REUNION SEMERGEN ARAGON-LA RIOJA- NAVARRA Logroño

Centro de la cultura del Rioja

27 de Febrero de 2016

¡Dr., me voy al Camino de Santiago !

José María Martinez Martinez medico AP Félix Aparicio Ortigosa medico AP 27 de Febrero de 2016

● Nuestro paciente se llama Pedro y tiene 62 años,

es prejubilado de la banca, es diabético desde

hace 7 años y en su Historia clínica destaca :

● Hipertenso desde hace 12 años

● Insuficiencia Renal cronica

● La ya mencionada Diabetes tipo 2

Nuestro paciente mide 175 cm y pesa 85 kg

por lo que tiene un IMC de 27,75 con sobrepeso,

hace una moderada actividad física, camina una

hora diaria y lleva una dieta con altibajos, no

obstante su estado general es bueno.

● En su última revisión hace un mes presentaba la

siguiente analítica :

● - Glucemia basal 128 mg 7 dl

● - HbA1c 6,8

● - FG 47 ml / m

● - Urea 62

● - Creatinina 1.05

● - Colesterol 139 HDL 42 LDL 69 Trigliceridos 140

● El tratamiento actual del paciente es el siguiente :

● Insulina glargina 24 UI diarias

● Januvia 50 mg diarios

● Atozet 10/20 1 diaria

● Losartan 100 mg 1 a la mañana

● Manidipino 10 mg 1 a la noche

● Quiero hacer un inciso acerca de los objetivos

para este paciente con ERC y DM 2 :

● En el documento de consenso sobre el

tratamiento de la DM 2 en el paciente con ERC (

consenso de SEMI, SEN, GEENDIAB,

REDinREN, redGDPS, y SED ) publicado el 2014

en revista de Nefrología se estima como objetivo

de TA < 140 /90 y como objetivo de control lipídico

( dado que considera al paciente como

equivalente coronario ) LDL < 70 mg/dl o una

reducción del 50% si el objetivo no es alcanzable

● Siguiendo dicho consenso recomienda para el

tratamiento de la dislipemia usar estatinas,

recomienda ajuste de dosis si es simvastatina o

pravastatina, sin embargo atorvastatina,

fluvastatina y rosuvastatina no requieren ajuste de

dosis, se recomienda añadir ezetimiba para llegar

a objetivos y además presenta una advertencia y

es que el riego de rabdomiolisis por estatinas se

incrementa en pacientes con ERC.( por lo que

parece recomendable añadir ezetimiba para no

llegar a dosis máximas de estatinas)

● Este inciso es debido a que en algunas guías

podéis ver que ezetimiba no está recomendado

en el tratamiento de la DM 2, este documento lo

contradice además de varios estudios como : el

ensayo MEJORAR-IT presentado en el Congreso

ESC, IMPROVE-IT Y VYTAL.

● El documento de consenso en el tratamiento

propone individualizar con especial cuidado a los

pacientes para pautar antiagregación dado que el

riesgo de sangrado está aumentado por la

insuficiencia Renal.

Objetivos de control lipídico en personas

con diabetes mellitus tipo 2

GPC c-LDL mg/dl

prevención

primaria

C-LDL mg/dl

prevención

secundaria

C-HDL

mg/dl

C- no HDL

mg/dl

TG

mg/dl

ADA < 100 < 70d > 40 ♂

> 50 ♀

– < 150

ESC/EASD < 70ª

< 100b

< 70e – < 100ª

< 130b

–

RedGDPS < 100 si RCc ≥ 10 %

< 130 si RCc < 10 %

– – – –

aEn DM2 con enfermedad renal crónica grave o uno o más FRCV o lesión en órgano diana. bEn DM2 sin otro FRCV ni lesión

en órgano diana. cRiesgo coronario según tablas REGICOR (si antecedentes familiares de ECV precoz, obesidad,

retinopatía, alteración índice tobillo/brazo o aumento de grosor intima media carotidea reclasificar a una categoría de riesgo

superior). dSi no se logra con dosis máxima tolerada de estatinas reducir c-LDL 30-40 % respecto basal. eSi no se logra

reducir ≥ 50 %.

