Dr. Juan Sánchez-Rubio LezcanoHemodinámica y Cardiología Intervencionista

Hospital Universitario Miguel ServetZaragoza

SCA

• >70% acceso radial• >90% DES• Pocos criterios exclusión

CvLPRIT

SCA

SCA

SCA

Conclusiones:

• En pacientes con enfermedad multivaso sometidos a ICP-p es probable que realizar una revascularización completa se asocie a un mejor pronóstico.

• Debe definirse el mejor momento para tratar el resto de lesiones

• ¿Papel de la guía de presión en este contexto?

• Necesitamos un gran ensayo (por tamaño muestral) para clarificar estas cuestiones.

SCA

TOTAL

SCA

7,1%

SCA

Muerte CVIAMShock ICC IV

ACV

SCA

SCA

SCA

Large effect size in TAPAS (2008)

No difference in TASTE (2013)

Vlaar PJ, et al. Lancet 2008;371:1915-20.Frobert O, et al. N Engl J Med 2013.

Lagerqvist B, et al. N Engl J Med. 2014.

TAPAS trial (N=1071) showed a large benefit vs. TASTE (N=7244) showed no benefit of thrombus aspiration

MORTALIDAD

SCA

Conclusiones

• En el contexto de la ICPp, la trombectomía de rutina no reduce la muerte CV, el ReIAM ni la ICC/shock cardiogénico a 180 días.

• La trombectomía de rutina se asoció a un incremento del riesgo de ACV.

• Los estudio TOTAL y TASTE alertan de la necesidad de grandes ensayos para comprobar la idoneidad de técnicas realizadas comúnmente y aceptadas como beneficiosas, incluso cuando parecen respaldadas por ensayos más pequeños.

(2012)

SCA

STREAM

SCA

SCA

Conclusiones

• En pacientes con SCACEST y sin opción de acceso rápido a un centro con posibilidad para realizar ICP-p, la fibrinolisis es una alternativa valida como terapia de reperfusión, con resultados similares a la ICP-p en pacientes tratados precozmente.

• El estudio STREAM respalda las recomendaciones actuales de contemplar la fibrinolisis como opción terapéutica en pacientes de alto riesgo (IAM anterior) que llegan precozmente al sistema sanitario si no se puede ofrecer ICP < 60 min.

A Prospective, Randomized Trial of Paclitaxel-Eluting Balloons Versus Everolimus-Eluting Stents in Patients With Coronary In-Stent

Restenosis of Drug-Eluting Stents:

The RIBS IV Clinical Trial

Fernando Alfonso MD, PhD, FESCHospital Universitario “La Princesa” Madrid. Spain

On Behalf of the RIBS IV Investigators

RIBS IV

Background:RIBS IV

Treatment of patients with DES-ISR remains a challenge

In this setting, DES provide better results than classical coronary interventions.

Drug-eluting balloons (DEB) are also very effective in patients with BMS-ISR and DES-ISR, with results superior to those obtained by conventional BA and equivalent to those seen with 1st Generation DES

However, the value of DEB compared with 2nd Generation DES in patients with DES-ISR remains unknown

RIBS IV: (Restenosis Intra-stent: DEB vs EES)Multicenter, Prospective, Randomized

Investigators´ Driven InitiativeUnrestricted Grants:

B. Braun & Abbott Vascular

1.- ALICANTE H U General.2.- ASTURIAS H U Central Asturias.3.- BADAJOZ H U Infanta Cristina.4.- BALEARES H U Son Espases. 5.- BARCELONA H U Bellvitge.6.- BARCELONA H U Clínico.7.- BARCELONA H U Santa Cruz y San Pablo.8.- BARCELONA H U Valle de Hebrón.9.- CANTABRIA H U Marqués de Valdecilla.10.- CORUÑA H U Juan Canalejo. 11.- GRANADA H U Virgen de las Nieves.12.- MADRID H U Doce de Octubre.13.- MADRID H U La Paz. 14.- MADRID H U La Princesa. 15.- MADRID H U Puerta de Hierro. 16.- MADRID H U Clínico San Carlos.17.- MALAGA H U Carlos Haya.18.- MALAGA H U Virgen de la Victoria.19. TOLEDO H U Virgen de la Salud Toledo.20.- VALENCIA H U Clínico.21.- VALENCIA H U General. 22.- VIGO H U Meixoeiro. 23.- ZARAGOZA H U Miguel Servet.

Steering Committee. QCA & Clinical Events CommitteeUnder the Auspices PCI WG Spanish Society of Cardiology

Coordinator Center: HU Clínico San Carlos. Madrid.

