre 8 y 12 personas.Respecto a las características del grupo (edad, nivel socioeconómico, conductas deficitarias…), se aconseja que sea un grupo homogéneo en cuanto al déficit que se presenta. Así, los sujetos percibirán mayor comprensión por parte del resto de miembros y se producirá un ritmo de aprendizaje de las habilidades muy similar. No obstante, en los grupos heterogéneos habrá mayor diversidad de modelos y retroalimentación en las representaciones, enriqueciéndose más aún las interacciones.Otra alternativa de EHS es el entrenamiento mixto, donde se combinan sesiones individuales y grupales.

Aplicaciones

El EHS ha sido y es aplicado en muchas áreas, problemas, situaciones y poblaciones. En este apartado se diferenciarán las diversas aplicaciones en función del ámbito de intervención:- En el contexto clínico: Se ha utilizado en problemas de interacción social, de comunicación con los hijos, tartamudez, fobias sociales, depresión, esquizofrenia, disfunciones sexuales, variaciones y ofensas sexuales, problemas de pareja, abuso del tabaco, alcoholismo, obesidad, anorexia nerviosa… En algunos casos se ha entrenado no sólo al sujeto que sufría el problema, sino también a sus familiares, como en el caso de pacientes psiquiátricos crónicos.- En el contexto de la salud: Se ha adiestrado a personas con trastornos como cefaleas, asma, espasmos abdominales, problemas dermatológicos crónicos, diabetes…- En el contexto laboral y organizacional: Se han llevado a cabo entrenamientos en habilidades de realización de entrevistas de selección para personas desempleadas, de persuasión para vendedores, de supervisión para directivos… - En el contexto psicosocial: Se ha empleado con diferentes fines dependiendo de la población objeto de intervención:

· Mujeres: Adaptación a la nueva forma de vida después de la separación o el divorcio. Entrenamiento asertivo a mujeres que sufren malos tratos, discriminación laboral… Integración y reinserción social de mujeres delincuentes reincidentes…· Hombres: Integración o reinserción social de minorías marginadas, disminuidos físicos y mentales, alcohólicos, drogadictos, sujetos que han cometido delitos sexuales como paidofílicos o exhibicionistas, personas que han intentado suicidarse…· Ancianos: Promoción de relaciones interpersonales en ancianos que viven con sus familiares, que asisten a centros recreativos para la tercera edad o que se hallan internados en residencias u hospitales.

- En el contexto de formación de profesionales: Se ha realizado entrenamiento de habilidades de interacción del personal sanitario con sus pacientes y/o con los miembros de su equipo de salud, de los profesores con sus alumnos…

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TEMA 8 : TÉCNICAS COGNITIVAS

1. INTRODUCCIÓN.2. TERAPIAS RACIONALES.

2.1. TERAPIA COGNITIVA (TC).2.2. TERAPIA RACIONAL EMOTIVO-CONDUCTUAL (TREC).2.3. ENTRENAMIENTO AUTOINSTRUCCIONAL.

3. HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO Y SOLUCIÓN DE PROBLEMAS.4. TERAPIAS DE TERCERA GENERACIÓN.

1. INTRODUCCIÓN

La modificación de conducta empezó a emerger en las décadas de 1950 y 1960. Las publicaciones que representan las terapias cognitivas cognitivas aparecieron en la década de 1970. El término cognición significa creencia, pensamiento, expectativa, actitud o percepción. De acuerdo con este significado, los terapeutas cognitivos establecen que se acercamiento se basa en ayudar a los clientes a superar sus dificultades deshaciéndose de pensamientos o creencias improductivas o lesivas y ayudándoles a adoptar otras más constructivas. Muchos modificadores de conducta han apuntado la existencia de similitudes entre los objetivos y procedimientos de los terapeutas cognitivos y los suyos. Por su parte, los terapeutas cognitivos han adoptado muchos métodos de la modificación de conducta. De esta apreciación mutua ha surgido la modificación o terapia de conducta cognitiva. Aunque los terapeutas conductuales y cognitivos no están de acuerdo en muchos temas, coinciden en que el criterio para juzgar la eficacia de cualquier intervención es la mejora obtenida en la conducta de los pacientes.Stephen Hayes se refiere a las técnicas tempranas de modificación como la primera ola de terapia de conducta, y a la modificación de conducta cognitiva como la segunda ola. Hayes también describe la tercera oleada de terapia de conducta, en la cual se producen acercamientos terapéuticos que incorporan conceptos de “conciencia plena”, “aceptación” y “valores” en la tradición cognitiva conductual.

Limitaciones de la primera Ola de Terapia Conductual (Modificación de Conducta):- Eficacia probada en Instituciones (pacientes internos) y no tanto en la comunidad (pacientes externos).- Centrado en conductas discretas y no tanto en conductas complejas, más propias de “casos clínicos” o “trastornos psicológicos”.- No propone modelos explicativos competitivos de estos trastornos (excepto de la ansiedad).- No ofrece herramientas para conceptualizar y tratar la conducta verbal (limitaciones de la explicación Skinneriana “Verbal Behavior”, 1957).- Hablamos de reduccionismo: Abandono de constructos pobremente definidos pero ricos en potencial explicativo (metas, significado, motivación...). (Exigencias del método).- Dificultades para aplicar el lenguaje del análisis aplicado a casos reales.

La segunda Ola de Terapias Conductuales (Terapias Cognitivas): Poco a poco se va abriendo la puerta a constructos no motores, sino encubiertos (neoconductismo). También en esta época aparece el Modelo de Aprendizaje Social de Bandura, donde ya no solo importan el refuerzo real que recibe el individuo, sino también el percibido. A partir del modelo de Bandura, surgen las terapias cognitivas, donde la persona ya no se ve como una caja negra, sino como un procesador de información (metáfora de la persona como ordenador).- Finales de los años 60:

· Neoconductismo-Conductismo mediacional.· Modelo del aprendizaje social (Bandura) y Modelos de Autocontrol (Rotter y Kazdin).

- Finales de los años 60 y años 70 (aparecieron las técnicas cognitivas): revolución cognitiva:· Procesamiento de la información (cognitivismo).· Modificación de conducta cognitiva (Aaron Beck y Albert Ellis).

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- Aaron Beck: Terapia Cognitivo-Conductual.- Albert Ellis: Terapia Racional Emotivo-Conductual.- Demostraciones de eficacia sin precedentes.


Terapia cognitivo-conductual: Bases teóricas: La terapia cognitivo-conductual define los productos cognitivos como pensamientos automáticos, creencias irracionales… Por otro lado, los procesos cognitivos serían la atención, la memoria. También nos encontraríamos con una estructura cognitiva, pero ésta es muy difícil de operativizar. Trabajamos con ella a través de los productos cognitivos, ya que es con estos productos con lo que trabajamos en terapia.El enfoque cognitivo-conductual destaca el papel de los procesos cognitivos en el desarrollo, mantenimiento y modificación de la conducta.La base teórica plantea que los pensamientos son los que hacen que aparezcan los problemas en la persona. Los pensamientos pueden funcionar como:

- Estímulos discriminativos de conductas motoras.- Consecuentes.- Variables disposicionales.- Respuestas operantes encubiertas.

Características comunes de las técnicas cognitivo-conductuales:- Nuestro funcionamiento afectivo y conductual se ve influido por productos cognitivos (pensamientos, esquemas, etc) y procesos cognitivos (percepción, atención, razonamiento, representación simbólica).- Estos productos y procesos pueden ser activados y observados en el laboratorio, es decir, en la sesión clínica.- La labor del terapeuta en estos modelos es evaluar los procesos cognitivos desadaptativos para organizar experiencias de aprendizaje que, alterando las cogniciones, permitan modificar los patrones afectivos y conductuales.- Asumen una metodología científica: Esto quiere decir que los procesos cognitivos deben estar anclados en referentes públicamente observables (antecedentes y consecuentes) y definidos sin ambigüedad para poder ser puestos a prueba.- No se presenta como un movimiento excluyente de lo anterior, sino que utiliza las técnicas de la modificación de conducta durante el tratamiento.

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Este esquema dice que hay determinadas situaciones que nos afectan. Esto da lugar a determinados pensamientos, los cuales nos llevan a actuar y a sentirnos de una determinada manera.Se ha demostrado que este esquema no es exhaustivo, ya que no representa todas las secuencias funcionales del ser humano. Es decir, situación – pensamiento – hacer – sentir, no siempre ocurre así, por lo que no siempre se sigue este esquema.


Clasificación de las terapias cognitivo-conductuales:- Técnicas de reestructuración cognitiva (terapias racionales): Estas técnicas fueron las pioneras y supusieron una revolución. En la práctica se suele combinar con otras técnicas conductuales. Desde este modelo, el pensamiento es lo primordial. Desde este enfoque ya no se entiende al ser humano como una simple “caja negra”, que emite determinadas respuestas ante determinados estímulos discriminativos, sino que las percepciones, las creencias, las expectativas… se entienden ahora como responsables, en gran medida, de los problemas del cliente, desarrollándose por ello, técnicas específicas para modificar dichos componentes cognitivos.

· Objetivo: Identificar y cambiar las cogniciones desadaptativas poniendo de relieve su impacto perjudicial sobre la conducta y las emociones. Dicho de otro modo, algunos terapeutas cognitivos creen que los pensamientos molestos son la causa de los problemas emocionales y conductuales, y el foco primario de intervención consiste en cambiar estos pensamientos defectuosos. Las estrategias para lograrlo se denominan reestructuración cognitiva.· Terapia Cognitiva de Beck · Terapia Racional Emotivo-Conductual de Ellis.· Entrenamiento Autoinstruccional de Meichenbaum.

Las dos siguientes técnicas fueron desarrolladas por terapeutas de modificación de conducta. En ambas, lo primordial no sería tanto el pensamiento, sino el comportamiento. - Entrenamiento en habilidades de afrontamiento:

· Objetivo: Adquirir habilidades que permitan afrontar de forma activa las situaciones estresantes.· Inoculación de estrés (Meichenbaum).· Modelado encubierto (Cautela).· Entrenamiento en manejo de la ansiedad (Suinn y Richards).

- Técnicas de resolución de problemas: · Objetivo: Entrenar en una metodología sistemática para abordar los problemas. El proceso comprende el concurso de diversas habilidades: análisis de los problemas, formulación de objetivos, generación de alternativas, valoración de las alternativas y selección de las más adecuadas, ejecución de las alternativas elegidas y valoración de los resultados.· Terapia de resolución de problemas (D’Zurilla y Goldfried).· Técnica de resolución de problemas interpersonales (Spivack y Shure).· Procedimiento de ciencia personal (Mahoney).

2. TERAPIAS RACIONALES (TÉCNICAS DE REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA)

Terapia cognitiva (TC) y Terapia racional emotivo-conductual (TREC)

1. Objetivo : Orientadas a identificar y modificar las cogniciones desadaptativas (acompañado de tareas conductuales para hacer en casa), ya que los dos enfoques suponen que la dificultad de los clientes radica en algún tipo de patrón de pensamiento inadecuado, como la tendencia a exagerar o catastrofizar acontecimientos desagradables.2. Críticas : Las críticas a las técnicas cognitivo-conductuales se han centrado en dos puntos clave: sus fundamentos teóricos y sus resultados terapéuticos:

- Fundamentos teórico-experimentales de la TC y TREC: Se ha hablado de la pobreza de modelos teóricos y la desconexión existente entre la investigación básica acerca de los procesos cognitivos y las terapias cognitivas. - ¿A qué se deben los resultados? No sabemos muy bien por qué funcionan estas terapias ni a qué se deben los resultados, ya que los estudios de meta-análisis y las revisiones críticas no son concluyentes.

· ¿Qué añade lo “cognitivo” a lo “conductual”?· Difícil separar las contribuciones relativas de cada componente.· ¿Qué cambia tras la terapia cognitiva?

3. Diferencias entre los dos enfoques:- Beck no enfatiza tanto la tendencia de los clientes a catastrofizar o terribilizar como Ellis.- Beck emplea un acercamiento más amable y menos polémico que Ellis cuando se discuten los pensamientos irracionales.

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- Beck intentan cambiar las creencias irracionales ayudando a desarrollar tareas que las pongan a prueba empíricamente, mientras que Ellis intenta modificarlas cuestionándolas de forma agresiva mediante argumentos lógicos implacables.

2.1. Terapia cognitiva (TC) Aaron Beck

- Desarrollada por Aaron T. Beck y colaboradores en 1976. - En principio, esta terapia se desarrolló para la depresión. Sin embargo, se aplicó posteriormente a una amplia variedad de problemas, incluyendo estados maniacos, trastornos de ansiedad, histeria, desórdenes obsesivos, trastornos psicosomáticos y fobias. Además, Beck ha publicado un libro de autoayuda para parejas que muestra cómo pueden usar la terapia cognitiva para mejorar sus relaciones. El enfoque de Beck también se ha extendido a casos de esquizofrenia.- Asunción: Beck parte de que los trastornos emocionales y/o conductuales son resultado de una alteración en el procesamiento de la información fruto de la activación de esquemas latentes disfuncionales que generan un procesamiento distorsionado de la información.- Se propone como una terapia estructurada, con límite de tiempo y muy orientada al problema que pretende aliviar el malestar psicológico.- Enfoque psicoeducativo y colaborativo: “descubrimiento guiado”. Se hace reflexionar al paciente.

BASES TEÓRICAS: Beck concede a la cognición el papel de precursora del estado emocional. El postulado central de este enfoque terapéutico es el siguiente: Los trastornos emocionales y conductuales son resultado de una alteración en el procesamiento de la información, fruto de la activación de esquemas latentes.Los elementos centrales de este modelo para la alteración emocional y conductual son los siguientes:

- Esquemas básicos: Desarrollados por las personas en la infancia y que sirven para organizar el sistema cognitivo.- Pensamientos automáticos: Las personas pueden tener pensamientos o representaciones mentales de modo automático, sin la intervención de un proceso de razonamiento previo.- Distorsiones cognitivas: Las personas pueden cometer errores o distorsiones cognitivas en el procesamiento de la información.- Acontecimientos vitales estresantes: Los cuales, pueden activar esquemas básicos disfuncionales.