Hormigo-Pozo A, et al. Semergen 2015;41(2):89-98.

Objetivos de control lipidíco en personas con diabetes tipo 2

Fármacos hipolipemiantes y efectos sobre el perfil lipídico

↓ c-LDL (%) ↑ c-HDL (%) ↓ triglicéridos (%)

ESTATINAS 21-60 8-16 10-53

Ezetimiba 7-20 0-3 6-11

Resinas 20-25 3-5 0-10

Fibratos 5-20 10-25 40-50

Ácidos grasos ω-3 0-2 0-2 20-50

Posibilidades de combinaciones con estatinas

Estatina + ezetimiba 55-60 10-15 30-35

Estatina + fibrato 40-45 15-20 50-55

c-LDL: colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad; c-HDL: colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad.

Hormigo-Pozo A, et al. Semergen 2015;41(2):89-98.

● El paciente no tiene incluido en el tratamiento

metformina por intolerancia digestiva

● Su TA actual es 136/82

● Su perímetro abdominal es de 99 cm

● La exploración de pulsos pedios y de sensibilidad

del pie es normal

Objetivos de control que se han de alcanzar en personas con diabetes

Control glucémico:

HbA1c < 7 %

Glucemia capilar preprandial 80-130 mg/dl

Glucemia capilar posprandial < 180 mg/dl

Presión arterial < 140/90 mmHg

(< 130/80 mmHg en jóvenes)

Control lipídico:

c-LDL < 100 mg/dl; con ECV < 70 mg/dl

Triglicéridos < 150 mg/dl

c-HDL > 40 mg/dl (hombres); > 50 mg/dl

(mujeres)

Abandono del tabaco

Lograr y mantener un peso adecuado

Elementos de decisión para la individualización de objetivos glucémicos

Consideraciones para el

manejo de la hiperglucemia

Más estricto Menos estricto

Adaptado de Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: a

patient-centered approach: update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes

Diabetes Care 2015;38:140-9.

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Actitud del paciente y expectativa

de compromiso en el tratamiento

Riesgos potenciales de

hipoglucemia y otros eventos

adversos

Duración de la enfermedad

Expectativa de vida

Importancia de las comorbilidades

Complicaciones vasculares

establecidas

Recursos, apoyo del sistema

Altamente motivado, adherente

Excelente capacidad para el autocuidado

Poco motivado, no adherente

Baja capacidad para el autocuidado

Diagnóstico reciente

Alto

Larga

Bajo

Larga

Ausentes Graves

Ausentes Graves

Presentes Limitados

Pocas/moderadas

Pocas/moderadas

Corta

En

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Diabéticos en el Camino de Santiago: claves para afrontarlo Ser diabético no tiene que suponer tener límites para realizar las actividades que realizan el resto de las personas que no padecen la enfermedad. Cada año son muchos los peregrinos que deciden echarse el macuto a la espalda, calzarse unas botas de montaña y comenzar la ruta y, no por ser diabético hay que perderse esta experiencia.

COMENZAMOS A ASESORAR

Diabéticos en el Camino de Santiago: claves para afrontarlo 1. Todas las personas deben entrenar antes, diabéticos o no. Sin embargo desde la plataforma recomiendan que salgan a caminar durante una hora diaria en la que los diez primeros minutos sean a ritmo tranquilo y después alternen un minuto a trote y cinco pausados. 2. Antes de comenzar el camino, se debe hacer partícipe al equipo médico para que trace un plan de medicación y nutrición. Así se tendrá una estrategia de inyecciones de insulina basal y la de acción rápida antes de cada etapa .

Diabéticos en el Camino de Santiago: claves para afrontarlo 3. Se tiene que llevar un 25 por ciento extra de insulina y saber que la insulina dura tan solo un mes fuera del frío, por eso es recomendable llevar una nevera pequeña portátil y el kit de glucagón. 4. Los niveles de gluscosa se deben medir antes, durante cada etapa, una vez terminada y unas horas después de haberla acabado. Esto es porque es habitual que con el calor las sensaciones de hipoglucemia se acentúen, sobre todo en climas a los que no se está acostumbrado.

