Retención urinaria
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2014
RETENCION URINARIAAGUDA
EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
Los pacientes con retención urinaria son habitualmente
atendidos en el servicio de emergencias, siendo mas
frecuentes los hombres mayores con diagnóstico de
hiperplasia prostatica benigna
Se la define como la imposibilidad de pasar
de manera voluntaria la orina , y su consecuencia la
distencion vesical que causa extremo discomfort, y que
habitualmente requiere la atencion inmediata y alguna
intervencion
RETENCION URINARIA AGUDA
En mujeres la causas mas frecuentes son masas vesicales,
cirugias ginecologicas y prolapso pelvico
A pesar del abundantes estudios y material sobre retención
urinaria en hombres adultos con HPB, las mujeres han sido
excluidas de los estudios realizados sobre retención urinaria
y es poca la información encontrada sobre este tema en la
literatura
RETENCION URINARIA AGUDA
Existen muchas causas potencialmente peligrosas de
retención urinaria aguda que deben ser excluidas en el
servicio de emergencia , antes de asumir las causas benignas.
El tratamiento urgente es de suma importancia:
*Manejo del dolor agudo y sus consecuencias
*Prevenir el daño renal
*Valorar la causa subyacente
RETENCION URINARIA AGUDA
En riesgo en un hombre de presentar retencion urinaria es
directamente proporcional con su edad, a la severidad de los
sintomas urinarios, al volumen prostatico y a la tasa de flujo
urinario
Se estima que 1 de cada 10 hombres de 70 años y 1 de cada 3 hombres de 80 años desarrollarán un episodio
Hay 20% de recurrencia en pacientes con HPB dentro de los 6 meses del episodio y un 4% en aquellos con otras causas
EPIDEMIOLOGIA
En mujeres es infrecuente , se estima 3 de cada 100.000 casos
de retencion urinaria, y una incidencia de 0,07 por 1000 mujeres
Existe poca evidencia sobre drogas que inducen retencion urinaria.
Cohorte prospectivo 41,276 hombres de 45-83 años demostró que
aquellos medicados con antagonistas de los canales de calcio y
anticolinergicos, duplican y triplican respectivamente el riesgo
EPIDEMIOLOGIA
La miccion requiere una coordinada contriccion del musculo detrusor
y una disminucion del tono esfinteriano (músculo liso y estriado)
y ausencia de obstrucción anatómica.
La retencion urinaria resulta de un incremento de la resistencia
al flujo por via mecanica o dinamica; disminución del control
neurogénico de la contractilidad del músculo detrusor y la subsecuente
descompensación de la función de vaciado
Inervacion simpatica originada desde T10-L2 es responsable del
control del trato urinario inferior y de la funcion de almacenamiento urinario
FISIOPATOLOGIA
La inervacion somatica a traves del nervio pudendo (S2-S3-S4) mantiene
la informacion sensorial y el tono de los musculos pelvicos
El impulso sensorial de la distencion vesical es transmitida a los
centros corticales, y desde alli es coordinada la miccion voluntaria
La miccion ocurre por la contraccion del musculo detrusor a traves
de estimulos colinergicos captados por los receptores muscarinicos
y relajacion del esfinter interno del cuello vesical y del esfinter uretral
por inhibicion alfadrenergica
FISIOPATOLOGIA
Distensión de la pared vesical
Aumenta la actividadParasimpatica
Impulsos aferentesde los receptores de
estiramiento
Centros de la retención pontinos
Centro de la micciónpontino
Centros cerebrales corticales
Disminuye la actividadsimpatica
Disminuye la actividadMotora somatica
Contracción del detrusorApertura del esfinter
Interno uretral
Micción
Apertura del esfinterexterno uretral
Disminuye la actividadparasimpaticaAumenta la actividad simpaticaAumenta la actividad somatica motora
*Retención urinaria aguda: incapacidad
del vaciado voluntario a pesar de tener
una vejiga distendida y llena.