El acontecimiento vital estresante activa el esquema, produciendo los pensamientos automáticos. Esto da lugar a un desajuste. Los pensamientos automáticos distorsionados suelen dar lugar a la visión de túnel: ver solo lo que quieres ver.Los pensamientos del paciente los recogemos con los autorregistros.A continuación se explica detalladamente los elementos centrales de este modelo:

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Las experiencias tempranas facilitan el desarrollo de esquemas latentes. Si por ejemplo aparece de repente una pérdida, se activa la creencia disfuncional haciendo que surjan los pensamientos.


ESQUEMAS: El término esquema hace referencia a las estructuras cognitivas que nos permiten integrar y dar sentido a los hechos. Se desarrollan a lo largo de la primera infancia y determinan qué situaciones serán consideradas como importantes y qué aspectos de la experiencia serán los relevantes para la toma de decisiones. Estos esquemas se desarrollan a través de la interacción con el medio físico y social. El contenido de los esquemas no siempre es explícito ni asumido por la persona, y abarca de los físico e impersonal (como el mundo natural accesible a los sentidos) a lo social y personal (como el sí mismo y los otros). El rango de los esquemas puede ser mayor o menor, yendo de lo abstracto a lo concreto (por ejemplo, “democracia” versus “silla”). Otras características que definen a los esquemas son su amplitud (cuán amplio o reducido es su marco de aplicación), flexibilidad (qué resistencia muestran al intento de modificarlos) y densidad (cuál es su capacidad para relegar a segundo plano a otros esquemas competitivos). Otra característica importante es su valencia (el grado en el cual un esquema está activado, canalizando por tanto, el procesamiento de la información).PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: Son cogniciones negativas con una serie de características:

- Aparecen como si fuesen reflejas, sin ningún proceso de razonamiento previo.- Son irracionales e inadecuadas.- Al paciente le parecen totalmente plausibles y las acepta como válidas.- Son involuntarias (al paciente le cuesta bastante “detenerlas”).

Estos pensamientos automáticos aparecen como mensajes específicos, a menudo como si estuvieran taquigrafiados. Por ejemplo, una sola palabra, como “inútil”, se repetía sin parar en la cabeza de un paciente depresivo. El paciente no ejercía de ningún modo un razonamiento lógico que le llevase a dicha conclusión y aceptaba sin crítica el contenido implícito que dicha palabra ocultaba para él: “Soy un completo inútil por no haber sacado matrícula de honor en todas y cada una de las asignaturas de mi carrera”.En ocasiones, se presentan imágenes de modo automático que resumen en sí mismas toda una cadena de pensamientos automáticos. Estas imágenes son típicas en algunos trastornos de ansiedad, adquiriendo un marcado carácter catastrofista. Así por ejemplo, un paciente, cada vez que sufría una crisis de pánico, solía verse a sí mismo no sólo con un ataque al corazón, sino muerto, enterrado y con toda su familia velando el cadáver. A menudo, los pensamientos automáticos contienen distorsiones cognitivas, que es preciso aislar y corregir.DISTORSIONES COGNITIVAS (ERRORES COGNITIVOS): Las distorsiones cognitivas son errores sistemáticos en el procesamiento de la información. De acuerdo con Beck, las personas con trastornos emocionales padecen un exceso de pensamientos aberrantes o disfuncionales, lo cual genera o exacerba sus problemas. Estos errores suponen la aplicación rígida e inapropiada de esquemas preexistentes, dando lugar a respuestas desadaptativas. Entre los tipos de pensamientos disfuncionales más frecuentes, se encuentran los siguientes:

- Personalización: Atribuirse a uno mismo fenómenos externos cuando no existen datos suficientes para realizar dicha atribución. Por ejemplo, decir que “se están aburriendo porque soy un pesado”, sin tener en cuenta por ejemplo, que las personas pueden encontrarse cansadas, y que cuando eso ocurre pueden prestar menos atención.- Abstracción selectiva: Sesgar la información de modo consistente con un esquema disfuncional, desatendiendo la información que contradice a dicho esquema.- Razonamiento emocional: Suponer que las emociones negativas que sentimos reflejan, necesariamente, la realidad: “Yo siento…; por tanto yo soy…”- Descalificación de lo positivo: Rechazar las experiencias positivas, insistiendo en razones de poco peso para descartar dichas experiencias. Por ejemplo un estudiante saca buena nota en un examen y piensa que es porque el profesor se ha equivocado al corregir su examen.

- “Debería”: Aplicar de modo rígido reglas sobre nuestras obligaciones o las de los demás. - Externalización de la propia valía: Minimizar nuestro papel en aquellas cosas que nos confieren valor. Por ejemplo, un estudiante que obtiene buena nota en un examen, siendo de los poco que aprueban. Cuando le dan la enhorabuena dice: “cualquiera podría haber obtenido una nota como la mía”.- Pensamiento dicotómico: Se produce en términos absolutos. Evaluar las propias cualidades personales recurriendo a categorías extremas (bueno/malo, listo/tonto…). Por ejemplo, asumir que se falla si se obtiene una calificación inferior a sobresaliente.- Inferencia arbitraria: Consiste en extraer conclusiones sobre la base de evidencias inadecuadas. Tender a un tipo de interpretaciones cuando son más apropiadas las interpretaciones neutras o de sentido contrario. Por ejemplo, interpretar mal el ceño fruncido de otra persona como gesto de que expresa desaprobación.

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· Lector de mentes: Es un tipo particular de inferencia arbitraria. Consiste en concluir sin tener la suficiente evidencia objetiva, que nuestro interlocutor está reaccionando negativamente ante nosotros.· Error del adivino: Es un tipo particular de inferencia arbitraria. Consiste en anticipar, sin evidencia objetiva que las cosas van a ir a mal, dándose ya como inalterable esa predicción del futuro.

- Sobregeneralización: Es llegar a una conclusión general sobre la base de muy pocos episodios que aporten evidencia. Aplicar conclusiones apropiadas para un caso específico a toda una clase de experiencias, basándonos en las similitudes percibidas. Por ejemplo, asumir que un único fallo significa que no puede hacer nada bien.- Magnificación: Es exagerar el significado o la importancia de un acontecimiento concreto. Atender en exceso a algo y exagerar la importancia de aspectos negativos de una experiencia. Por ejemplo, creer que es terrible o catastrófico no obtener algo que se desea mucho.- Minimización: Descartar o infraestimar la relevancia de una experiencia positiva.

A continuación aparecen dos dibujos. El primero explica detalladamente la base teórica, y el segundo es un ejemplo:

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COMPONENTES GENERALES: El procedimiento de Beck implica tres componentes generales:- Los pacientes identifican los pensamientos disfuncionales que pueden estar causando emociones desagradables, habitualmente mediante ejercicios con imágenes mentales y preguntas fáciles de responder. Se puede animar por ejemplo a que los clientes recuerden o imaginen acontecimientos que elicitaron tales emociones y a centrarse en los pensamientos experimentados en esas situaciones.- Una vez identificados los pensamientos disfuncionales, existen métodos para contrarrestarlos. Uno de ellos consiste en comprobar la realidad o poner a prueba las hipótesis. Después de que los clientes han identificado la creencia irracional y han aprendido a plantearlo como una hipótesis y no como una realidad, lo contrastan empíricamente mediante una serie de actividades para hacer en casa.- Deberes para que los clientes los realicen por su cuenta, que incorporan dosis variables de procedimientos de modificación de conducta para lograr el establecimiento de actividades cotidianas deseables.

FASES: Durante las primeras sesiones, el papel del terapeuta es bastante activo a la hora de sugerir hipótesis a comprobar y actividades a realizar. Conforme la terapia progresa, se va cediendo protagonismo al paciente en el diseño de las tareas que realizará entre sesiones. La estructuración de la terapia, por tanto, se va diluyendo conforme se acerca la fase final.Las etapas en las que puede ser dividido el proceso de la Terapia Cognitiva de Beck son tres:1) Educativa: Instruir al cliente en el modelo cognitivo y la naturaleza de la terapia para el trastorno que él padece En un primer acercamiento puede ser muy provechoso conocer qué creencias tiene el paciente sobre lo que le está pasando y por qué. Las creencias que el paciente mantiene sobre las variables causales y mantenedoras de su problema pueden interferir con la aplicación de las técnicas cognitivas. La idea principal que debemos comunicarle al paciente es que sus emociones y sus conductas están causadas por los pensamientos automáticos que se disparan a partir de una serie de condiciones previas, tales como los esquemas subyacentes y los eventos estresantes que potencialmente pueden activarlos. Para ello puede ser suficiente con un par de ejemplos. Es conveniente que el primer ejemplo no esté muy relacionado con su problema, para que le sea más fácil establecer una perspectiva.Debe subrayarse el papel activo que el terapeuta concede a sus pacientes. La misión es descubrir conjuntamente con el paciente qué pensamientos automáticos se disparan y en qué situaciones lo hacen. El objetivo será buscar evidencias a favor y en contra de dichos pensamientos, para determinar su validez.En una fase posterior se pasará a ver qué contenidos se han venido repitiendo y qué esquemas básicos se pueden inferir de ellos. El objetivo es el mismo: buscar evidencias a favor y en contra de dichas creencias básicas, para determinar la validez de las mismas.

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En el núcleo de la persona estarían las creencias. Ante un acontecimiento vital aparecerían los pensamientos, los cuales darían lugar a las distorsiones cognitivas.


2) Entrenamiento: Entrenamiento en observación y autorregistro de pensamientos automáticos Esta etapa es crucial. Lograr que el paciente observe y registre sus pensamientos automáticos es esencial para el buen curso de la Terapia Cognitiva. Esto es fundamental porque la base de la perturbación emocional y conductual se haya determinada por los pensamientos automáticos.Conviene hacer una buena descripción de qué son los pensamientos automáticos, así como de las imágenes que pueden resumirlos. Es esencial aportar ejemplos abundantes y cercanos a la experiencia del paciente. Se intentará demostrar a su vez, el papel que dichos pensamientos tienen en las emociones y en la conducta del paciente. En este momento se le encarga que lleve un registro diario de estos productos cognitivos para su posterior análisis. 3) Aplicación: Formada por dos fases:

- Primera fase: Examinar y someter a Prueba de Realidad las imágenes y los pensamientos automáticos a través del cuestionamiento socrático El objetivo es que el paciente obtenga una visión más realista del mundo y de sí mismo, una interpretación de la realidad más apoyada en evidencia y datos empíricos. No se trata de que el paciente vea la vida “de color de rosa”, sino que debe analizar las distorsiones cognitivas que aparecen y someter a prueba las creencias básicas contenidas en sus esquemas. El procedimiento se basa en el cuestionario socrático del apoyo empírico que sostiene a los pensamientos automáticos e imágenes generadas.En esta fase, podemos utilizar otras técnicas, tales como:

· Reatribución: Los pacientes depresivos tienden a atribuirse en exceso la culpa de acontecimientos negativos. La técnica de reatribución consiste en determinar, entre terapeuta y paciente, qué porción de responsabilidad es razonable atribuir al paciente y qué porción de responsabilidad es atribuible a otros factores, dadas las circunstancias de cada caso.· Búsqueda de interpretaciones alternativas: Consiste en la investigación activa de nuevas interpretaciones o soluciones a los problemas que se le plantean al paciente. Cuando el problema está en la interpretación que el paciente adopta de la situación problemática, una técnica útil es la técnica de las dos columnas, la cual consiste en dividir una hoja por la mitad colocando en el lado izquierdo la interpretación problemática que se quiere modificar, y en el lado derecho se colocan las interpretaciones alternativas que vaya generando el paciente.· Búsqueda de soluciones alternativas: Muchos pacientes tienden a pensar que ya han probado todas las opciones posibles que se podían aplicar a su problema. Otros pacientes piensan que lo han probado casi todo y que tan solo les queda como solución a su problema el suicidio.Un paso preliminar importante es la definición cuidadosa y exhaustiva del problema, lo que puede llevar a que el paciente genere espontáneamente nuevas alternativas de solución.· Cuestionar la evidencia: Preguntar “¿qué evidencia tenemos de…?” puede ser una herramienta muy poderosa para la reestructuración cognitiva.· Técnica de la triple columna: En ocasiones los pacientes cometen errores lógicos a la hora de analizar la realidad. Esta técnica nos permite ayudarles a tomar conciencia de los errores o distorsiones que cometen. Consiste en dividir la hoja en tres columnas para anotar en la primera columna aquellas situaciones que le generan malestar emocional; en la segunda, sus pensamientos automáticos; y en la tercera, las distorsiones cognitivas que encuentran en dichos pensamientos automáticos. · Descentramiento: Muchos paciente suelen pensar que son el centro de atención de todos aquellos con los que interactúan. En ocasiones estos pacientes piensan que pueden ser observados por los otros con tal capacidad de penetración, que están convencidos de que les pueden notar cómo se sienten y qué piensan exactamente. Es como si atribuyesen poderes de lectura del pensamiento. Esta técnica persigue que el paciente logre ver que él no es el centro del universo y que esa capacidad de lectura del pensamiento que atribuye a los demás no es tan potente como cree.