Diabéticos en el Camino de Santiago: claves para afrontarlo 5. La glucosa de emergencia es tan importante como la insulina. Debe ser glucosa de alto índice glucémico, para casos de hipoglucemia y preferiblemente en forma de gel o líquido. 6. Para prevenir hipoglucemias se debe comer algún fruto seco o chocolate cada hora o hora y media y aprovechar para medirse la glucemia. A veces, aunque no se note ningún síntoma es importante que se compruebe porque "el esfuerzo del camino puede disimular la sensación de glucemia durante las etapas

Diabéticos en el Camino de Santiago: claves para afrontarlo 7. No olvidar que al igual que la mediación tiene que estar en un lugar fresco y seco, no se debe exponer el glucómetro ni la bomba de insulina al sol porque puede dejar de funcionar por las altas temperaturas. 8. Los pies son otro de los puntos fuertes a proteger de los diabéticos durante el camino. Su especial delicadeza necesita de unos calcetines técnicos de montaña, unas botas de media caña o zapatillas de trekking y que no sean muy rígidas, permitiendo doblar la bota, con un dibujo profundo y de varias formas. Las botas deben ser impermeables y transpirables

Diabéticos en el Camino de Santiago: claves para afrontarlo 9. También se tienen que incrementar los cuidados higiénicos y de hidratación tanto en las uñas como en los pies. Los pies se deben lavar con agua templada, jabón neutro y usar un antiséptico, además de ser recomendable echarse crema hidratante después de cada etapa, antes de dormir y muy poquito antes de comenzar. 10. Por último, en caso de tener ampollas, no se tiene que quitar la piel, tan solo vaciarla, pudiéndose ayudar de una aguja de insulina estéril.

Consensuemos una dieta

Para los hombres: multiplica tu peso (en kilos) x 24. Para las mujeres: multiplica tu peso (en kilos) x 19. Si necesitas un dato más concreto que tenga en cuenta tu edad y tu altura, existe este otro método: Para los hombres: (10 x Peso corporal en kilos) + (6,25 x tu talla en cm) – (5 x Edad + 5) Para las mujeres: (10 x Peso corporal en kilos)+(6,25 x tu talla en cm) – (5 x Edad -161)

Calculo de necesidades calóricas

● El paciente precisa para realizar el Camino de

Santiago y calculando que nos haga caso y realiza

diariamente 25 y como máximo 30 Km según las

tablas de la OMS para una actividad intensa

54kcal/kg/día, esta cantidad se ha de reducir en un 20

% por la menor actividad del metabolismo entre los 60

y los 69 años y una reducción adicional de entre el 10

y el 20 %, en este caso será de un 10 % por una

razón de prudencia, debido al IMC entre 25 y 30, lo

cual nos da 37.8 kcal/kg/día.

● La dieta de nuestro paciente Pedro para su

Camino de Santiago debe ser de unas 3.200

calorías diarias.

● La dieta debe repartirse como mínimo en

desayuno, media mañana, comida, merienda,

cena y resopón o recena.

● Es muy importante adecuar la dieta al gasto

energético y al control de la glucemia.

● DIETA PARA DIABETICOS DE 2500 KCAL

● Desayuno :

● - Leche desnatada ( 200 cc ó una taza ) o dos yogures naturales desnatados.

● - Pan ( 60 gr ) ó 6 tostadas tipo “biscottes” o 6 galletas tipo “María”

● Media Mañana :

● - Pan (100 gr) con jamón magro (50 gr)

● Comida y Cena :

● - Verduras: un plato pequeño de remolacha, zanahoria, alcachofas o coles de Bruselas o un plato hondo de pimientos, tomates, judías verdes o puerros.

● Comida y Cena :

● - Verduras: O una cantidad libre de acelgas,

espinacas, berenjenas, berros, endivias, lechuga,

coliflor, brécol, champiñón, apio, espárragos,

escarola, repollo, pepino, calabacín o rábanos.