*Diferencia con anuria: en la retención
urinaria aguda el riñón funciona bien,
en la anuria no se produce orina en el riñón
RETENCION URINARIA
1-OBSTRUCTIVA , PRIMARIA O ESPONTANEA: intrinsecas (HPB, litos) o extrinsecas (masa abdominal)
2-SECUNDARIA O PRECIPITADA :
FARMACOLOGICA: por inmovilidad vesical o
aumento del tono del esfinter: Interrogar sobre
drogas o fármacos, intoxicación
NEUROLOGICA: neuropatia diabética, ACV, trauma,
esclerosis multiple, Parkinson, lesión medular
INFLAMATORIA O INFECCIOSA: uretritis, infección
del tracto urinario, prostatitis, vulvovaginitis o causas
virales (herpes)
OTRAS CAUSAS: postparto, anestesia epidural, trauma
ETIOLOGIA
Obstructivos:
*Sensación de orinar
*Fuerza para vaciado
*Disminución del tamaño y fuerza del chorro
miccional
*Interrupción del chorro miccional
*Sensación de vaciado incompleto
*Episodio previo de retención urinaria
SINTOMAS
Irritativos:
*Frecuencia urinaria
*Urgencia urinaria
*Disuria
*Nocturia o incontinencia nocturna
SINTOMAS
Otros:
*Dolor suprapubico
*Dolor genital
*Dolor en flancos
*Desasociego
*HTA
SINTOMAS
Interrogatorio dirigido a evidenciar la causa.*Comunes:Hipertrofia prostatica benigna Cálculo vesicalCoagulo vesical Estenosis del meatoNeoplasia de vejiga Etiologia neurogénicaParafimosis Fimosis Bolo fecalTrauma de pene Cáncer de prostataTrauma de próstata/avulsión Prostatitis Cuerpo extraño en uretraInflamación uretral Estenosis uretral
e v i
EXAMEN FISICO
Causas específicas por sexo:*Femenino: Obstructivas: Cistocele Tumor Infecciosas Operatorias
ev i
EXAMEN FISICO
Causas específicas por sexo:*Masculino: Obstructivas: HPB Estenosis del meato Fimosis y parafimosis Tumor Infecciosas Operatorias
e v i
EXAMEN FISICO
*Anticolinérgicos: atropina, alcaloides de belladona, hiosciamina,
oxibutinina,escopolamina, diciclomina, glicopirrolato
*Antihistaminicos:difenhidramina,hidroxicina,bromfeniramina,
clorfeniramina, ciproheptadina.
*Antipsicoticos: clorpromazina, haloperidol, procloperazina, tioridazina,
flufenazina
*Antidepresivos: amitriptilina, doxepina, imipramina, nortriptilina,
maprotilina, amoxapina
*Antiparkinsonianos: amantadina, bromocriptina, levodopa,trihexifenidil
*Antihipertensivos: hidralazina, nifedipina
MEDICACIONES ASOCIADAS A RETENCION URINARIA AGUDA
*Hormonas: estrogenos, progesterona, testosterona
*Relajantes musculares: baclofeno, diazepam, ciclobenzaprina
*Alfa simpaticomimeticos: efedrina, fenilefrina,
fenilpropanolamina,pseudoefedrina
*Beta simpaticomimeticos: isoproterenol/isoprenalina,terbutalina
*Antiarritmicos: quinidina, procainamida, disopiramida
*Otros: anfetaminas, carbamazzepina, dopamina, AINES,
opiodes, vincristina
MEDICACIONES ASOCIADAS A RETENCION URINARIA AGUDA
1. Dolor: flancos? Escroto o labios?
2. Síntomas de ITU
3. Relato cronologico
4. Examen neurologico: paraparesia, trauma,etc
5. Examen rectal: mujer prolapso, HPB
6. Examen genital:
Hombre: fimosis y parafimosis,
Mujer: lesiones, tumores, prolapso, cistocele
y utero u ovario aumentado de tamaño
DATOS RELEVANTES
EXAMENES DE LABORATORIO
*Sedimento urinario
Leucocituria
Piuria
Hematuria
*Función renal
Urea
Creatinina
DIAGNOSTICO
EXAMENES DE LABORATORIO
Urocultivo si sospecho infección urinaria
DIAGNOSTICO
IMAGENES
Ecografía vesical si hay duda diagnóstica
Ecografia renal puede mostrar: hidronefrosis, calculos u obstruccion
Ecografía en la mujer usando la ventana vesical puede visualizar masas
Tac si se sospecha tumores
RMN cuando existen deficit neurologicos
DIAGNOSTICO
Vejiga transversal Vejiga longitudinal Impronta prostatica
Vejiga
Prostata
Diagnósticos diferenciales:
*Obstrucción intestinal
*Prolapso de órgano
*Infección urinaria
*Prostatitis
*Tumor de la vía urinaria
RETENCION URINARIA AGUDA
COLOCACION DE SONDA
Tipos de sondas:
Simple lumen: (para autocateterismo, paciente
ambulatorio)
Doble lumen: inflado del balón y luz de drenaje
Triple lumen: inflado del balón, luz de drenaje
y luz de para lavado vesical
TRATAMIENTO
COLOCACION DE SONDA
Tipos de sondas:
TRATAMIENTO
Tipo Coude
Tipo Foley
Tipo Foley:
*Retención urinaria aguda
*Monitoreo del volumen urinario
*Toma de muestra de orina
*Evaluación radiológica del tracto urinario bajo
*Tratamiento de vejiga neurogénica
Tipo Coude:
*Falla en colocar la Tipo Foley
*HPB con historia conocida de dificultad en colocar la sonda
INDICACIONES DE COLOCACION DE SONDA
