Rev Soc Bol Ped · Rev Soc Bol Ped 2016; 55 (1): 1 - 2 La Sociedad Boliviana de Pediatría, en su...

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Rev Soc Bol PedVol. 55, Nº 1

2016

REVISTA

DE LA

SOCIEDAD BOLIVIANA

DE PEDIATRÍAPUBLICACIÓN OFICIAL DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE

PEDIATRÍA

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SOCIEDAD BOLIVIANADE PEDIATRÍA

• Fundada el 7 de abril de 1943

• AfiliadaalaAsociaciónLatinoamericanadePediatría(ALAPE)

• AfiliadaalaAsociaciónInternacionaldePediatría(A.I.P.)

• MiembrodelasSociedadesdePediatríadelConoSur

• MiembrodelaAsociaciónBolivianadeEditoresdeRevistasBiomédicas

(ABEREB)

• Condecoradaconla“OrdendelaSaludPública”,porelMinisteriodeSaludy

Deportes

• Condecoradaconel“Cóndordelos Andes”porelGobiernoBoliviano

¡Para la Niñez Boliviana!

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REVISTADE LA

SOCIEDADBOLIVIANA

DEPEDIATRÍA

DIRECTOR-EDITOR

Dr. Jaime Rada Cuentas

CO - DIRECTOR Dr. Ivan Peñaranda Perez

COMITÉ EDITORIAL

Dr. Miguel Cespedes Leszchinsky Dr. Juan Pablo Hayes Dorado Dra. Rita Revollo Murillo Dra. Marcela Gallardo Dr. Roger Tirao Sandi Dr. Boris Arancibia Lamas. Dra. Teresa Tereceros Dr. Rafael Prudencio Beltran

Dirigir correspondencia:

SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRÍA

Teléfono: (591-2) 6223836 ● Celular [email protected]

Beni - Bolivia

Teléfono (591-2) 367113Celular 77290360

[email protected]

DIRECTIVA SOCIEDADBOLIVIANA DE PEDIATRÍA

(Gestión 2016 - 2018)

PRESIDENTE: Dra. María Marlene Crespo FloresVICEPRESIDENTE: Dr. Harvey Pitias Suarez J. SECRETARÍA GENERAL: Dra. María Antonia Costales F.SECRETARÍA DE ACTAS: Dra. Alejandra Ortiz BarrónSECRETARÍA DE HACIENDA: Dra. Rosario Barrón AramayoSECRETARIO DE CULTURAPRENSA y BIBLIOTECA: Dr. Javier E. Ramírez PeñarandaVOCAL: Dr. Sergio RiveroDIRECTOR DE LA REVISTA: Dr. Jaime Rada CuentasPAST-PRESIDENTE: Dr. Rodolfo Torres Córdova

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Volumen 55, Nº 1, 2016

REVISTA DE LASOCIEDAD BOLIVIANA

DE PEDIATRÍA

EDITORIAL Vientos de cambio en la revista… ..........................................................................................................1

Winds of change in the magazine

Dr. Iván PeñaranDa Pérez

ARTÍCULOS ORIGINALESPerfil de Sensibilidad y Resistencia Antimicrobiana de Acinetobacter spp. en el

Hospital Municipal Boliviano Holandés ..................................................................................................3

SensitivityprofileandantimicrobialresistanceofAcinetobacterspp.inthe

BolivianDutchMunicipalHospital

Drs.: Dayana Parra GutIerrez , JaIme raDa Cuentas

CASOS CLÍNICOSAngioma en penacho: presentación de un caso de involución espontánea ............................................ 11

Tuftedangioma:acasereportofspontaneousinvolution

Drs.: antonIo DavID Pérez-elIzonDo, elIa yaDIra PenIChe- moreno

Agenesia de glándula tiroides: presentación de un caso clínico ...........................................................15

Agennesisofglandthyroid:acasereportandreview

Drs.: JennIfer WenDy DavIla yamal, JaIme raDa Cuentas

ARTÍCULOS DE REVISIÓNTalla baja: Tratamiento con hormona de crecimiento humana recombinante .......................................23 Shortstature:Treatmentwithrecombinanthumangrowthhormone Dr. Juan Pablo hayes DoraDo

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Acinetobacter un patógeno actual ..........................................................................................................29 AnactualpathogenAcinetobacter Dr. JaIme raDa Cuentas.

ARTÍCULOS DEL CONO SUREvolución clínica en recién nacidos con presunción de sepsis nosocomial tratados con cefazolina o vancomicina. Estudio de no inferioridad, aleatorizado, controlado .......................................................49 Clinicaloutcomeofneonateswithnosocomialsuspectedsepsistreatedwithcefazolinor vancomycin.Anon-inferiority,randomized,controlledtrial Drs. José m. CerIanI CernaDas, sIlvIa fernánDez Jonusas, marItza márquez, Ph. D. armanDo GarsD, Gonzalo marIanI

Evacuación del meconio intestinal para mejorar tolerancia alimentaria en prematuro de muy bajo peso (protocolo Emita) ......................................................................................................57 Meconiumevacuationtoimprovefeedingtoleranceinverylowbirthweightpreterminfants (EmitaProtocol) Drs.: PatrICIa mena n, JorGe león Del P, DanIela sanDIno P, Pamela ralmolfo b, Debora sabatellI, aDolfo llanos m y beatrIz mIlet l.

Prescripción de Medicaciones no aprobadas (off label y sin licencia) en Recién Nacidos hospitalizados. Estudio multicéntrico en cinco hospitales de Asunción y Gran Asunción ....................65 PrescriptionofOff-labelandUnlicensedDrugsinHospitalizedNewborns: aMulticenterStudyinFiveHospitalsinGreaterAsuncion,Paraguay Drs. mIrta mesquIta, GlaDys GoDoy, marIa stella Cabral, rosa zavala, eDGar esPínola y larIssa Genes

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUAPrincipios básicos de odontología para el pediatra. 2da Parte. Cariología ............................................73 Basicprinciplesforpediatricdentistry.Part2.Cariology Dr. félIx sanDóval ríos m.

RESUMEN DE ARTÍCULOS DE PEDIATRÍA ................................................................79

CUESTIONARIO # 55 ...............................................................................................................81

APÉNDICE .......................................................................................................................................83

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EDITORIAL

Vientos de cambio en la Revista…

Winds of change in the magazine

Dr.: Iván Peñaranda Pérez*

* Co-Editor ExPresidenteSociedadBolivianadePediatría

Rev Soc Bol Ped 2016; 55 (1): 1 - 2

La Sociedad Boliviana de Pediatría, en su reunión administrativa del XXVIII Congreso Nacional de Pediatría, realizado en la ciudad de Potosí del 21 al 23 de octubre con la presencia de todas las filiales y subfiliales departamentales y luego de muchos años, procedió a la renovación del Comité Editorial de la Revista de nuestra Sociedad Científica, recayendo tan delicada responsabilidad en el Dr. Jaime Rada Cuentas (La Paz) como Director-Editor y el Dr. Iván Peñaranda Pérez (Sucre) como Co-Editor, mante-niendo como Director Emérito al Ac. Dr. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada. Asimismo, se decidió que el Comité Editorial debía estar conformado por un miembro de cada filial departamental para lograr la integración de todas ellas y la misma y tenga un carácter más amplio y participativo.

La Revista de la Sociedad de Pediatría goza de un merecido prestigio a nivel nacional e internacional y forma parte de los editores de revistas del Cono Sur, además de publicarse en forma continua en Scienti-fic Electronic Library Online (SciELO).

La misión de los editores al asumir tan delicada ta-rea, es mejorar este prestigio logrado desde el año 1977 cuando se publica la primera revista en forma-

to pequeño y el editor fue el Dr. Juan Carlos Alvara-do Reyes, años atrás solo se contaba con el Boletín de la Sociedad Boliviana de Pediatría.

Desde estas páginas me permito rendir nuestro ho-menaje y agradecimiento a quienes fueron directo-res en su momento, la Dra. María del Carmen Casa-novas Vargas, Dr. Luis Hurtado Gomes, Dr. Andrés Bartos Miklos, Dr. Dilberth Cordero Valdivia, Dr. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada y el Dr. Manuel Pantoja Ludueña. Además, conformaron el comité editorial muchos prestigiosos maestros de la pedia-tría, algunos ya desaparecidos, a todos ellos tam-bién, brindamos nuestro profundo reconocimiento.

Al comenzar un nuevo ciclo, con la promesa de mantener el prestigio legado por nuestros anteceso-res, realizaremos nuestro mayor esfuerzo para me-jorar el sitial de privilegio alcanzado a lo largo de los años.

Nuestra misión desea incentivar la publicación de los artículos escritos por los colegas de todo el país, nosotros no creemos en la apatía de nuestros compañeros, sino frustración al no lograr publicar sus trabajos, lo que obligó a crear otras revistas en sus filiales correspondientes, donde se publi-

2EDITORIAL / Dr.: Peñaranda I.*

can muchos artículos que bien podrían enriquecer nuestra revista. Digo nuestra, porque es de todos los pediatras afiliados a nuestra sociedad y no de una élite.

Por todos estos antecedentes, estimados colegas de todo el país las puertas de nuestra revista están abiertas a todos y cada uno de ustedes, invitándolos de la manera más respetuosa y fraterna a enviar sus

trabajos científicos que con toda seguridad presti-giarán y enriquecerán nuestra revista, porque hay “vientos de cambio”…

Nuestro agradecimiento a la Sociedad Boliviana de Pediatría por confiar en nuestras personas.

Nuestro agradecimiento a Laboratorios BAGÓ por continuar con el apoyo a la publicación de la Revis-ta por los siguientes años.

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ARTÍCULO ORIGINAL

Perfil de Sensibilidad y Resistencia Antimicrobiana de Acinetobacter spp. en el Hospital Municipal Boliviano HolandésSensitivity profile and antimicrobial resistance of Acinetobacter spp. in the Bolivian Dutch Municipal Hospital

Drs.: Dayana Parra Gutierrez*, Jaime Rada Cuentas**

* MédicoResidentedepediatría2doañoHospitalMunicipalBolivianoHolandés.** CoordinadordelaResidenciaMédicadePediatríadelHospitalMunicipalBolivianoHolandés.

Artículo aceptado para su publicación el 01/03/2016

AbstractObjective: To observe the sensitivity profile and anti-

microbial resistance of Acinetobacter spp, isolated from patients hospitalized in the Bolivian Dutch Municipal Hospital during 2010 to 2014.

Material and Methods: A total of 167 positive cul-tures of Acinetobacter spp were reviewed a non-expe-rimental, descriptive, retrospective, observational cross-sectional study was conducted.

Results: In the susceptibility testing of positive cultures of Acinetobacter spp. eight antimicrobials were used and the fo-llowing sensitivity and resistance was identified: a) amikacin, sensitivity of 25%, 2% intermediate sensitivity and resistance 73%; b) ampicillin-sulbactam, sensitivity of 22%, 8% and in-termediate resistance 70%; c) ceftazidime, sensitivity of 9%, 4% and intermediate resistance 87%; d) Ciprofloxacin sensiti-vity 19%, 1% and intermediate resistance 80%; e) gentamicin, sensitivity of 21%, intermediate resistance 0% and resistance 79%; f) TMP-SMX, sensitivity of 14%, intermediate 1% and resistance 85%; g) 61% sensitivity imipenem, intermediate 1% and resistance 38%; h) meropenem with sensitivity of 57%, in-termediate resistance and 4% resistance 39%, absolute resis-tance to 6 antimicrobials was observed. multidrug resistense identified in 41%, the same as it was progressively increased in recent years. Thus, in 2010 he found only 3% of multidrug, 6% in 2011, 2012 and 2013 19% and in 2014 53%.

Conclusions. The incidence of infections Acineto-bacter spp, a nosocomial agent of great clinical impor-tance, gradually increased in recent years in our hospital as their resistance. Therefore, it is advisable rational use of antimicrobials and improves bio-security measures in our hospital and health personnel.

Key words: Rev Soc Bol Ped 2016; 55 (1): 3 - 10: Acinetobacter

baumanni, antimicrobial resistance, hospital infections.

Rev Soc Bol Ped 2016; 55 (1): 3 - 10

Resumen Objetivo: Observar el perfil de sensibilidad y resis-

tencia antimicrobiana de Acinetobacterspp., aislado en pacientes hospitalizados en el Hospital Municipal Boli-viano Holandés durante el año 2010 al 2014.

Material y métodos: Se revisaron un total de 167 cultivos positivos de Acinetobacter spp. Se realizó un estudio observacional no experimental, descriptivo, re-trospectivo, de corte transversal.

Resultados: En el antibiograma de los cultivos po-sitivos de Acinetobacter spp. se utilizaron ocho anti-microbianos y se identificó la siguiente sensibilidad y resistencia: a) amikacina, sensibilidad de 25%, sensibi-lidad intermedia de 2% y resistencia 73%; b) ampicilina más sulbactam, sensibilidad de 22%, intermedia de 8% y resistencia 70%; c) ceftazidime, sensibilidad de 9%, intermedia de 4% y resistencia 87%; d) ciprofloxacina sensibilidad 19%, intermedia 1% y resistencia 80%; e) gentamicina, sensibilidad de 21%, intermedia 0% y re-sistencia 79%; f) SMX-TMP, sensibilidad de 14%, inter-media de 1% y resistencia 85%; g) imipenem sensibi-lidad de 61%, intermedia de 1% y resistencia 38%; h) meropenem con sensibilidad de 57%, intermedia 4% y resistencia 39%. Se observó una resistencia absoluta a 6 antimicrobianos. La multidrogoresistencia se identificó en el 41%, la misma que se incrementó progresivamen-te en los últimos años. Así, en el 2010 se encontró solo 3% de multidrogoresistencia, el 2011 6%, el 2012 y 2013 19% y en el año 2014 53%.

Conclusiones: La incidencia de infecciones por Aci-netobacterspp.,un agente nosocomial de gran importan-cia clínica, se incrementó de manera progresiva en los úl-timos años en nuestro hospital al igual que su resistencia. Por ello, se aconseja un uso racional de antimicrobianos y mejorar las medidas de bioseguridad en nuestro noso-comio y en el personal de salud.

Palabras claves: Rev Soc Bol Ped 2016; 55 (1): 3 - 10: Acinetobacter

baumanni, sensibilidad antimicrobiana, infecciones hos-pitalarias.

4PERfIL DE SENSIBILIDAD y RESISTENCIA ANTImICROBIANA DE ACINETOBACTER... / Parra D. y Col.

IntroducciónEl género Acinetobacterspp. posee 23 especies di-ferentes (genómicas o “genoespecies”), siendo el A.baumannii el aislado con mayor frecuencia y el más importante desde el punto de vista clínico. Es un bacilo Gram (-), inmóvil, aerobio, no fermentador, oxidasa negativo y catalasa positivo.1-3

Este microorganismo en los últimos años se ha con-vertido en un agente asociado a infecciones intra-hospitalarias, afectando –en especial- a pacientes con factores de riesgo, como los internados en salas de terapia intensiva, con pérdida en la integridad de la piel, sometidos a algún procedimiento invasivo como la intubación endotraqueal. También, se des-criben infecciones en el sistema nervioso central, piel, tejidos blandos y hueso. Las bacteriemias oca-sionadas por este microorganismo en Latinoaméri-ca, representan 5.3% de los aislamientos nosoco-miales.4

El A. baumannii puede sobrevivir en objetos ani-mados e inanimados. En el ambiente hospitalario puede ser aislado en humidificadores, ventiladores, la piel del personal de salud, etc. Se informa una sobrevida en superficies secas mayor a 25 días. Por ello, se relaciona con brotes nosocomiales.5 Otra de sus características, es su resistencia a múltiples anti-microbianos, porque posee una diversidad de meca-nismos de resistencia como la: producción de beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE) y metalo-β-lactamasas, alteración de las proteínas fijadoras de penicilina, disminución de la permeabilidad de la membrana externa, mutación de sitios blancos e inactivación de ellos por enzimas modificadoras.6

Se detectaron cepas resistentes a casi todos los anti-microbianos disponibles en el comercio, lo cual limi-ta la eficacia del tratamiento. Las cepas multidrogo-resistentes (MDR) son definidas: como aquellas que son sensibles únicamente a meropenem; mientras que las cepas panresistentes son aquellas que mues-tran resistencia a impenem/meropenem y poseen sen-sibilidad únicamente a una polimixina (colistina).7

Las medidas de prevención sugeridas para evitar la propagación y resistencia de este agente, incluyen: a) restringir el uso indiscriminado de antibióticos -en especial- de amplio espectro; b) evaluar si se trata de una verdadera infección o de una coloniza-ción y; c) aislar al paciente para evitar la disemina-ción del microorganismo.8-9

Para el tratamiento de las infecciones por A.bau-mannii, existen muchos esquemas terapéuticos, dependiendo del perfil de resistencia y sensibilidad de cada unidad hospitalaria. Sin embargo, se reco-mienda el uso de imipenem, previa determinación de su concentración mínima inhibitoria (CIM), si esta prueba muestra un alto perfil de resistencia, se plantean otros tratamientos sinérgicos alternos que combinan imipenem más colistina, imipenem más rifampicina, colistina más rifampicina, e inclusive, combinando tres de ellos. En ese sentido, se especu-la que un posible mecanismo de sinergia es la per-meabilización de la membrana externa por acción de colistina, que permite la penetración y acción de otros antimicrobianos.10

Por lo referido, A.baumanni se ha convertido en las últimas dos décadas en una bacteria nosocomial de gran relevancia mundial, siendo causa de un gran aumento de la morbimortalidad, de preferencia en unidades de terapia intensiva.

Material y métodosSe realizó un estudio observacional no experimen-tal, descriptivo, retrospectivo, de corte transversal. Se revisaron los diferentes informes de cultivos (sangre, orina, tubo endotraqueal, punta de catéter, secreciones bronquiales, oculares, intrauterinas, he-ridas quirúrgicas, escaras de decúbito y abscesos), cuyas muestras fueron obtenidas de pacientes hos-pitalizados, en los diferentes servicios del Hospi-tal Municipal Boliviano Holandés desde enero del 2010 hasta diciembre del 2014. Los cultivos se pro-cesaron en el laboratorio de bacteriología de nues-tro nosocomio, utilizando el medio de cultivo agar

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sangre durante un período de 72 horas, realizando la primera lectura a las 24 h. El antibiograma se reali-zó con el método estandarizado de difusión por dis-cos (Kirby-Bauer).

Las muestras recolectadas fueron de pacientes in-ternados en salas de: UTI, UCIN, quemados, ciru-gía, ginecoobstetricia, pediatría, y medicina inter-na. En la estratificación por grupo etario se consi-deraron a recién nacidos (menores de 28 días de vida), lactantes, (28 días a 23 meses), preescolares, (2 a 5 años), escolares (6 a 12 años) adolescen-tes (13 a 20 años), adultos jóvenes (21 a 40 años), adultos mayores (41 a 60 años) y tercera edad (ma-yores 61 años).

El presente trabajo no realizó la diferenciación de las especies genómicas de a Acinetobacter spp.,

porque nuestro laboratorio, no realiza su identifica-ción y envía los cultivos al INLASA para el control de calidad y distinción correspondiente.

ResultadosSe revisaron un total de 167 muestras positivas para Acinetobacter spp., que pertenecieron a 127 pacien-tes, 40 de ellos presentaron más de un cultivo po-sitivo para este microorganismo. En el cuadro 1 se muestra la distribución anual.

No hubo diferencias de género, porque 50% (64) fueron varones y 50% (63) mujeres. Del total, Acine-tobacter fue aislado en 25 (20%) recién nacidos, no fue aislado en lactantes; en 1 (1%) en preescolares, 2 (2%); escolares, 7 (6%) adolescentes, 34 (27%)

PERfIL DE SENSIBILIDAD y RESISTENCIA ANTImICROBIANA DE ACINETOBACTER... / Parra D. y Col.

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R: 79%; f) SMX-TMP, S: 14 %, SI: 1%, R: 85%; g) imipenem, S: 61 %, SI: 1%, R: 38%; h) meropenem, S: 57%, SI: 4%, R: 39%. Se observó una resistencia absoluta a 6 antimicrobianos (ver cuadro 3) El 41% de las cepas aisladas fueron multidrogoresistentes, la MDR se incrementó progresivamente en los últimos años. Así, en el 2010 se encontró solo 3% (2 muestras) de MDR, el 2011 6% (4 muestras), el 2012 y el 2013 19% (13 muestras) y en el año 2014 53% (36 mues-tras) ver cuadro 4. No fue posible identificar cepas con

adultos jóvenes, 23 (18%) en adultos mayores y 33 (26%) en mayores de 61 años o tercera edad.