● - Primer plato a elegir entre:

● - Lentejas, garbanzos o habas ( 80 gr en seco ó

160 gr en cocido )

● - Patata pelada ( 200 gr o una patata grande )

● - Pasta italiana o arroz ( 60 gr. En seco ó 180 gr

en cocido )

● - Segundo plato a elegir entre :

● - Pescado blanco (165 gr) como merluza,

pescadilla, rape, lenguado…

● - Pescado azul (150 gr) como sardina, atún,

caballa, salmón, boquerón…

● - Carne de pollo, pavo, conejo, ternera (150 gr)

● - Huevos ( un huevo y una clara)

● - Pan ( 60 gr )

● - Postre a elegir :

● - Melón, sandía o fresón ( 308 gr)

● - Manzana, pera, ciruela (una pieza mediana)

● Al acostarse :

● - un vaso mediano de leche descremada o dos yogures desnatados

● - 2 tostadas tipo “ biscotte” o dos galletas tipo “María”

● Aceite de oliva para todo el día 55 cc de aceite ( 3 cucharadas y media soperas).

● Esta dieta se complementa para llegar a las 3200 kcal con los suplementos de glucosa que ha de tomar cada hora caminando, si consideramos que 1 gr de glucosa son 4 kcal y ha de tomar 20 gr cada hora durante 6 horas sumamos480 kcal.

Método del plato

• En la primera mitad, introducir los vegetales, que debemos ir combinando en crudo (ensaladas, tomates, zanahorias…) y cocidos (acelgas, judías verdes, champiñones, espinacas…). Éstos, tienen pocas calorías, por lo que hay que ingerirlos en mayor cantidad.

• La segunda mitad del plato, hay que dividirla en dos cuartos:

• El primer ¼ va a contener los alimentos que destacan por su elevado aporte de proteínas, como son la carne, el pescado y los huevos (que no deberían exceder a tres por semana). Por lo que se refiere a la medida de un filete de carne o pescado, éste debe ser no más grande del tamaño de la palma de la mano.

• El segundo ¼ estará compuesto por los carbohidratos: pasta, arroz, patata, y legumbres principalmente. La cantidad recomendada de éste tipo de nutrientes, es de una taza o el equivalente de un puño cerrado.

Dieta de 2500 calorías Dieta y Salud | Dietas y Nutrición | Endocrinología | Obesidad y su Tratamiento PUBLICIDAD

Dieta para una jornada completa Dieta para una jornada completa en la que predominan los hidratos de carbono.

IMPORTANTE: La leche ha de ser descremada y el pan integral.

Aceite para todo el día: 60 cc (4 cucharadas soperas).

Valores aproximados:

Hidratos de Carbono: 275 grs. (53 %)

Grasas: 79 grs. (27%)

Proteínas: 130 grs. (20 %)

DESAYUNO:

200 cc. De leche descremada, sola o con café, malta o té.

A elegir entre:

•60 grs.de pan (o diez galletas tipo María) más 10 grs. De margarina vegetal.

•60 grs. De pan más 50 grs. De jamón serrano muy magro (o 30 grs. Jamón de York).

•50 grs. De pan más 10 grs. De margarina vegetal más 100 grs. De fruta.

El pan debe ser de preferencia integral.

MEDIA MAÑANA:

100 grs. De fruta

Café con leche (50 cc.)

COMIDA:

Consomé desgrasado: libre

Un alimento a elegir entre los siguientes:

•Arroz o pastas (fideos, macarrones,…), 55 grs.

•Lentejas, garbanzos, guisantes o habas secas, 65 grs.

•Patatas o guisantes frescos, 225 grs.

200 grs. De verduras u hortalizas.

175 grs. De carne magra o 250 grs. De pescado blanco.

100 grs. De fruta

70 grs. De pan.

MERIENDA:

200 cc. De leche descremada sola o con café, malta o té.

CENA:

•Igual que la comida. Si lo desea, puede cambiar el plato de carne o pescado por 150 grs. De jamón serrano muy magro, o 75 grs. De jamón de York.