23

43

1

1718

2

8

567

910

11

1312

15

1614

21

20

22

19

RIBS IV

309 Pts DES-ISRRandomization

Inclusion CriteriaInformed Consent

Rx CentralizedStratification: ISR Length & Edge

154 PtsDEB

155 PtsEES

3 Died12 Refused

139 PtsAngio FU

4 Died 18 Refused

133 PtsAngio FU Mean: 279 days

(Median: 248) Mean: 266 days

(Median: 246)(272 Patients: 90% of Eligible)

QCAPrimary

End-point

100% Angiographic Success

SeQuent Please (B. Braun)

Xience Prime(Abbott Vascular)

RIBS IV(Januray 2010 – August 2013)

QCA: In-Segment AnalysisMLD-FU DEBEES

Seg

p = 0.004

2.031.80

Lesionp < 0.0001 (mm)

1.892.20

MLD-FU

(mm)

In-Segment(Primary Endpoint)

In-Lesion

RIBS IV

Events at Final FU (1 Year)

C Death (4) AMI (7)+ CABG TLR (2) PCI TLR (25)

2

6

22 1

Intention to Treat

MACE (Cardiac Death, MI, TLR): Non-exclusive

5

+ 3 Definitive ST Thrombosis (1 EES y 2 DEB [all after re-PCI & stenting])

1 Year FU 309 P (100%); FU Time 360+35 days

19

1

MACE (Exclusive) p = 0.009HR 0.39 (95%CI 0.19-0.83) EES: 10 (7%)

DEB: 24 (16%)

RIBS IV

Clinical Follow-up:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 120

20

40

60

80

100%

Time (months)

Freedom from TLR

__ EES__ DEB

1 Year FU 309 P (100%); FU Time 360+35 days

Breslow, p = 0.008Log Rank, p = 0.008

96%

87%

RIBS IV

Clinical Follow-up:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 120

20

40

60

80

100%

Time (months)

Freedom from MACE (Cardiac Death, MI, TVR)

__ EES__ DEB

1 Year FU 309 P (100%); FU Time 360+35 days

Breslow, p = 0.047Log Rank, p = 0.044

90%

82%

RIBS IV

Conclusions:

In patients with DES-ISR EES provide superior late angiographic results than DEB (MLD 1ry end-point)

In these patients EES also provide better late clinical results, driven by a significant reduction in the rate of TLR

Treatment of DES-ISR remains challenging and associated with poorer clinical and angiographic results than treatment of BMS-ISR. Further studies (more patients & longer follow-up) are still warranted in this adverse setting.

RIBS IV

MATRIX

Objetivos primarios a 30 días: 1) Mortalidad por cualquier causa, IAM, ACV2) Mortalidad por cualquier causa, IAM, ACV+ sangrado BARC 3-5

Mortalidad global+

IAM+

ACV

Mortalidad global+

IAM+

ACV+

Sangrados BARC 3-5

Mortalidad cualquier causa

IAM

ACV

Sangrado BARC 3-5

Conclusiones

En pacientes con SCA, sea SCASEST o SCACEST, sometidos a tratamiento invasivo,

el acceso radial frente al femoral reduce la incidencia de eventos clínicos adversos.

Por lo tanto el acceso radial debería el acceso vascular por defecto en pacientes

afectos de SCA que van a ser sometidos a intervencionismo coronario

PRECOMBAT

Mortalidad IAM

ACV TVR-isquemia

Muerte por cualquier causa, IAM, ACV, TVR guiada por isquemia

Muerte por cualquier causa, IAM, ACV

Los resultados del estudio PRECOMBAT a largo plazo (5 años), en línea con otros como el SYNTAX, corroboran las recomendaciones de las guías actuales en las que se contempla la ICP como una opción terapéutica para pacientes con enfermedad de TCI y anatomía favorable.

CVLPRIT ICP-p paciente multivaso: Probablemente sea mejor revascularización completa, ¿cuándo? ¿papel de la guía de presión?

TOTAL Trombectomia ICP-p: no de forma sistemática. Nuevos estudios para detectar pacientes que puedan beneficiarse ¿más ACV?

STREAM 1 año fibrinolisis opción válida para pacientes que contactan pronto con el sistema sanitario y con tiempos P-B elevados.

RIBS IV E-DES 2º generación mejor que DEB para reestenosis de DES.

MATRIX radial vs femoral SCA en SCA, acceso radial mejor que femoral.

PRECOMBAT 5 años ICP no inferior a CABG en enfermedad de TCI con S-DES.

MENSAJE FINAL

MUCHAS GRACIAS

POR SU ATENCION