En el antibiograma se evaluaron ocho antibióticos para determinar el perfil de resistencia y sensibilidad de las cepas de Acinetobacter, obteniendo los siguientes re-sultados: a) amikacina, sensible (S) el 25%, sensibili-dad intermedia (SI) 2%, resistente (R) 73%; b) ampi-cilina más sulbactam, S: 22%, SI: 8%, R: 70%; c) cef-tazidime, R: 9%, SI: 4%, R: 87%; d) ciprofloxacina, S: 19%, SI: 1%, R: 80%; e) gentamicina, S: 21%, SI: 0%,


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panresistencia porque en nuestro nosocomio no se rea-liza la sensibilidad con colistina.

La distribución de cepas aisladas (cultivos positi-vos) en los diferentes servicios fue: UCIN 22 pa-cientes (26%), pacientes ingresados directamente en UTI 16 pacientes (19%), internados inicialmente en un servicio (medicina interna, cirugía, quemados) y

por mala evolución derivados a UTI 21 pacientes (25%), ginecología 4 pacientes (5%), en pediatría 1 paciente (1%), en cirugía 14 pacientes (16%), en medicina interna 2 pacientes (2%) y en quemados 5 pacientes (6%) ver tabla 5.

Los cultivos positivos para Acinetobacter fueron aislados de: tubo endotraqueal 28 (33%), secreción bronquial 19 (22%), herida quirúrgica 13 (15%), sangre (bacteriemia)


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8 (10%), orina 6 (7%), abscesos 2 (3%), punta de catéter 4 (5%), escara de decúbito 2 (2%), secreción conjuntival 2 (2%) y secreciones endouterinas 1 (1%) ver tabla 6.

Discusión Este estudio describe los perfiles de resistencia de Acinetobacter aislado desde el 2010 al 2014 en el Hospital Municipal Boliviano Holandés.

Acinetobacter es un agente causal importante de morbilidad y mortalidad infecciosa que afecta sobre todo a pacientes internados en Unidades de Cuida-dos Intensivos (UCI). A. baumannii es la especie aislada con más frecuencia y la de mayor impor-tancia clínica, en los últimos 20 años.6 En nuestro estudio el 70% de los pacientes ingresaron en al-gún momento a un servicio de cuidados intensivos (UCIN 26%, UTI 19%) y el 25% de los internados en otros servicios fueron trasferidos a la UTI. Si bien, la mayoría de los microorganismos fueron ais-lados de salas de terapia intensiva, algunos fueron identificados en los servicios de cirugía, quemados, ginecología, medicina interna y pediatría.

Lo más importante de este microrganismo, es su habilidad de acumular diversos mecanismos de re-sistencia antimicrobiana1 y desde hace algunos años emerge como un patógeno importante, exhibiendo un incremento constante de su resistencia antimi-crobiana.11-13

En este estudio no se pudo especificar la identifi-cación de A.baumannii, porque nuestro laboratorio no dispone de pruebas específicas para tal efecto; sin embargo, se asume que los microorganismos aislados corresponden a esta bacteria. Este agente fue aislado en los diferentes servicios de nuestro nosocomio y con mayor frecuencia en pacientes que se encuentran en los extremos de la vida, neo-natos (20%) y pacientes de la tercera edad (25%). En nuestro estudio no hubo diferencia en relación al género, mientras en otros estudios se observa un mayor número de infecciones en el sexo masculino (64,2%).14 La mayoría de aislamientos de A.bau-mannii se identificaron en recién nacidos (20%),

en adultos jóvenes (27%), adultos mayores (18%) y 26% en mayores de 61 años, debido a que nues-tro nosocomio dispone de una terapia neonatal y de adultos que son las salas de mayor riesgo para desa-rrollar una infección por A.baumannii.

En nuestro estudio, también se incrementaron pro-gresivamente en los últimos años el número de aislamientos (alcanzando el 2014 su mayor preva-lencia: 42 cultivos positivos) y la resistencia anti-microbiana a ceftazidime, cefepime, gentamicina, amikacina ciprofloxacina, SMX-TMP, ampicilina más sulbactam, incluyendo las cepas MDRs, aque-llas con resistencia a carbapenémicos o resistencia a tres clases de antimicrobianos y panresistencia cuando incluye a polimixinas.15

Estos resultados son similares a los publicados en Latinoamérica y en la mayoría de los países del mundo.15 Las cepas resistentes mostraron alta resis-tencia a otros antimicrobianos en relación a las sus-ceptibles, similar a datos informados en otro estudio realizado en Turquía.16

Así, en el 2010 se encontró solo 3% (2 muestras) de MDR, el 2011 6% (4 muestras), el 2012 y el 2013 19% (13 muestras) y en el año 2014 fueron 53% (36 muestras). Los datos referidos concuerdan con los señalados por el Sistema de Vigilancia de Resisten-cia a Antimicrobianos VERA en Bolivia que reali-za el laboratorio de referencia nacional INLASA, desde el 2006 al primer trimestre del 2013, muestra un incremento considerable de la resistencia y del número de cultivos positivos para Acinetobacter. En el 2006 se informaron 241 aislamientos y en el 2012 se tuvieron 2474 aislamientos, (incremento en 4,5 veces más que el año previo). Desde esa fecha al año 2013 informan, también un aumento paulati-no de la resistencia a diversos antibióticos, –en par-ticular- la resistencia progresiva a ampicilina más sulbactam que en el 2006 de 2474 aislamientos sólo (1.37%) fueron resistentes y en el primer trimestre del 2013 de 101 cepas el 60% eran resistentes. De igual manera, se incrementó la resistencia a imipe-nem de 0.42% en el 2006 a 50% el 2013. El 1.3% de


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las cepas fueron resistentes a meropenem el 2009, incrementándose a 56% el 2013. Estos datos de resistencia antimicrobiana, correlacionan con los informados por el Programa de Vigilancia Antimi-crobiana de Latinoamérica donde el porcentaje de resistencia de A.baumannii a imipenem incrementó de 6.4% a 12.6% y 0% entre 1997-1999 a 84.9%, 71.4% y 50% entre el 2008-2010 respectivamente en Argentina, Brasil y Chile.17

Asimismo, en el 2013 Se añadió al estudio tetraci-clina identificándose 2 cepas resistentes; ninguna de ellas fue resistente a doxiciclina y piperacilina tazobactam.

El 2012 de 2474 aislamientos, dos cepas (0.1%) fueron resistentes a colistina. Desde esta fecha se reportan en nuestro país cepas de Acinetobacter panresistentes (heteroresistencia). Este término se refiere a las cepas de Acinetobacter que son resis-tentes a todos los antimicrobianos utilizados para tratar las infecciones por este agente, excepto co-listina.15 En nuestro estudio no se informan cepas con panresistencia, porque en nuestro hospital no se realiza la sensibilidad a colistina y las cepas de Aci-netobacter aisladas son enviadas al INLASA para su confirmación y tipificación correspondiente.

En un estudio realizado en el 2008 y 2009 en tres hospitales de Cochabamba – Bolivia donde se in-vestigó la aparición de cepas multiresistentes de A.baumannii, utilizando Multiplex PCR para identifi-car los principales genes de resistencia y RT-PCR para medir la expresión génica. Se determinó la concentración mínima inhibitoria para evaluar la sensibilidad antimicrobiana. Se identificaron cator-ce cepas multiresistentes en las cuales se encontraba el gen blaOXA-58 con el elemento-ISAba3 como responsable de la sobre-expresión de la resistencia a carbapenémicos. Del mismo modo, ISAba1, gen blaADC causó la sobre expresión de la resistencia a cefalosporina; Las mutaciones en el gyrA (Ser83 a Leu) y Parc (80-Ser a Phe) eran proporcionales a la resistencia a fluoroquinolonas. Además, todos los aislamientos fueron positivos para al menos dos

genes de resistencia a aminoglucósidos.18 En otro estudio realizado en 11 estados del Brasil la mayo-ría de los aislamientos mostraron alta resistencia a los antibióticos. En todas las cepas resistentes a carbapenémicos se encontró el gen blaOXA-51 y en 94,2% el gen blaOXA-23. Como se informo en otros estudios, la sensibilidad disminuida a carbe-penémicos en cepas no OXA-23 quiza sea mediado por el gen blaOXA-51.19 En Latinoamérica (Argen-tina y Brasil) las cepas de A.baumannii productoras de OXA-23 son reportadas con frecuencia.20

En conclusión en Bolivia incrementó de forma alar-mante el número cepas aisladas por año, al igual que la multidrogoresistencia, y desde el 2012 ya circu-lan cepas pandrogoresistentes.

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CASO CLÍNICO

Angioma en penacho:Presentación de un caso de involución espontánea

Tufted angioma: a case report of spontaneous involution

Drs.: Antonio David Pérez-Elizondo*, Elia Yadira Peniche- Moreno**

* MédicoDermatólogo-oncólogo.JefedelaConsultaExternadelHospitalparaelNiño,InstitutoMaterno-InfantildelEstadodeMéxico.ProfesorTitulardelaCátedradeDermatología,UniversidadAutónomadelEstadodeMéxico

** MédicaPatóloga.JefedelServiciodePatologíadelHospitalparaelNiño,InstitutoMaterno-InfantildelEstadodeMéxico.ProfesoradeAnatomíaPato-lógicadelaFacultaddeMedicinadelaUniversidadAutónomadelEstadodeMéxico

AbstractThe tufted angioma is a rare benign vascular tumor

with locally aggressive behavior that appears in early childhood; It may be complicated by the of Kasabach – Merritt phenomenon. We report a male of 1month of age with the characteristic clinical lesion.

Key words:Rev Soc Bol Ped 2016; 55 (1): 11-4: Penach

angioma, angioma plume congenital, vascular lesions of childhood.

ResumenEl angioma en penacho es un raro tumor vascular be-

nigno de comportamiento localmente agresivo que apa-rece en la infancia temprana; puede complicarse con el fenómeno de Kasabach-Merritt. Presentamos el caso de un masculino de 1 mes de edad con una lesión tegumen-taria compatible con esta patología.

Palabras clave:Rev Soc Bol Ped 2016; 55 (1): 11-4: Angioma en pe-

nacho, angioma en penacho congénito, lesiones vascula-res de la infancia.

IntroducciónReferido con anterioridad en la literatura médica japonesa como angioblastoma de Nakagawa, fue descrito por Wilson-Jones y Orkin en 1989, deter-minando sus particulares características clínico-patológicas. A la fecha se han publicado alrededor de 200 casos; la mayor parte corresponde a lesio-nes esporádicas presentes antes de los 5 años de edad, sólo el 10% es congénito. Se encuentran nu-merosos lóbulos irregulares de capilares dispersos en la dermis con extensión eventual hacia tejidos más profundos en un típico patrón “en perdigona-da” o “balas de cañón”, entremezclados con hen-diduras circundantes y vasos linfáticos dilatados en el estroma mesenquimatoso. Generalmente se

localiza en el tronco y miembros inferiores, alguna vez en cuello y de forma excepcional en la cara. Su variabilidad morfológica y curso prolongado lentamente progresivo nos obliga a diferenciarlo de otras patologías vasculares como los heman-giomas propios de la infancia, hemangioendote-lioma kaposiforme, hemangiopericitoma o distin-tas neoformaciones miofibromatosas y sarcomas. Es un tumor benigno de naturaleza vascular que potencialmente puede experimentar un comporta-miento muy agresivo y en algunas ocasiones com-plicarse con el fenómeno de Kassabach-Merritt de desenlace fatal en el 15-30% de los pacientes. En la práctica clínica observamos lesiones pápulo-no-duliformes o placas tumorales tumefactas de color

Rev Soc Bol Ped 2016; 55 (1): 11 - 4

1212

rojo-violáceas solevantadas, firmes al tacto, con dolor y presencia ocasional de pelo lanuginoso e hiperhidrosis intra- o perilesional. El tumor puede remitir en el transcurso de varios años o permane-cer estacionario sin cambio favorable alguno. La conducta terapéutica recomendable es la expectan-te en casos asintomáticos no complicados. 1-3

Presentación de CasoSe atiende a lactante masculino de 1 mes de vida con extensa tumoración exofítica de consistencia firme, no fija a planos profundos, desplazable; de aspecto multilobulado, coloración eritemato-azu-losa moteada, de superficie descamativa coronada por una escara adherente central de forma irregu-lar. Se halla localizada en la cara antero interna de muslo izquierdo, deformando la región (Figuras 1 y 2). De aproximadamente 6 x 4.5 centímetros de tamaño.

El diagnóstico clínico inicial fue hemangioma en fase proliferativa ulcerado. Al no correspon-der al aspecto clínico-morfológico y evolución natural de los angiomas propios de la infancia, se realizó la protocolización de estudio corres-pondiente. La biometría hemática completa, los tiempos de coagulación y sangrado se encontra-ron dentro de parámetros normales; el ultrasoni-

do de partes blandas, evidenció una gran tumo-ración tegumentaria sobresaliente de naturaleza vascular sin compromiso de partes profundas con espacios vasculares hiperecogénicos fusi-formes agrupados en la dermis. Se decidió tomar una biopsia para análisis de anatomía patológica, donde se describe la presencia de una neoplasia vascular caracterizada por lóbulos desorgani-zados de células endoteliales, tanto en dermis media como profunda en estrecha proximidad al tejido graso subcutáneo. Los aglomerados celu-lares se ordenan en patrones espirilares alrede-dor de los plexos vasculares que protruyen hacia la pared adoptando una morfología microscópi-ca característica en “semiluna”, sin infiltración inflamatoria ni atipias, compatible con angioma glomeruloide o en penacho (Figuras 3 y 4).

Se decide junto con sus padres, la observación del curso clínico de la lesión en visitas periódicas de control cada seis meses; explicando la naturaleza benigna y la ausencia de compromiso orgánico in-terno. Después de dos años de seguimiento ha expe-rimentado lenta involución restando sólo una mácu-la rojiza circular (Figura 5).

figura 1. Extensa neoformación vascular atípica en extremidad inferior izquierda

figura 2. Detalle lesional

ANGIOmA EN PENAChO: PRESENTACIóN DE UN CASO DE INVOLUCIóN... / Pérez A. y Col.

1313

ComentarioEl angioma en penacho es una rara lesión angioma-tosa con características clínicas y anatomo-patoló-gicas distintivas que se presenta con mayor frecuen-cia antes de los 5 años de edad, siendo infrecuente en la población adulta. Se sitúa de manera habitual en cabeza, cuello, hombros y región superior del tronco. Además de los hallazgos típicos asociados ya mencionados a esta neoformación pueden ob-servarse petequias, equimosis, trayectos telangiec-tásicos e ingurgitación. Se esperan tres patrones evolutivos del angioma en penacho: 1) aquel sin complicaciones; 2) el asociado al fenómeno de Ka-

sabach-Merritt; y 3) el relacionado a coagulopatía crónica sin trombocitopenia. La complicación más común y grave que requiere una intervención médi-ca multidisciplinaria es el atrapamiento plaquetario con aumento de volumen de la lesión que desen-cadena una coagulación intravascular diseminada. El aumento súbito de la lesión, cambio evidente de coloración violáceo-moteada con aparición de pete-quias, equimosis superficiales y una dureza pétrea al tacto nos debe hacer sospechar el desarrollo de este infrecuente evento biológico potencialmente letal. A la fecha, no existe consenso o guías terapéuticas para el manejo de esta rara patología vascular; se ha intentado la resección quirúrgica, crioterapia con nitrógeno líquido, esteroides tópicos e intralesiona-les o láser de colorante pulsado con respuestas muy variables. Como antiinflamatorio y antiagregante plaquetario se ha usado de manera crónica el ácido acetilsalicílico a razón de 5 mg/Kg/día con el objeto de disminuir el dolor y mejorar la apariencia y ta-maño de la lesión, opción de manejo propuesta a los padres de nuestro paciente a lo que se negaron de manera absoluta 4-8.

La importancia del caso presentado es la tempra-na identificación de esta tumoración vascular con las características clínicas referidas en la literatura médica.

figura 5. marca eritematosa residual

figuras 3 y 4. Lóbulos “glomeruloides” irregulares de capilares y hendiduras fusiformes circundantes en dermis superficial y profunda

fig. 3 fig. 4


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CASO CLÍNICO

Agenesia de glándula tiroides: Presentación de un caso clínico

Agennesis of gland thyroid: a case report and review

Drs.: Jennifer Wendy Davila Yamal*, Jaime Rada Cuentas**

* MédicoResidentedeTercerAñodePediatríadelHospitalMunicipalBolivianoHolandés** Pediatra-InfectólogoyEpidemiólogo.CoordinadordelaResidenciaMédicadePediatríadelHospitalMunicipalBolivianoHolandés

AbstractThe congenital hypothyroidism is the most frequent

endocrinological disease in pediatrics and in turn it is the first reason of mental delay prevenible. The pre-cocious diagnosis establishes by means of the scree-ning neonatal of the levels of hormone shot - stimulant (TSH), because only a small percentage of children presents clinical symptomatology in this group etario. There is described the clinical case of a girl attended in the Bolivian Dutch Hospital who was diagnosed conge-nital to 31 days of life and treatment of substitution was begun with levothyroxina sodium, to avoid the neurolo-gical later(posterior) sequels. One presents the case to highlight the importance of the precocious diagnosis and the of implementing the screening neonatal in universal form.

Key words:Rev Soc Bol Ped 2016; 55 (1):15-22: congenital

hypothyroidism, thyroid agenesis, levothyroxine.

ResumenEl hipotiroidismo congénito es la enfermedad endo-

crinológica más frecuente en pediatría y la primera causa de retardo mental prevenible. El diagnóstico precoz se establece mediante el cribado neonatal de los niveles de hormona tiro-estimulante (TSH), porque solamente un pequeño porcentaje de niños (as) presenta sintomatología clínica en este grupo etario.

Se describe el caso clínico de una niña atendida en el Hospital Boliviano Holandés a quien se le diagnosticó hipotiroidismo congénito secundario a una agenesia ti-roidea a los 31 días de vida y se empezó tratamiento de sustitución con levotiroxina sódica, para evitar las secue-las neurológicas posteriores. Se presenta el caso para re-saltar la importancia del diagnóstico precoz y la utilidad de implementar el cribado neonatal en forma universal.

Palabras clave:Rev Soc Bol Ped 2016; 55 (1): 15-22: hipotiroidismo

congénito, agenesia tiroidea, levotiroxina.

IntroducciónEl hipotiroidismo congénito (HC) se define como la deficiencia de hormona tiroidea al nacimiento.1 En general, este desorden es permanente y es el resulta-do de una alteración en el desarrollo de la glándula tiroides (disgenesia o agenesia)1-2 o un desorden en la biosíntesis de la hormona tiroidea (dishormono-génesis).2 Ambas alteraciones producen hipotiroi-dismo primario.2 En el 85% el HC se produce por disgenesia tiroidea que puede manifestarse de dife-rentes formas, dos tercios son causados por ectopia

de la glándula tiroidea que con frecuencia se en-cuentra en la base de la lengua, mientras otros pa-cientes presentan agenesia (atirosis) o hipoplasia de la glándula tiroides.3 La mayoría de estos casos son esporádicos y sólo el 2% de ellos tienen una recono-cida mutación genética.3-4 Los pacientes con atirosis con mayor frecuencia presentan malformaciones congénitas.3 El HC con localización normal de la glándula tiroidea, forma parte de grupo de condicio-nes heterogéneas y habitualmente se presenta en el 30 a 40% de los casos de hipotiroidismo congénito.3

Rev Soc Bol Ped 2016; 55 (1): 15 - 22

16AGENESIA DE GLÁNDULA TIROIDES: PRESENTACIóN DE UN CASO CLÍNICO / Davila J. y Col.