•Dos o tres veces por semana puede cambiar este plato por un huevo y una clara del otro (preparado en la forma que prefiera) más 90 grs. De jamón serrano muy magro (o 55

grs. De jamón York)

ANTES DE ACOSTARSE:

100 cc. De leche descremada

NOTAS:

•LA CARNE Y EL PESCADO, PUEDEN SUSTITUIRSE POR UNA TORTILLA FRANCESA DE DOS HUEVOS.

•LAS VERDURAS PUEDEN SUSTITUIRSE TAMBIEN POR UNA SOPA CLARITA DE PASTA.

Esta dieta, al ser una DIETA DE MANTENIMIENTO, puede ser susceptible de cambios y/o ligeras ampliaciones en los menús.

En caso de padecer algún tipo de patología determinada, consulte al médico antes de seguir esta dieta.

No existen restricciones en los tipos de bebida, pero teniendo en cuenta el valor calórico de las mismas, deberá ser añadido al valor calórico de la dieta. Es mejor evitar la

cerveza y las bebidas gaseosas azucaradas. Un vasito de vino aporta 70 calorías aproximadamente.

Medidas a tomar en la prevención de hipoglucemias en los diabéticos insulinotratados incluidos en un programa de ejercicio. • Inyectar insulina regular o análoga de acción ultrarrápida en la región subcutánea abdominal. • Disminuir la dosis de insulina regular o de análogos de acción ultrarrápida en 10 a 40 % antes del ejercicio, en dependencia de la duración y la intensidad de la sesión. • Efectuar el plan de ejercicio, 3 a 4 h después de la inyección de insulina regular o 2 h después de la inyección de análogos de insulina de acción ultrarrápida. • Comprobar la glucosa en sangre antes de iniciar la sesión de ejercicios. • Ingerir de 20 a 60 g de carbohidratos sencillos antes de comenzar, si su glucosa en sangre es < 120 % mg (6,6 mmol/L). • Atrasar la sesión de ejercicio antes de comenzar, si su glucosa sanguínea es < 80 % mg (4,.4 mmol/L).

• Suplementar con 20 a 60 g de carbohidratos simples, cada 30 min, durante el ejercicio de intensidad moderada o de alta de intensidad. • Comprobar la glucemia después de 30 min del ejercicio. • Disminuir la insulina que se administra habitualmente después del ejercicio, si usa insulina regular o análoga de acción ultrarrápida de antes de la siguiente comida, en 10 a 30 %. Siguiendo las recomendaciones de la ADA para un ejercicio de moderada intensidad, la ingestión adicional de 2 a 3 mg/kg/min de carbohidratos es suficiente. Ejemplo, una persona de 70 kg, precisaría de 10 a 20 g de carbohidratos por hora de ejercicio moderado. Para ejercicios de actividad intensa puede ser necesaria mayor cantidad de carbohidratos.

Hipoglucemia: En los pacientes que reciben insulina o toman secretagogos de la insulina (sulfonilureas y glinidas), la AF puede causar hipoglucemia si no se modifica la dosis del medicamento o la ingesta de carbohidratos. Es necesario que los pacientes ingieran carbohidratos adicionales si la glucemia preejercicio es menor de 100 mg/dl y requieren esos medicamentos. La hipoglucemia es rara en pacientes que no los reciben. Esta ocurre especialmente cuando coinciden el pico máximo del nivel de insulina exógeno y un ejercicio prolongado.

