Retinopatia de La Prematuridad
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Retinopatía de la Prematuridad. Antonio Cuñarro Alonso. 27 de Enero de 2004.
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Retinopatía de la Prematuridad.
Antonio Cuñarro Alonso.27 de Enero de 2004.
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Retinopatía de la Prematuridad.
Antecedentes:Antecedentes: La ROP es un serio desorden vasoproliferativo que
afecta preferentemente a los niños más prematuros. El resultado es una detención de la maduración
normal de los vasos retinianos. La vasoconstricción y obliteración de éstos se sucede de una neovascularización hacia el vítreo, de edema y hemorragias retinianas, de fibrosis retiniana con retracción (fibroplasia retrolental) y finalmente de desprendimiento de retina.
A menudo cura o regresa por si sola, pero puede conducir a importantes déficits visuales o ceguera.
Continúa siendo un problema serio a pesar de los avances en Neonatología.
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Retinopatía de la Prematuridad.
Incidencia:Incidencia: La incidencia varía con el peso al nacimiento, apareciendo en
aproximadamente el 50-70% de los <1250 gramos. Hussain et al:
21,3% de ROP (cualquier estadio) para los nacidos entre las 22-36 semanas de gestación.
4,6% ROP III ó peor. No ROP en >32 semanas. No tratamiento quirúrgico para los >28 semanas.
Raza:Raza: Menor tendencia de progresión a threshold en la raza negra. Afroamericanos protegidos frente a ROP severa.
Sexo: Sexo: Estudio Cryo-ROP: no diferencias
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Retinopatía de la Prematuridad.
Fisiopatología:Fisiopatología: La vascularización de la retina comienza desarrollarse en
torno a la semana 16. Crece circunferencialmente y madura con la gestación a
término (lado nasal 36 sem. y el temporal a las 40 sem.). Un parto prematuro origina un cese en dicha maduración,
vasoconstricción/obliteración de los vasos y un fracaso en el desarrollo de la normal vascularización de la retina.
En una etapa precoz el O2 y los nutrientes pueden obtenerse por difusión desde la coroides subyacente, pero al continuar el crecimiento en espesor de la retina se originan fenómenos de isquemia e hipoxia.
Lo anterior resulta en una proliferación vascular anáquica, mediado por el factor de crecimiento de las células endoteliales vasculares (VEGF).
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Retinopatía de la Prematuridad. Factores de Riesgo:Factores de Riesgo:
Actualmente se cree que la ROP es causada por la combinación de factores intraútero y otros que suceden tras el nacimiento.
El riesgo de ROP es inversamente proporcional a la edad y al peso al nacimiento.
La exposición prolongada al oxigeno suplementario, y el número de días de ventilación mecánica son vitales. En los más pequeños el aire ambiente puede llegar a ser tóxico.
La gravedad de la patología asociada es un factor de riesgo importantísimo, y predictor de ROP severa.
Otros factores: la hiper-hipocapnia, anemia, sepsis, las transfusiones sanguíneas*, las hemorragias intraventriculares, el síndrome de distress respiratorio, la hipoxia crónica, la apnea y/o bradicardia, el DAP, exanguinotransfusión y las convulsiones. Hay autores que defienden que la luz fluorescente de los hospitales contribuye al desarrollo del ROP.
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Retinopatía de la Prematuridad.
Diagnóstico:Diagnóstico: Un oftalmólogo experto será el encargado del
screening y el diagnóstico de la ROP.
Screening:Screening: AAP y AAO: a todos los <28 semanas y/o <1500
gramos. También a los <1800 gramos o <34 semanas si
oxigenoterapia >72 horas, IVH, defectos de la línea media, anemia, hipoglucemia, sepsis, anoxia, etc…
El primer examen entre la 4ª-6ª semana de vida (31-33 semanas de EGC).
Revisiones según hallazgos (1-2 semanas) y hasta la madurez retiniana.
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Retinopatía de la Prematuridad.
Clasificación:Clasificación: International Classification of ROP 1984 (ICROP), actualizada en 1987:
Parámetros: estadio, zona, extensión y existencia de fenómeno plus.
Estadios (Vaughan et al, 1995): Nivel 1Nivel 1:: Línea de demarcación (línea en donde los vasos normales y
anormales se encuentran) Nivel 2Nivel 2:: Pliegue o cresta retiniana (elevación sobre la retina resultado
del crecimiento anormal de los vasos) Nivel 3Nivel 3:: Pliegue con proliferación fibrovascular extrarretiniana (la
elevación crece y se extiende hacia el vítreo). Nivel 4Nivel 4:: Desprendimiento parcial de retina
4A: Mácula intacta. 4B: Mácula desprendida.
Nivel 5Nivel 5:: Desprendimiento total de la retina.
Plus: si existe dilatación y tortuosidad de los vasos. Un plus rápidamente progresivo en la zona 1 es conocido como enfermedad de Rush.