- Segunda fase: Detección y modificación de esquemas básicos con experimentos conductuales Tras la práctica prolongada de detección de pensamientos e imágenes automáticos, suelen hacerse evidentes ciertos patrones de pensamientos que apuntan a determinadas creencias básicas. Una vez detectadas las creencias básicas en necesario actuar como si fuesen hipótesis de trabajo que se deben validar conjuntamente entre terapeuta y paciente. Para ello se pueden plantear experimentos que lleven a la recogida de nuevos datos empíricos y lograr evidencia a favor o en contra del contenido de los esquemas establecidos.

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La tarea de modificar los esquemas puede generar temores y resistencias debido a que dichos esquemas suponen formas básicas de canalizar el procesamiento de la información que son establecidas en las etapas más tempranas de la vida y por tanto, constituyen el modo en el que el paciente ha aprendido a entenderse a sí mismo y al mundo. Los esquemas son, de algún modo, desde esta perspectiva, la “personalidad” del paciente. Por ejemplo, una persona que ha organizado su vida en torno a la importancia de ser amado, puede deprimirse gravemente tras un divorcio. Planificarle actividades placenteras y reestructurar pensamientos automáticos como “ya no valgo nada”, “nadie me va a querer como él me quiso”, puede ayudar a esa persona a superar su depresión. Lo que se está haciendo es mitigar la preponderancia del esquema básico, pero no su eliminación. Esta persona podrá volver a casarse y volver a deprimirse tras un segundo divorcio.

CÓMO IDENTIFICAR PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS:

2.2. Terapia racional emotivo-conductual (TREC) Albert Ellis

BASES TEÓRICAS:- Desarrollada por Albert Ellis en 1962. Su estilo es más agresivo que el de Beck (el de Beck es más psicoeducativo). El postulado central de este enfoque terapéutico es el siguiente: la mayoría de los problemas psicológicos se deben a la presencia de patrones de pensamiento desadaptativos (irracionales). Las personas controlan en gran medida sus propios destinos sintiendo y actuando según los valores y creencias que tienen.- El nombre original de este enfoque, terapia racional-emotiva (TRE), se basaba en la premisa de que casi todos los problemas emocionales cotidianos (y sus conductas relacionadas), nacen de interpretaciones irracionales que las personas hacemos de los acontecimientos de nuestras vidas. Tendemos a razonar en términos absolutos, como la estudiante que piensa “debo sacar buenas notas en todas las asignaturas”; tendemos a sobregeneralizar, como el alumno que después de suspender un examen piensa “nunca seré buen estudiante”; tendemos a catastrofizar lo ocurrido y a pensar que todo es tan horrible que no vamos a poder soportarlo. Un ejemplo: David no oyó el despertador y llegaba tarde al trabajo. Apurándose para salir, se cortó mientras se afeitaba y pensó “¡Soy un desastre! ¡Nunca hago nada bien!”. Después se quedó atrapado en un atascó y pensó “¿por qué siempre me pasa todo lo malo a mí?” mientras se sentía enfadado y frustrado. Ellis considera que tales afirmaciones sobre sí mismo (soy un desastre, todo lo malo me sucede a mí…) son la raíz de los problemas emocionales (el enfado y la frustración extrema de David).Luego Ellis añadió la palabra “comportamiento” (o conducta) a su terapia y ahora se conoce como terapia racional emotivo-conductual. Lo hizo, porque a pesar de ser un terapeuta cognitivo, con frecuencia asigna tareas conductuales para hacer en casa.

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Por ejemplo, podría pedir a David que anotara la realización de actividades complejas, como trabajar en el ordenador o cambiar el aceite del coche, para probarse a sí mismo que no es un desastre completo. Las tareas para hacer en casa suelen estar diseñadas para ayudar a los clientes a desafiar las creencias irracionales y afrontar las emociones perturbadoras.- Principio básico: La perturbación emocional no está directamente provocada por la situación sino por la interpretación que el sujeto hace de ella (filosofía personal). La terapia es más filosófica. Se pretende que el paciente cambie su filosofía de vida en general, no solo determinados pensamientos.- En el modelo A-B-C de esta terapia, A es el Acontecimiento activador, un suceso real y externo que se le presenta al sujeto. B (Belief = creencia) es la cadena de pensamientos (autoverbalizaciones) que la persona utiliza como respuesta a A; es la valoración que hace el sujeto del evento acontecido. C representa la Consecuencia emocional o conductual del sujeto. Para Ellis, C no es una consecuencia directa de A, sino de B, ya que dependiendo de la interpretación (B) que haga el sujeto del evento (A), experimentará unas consecuencias emocionales u otras (C). A pesar de esto, Ellis reconoce que la gente tiende a atribuir C a A, en vez de atribuirlo a B.

- Los seres humanos tendemos a establecer metas y a realizar propósitos (idealmente, de forma racional).- La forma en que se perciben los hechos interactúa con la evaluación cognitiva, emociones y conductas.- Ellis sostiene que en nuestra sociedad, la familia y otras instituciones, directa o indirectamente, nos adoctrinan de tal modo que llegamos a creer una serie de ideas supersticiosas o sin sentido, las cuales le producen al ser humano trastornos emocionales. Según Ellis, estas creencias irracionales básicas y las consecuencias que de ellas se derivan son el origen fundamental de la mayoría de las perturbaciones emocionales.- La causa de las perturbaciones emocionales es la forma de cómo se interpreta el ambiente y las circunstancias. Cuando alguien dice “siempre lo estropeo todo”, “soy muy torpe”, “nunca hago nada bien”, está teniendo afirmaciones irracionales, ya que no siempre nos equivocamos, no siempre somos torpes y hacemos bien algunas cosas. Los psicólogos afirman que estos pensamientos irracionales generan ansiedad, tristeza, enfado u otros sentimientos molestos. Esto es denominado como creencias irracionales, definidas de la siguiente manera y con las siguientes características:

· Cualquier pensamiento, emoción o comportamiento que conduce a consecuencias contraproducentes y autodestructivas, y que interfieren en la supervivencia y felicidad del organismo.· Bloquean el acceso a metas y resultados deseados por la persona.· Inmovilizan.· Generan emociones desagradables que persisten.· Distorsionan la realidad.· Suponen evaluaciones ilógicas y no fundadas de uno mismo, los demás y el mundo.· Son exigencias absolutistas en torno a uno mismo, otras personas y/o el mundo.

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CREENCIAS IRRACIONALES BÁSICAS. ¿CUÁLES SON?- Necesito el amor y la aprobación de todas las personas significativas de mi entorno.- Uno debe ser competente, apto y eficaz en todos los aspectos posibles.- Es terrible, horrendo o catastrófico que las cosas no salgan como deseo.- Ciertas personas son malvadas y debieran ser castigadas severamente por sus malas acciones.- Cuando ocurre o puede ocurrir algo peligroso debo sentirme tremendamente preocupado y pensar que puede ocurrir lo peor.- Se necesita tener alguien más fuerte en quien confiar.- La gente y las cosas deberían ser diferentes de como son y es catastrófico no encontrar soluciones perfectas a las feas realidades de la vida.- Gran parte de la desdicha humana tiene una causa externa y no podemos hacer casi nada para controlarla.- Es mucho más difícil afrontar las dificultades que se presentan en la vida que evitar responsabilidades.- Debo preocuparme mucho y constantemente por los problemas de los demás.- Las cosas que me ocurrieron en el pasado me van a afectar siempre y de manera definitiva.

FORMAS BÁSICAS DE LAS CREENCIAS IRRACIONALES:I. "Debo de...", "No debo de...", "Tengo que....", "No tengo que...", "Necesito de....". Es decir expresiones absolutistas de exigencia/obligación o necesidad absolutista o exigencias personales o de otros.

- Tengo que actuar bien y ganar la aprobación de otros por mi forma de actuar.- Tú debes actuar de forma agradable, considerada y justa conmigo.- Las condiciones de mi vida deben ser buenas y fáciles, para así conseguir prácticamente todo lo que quiero son mucho esfuerzo o incomodidad.

II. "No soporto que..."...."No soportaría que...”. Valoración de incapacidad general de manejo de un determinado tipo de situación (no-soportantitis).III. Es “horrible y catastrófico” que las cosas no vayan como uno piensa que deberían ocurrir (horribilismo o tremendismo).IV. "Yo soy una persona de tal o cual manera...”. Visión global y rígida de sí mismo (etiquetaje/yo conceptualizado).V. Si yo u otras personas no estamos a la altura de cómo deberíamos comportarnos, estamos fallando como seres humanos y merecemos condena (autodevaluación y condena de otros).VI. "Si hago tal cosa, entonces ocurrirá o sucederá tal cosa". Es decir expresiones donde una cosa se condiciona o lleva irremediablemente a otra (reglas verbales especificadoras de contingencias).

ESTRATEGIAS PARA EL CAMBIO COGNITIVO: El modelo A-B-C debe ser considerado como una alternativa más a la hora de explicar la génesis y el mantenimiento de los problemas psicológicos. Su secuencia A-B-C se completa con el tratamiento o reestructuración cognitiva (D) y su forma más adaptativa de interpretar y valorar los eventos (E), dando lugar a las nuevas emociones y conductas.

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FASES: El enfoque de Ellis es enseñar a sus clientes a contrarrestar las afirmaciones irracionales con afirmaciones más positivas y realistas. Este proceso se lleva a cabo a través de las siguientes fases:1. Presentación al cliente de la filosofía de la TREC: El terapeuta informa al cliente de los supuestos que explican la génesis y el mantenimiento de su problema, enfatizando el papel de los pensamientos irracionales en el malestar subjetivo y en el comportamiento desadaptativo (explicación del modelo A-B-C).En esta fase determinaremos el tipo de problemas: externos, internos o mixtos.El objetivo de esta fase inicial es persuadir al cliente que los acontecimientos externos contribuyen parcialmente a originar los sentimientos negativos, pero que no los causan directamente. Una vez que el cliente acepta que son sus creencias irracionales el factor que más contribuye a su trastorno, se pasa a la siguiente fase.2. Identificación de los pensamientos irracionales: Esta tarea se realiza mediante el entrenamiento en discriminación, la observación sistemática (con autorregistros) y la evaluación lógico-empírica de las autodeclaraciones del paciente. El terapeuta también contribuye a esta identificación proporcionando retroalimentación. Dichos pensamientos se basan en creencias irracionales (de las cuales hay que hacer un listado), y para descubrirlas existen dos procedimientos:

- El cliente busca sus debería, es decir, las necesidades o imperativos internos que experimenta ante un acontecimiento externo activador y que causan su perturbación al convertir sus deseos en necesidades categóricas y sus preferencias en exigencias. En este sentido, Ellis afirma que cuando se experimenta un problema emocional, se puede suponer que la persona exige algo de forma absoluta, se siente horrible por no conseguir lo que reclama, anda lloriqueando constantemente por no lograrlo y concluye que él o cualquier otra persona es despreciable por actuar de una forma peculiar.- El cliente reconoce la existencia de cualquiera de las creencias irracionales más extendidas, bien en un listado que le entrega el terapeuta o bien en un autoinforme estandarizado.

3. Debate y discusión de las creencias irracionales: El terapeuta intenta persuadir al cliente sobre la irracionalidad de sus creencias, modelando sistemas de creencias adecuados y reforzando los cambios observados. La reestructuración cognitiva consiste en debatir las irracionalidades detectadas, enseñando a distinguir entre pensamiento lógico e ilógico, llevando a cabo una reconceptualización, que ayude a modificar las sobregeneralizaciones y a valorar los acontecimientos de forma más realista y menos catastrófica.En esta fase se utilizan las tareas para casa, a fin de facilitar la autoobservación en situaciones reales y generar material para las discusiones terapéuticas.Ellis desafía enérgicamente, enfrentándose y argumentando en contra, las creencias irracionales de los clientes que considera son la base del problema.

- Mostrar las diferencias entre:· Deseos y exigencias (imperativos).· Resultados indeseables e insoportables.· Inconvenientes y horrores.· Conclusiones lógicas e ilógicas.

- Redefinición semántica de las creencias irracionales.4. Consecución de un nuevo efecto o filosofía: Los clientes aprenden, mediante modelado y tareas para hacer en casa, a sustituir las afirmaciones irracionales sobre sí mismos por afirmaciones basadas en creencias racionales.

ENFOQUE DIDÁCTICO VERSUS SOCRÁTICO: La TREC se puede aplicar siguiendo un enfoque didáctico o un enfoque socrático. En el enfoque didáctico, el terapeuta se dedicaría a la enseñanza directa de las alternativas racionales de las creencias irracionales sostenidas por el paciente, explicando de qué modo los pensamientos irracionales son incorrectos y contraproducentes. El enfoque socrático supone la guía del paciente hacia el autodescubrimiento de las alternativas racionales. El terapeuta desafía las creencias irracionales del paciente con la intención de animarle a su reevaluación.El terapeuta puede optar por ser más didáctico al principio para más tarde cambiar a un enfoque tipo socrático, conforme el paciente vaya dominando mejor la técnica. Otro modo de conducirse puede ser el adoptar desde el principio la técnica de las preguntas socráticas (la mayéutica) para cambiar a un enfoque didáctico cuando el cliente tiene dificultad para reflexionar sobre la irracionalidad de sus creencias.La sustitución de creencias irracionales por alternativas racionales puede llevarse a cabo por lo tanto, a través del método socrático o del enfoque didáctico.

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CÓMO IDENTIFICAR CREENCIAS IRRACIONALES:- Producen un sentimiento de emoción negativa de fuerte intensidad y larga duración.- Exageran las consecuencias negativas de un acontecimiento o situación (van acompañados de palabras como: horrible, terrible, insoportable, etc.).- Aquéllos que reflejan demandas y obligaciones no reales sobre uno mismo o los demás. Los pensamientos de debe ser, tiene que..., etc.- Las creencias o pensamientos sobre las necesidades que son requeridas para ser feliz o sobrevivir. Los pensamientos sobre lo que necesito.- Los pensamientos sobregeneralizadores y absolutistas (van acompañados de palabras como: todo, nada, nunca, siempre).