Hiperglucemia: No debe realizarse ejercicio si la glucemia en ayunas es mayor de 250 mg/ dl (13,9 mmol/l) y hay cetoacidosis presente. No es necesario suspender la AF en pacientes diabéticos tipo 2 con glucemias mayores a 300 mg/ dl en ausencia de cetosis especialmente en estado posprandial. Se debe evitar el ejercicio vigoroso si hay cetosis. En ausencia de una severa deficiencia de insulina el ejercicio leve a moderado debería tender a disminuir los niveles de glicemia. Si el paciente está bien hidratado, asintomático y no se encuentran cuerpos cetónicos en orina y sangre no es necesario posponer

Retinopatía: En presencia de retinopatía proliferativa o de retinopatía no proliferativa severa el ejercicio aeróbico vigoroso o el ejercicio de fuerza puede estar contraindicado por el riesgo de desencadenar hemorragia vítrea o desprendimiento de retina

Haga clic para modificar el estilo

de título del patrónLa retinopatía en la diabetes

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PapilaMácula

FóveaArcada

nasal

inferior

Arcada nasal

superior

Arcada

temporal

superior

Arcada

temporal

inferior

Ojo derecho

La retinopatía en la diabetes

En aquellos diabéticos con diagnóstico de nefropatía diabética incipiente, no se ha definido con precisión cuales son las limitaciones para la práctica de ejercicio físico. Por el contrario, los afectados de nefropatía diabética clínica a menudo tienen una aptitud reducida para la actividad física, lo cual conduce a autolimitación de esta actividad. Aunque no hay razón precisa para limitar una actividad física ligera (ejemplo, caminatas), por el contrario, se debe limitar la práctica de ejercicio de intensidad alta o extenuante. Sin embargo, no hay pruebas contundentes que permitan afirmar que el ejercicio aumente la tasa de progresión de la enfermedad renal diabética, y quizá no exista necesidad de restricciones específicas en personas con enfermedad renal diabética, por lo menos en sus primeras etapas.

Caso Clínico

01

También, el ejercicio físico se asocia a un incremento de la excreción urinaria de albúmina (EUA) en general, y en particular en personas con nefropatía diabética. Probablemente, estas alteraciones se deban a cambios de la hemodinámica renal. Basado en estas consideraciones, se deben realizar estudios de la función renal antes de incluir la actividad física en un diseño terapéutico en toda persona con DM.

Neuropatía autonómica: La neuropatía autonómica puede incrementar el riesgo de daño inducido por el ejercicio por disminución de la respuesta cardiovascular al ejercicio, hipotensión postural, alteración de la termorregulación debido a la disminución del flujo sanguíneo de la piel y alteración de la sudoración, disminución de la visión nocturna, alteración de la sed que puede conducir a deshidratación o gastroparesia. La neuropatía autonómica se asocia estrechamente con enfermedad cardiovascular en diabéticos

Neuropatía periférica: La disminución de la sensibilidad dolorosa aumenta el riesgo de lesiones de la piel, infecciones y destrucción articular de Charcot. Por lo tanto en caso de severa neuropatía periférica es conveniente aconsejar actividades físicas donde el peso corporal no impacte sobre las articulaciones de los miembros inferiores como natación, bicicleta fija o ejercicios con los brazos, aunque la caminata moderada no incrementa el riesgo de ulceras o reulceración

Pie de la diabetes. Clasificación del pie de riesgo

Categoría

de riesgo

MF 5.07 Deformidad Lesiones

previas

Frecuencia

0 Sensible No No Anual

1 Insensible No No Semestral

2 Insensible Sí No 3 veces/año

3 Insensible Sí Sí 4 veces/año mínimo

NICE Guidelines. Prevention and management of foot problems. NICE 2004.

La ausencia de pulsos distales sitúa al paciente en la categoría siguiente

Pie de la diabetes Clasificación de riesgo

Definición Recomendaciones de

tratamiento

Sugerencias de

seguimiento

0 No DSP

No EAP

No deformidad

Educación estructurada y consejos sobre

calzado

Anual

1 DSP ±

deformidad

Considerar calzado a medida o acondicionado

Considerar cirugía si la deformidad no se

coloca cómodamente en los zapatos

Continuar la educación del paciente

De 3 a 6 meses

2 EAP ± DSP Considerar calzado a medida o acondicionado

Consultar con cirugía vascular para unificar

el seguimiento

De 2 a 3 meses

por especialista

3 Historia de

úlcera o

amputación

Consultar con cirugía vascular para unificar

el seguimiento

Educación estructurada y consejos sobre

calzado

De 1 a 2 meses

por especialista

DSP: disminución de sensibilidad protectora; EAP: enfermedad arterial periférica.