El hipotiroidismo secundario o central al nacimien-to se origina por una deficiencia de la hormona es-timulante tiroidea (TSH). El hipotiroidismo peri-férico es el resultado de los defectos de transporte, metabolismo o acción de la hormona tiroidea.2

Rara vez la alteración de la función tiroidea es tran-sitoria y se presenta por el pasaje transplacentario de medicación materna, anticuerpos bloqueadores maternos, deficiencia o exceso de yodo.2 Debe te-nerse en mente que la causa principal de HC no se logra determinar en la mayoría de los casos. Así, la etiología de la mayoría de los casos de disgenesia ti-roidea permanece desconocida, aunque parece tener un origen genético.5

Las hormonas tiroideas son esenciales para el cre-cimiento y desarrollo neurológico de los niños. La glándula tiroides empieza a formarse a las 7 sema-nas y la hormona tiroidea (tiroxina T4) se produce a las 12 semanas de gestación.6 La disfunción tiroidea en el recién nacido, lactante o niño tiene un impacto significativo sobre el desarrollo,6 siendo el objetivo principal del tratamiento temprano, para asegurar el normal crecimiento y evitar un retardo del desarro-llo.6 El hipotiroidismo congénito constituye, la ma-yor causa prevenible de una potencial discapacidad intelectual.6 La T4 es importante en la mielinización del sistema nervioso central durante los primeros 3 años de vida.6

Las concentraciones de TH son bajas en el feto du-rante la primera mitad del embarazo.2 Durante este período, es totalmente dependiente de la TH ma-terna; el suplemento hormonal es controlado por la placenta y el estado tiroideo de la madre.2 El eje fetal hipotálamo-pituitaria-tiroides inicia su función en la mitad de la gestación y es maduro en el re-cién nacido de término al nacimiento.2 Pese a ser tan importante la TH sobre múltiples órganos, especial-mente para el cerebro, la mayoría de los lactantes con HC se encuentran normales al nacimiento.2 El feto hipotiroideo parece estar protegido -al menos parcialmente- por la transferencia de TH materna.2

En el período neonatal temprano, las manifestacio-

nes clínicas del HC son sutiles y usualmente inde-tectables.7 Las complicaciones como la deficiente capacidad intelectual, moderado o severo retardo psicomotor y trastornos en el neurodesarrollo (pér-dida de la audición, encefalopatía, epilepsia o des-órdenes psiquiátricos), disminución de la velocidad del crecimiento, retardo en la maduración ósea y compromiso de la talla,3 se presentan posteriormen-te. Estas manifestaciones irreversibles pueden evi-tarse si el hipotiroidismo es identificado a tiempo y es tratado de preferencia antes de las dos semanas de vida.3.7

Caso ClínicoLactante femenina de 1 mes de edad. Nacida de una madre de 27 años los antecedentes prenatales informan: control regular en 10 oportunidades, no refiere exposición a sustancias tóxicas, un embarazo prolongado, por ello el parto fue distócico por cesá-rea. La niña nació con peso de 3.900 g y 51 cm de talla en un centro hospitalario privado. La recién na-cida es producto del primer embarazo, se descono-ce historia postnatal. Sin embargo, la madre refiere respiración y llanto inmediatos al nacimiento. Cursa con ictericia las 2 primeras semanas de vida, reci-biendo tratamiento con fenobarbital en gotas. No se realiza tamizaje de hormonas tiroideas neonatales. Se alimenta con seno materno exclusivo, el desarro-llo psicomotriz es adecuado para su edad.Acude al servicio de pediatría del Hospital Muni-cipal Boliviano Holandés por un cuadro clínico de una semana de evolución, caracterizado por accesos de tos cianozante que interrumpe el sueño y estreñi-miento. Se corrobora a su ingreso las características de la tos. Asimismo, la lactante presenta llanto débil y ronco, sin alteraciones en la succión y deglución. Al examen físico, la niña se encontraba en buen estado general, afebril, piel y mucosas hidratadas normo-coloreadas, facies abotagada, llanto débil ronco, cabello abundante, seco, frágil, de implanta-ción baja. Fontanela anterior aproximadamente de 1.5 cm de ancho y la posterior de 2 cm de ancho.

1717

Un perímetro cefálico de 38 cm. En la cavidad oral presenta macroglosia (Figura 1); tórax simétrico, área cardiaca con ruidos cardiacos rítmicos normo fonéticos sin soplos, campos pulmonares bien ven-tilados con murmullo vesicular conservado. Abdo-men blando, depresible, globoso con RHA positivos y normoactivos, se palpa hígado a 2-3-4 cm por de-bajo de reborde costal, se evidencia hernia umbili-cal de l.5 cm de diámetro, sin compromiso intestinal (Figura2). Extremidades con tono y trofismo con-servados y reflejos presentes normales.

Exámenes de laboratorio y gabinete: en el he-mograma se informa, una hemoglobina 10.6 g/dL, hematocrito 33%, VES 13 mm/h, glóbulos blan-cos 8.500/µL, segmentados 33%, linfocitos 64%, Monocitos 2% y eosinófilos 1%. La determinación de hormonas tiroideas séricas informó: TSH: 36 µUI/L, T3: 1 µg/dL, T4 total 2.9 µg/dL. Bilirrubi-nas: BT 6.6 mg/dL; BI 4.3 mg/dL y BD 2.3 mg/dL. El cultivo y la PCR para Bordetellapertussis fueron negativas. En la radiografía de tórax no se observa-ron signos radiológicos de bronquiolitis. La gam-magrafía tiroidea de proyección anterior de cuello, post administración de 1.03 mCi de 99mTcO4, no muestra captación de tejido tiroideo e informa age-nesia de glándula tiroides. La edad ósea valorada por radiografía de huesos largos no muestra áreas de osificación para la edad. Al quinto día de inter-nación se administra levotiroxina (LT4) a dosis pe-diátrica, 10 µg /Kg /día, ferrasol l0 mg VO cada 24 horas y glicerina vía rectal con catarsis positiva. El electrocardiograma no muestra ninguna alteración.

Sus diagnósticos de ingreso fueron: bronquiolitis, síndrome coqueluchoide, y anemia clínica. Los de egreso: Resfrío común, anemia ferropriva e hipoti-roidismo primario congénito por agenesia de glán-dula tiroides. Se descartó bronquiolitis y síndrome coqueluchoide.

Las pruebas de control de función tiroidea luego de iniciado el tratamiento se encontraron dentro de pa-rámetros adecuados para la edad.

DiscusiónLa incidencia de HC es de 1 en 2000 o 4000 naci-dos vivos en ciudades donde se implementaron pro-gramas de detección temprana neonatal.1 Varía de acuerdo a la localización geográfica y es una de las enfermedades frecuentes, cuyo tratamiento oportu-no, previene el retardo mental.1

El HC es más frecuente en niñas con una relación de 2:1 respecto a los niños.1 Sin embargo, de acuer-do al informe de Quebec las mujeres -en general-

figura 2. hepatomegalia y hernia umbilical

figura 1. macroglosia evidente

AGENESIA DE GLÁNDULA TIROIDES: PRESENTACIóN DE UN CASO CLÍNICO / Davila J. y Col.

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presentan ectopia tiroidea y con menor frecuencia agenesia de la glándula.1 Las madres mayores de 39 años tienen mayor incidencia de hijos (as) con HC (1:1328) respecto a las madres jóvenes meno-res de 20 años (1:1703).1 La incidencia es mayor en premaduros versus lactantes de término.8 No está claro si el HC en el premaduro es transicional o permanente.1

Aunque los infantes durante su etapa gestacional no pueden producir hormona tiroidea, más del 95% de los recién nacidos con HC no presentan al naci-miento, manifestaciones clínicas evidentes de hipo-tiroidismo porque la T4 materna cruza la placenta y les permite mantener concentraciones normales del 25% al 50% que le ofrecen una protección tem-poral.3,9 Por ello, si el diagnóstico clínico se retrasa hasta los 3 meses de vida o más tiempo, la deficien-cia de hormona tiroidea produce efectos irreversi-bles en el desarrollo del cerebro.9 La talla y peso se encuentran en rango normal, pero el perímetro cefá-lico puede estar incrementado.6 Una fontanela pos-terior abierta en un neonato de término podría ser una señal de HC.6 Un reducido porcentaje de infan-tes puede presentar signos y síntomas que incluyen: somnolencia, letargia, hipotonía, llanto disfónico, problemas de alimentación (no se despierta para lactar, pobre o lenta alimentación) constipación, macroglosia, hernia umbilical, piel seca, hipotermia, extremidades frías e ictericia prolongada con o sin facies grosera/edematosa.6,10 La persistencia de la fontanela posterior, fontanela anterior grande y una sutura sagital ancha reflejan un retardo en la madu-ración ósea. La ausencia de una o ambas epífisis de la rodilla se relaciona con la concentración de T4 en el momento del diagnóstico, la evolución del coefi-ciente intelectual e hipotiroidismo intrauterino.10 Se recomienda realizar estudios imagenológicos como la ultrasonografía y cintigrafía tiroidea con yodo-123 y tecnecio-99m radiactivos porque nos per-miten determinar la etiología específica.6,10 Con la ecografía determinamos la presencia, localización normal, forma y tamaño de la glándula.11 La cinti-

grafía tiroidea con yodo-123 y tecnecio-99m, nos ayuda a delinear la etiología de la disfunción tiroi-dea en el hipotiroidismo primario (agenesia y ecto-pia) o un defecto completo de dishormonogénesis con bocio palpable, aunque este último hallazgo es infrecuente.6,10-11 Sin embargo, el bocio típicamen-te se desarrolla en etapa tardía si el paciente no es tratado.6 Por ello, se aconseja realizar un minucioso examen físico a los neonatos y lactantes con HC, para identificar cualquier malformación/síndromes dismórficos o alteraciones del neurodesarrollo.3

Si bien, el 85% de los pacientes de HC primario per-manente es debido a una anormal formación de la glándula (disgenesia tiroidea).7 El resto 10% a 15% de casos se debe a una alteración de la biosíntesis de hormona tiroidea (dishormonogénesis tiroidea).7

El HC puede ser clasificado en transitorio y perma-nente. En el HC transitorio, el estado eutiroideo re-torna después de pocas semanas a meses, mientras en el permanente, la deficiencia es de por vida.7

El HC puede ser clasificado como primario, cuan-do la deficiencia de la hormona tiroidea se debe a disgenesia o dishormonogenesis o HC secundario (llamado también central o HC hipopituitario) si la deficiencia de TSH se debe a un hipopituitarismo congénito.7

Cerca de dos tercios de los casos de disgenesia tiroi-dea se deben a tejido tiroideo ectópico y el resto es debido a una aplasia o hipoplasia.7

El diagnóstico de este padecimiento se realiza en el recién nacido (RN), interpretando los valores de TSH en una prueba de sangre capilar obtenida del talón a las 48 a 72 horas de vida.12 En los RN pre-maduros, gemelos o en estado crítico, se aconseja repetir la prueba a las 2 semanas para descartar ele-vaciones tardías de TSH.12

La determinación de TSH no permite detectar los casos de HC central, la hipotiroxinemia frecuente del RN de bajo peso, ni a los pacientes con elevación tardía de TSH. Por ello, en algunos países, el progra-ma para la detección de HC, evalúa en un inicio T4


19

que permite –además– la detección de estos padeci-mientos.12 Cuando el valor de T4 es menor al punto de corte definido para la edad gestacional se repite la prueba capilar.10 Solo se realiza la determinación de TSH en aquellos recién nacidos que presentan un valor de T4 menor al 10% del correspondiente al día de su evaluación. Cuando la concentración de TSH del infante se encuentra normal o elevada, se realiza una nueva prueba de laboratorio confirmatoria. Si la prueba de TSH inicial es normal y en la segunda prueba se encuentra elevada, debe pensarse en un probable HC primario transitorio (en la mayoría de los casos) o un probable HC permanente, aconse-jándose iniciar en ambos casos tratamiento lo más pronto posible. En aquellos neonatos con niveles de T4 capilares bajos persistentes, deben determinarse los niveles séricos de T4 y TSH.1,13

El estudio de confirmación diagnóstica incluye: a) anamnesis familiar (enfermedades tiroideas y auto-inmunitarias); b) Niveles séricos de T4 libre, TSH, TBG, anticuerpos antitiroideos; c) gammagrafía ti-roidea y ecografía; e) radiografía de rodillas y cál-culo de la superficie de la epífisis distal del fémur (mm2) como indicador de la antigüedad del HC.12

Todos los niños con HC a los 3 años requieren una reevaluación diagnóstica para descartar los HC transitorios, excepto en las disgenesias tiroideas confirmadas. No se debe olvidar que antes de rea-lizar una prueba de laboratorio que permite valorar la función tiroidea, debe suspenderse la medicación durante 4 semanas.12 En la figura3 se esquematiza el algoritmo diagnóstico del cribado neonatal del HC primario.12

En resumen, se recomienda iniciar el tratamiento de preferencia antes de las dos semanas de vida o in-mediatamente después de la prueba sérica confirma-toria: a) a todos los recién nacidos con una concen-tración capilar en papel filtro de TSH ≥ 40 mU/L, b) si la concentración de T4 libre sérica se halla por debajo del valor normal para la edad, sin considerar la concentración de TSH; y c) si la concentración de TSH venosa es persistentemente > 20 mU/L, aun-

que la concentración de T4 libre se halle en rango normal.6,10

La concentración de tiroglobulina sérica por debajo del umbral es altamente sugestiva de atiriosis o un defecto completo de la síntesis de tiroglobulina.10

El HC se trata con L-tiroxina (LT4) sódica sintética por vía oral, en dosis única diaria, en ayunas, unos 30 minutos antes de la toma de cualquier alimento para no interferir con su absorción. Las formas de presentación de la LT4 por vía oral son comprimi-dos que deben ser molidos y diluidos en algunos mililitros de agua o leche materna para ser admi-nistrados.10,12 La L-tiroxina puede administrarse en horario matinal o nocturno, pero siempre a la misma hora cada día.10 La absorción suele reducirse con la ingesta de fórmulas infantiles que contienen soya o semilla de algodón, nueces, procesos digestivos en los cuales se reduce la superficie de absorción (intestino corto, cirrosis hepática) y uso de fárma-cos concomitantes (carbón activado, hidróxido de aluminio, colesteramina, sulfato o gluconato ferroso y propranolol).12

El éxito del tratamiento del hipotiroidismo primario congénito depende –en especial- de su inicio pre-coz, administración de una dosis inicial y conseguir un correcto equilibrio terapéutico. La dosis inicial adecuada en el RN es aquella que permite normali-zar y elevar el nivel de T4 (T4 total > 10 µg/dL; T4

libre > 1.5 ng/dL) lo más rápidamente posible (1 a 2 semanas) y disminuir y normalizar el nivel de TSH a 10 µU/mL o 10mU/L en el primer mes.12

La dosis inicial recomendada por la Academia Americana de Pediatría y la Sociedad Europea de Endocrinología Pediátrica oscila entre 10 a 15 µg/kg/día.9 Así por ejemplo, en un neonato con atiriosis se iniciará el tratamiento a 15 µg/kg/día, a otro con glándula ectópica se iniciará con 12 µg/kg/día y fi-nalmente a un recién nacido con dishormonogénesis se empezará con 10 µg/kg/día.14 Posteriormente, la dosis de mantenimiento de LT4 varía en función de la edad y la gravedad del hipotiroidismo (individua-lizar a cada paciente).12


2020

figura 3. Algoritmo para el diagnóstico neonatal del hipotiroidismo congénito primario(Modificado de la referencia Nº 12)

* IniciartratamientoentodaslasdisgenesiasyenlostiroidesinsitusilaFT4≤p10y/oTSHtrasTRH>35µU/mL.** Mismoestudioqueparalaconfirmacióndiagnóstica.


21

- Dosis sugeridas (µg/kg/día), 0-1 mes: 10-15; 1-2 meses: 7-10; 3-5 meses: 4-7; 6-12 meses: 4-6; 1-2 años: 4-6; 3-7 años: 3-4; 7-10 años: 3-4;10-12 años:2-3; >12 años: 2.2,12

- En el control clínico se buscan signos y síntomas sugerentes de infradosificación y supradosifi-cación e incluye la somatometría en cada visita, control de la velocidad de crecimiento, evaluación anual de la edad ósea, densidad mineral ósea y pruebas psicométricas de desarrollo intelectual.12

- El control bioquímico consiste en la monitori-zación de los niveles de T4 libre y TSH séricos. El primer control se recomienda realizar a las 2 semanas de iniciado el tratamiento, el segundo a las 4 semanas, luego cada 1-2 meses durante el primer semestre de vida,2,12 cada 2-3 meses du-rante el segundo semestre, cada 3 meses hasta los 3 años, y cada 4 meses con posterioridad.

- Cuando se modifica la dosis en un control, es conveniente realizar una nueva determinación analítica pasadas 4 semanas tras el cambio. Los cambios se suelen hacer aumentando o dismi-nuyendo 12.5 µg de LT4/día.12 Las dosis de LT4 recomendadas son las que permiten mantener el nivel de T4 libre en la mitad superior del rango normal y de TSH entre 0.5 a 2.0 mU/L.2

La rápida normalización de los niveles de hormona tiroidea (dentro de las primeras 2 semanas después de iniciar el tratamiento) y el mantenimiento de concentraciones relativamente altas de T4 libre en el primer año permiten un mejor desarrollo intelec-tual.15-17 También se requiere la monitorización fre-cuente de TSH y T4 libre para prevenir la presencia de períodos con niveles suprafisiológicos prolonga-dos de hormona tiroidea.18

En niños con antecedentes de insuficiencia cardiaca debe administrarse el 50% de la dosis correspon-diente LT4, incrementando las dosis de acuerdo a los niveles de T4 después de dos semanas.10

Cuando el diagnóstico es tardío o recién se realiza en un lactante con manifestaciones clínicas de hipotiroi-

dismo, el neurodesarrollo es determinado por la seve-ridad de la deficiencia de hormona tiroidea y la dura-ción del hipotiroidismo antes de iniciar el tratamiento. Por ejemplo, un lactante cuyo diagnóstico se realiza a los 3 meses de edad, tendrá un coeficiente intelectual (CI) de 89 (rango 64-107); aquel identificado entre los 3 a 6 meses, su CI futuro será de 71 (rango de 35 a 96); mientras si su diagnóstico fue alrededor de los 6 meses, la media de su CI será de 54 (rango de 25-80).9

En conclusión, podemos señalar que la implementa-ción del programa de detección de HC, introducido hace aproximadamente 40 años ha demostrado ser la mejor estrategia para prevenir el impacto dele-téreo de la deficiencia de hormona tiroidea sobre el desarrollo del cerebro en niños afectados y debe ser implementado en todo el mundo para optimizar el cuidado de pacientes con HC tratados en etapas tem-pranas de la vida y efectuar un regular seguimiento médico y control apropiado de su tratamiento.

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ARTÍCULO DE REVISIóN

Talla baja: Tratamiento con hormona de crecimientohumana recombinante

Short stature: Treatment with recombinant human growth hormone

Dr. Juan Pablo Hayes Dorado*

* Médicopediatra.CentroMédicoSiraní.SantaCruzdelaSierra.MiembrodelaSociedadLatinoamericanadeEndocrinologíaPediátrica(SLEP).

AbstractShort stature may cause concern for children and their

parents; on the other hand, represent the first sign of an underlying disease.

It is important to make a detailed assessment of chil-dren with short stature to identify its etiology.

Treatment of short stature is aimed at the primary etiology; therapy with recombinant human growth hor-mone (rhGH) is indicated in certain patients. Eight indi-cations of rhGH in children with short stature have been approved: Growth hormone deficiency, chronic kidney disease, Turner syndrome, Prader Willi syndrome, small for gestational age with failure to catch up to the normal height percentiles, idiopathic short stature, SHOX gene haploinsufficiency and Noonan syndrome.

Early identification and appropriate treatment of short stature is associated with better outcomes for patients.

Key words:Rev Soc Bol Ped 2016; 55 (1): 23-8: Short stature,

recombinant human growth hormone, growth hormone deficiency.

ResumenLa talla baja es causa de preocupación en los niños y

sus padres. Asimismo, puede representar el primer sig-no de una enfermedad subyacente. Es importante reali-zar una evaluación detallada del niño con talla baja para identificar su etiología. El tratamiento de la talla baja se direcciona a la causa primaria. La terapia con hormona de crecimiento humana recombinante (rhGH) está indi-cada solo en determinados pacientes. Se han aprobado ocho indicaciones de rhGH en niños con talla baja: De-ficiencia de hormona de crecimiento, insuficiencia renal crónica, síndrome de Turner, síndrome de Prader Willi, antecedente de recién nacido pequeño para su edad ges-tacional sin crecimiento compensatorio, talla baja idio-pática, alteración del gen SHOX y síndrome de Noonan.

