Retinitis por CMV

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CASO CLÍNICO MEDICINA INTERNA INFECCIOSAS Maria Antonia Payeras Capó 05/12/14

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CASO CLÍNICO

MEDICINA INTERNA INFECCIOSAS

Maria Antonia Payeras Capó

05/12/14

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

• TC craneal: sin signos de patología IC aguda

• Estudio LCR:

▫ Bacteriología -, virus sarampión IgG e IgM -,

Treponema pallidum FTA-Abs y VDRL -

▫ No bandas oligoclonales, cociente albúmina normal,

no síntesis intratecal de IgG, Ac antineuronales -

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

• RMN: No se observa la presencia de hallazgos patológicos reseñables.

• Serología: Teponema pallidum RPR -, IgG +, VIH Ac+Ag p24 -,

Borrelia Burgdorferi IgG -, Toxoplasma gondii -, ANCA -, FR –, CMV + (CV 863 copias/ml)

• Imunología: CD4 216cel/uL (18%) , CD8 517cel/uL (42%)

• Estudio humor acuoso: carga viral CMV 962.334

copias/ml

Orientación diagnóstica

• Renitinis por CMV

Realmente...

• Ingreso programado por pérdida de AV en las

últimas 2 semanas

• CV 65.000 copias/ml

• No dolor, fiebre, cefalea, ni otra sintomatología

En planta

• Se inicia tratamiento antivírico (CV CMV: 65.000 copias/ml)

con ganciclovir + foscarnet ev, con buena tolerancia

• Día +5: 1ª dosis ganciclovir intravítreo

▫ 2 días más tarde nota mejoría en la AV (OI>OD)

En planta

• Día +11: REG, fiebre elevada, eritema en zona catéter central hemocultivos + inicio vancomicina + levofloxacino

▫ Reacción hombre rojo 2aria a vancomicina

• Día +12: cambio ATB a daptomicina, con buena tolerancia▫ Hemocultivos y cultivo catéter central + para S.

aureus meticilin S▫ ETT sin vegetaciones ni disfunciones valvulares

En planta

• Día + 14: permanencia zona yugular dchaeritematosa, indurada, ↑ Tª, doloroso

▫ Fiebre ↑ (hasta 38,5º) mantenida

▫ PIC Vascular: trombosis vena yugular externa

Inicio hibor 7500mg/24h sc x 3-6m

En planta

• Día +15: empeoramiento analítico: ↑pancitopenia (750 N, Hg 8) + hipokaliemia (K 2,6)▫ Se interrumpe ganciclovir y foscarnet▫ Se trasfunden 2 CCHH▫ ↑ aporte ClK

• Día + 18: mejoría analítica▫ Se introduce pauta mantenimiento foscarnet (CV CMV:

65 copias/ml)

▫ 2ª dosis ganciclovir intravítreo▫ Mejoría local zona yugular dcha

En planta

• Día +20: persistencia fiebre

▫ Se introduce meropenem al tratamiento con

daptomicina (día +7) + hemocultivos de control (-)

• Día + 24: afebril

▫ Mejoría respecto a la AV

▫ Se suspende foscarnet por intolerancia digestiva y

se pauta valganciclovir vo (CV CMV 527 copias/ml)

En planta

• Dçia +28: revisión oftalmológica

▫ Fondo OD: remisión de las lesiones activas

▫ Fondo OI: exudados, lesiones en proceso de inactivación

▫ Finalización daptomicina + hemocultivos de control

▫ Signos inflamatorios de la TF séptica resueltos

Conclusiones

• Mujer inmunodeprimida por LNH en tto con

Rituximab

• Retinitis por CMV con ↓ AV indolora. Varios ingresospara tto, con persistencia de CV detectable

• Bacteriemia por S. aureus meticilin S• Tto con vancomicina (sdr hombre rojo) daptomicina