Task Force of the Foot Care ADA/AACE

Pie de la diabetes Sensibilidad protectora (MF 5.07)

Explorar 4 puntos en cada pie

Superficie plantar de falange distal

del primer dedo y cabezas de 1.º,

3.º y 5.º metatarsianos

Si se observa hiperqueratosis o

úlcera, aplicar en zona circundante

Sensibilidad: 90 %

Especificidad: 74-86 %

Veldenz HC, Kinser R, Yates GN. Carotid graft replacement: a durable option. J Vasc Surg 2011;53(1):220-6.

Albuminuria y nefropatía: No hay evidencia de estudios clínicos aleatorizados o estudios de cohorte que demuestren que el ejercicio intenso pueda acelerar la progresión de la nefropatía diabética y estos pacientes no tienen restricciones específicas para hacer ejercicio

¿Se han fijado en que el riñón está tocado?

Tiempo

(años)

Cambios

funcionales

Hiperfiltración glomerular

Albuminuria reversible

0 2 5-15 10-25 10-30 15-40

Cambios

estructurales

Nefropatía

incipiente

Nefropatía

establecida

Comienzo

de

proteinuria

Elevación

de

creatinina

Enfermedad

renal terminal

Expansión mensangial

Aumento del grosor de

la membrana basal

glomerular

Microalbuminuria

Aumento de la presión arterial

Hipertensión arterial

Breyer JA. Diabetic nephropathy in insulin-dependent patients. Am J Kidney Dis 1992;20(6):533-7.

Enfermedad renal diabética Historia natural de la enfermedad renal diabética

Enfermedad renal diabética Clasificación

Documento de consenso sobre la enfermedad renal crónica

FGe: filtrado glomerular estimado.

Martinez-Castelao A, et al. Semergen 2014;40(8):441-59.

Medicamentos y respuesta al ejercicio: La mayoría de medicamentos para el manejo de comorbilidades, no afectan la respuesta al ejercicio, excepto los betabloqueadores (algunos pueden disminuir la capacidad de ejercicio –excepto en enfermedad coronaria– y la frecuencia cardíaca máxima, y enmascarar los síntomas de hipoglicemia), diuréticos (deshidratación) y las estatinas (miopatías)

Diabetes en el paciente con procesos intercurrentes: criterios de derivación al hospital

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Glucemia > 500 mg/dl o > 300 mg/dl de instauración aguda

Cetonuria intensa (> 2+) o cetonuria (> 1+) de más de 24

horas

Vómitos no controlados o imposibilidad de garantizar la

ingesta

Alteración de la respiración o del

comportamiento/conciencia

Fiebre alta con riesgo de deshidratación y shock séptico

Diarrea grave con afectación del estado general

Imposibilidad para aplicar las medidas correctoras

Ausencia de mejoría a las 12-24 horas de aplicar la pauta

Tratamiento de hipoglucemias

Si la glucemia es < 70 mg/dl, repetir la toma de glucosa y realizar una nueva determinación pasados 15

minutos

HIPOGLUCEMIA

(GLUCOSA CAPILAR < 70 mg)

Paciente consciente (regla del 15)

Tras recuperar la consciencia dar suplemento de hidratos de

carbono de absorción lenta para evitar recurrencia

Paciente inconsciente

Si la glucemia es > 70 mg/dl, tomar suplemento

de hidratos de carbono de absorción lenta para prevenir

recurrencia

Administrar glucagón

(vía subcutánea o intramuscular) Si contexto sanitario glucosa al 50 %

(50 ml vía intravenosa)

• Administrar 15 g de glucosa vía oral o equivalente

• Realizar glucemia tras 15 minutos

Documento de posicionamiento: evaluación y manejo de la hipoglucemia en el paciente con diabetes mellitus de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición. Endocrinol Nutr 2013;60(9):517.e1.e18.

Gracias por

vuestro interés

Y recordad que a

veces los

pacientes no

mienten