La identificación precoz y tratamiento adecuado de la talla baja se asocian a mejores resultados en los pa-cientes.

Palabras clave:Rev Soc Bol Ped 2016; 55 (1): 23-8: Talla baja, hor-

mona de crecimiento humana recombinante, deficiencia de hormona de crecimiento.

IntroducciónEl crecimiento es un proceso esencial y continuo. Como la talla es considerada sinónimo de crecimiento, la in-adecuada estatura (talla baja) es causa de preocupación en los niños y sus padres.1 La talla baja se ha asociado a estrés en algunos niños y en sus progenitores.2

De otra parte, puede ser el primer signo de una en-fermedad subyacente; por ejemplo, la talla baja ais-

lada, puede observarse en el 7.9% de los niños con enfermedad celíaca.3

Se continúa estudiando el impacto de la talla baja sobre la calidad de vida; se está analizando si repre-senta un obstáculo sobre la adaptación psicosocial y si el aumento de estatura con hormona de creci-miento recombinante humana (rhGH), mejora la adaptación y calidad de vida de los niños.4

Rev Soc Bol Ped 2016; 55 (1): 23 - 8

24TALLA BAJA: TRATAmIENTO CON hORmONA DE CRECImIENTO hUmANA RECOmBINANTE / hayes J. P.

En algunos grupos, como los adolescentes alema-nes, se ha descrito un pequeño impacto de la talla sobre la calidad de vida, a diferencia de lo reportado en otros estudios, en los cuales la talla baja se asocia con una menor calidad de vida.5

Evaluación del pacienteUna responsabilidad importante del médico pedia-tra es determinar, si el crecimiento de un niño es apropiado o se encuentra alterado. La evaluación clínica detallada, que incluye la antropometría exac-ta es esencial para diagnosticar talla baja y su causa subyacente.1

La medición exacta de la talla y del peso del pa-ciente pediátrico, mediante técnicas estandariza-das, constituye un componente fundamental de la consulta médica, la talla se evalúa comparándola con los parámetros indicados en la tabla de creci-miento estándar. De esa manera, se identifica una potencial desviación de la talla normal para la edad y sexo, expresándose la misma en desviaciones es-tándar.6

En un niño con estatura inadecuada se debe identificar la causa de su talla baja. La evalua-ción incluye: la investigación exhaustiva de los antecedentes personales, familiares y sociales; el examen físico detallado y; exámenes de labo-ratorio generales y especializados, de gabinete (radiológicos) y la valoración por endocrinolo-gía pediátrica.6

En la evaluación de un niño con talla baja deben incluirse: la determinación de la talla media parental y la velocidad de crecimiento del paciente.7

Talla media parental7:

Niñas: [Talla paterna (cm) - 13 + Talla materna (cm)] / 2

Niños: [Talla paterna (cm) + 13 + Talla materna (cm)] / 2

Velocidad de crecimiento1: Edad Velocidad de crecimiento

0 – 3 meses 3.5 cm / mes

3 – 6 meses 2 cm / mes



1 – 2 años 12 cm / año



4 – 9 años 5-6 cm / año

Pubertad: 8-12 cm (mujeres)

10-14 cm (hombres)

Se considera patológica, cualquier velocidad de cre-cimiento inferior a 4.5 cm / año, entre los 2 y 12 años de edad.1

Diagnóstico de talla baja:6-7

Se diagnostica talla baja cuando la estatura del pa-ciente se sitúa a más de dos desviaciones estándar por debajo de la talla promedio para la edad y sexo que equivale a la registrada por debajo del tercer percentil en la tabla de crecimiento estándar.

Variantes del crecimiento normal:6-8

- Talla baja familiar.

- Retraso constitucional del crecimiento y pu-bertad.

- Pequeño para la edad gestacional con creci-miento compensatorio.

- Talla baja idiopática (considerada por algunos como variante normal).

- Formas mixtas (combinación de las anteriores).

Talla baja patológica:6

- Enfermedades sistémicas y sus tratamientos.

- Deficiencia de hormona de crecimiento.


- Síndromes genéticos (síndrome de Noonan, de Turner, etc.).

- Talla baja idiopática (en la cual no se identifica una causa específica).

Causas de talla baja patológica:1

- Retardo del crecimiento por privación psico-social.

- Nutricionales: malabsorción, enfermedad inflamatoria intestinal, hepatopatías.

- Cardíacas: cardiopatías congénitas, enfer-medades reumáticas.

- Pulmonares: enfermedades crónicas pul-monares.

- Renales: pielonefritis crónica, acidosis tu-bular renal, insuficiencia renal crónica.

- Endocrinas: deficiencia de GH, hipotiroi-dismo, hipercortisismo, pubertad precoz.

- Displasias esqueléticas.

- Antecedente de haber sido pequeño para la edad gestacional.

- Cromosomopatías: síndrome de Turner, Down, otros.

La frecuencia de las variantes del crecimiento nor-mal es similar a la registrada por la talla baja pato-lógica. La deficiencia de la hormona de crecimiento (GH) puede evidenciarse sólo en 20% de los niños con talla baja. Sin embargo, representa la causa más común de talla baja patológica.8

Tratamiento de la talla baja:Para realizar el tratamiento adecuado de talla baja es importante identificar la causa y dirigirlo a la etio-logía primaria que la provocó.2 La terapia con rhGH sólo está indicada en algunos niños.1 Desde 1985 se utiliza la rhGH en niños con talla baja por defi-ciencia de GH o secundaria a otras condiciones no asociadas a este déficit hormonal.9

Cronología de la aprobación (FDA) del tra-tamiento con rhGH:9

Año de aprobación Diagnóstico Dosis

(µg/kg/d)

1985 DeficienciadeGH 23-43

1993 Insuficienciarenalcrónica 50

1996 SíndromedeTurner 47-67

2000 SíndromedePraderWilli 34

2001 PEGsincrecimientocompensatorio

67-69

2003 Tallabajaidiopática 43-67

2006 AlteracióndelgenSHOX 50

2007 SíndromedeNoonan 66

1.- Deficiencia de hormona de crecimiento:La deficiencia de GH es una causa importante de talla baja, con una prevalencia de 1/ 4.000, su diag-nóstico se basa en la evaluación antropométrica, exámenes bioquímicos y neuro-radiológicos del paciente.10 La deficiencia congénita aislada de GH produce un retraso severo del crecimiento (es causa de una talla hasta 4 desviaciones estándar por de-bajo del promedio para la edad y sexo). En general, es evidente después del nacimiento y se acompaña de hipoglucemia. Los signos más frecuentes son: microcefalia, prominencia frontal, obesidad troncal, dentición secundaria y maduración ósea retrasadas. El diagnóstico y tratamiento precoz de la deficiencia congénita aislada de GH, permiten alcanzar un cre-cimiento y desarrollo puberal normales o cercanos a la normalidad.11 Se debe considerar que el trata-miento con rhGH en los pacientes con deficiencia de GH debe continuarse durante el período de tran-sición, entre la pubertad y la madurez psicosocial completa (entre los 15 y 25 años), cuando se alcanza la talla final. El discontinuar la terapia con rhGH en el período de transición provocaría una alteración del perfil metabólico y reducción de masa ósea. La dosis de la rhGH es variable según las concentra-ciones plasmáticas de IGF-1 (factor de crecimiento insulínico tipo 1), siendo generalmente el 50% de la utilizada en niños.12


De otra parte, el tratamiento de pubertad precoz con un análogo de gonadoliberina (GnRH), adicionado a la terapia con rhGH, es eficaz para incrementar la talla final de los pacientes con deficiencia de GH y es probable que también lo sea en aquellos que fueron PEG o que presentan alteraciones del gen SHOX.13

2.- Insuficiencia renal crónica:La etiología de la disminución del crecimiento en pacientes con insuficiencia renal crónica es mul-tifactorial, incluyendo la función renal residual, alteraciones metabólicas, osteodistrofia renal y anormalidades del eje GH - IGF1 (factor de creci-miento insulínico tipo 1). Se ha probado la eficacia y seguridad de la rhGH en niños con insuficiencia renal crónica asociada a talla baja. Siendo evidente que en este grupo de pacientes la rhGH es subuti-lizada.14

3.- Síndrome de Turner:El síndrome de Turner es un trastorno raro, carac-terizado por diversos signos y síntomas, con expre-sión variable en las pacientes. Los hallazgos más importantes que afectan negativamente la calidad de vida de las afectadas, son la talla baja y la fun-ción gonadal alterada. La terapia con rhGH es am-pliamente indicada por su eficacia para mejorar la talla de las pacientes.15

4.- Síndrome de Prader Willi:El síndrome de Prader Willi es un trastorno neuro-genético (pérdida de expresión de genes localiza-dos en la región q11-13 del cromosoma 15), cuyas principales características son: hipotonía muscular, talla baja, hambre insaciable que causa obesidad ex-trema, hipogonadismo, facies típica, discapacidad intelectual y alteraciones de la conducta social. El tratamiento con rhGH mejora el pronóstico, aumen-ta la fuerza muscular y disminuye los problemas conductuales de los niños con este síndrome.16

5.- Pequeño para la edad gestacional sin cre-cimiento compensatorio:Los niños que fueron pequeños para su edad gesta-cional (PEG) tienen un riesgo elevado de presentar talla baja y otros trastornos durante la edad adulta. Aquellos que experimentan un rápido crecimiento compensatorio, se encuentran en riesgo de desarro-llar síndrome metabólico posteriormente. Los niños sin evidencia el crecimiento compensatorio, presen-tarán talla baja y con mayor frecuencia, alteraciones de la pubertad. Por ello, es importante evaluar perió-dicamente a los niños que fueron PEG para prevenir las comorbilidades asociadas.17 Aproximadamente en el 10% de los niños con antecedente de PEG se evidencia talla baja persistente. El uso de rhGH au-mentará la talla final de los pacientes que iniciaron el tratamiento inclusive después de los 8 años. Sin embargo, se recomienda iniciar la terapia en mayo-res de 2 años para obtener una mayor ganancia de talla. La recuperación del crecimiento inducida por rhGH es variable y en el 15% de los pacientes la respuesta no es satisfactoria.18

6.- Talla baja idiopática:La talla baja idiopática se caracteriza por la ausen-cia de anormalidades sistémicas, endocrinas, nutri-cionales o cromosómicas y con niveles normales de GH. La “Food Drug Administration” (FDA) apro-bó el uso de rhGH para los pacientes con talla baja idiopática que presenten una estatura por debajo de 2.25 desviaciones estándar (percentil 1.2) de la talla promedio para la edad y sexo.19

Este padecimiento es una causa común de talla baja y se caracteriza por ser simétrico, sin causa determi-nada. Cuando no es tratada, la talla final del paciente será inferior a la normal. La rhGH a una dosis de 50 µg/kg/día incrementa el crecimiento del paciente, mejorando la talla final sin acelerar la maduración ósea ni provocar efectos adversos.20 El aumento de la talla final, es de 3.5 a 7.5 cm en promedio. Se aconseja, la prescripción de rhGH en niños con talla

27

baja idiopática, según normas de tratamiento espe-cíficas, nacionales.21

En adolescentes con talla baja idiopática que están concluyendo su crecimiento (en promedio 15 años), el uso de rhGH a una dosis de 70 µg/kg/día durante un año puede incrementar en forma significativa la talla final. Aunque, se debe confirmar este resultado en trabajos con mayor muestra y aleatorizados.22

7.- Alteraciones del gen SHOX:Las alteraciones del gen SHOX se presenta en algu-nos pacientes con talla baja idiopática (2% a 15% de los casos). El tratamiento con 30-45 µg/kg/día de rhGH produce una respuesta similar a la registrada en pacientes con síndrome de Turner.23

8.- Síndrome de Noonan:El síndrome de Noonan es un trastorno genético no cromosómico. Se presenta en 1/1.000 a 2 500 naci-mientos. Junto a la trisomía 21, constituye una de las causas más frecuentes de cardiopatía. Hasta el 70% de los niños presentan talla baja, retraso motor y de la pubertad. El tratamiento con 45 µg/kg/día de rhGH, aumenta la velocidad de crecimiento (≥ 2cm/año) en el primer año de tratamiento en el 78% de los pacientes, 52.2% y 30.4% en el segundo año y tercer año respectivamente.24

Efectos adversos de la rhGH:

Los efectos adversos de la rhGH son infrecuentes, suele presentarse irritación en el sitio de la inyec-ción, exantema, cefalea, rara vez artralgias, edema periférico y pseudotumor cerebral.9

Se informó que los adultos que recibieron rhGH en la infancia tenían mayor riesgo a presentar un acciden-te vascular cerebral (AVC). Sin embargo, posterior-mente se publicó que los pacientes que presentaron AVC, tenían un riesgo congénito para desarrollarlo (riesgo real heredado), siendo necesario realizar estu-dios prospectivos que evalúen esta asociación.25

En niños sin factores de riesgo para desarrollar un proceso maligno, la terapia con rhGH es se-gura, sin incrementar el riesgo para presentar una neoplasia en el futuro. En niños con diagnósticos que predisponen a desarrollar procesos malignos (síndrome de Denys Drash, síndrome de Frasier, síndrome de Li-Fraumeni, síndrome tumoral ha-martomatoso asociado a PTEN, síndrome de von Hippel Lindau), la administración de rhGH debe analizarse con cuidado.26

Recomendación:La identificación precoz de la talla baja y rápida de-rivación al especialista ofrece al niño una mayor po-sibilidad de un diagnóstico y tratamiento adecuados con resultados más óptimos en los niños que sufren este padecimiento.

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TALLA BAJA: TRATAmIENTO CON hORmONA DE CRECImIENTO hUmANA RECOmBINANTE / hayes J. P.

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ARTÍCULO DE REVISIóN

Acinetobacter un patógeno actual

An actual pathogen Acinetobacter

Dr. Jaime Rada Cuentas*

* CoordinadordelaResidenciaMédicadePediatríadelHospitalMunicipalBolivianoHolandés.

AbstractAcinetobacter (still) is a Gram (-) cocobacillus du-

ring the last three decades, emerging to from a microor-ganism of questionable pathogenicity to an important in-fectious agent in hospitals around the world, especially in patients in intensive care units (ICU). In almost 100% of the samples of soil and water is achieved cultivating Aci-netobacter, it is also isolated from many foods, several of them frozen. In hospitals for their quality to survive in wet or dry inanimate objects is identified in the air, noso-comial equipment and medical material. It also develops Acinetobacter from numerous human sources, including skin, sputum, urine, feces, and vaginal secretions. The transmission of these bacteria in health systems occurs because not routine, proper hand washing and disinfec-tion of furniture medical equipment and hospital surfaces in areas near the patient is performed. Acinetobacter pro-duces 3 to 7% of pneumonias and 1 to 2% nosocomial of bacteremia associated with intravascular catheters, sur-gical sites infection, urinary tract infections and has the ability to produce suppurative infections in almost any organ system. Like other opportunistic gram-negative infections, multiple resistance mechanisms have made it difficult treating this infectious agent. Therefore, the choice of empirical therapy should be based according to local epidemiology and risk having the patient to acqui-re a resistant strain. Strategies to prevent antimicrobial resistance, preventing associated with health personnel, optimization of diagnosis, appropriate antimicrobial therapy and caution of cross transmission of pathogens resistant infections stands. By Acinetobacter has the abi-lity to survive for weeks in dry conditions, routine dis-infection of medical equipment and surfaces that were touched by health personnel to prevent transmission to susceptible patient it is essential.

Key words:Rev Soc Bol Ped 2016; 55 (1): 29 -48: Acinetobacter,

nosocomial infections, bacterial resistance.

ResumenAcinetobacter (inmóvil) es un cocobacilo Gram (-) que

durante las tres últimas décadas, emerge desde un organismo de patogenicidad cuestionable a un agente infeccioso impor-tante en todos los hospitales del mundo, sobre todo en pacien-tes internados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). En casi el 100% de las muestras de suelo y agua se logra cultivar Acinetobacter, también es aislado de muchos alimentos, va-rios de ellos congelados. En los hospitales por su cualidad de sobrevivir en objetos inanimados húmedos o secos es identi-ficado en el aire, equipamiento nosocomial y material de uso médico. Asimismo, Acinetobacter se desarrolla a partir de numerosas fuentes humanas, incluida la piel, el esputo, la ori-na, las heces y secreciones vaginales. La transmisión de esta bacteria en los sistemas de salud se produce porque de rutina no se realiza, un apropiado lavado de manos y desinfección del mobiliario de los equipos médicos y superficies hospita-larias en áreas próximas al paciente. Acinetobacter produce el 3 a 7% de las neumonías hospitalarias y el 1 a 2% de las bacteriemias asociadas a catéteres intravasculares, sitios de infección quirúrgica, infecciones del tracto urinario y tiene la capacidad de producir infecciones supurativas en casi cual-quier sistema del organismo. Al igual que otras infecciones oportunistas por gramnegativos, los múltiples mecanismos de resistencia han hecho difícil el tratamiento de este agen-te infeccioso. Por ello, la elección del tratamiento empírico debe basarse de acuerdo a la epidemiología local y en el riesgo que tiene el paciente para adquirir una cepa resistente. Entre las estrategias para evitar la resistencia antimicrobiana, se destaca la prevención de las infecciones asociadas con el personal de salud, optimización del diagnóstico, tratamiento antimicrobiano apropiado y precaución de la transmisión cru-zada de patógenos resistentes. Por la habilidad que posee Aci-netobacter para sobrevivir durante semanas en condiciones de sequedad, es esencial la desinfección rutinaria del equipo médico y superficies que fueron tocadas por el personal de salud para prevenir la transmisión al paciente susceptible.

Palabras clave:Rev Soc Bol Ped 2016; 55 (1): 29-48: Acinetobacter,

infecciones nosocomiales, resistencia bacteriana.

Rev Soc Bol Ped 2016; 55 (1): 29 - 48

30ACINETOBACTER UN PATóGENO ACTUAL / Rada J.

IntroducciónAcinetobacter (inmóvil) es un cocobacilo Gram (-) que durante las tres últimas décadas, emerge desde un organismo de patogenicidad cuestionable a un agente infeccioso importante en todos los hospita-les del mundo.1 Acinetobacter spp., es un agente causal importante de morbilidad y mortalidad infec-ciosa que afecta sobre todo a pacientes internados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). A. bau-mannii es la especie aislada con más frecuencia y la de mayor importancia clínica, en los últimos 20 años.2 Lo más alarmante de este microrganismo, es su habilidad de acumular diversos mecanismos de resistencia antimicrobiana y la emergencia de cepas resistentes a casi todos los antibióticos disponibles en el mercado.1

Acinetobacter fue descrito por primera vez en 1911 como Micrococcuscalco-aceticus, desde entonces ha recibido diferentes nombres y recién desde los cincuentas recibe el nombre de Acinetobacter. Su hábitat natural son el agua y el suelo. También, es aislado de comidas, artrópodos y del ambiente. En humanos coloniza la piel, heridas y el tracto respira-torio y gastrointestinal.1

MicrobiologíaLas especies ahora clasificadas como miembros del género Acinetobacter han sufrido una larga historia de cambios taxonómicos, lo cual ha impedido su es-tudio adecuado.2

Si bien, el género Acinetobacter se encuentra ubi-cuo en la naturaleza, con estudios de hibridación ADN-ADN se han identificado al menos 23 espe-cies diferentes (genómicas o “genoespecies”) y 11 todavía no poseen un nombre definido (ver tabla 1).3-4 Actualmente, el género Acinetobacter se ubi-ca en la familia Moraxellaceae. Los grupos 1 (A.calcoaceticus), 2 (A.baumannii), 3 y 13, poseen ca-racterísticas fenotípicas similares que los sistemas bioquímicos comerciales no fueron capaces de dis-criminar; por ello, Gerner- Smidt y colaboradores5

sugieren que estas especies conformen el complejo A.calcoaceticus-A.baumannii. Dentro de la espe-cie A.baumanniise han definido, a su vez, 19 bio-tipos, siendo el 1, 2, 6 y 9 los más aislados en las muestras clínicas.5-6

En la práctica hospitalaria habitual, la identificación precisa de las especies es innecesaria y la termi-nología (p.ej., complejo A.calcoaceticus-A.bau-mannii) cumple las necesidades tanto de médicos como de microbiólogos.3 Sin embargo, con fines epidemiológicos, se realizan estudios adicionales con pruebas que incluyen: la electroforesis en gel de campo pulsado, los polimorfismos de longitud de fragmentos amplificados (LOFAP), la reacción en cadena de polimerasa de ADN polimórfico am-plificado aleatoriamente (RAPD-PCR) o ribotipa-do, siguen siendo necesarias para la identificación exacta de las cepas.3

Tabla # 1. Nomenclatura de las especies de Acinetobacter

Nombre de la especie hábitat o fuente típica

baumannii(especiesgenómicas2) Humanosbaylyi Aguaysuelobeijerinckii Humanosysuelobereziniae Humanosysuelobouvetti Alcantarilladocalcoaceticus(especiesgenómicas1) Sueloyaguagerneri Alcantarilladogrimontii Alcantarilladoguillouiae Humanos,aguaysuelogyllenbergii Humanoshaemolyticus(especiesgenómicas4) Humanosjohnsonii(especiesgenómicas7) Humanos,aguay

suelojunii(especiesgenómicas5) HumanosIwoffii(especiesgenómicas8/9) Humanosnosocomialis Humanosparvus Humanosyanimalespittii Humanosradioresistens(especiesgenómicas12) Humanosysueloschindleri Humanossoli Suelotandonii Alcantarilladoysuelotjernbergiae Alcantarilladotowneri Alcantarilladoursingii Humanosvenetianus AguaModificadodeViscaP,SeifertH,TownerKJ.Acinetobacterinfection-anemergingtrhreattohumanhealthIUBMBKufe.2011;63:1048-54

31ACINETOBACTER UN PATóGENO ACTUAL / Rada J.

