Reunión Caso Clínico - Best Ophthalmology · Reunión Caso Clínico ... Tiof plus 1 gota c/12...
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Reunión Caso Clínico
Dr. Ricardo Navarrete Cruz
Oftalmología
Hospital Salvador
Antecedentes Personales
Nombre: R.L.F
Sexo: masculino
Edad: 18 años
Residencia: Vallenar
Actividad: estudiante
Antecedentes Motivo consulta:
Recibe “patada” en su OD el 03/07/09
Derivado de Hospital base Vallenar por
Trauma Ocular Severo OD el 08/07/09
Antecedentes mórbidos personales (-)
Antecedentes oftalmológicos (-)
Examen al ingreso
AV -OD: MM
- OI: 0.8
BMC -OD: Cornea transparente
CA formada
Tyndall +++
Fibrina en CA +
Midriasis fija
Rotura esfínter pupilar
Subluxación cristalino cataratoso a cámara vítrea
-OI: Normal
PIO: 50/ 17 mmHg
Fondo de ojo
OD: Con dificultad
Retina aplicada
Edema Berlín polo posterior
Agujero macular
OI: Normal
Diagnóstico
• TRAUMA OCULAR SEVERO OD
• Subluxación catarata traumática
• Uveítis traumática
• Agujero macular
• HTO 2°
• ¿Fractura de orbita?
Hospitalización
Tiof plus 1 gota c/12 hrs.
Agglad 1 gota c/12 hrs.
Louten 1 gota día
Pred forte 1 gota c/1 hr.
Prednisona 60 mg día v.o.
Ranitidina 300 mg día
Ambilan-BID 1 comp. c/12 hrs. v.o.
ECO B scan + Biometría
TAC orbita
• TAC orbita (08/07/09) :
-Fractura paredes medial, inferior y lateral con
desplazamiento
-Velamiento senos paranasales frontal y maxilar derecho
Ecografía B scan (10/07/09)
Cristalino luxado a vítreo anterior
Vítreo central transparente
Retina aplicada
Opacidad vítrea en periferia inferior
No hay coroideos
Engrosamiento retino-coroideo difuso
• Protocolo quirúrgico (15/07/09)
•Vitrectomía anterior y lensectomía con vitrector (capsula anterior rota y adherida a iris)
•Vitrectomía posterior; DVP (-)
•Se induce DVP bajo kenalog
•Se evidencia agujero macular
•Peeling MLI
•Revisión periferia retinal 360° sin desgarros
•C3F8 14%
AGUJERO MACULAR TRAUMATICO
• El traumatismo ocular es una de las principales
causas de disminución de la visión
• Knapp 1869 primera descripción en paciente joven
con traumatismo ocular
• Noyes 1871 defecto de espesor completo en el centro
de la macula (energía mecánica golpe contra golpe)
• Fuchs y Coats 1901 descripción histopatológica
(quistes intrarretinales)
• Schepens 1955 rol de la corteza vítrea prefoveolar
Epidemiología
• La incidencia varia entre el 1 y 9%
• Pacientes jóvenes de sexo masculino
• Producido principalmente por traumatismos oculares
contusos (altas energías en Nd Yag láser)
• Excepcional por traumatismo penetrante o perforante
Fisiopatología• Aún controvertido
• Teorías:
1. estiramiento retinal por deformación o fuerza del impacto en polo posterior
2. degeneración quística macular
3. desprendimiento del vítreo posterior (dehiscencia macular)
ACORTAMIENTO DEL EJE ANTERO POSTERIOR
ELONGACIÓN DEL GLOBO OCULAR (GASS)
Elongación Retinal Contusión Necrosis Ruptura Coroidea
Tracción Vítrea Ant-Post Degeneración Quística Hemorragia Subfoveal
AGUJERO MACULAR TRAUMATICO
Aspectos Clínicos
• Visión entre 20 /80 – 20/400
• BMC típico defecto del tejido retinal de espesor completo
en el centro de la macula de forma elíptica y bordes
irregulares
• Tamaño promedio de 0,2 a 0,5 diámetros de disco papilar
• Vítreo posterior adherido completamente en un 85%
• Poco frecuente el hallazgo de una membrana epirretinal
Exámenes Complementarios
• Retinofluoresceinografia (RFG)
• Tomografía de coherencia óptica (OCT)
Tratamiento
• Motivo de controversia pero básicamente hay dos vertientes:
1. Observación jóvenes con traumatismo contuso, agujeros de
pequeño diámetro (0,1 - 0,2 diámetros de disco), sin
desprendimiento del vítreo posterior ni presencia de membrana
Epirretinal
2. VPP por tres puertos, creación mecánica de un DVP,
intercambio líquido gas expansible C3F8 o SF6 a distintas
concentraciones, posicionamiento post quirúrgico en posición
prona por un período de tiempo dado
• El cierre anatómico post-quirúrgico entre el 92 al 96% de
los casos
• Complicaciones se encuentran las hemorragias
retínales, desgarros periféricos yatrogénicos y defectos
visuales (¿catarata?)
• Sin consenso aún:
• a) El uso de factores estimuladores de la cicatrización glial (TGF beta, suero autólogo,
plasma autólogo y trombina, concentrado de plaquetas autólogo, pegamento tissucol,
adhesivo de fibrina...).
• b) El tipo y concentración del gas (SF6, C2F6, C3F8).
• c) La duración de la posición en decúbito prono.
• d) Necesidad y técnica de disección de membranas epirretinales
• e) La necesidad de disección de la membrana limitante interna.
• f) El uso de aceite de silicona como taponador temporal.
Pronóstico
• Pronóstico post quirúrgico es muy favorable
• Agudeza visual de dos o más líneas entre un 69-93%
• Casi un 50% presentan una agudeza visual de 20/40 o mejor
luego del tratamiento quirúrgico
• Cierre espontaneo del agujero más del 50% tuvieron una
agudeza visual mejor corregida de 20/40 o mejor
Conclusiones
• Patología relativamente infrecuente
• Patogenia es actualmente motivo de controversias
• OCT es el método auxiliar diagnóstico más utilizado por
su alta resolución e inocuidad para el paciente
• Tratamiento más utilizado es la Vitrectomía con
intercambio líquido-gas expansible con o sin la utilización
de sustancias adyuvantes
• En pacientes jóvenes con agujeros pequeños 0,1-0,2
DD, sin DVP o membrana epirretinal, podrían ser
observados debido a que está descripto el cierre
espontaneo
• Presenta un pronóstico post quirúrgico tanto anatómico
como funcional favorable