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Retinopatía de la Prematuridad. Diagrama ICROP 1997:Diagrama ICROP 1997: Zona IZona I - El área centrada en el disco óptico y que se extiende desde el disco,
hacia el doble de la distancia entre el disco y la mácula. Zona IIZona II - El anillo, concéntrico a la Zona I, que se extiende hacia los bordes de la
retina nasal. Zona IIIZona III - El resto de la retina.
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Retinopatía de la Prematuridad. Tratamiento:Tratamiento:
Médico: Ninguno disponible. Screening. Mantenimiento de niveles normales en suero de vitamina E
en pacientes pre-threshold. Los estadios 1 y 2 sólo seguimiento periódico.
Quirúrgico: Cirugía ablativa (crioterapia o laserterapia) cuando se
presente fenómeno threshold (riesgo de ceguera del 50%): 5 horas de reloj contigüas de estadio III plus u 8 no contigüas de estadio III plus, en la zona 1 ó 2.
En las primeras 72 horas tras el diagnóstico, tras 4-6 horas de ayuno y portando vía periférica con fluidoterapia.
Hidrato de cloral para la sedación. Tras cirugía: 1 semana de tratamiento con ciclopléjico y
tobramicina-dexametasonatobramicina-dexametasona en colirio.
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Retinopatía de la Prematuridad.
Fotocoagulación con láser:Fotocoagulación con láser: Bajo anestesia general y con el fin de
destruir los vasos anormales. De elección por ser menos molesto y
ocasionar menos inflamación, aportando mejores resultados en el tratamiento de la zona 1.
Además presenta ventajas sobre la crioterapia en la agudeza visual y la patología refractiva.
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Retinopatía de la Prematuridad.
Crioterapia:Crioterapia: Reduce el riesgo de desprendimiento de
retina del 43 al 21%. Destruye el tejido anormal por congelación
desde la esclera hasta la retina. Desventajas de la criopexia:
Riesgo de hemorragia vítrea. Dolor uso de opiáceos. Edema ocular y palpebral.
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Retinopatía de la Prematuridad. Anillo escleral:Anillo escleral:
Cuando la cirugía ablativa fracasa en la progresión del cuadro, para prevenir y/o tratar el desprendimiento de retina en los estadios IV y V.
Colocación de una banda de silicona u otro material flexible en torno al globo ocular para “encinturar” la esclera. Esto aproxima la retina a la coroides y disminuye la tracción que se pudiera estar ejerciendo.
Retirada meses o años después para permitir el normal crecimiento del ojo.
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Vitrectomía:Vitrectomía: Para el tratamiento del estadio V. Eliminación del vítreo y retirada de las
cicatrices retinianas permitiendo la relajación de ésta. Generalmente la vitrectomía suele llevarse las lentes intraoculares. Cada vez más frecuente la vitrectomía sin retirada de lentes.
Relleno de la cámara vítrea con solución salina.
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Retinopatía de la Prematuridad.
Seguimiento:Seguimiento: Tras la intervención es preciso un
examen detenido para descartar la necesidad de cirugía adicional.
Seguimiento según Oftalmología: Seguimientos anuales si ROP en regresión
completa. Seguimientos semestrales si ROP cicatricial.
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Retinopatía de la Prematuridad.
Prevención:Prevención:
Evitar la prematuridad y los factores de riesgo mencionados más arriba.
Monitorización de las necesidades de O2. Screening de la ROP. Parece ser que los corticoides prenatales tienen
un efecto protector sobre la ROP severa.
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Retinopatía de la Prematuridad. Pronóstico:Pronóstico:
El 90% de los estadios I y II experimentan regresión espontánea, así como el 50% de los estadios III plus.
El pronóstico del estadio IV depende de la afectación o no de la mácula.
Riesgo aumentado de miopía, estrabismo, ambliopía, glaucoma y desprendimiento tardío de retina.
Aproximadamente 500 casos anuales en USA de ceguera relacionada con la ROP.
Los niños con ROP leve tienen igual riesgo de miopía que los niños sin ROP.
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Retinopatía de la Prematuridad. Preparación para el cribaje:Preparación para el cribaje:
Interconsulta al servicio de Oftalmología. Ayunas 60 minutos antes de la instilación y 3-4 horas tras
el inicio de la primera gota. Midriáticos 30-60 minutos antes del examen (máx. 3 dosis
separadas 15 minutos): Colirio de Fenilefrina 2,5% (1ml + 3 ml SSF)…….1 gota. Ciclopentolato 0,5% (1ml + 1ml SSF)………………..1
gota. Colirio anestésico 0,5% (Oftalmólogo)………………..1
gota. Luz tenue en la sala.
Evitar que los colirios pasen al conducto lacrimal para evitar efectos secundarios: HTA, bradicardia, arritmias, disminución de la motilidad gástrica con intolerancia…
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Retinopatía de la Prematuridad.
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