Acinetobacter, es un cocobacilo aerobio Gram (-), inmóvil, catalasa positivo, indol y oxidasa-negati-vos.3-4 Tiene forma de bacilo durante la etapa de cre-cimiento rápido y de cocobacilo en la fase estacio-naria. Generalmente se encuentra encapsulado, es aerobio y con tendencia a retener cristal violeta, por ello suelen ser identificados incorrectamente como cocos grampositivos. La versatilidad para aprove-char una variedad de fuentes de carbono y energía, le permite crecer en medios habituales de laborato-rio y sobrevivir en la naturaleza. Las colonias son de 1 a 2 mm, no pigmentadas, pero se caracterizan por ser abombadas y mucoides con superficies que pue-den ser lisas o tener depresiones. Su frecuente iden-tificación errónea como Neisseria o Moraxella en la tinción de Gram se aclara fácilmente, mediante la reacción negativa a la oxidasa de Acinetobacter. Su incapacidad para reducir nitrato o desarrollarse en un medio anaeróbico, distingue a Acinetobacter de las enterobacterias. La hemólisis de los eritrocitos, la acidificación de la glucosa, el crecimiento a 44ºC y la variabilidad en el uso de las fuentes de carbono son algunas características genotípicas que se uti-lizaran para distinguir las cepas de Acinetobacter.3

A.baumannii es fenotípicamente indistinguible de A. pitti y A. nosocomialisque se caracterizan por infectar a pacientes previamente sanos. A.lwoffii y A.radioresistans colonizan la piel humana y causan infecciones en el hospedero inmunocomprometido. A.calcoaceticus y A.johnsonii se encuentran en el agua y el suelo. A.baylyi es aislado con frecuencia en los alcantarillados.7,8-11 A.baumannii hace algu-nos años emerge como un patógeno importante, ex-hibiendo un incremento constante de su resistencia antimicrobiana.12-14

EpidemiologíaEn casi el 100% de las muestras de suelo y agua se logra cultivar Acinetobacter. También es aislado de muchas fuentes, como leche pasteurizada, alimen-tos congelados, vegetales, carne de ave congelada y

pescado. En los hospitales fue identificado en el aire nosocomial, humidificadores, agua de grifo, baños de dializado peritoneal, objetos que permiten mic-ciones en la cama (pop. chata y pato), toallas, almo-hadas, cortinas, piscinas de hidroterapia, catéteres, de angiografía, respiradores mecánicos, bombas de infusión, laringoscopios, duodenoscopios, equi-pos con control digital, medicación con multidosis, fracción de proteínas plasmáticas y dispensadores de jabón que se comportan como verdaderos reser-vorios del microorganismo.3-4 Puede sobrevivir en objetos inanimados húmedos o secos del ambiente hospitalario durante semanas o meses. De manera similar a las infecciones por Staphylococcusaureus, el movimiento de los pacientes y personal del noso-comio son los responsables de diseminar la infec-ción y de provocar brotes prolongados.3-4

Acinetobacter se desarrolla a partir de numerosas fuentes humanas, incluida la piel, el esputo, la ori-na, las heces y secreciones vaginales. Es el microor-ganismo gramnegativo que con mayor frecuencia el personal hospitalario porta en la piel de forma persistente. Hasta el 25% de los adultos sanos de la comunidad presentan colonización cutánea y el 7% de los adultos y lactantes presentan colonización fa-ríngea transitoria3. Asimismo, coloniza los tubos de traqueostomía de los pacientes internados.3

La resistencia de Acinetobacter a biocidas (p.ej., clorhexidina) se convierte en un problema cuando se realizan diluciones inapropiadas, si el tiempo de exposición es inadecuado o por la presencia de re-siduos biológicos y/o de Acinetobacter resistente a múltiples fármacos.3

Si bien, Acinetobacter baumannii es reconocido como el agente causal de varias enfermedades noso-comiales severas que incluyen: infecciones de piel y tejidos blandos, infección de heridas, tracto urinario y meningitis secundaria; las infecciones más impor-tantes con elevada mortalidad son la neumonía aso-ciada a ventilador y la bacteriemia.15 Los factores de riesgo para desarrollar una infección nosocomial in-cluyen: duración de estancia hospitalaria mayor a 5

32

días,3,16 cirugía preliminar, heridas, infección previa (independiente del uso previo de antibióticos), co-lonización fecal con Acinetobacter, tratamiento con antibióticos de amplio espectro (cefalosporinas de tercera generación, fluoroquinolonas o carbepené-micos),3-4 catéteres urinarios o intravenosos centra-les permanentes, ingreso a una unidad de quemados, estancia prolongada en una UCI, nutrición parente-ral, ventilación mecánica e inadecuada aplicación de los protocolos de control de infecciones.3-4

Con menor frecuencia se presentan infecciones por Acinetobacterbaumannii adquiridas en la comuni-dad que incluyen, neumonía en el 85% de los casos y bacteriemia.15 La neumonía adquirida en la comu-nidad (NAC) es más severa que la nosocomial y –en general- fulminante, falleciendo el 60% de los pa-cientes.15 Entre los factores de riesgo para adquirir una NAC por Acinetobacter podemos mencionar: al alcoholismo, tabaquismo, a la enfermedad pul-monar crónica, diabetes mellitus y residencia en un país tropical en vías de desarrollo.3

La transmisión de Acinetobacter en los sistemas de salud se produce porque no se realiza de ruti-na, un apropiado lavado de manos y desinfección del mobiliario de los equipos médicos y superficies hospitalarias en áreas próximas al paciente.17-19 La inadecuada desinfección provoca altos niveles de contaminación ambiental que se asocian directa-mente con la colonización e infección por Acine-tobacter.20

Acinetobacter produce el 3 a 7% de las neumonías hospitalarias y el 1 a 2% de las bacteriemias asocia-das a catéteres intravasculares, sitios de infección quirúrgica e infecciones del tracto urinario.20

La prevalencia de los aislamientos clínicos de Aci-netobacter varía en cierto grado entre los países y sitios de donde se obtienen las muestras, la misma se ha incrementado -en general- en todo el mundo en las dos últimas décadas.3

El A.baumanniimultidrogoresistente fue identifica-do como un patógeno relevante al provocar infec-

ciones en lesiones traumáticas, de soldados durante los conflictos del Medio Este.21-23 Su establecimien-to como un agente causal en infecciones asociadas a los sistemas de salud y la falta de un potente agente antimicrobiano que logre combatirlo, constituye un problema emergente de salud pública.24

PatogeniaA pesar que Acinetobacter spp, es considerado como un agente de baja patogenicidad, ciertas ca-racterísticas le permiten aumentar la virulencia de cepas involucradas en infecciones.2

La patogenia de A.baumanniiestá relacionada con: a) su facultad de adherirse a superficies y célulasepiteliales humanas, utilizando sus fimbrias; b) sus cadenas de lipopolisacáridos, pese a no conocer el potencial endotóxico del lipopolisacárido de la pa-red bacteriana en humanos; c) la presencia de lípido A en la membrana celular externa; d) desarrollo de una biopelícula (“biofilm”) sobre las superficies y células humanas; e) su capacidad para sobrevivir en medios con limitada concentración de zinc dentro del hospedero; f) su virtud de desarrollarse en un pH ácido y a bajas temperaturas que le permite incre-mentar su habilidad para invadir tejidos desvitaliza-dos; f) su prolongada viabilidad bajo condiciones de sequedad; g) la producción de bacteriocina que in-crementa su sobrevida; h) la presencia de un polisa-cárido capsular formado por L-ramnosa, D-glucosa, D-ácido glucurónico y D-manosa, que vuelve a la cepa más hidrofílica, disminuyendo su adherencia a hidrocarbonos y ayuda a la bacteria a evadir la fagocitosis, aunque la hidrofobicidad puede ser ma-yor en cepas de Acinetobacter aisladas de catéteres o aparatos traqueales; i) su cápsula que inhibe la fagocitos; j) la producción de enzimas que pueden dañar tejidos lipídicos, como el butirato y caprilato esterasas, leucin aryl amidasa, gelatinasa y lipasa; k) la producción de sideróforos: l) la producción de aerobactinas y proteínas de la membrana exter-na dependientes de hierro, por algunas cepas de A.

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baumannii que le permiten vivir en el cuerpo huma-no; m) su potencial para adquirir material genético de su entorno para incrementar su sobrevivencia y desarrollar un gran repertorio de mecanismos de re-sistencia antimicrobiana.2,25-30

Los neutrófilos reclutados juegan un papel prepon-derante en la respuesta inmune del hospedero contra la infección por Acinetobacter.31-33

Importancia clínicaAcinetobacter spp., tiene la capacidad de producir infecciones supurativas en casi cualquier sistema del organismo.34

Debido a su amplia distribución en la naturaleza y su capacidad para colonizar tejidos sanos o daña-dos, la interpretación del significado de aislamien-tos procedentes de muestras clínicas suele ser difí-cil, poder diferenciar entre una muestra de sangre contaminada y bacteriemia real, suele ser una tarea a veces difícil. El origen más común de las bacte-riemias son las infecciones del tracto respiratorio, de heridas quirúrgicas o catéter intravascular, pre-sentando la mayor tasa de bacteriemia nosocomial durante la segunda semana de hospitalización. Asi-mismo, Acinetobacter puede interpretarse errónea-mente en la tinción de Gram, como otros microor-ganismos gramnegativos que se asocian con mayor frecuencia a síndromes clínicos particulares (p.ej., en LCR, Neisseriameningitidis; en el esputo, Hae-mophilusinfluenzae). El complejo A.baumanniies el patógeno aislado con mayor frecuencia y repre-senta el 80% de todos los aislamientos clínicos de esta especie. Sin embargo, la identificación reitera-da de especies distintas a A.baumannii (A.ursingiiy Acinetobacter cepa RUH) en muestras clínicas, no debería descartarse con la calificación de contami-nante.2-3

Vía respiratoriaAcinetobacter con mayor frecuencia infecta el sis-tema respiratorio debido a la colonización faríngea transitoria que ocurre en personas sanas y la tasa

elevada de colonización en los tubos de traqueos-tomía.34

En niños sanos suele causar bronquiolitis y traqueo-bronquitis adquiridas en la comunidad.35 Se describe neumonía adquirida en la comunidad (NAC) severa por Acinetobacter que se presenta durante los meses de calor y humedad en regiones tropicales.36-38 La NAC en adultos, se presenta –en general- en hospe-deros con defensas disminuidas (p.ej., alcohólicos, fumadores, con diabetes mellitus, insuficiencia renal o enfermedad pulmonar subyacente).37,39-40 Se asocia con una alta incidencia de bacteriemia, síndrome de insuficiencia respiratoria, sepsis, choque y muerte (mortalidad ≥ 50%). La mortalidad de la NAC es más elevada que la infección adquirida en el hospital, aunque se desconocen las razones de esta presenta-ción fulminante. Rara vez, la NAC por especies de Acinetobacter se presenta con imágenes de consoli-dación y abscesos pulmonares múltiples.37-38

El mayor impacto que ha producido Acinetobacter es haberse constituido como un agente causal im-portante de la neumonía nosocomial, que se carac-teriza por ser de inicio tardío -en especial- en casos asociados a ventilación mecánica, provocando ma-yor mortalidad y una estancia hospitalaria prolonga-da.41-43 Los factores predisponentes para desarrollar neumonía nosocomial incluyen: intubación endo-traqueal, traqueostomía, estancia en UCI, cirugía reciente, puntuación de APACHE II alta, enferme-dad pulmonar subyacente y el tratamiento previo con antibióticos. Su propagación nosocomial en la UCI se produce a través de los equipos de venti-lación mecánica, guantes, colonización del equipo de enfermería y personal de fisioterapia respiratoria, entre otros. Las neumonías nosocomiales por Acine-tobacter son con frecuencia multilobulares y puede observarse cavitación, derrame pleural y formación de fístula broncopleural.44

BacteriemiaAcinetobacter causa del 1% a 2% de todas las bac-teriemias y se asocian típicamente a catéteres intra-


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vasculares, el 63% son producidas por A.bauman-nii, 20% por A.nosocomialis y 8% por A.pitti. A.baumannii provoca la mayor mortalidad por bacte-riemia.45-47 La bacteriemia nosocomial por Acineto-bacter, se asocia con frecuencia a infecciones de las vías respiratorias y el uso de catéteres endovenosos (colonización o infección) y en menor proporción a las infecciones de las vías urinarias, heridas cu-táneas y abdominales.40 El choque séptico suele presentarse hasta en el 30% de pacientes con bac-teriemia con una tasa de mortalidad del 17-46%.34,48

La producida por especias distintas a A.baumannii tiende a ser menos grave.3

La sepsis suele presentarse tardíamente en neona-tos y lactantes hospitalizados por largos períodos de tiempo, con una tasa de mortalidad del 11%, los factores de riesgos que predisponen al desarrollo de bacteriemia en este grupo de pacientes son: el bajo peso al nacer, terapia antibiótica previa, ventilación mecánica y aire ambiental contaminado.2

GenitourinariasA pesar de colonizar la vía urinaria inferior, Acine-tobacter solo es invasivo en raras ocasiones, provo-cando el 1% de las infecciones del tracto urinario tanto cistitis como pielonefritis, en pacientes con sonda vesical permanente o nefrolitiasis. La ma-yoría de estas cepas poseen la habilidad de formar “biofilms” en los catéteres urinarios.34, 49-50

Infección intracranealEn pacientes sanos la meningitis por Acinetobac-ter es infrecuente.51 Suele presentarse –en gene-ral- luego de un traumatismo craneoencefálico o intervención neuro-quirúrgica, incluyendo aquellos con tubos de drenaje ventricular. Su incidencia ha disminuido con el uso racional de antibióticos y la implementación de medidas para el control de in-fecciones.49,52 Hasta un 30% de los pacientes con meningitis presentan un exantema petequial.39

Tejidos blandosAcinetobacter es un patógeno importante de las heridas traumáticas (p.ej., heridas de guerra), inci-siones postoperatorias y quemaduras, debido a su capacidad de desarrollar en tejido dañado o con cuerpos extraños. Las infecciones por Acinetobac-ter se hicieron patentes recientemente en desastres naturales como terremotos y tsunamis.16,53-54 Puede causar celulitis asociada a catéter venoso permanen-te que se resuelve con la simple retirada de éste. Se ha descrito fascitis necrosante sinérgica con Strep-tococcuspyogenes.34

Miscelánea de infeccionesLa infección por Acinetobacter puede presentarse en cualquier sitio del organismo. Suele observarse en la esfera oftálmica: conjuntivitis, endoftalmitis,55 úlcera corneal secundaria a contaminación de lentes de contacto blandos y perforación corneal.56 Tam-bién, puede presentarse endocarditis de válvulas na-turales y protésicas,57 osteomielitis, artritis séptica, y abscesos pancreáticos o hepáticos.3

Resistencia bacterianaAl igual que otras infecciones oportunistas por gramnegativos, el desarrollo de la resistencia anti-microbiana ha hecho difícil el tratamiento de Aci-netobacter. A pesar de observarse diferencias im-portantes en: los patrones de resistencia antimicro-biana según las especies de Acinetobacter, el país o región donde es aislado; la tendencia global es un incremento de su resistencia.3 En la actualidad, los aislamientos de A. baumannii con frecuencia son resistentes a todos los antibióticos disponibles.3,58-59

La habilidad de A.baumannii para adquirir meca-nismos de resistencia fue un fenómeno observado a principios de los setentas. El desarrollo extrema-damente rápido de resistencia antimicrobiana, se debe al uso masivo de antibióticos en los hospita-les y a la gran habilidad que posee A. baumannii


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para responder en forma rápida a estos desafíos.49 Específicamente, se informa la influencia que tiene el empleo de cefalosporinas de amplio espectro y quinolonas para inducir resistencia.60-62 Uno de los principales problemas, fue la aparición de resisten-cia a carbepenémicos al adquirir carbapenemasas clase B y D.63-66 El 30% de los Acinetobacter son MDR. Sin embargo, existen diferencias geográficas de resistencia.67-69

Acinetobacter posee múltiples mecanismos de re-sistencia, estrechamente relacionados con el incre-mento del tamaño del genoma (ver figura 1).70-71

El genoma de A.baumannii contiene varios genes agrupados en islas de resistencia, cuya estructura facilita la adquisición de mecanismos de resistencia de otras especies de bacterias.72 Acinetobacter,tie-ne mayor probabilidad para adquirir determinantes de resistencia en comparación con otras bacterias,


Figura Nº 1. Genoma completo, filogenia de 136 secuencias genómicas del género Acinetobacter. SahlJW,GilleceJD,SchuppJM,etal.Evolutionofapathogen:acomparativegenomicsanalysisidentifiesa

geneticpathwaytopathogenesisinAcinetobacter.PLoSOne.2013;8:e54287.

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gracias a su estrecha relación con varias especies de su género en el suelo y agua del ambiente que contienen un gran reservorio de genes, responsables de resistencia bacteriana.73

El mecanismo de resistencia antimicrobiana más frecuente de Acinetobacter se lleva cabo mediante la producción de β-lactamasas. (ver figura 2). El grupo Ambler 1 β-lactamasas clase C no inducibles son codificadas cromosómicamente, como cefalos-porinasas que hidrolizan a las penicilinas y cefalos-porinas de primera, segunda y tercera generación. El porcentaje de hidrolisis por estas enzimas es me-

nor para cefalosporinas de cuarta generación como el cefepime y carbapenémicos.74-75

En 1980 se manifiesta la emergencia y la rápi-da diseminación mundial de la clase Ambler 2be β-lactamasas de espectro extendido (BLEE) con una actividad hidrolítica contra las penicilinas y to-das las cefalosporinas, induciendo al uso de carbe-penémicos para tratar infecciones por cepas BLEE de Acinetobacter. La subsecuente emergencia de la clase Ambler D, grupo 2d oxacilinasas ha sido la responsable del incremento de resistencia a carbe-penémicos desde el año 2000.76-77 La clase Ambler B, grupo 3 de las metalo-β-lactamasas que si bien se manifiestan con menor frecuencia también, produ-cen resistencia a carbepenémicos.78-80

La segunda causa más importante de resistencia an-timicrobiana de Acinetobacter son las bombas de expulsión que confieren resistencia a antibióticos β-lactámicos, cloranfenicol, macrólidos, tetracicli-nas, tigeciclina, aminoglucósidos y ciertos antisép-ticos, (ver figura 2)81-82. La presencia de mecanis-mos de resistencia antimicrobiana adicionales que trabajan en sintonía con las bombas de expulsión limitan las opciones terapéuticas.3

En las especies de Acinetobacter, la resistencia a aminoglucósidos está determinada por la presencia de enzimas (fosforilasas, acetilasas o adenilasas) que disminuyen la afinidad a estos antimicrobianos a la subunidad del ribosoma correspondiente.83-84

Sin embargo, se describió el gen armA ubicado en un transposón que codifica una metilasa del ARNr 16S que altera el sitio de acción y por consiguiente genera altos niveles de resistencia a todos los ami-noglucósidos.85

La resistencia de Acinetobacter a las fluoroquinolo-nas es multifactorial, manifestándose ciertas muta-ciones que determinan regiones de menor afinidad de las fluoroquinolonas a la DNA girasa y topoiso-merasa IV; cuando se combinan con una sub-regula-ción de la bomba de expulsión AdeABC, se produce la resistencia.86-88

figura # 2. mecanismos de resistencia de Acinetobacter.