• Tromboflebitis séptica yugular izquierda

CITOMEGALOVIRUS

CMV. TAXONOMÍA

• Tipo de herpesvirus (virus DNA): HHV-5

• Subfamília Betaherpesvirinae de la família Herpesviridae

• Su nombre alude al ↑ de tamaño observado en las células infectades

• Muy específicos de especie y de tipo celular

suelen aislarse en células epiteliales

CMV. TAXONOMÍA

CMV. ESTRUCTURA

CMV. EPIDEMIOLOGÍA

• Presencia del virus en todo el mundo

• Los humanos son el único hospedador

• La prevalencia de la infección depende de las condiciones socioeconómicas y el nivel de higiene

▫ ↑ seroprevalencia (>80% población presenta Ac)

CMV. Patogenia

Replicación en células epiteliales

Viremia

Glàndulas salivales

Aparato genito-urinario

Bazo, pulmón

Mononucleares sanguíneosSegún su

puerta de entrada

Se reactiva espontáneamente

Permanencia en latencia

CMV. TRANSMISIÓN

CMV. CUADROS CLÍNICOS

• Inmunocompetentes:

▫ Puede ser asintomática o presentar sdr gripal

▫ Sdr mononucleósico con Ac heterófilos –

▫ Infección postransfusional

CMV. CUADROS CLÍNICOS

• Recién nacidos:

▫ Infección congénita/perinatal

▫ Agente que causa con más frecuencia infección

congéntia (1% de los RN)

▫ Sintomatología: Hepatoesplenomegalia · Coriorretinitis

Ictericia · Alteración oído interno

Microcefalia

CMV. CUADROS CLÍNICOS

• Inmunodeprimidos

▫ Pacientes hematológicos/transplante de órgano sólido

Sbt entre el 2º-6º mes post-transplante

Neumonía intersticial por CMV se presenta entre 10-20%

receptores transplante MO

CMV. CUADROS CLÍNICOS

• Inmunodeprimidos

▫ Pacientes VIH

Sbt retinitis por CMV, tmb colitis, esofagitis, meningoencefalitis

RETINITIS por CMV

• La retinitis por CMV es el resultado de la diseminación hematógena del virus al ojo.

• Está demostrado, tanto en pacientes trasplantados como en pacientes VIH que un núm ↓ CD4 permite una mayor replicación viral

• La incidencia de reactivaciones de CMV en pacientes sometidos a QT es significativa

▫ La tasa de eventos en pacientes que reciben rituximab es 2,6%

CMV. Diagnóstico

DETECCIÓN CMV

Las muestras pueden tomarse de:

OrinaSalivaLíquido de lavado bronquialSangre periféricaBiopsia de tejidos

Hallazgo histológico: célula citomegálica en “ojo de buho”

CMV sólo crece en cultivo de fibroblastos humanos

CMV. Diagnóstico

• Serología: Ac IgM e IgG

• Cultivos virales

• PCR por ELISA

• ADN CMV

• Carga viral

• Fondo de ojo

CMV. Tratamiento

Fase inducción

• Altas dosis anti-CMV

Fase mantenimiento

• Frenar la progresión y evitar recurrencias

CMV. Tratamiento

• Ganciclovir e.v. +/- intravítreo

• Valganciclovir e.v./v.o.

• Foscarnet e.v.

• Cidofovir e.v.

*Fármacos virostáticos, que inhiben la replicación del CMV

bloqueando la CMV DNA polimerasa 1

CMV. Efectos 2º tratamiento

• Ganciclovir▫ Leucopenia · Diarrea

▫ Anemia · Náuseas

▫ Trombocitopenia · Vómitos

▫ Elevación transaminasas · Anorexia

• Foscarnet▫ Mareo · Granulopenia

▫ Diarrea · Hipopotasemia

▫ Náuseas · Hipomagnesemia

▫ Vómitos · Aumento creatinina

CMV. Efectos 2º tratamiento

• Valganciclovir▫ Neutropenia

▫ Anemia

▫ Trombocitopenia

• Cidofovir▫ Neutropenia

▫ Náuseas

▫ Vómitos

▫ Cefalea

▫ Aumento creatinina