CÓMO IDENTIFICAR CREENCIAS NUCLEARES:

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ESTRATEGIAS PARA LA DISCUSIÓN CON EL CLIENTE: Técnicas de persuasión verbal/estrategias para el debate socrático:- Análisis lógico y empírico: Preguntas que intentan evaluar la evidencia empírica, consistencia lógica y la claridad semántica:

· ¿Dónde está la evidencia de que esto es como yo me lo digo?· ¿Puedo probar, demostrar esto que me estoy diciendo?· ¿Por qué es eso verdad?· ¿Por qué no debería ser así? ¿Siempre tengo que conseguir lo que quiero?· ¿Es eso una buena prueba?· ¿Dónde está escrito que eso es así?

- Preguntas que intentan evaluar las consecuencias. Suponiendo que las cosas son como yo digo, las consecuencias…· ¿Serían tan terribles?· ¿Es verdad que no podría aguantarlo? ¿Es lo peor que podría pasar?· ¿Por qué sería tan terrible?· ¿Puedo encontrarme bien aun cuando esto sea así?· ¿Puedo estar contento incluso si no tengo lo que quiero?

- Preguntas que intentan analizar a dónde conduce pensar de esa forma (utilidad/pragmatismo):· ¿Es rentable pensar como piensas?· ¿Qué conseguirás pensando de esta manera?· Si piensas así, ¿solucionas tus problemas?· Pensar o sentirte así ¿te ayuda a cambiar la situación?· ¿Esta creencia te está llevando hacia donde quieres ir?· Vale, supongamos que tienes 100% razón… ¿Y ahora qué hacemos?

- Alternativas Racionales:· Son las personas las que crean, en gran medida, sus propias perturbaciones psicológicas (aunque el ambiente pueden contribuir).· Las personas poseen la capacidad de modificar significativamente estas perturbaciones.· Las perturbaciones y conductas provienen en gran medida de creencias irracionales, dogmáticas y absolutistas.· Frente a la Exigencia: Preferencia.· Frente al yo “ser el resultado de” el yo “ser la causa de”.· Trabajar en el intento de internalizar sus nuevas creencias racionales, empleando métodos cognitivos, emocionales y conductuales de cambio.· Continuar este proceso de refutación de las ideas irracionales y utilizar métodos multimodales de cambio durante el resto de sus vidas.

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ESTRATEGIAS PARA EL CAMBIO COGNITIVO:- Otras estrategias de persuasión verbal:

· Reducción al absurdo (con sentido del humor).· Contradicción con el valor apreciado (confrontar).· Apelar a consecuencias negativas de la creencia.· Apelar a consecuencias positivas del cambio.

- Entrenamiento en autoinstrucciones (frases racionales).- Distracción cognitiva (meditación, yoga, relajación, etc).- Inversión del rol racional: El paciente representa el uso de la creencia racional en una situación simulada y comprueba así sus nuevos efectos.- Ensayo de conducta/técnicas operantes.- Imaginación racional emotiva: El paciente mantiene la misma imagen del suceso aversivo (Elemento A, del A-B-C) y modifica su respuesta emocional en C, desde una emoción inapropiada a otra apropiada, aprendiendo a descubrir su cambio de la creencia irracional.- Ejercicios de “ataque” a la vergüenza y experimentos conductuales.- Proyección en el tiempo.

OTRAS ESTRATEGIAS PARA EL CAMBIO:1. El sistema de las 4 preguntas:

¿Cuál es la evidencia?¿Qué puntos alternativos existen?¿Estoy cometiendo algún error (sesgo) de pensamiento?¿De qué me sirve tener esa creencia? ¿En qué me ayuda?

2. Confrontación: “Por un lado dices que… y por otro que… ¿Cómo lo ves?”3. Intención paradójica: Prescripción de síntomas, aumento de síntomas, restricción del cambio.4. Sentido del humor.5. Técnica del “tiempo basura” (programar las quejas/pensamientos negativos).

¿CÓMO ES EL TERAPEUTA TREC?1. Terapeuta: Modelo racional, didáctico, activo-directivo, empático, auténtico y con sentido del humor.2. Mostrarse sensible a las dificultades y objeciones y no “minar” el control personal o autodeterminación del consultante.3. Adaptarse al tipo de cliente. El terapeuta, en función de los trastornos del paciente, deberá evitar:

- Un estilo de interacción demasiado emotivo o amigable con los clientes "histéricos".- Un estilo demasiado intelectual con los clientes "obsesivo-compulsivos".- Un estilo demasiado directivo "con los que temen ser autónomos".- Un estilo demasiado activo con los clientes "pasivos".

COMPARACIÓN TC Y TREC:

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2.3. Entrenamiento autoinstruccional (Meichenbaum, 1977)

Es una técnica cognitiva de cambio de las autoverbalizaciones (verbalizaciones internas o pensamientos) que un sujeto realiza ante cualquier tarea o problema, sustituyéndolas por otras que sean más útiles para llevar a cabo la tarea, para que mejore el nivel de habilidad, aumente el nivel de autocontrol o llegue a la solución de un problema (por ejemplo: “podré hacerlo”). Estas nuevas instrucciones, que el propio sujeto se da a sí mismo, coinciden en gran parte con la secuencia de preguntas de la técnica de solución de problemas. Meinchenbaum incluye además instrucciones de autorrefuerzo para todas aquellas respuestas tendentes a la solución del problema, o autoinstrucciones de afrontamiento ante el fracaso, en el caso de error.Hemos señalado en qué consiste la técnica de las autoinstrucciones. También es conveniente definir qué se entiende por “autoinstrucciones”. Pues bien, en primer lugar, las autoinstrucciones hacen referencia al lenguaje, a lo que uno se dice a sí mismo, frente a las instrucciones que dan los demás. Hacen referencia a las cogniciones en forma de lenguaje dejando aparte las imágenes. Sin embargo, hay que señalar que las autoinstrucciones no se refieren a todas las cogniciones en términos de lenguaje interno, sino a las verbalizaciones internas que acompañan a la actividad del sujeto. Son instrucciones u órdenes que el sujeto se da a sí mismo, dirigiendo su actuación. Por lo tanto, podríamos cambiar el comportamiento del sujeto mediante un procedimiento de cambio de sus propias verbalizaciones. La técnica descrita por Meinchenbaum tiene como objetivo este cambio.Se supone que en la medida en que los sujetos se enfrentan con tareas más complejas, en las que es complicado manejarse o no saben cómo actuar, las verbalizaciones internas, las autoinstrucciones, se hacen más patentes. Es decir, el pensamiento que en otros momentos podría parecer rápido o automático, ahora se enlentece y se transforma en lenguaje que guía con cuidado la actuación del sujeto. Este lenguaje interno o autoinstrucciones, a través del cual el sujeto se habla a sí mismo, es un mecanismo que puede ayudar al sujeto a encontrar la solución o a actuar de manera más eficaz.Así planteado, el objetivo del entrenamiento en autoinstrucciones no es otro que enseñar correctamente un tipo general de instrucciones que puedan facilitar al sujeto una rápida y eficaz actuación, teniendo en cuenta sus características personales.Hay que modificar el diálogo interno de la persona para facilitar el afrontamiento de una determinada tarea. Es un procedimiento de autorregulación verbal. Es decir, entrenamos a la persona para que vaya dándose guías para actuar de una determinada manera. Las autoinstrucciones primero son guiadas por el terapeuta, luego son dichas por la persona hasta que finalmente, la persona sea capaz de llevarlo a cabo de forma encubierta.No hay que confundir autoinstrucciones con modelado: Las autoinstrucciones se acompañan normalmente del modelado, pero en el modelado, aunque el modelo va diciendo lo que hay que hacer, no necesariamente va acompañado de autoinstrucciones.

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Las autoinstrucciones son fundamentales a la hora de trabajar con personas para enfrentarse a situaciones aversivas.Esta técnica fue desarrollada por Donald Meichenbaum en la década de los años setenta (1977) a partir de los trabajos de Luria y Vigotsky sobre el papel regulador del lenguaje en las emociones.Parece que, en términos generales las verbalizaciones facilitan el aprendizaje motor complejo en sus fases iniciales, pero cuando las respuestas están bien establecidas, las verbalizaciones desaparecen y la secuencia de respuestas se ejecuta de manera automática (aprender a conducir). Si de manera artificial forzamos a los sujetos para que utilicen verbalizaciones como guía de su propio comportamiento, cuando la actuación, por sobreaprendida, ya es automática, entonces la ejecución se enlentece.El elemento más importante de esta técnica es el hecho de introducir en el lenguaje interno del sujeto unas determinadas instrucciones que guíen la conducta.

PROCEDIMIENTO: Meinchenbaum y Goodman desarrollaron originalmente un entrenamiento en autoinstrucciones para ayudar a los niños hiperactivos y agresivos a controlar sus comportamientos impulsivos. Actualmente sirve para más casos, por ejemplo para ayudar a los clientes a generar habilidades de afrontamiento útiles para manejar situaciones estresantes que se escapan de su control. A menudo, el énfasis de su enfoque está más en enseñar a afrontar emociones negativas que en eliminarlas completamente. El primer paso en el enfoque de Meinchenbaum para afrontar la ansiedad es identificar determinados estímulos internos producidos por la situación estresante y por afirmaciones negativas que los clientes se hacen a sí mismos (“no puedo con esto”, “no sirvo para esto”). Hay que aprender a usar estas señales internas como estímulos discriminativos para darse las autoinstrucciones apropiadas. Posteriormente, mediante modelado y ensayo conductual, los clientes aprenderán a contrarrestar las autoafirmaciones negativas en la propia situación ansiógena. Los clientes que se ponen nerviosos al hablar en público pueden aprender a decirse “el hecho de que esté nervioso justo antes de dar una conferencia no significa que lo vaya a hacer mal; mi ansiedad es sólo una forma de prepararme para estar alerta y hacer un buen trabajo”. En tercer lugar, los clientes aprenden a proporcionarse autoinstrucciones sobre los pasos que tienen que seguir para ejecutar la actividad adecuadamente mientras la están llevando a cabo (“haré tres respiraciones profundas, sonreiré, luego seguiré mis apuntes y daré mi conferencia” ). Finalmente, aprenderán a hacerse afirmaciones autoreforzadoras inmediatamente después de haber afrontado con éxito la situación estresante (“¡Lo hice!”).El entrenamiento en autoinstrucciones suele incluir los siguientes cinco pasos:

1. Modelado cognitivo: Mientras el modelo realiza una tarea va dando las instrucciones en voz alta que guían cada paso. Por ejemplo, hacer una tortilla.2. Guía externa en voz alta: El aprendiz repite la acción o tarea modelada mientras el monitor le da las instrucciones en voz alta.3. Autoinstrucciones en voz alta: El aprendiz guía, mediante autoinstrucciones en voz alta, cada uno de los pasos para ejecutar la tarea (repite lo que el instructor hizo en el paso 1).4. Autoinstrucciones enmascaradas: El aprendiz guía su tarea mediante autoinstrucciones susurradas.5. Autoinstrucciones encubiertas: El aprendiz guía su conducta mediante autointrucciones encubiertas (“pensadas”), no expresadas verbalmente.

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Lo que el modelo trata de enseñar cuando habla en voz alta, con respecto a las verbalizaciones correctas para enfrentar el problema, se puede plasmar en los siguientes puntos:

- Definir el problema: “¿Qué tengo que hacer?”- Guía de la respuesta: “¿Cómo tengo que hacerlo?”- Autorrefuerzo: “Lo estoy haciendo bastante bien”.- Autocorrección: En el caso de que no se alcance el objetivo propuesto, afrontando el error. “Está bien, si cometo un error puedo continuar. Iré más despacio”.

3. HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO Y SOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Solución de problemas:- Solución de problemas (D’Zurilla y Goldfried).-Técnica de resolución de problemas interpersonales (Spivack y Sure).- Ciencia personal (Mahoney).

Afrontamiento:- Inoculación de estrés (Meichenbaum).- Entrenamiento en manejo de ansiedad (Suinn y Richardson).- Desensibilización de autocontrol (Goldfried).- Modelado encubierto (Upper y Cautela).

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En las habilidades de afrontamiento y en las técnicas de solución de problemas, lo cognitivo no es el foco, sino un componente más.Nos centraremos en las que aparecen subrayadas.


Respecto a las habilidades de afrontamiento, históricamente, las técnicas para el entrenamiento de estas habilidades surgen como una alternativa al principio de contracondicionamiento y la desensibilización sistemática. El estrés aparece como resultado de la evaluación que hace el sujeto en relación a las demandas de la situación y los recursos que él cree que posee para manejarlas. Si el resultado de esta evaluación es negativo para el sujeto, es decir, si las demandas resultan percibidas como desproporcionadamente superiores a los recursos propios para hacerlas frente, entonces se generarán las respuestas de estrés. En consecuencia, lo que el paciente necesitaría es incrementar su repertorio de habilidades y/o desinhibir las existentes para evitar percibir tal desproporción y poder hacer frente a tales situaciones estresantes o ansiógenas de forma eficaz y gratificante.Lo que unifica a estas técnicas de coping es el hecho de compartir las siguientes características:

- Presentarse como medios activos para manejar distintas situaciones.- Poder ser utilizadas ante los indicios externos y/o internos anticipadores de ansiedad.- Ser consideradas como habilidades de autocontrol para utilizar en situaciones reales.

En síntesis, podemos definir estas técnicas como aquellas que tienen por objeto desarrollar en el paciente ciertas habilidades, a fin de que las pueda utilizar en futuras situaciones evocadoras de ansiedad o productoras de estrés.