AligualqueotrasbacteriasGram(-),poseeunamembranaex-ternayunamembranacitoplasmática,unespacioperiplásmicodonde residen β-lactamasas (carbapenemasas, β-lactamasasAmbler clase C, y β-lactamasas de espectro ampliado). Lasproteínasfijadorasdepenicilina(PFP),localizadasaniveldelamembranacitoplasmáticaconstituyenelblancofinaldelosanti-bióticosβ-lactámicos.Paraunirseaellasenelespacioperiplás-mico, losantibióticosdebenatravesar lamembranaexternaatravésdeloscanalesdeporinas(proteínasdelamembranaex-terna).Sibien,losantibióticosβ-lactámicospuedenunirsealasPFP,estospodríanserexpulsadosactivamentedelaestructurabacterianapor las bombasdeexpulsión.Acinetobacter puedealbergarintegronesytransposones,elementosgenéticossobreelcromosomabacterianooplásmidosquepueden transportarmúltiplescajascongenesderesistencia(v.g.β-lactamasasdeespectroampliadoymetaloβ-lactamasas).ModificadodelaRe-ferencia42.


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La resistencia a las polimixinas que incluyen a la colistina y polimixina B, se presenta por mutacio-nes genéticas que codifican a dos componentes del sistema regulador PmrA y PmrB y una reducción de lipopolisacáridos en la pared bacteriana de Acineto-bacter, provocando una menor carga negativa con pérdida de la afinidad antimicrobiana.89-90 Similar a la resistencia a carbapenémicos, se ha identificado heteroresistencia de Acinetobacter a polimixinas, observándose la emergencia de resistencia durante el tratamiento.89 Sin embargo, para bien las cepas de A.baumanniiresistentes a colistina producen un menor número de infecciones, lo cual potencia len-tamente la diseminación de esta panresistencia.91-92

Acinetobacter adquiere el fenotipo multidrogo-resistente (MDR), a través de elementos genéti-cos mobiles (plásmidos, transposones e integro-nes).93-95 La presencia de integrones clase I y II se asocia con múltiple resistencia a antibióticos.95-96

La mayoría de ellos es adquirido por contacto con bacterias presentes en su ambiente como las Pseu-domonasspp.97-99

TratamientoPor el amplio rango de mecanismos de resistencia, la elección del tratamiento empírico debe basarse de acuerdo a la epidemiología local y en el riesgo que tiene el paciente para adquirir una cepa resistente. Antes de iniciar la terapia, debemos considerar que Acinetobacter puede colonizar la piel, faringe, vía digestiva, uretra, conjuntiva y vagina. Por ello, pri-mero tenemos la obligación de considerar, si la cepa aislada en el cultivo se trata de una infección inva-siva o solo se trata de una colonización, evitando el sobre uso de antibióticos.3-4 Acinetobacter MDR se define como la resistencia a carbapenémicos o resistencia a tres clases de antimicrobianos100 y pan-resistencia cuando incluye a polimixinas.91-92

Antibióticos β-lactámicos: cuando Acinetobac-ter es susceptible, los β-lactámicos constituyen el tratamiento de elección por su efecto bactericida

y amplia distribución en todo el organismo. Estas cepas susceptibles deben ser tratadas con cefalos-porinas de tercera o cuarta generación como la cefo-taxime, ceftriaxone o cefepime, porque la presencia de β-lactamasas intrínsecas inactivan las penicili-nas, cefalosporinas de primera y segunda genera-ción.101-103

Carbapenémicos: el imipenem y meropenem cons-tituyen el tratamiento de elección para las infeccio-nes severas por A.baumannii. Si bien, en un inicio aproximadamente el 90% de los aislamientos eran sensibles a carbepenémicos,58,104-105 en los últimos años la susceptibilidad a imipenem a disminuido en Latinoamérica (60.6%) en relación a Europa (85.9%) y Norte América (88.6%).106 La resistencia de A.baumanniia carbapenémicos se produce por varios mecanismos potenciales, incluyendo plásmi-dos o carbapenemasas codificadas cromosómica-mente –en especial- β-lactamasas clase D (OXA-23, OXA-24 u OXA-58), metalo-β-lactamasas (β-lactamasas clase B), bombas de expulsión, alte-ración en las proteínas fijadoras de penicilina, mo-dificación de cationes o pérdida de proteínas de la membrana externa (porinas).107-108 Más de uno de estos mecanismos de resistencia pueden estar pre-sentes en la misma cepa, confiriéndole un alto nivel de resistencia.

Inhibidores de β-Lactamasas: El sulbactam po-see actividad antimicrobiana intrínseca contra A.baumannii y es el inhibidor de β-lactamasasmásactivo.109 La combinación de sulbactam con ampi-cilina, cefoperazona o penicilinas antipseudomonas no incrementa la actividad antimicrobiana contra A.baumannii.110 La emergencia de cepas de Acineto-bacter resistente a carbepenémicos, permitió que los inhibidores de β-lactamasas surjan como una op-ción terapéutica. El sulbactam combinado con am-picilina es efectivo para tratar infecciones invasivas como la neumonía, bacteriemia y meningitis.110-112

Aminoglucósidos: Estos antimicrobianos poseen una acción moderada contra A. baumannii.105 En todo el mundo la sensibilidad de Acinetobacter spp.


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a amikacina es aproximadamente del 60%. Esta ac-tividad es menor en las cepas de A.baumanniiMDR en comparación con las que no MDR.69 Si bien las pruebas de sensibilidad muestran cepas de Acineto-bacter sensible a aminoglucósidos, su empleo está limitado por su deficiente penetración al tejido pul-monar y sistema nervioso central.113-116

Tigeciclina y minociclina. La minociclina, doxici-clina y en menor escala la tetraciclina han demos-trado alto porcentaje de actividad antimicrobiana contra A. baumannii.117 La tigeciclina es una gli-cilciclina, derivado semisintético de la minociclina y bacteriostático para A.baumannii.117 Tiene la ca-pacidad de evadir a la mayoría de los mecanismos de resistencia de las tetraciclinas. La tigeciclina combinada con otros antibióticos ha sido empleada con éxito en el tratamiento de Acinetobacter resis-tente a carbapenémicos. Sin embargo, su volumen de distribución y baja concentración sérica, evita su empleo en la bacteriemia, habiéndose informado el desarrollo de resistencia durante el tratamiento.118-122 La minociclina y derivados de la tetraciclina mues-tran actividad “in vitro” contra Acinetobacter resis-tente a carbapenémicos y combinadas con colistina poseen actividad bactericida.123-125

Polimixinas: Son polipéptidos catiónicos que inte-ractúan con el lipopolisacárido de la bacteria gram-negativa. Han demostrado tener actividad bacte-ricida contra A. baumannii105,126-127 y la resistencia contra estos agentes permanece baja incluyendo, cepas MDR y resistentes a carbepenémicos.128-130

Disponemos de dos agentes en este grupo de antimi-crobianos: la colistina y polimixina B. Con frecuen-cia son utilizadas en el tratamiento de infecciones por Acinetobacter resistente a carbapenémicos. Las polimixinas han sido empleadas en el tratamiento de la meningitis nosocomial causada por A. bau-mannii MDR. Su efectividad clínica solo se alcanza con tratamiento endovenoso. Debido a su inade-cuada penetración de la barrera hematoencefálica, colistina ha sido administrada por vía intraventri-cular o intratecal más colistina endovenosa.131-136

Los informes clínicos de pacientes infectados por A.baumannii resistente a polimixinas son escasos. Sin embargo, su mayor empleo en pacientes crítica-mente enfermos puede conducir a la emergencia de resistencia.137 La aparición de resistencia se relacio-na con el uso previo de colistina que incrementaría la emergencia de resistencia durante la terapia.138 La resistencia innata a colistina es común en ciertas es-pecies de Acinetobacter como el A.junii.139 En áreas con alta prevalencia de Acinetobacter resistente a carbapenémicos y sulbactam, las polimixinas deben ser consideradas como un componente de la terapia empírica en infecciones severas.101

Fluoroquinolonas. Poseen moderada actividad an-timicrobiana contra A.baumannii, su sensibilidad global a ciprofloxacina es de 44%.105 Sin embargo, la actividad de fluoroquinolonas contra cepas MDR o resistentes a imipenem es baja.105,133,140

Tratamiento combinado. El conocimiento de las infecciones por A.baumanniies sustentado por estu-dios realizados “in vitro” o animales. Aunque varias de las combinaciones utilizando colistina, rifam-picina, carbapenémicos, sulbactam, minociclina y tigeciclina demostraron resultados promisorios en el laboratorio, la correlación con la evolución clí-nica está ausente por la falta de estudios controla-dos apropiados.125,141-146 El tratamiento endovenoso de polimixinas más otros antimicrobianos, como rifampicina para infecciones nosocomiales por A.baumannii MDR produce una favorable respues-ta clínica.148,147-151 Sin embargo un estudio multi-céntrico aleatorizado en pacientes infectados con A.baumannii MDR tratados con colistina o colistina más rifampicina demostró, que si bien la erradica-ción microbiológica fue más rápida con el esquema combinado no hubo diferencias en la mortalidad y tiempo de hospitalización.152 Este estudio sugiere que la adición de rifampicina a la colistina cuando tratamos infecciones por Acinetobacter MDR, no está justificada de forma rutinaria y más bien nos muestra la importancia de contar con un estudio aleatorizado que determine si la terapia combinada


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Tabla # 2. Programa para prevenir la transmisión de Acinetobacter en hospitales

Evaluación del período de riesgo

→ EstablecerlaprevalenciadeAcinetobacterenlasunidadesespecíficas.

→ Identificarlapoblaciónderiesgo.

→ Asegurarsequelasmedidasdeprevenciónseanimplementadas.

Vigilancia microbiológica

→ Realizarseguimientopermanentedelaincidencia.

→ Observaciónpermanentedeloscambiosderesistenciaantimicrobiana,identificandolaemergenciadecepasMDRypanresistentes.

Prescripción de antibióticos

→ Controlarelusodeantibióticosapropiadosparaeltratamientoempírico.

→ OptimizarlaselecciónydosificacióndeantibióticosparaeltratamientodecepasMDR.

higiene de manos

→ MinimizarlatransmisiónhorizontaldeAcinetobacter.

→ Deberealizarseantesydespuésdeestarencontactoconelpaciente,luegodeestarencontactoconelambientedelpacienteydespuésderetirarselosguantes.

→ Elusodealcoholengelparaaseodelasmanosespreferiblealaguaconjabón.

Normas y precauciones de contacto

→ Minimizarlacontaminacióndelasmanosyvestimentadelostrabajadoresensaludconelusodebatasyguantes.

→ Optimizarlalocalizacióndelpaciente,separándolodelospacientessusceptiblesocompartiendosalalospacientesconlamismacepa.

Desinfección de las superficies que se hallan en el ambiente del paciente

→ Desinfeccióndiariadelassuperficiestocadasconfrecuencia.

→ Ladesinfeccióncompletadetodaslassuperficiesclínicamenteimportantesluegodedaraltaalpaciente,reducelatransmisión.

Desinfección del equipo médico móvil

→ Desinfeccióndetodoelequipoqueusóelpaciente.

→ Designarunresponsableparaladesinfeccióndelequipo.Laadecuadadesinfeccióndeciertosequiposrequiereentrenamientoespecializado.

→ Usodedesinfectantesaprobadosaunaconcentraciónytiempodecontactoapropiados.

→ Lamonitorizaciónpermanenteconretroalimentación,mejoraelcumplimiento.

Modificado deRosenbaumP,AurendenK,CloughessyM, et al.Guide to the elimination ofMultidrug-ResistantAcinetobacter baumannii transmissionin healthcare settings.Washington, DC:APIC; 2010.Available at http:// www.apic.org/resource_/eliminationguideform/b8b0b11f-1808-4615-890b-f652d-116ba56/file/apic-ab-guide.pdf.


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es más beneficiosa. El uso de colistina en aerosol más colistina endovenosa u otros agentes antimicro-bianos en neumonía por A.baumannii MDR brin-dan una respuesta clínica favorable.153-156 Por los esquemas de tratamiento limitados, el clínico debe optimizar el uso de los antimicrobianos disponi-bles, usando infusiones prolongadas de antibióticos β-lactámicos para cepas con sensibilidad intermedia e instilación local de colistina cuando la vía endove-nosa proporciona bajas concentraciones tisulares en el sitio de infección.157 Las infusiones intermitentes de antibióticos β-lactámicos, incrementan el tiem-po de concentración de la droga por encima de la MIC.158 La infusión continua permite alcanzar nive-les valle altos de β-lactámicos, que quizá permitan una mejor evolución de las infecciones por Acineto-bacter menos sensible.159 Existe ciertos resultados contradictorios por la ausencia de grupos de control, sobre la seguridad y efectividad de la colistina para tratar infecciones por Acinetobacter resistente a car-bepenémicos.160-162 La administración de colistina por vía intratecal es efectiva para el tratamiento de infección en el sistema nervioso central por Acine-tobacter resistente.163 La colistina en aerosol es se-gura y posiblemente eficaz para tratar la neumonía causada por Acinetobacter resistente.164-166 Nuevas y prometedoras combinaciones de colistina con an-tibióticos activos contra Gram-positivos como los glucopéptidos o lipopéptidos han sido estudiados “in vitro” y en vivo.

Finalmente, un triple esquema con colistina, un lipopéptido o glucopéptido y otro agente activo contra A.baumanniiMDR como tigeciclina o car-bepenémicos deben ser investigados en la práctica clínica. Sin embargo, se necesitan futuras investi-gaciones que proporcionen datos clínicos evidentes para apoyar estas combinaciones.167

Prevención Entre las estrategias para evitar la resistencia antimicro-biana, se destaca la prevención de las infecciones aso-

ciadas con el personal de salud, optimización del diag-nóstico, tratamiento de las infecciones considerando la adecuada elección, dosis y duración del tratamiento antimicrobiano, prevención de la transmisión cruzada de patógenos resistentes. El control de la resistencia an-timicrobiana requiere el apoyo de la microbiología clí-nica, un programa activo de prevención de infecciones y un efectivo proceso de intercambio de información entre los microbiólogos, epidemiólogos y médicos.168

Por la habilidad que posee Acinetobacter para so-brevivir durante semanas en condiciones de seque-dad, es esencial la desinfección rutinaria del equipo médico y superficies que fueron tocadas por el per-sonal de salud para prevenir la transmisión al pa-ciente susceptible (ver tabla 2).169-174

Si bien las medidas de limpieza y desinfección son importantes, el uso de la prueba de bioluminicencia con trifosfato de adenosina es más confiable que la inspección visual.175-176 Clínicamente es relevante considerar la resistencia de microorganismos a los desinfectantes de uso rutinario, la misma no se ha informado en infecciones por Acinetobacter.La dis-minución de la susceptibilidad se ha identificado en cepas MDR, después que la bacteria ha sido repeti-damente expuesta a desinfectantes.177-178

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ARTÍCULOS DEL CONO SUR - ARGENTINA(1)

Evolución clínica en recién nacidos con presunción de sepsis nosocomial tratados con cefazolina o vancomicina. Estudio de

no inferioridad, aleatorizado, controlado

Clinical outcome of neonates with nosocomial suspected sepsis treated with cefazolin or vancomycin. A non-inferiority, randomized, controlled trial

Dres. José M. Ceriani Cernadasab, Silvia Fernández Jonusasa, Maritza Márqueza, Ph. D. Armando Garsdc y Gonzalo Mariania

Colaboradores: Drs. Amorina Pardo, Adrián Aguilar, Andrea Lew y Marcelo Armadans

(1) Artículo original de Argentina, publicado en Archivos Argentinos de Pediatría 2014;112(4):308-314. Y que fue seleccionado para su reproduc-ción en la XIX Reunión de Editores de Revistas Pediátricas del Cono Sur. Bolivia 2014

a. DivisióndeNeonatología,DepartamentodePediatría.HospitalItalianodeBuenosAires.b. EscueladeMedicina,InstitutoUniversitario.HospitalItalianodeBuenosAires.c. DivisióndeEstadística,Illumina,Inc.CA,EE.UU.

ResumenLas infecciones nosocomiales persisten elevadas en las

unidades de cuidados intensivos neonatales, lo cual motiva el muy frecuente uso de antibióticos. Nuestro objetivo fue evaluar la eficacia de la cefazolina frente a la vancomici-na como terapia inicial en los recién nacidos con signos clínicos presuntivos de sepsis nosocomial probablemente causada por Staphylococcus coagulasa negativo.

Métodos. Se incluyeron recién nacidos hospitaliza-dos con signos clínicos muy probables de sepsis bacte-riana nosocomial. Dos grupos fueron asignados aleato-riamente según el antibiótico utilizado en el inicio del tratamiento: grupo cefazolina (GC) o grupo vancomicina (GV). El análisis primario se realizó mediante la inten-ción de tratamiento. La medida principal de resultado fue la evolución clínica de los neonatos en ambos grupos al final del tratamiento.

Resultados. Se analizaron 109 recién nacidos, 52 en el GC y 57 en el GV. Las características basales fueron si-milares entre los grupos. El porcentaje de recién nacidos con evolución clínica adecuada fue de 92% en el GC y de 86% en el GV: diferencia de 6% (95% CI: de -7% a 19%, valor p de no inferioridad, p= 0,007). En el GC, fallecie-ron 7 recién nacidos (13,5%) y 11, en el GV (19,2%), diferencia no significativa (p= 0,45).

Conclusión. En recién nacidos con sepsis nosoco-mial confirmada o altamente probable, la cefazolina no fue inferior a la vancomicina en el logro de un resultado clínico adecuado.

Palabras clave:Rev Soc Bol Ped 2016; 55 (1) 49-56: infecciones no-

socomiales, neonatos, cefazolina, vancomicina, estafilo-coco coagulasa negativo.

Rev Soc Bol Ped 2016; 55 (1) 49 - 56

IntroducciónEn las unidades de cuidado intensivo neonatal (UCIN), las infecciones nosocomiales constituyen un importante problema y su frecuencia tiende a aumentar, principalmente, por la mayor supervivencia de prematuros muy pequeños y la creciente complejidad de los tratamientos invasivos. El Staphylococcus coagulasa negativo (SCN) es el agente causal más frecuente en la sepsis neonatal nosocomial o tardía. Estudios del National Institute of ChildHealth andHuman Development Neonatal Research Networkde EE. UU., mostraron que entre el 55 y el 58% de las bacteriemias nosocomiales en prematuros de muy bajo peso al nacer son producidas por SCN.1,2 En otro estudio que recolectó datos de 29 unidades neonatales de cuidado intensivo, el SCN fue responsable de sepsis nosocomial en el 48,3% de los neonatos3 y otro más reciente mostró una tasa de 45%.4

La vancomicina es uno de los antibióticos de elec-ción ante la presunción de sepsis por SCN y otros gérmenes Gram positivos, y se emplea en el trata-miento empírico inicial en sepsis tardía o nosoco-mial,5-7 habitualmente asociada a un antibiótico de

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amplio espectro. Su excesivo uso provoca diversos problemas, posibles efectos adversos, mantenimien-to prolongado de vías intravenosas y la aparición de resistencia bacteriana, que es el que ha merecido mayor preocupación en la búsqueda de estrategias para reducirla.8-9

Probablemente, una de las principales causas de esta creciente resistencia antimicrobiana es el ex-tenso uso de la vancomicina en los hospitales a par-tir de la emergencia de la resistencia a la meticilina a fines de la década del 70.6 Por tal motivo, una de las estrategias recomendadas para reducir su uso es reemplazarla por antibióticos alternativos.8,9

A fin de comprobar la utilidad de esta estrategia, realizamos el presente estudio con el principal obje-tivo de evaluar la eficacia del tratamiento empírico con cefazolina en comparación con vancomicina en neonatos con signos clínicos presuntivos de sepsis bacteriana adquirida en el Hospital, probablemente producida por SCN.