Tipo Foley o Coude:
*Trauma pélvico o abdominal con sangre en el meato
uretral
*Deformidad peneana
*Prostata elevada
*Hematoma perineal
*Historia conocida de sonda impasable
*Evidencia radiográfica de masa o trauma vesical
*Historia de cirugia de prostata o cuello vesical
CONTRAINDICACIONES DE COLOCACION DE SONDA
INDICACIONES:
*Retención urinaria aguda en paciente con
contraindicaciones para cateterización uretral
*No presencia de urólogo
*Falla en la cateterización transuretral en paciente
con retención urinaria aguda
COLOCACION DE CATETER SUPRAPUBICO
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:
• *Obesidad mórbida
• *Embarazo
• *Vejiga no palpable o no visible por ecografia
COLOCACION DE CATETER SUPRAPUBICO
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:
*Coagulopatia no controlada
*Cirugia abdominal o pelvica previa
*Radiación pelvica
COLOCACION DE CATETER SUPRAPUBICO
COMPLICACIONES:
*Hematuria
*Ileo
*Hemorragia
*Hematoma
*Infección
COLOCACION DE CATETER SUPRAPUBICO
COMPLICACIONES:
*Hematuria
*Hipotensión arterial
*Diuresis postobstructiva
*Uretritis
*Cistitis
*Prostatitis
*Bacteriemia
*Sepsis
COLOCACION DE CATETERES
Dos condiciones que se resuelven sin colocación de cateter o sonda:
*Fimosis: escisión del prepucio
*Parafimosis: reducción
RETENCION URINARIA AGUDA
Retención urinaria aguda por HPB:
Alfa 1 bloqueantes: aumenta el flujo urinario
Tamsulosina 0,4- 0,8 mg/día
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Retención urinaria aguda por HPB:
Inhibidores de la alfa 5 reductasa: disminuye la conversión de testosterona a dihidrotestosterona, disminuyendo el crecimiento prostático
Finasteride 5mg/día
En pacientes con tratamiento actual o previo
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Ecografia
Vejiga distendida
Sonda
Otras causas
Historia y examen fisico
Admitir
Urologia
Exito Otras sondas mas
finas u otro operador
Exito Cateter tipo
Coude
Exito
Urologopresente
Consulta Urologica
Cateter suprapubicoPor ecografia
Admitir
Admitir
RETENCION URINARIA EN EL HOMBRE
Prostata agrandada
Prostata no
agrandada Sonda suprapubica por eco
Urologo
Trauma uretral o vesical
Cirugia urologica reciente
Historia de estenosis uretral o sonda
impasable
Uroanalisis, urea,Creatinina, hemograma
Si hay 1 o más:Infección severaComorbilidadDisfunción renalDéficit neurológioComplicación de cateterOtra causa no HPB
Causa precipitada
probable
Micción presente: alta, tratar causaMicción ausente: admitir
Dejar sondaSeguimientoAlfa bloqueantesAlta
RETENCION URINARIA EN LA MUJER
Historia y examen fisico
Exito
Exito
Admitir
Admitir
Otras causas
Otras sondas mas
finas u otro operador Urologo
presente
Consulta Urologica
Cateter suprapubicoPor ecografia
Admitir
Urologia Ecografia
Sin obstrucción
Trauma uretral o vesical
Vejiga distendida Sonda Foley una o doble luz
Vesiculas, infección,
dolor severo
Tratar dolor y causa
Revalorar miccion
Puede
Puede
Uroanalisis, urea,
Creatinina, hemograma
Conducta acorde Si hay 1 o más:
Infección severaComorbilidadDisfunción renalDéficit neurológioComplicación de cateter
Alta y seguimientoTratar o suspender agente causal
Cirugia ginecologica u obstertrica
reciente o masa rectal , ureterocele
o cistoceleCateter suprapubico
por ecografiaConsulta obstertrica-
ginecologica
Hombre de 66 años con hipertension y dislipidemia con
imposibilidad para orinar hace pocos dias y actualmente
con dolor suprapubico y constipacion.
Niega fiebre y escalofrios. Antecedentes de HPB
Examen físico, agrandamiento de prostata.
Ecografia: vejiga distendida. Se colocó sonda vesical de
doble lumen. Sedimento urinario normal.
Se indica tamsulosina 0,4 mg/d , pautas de alarma y
control ambulatorio por urologia en tres días.
Caso 1
Hombre de 72 de años con antecedentes de linfoma
en los ultimos 15 años. Que se queja de goteo urinario,
que ha aumentado en el ultimo dia luego de tomar un
antibiotico prescripto por su medico por una ITU.
Examen sin tono rectal y nivel en T11.
Coloca sonda vesical.
RMN de urgencia y consulta neuroquirúrgica.
Caso 2
Mujer de 46 años febril con antecedentes de HIV y
drogas de abuso endovenosas, refiere dolor agudo
y no ha orinado por 2 dias
Lesiones genitales por herpes. Ecografia con vejiga
distendida.
Descompresion vesical. Sedimento urinario con
leucocituria. Urocultivo. ATB.
Aciclovir EV.
Caso 3