Resumen:- Técnica de solución de problemas: Modificar el modo con que las personas abordan situaciones difíciles, para las que no creen tener solución o tienen soluciones poco eficaces, o ante las que se bloquen (mala orientación y definición de los problemas), insistiendo en una mayor y mejor recogida de información y en el procesamiento más adecuado de ésta con el fin de orientar de una manera más adaptativa su afrontamiento y solución. Se va a trabajar desde la reacción inicial ante un problema, hasta qué se hace para afrontarlo. Dentro de las técnicas de solución de problemas se incluyen un conjunto de técnicas destinadas a proporcionar a los sujetos ciertas habilidades que les permitan aumentar su probabilidad de resolver eficazmente las diversas situaciones problemáticas en las que se pueden encontrar diariamente. Estas técnicas persiguen modificar el modo con que los sujetos abordan situaciones que les suponen un problema, insistiendo sobre todo, en seguir una metodología sistemática para enfrentarse a los conflictos.- Inoculación del estrés: “Estrategia” (no técnica) terapéutica preventiva, dirigida a enseñar a las personas diferentes técnicas que les permitan afrontar mejor situaciones de estrés y tensión. Incluye relajación, ensayos imaginados, ensayos de conducta, autoinstrucciones y otras. Esta estrategia es conocida como “la vacuna contra el estrés”, ya que dotamos a la persona de habilidades para prevenir situaciones ansiógenas y estresantes.

1. Entrenamiento en solución de problemas (D’Zurilla y Goldfried, 1971): Es un proceso conductual, con componentes motores observables y componentes cognitivos, que permite que esté disponible una variedad de alternativas de respuesta potencialmente eficaces para enfrentarse a los problemas y que aumenta la probabilidad de seleccionar la respuesta más eficaz de entre las distintas alternativas. Hay que enseñar un método sistemático de resolución, no para eliminar problemas. El entrenamiento en solución de problemas pretende enseñar al sujeto un método sistemático para la resolución de problemas. Con esta técnica no se eliminan los problemas, el terapeuta no es omnipotente, sino que proporciona métodos para que el cliente analice y evalúe posibles opiniones y ofrece un modo de enfocar el mundo que excluya la ansiedad y el estrés innecesarios (D’Zurilla, 1993).Asunción: Se parte de que gran parte de lo que consideramos clínicamente como "conducta anormal" podría interpretarse como conducta ineficaz y sus consecuencias: la persona es incapaz de resolver determinados problemas de su vida y sus intentos inadecuados para resolverlos tendrían efectos no deseados, tales como ansiedad o depresión, entre otros (D´Zurilla y Goldfried, 1985). Es decir, realmente no habría psicopatología, simplemente la persona tendría un déficit en el afrontamiento de los problemas. Esto puede ocurrir por ejemplo debido a la sobreprotección o por no tener buenos modelos.Nos encontramos en una sociedad llena de problemas que requieren ser resueltos. Diariamente tenemos que enfrentarnos a multitud de conflictos: unos triviales (como qué ropa ponerme) y otros más complicados (aprobar una asignatura, resolver asuntos familiares…). De igual modo, las consecuencias de algunas decisiones equivocadas son mínimas, como elegir unos zapatos u otros, mientras que las repercusiones de otras decisiones erróneas pueden ser muy graves y perdurar mucho en el tiempo, tal es el caso de elegir una carrera o cambiar de trabajo, por ejemplo. Por tanto, hay situaciones en las que la persona debe disminuir al máximo la posibilidad de errar al tomar una decisión.

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El modo en que las personas afrontan y resuelven las situaciones conflictivas, no depende únicamente de la situación externa, sino de otros muchos factores, como el grado de amenaza percibida por el sujeto, las habilidades con las que cuenta para superarla, la experiencia que posea, el tiempo de que disponga para tomar una decisión…

- Sociedad en la que hay que resolver muchos problemas.- Hay que disminuir la probabilidad de error.- La solución de problemas requiere habilidades cognitivas más allá del CC y CO.

Las fases de esta técnica están formadas por cinco componentes. Son los siguientes:

El orden en que se presentan los cinco componentes del modelo es la secuencia más útil y lógica para una aplicación sistemática, pero no implica que al resolver un problema se deba siempre seguir una secuencia ordenada, unidireccional, comenzando siempre en la fase 1 y terminando en la 5. La resolución eficaz de problemas implica pasos de avance y retroceso de una fase a otra antes de finalizar el proceso de resolución, como pueda ser el hecho de que a veces cuando nos encontramos en la fase de toma de decisiones y estamos valorando las consecuencias de cada una de ellas, frecuentemente se nos ocurren mejoras y modificaciones que pueden generar nuevas alternativas. En otras ocasiones, mientras pensamos en posibles alternativas nos acordamos de otros objetivos dentro del mismo problema, esto hace que redefinamos mejor nuestro problema y lo operativicemos mejor. El proceso por lo tanto, es en todo momento activo y flexible, y unas fases están íntimamente relacionadas con otras.1. Orientación general ante las situaciones problema: En esta fase comprobamos cuál es la reacción inicial de la persona ante un determinado problema, ya que la orientación que posea un sujeto ante una situación influye en su manera de responder. Esta orientación será el resultado de sus sistema de creencias, valores y de las experiencias previas que haya tenido. Con frecuencia la actitud que presenta un sujeto a la hora de enfrentarse a una situación-problema es negativa e incluye autoafirmaciones tales como “esto sólo me ocurre a mí”, “ni siquiera sé por qué me encuentro mal”, “no soy capaz de solucionar esta situación”, “este problema me desborda y no le puedo hacer frente”… Por lo tanto, nuestra función consiste en animar a los clientes a reconocer los problemas y a darse cuenta de que es posible manejarlos actuando de forma sistemática en lugar de hacerlo impulsivamente. Para enfrentarse a los problemas, por ejemplo, los clientes aprenden a hacer afirmaciones tales como “sé que puedo solucionar esto si lo hago paso a paso” o “veamos cómo puedo reformular esto de manera que sea un problema con solución”.

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La orientación que favorece una resolución eficaz comprende las siguientes actitudes:- Aceptar que las situaciones problema son parte de la vida cotidiana.- Reconocer las situaciones problema cuando se presentan.- Procurar no responder impulsivamente o, directamente no responder.- Incorporar la creencia de que el procedimiento de solución de problemas es una buena manera para afrontarlos.- Incrementar las expectativas de autoeficacia.

Los objetivos de esta fase son los siguientes:- Enseñar al paciente a controlar los pensamientos y emociones negativas a la hora de enfrentarse a un problema. Que el sujeto piense que es capaz de resolver sus problemas y que puede controlarlos. - Alentar hacia la reflexividad. Es decir, enseñar que no se debe responder impulsivamente cuando se intente resolver una situación-problema.- Aprender a identificar las situaciones-problema y pensar en las causas de forma objetiva, evitando culpabilizaciones destructivas.

2. Definición y análisis conductual del problema: ¿Cuál es el problema? ¿Qué te está pasando? ¿Por qué esto es un problema para ti? ¿Cómo sería tu vida si el problema no existiera? ¿Qué te gustaría conseguir? Estas preguntas nos ayudan a formular el problema de una forma más precisa. El paciente debe contestarlas ya que cuando se les pide que especifiquen el problema, la mayoría de los pacientes responden en términos vagos (“he estado bastante triste últimamente”). En esta fase debemos ver todos los elementos que están implicados en el problema porque especificar la historia del problema y las variables que lo controlan, es útil para definirlo con más precisión. Es decir, una buena definición del problema facilita la proposición de soluciones eficaces. Por ejemplo, un análisis minucioso podría revelar que lo que disgusta al cliente es compartir piso con personas desordenadas, ya que no aguanta el desastre en que parece obligado a vivir. Hay que tener en cuenta que en ocasiones, sobre todo en el ámbito clínico, el problema en el cual se centra el sujeto no es el más importante, sino que el verdadero problema se encuentra enmascarado y tenemos que ir desenredando la madeja hasta que demos con él. Por ejemplo, una paciente se presenta en consulta manifestando que se siente deprimida y ansiosa y que no sabe por qué se encuentra así. Cuando profundizamos en la situación, descubrimos que es una mujer que se pasa la mayor parte del tiempo sola y sin hablar con nadie porque su marido pasa muchas horas en el trabajo. Esto podría ser realmente el problema de la paciente, pues su supuesta depresión y ansiedad pueden ser consecuencia de la falta de refuerzos y comunicación diarios. El objetivo fundamental de esta etapa consiste en evaluar el problema e identificar una solución realista. Para evitar que el sujeto exponga el problema de forma vaga y ambigua, se realizarán las siguientes tareas:

- Buscar toda la información relacionada con el problema.- Especificar operacionalmente el problema de forma concreta y precisa, distinguiendo los hechos de asunciones cuestionables.- Identificar las variables relevantes, analizando todos los datos y buscando toda la información.- Reevaluar el significado del problema para el bienestar.- Fijar objetivos realistas.

En definitiva, en esta fase intentamos que el sujeto posea una comprensión precisa del problema y elimine en lo posible las percepciones distorsionadas del conflicto. Este punto es crucial, pues si la definición parte de una percepción errónea del problema, las soluciones también serán equivocadas.3. Generación de alternativas: Enseñarle a pensar cualquier alternativa de solución, por improbable que sea. En esta fase no se analizan los pros ni los contras. Simplemente es una “lluvia de ideas” para generar posibles soluciones después de haber definido el problema con precisión. Aquí tenemos que tener en cuenta el principio de cantidad, de variedad y de aplazamiento de juicio.

- Principio de cantidad: Cuantas más alternativas diferentes se produzcan es más probable que aumente la calidad de algunas opciones.- Principio de variedad: Hay que proponer soluciones diferentes y evitar centrarse en pocas ideas.- Principio de aplazamiento de juicio: No hay que valorar las consecuencias de las alternativas en esta etapa, cualquier opción puede ser válida.

Resulta más apropiado que durante esta fase se propongan estrategias generales y más adelante, cuando hayamos elegido la alternativa apropiada, la desmenuzaremos en tácticas concretas. Es posible que al sujeto no se le ocurra ninguna solución porque perciba que el problema es irresoluble. En este caso debería volverse a la segunda fase para reformular y redefinir bien el problema.

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4. Toma de decisiones: En esta fase examinamos las alternativas cuidadosamente, eliminando aquellas que son obviamente inaceptables. Se considera entonces las posibles consecuencias (positivas y negativas) de las restantes alternativas a corto, medio y largo plazo, así como sus pros y sus contras. Se ha demostrado que anotar las ventajas e inconvenientes de varias opciones mejora la satisfacción a la hora de tomar decisiones, aumenta la probabilidad de perseverar en las decisiones y conduce a elecciones más productivas y a evitar arrepentimientos. Sobre la base de estas consideraciones, la persona elegiría la alternativa que le pareciera más óptima y con más probabilidades de éxito. Los criterios que se deben tener en cuenta a la hora de elegir la alternativa son los siguientes:

- Resolución del conflicto: Valorar en qué grado esa alternativa puede solucionar el problema.- Bienestar emocional: Cuánto va a padecer y a disfrutar el sujeto con esa elección.- Relación tiempo/esfuerzo: Ante igualdad en eficacia, una alternativa será mejor que otra si requiere menor tiempo y esfuerzo.- Bienestar general, personal y social: Aquí se considera el equilibrio entre los beneficios totales esperados y los costes totales esperados, tanto a corto, medio y largo plazo.

En base a estos criterios, las soluciones ante los problemas no son unánimes y la que resulta conveniente para una persona no lo es para otra, pues cada sujeto tiene un sistema de valores, creencias y actitudes diferente. No debemos olvidar que la elección la debe realizar el sujeto valorando todos estos aspectos y preguntándose además, qué sentirá tras la toma de decisión de una solución. Es decir, el objetivo de esta fase es elegir la o las alternativas más apropiadas y para ello, el sujeto tiene que hacer lo siguiente:

- Valorar posibles consecuencias, personales y sociales, a corto, medio y largo plazo de cada alternativa.- Estimar la probabilidad de ocurrencia de las consecuencias de cada alternativa.- Comparar los resultados esperados en cada una de las alternativas en relación con los objetivos perseguidos.- Selección de la alternativa más adecuada, teniendo en cuenta lo siguiente:

· Si la alternativa es una estrategia general, repetir la fase anterior generando tácticas específicas.· Si el problema se considera irresoluble con las alternativas generadas, proceder a la fase 2 recogiendo más información.· Se puede utilizar una matriz de ponderación de decisiones (efectos positivos, negativos, para el sujeto, para otros, por corto, medio o largo plazo de las consecuencias).

- Plan de acción: Cuando el sujeto ha seleccionado la alternativa que cree apropiada, deberá generar tácticas específicas para poder llevarla a cabo. Una vez elegida la subdivide en objetivos concretos y propondrá tácticas específicas para llevarla a la práctica. Es decir, los clientes (inicialmente con la ayuda del terapeuta) diseñan un plan de acción para llevar a cabo la mejor solución al problema. Tenemos que tener en cuenta que hay problemas muy complejos que pueden exigir la elección de más de un plan de acción, puesto que es posible que cualquier alternativa por separado no resuelva el problema satisfactoriamente. Por otro lado, también existen situaciones que no tienen una buena solución. En estos casos, se acompaña el entrenamiento en solución de problemas con la preparación psicológica del sujeto para que esa situación conflictiva le impacte lo menos posible.