Hipótesis

Los recién nacidos con diagnóstico presuntivo de sepsis nosocomial, que reciben cefazolina en el tra-tamiento empírico inicial, presentan una evolución clínica no inferior a la de aquellos tratados con van-comicina.

Diseño del estudio

Estudio aleatorizado, controlado, de grupos parale-los y de no inferioridad.

Población y MétodosEl estudio se realizó en la División de Neonatología del Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina, entre marzo de 2006 y agosto de 2010. Fue patroci-nado por la Fundación Carlos A. Gianantonio, enti-dad sin fines de lucro y no hubo ninguna financia-ción externa. El Comité de Ética de Protocolos de Investigación del Hospital aprobó el estudio (Proto-colo 563) y todos los padres de los niños participan-tes firmaron el consentimiento informado.

Población

Resultaron elegibles para el enrolamiento en el es-tudio los recién nacidos hospitalizados en la UCIN con signos clínicos muy probables de sepsis bacte-riana nosocomial o tardía.

Se incluyeron neonatos mayores de 3 días de edad que, a consideración de los médicos a cargo y las guías de la UCIN, tenían indicación de vancomicina en el tratamiento inicial ante la sospecha de sepsis bacteriana y a quienes se les hubiera efectuado al menos un hemocultivo previo al tratamiento anti-microbiano.

Se excluyeron los recién nacidos que, al momento de la inclusión, hubieran sido tratados con vanco-micina en la semana previa o fueran derivados de otros centros y a su ingreso estuvieran recibiendo antibióticos.

MétodosAsignación de los pacientes al tratamiento:

los recién nacidos que cumplían con los criterios de inclusión/exclusión fueron asignados en forma alea-toria a dos grupos de acuerdo con el siguiente es-quema antibiótico de inicio: cefazolina y amikacina [grupo cefazolina (GC)] o vancomicina y amikacina [grupo vancomicina (GV)].

Los antibióticos se administraron por vía intrave-nosa en dosis e intervalos acordes a la edad gesta-cional y posnatal. Los recién nacidos recibieron los controles y estudios auxiliares que se realizan ante la presunción de sepsis bacteriana.

La duración de la terapia fue de 7 a 10 días de acuer-do con la evolución clínica y con la presencia de un segundo hemocultivo positivo a las 72 h de haber comenzado el tratamiento. Si el curso clínico fue satisfactorio con normalización de las pruebas de laboratorio inicialmente alteradas, los antibióticos fueron suspendidos a los siete días de tratamiento. En los recién nacidos que tuvieron un segundo he-mocultivo positivo o una evolución más tórpida de

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acuerdo con la consideración del médico a cargo de la UCIN, el tratamiento continuó hasta los 10 días.

Variable principal de resultado: evolución clínica de los recién nacidos de ambos grupos en el episo-dio de sepsis nosocomial confirmada o muy proba-ble que motivó su incorporación al estudio. (Véanse detallesbajoelsubtítulo“Evaluaciónclínica”).

Variable secundaria de resultado: porcentaje de recién nacidos asignados al grupo cefazolina que pasaron a recibir vancomicina en reemplazo de ce-fazolina.

Definiciones

Se definió sepsis confirmada cuando, ante un cuadro clínico compatible con sepsis, el hemocultivo y/o líquido cefalorraquídeo (LCR) fueron positivos.

Se describió sepsis muy probable cuando los culti-vos eran negativos y el recién nacido presentaba sig-nos clínicos de sepsis y dos o más de los siguientes resultados en pruebas diagnósticas: < 5000 glóbu-los blancos/mm3, < 1500 neutrófilos/mm3, relación neutrófilos inmaduros sobre neutrófilos totales (NI/NT) ≥ 0,2, proteína C reactiva > 10 mg/L y número de plaquetas inferior a 100 000/mm3.

Se consideró sepsis nosocomial o tardía cuando los signos clínicos de infección bacteriana se presenta-ron luego del tercer día de vida y hasta antes del alta.

Evaluación clínica

La evaluación clínica para responder a la variable principal de resultados se efectuó entre los 7 y los 10 días de haber comenzado el tratamiento. Cada neonato fue evaluado por dos de los investigadores en forma independiente para definir si la evolución clínica era adecuada o inadecuada. A fin de lograr una mayor objetividad, la evaluación clínica se efectuó mediante los siguientes criterios:

Adecuada, cuando el neonato presentaba normali-dad de todos los parámetros clínicos, buen estado general, apropiada tolerancia al alimento por vía gástrica, control normal de la temperatura, cultivos

negativos en sangre y LCR, y normalización de los resultados de los análisis de laboratorio efectuados al comienzo del cuadro clínico.

Inadecuada, cuando estaban presentes uno o más de los siguientes aspectos: evolución clínica con per-sistencia de algún signo de sepsis, hemocultivo o LCR positivo después de las 72 h de haber comen-zado el tratamiento, persistencia de pruebas de labo-ratorio anormales y muerte por sepsis.

Aleatorización

El proceso de aleatorización fue realizado y super-visado por uno de los investigadores (JMCC), que no estuvo involucrado en el cuidado clínico de los pacientes en estudio. El listado fue generado a tra-vés de un programa informático, mediante la crea-ción de bloques aleatorios de tamaño variable (6, 8 y 10). Los detalles de la asignación del grupo de tratamiento fueron guardados en sobres opacos con una numeración secuencial. La asignación de los grupos se mantuvo oculta hasta que se obtuvo el consentimiento escrito de los padres.

Cambio en la asignación del tratamiento antibiótico

En los pacientes con inadecuada respuesta a la ce-fazolina, en las 72 h de haber comenzado el trata-miento, se realizó un cambio y fueron asignados a recibir vancomicina. Esta conducta fue delineada en un algoritmo bien definido. A efectos de minimizar sesgos, el neonatólogo a cargo del paciente debía consultar con el jefe de la UCIN y con uno de los investigadores del estudio para contar con su apro-bación antes de tomar la decisión final de modificar el tratamiento.

Tamaño de la muestra

Para los fines del cálculo del tamaño de la muestra, se asumió primariamente una tasa de adecuada res-puesta al tratamiento en ambos grupos de 90%. Con el uso de una aproximación normal de distribución binomial, se requerirían 112 pacientes en cada brazo de tratamiento para demostrar que el margen supe-rior del intervalo de confianza del 95% para la di-

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ferencia de los tratamientos en la tasa de evolución clínica adecuada fuera menor de 10% (poder 80%; a= 0,05).10,11 Teniendo en cuenta la magnitud del ta-maño de la muestra, se decidió efectuar un aborda-je adaptativo del estudio en dos pasos secuenciales con ajustes estadísticos para los múltiples análisis.12 En una primera etapa, se debían aleatorizar 115 neo-natos y, si los resultados confirmaban la hipótesis, el estudio finalizaba en esta etapa.

Sin embargo, si no era así pero los resultados tenta-tivos eran promisorios y resultaba factible reclutar el total de pacientes calculados, el estudio continua-ba en una segunda etapa luego de una nueva estima-ción del tamaño muestral.13,14

Análisis estadístico

La exposición principal fue el tratamiento antibiótico en neonatos con sepsis nosocomial. El análisis primario fue realizado por intención de tratamiento.

Varios análisis de sensibilidad también fueron efectuados. La comparación de la eficacia entre los grupos de tratamiento se realizó considerando las diferencias en la tasa de respuesta en ambos grupos y el IC del 95% de esta diferencia en relación con la tolerancia a la no inferioridad y basado en el enfoque de margen fijo.15 Las medidas de resultado binomiales fueron probadas mediante la prueba de Wald con corrección de continuidad.

Para todos los análisis, se empleó el SAS software versión 9.3 (SAS Institute Inc., Cary, CN, EE.UU.).

Resultados

El total de pacientes analizados fue 109, de los cua-les 52 pertenecían al grupo cefazolina y 57 al grupo vancomicina (Figura1). Los grupos fueron homo-géneos en sus características basales (Tabla1).


figura 1. flujo de pacientes

Poblaciónelegiblen= 133

Aleatorizadosn=115

Analizadosn=109

Noaleatorizados(rechazaronelconsentimiento)

n= 18

Excluidosdelanálisisn=4(errordeinclusión)

Grupocefazolinan=56

Grupocefazolinan=52

Grupovancomicinan=57

Grupovancomicinan=59

Excluidosdelanálisisn=2(datosinsuficientes)

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Grupo cefazolina n= 52 Grupo vancomicina n= 57 p*

Morbilidadmaternaenelembarazo,n(%) 21(40,4) 23(40,3) 1,0Embarazogemelar,n(%) 4(7,7) 4(7,0) 1,0Reciénnacidosderivados,n(%) 9(17,3) 12(21,0) 0,64Edadgestacional,semanas,media(DE) 31,2(5,1) 31,5(4,7) 0,83Prematurez(<37semanas),n(%) 42(80,7) 47(82,4) 1,0RCIU,n(%) 7(13,4) 4(7,0) 0,35Pesoalnacer,g,media(DE) 1629,3(1001,5) 1650,1(888,9) 0,91Apgar5minutos<7,n(%) 3(5,7) 5(8,7) 0,72RCIU:restriccióndelcrecimientointrauterino.* Significadoestadísticodelasrespectivasdiferencias,basadoeneltestdechicuadradoexactoparaladiferenciaenlasproporcionesbinomia-

lesylapruebadeStudentdedosmuestrasparaladiferenciaenlaedadgestacionalyelpesoalnacer,respectivamente.

Tabla 1. Características de la población

signo clínico (n, %) Grupo cefazolina n= 52 Grupo vancomicina n= 57 P* p*

Distensiónabdominaly/oresiduo 21(40,3) 18(31,8) 0,42Hipertermia 19(36,5) 23(40,3) 0,70Apneas 17(32,6) 18(31,5) 1,0Dificultadrespiratoria 17(32,6) 24(42,1) 0,33Taquicardia 14(26,9) 11(19,3) 0,37

* Significadoestadísticodelasrespectivasdiferencias,basadoeneltestdechicuadradoexactoparaladiferenciaenlasproporcionesbinomiales.

Tabla 2. Signos clínicos más frecuentes de sepsis en ambos grupos


Ambos grupos presentaron signos clínicos de sepsis similares (Tabla2).

No hubo diferencias en el porcentaje de sepsis confirma-da entre los grupos: 38,4% (20/52) en el grupo cefazolina y 38,6% (22/57) en el grupo vancomicina (Tabla3).

Asimismo, también fue similar el porcentaje de sep-sis confirmada producida por SCN: 70,0% (14/20) en el GC y 72,7% (16/22) en el GV.

Tres recién nacidos del GC (5,7%) y cinco del GV (9,4%) presentaron, a las 72 h, un segundo hemo-cultivo positivo a SCN.

Otras bacterias halladas en neonatos de ambos gru-pos están señaladas en la Tabla3.

No se observaron efectos adversos asociados con el uso de los antibióticos, excepto en un recién naci-do del grupo vancomicina, que, después de 7 días

Grado de certeza en el Grupo cefazolina Grupo vancomicina Pdiagnóstico de sepsis y n= 52 p n= 57patógenos identificados (n, %)

Confirmada 20(38,5) 22(38,6) 1,0Hemocultivo+ 19/52(36,5) 22/57(38,6) 0,85LCR+ 2/45(4,4)* 1/48(2,1)** 0,61SCN 14(26,9) 16(28,0) 1,0Staphylococcus aureus 3(5,8) 2(3,5) 0,66BacilosGramnegativos 3(5,8) 4(7) 0,64Muyprobable 32(61,5) 35(61,4) 0,98

LCR:líquidocefalorraquídeo.SCN:Staphylococcuscoagulasanegativo.* En45neonatos,seanalizóelLCR;endos,fue+y,enunreciénnacido,elhemocultivoyelLCRfueron+.** En48neonatos,seanalizóCSF;enuno,elhemocultivoyelLCRfueron+.

Tabla 3. Diagnóstico de sepsis

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de tratamiento, presentó un hemocultivo positivo a Candidaalbicansy debió ser medicado con anfote-ricina B.

La mortalidad global fue de 13,5% (7/52) en el GC y 19,2% (11/57) en el GV (p= 0,45) y la tasa de mor-talidad por sepsis fue de 4% y 9% en los grupos ce-fazolina y vancomicina, respectivamente (p= 0,44).

Variable principal de resultado

En el análisis por intención de tratamiento, la evo-lución clínica fue adecuada en el 92,3% (48/52) de los pacientes del GC y en el 86,0% (49/57) del GV. La diferencia en el porcentaje, 6,3% (95% IC: de -7,1% a 19,8%), es estadísticamente significativa en la prueba de no inferioridad: p= 0,007. El análisis por protocolo confirmó la significancia de estos da-tos (p < 0,001).

La proporción de evolución clínica adecuada en sepsis por SCN también mostró valores similares en ambos grupos: 92,9% (13/14) en el GC y 87,5% (14/16) en el GV, aunque el bajo tamaño muestral no permitió asegurar la paridad entre los dos anti-bióticos (95% IC: de -22,4% a 33,1%; valor de no inferioridad: p= 0,21).

Variable secundaria de resultado

El porcentaje de neonatos asignados al grupo ce-fazolina que debieron recibir vancomicina fue de 17,3% (9/52 [IC 95%: de 8,23% a 30,33%]). En dos de ellos, el cambio se debió a la inadecuada evolu-ción clínica a las 72 h y, en dos, a haber presenta-do el segundo hemocultivo positivo a las 72 h. Los otros cinco cambios se debieron a la presencia de infección por otros gérmenes.

DiscusiónLos resultados de este estudio apoyan la hipótesis de no inferioridad del uso de cefazolina comparada con vancomicina en el tratamiento empírico inicial en recién nacidos con presunción de sepsis nosoco-mial o tardía. La evolución clínica adecuada entre los 7 y los 10 días de haber comenzado el tratamien-to fue similar en ambos grupos. Sin embargo, debe

notarse que, aunque la diferencia no fue significati-va, la mortalidad por sepsis fue el doble en el grupo que recibió vancomicina.

La vancomicina es uno de los antibióticos de más frecuente elección empírica ante la sospecha de sepsis neonatal tardía,6,7 aunque no hay evidencias sólidas en estudios aleatorizados en favor de que un particular antibiótico sea más adecuado que otro en el tratamiento, y aún se desconocen varios aspectos de su farmacología y seguridad en neonatos.16 No obstante, su empleo se ha incrementado notable-mente en los últimos 20 años.6,9,16

Entre los mayores problemas del excesivo uso de la vancomicina, se destaca la resistencia bacteriana de gérmenes Gram positivos, y su incremento es un aspecto de gran preocupación.8,9,16

La primera publicación de resistencia bacteriana adquirida a los antibióticos glicopéptidos fue repor-tada en SCN a mediados de la década del 80.17 La aparición de la resistencia a la vancomicina en los enterococos se publicó en 198818 y rápidamente el interés se concentró en esa resistencia debido a su mayor frecuencia que la resistencia del SCN. Eso llevó a que los mecanismos bioquímicos y genéti-cos de la resistencia en enterococos fueran rápida y exhaustivamente dilucidados, a diferencia de los mecanismos de resistencia en el SCN, que aún per-manecen con varias incertidumbres. En los años si-guientes a la primera publicación, los enterococos resistentes a la vancomicina se convirtieron en los principales patógenos nosocomiales, especialmente en los EE. UU.19 y la mayoría de las publicaciones estuvo centrada en esa resistencia, incluso en neo-natos,20 y, asimismo, en la del Staphylococcusau-reus, que también emergía en esos años.21

En años posteriores, se continuaron describiendo casos de SCN resistentes16 y también se aislaron cepas con escasa susceptibilidad y parcialmente sensibles a la vancomicina,22-24 lo cual tal vez ex-plicaría la permanencia de una inadecuada evolu-ción clínica y bacteriemias prolongadas en algu-


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nos neonatos con sepsis producida por SCN. Una menor susceptibilidad a la vancomicina también se describió en infecciones producidas por Staphylo-coccusaureus.25

Se ha observado que la resistencia del SCN a la vancomicina predomina en las cepas Staphylococ-cus haemolyticus y Staphylococcus epidermidis.24

Esta última es una de las cepas más frecuentes en la sepsis neonatal tardía. Además, informes de algunos hospitales han señalado que la susceptibilidad redu-cida a la vancomicina sería más frecuente entre los SCN resistentes a la meticilina.24

El riesgo de un incremento de la resistencia bacte-riana a los antibióticos, que constituye un grave pro-blema de salud pública, motivó la implementación de diversas estrategias, en general, basadas en adop-tar una conducta en el uso racional de antibióticos, restringiendo sus indicaciones y empleándolos por el menor tiempo posible.8 La aplicación de esta me-dida tiene ciertas dificultades en las unidades neo-natales, debido, en especial, a la escasa especifici-dad del diagnóstico clínico de sepsis, lo cual motiva con alta frecuencia la indicación de antibióticos por “sospecha de sepsis”.

Otra estrategia recomendada es el reemplazo de vancomicina por antibióticos alternativos que ten-gan menor probabilidad de resistencia.5,6,9,26,27

Nosotros optamos en este estudio por esta última es-trategia y evaluamos el reemplazo de vancomicina por un antibiótico de las cefalosporinas de primera generación, basados en estudios previos que mos-traron su eficacia en sepsis neonatal producida por SCN y Staphylococcusaureus.5,6,24

Krediet et al.5 observaron en un grupo de recién nacidos con sepsis producida por SCN, 90% porta-dores del gen mec A que determina la resistencia a la meticilina, que la cefalotina mostró igual eficacia que la vancomicina en la evolución clínica de los neonatos tratados. Con la estrategia de usar cefaloti-na, pudieron reducir el uso de vancomicina de 62% a 21% en el lapso de 2 años.

Asimismo, Brandt28 et al. observaron, en endocardi-tis experimental por SCN,que la asociación de ce-fazolina o cefpirona, con rifampicina, mostró igual eficacia que la asociación con vancomicina.

ConclusiónAun cuando el tamaño de la muestra del presente estudio puede ser considerado una limitación, igual-mente nos permitió apoyar la hipótesis de que la ce-fazolina no es inferior a la vancomicina para lograr una adecuada evolución clínica en recién nacidos con sepsis nosocomial confirmada o muy probable. Por lo tanto, la cefazolina podría reemplazar a la vancomicina en el tratamiento empírico inicial.

No obstante, debido a que se trató de un estudio ex-ploratorio, estos resultados deben ser tomados con precaución hasta que otras investigaciones confir-men nuestros hallazgos.

AgradecimientosLos autores agradecemos a los Dres. Ian Scott y Charles Dowding por la revisión crítica del manus-crito. También deseamos agradecer especialmente a los padres de los recién nacidos enrolados en el estudio por haber confiado en nosotros.

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ARTÍCULOS DEL CONO SUR - ChILE(1)

Evacuación del meconio intestinal para mejorar tolerancia alimentaria en prematuro de muy bajo peso (protocolo Emita)

Meconium evacuation to improve feeding tolerance in very low birth weight preterm infants(Emita Protocol)

Drs. Patricia Mena N.1, Jorge León del P.2, Daniela Sandino P.3, Pamela Ralmolfo B.3, Debora Sabatelli4, Adolfo Llanos M.5, Beatriz Milet L.1, Red Neonatal Neocosur

AbstractIntroduction: it has been reported that feeding tole-

rance in preterm infants is associated with an early pas-sage of meconium. prospective, randomized or historical control studies that stimulate meconium evacuation have reported varied results. this study was intented to evalua-te the use of enemas to speed up meconium evacuation, facilitating feeding tolerance. Patients and Method: a controlled multicenter randomized trial that evaluated the use of physiological saline enemas with glycerol (0.8 ml glycerol + 3 ml saline or 1 ml glycerol + 5 ml saline depending on babies weighing less or more than 800 g at birth, respectively) versus simulation. This procedu-re was performed in the first 96 hours of life in infants with birth weight between 500 and 1,250 g. Maternal (preterm delivery, clinical chorioamnionitis, gestational hypertension, administration of magnesium sulfate and prenatal corticosteroids, fetal doppler altered, type of de-livery, gender, weight and gestational age, assessment of apgar and need for assisted ventilation and oxygenothe-rapy) and nutritional history (age when feeding volumes of 100 ml/kg/day and full enteral feeding were reached, age to remove meconium, number of days on parenteral nutrition, weight at 28 days, weekly volumes of breast milk and preterm formula) were described. Results: No significant differences were obtained regarding the age to reach full enteral intake or 100 ml/kg/day were found among the 101 patients in the study. also, no differen-ces in the following secondary variables are observed: number of episodes of late sepsis with or without positive blood culture, hyperbilirubine mia, necrotizing enteroco-

ResumoIntroducción: Se ha descrito que la tolerancia ali-

mentaria en el extremo prematuro se asocia a una pre-coz eliminación de meconio. Estudios prospectivos, ran-domizados o con controles históricos de estimulación de evacuación de meconio reportan diferentes resulta-dos. El objetivo de este estudio fue evaluar el uso siste-mático de enemas que aceleren la evacuación de meco-nio, y por ende la tolerancia alimentaria.