5. Verificación de resultados: Cuando el plan se ha puesto en marcha, se anima a los clientes a establecer un seguimiento del progreso para asegurarse de que se alcanza la solución del problema. Si no se logra, la secuencia de solución de problemas debe reiniciarse e intentarlo con otra alternativa. Es decir, la eficacia de la solución debe comprobarse empíricamente, aplicándola a la vida real y observando y registrando los resultados. Para que el sujeto sea un buen observador se le ha de entrenar en la cumplimentación de autorregistros, los cuales deben incluir tanto valoraciones conductuales como emocionales. Si el problema se ha solucionado finaliza el proceso. Si la valoración es negativa habrá que analizar e intentar delimitar las variables responsables. Si se debiera a un fallo en la ejecución, el sujeto deberá intentar mejorar la puesta en práctica; si no es así, se deberá repetir el proceso parcial o totalmente. Esta fase incluye cuatro componentes fundamentales:

- Ejecución: El sujeto debe darse cuenta de si puede ejecutar la solución seleccionada. Es decir, si dispone de tiempo, medios, habilidades… En caso negativo deberá seleccionar otra alternativa antes de seguir adelante.- Autoobservación: El sujeto deberá observar su conducta durante la ejecución y los resultados de sus acciones. Para este fin son muy útiles los registros, pues son un modo muy objetivo de recoger información sobre lo que hacemos.

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- Autoevaluación: El sujeto compara los resultados observados con los esperados. Si el resultado es satisfactorio el sujeto valora su esfuerzo; si por el contrario, el resultado es insatisfactorio, deberá analizar dónde reside el fallo, si tiene que volver a fases anteriores del proceso para encontrar una solución más eficaz. Si el individuo no logra dar con la solución puede buscar ayuda en otras personas o profesionales, o aceptar el problema como irresoluble intentando paliarlo.- Autorrefuerzo: Cuando el sujeto haya solucionado el problema debe reforzarse a sí mismo, bien mediante autoverbalizaciones, concediéndose un descanso físico o intelectual, mediante la realización de actividades placenteras o a través de la adquisición de objetos. Además del autorrefuerzo, el refuerzo más potente es la superación del problema, pues se elimina o reduce la situación conflictiva que lo preocupa.

Respecto al procedimiento, un programa de entrenamiento en resolución de problemas, comienza con una explicación general sobre su fundamento y bases lógicas, sobre sus fases y consecuencias positivas. Hay que dejar claro al sujeto que diariamente resolvemos problemas y tenemos que enfrentarnos a ellos, que podemos seguir un método que nos ayude a dar con la solución más acertada.A continuación comienza el entrenamiento de cada una de las fases, que se lleva a cabo mediante un modelamiento progresivo y participativo de las habilidades del cliente para resolver problemas y tiene como meta preparar al sujeto para que pueda utilizar dichas habilidades ante cualquier situación conflictiva. Debemos aclarar al paciente que utilizar este método no significa que exista solución para todo, sino que enfrentándose a los problemas siguiendo una metodología sistemática aumentará la probabilidad de encontrar alternativas válidas y eficaces.El cliente aprende y practica las tareas de cada fase con la ayuda del terapeuta. Ambos discuten y resuelven problemas simulados y problemas reales.

2. Entrenamiento en inoculación del estrés (Meichenbaum, 1977): La inoculación del estrés ha evolucionado desde su desarrollo inicial, como procedimiento de carácter preventivo (centrado en habilidades cognitivo-conductuales –de relajación y cognitivas–) para el tratamiento general de las fobias, hasta abarcar un amplio número de problemas: cefaleas tensionales, dolor… y terminar convirtiéndose en un programa o tratamiento multicompetente de amplio espectro, para intervenir en problemas relacionados con el enfrentamiento y manejo de situaciones aversivas (con el manejo del estrés): oncología, estrés postraumático, cefaleas funcionales, agorafobia, miedo a hablar en público, ludopatía…Esta técnica se contextualiza históricamente en el movimiento de apertura de la modificación de conducta en relación con el estudio del papel de las variables cognitivas en la conducta humana.En un primer momento, la inoculación del estrés se utilizaba para problemas de ansiedad, aunque luego se vio que podía ser utilizado en muchos más ámbitos.La inoculación del estrés tiene por objetivo desarrollar y dar a los sujetos habilidades que les permitan disminuir o anular la tensión y activación fisiológica, y sustituir las antiguas interpretaciones negativas por un arsenal de pensamientos positivos de afrontamiento al estrés.

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La inoculación del estrés tiene bases teóricas y experimentales: Meinchenbaum supone que una respuesta de miedo o cólera puede concebirse como una interacción de dos elementos:

- Elevada activación fisiológica (aumento de la tasa cardíaca y respiratoria, sudoración, tensión muscular…).- Pensamientos que interpretan una situación como amenazante o peligrosa y atribuyen la activación fisiológica a las emociones de miedo o cólera.

En consecuencia, Meinchenbaum supone que existe poca relación entre la situación real de estrés y la respuesta emocional. Las fuerzas que realmente crearían las emociones serían la apreciación del peligro, las expectativas de resultado, la intención que se atribuye a otras personas y cómo se interpretan las propias respuestas somáticas. Todo ellos subraya la interdependencia y complejidad de relaciones que este autor supone entre el sujeto y su entorno a partir del supuesto de que las variables cognitivas, fisiológicas, conductuales, ambientales y afectivas se hallan interrelacionadas y, por consiguientes, el desarrollo y mantenimiento de cualquier problema emocional puede tener su origen en cualquiera de ellas o en su interrelación. Por otro lado, la evidencia empírica y experimental permite sostener la bondad del entrenamiento en inoculación del estrés para un amplio rango de problemas y poblaciones. Así, se dispone de evidencia de su eficacia en el tratamiento de problemas de ansiedad ante los exámenes, a hablar en público, ansiedad social, ansiedad generalizada, déficit de asertividad, insatisfacción con la propia imagen corporal, el estrés en sujetos adultos, en la reducción de la ira, las operaciones quirúrgicas o el dolor. En todos estos estudios, el entrenamiento en inoculación del estrés fue tan eficaz como otras intervenciones y que, en relación con algunas variables concretas, se generaron beneficios mayores que con la DS, la relajación, las habilidades cognitivas de afrontamiento, el entrenamiento en habilidades o una combinación entre relajación y terapia no directiva.Pero, pese a la superioridad mostrada por la inoculación del estrés frente a otras técnicas, en el tratamiento de algunos problemas específicos no debemos olvidar que:

- No está claro qué componentes del paquete son realmente útiles y cuál es la contribución de cada uno de ellos al efecto final, por lo que es necesario seguir realizando estudios que permitan analizar y detectar las variables responsables de las mejoras obtenidas.- En buena parte de los casos estudiados, tal superioridad no se da. Es decir, o aparecen resultados similares, o los resultados son ligeramente superiores, pero sin significación estadística.

Finalmente, subrayar que la inoculación del estrés es un término genérico que empleamos para denominar un procedimiento general de tratamiento, no para denotar un conjunto de procedimientos específicos. El término terapeuta no se identifica con técnico, sino con un sujeto que ayuda a otros a resolver problemas valiéndose de su formación especializada para aplicar los procedimientos terapéuticos y técnicas concretas más adecuadas en relación con el problema específico que se le plantea al cliente y las características idiosincráticas de éste.

Esta técnica tiene tres fases:

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1. Fase de reinterpretación (educativa): Los clientes aprenden que el factor estresante no es la causa de su nerviosismo o reacción de estrés, sino la forma en que se vive ese acontecimiento. Los clientes también aprenden a verbalizar que son capaces de dar los pasos adecuados para manejar la situación. Los objetivos básicos de esta fase son tres: proporcionar información al paciente presentándole un modelo explicativo, definir el problema de una forma operativa y prever dificultades en la adhesión al tratamiento por parte del paciente.

- Proporcionar información al paciente: Se le proporciona información sobre la forma en que son generadas las emociones distorsionantes, subrayando el papel de las variables cognitivas y las creencias o suposiciones. Se le ofrece por tanto, un modelo explicativo sobre la naturaleza de las reacciones al estrés que le ayude a comprender cómo funciona el ser humano en este tipo de situaciones. Un ejemplo es el modelo explicativo de Jaremko, el cual sitúa la presencia de un estímulo aversivo como la causa de inicio. Este estímulo desencadenaría un conjunto de respuestas en el sistema fisiológico (taquicardia, sudoración, dilatación pupilar…) que serían interpretadas automáticamente (respuestas cognitivas) como estrés o ansiedad. Estas respuestas cognitivas a su vez, servirían como estímulos discriminativos para generar un nuevo tipo de respuestas cognitivas (autoverbalizaciones negativas) respecto de las posibilidades que el sujeto se atribuye a sí mismo en relación con la situación o el estímulo. La evaluación negativa de las posibilidades del sujeto para hacer frente a las demandas de la situación le llevarían a incrementar la activación fisiológica y ésta, de nuevo, a la interpretación automática de dichas respuestas como ansiógenas o estresantes, volviendo así a reiniciarse el ciclo.- Definir el problema de una forma operativa: Con este fin se ha de recoger el mayor número posible de datos a través de entrevistas, cuestionarios, técnicas basadas en la evocación de imágenes, autorregistros, tests psicológicos… de tal forma que se pueda determinar el mayor número posible de variables implicadas y que de alguna forma están contribuyendo al desarrollo y mantenimiento del problema.

· Entrevista: En general es una entrevista semiestructurada adaptada al paciente.· Técnicas basadas en el recuerdo de imágenes pertenecientes a situaciones estresantes: El uso de técnicas basadas en la visualización de imágenes a través del recuerdo de situaciones pasadas que han sido estresantes para el paciente, contribuyen a que el paciente preste atención a otros aspectos de la situación de estrés que en principio podrían haberle pasado desapercibidos y a que se perciba a sí mismo no como una víctima del estrés, sino que él mismo con sus propios pensamientos, conductas y sentimientos, ha contribuido a ese estrés, como parte del proceso en el que la situación percibida como amenazante de desencadena. También hay que tener en cuenta el posible temor del paciente a no revelar determinados pensamientos o sentimientos por miedo a algo. En estos casos será el propio terapeuta quien exprese preocupaciones similares haciendo uso de “pacientes imaginarios”.· Autorregistro: Instrumento bastante común para obtener datos de los sujetos. Los efectos derivados del uso de los autorregistros pueden ser tanto positivos como negativos, por lo que es conveniente tener presente algunas consideraciones:

* El terapeuta debe solicitar sugerencias al paciente y comentar lo útil que es.* Los autorregistros deben ser sencillos, por lo menos al principio, flexibles y adaptados a las características del paciente.* Es necesario comprobar que el paciente ha entendido lo que tiene que hacer (role-playing, donde el paciente hace de psicólogo y le explica el procedimiento).* El terapeuta debe considerar algunas dificultades con las que el paciente se puede encontrar a la hora de rellenarlo (olvido, situación social no propicia para realizar anotaciones…). * Realizar ejercicios de autorregistro si el paciente tiene dificultades para cumplimentar con éxito el registro de la conducta problema.

· Evaluaciones de la conducta del sujeto en la vida real o en el laboratorio: Son otro tipo de medidas en las que el terapeuta obtiene datos sobre determinados comportamientos de los sujetos en situaciones estresantes. Estas experiencias se pueden complementar con grabaciones que van a permitir al terapeuta y al paciente evaluar y registrar los déficits en habilidades así como la secuencia de la conducta.· Tests psicológicos: Los cuales pueden ayudar en la formulación de hipótesis o fijarse en otros aspectos que puedan ser relevantes. En la práctica clínica, este tipo de medidas para obtener información sobre la conducta se aplican de forma habitual.

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- Prever la resistencia del paciente a adherirse al tratamiento: En este sentido, es muy importante que se produzca una relación positiva entre terapeuta y paciente. El terapeuta debe hacer observaciones que transmitan al paciente una sensación de valía y seguridad. También es importante establecer una estrecha colaboración entre el paciente y otras personas significativas del ambiente del paciente.

2. Fase de entrenamiento del afrontamiento (entrenamiento de recursos instrumentales): Se aprenden varias estrategias de afrontamiento, tales como la relajación, las autoinstrucciones (de gran importancia en esta fase), el autoreforzamiento… En esta fase se le enseña a los sujetos, mediante modelado y práctica real, las técnicas necesarias para manejar los mediadores encubiertos de forma que su dominio les permita enfrentarse exitosamente con las situaciones ansiógenas. Las estrategias que adquieren los sujetos en esta fase les ayudan a valorar la situación, controlar los pensamientos y emociones no deseados, motivar su conducta y evaluar su actuación. Mediante el modelo y la práctica, se les enseña las siguientes habilidades:

- Habilidades y estrategias cognitivas: Se entrena al paciente en las técnicas de reestructuración cognitiva, resolución de problemas y autorrefuerzo. El sujeto debe ser entrenado en distinguir tanto las características de las situaciones aversivas como las respuestas que en él generan tales señales.Se parte del supuesto de que la principal fuente de dolor emocional son los pensamientos automáticos que una persona se dice a sí misma (“No voy a poder con esto”). Es primordial tanto la eliminación de estos pensamientos, como su sustitución por otros más adaptativos.- Habilidades de control de la activación emocional: Se entrena al sujeto en la técnica de relajación, cuyo dominio le permite reducir/eliminar la activación fisiológica. Es necesario enseñar al paciente el proceso de relajación y los momentos en los que tienen que llevarlo a la práctica. Para ello es necesario que aprendan a identificar las primeras señales internas de activación, y relajarse antes y después de una situación estresante. A veces suele ocurrir que algunos pacientes al intentar relajarse aumentan su ansiedad en vez de disminuirla. Para hacer frente a esto, utilizamos tres estrategias:

· Explicar que este aumento de la tensión disminuye conforme va practicando la relajación.· Aumentar el tiempo dedicado a la relajación.· Cambiar el formato de relajación (sin tensión muscular, con tensión, inducida por respiración, basada en imágenes, controlada por estímulos…).

A este aprendizaje se le unirá el de la respiración profunda y pausada, la meditación y las correspondientes expresiones autoinstruccionales (“Me estoy poniendo nervioso. Calma, respira profundamente y tranquilízate”) que posteriormente serán puestos en juego en las situaciones de enfrentamiento (por ejemplo, al hablar en público, ante un dolor, la pérdida de un ser querido…).- Habilidades conductuales: Las técnicas en las que se debe entrenar al paciente para el desarrollo de estas habilidades vendrán determinadas por las relaciones puestas de manifiesto a través del análisis funcional, a partir de los datos de la evaluación sobre el problema concreto que se trate y las situaciones específicas en que éste se produzca (ansiedad ante los exámenes, en las relaciones interpersonales…). Las técnicas de exposición, el modelado, o el ensayo de conducta, entre otras, han de ser empleadas aquí para la modificación de aquellas conductas cuya frecuencia, intensidad o duración, aparecen vinculadas con el mantenimiento del problema del cliente.- Habilidades de afrontamiento paliativo: Está destinado a la mejora de los repertorios conductuales implicados en el afrontamiento de problemas crónicos y situaciones de difícil modificación. Estas habilidades, además de recapitular todas las anteriores, incluyen para este tipo de situaciones, técnicas específicas como desviar la atención (por ejemplo, pensar en algo que al sujeto le resulte agradable, hablar con otras personas, escuchar la radio…), cambiar de perspectiva en relación con el problema (pensar en que la intensidad del problema puede variar de unos momentos a otros, entrar en contacto con personas que se hallen en la misma situación…), expresar adecuadamente los afectos (expresar los sentimientos ante los demás) y hacer un adecuado uso del apoyo social (saber buscar en otras personas la ayuda necesaria).En general, se proponen cuatro pasos para aprender a enfrentarse con éxito a cualquier situación ansiógena o estresante:

· Preparación.· Confrontación real con la situación.· Afrontamiento de la activación emocional durante la situación.· Reforzamiento del éxito.

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3. Fase de aplicación (puesta en práctica): Los clientes practican su autodiscurso y habilidades de afrontamiento ante estímulos estresantes, como tener un brazo sumergido en agua helada, ver una película de terror o recordar una visita angustiosa al médico. Justo antes y durante la exposición a estas situaciones angustiosas, los clientes practican las habilidades de afrontamiento pertinentes. Es decir, en esta fase el sujeto pone en práctica todo lo que ha aprendido durante la fase de entrenamiento. Los objetivos de esta fase son:

- Exponer experimentalmente al sujeto a niveles moderados de estrés real o imaginario que, como en las vacunas, actúe de elemento activador de las defensas (aprendizajes) del paciente y le produzcan una inmunización ante situaciones problema futuras (eficacia en el uso de las habilidades de enfrentamiento).- Comprobar la eficacia de las habilidades de afrontamiento aprendidas.- Subsanar las dificultades que el paciente experimente en su aplicación.

En esta fase el terapeuta puede hacer uso de técnicas como el ensayo en imaginación, el ensayo conductual y la exposición en vivo graduada:

- Ensayo imaginado: El paciente tiene que elaborar una jerarquía de situaciones estresantes variadas que acontecen en su vida diaria, ordenándolas de menos a más estrés. El sujeto deberá representar estas escenas en su imaginación, siempre empezando por la menos estresante, debiendo de experimentar el estrés que le provocan con el objetivo de hacerle frente, disminuyéndolo o eliminándolo, aplicando las técnicas que ha aprendido en la fase anterior. Es conveniente practicar con distintos tipos de situaciones para aumentar la transferencia y la sensación de control y seguridad del paciente.- Ensayo conductual: Esta técnica se pone en práctica a través de roles-playings (donde terapeuta y paciente se intercambian los papeles) y a través de modelado. El proceso se repite hasta que el paciente se comporta de forma tranquila y competente. También pueden establecerse tareas para casa en vivo, en principio menos estresantes que las que se han ensayado en la sesión de entrenamiento, favoreciendo de esta forma el éxito en una situación que no es la clínica, así como incluir elementos imprevisto o inesperados para fomentar la flexibilidad e integración en el uso de las distintas habilidades aprendidas.- Exposición en vivo graduada: El cliente ensaya de forma graduada su exposición en vivo siguiendo una jerarquía de situaciones ansiógenas. La exposición del sujeto a situaciones de la vida real estaría especialmente indicada para aquellas situaciones en las que le es posible al terapeuta establecer un alto grado de control sobre la situación real. El terapeuta puede estar presente orientando, modelando e impulsando la forma de afrontamiento más apropiada.

Finalmente, al igual que en el resto de las técnicas de modificación de conducta, las tres fases anteriores se tienen que complementar con el diseño y aplicación de una estrategia de mantenimiento de los logros y prevención de posibles recaídas (programación de recaídas). Para el mantenimiento de los logros conseguidos en el dominio de las habilidades de afrontamiento y prevenir recaídas se pueden aplicar una serie de estrategias como por ejemplo, comunicar al paciente que los retrocesos son en ocasiones inevitables, pero que en general se pueden prevenir. En principio hay que distinguir entre retroceso y recaída. Los retrocesos son errores que se cometen ya que es imposible que todo esté controlado, siendo por lo tanto, normales y es de esperar que se produzcan. Hay que verlos como oportunidades para aprender.

Autoinstrucciones para afrontar el estrés (inoculación del estrés): El entrenamiento en autoinstrucciones desarrollado a partir de las aportaciones de Vigotsky sobre la importancia de las verbalizaciones internas en el control del comportamiento, ha sido elaborado y descrito reiteradamente por Meinchenbaum.El entrenamiento en autoinstrucciones se define como una técnica cognitivo-conductual que permite la modificación o sustitución por otras más adaptativas de las autoverbalizaciones internas (pensamientos) que el sujeto utiliza antes (por ejemplo, “podré hacerlo”), durante (por ejemplo, “lo estoy haciendo muy bien”) y después (por ejemplo, “no ha sido tan difícil”) de la realización de una tarea o enfrentamiento a una situación aversiva. Se espera que dicho cambio en el sistema cognitivo, genere a su vez una modificación en la conducta manifiesta del sujeto.Las autoinstrucciones se definen como el conjunto de órdenes o instrucciones que el sujeto se da a sí mismo para el automanejo de su propia conducta durante su actuación. Es por tanto, un procedimiento de autorregulación verbal que requiere a su vez, de la intervención del modelado, la práctica o ensayo de conducta y la reestructuración cognitiva. Antes de empezar a entrenar al sujeto en autoinstrucciones es conveniente conocer qué tipo de pensamientos presenta en su repertorio conductual.

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Para ello se le pide que se autoobserve y registre ese diálogo interno a fin de eliminar las autoverbalizaciones irrelevantes o que están interfiriendo de forma negativa en la realización de una determinada tarea (“Todo me sale mal”), y mantener o instaurar otras verbalizaciones más adecuadas en función del tipo de situación (“Cometer errores es normal”). Como ya se ha explicado en las habilidades de afrontamiento paliativo, en general, se proponen cuatro pasos para aprender a enfrentarse con éxito a cualquier situación ansiógena o estresante:

- Preparación.- Confrontación real con la situación.- Afrontamiento de la activación emocional durante la situación.- Reforzamiento del éxito.

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4. TERAPIAS DE TERCERA GENERACIÓN

Críticas a las terapias cognitivas (Segunda Generación):- “Su eficacia puede que se deba, más bien, a lo que tiene de conductual” (Pérez, 2006).- “No han proporcionado, hasta la fecha, una base experimental sobre la formación, derivación y alteración de los eventos privados, ni de las condiciones en las que se establecen y cambian las relaciones entre los eventos cognitivos y las acciones, ni las bases experimentales sobre las que se fundamentan la mayoría de los métodos clínicos” (Luciano y Valdivia, 2006).- “Desconocen sus principios activos o, lo que es igual, cuando producen cambios significativos, no se sabe qué lo causó ni por qué” (Luciano y Valdivia, 2006).- “Desvirtúan el sentido contextual e ideográfico original de la terapia de conducta porque estandarizan los tratamientos” (Pérez, 2006).- Efectos paradójicos del intentar cambiar cogniciones y emociones: rebotes, pensamientos recurrentes, recaídas…- Datos que desafían la mediación y estatus casal de variables cognitivas y avalan la utilidad clínica del procesamiento de las emociones negativas y la aceptación.

Tercera generación de terapias conductuales:- Replanteamiento contextual de la psicología clínica: desafío a los modelos médicos y mecanicistas imperantes.- Enfatiza la importancia del contexto y las funciones de los fenómenos psicológicos, frente a la forma y frecuencia de los “síntomas”. Es decir, cambiar la función, no la forma. Es un error decir que es una terapia orientada al síntoma, ya que analizamos el contexto y la función del problema.- Enfoque transdiagnóstico: ofrece alternativas a las categorías diagnósticas: (Trastorno de Evitación Experiencial).- Enfoque empírico, basado en principios científicos.- Utiliza estrategias de cambio de tipo contextual y experiencial, además de las estrategias de cambio de tipo directo y didáctico.- Frente al ensañamiento o lucha contra los síntomas...

· Define los problemas psicológicos de modo amplio y busca construir repertorios conductuales amplios, flexibles y efectivos.· Enfatiza la aceptación y atención al contexto y horizonte de la vida de la persona.

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Las generaciones de terapias conductuales:

Tercera ola de terapias conductuales:“Reformula y sintetiza las terapias cognitivas y conductuales de las generaciones previas y, con la esperanza de aumentar su comprensión y mejorar sus resultados, las dirige hacia preguntas, temas y dominios ya valorados previamente por otras tradiciones terapéuticas” (Hayes, 2004).

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Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT; Hayes, Strosahl y Wilson, 1999):- Es una psicoterapia conductual experiencial, basada en una aproximación moderna al lenguaje y la cognición y en una perspectiva en psicopatología que enfatiza el papel de:

· La evitación experiencial.· La fusión cognitiva.· La inflexibilidad psicológica resultante.

- Técnicamente: ecléctica, integradora e innovadora.- La terapia de aceptación y compromiso se lleva a cabo en tres fases:

1. Mediante el uso de metáforas, paradojas, historias y otras técnicas verbales por parte del terapeuta . Con esto, los clientes aprenden que los intentos pasados de controlar los pensamientos y las emociones molestas no sólo no han tenido éxito, sino que además sirvieron para aumentar la frecuencia de tales obsesiones y emociones. Si por ejemplo le decimos a alguien que no piense en un elefante rosa ¿qué es lo más probable que haga? Pensar en el elefante rosa.2. Mediante el entrenamiento en la plena conciencia y los ejercicios de aceptación . Con esto, los clientes aprenden a experimentar pensamientos y emociones sin juzgarlos, incluyendo los más desagradables. En un ejercicio así, por ejemplo, se animaría al paciente a que imaginara sus pensamientos flotando como si fueran hojas en una corriente.La plena conciencia implica ser consciente de, darse cuenta, observar y describir las conductas manifiestas y encubiertas, tal como ocurren, sin juzgarlas, así como la observación de los antecedentes y las consecuencias de esas conductas. Implica prestar mucha atención a lo que se ve, se huele, se saborea y las sensaciones táctiles de la experiencia mientras ocurre. Es decir, la plena conciencia implica estar totalmente al tanto de las sensaciones íntimas, de los pensamientos, sentimientos y de la conducta observable en todos y cada uno de los momentos.La aceptación hace referencia al conjunto de conductas generadas como reacción a las actividades de plena conciencia, absteniéndose de juzgar las propias sensaciones, pensamientos, sentimientos y acciones como buenas o malas, placenteras o desagradables, útiles o inútiles, etc. Los propios pensamientos se ven solo como respuestas, acontecimientos que solo ocurren. Los sentimientos, tanto los positivos como los negativos, se aceptan como parte de la vida. Los procedimientos de aceptación se usan para que las personas aprendan que pueden sentir sus sentimientos y pensar sus pensamientos, aunque sean aversivos, y realizar no obstante acciones constructivas que sean consistentes con sus valores y metas en la vida.3. Sin tener en cuenta si las creencias y sentimientos inadaptativos son eliminados, se anima a los clientes a identificar los valores en varios ámbitos de la vida, como el trabajo, la familia, la salud y las relaciones íntimas. Posteriormente, habrá que traducir estos valores a metas concretas que puedan alcanzarse e identificar y emitir conductas específicas para lograrlas. Esta es la parte de compromiso de la Terapia de Aceptación y Compromiso: facilitar que los usuarios identifiquen metas valoradas en sus vidas y se comprometan con las acciones conducentes a alcanzarlas.

- La Terapia de Aceptación y Compromiso difiere de la terapia cognitiva de Ellis y Beck en varios aspectos:· La terapia cognitiva supone que los pensamientos desagradables constituyen la causa básica de las emociones inquietantes, mientras que la terapia de aceptación y compromiso considera que tanto los pensamientos como las emociones son simplemente respuestas, y asume que ambas son causadas por varias contingencias ambientales.· Un punto principal de la terapia cognitiva es abordar los pensamientos disfuncionales directamente mediante reestructuración cognitiva, mientras que la terapia de aceptación y compromiso usa la práctica de la plena conciencia y los procedimientos de aceptaciones para enseñar a abrazar y aceptar pensamientos y emociones, en lugar de juzgarlos como dolorosos e intentar cambiarlos directamente. La terapia de aceptación y compromiso enseña a que, en lugar de experimentar pensamientos desagradables y sentimientos aversivos, se pueden tomar medidas constructivas para conseguir las metas apreciadas.· También se encuentran diferencias en los objetivos de las tareas conductuales para hacer en casa. Con la terapia cognitiva, un propósito básico de los deberes es ayudar a superar los pensamientos perturbadores. Con la terapia de aceptación y compromiso, los deberes conductuales contribuyen a construir planes de actuación cada vez más certeros en la consecución de las metas valoradas.

- La terapia de aceptación y compromiso es considerada por algunos, más como un tipo de terapia conductual que de terapia cognitiva.

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ACT: La ubicuidad del sufrimiento humano:1. “Asunción de la Normalidad Sana”

· Por naturaleza, los seres humanos son psicológicamente sanos.· La anormalidad psicológica es un trastorno o síndrome explicado por procesos psicopatológicos particulares.· Necesitamos comprender estos procesos y cambiarlos.

2. “Asunción de la Normalidad Destructiva”· El sufrimiento psicológico es inherente a la condición y experiencia humanas.· Procesos psicológicos normales a veces son destructivos: lenguaje y cognición.· Tenemos que conocer esos procesos y trabajar dentro de ellos, desde ellos, para promover la salud y el bienestar.

ACT: La trampa de la felicidad. Cuentos de hadas que nos han contado:- La felicidad es el estado natural del ser humano.- Si no eres feliz, algo va mal en ti, no eres “normal”.- Para vivir una vida mejor, debemos deshacernos de los sentimientos negativos.- Deberíamos ser capaces de controlar lo que pensamos y sentimos.

Por lo tanto, ¡controlemos nuestro sufrimiento!

ACT: Evitación Experiencial:1. El silogismo que atrapa a la gente:

- El sufrimiento tiene una causa.- Los pensamientos y sentimientos son causas del sufrimiento.- Para acabar con el sufrimiento hay que controlar sus causas.- Luego hay que controlar los pensamientos y sentimientos para acabar con el sufrimiento.

2. Más allá del diagnóstico DSM-IV:- Patrón inflexible consistente en:

· Rechazo a entrar en contacto / tendencia a evitar determinados eventos privados que resultan aversivos (pensamientos, recuerdos, sensaciones físicas, emociones).· Acciones dirigidas a evitar/controlar tales experiencias y/o los estímulos que las generan.

- Necesidad subyacente: Acabar con experiencias privadas aversivas, eludir el malestar y tener placer.

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En la terapia de aceptación y compromiso, se produce un rechazo del modelo de “normalidad sana”.Frente al ensañamiento con los síntomas, tenemos la aceptación de eventos privados aversivos que están “fuera del propio control directo” y el compromiso con la acción orientada a la vida y los valores.

La Psicopatología desde ACT: Modelo Hexaflex:

La salud mental desde ACT:

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TEMA 9 : TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN EN GRUPOS

1. INTRODUCCIÓN.2. TIPOS DE PROGRAMAS.3. CARACTERÍSTICAS.4. DESARROLLO.

1. INTRODUCCIÓN

La intervención grupal tiene varias ventajas e inconvenientes respecto a la intervención individual.

Intervención individual Intervención grupal- Mayor personalización - Menor personalización- Mayor control del proceso - Menor control del proceso- Menor eficiencia - Mayor eficiencia: mayores resultados sobre más sujetos con menos coste.- Mayor eficacia al individualizar el tratamiento - Mayores posibilidades de aprendizaje

Respecto a la intervención grupal, tenemos las siguientes características:- Hay más perspectivas y puede contribuir a una mayor flexibilización de los propios puntos de vista.- Puede contribuir al “descentramiento” del problema: “no me pasa sólo a mí”.- Hay un mayor número de recursos para el aprendizaje: información, sugerencias, modelos, ensayos y reforzamiento.- Es el contexto idóneo para determinados aprendizajes y ejercicios (ej: HH. SS).- Es un contexto seguro, controlado, en el que practicar nuevas conductas, pero al mismo tiempo, más parecido a la vida real.- Permite la ayuda mutua con todas las ventajas que ello tiene (facilitar el aprendizaje). La ayuda mutua son los procesos que se desarrollan entre las personas del grupo.- Puede satisfacer necesidades de interacción social.- Pueden ser un poderoso elemento de control para la adhesión terapéutica.- Un grupo bien dirigido puede ser un contexto idóneo para desarrollar el sentido del humor y resultar ser un poderoso incentivo.- Las decisiones de cambio de conducta en grupo pueden comprometer más.- Ayuda a la investigación. - Los tratamientos en grupo, en los que el modificador de conducta enseña a los sujetos a que realicen el análisis funcional de su problema y a que se apliquen las técnicas más indicadas para su solución, constituyen una alternativa al tradicional tratamiento individualizado, más potente, pero también más costoso.- No se ha encontrado diferencias en la aplicación individual o grupal de algunas técnicas y paquetes de tratamiento. Así, algunos autores señalan que la desensibilización en imaginación es grupo es prácticamente igual de efectiva que la desensibilización administrada individualmente. Asimismo hay aplicaciones en las que el tratamiento grupal se prefiere al individual, por ejemplo, la obesidad o el entrenamiento en habilidades sociales.

Terapia EN grupo versus terapia DE grupo:

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En las intervenciones de naturaleza conductual EN grupo cambe también una perspectiva con ambos énfasis.El objetivo de la terapia en grupo es lograr un objetivo comportamental individual en un contexto social estable, estructurado y facilitador.Las diferencias entre la terapia en grupo y la terapia de grupo, es que la terapia EN grupo se caracteriza por un mayor grado de dirección y de intervenciones del terapeuta, por una orientación más centrada en las conductas individuales de los miembros del grupo, por una relación más relevante de los miembros con el terapeuta.La terapia DE grupo se caracteriza porque la influencia del grupo sobre sus miembros es mayor, el tratamiento está orientado grupalmente promoviéndose las conductas de interacción de los miembros del grupo.Mientras que la finalidad del tratamiento en grupo es maximizar la eficiencia del trabajo del terapeuta, la del tratamiento de grupo es potenciar la eficacia terapéutica de los procesos de grupo.

2. TIPOS DE PROGRAMAS Y TÉCNICAS UTILIZADAS

- Grupo homogéneo y tratamiento unicomponente: Todos los sujetos presentan el mismo problema, que se trata con la misma técnica. Se revisaron varios informes sobre el tratamiento efectuado mediante DS en grupo. Este procedimiento se ha empleado para tratar fobias sociales, ansiedad ante los exámenes, fobias a las arañas…- Grupo homogéneo y tratamiento multicomponente: Sujetos con un mismo problema se tratan en grupo mediante un programa que incluye diversas técnicas terapéuticas. Por ejemplo, el programa cognitivo-conductual para el tratamiento de la obesidad, está confeccionado para ser aplicado por dos terapeutas a grupos cuyo tamaño no exceda los 20 sujetos.- Grupo heterogéneo y tratamiento unicomponente: Los problemas de los sujetos son diversos, pero todos ellos son tratados con la misma técnica. Se puede utilizar la terapia racional-emotiva con grupos.Casi todos los trastornos psicológicos se pueden tratar grupalmente con terapia racional-emotiva, de modo que es más breve especificar con qué individuos no está indicada esta terapia grupal. En este sentido, hay que descartar a personas que son descaradamente psicóticas, exageradamente egocéntricas, introvertidas hasta el punto de silencio perpetuo, o locuaces hasta el punto de la compulsividad. También se descartarán aquellos desórdenes en los que el individuo no busca el cambio, como en la delincuencia.- Grupo heterogéneo y tratamiento multicomponente: Los sujetos presentan problemas diversos que son tratados con un conjunto de técnicas conductuales. Este tipo de tratamiento grupal no es característico de la modificación de conducta.En modificación de conducta y especialmente en las investigaciones conductuales, son más frecuentes los tratamientos en grupos homogéneos y menos frecuentes los tratamientos de grupos heterogéneos.

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Repertorio de técnicas utilizadas:1. Normas de grupo y compromiso público de respetarlas.2. Toma de decisiones.3. Contratos conductuales.4. Información.5. Instrucciones (y autoinstrucciones).6. Autoobservación y autorregistro.7. Ensayo de conducta (role-playing).8. Refuerzo social.9. Modelado.10. Moldeado.11. Feedback.12. Exposición.13. Ejercicios estructurados entre sesiones (tareas para casa).14. Técnica de Grupo Nominal.15. Phillips 66.16. Técnicas de Solución de Problemas.17. Diálogo socrático.18. Otras técnicas cognitivas: sugerencias paradójicas, etc…

3. CARACTERÍSTICAS

Características generales:1. Grupos de 6 a 12 personas. Grupos que superan los 20 sujetos suelen ser más propios de investigaciones.2. Sesiones de hora y media-dos horas. Suelen ser más largas que las sesiones individuales.3. Duración fija de 8 a 18 sesiones. Normalmente las sesiones se realizan una vez a la semana.4. Periodicidad semanal. No obstante, al final puede ampliarse el periodo inter-sesión para favorecer el desvanecimiento (estímulo “grupo”).5. Interacciones cliente-cliente que no están bajo el control del terapeuta.6. Uno o dos terapeutas alternando dos papeles: directivo (dirige al grupo y moldea la participación de los miembros) y observador (observa las conductas no verbales de los miembros del grupo). 7. Sesiones de seguimiento (Ej. 3 meses, 6 meses, 1 año).8. Se pueden utilizar co-monitores veteranos (Ej. ex-adictos al tabaco; personas que tuvieron éxito para bajar de peso).9. El sujeto puede experimentar diversos miedos, por ejemplo, a compartir información personal con un grupo de desconocidos, a no recibir la suficiente atención del modificador de conducta…

Características específicas:1. Sesiones estructuradas con unos objetivos a cumplir y según la siguiente secuencia:

- Revisión de tareas.- Desarrollo de tema nuevo.- Asignación de tareas.

2. Monitor con roles específicos: - Observar el comportamiento de los miembros del grupo. - Dirigir el desarrollo de la sesión.- Modelar el comportamiento que se espera de los miembros.- Orientar el Análisis Funcional de los problemas que se plantean.- Aclarar dudas y responder preguntas.- Validar y reforzar (moldear).

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3. Normas establecidas para el funcionamiento del grupo:- Asistencia a todas las sesiones.- Confidencialidad ¿contrato?- Se abordan problemas actuales sobre datos observables.- Ejecución de tareas en sesión y entre sesiones.

4. Miembros del grupo:- Colaboran entre ellos en la evaluación y en la intervención.- Participan activamente y se apoyan.- Proporcionan refuerzo social y feedback constructivo.

5. Comunicación: - Comunicación voluntaria: Un sujeto proporciona información al grupo sobre su problema voluntariamente.- Comunicación indirecta: Es la información comunicada de forma no verbal, cuando un sujeto escucha a otro.- Comunicación demostrada: Es la información que suministra un sujeto al mantener una interacción inapropiada con otros miembros del grupo, por ejemplo, un integrante del grupo puede mostrar dificultades en sus interacciones con aquellos miembros del grupo que son del sexo contrario.- Comunicación previa: Es la información que realiza un sujeto de forma individual al modificador de conducta en las entrevistas previas al inicio de la terapia de grupo.

Objetivos de los programas de tratamiento en grupo:

4. DESARROLLO

Fases en los programas de tratamiento grupales:1. Evaluación individual: el psicólogo evalúa.

- Adecuación del problema y del cliente al grupo.- Expectativas de cambio.- Modelo de trabajo.- Roles de terapeuta y cliente.- Preparación para tratamiento en grupo: por qué en grupo, normas y procedimiento.

2. Evaluación en grupo: el psicólogo enseña a evaluar.

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- Presentación del grupo, discusión de normas y ¿contrato?- Conceptos básicos de evaluación conductual.- Autoobservación y autorregistro + otros instrumentos.- Conseguir una descripción clara y operativa del problema.- Conseguir una medida de intensidad, frecuencia y/o duración.

3. Fase de análisis funcional. Objetivos:- Obtener una explicación de por qué se mantiene el problema.Procedimiento:- Análisis de autorregistros.- Ensayos.

4. Fase de planificación y tratamiento.Objetivos:- Formular metas individuales.- Dar instrucciones de cómo conseguirlas.- Aplicarlas en el ambiente natural.Procedimiento:- Sesiones planificadas con detalle: objetivos, tareas, conductas esperadas, etc.- Ensayos conductuales, práctica en imaginación, moldeado y modelado, refuerzo y feedback del terapeuta y del grupo.- Tareas para casa: ejecución en el ambiente natural y repaso del trabajo realizado con el grupo.- Registro de progresos y dificultades.

5. Fase de evaluación post- tratamiento y seguimiento.- Evaluación del grado de consecución de objetivos.- Evaluación de la satisfacción con la consecución de objetivos y con el programa.- Aplicación de instrumentos de evaluación post-tratamiento.- Establecimiento de sesiones de seguimiento:- Evaluar mantenimiento de logros.- Proporcionar estrategias adicionales.- Determinar si se necesita tratamiento adicional para éste u otros problemas.

Estructura de una sesión de grupo:1. Revisión de compromisos o tareas para casa:

- Refuerzo social por el cumplimiento.- Feedback de la tarea para mejorar su desempeño.- Valoración de su importancia y efectos.

2. Presentación del tema que corresponda según la Guía de Sesiones:- Discusión.- Modelado si procede.- Moldeado si procede.- Ensayo conductual con feedback y refuerzo social si procede.

3. Nuevas tareas o compromisos:- Especificación de la tarea y su sentido.- Modos de ejecutarla y registrarla.

Problemas de los programas de tratamientos grupales:1. Faltar a sesiones de tratamiento.2. No cumplimiento de los compromisos del programa.3. Conductas disruptivas: charla irrelevante o revelación excesiva.4. Revisar tareas en un número excesivo de personas.5. Tareas inadecuadas para personas concretas.

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6. Aprendizaje diferencial: quejas de rapidez o lentitud.7. Explosiones emocionales: se echa a llorar, enfado intenso.8. Expresiones de desánimo en relación el propio rendimiento.9. Inhibiciones conductuales/verbales (temor a compartir información privada).10. Coordinación entre monitores: problemas.

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Resumen Temario Técnicas de Intervención Psicológica (Universidad Autónoma de Madrid).

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