Pacientes y Método: Estudio controlado, aleatorizado y multicéntrico que evaluó el uso de enemas de solución fisiológica con glicerina (0,8 ml de glicerina + 3 ml de so-lución fisiológica o 1 ml de glicerina + 5 ml de solución fi-siológica según peso al nacer menor o mayor de 800 g, res-pectivamente) versus simulación, iniciado en las primeras 96 h de vida, en prematuros con peso al nacimiento en-tre 500 y 1.250 g. Se registraron antecedentes maternos (parto prematuro, infección ovular, síndrome hipertensi-vo del embarazo, administración de sulfato de magnesio, y corticoides prenatales, doppler fetal alterado, tipo de par-to, sexo, peso y edad gestacional, evaluación de ap-gar y necesidad de ventilación asistida y oxígenote-rapia) y nutricionales (edad al alcanzar volúmenes de alimentación de 100 ml//kg/día y alimentación enteral completa, edad para eliminar meconio, número de días en nutrición parenteral, peso a los 28 días, volúme-nes semanales de leche materna y fórmula de prematu-ros). Resultados: En 101 sujetos incluidos en el estu-dio, no se obtienen diferencias significativas en la variable principal de edad para alcanzar el aporte enteral to-tal o los 100 ml por kg por día. Tampoco se observan di-

1. HospitalDr.SóterodelRío,PuenteAlto.2. HospitalGuillermoGrantBenavente,Concepción.3. HospitalGustavoFricke,ViñadelMar,Chile.4. HospitalJuanA.Fernández,BuenosAires.5. MiamiChildren’sHospital,Miami,EEUU.

(1) Artículo original de Chile, publicado en la Revista Chilena de Pediatría 2014; 85 (3):304-11 y que fue seleccionado para su reproducción en la XIX Reunión de Editores de Revistas Pediátricas del Cono Sur. Bolivia 2014

Rev Soc Bol Ped 2016; 55 (1): 57 - 64

58EVACUACIóN DEL mECONIO INTESTINAL PARA mEJORAR TOLERANCIA... / mena P. y Col.

IntroducciónEl recién nacido de muy bajo peso de nacimien-to (peso al nacer < 1.500 g, RNMBPN) presen-ta con gran frecuencia problemas de tolerancia ali-mentaria, caracterizados por incremento en los re-siduos alimentarios, distensión abdominal asociada a demora en la eliminación de meconio, y en algu-nos casos a impacto de meconio a nivel intesti-nal. Estas dificultades determinan que la alimen-tación por vía enteral se inicia tardíamente o se suspende con frecuencia, no logrando aportes significativos por vía enteral en las primeras se-manas de vida. Esta situación es más prevalente en los niños de extremo bajo peso (peso al nacer < 1.000 g, RNEBPN), en los pequeños para edad gestacional (PEG) y en los hijos de madre hiper-tensa, especialmente si ha sido tratada con sulfa-to de magnesio1-4. Como consecuencia de la demora en establecer la alimentación enteral, los prematuros requieren más tiempo de nutrición parenteral incre-mentando el riesgo de infecciones5,6, enterocolitis necrotizante (ECN7,8), perforación intestinal2, y co-lestasia, comprometiendo además el aporte de nu-trientes con consecuencias desfavorables en el cre-cimiento y neurodesarrollo de esta población9.

Ha sido postulado que la falta de eliminación y mo-vilización del meconio en estos recién nacidos pue-de conducir a sobredistensión de asas intestina-les como consecuencia de una obstrucción meconial no relacionada a fibrosis quística2. El análisis ana-tomopatológico de perforaciones intestinales aisla-das en prematuros extremos sugiere que la sobredis-

tensión producida por un tapón meconial produce un adelgazamiento de la muscular de la mucosa con perforación única precoz o favorece la presenta-ción tardía de una enterocolitis al dejar un segmen-to con menor motilidad y mayor riesgo de sobrepro-liferación bacteriana7,8.

Las conductas clínicas frente a esta situación son muy variables e incluyen desde una conduc-ta expectante, hasta la necesidad de movili-zar el meconio en situaciones de distensión marca-da, ya sea mediante el uso de enema con gastro-graffin o laparotomía exploratoria en los casos más severos1,2,10. Otra aproximación al problema ha sido el uso temprano de enemas con glicerina. Se han publicado dos trabajos, uno controlado randomiza-do11 y otro con control histórico12 mostrando di-ferentes resultados. El metaanálisis del efecto de usar glicerina sobre la tolerancia alimentaria con-cluye que la evidencia no es suficiente y que es ne-cesario realizar más estudios13.

Se planifica un estudio para evaluar la efectivi-dad del uso de enemas evacuantes para mejorar la tolerancia alimentaria de recién nacidos prema-turos. El objetivo principal fue evaluar el efecto del uso sistemático de enemas con glicerina y so-lución fisiológica en la tolerancia alimentaria de-finida por el número de días para alcanzar apor-te enteral de 100 ml por Kg día y aporte enteral to-tal, que corresponde a la suspensión del aporte de lí-quidos por vía endovenosa. Los objetivos secunda-rios fueron evaluar el efecto de los enemas con gli-cerina y solución fisiológica en la incidencia de sep-

litis and intraventricular hemorrhage. Conclusions: the routine use of saline enemas and glycerin in this study does not alter the enteral feeding tolerance in very low birth weight preterm infants.

Key words:Rev Soc Bol Ped 2016; 55 (1): 57-64: Enema, tole-

rance, enteral feeding, meconium, very low birth weight.

ferencias en las variables secundarias: número de episo-dios de sepsis tardías con o sin hemocultivo positivo, hiperbilirrubinemia, enterocolitis necrotizante o hemo-rragia intracraneana. Conclusiones: El uso sistemático de enemas de solución fisiológica y glicerina, en la for-ma utilizada en este estudio, no modifica la tolerancia ali-mentaria enteral de prematuros de muy bajo peso al nacer.

Palabras clave:Rev Soc Bol Ped 2016; 55 (1): 57-64: Enema, toleran-

cia, aporte enteral, meconio, muy bajo peso de nacimiento.

59

sis con y sin hemocultivo positivo en los primeros 28 días de vida, en hiperbilirrubinemia, sospecha de enterocolitis necrotizante, exploración quirúrgica abdominal y hemorragia intracraneana, este último como potencial evento adverso asociado al procedi-miento.

Pacientes y MétodoDiseño

El estudio fue experimental, multicéntrico, con asignación aleatoria a un grupo de estudio y un grupo control. Se estratificó por peso de na-cimiento: menor de 900 y entre 900 y 1.250 g y por centro, con tabla aleatoria y se entregó sobres cerrados y numerados a cada centro con la asignación de cada caso. Con el objetivo de mantener el ciego en el equipo médico tratante, la asignación de la intervención sólo fue conoci-do por el profesional encargado de realizar o simu-lar el tratamiento, quien no participó en la atención directa del paciente durante sus primeras 6 sema-nas de vida. El estudio fue aprobado por el comi-té de ética de las instituciones participantes, y se obtuvo consentimiento informado de los padres o cuidador legal antes del inicio del estudio.

Sujetos

Candidatos al estudio fueron todos los recién naci-dos con peso de nacimiento entre 500 g y 1.250 g admitidos a 4 unidades de cuidado intensivo neona-tal pertenecientes a la red Neocosur. Pacientes fue-ron elegibles si en las primeras 96 h de vida esta-ban clínicamente estables definido como normo-tensos, con o sin vasoactivos, normoxemicos y con saturación mantenida sobre 85%. Se excluyeron pacientes con malformaciones congénitas mayo-res y del tracto gastrointestinal, quienes desarro-llaron hemorragia intracraneana grado III o más antes de ser aleatorizado, requirieron FiO2 ma-yor o igual a 0,6 después de las 12 h de vida, presen-taron falla multisistémica, o en quienes el consen-timiento informado no se obtuvo en primeras 96 h.

IntervenciónEl grupo tratado recibió enema evacuante de gli-cerina con solución fisiológica, y en el grupo control se simuló el procedimiento. El grupo tra-tado recibió 0,8 ml de glicerina + 3 ml de solu-ción fisiológica o 1 ml de glicerina + 5 ml de so-lución fisiológica según peso al nacer menor o ma-yor de 800 g, respectivamente. La dosis es inter-media de los estudios previos. Los enemas se ini-ciaron entre las 12 y 96 h de vida; colocándose cada 12 h si no presentaba deposiciones, o cada 24 h si presentaba. Los enemas se continua-ron hasta que presentó deposiciones de transi-ción y no meconio, lo que se documentó en registro de enfermería. La administración del enema en el grupo tratado se realizó con el niño en decúbito la-teral, evitando la flexión marcada de las piernas so-bre el abdomen, introduciendo una sonda 1,5 cm y colocando con suavidad el enema. La simula-ción se realizó con el uso de una sonda y jerin-ga, pero no se coloca a nivel rectal. Se registró en am-bos casos la colocación del enema en la hoja de en-fermería.

Con el fin de estandarizar el manejo nutricio-nal, a los centros participantes se les sugirió inicio de nutrición parenteral temprana (primeras 24 h de vida) y usar un protocolo de alimentación ente-ral, que se enmarca en las prácticas habituales con au-mentos de volumen de 15 ml por Kg de peso ac-tual. Se suspendió el aporte enteral según crite-rios locales de tolerancia alimentaria.

Registro

Se registraron antecedentes maternos de parto pre-maturo, infección ovular, síndrome hipertensivo del embarazo (SHE), administración de sulfato de mag-nesio, y corticoides prenatales, doppler fetal altera-do, tipo de parto, sexo, peso y edad gestacional (me-jor estimado obstétrico) al nacer, evaluación de ap-gar y necesidad de ventilación asistida y oxigeno-terapia. Con respecto a las variables de tolerancia alimenticia y nutricionales, se registró el número de enemas por semana, la edad al alcanzar volúme-

EVACUACIóN DEL mECONIO INTESTINAL PARA mEJORAR TOLERANCIA... / mena P. y Col.

60

nes de alimentación de 100 ml//kg/día y alimenta-ción enteral completa, edad para eliminar meco-nio, el número de días en nutrición parenteral, el peso a los 28 días, los volúmenes semanales de leche materna y fórmula de prematuros. Las varia-bles clínicas evaluadas incluyeron: sepsis tardía (ini-cio después del tercer día de vida) con y sin hemo-cultivo positivo, esta última tratada con más de 5 días de antibióticos; enterocolitis necrotizante definida como sospecha, con distensión o resi-duos con suspensión de alimentación, más ini-cio o cambio de antibióticos pero no confirmada posteriormente; y enterocolitis confirmada con gra-do II o más, con alteración radiológica; cirugía por perforación intestinal o enterocolitis; hemorragia intracraneana, uso de enema con medio de contra-te con diagnóstico de ileo meconial.

Cálculo de tamaño muestral

En base a datos previos de la red Neocosur para este grupo de peso, se estimó que con una disminu-ción del porcentaje de niños que no han alcanzado el aporte enteral total, después de 15 días de inicia-do, de 25% a 12%; se requieren 139 niños por grupo con error alfa de 0,05 y beta de 20%. Después de co-rregir por mortalidad después de las 48 h de vida, y retiro eventual del estudio, se estimaron 155 suje-tos por grupo. Se planteó cierre del estudio a los 2 años de iniciado, independientemente del tamaño al-canzado, considerando cambios en las prácticas clí-nicas y eventual vigencia de la pregunta formulada.

Eventos adversos

Se consideraron eventos adversos serios: rectorra-gia o hemorragia digestiva, complicaciones quirúr-gicas digestivas: laparotomía exploradora, perfora-ción única, enterocolitis necrotizante complicada; y hemorragia intracraneana grado III o IV, muerte de cualquier causa. Estos fueron reportados dentro de las 96 h de ocurridos, a un comité adjunto.

Análisis estadístico

Se realizó por intención primaria de tratamiento. Como análisis secundario se analizaron las varia-

bles primarias y el número de cuadros sépticos (clí-nicos o confirmados) en relación al número de ene-mas realizados. Se utilizó el c2 para variables cate-góricas, test de student para continuas paramétricas, las variables no paramétricas, determinadas con la prueba Shapiro-Wilks de normalidad, fueron anali-zadas con Mann-Whitney Wilcoxon. Se consideró significativo un p ≤ 0,05. Se realizó análisis de re-gresión logística para evaluar la asociación de mejor tolerancia alimentaria con: grupo de estudio, peso de nacimiento, reporte de doppler alterado, nú-mero de sepsis tardías con hemocultivo positi-vo, y uso de más de 50% de volumen enteral como leche materna.

ResultadosLa población estudiada fue de 101 casos, 51 con-troles y 50 tratados, ingresados entre el 6 de ju-nio de 2010 y el 30 de junio de 2012. En el hospital Guillermo Grant se ingresaron 41 ca-sos, 51 en el hospital Gustavo Fricke y 9 en el Sana-torio Fernández. En el hospital Sótero del Río se in-gresaron 3 pacientes, con los que se observó indica-ción médica de enemas, ya que hacía un año y me-dio se había incorporado esta práctica clínica por lo que se decidió excluir al centro, ya que no se ase-guraba adherencia al protocolo.

La tabla 1 muestra que los dos grupos fueron com-parables en características maternas y al nacimiento. Se consideró “riesgo prenatal” la presencia de dos o más de los siguientes antecedentes: síndrome hiper-tensivo materno, ser PEG o tener un doppler fetal alterado. El grupo que recibió enemas presentó un riesgo prenatal de 60% comparado con 39% el gru-po control, pero la diferencia no fue estadísticamen-te significativa.

En la tabla 2 se muestran los resultados de las variables primarias y secundarias analizadas. No hubo ninguna diferencia en las variables de to-lerancia alimentaria entre ambos grupos, ni en las variables secundarias como sepsis, enterocolitis,


61

Tabla 1. Antecedentes

Grupo Enema Control p

n 50 51

Infeccovular% 19,1 20,8 ns

Doppleralterado% 32 21 ns

Partovaginal% 18 21,6 ns

SHE% 28 13,5 0,07

SulfatoMg% 30 19,2 ns

Edadgestsem* 27,9(2,1) 27,8(2,0) ns

Pesonacimientog* 959(179) 957(175) ns

EdadInicioenteraldías** 3(2-21) 3(2-13) ns

PEG% 42 36,5 ns

Corticoidesprenatales***% 54,8 46,3 ns

Conriesgo% 60,7 39,3 ns*Promedio(desviaciónestándar.**Mediana(25-75).***2dosisdebetametasonaprenatal.

Tabla 2. Resultados

Grupo Enema Control OR or Coefp

(95% CI) Ajustado (E/C)Por riesgo prenatal

Fallecenn(%) 5(10) 7(14) ns 1,04 (0,3-3,4)

EdadInicioenteraldías** 3(2-5) 3(2-5) ns 0 (-1,3-1,33)

Edadaportetotaldías* 19,3(8,2) 20(10,3) ns -2 (-6,5-2,5)

Edad100ml/k/ddías* 15,9(7,9) 16,3(9,6) ns -1 (-4,1-2,2)

Sinaportetotala17días% 51.1 47,6 ns

Bilirrubinamaxmg/dl* 7,9(2,3) 7,7(2,3) ns 0,2 (-0,7-1,04)

Edadconhecestransdías* 12,3(6,3) 12,5(5,5) ns -0,2 (-2,7-2,2)

Díasnutriciónparenteral 35,5(32) 36,4(26) ns -0,9 (-12-11,2)

Díasnutriciónparenteral** 25(13-48) 23(14-58) ns

Peso28díasg* 1.284(284) 1306(293) ns 6,2 (-6,2-75,3)

ECNconfirmada%p=0,13

6 15,7 0,1 0,3 (0,08-1,3

SospechadeECN%p=0,04

2 13,7 0,03 0,1 (0,01-0,86)

CirugíaECNoperforación%4 13,7 ns

Egresafallecido% 10,2 14,4 ns

CPAPdías** 7,5(2,5-18,5) 10(3-29) ns

Díasconoxígeno** 17(9-57) 19(10-45) ns

Díasventilaciónmecánica** 3,5(1-17) 5(2-14) ns

Númeroenemassem1** 5(4-7) 7(5-8)*** 0,0025

HIC% 16,7 30 ns*Promedio(desviaciónestándar.**Mediana(25-75).***Númerodeenemassimulados.ECN:Enterocolitisnecrotizante.CPAP:Ventilaciónpresiónpositiva.HIC:Hemorragiaintracraneana.


62¿Existen diferencias entre los asmáticos con peso normal y LOS... / Torello P. y Col.

cirugía abdominal, bilirrubina máxima observada, días con deposiciones meconiales. Sólo la sospecha de enterocolitis fue más frecuente en el grupo con-trol. El análisis ajustado por riesgo prenatal mues-tra similares resultados.

El análisis del subgrupo con más riesgo de intole-rancia alimentaria: menores de 800 g y con algún factor asociado: madre hipertensa, doppler alte-rado, tampoco mostró ninguna diferencia (da-tos no se muestran).

En la tabla 3 se muestra el análisis de regresión lo-gística de los factores asociados a no lograr alimen-tación enteral a los 17 días. Se observa una aso-ciación significativa solamente con haber presen-tado más sepsis tardías con hemocultivo positi-vo, sin relación con el gruto, evaluación de flujos umbilicales fetales alterados o aporte de leche materna menor de 50%. La evaluación de even-tos adversos reportados no muestra relación direc-ta con el procedimiento de enema.

DiscusiónEl estudio no demostró un efecto significativo en mejorar la tolerancia alimentaria con el uso de ene-mas en la población estudiada. El tamaño mues-tral planteado para detectar una reducción a la mi-tad del grupo que no alcanza aporte enteral to-tal a los 15 días no fue logrado. Este cálculo consideró los datos previos de la base del Neo-cosur para los menores de 1.250 g, pero esta ci-fra fue de 25%, siendo en esta población mu-

cho mayor, de más de 55%. Con los datos obser-vados en el estudio, se requeriría un tamaño mues-tral de 306 por grupo. Aunque el estudio no permi-te aclarar si es importante estimular la evacuación de meconio para mejorar la tolerancia alimenta-ria, si puede contribuir a metaanálisis con otros es-tudios.

Estudios previos tienen algunas diferencias me-todológicas. Heiden y col.11, evaluaron el efec-to de enemas (10 ml/kg de solución fisiológi-ca con 0,8 g de glicerina) en la evacuación de meconio en 81 RNMBPN aleatoriamente asignados a recibir o no la intervención. Los autores no encon-traron diferencias significativas en el tiempo reque-rido para evacuar meconio.

En el estudio de Shim y col., se comparan un gru-po intervenido de 39 RNMBPN quienes recibieron enemas de glicerina de 1 ml en 3 de solución fisio-lógica por Kilo de peso, desde el primer día cada 12 a 24 h, hasta el día de eliminación total de meco-nio. El grupo control histórico fue de 44 RNM-BPN, en los que se usaba estimulo rectal si no pre-sentaban meconio en 2 a 3 días y en quienes la administración de enema se indicaba sólo si la si-tuación se prolongaba basado en el criterio del mé-dico tratante12. Los autores reportan un me-nor tiempo para alcanzar aporte enteral mayor de 100 ml/kg/día en el grupo intervenido comparado con el control histórico (mediana = 16 vs 22,9; p < 0,001). El efecto del enema fue mayor para los menores de 1.000 g de peso de nacimien-to (mediana = 17,3 vs 28,1 días). El estudio tam-

Tabla 3. Regresión logística de alcanzar enteral total antes o después de 17 días

Ent tot 17 Odds Ratio Std. Err. z P>z [95% Conf. Interval]

Grupo 2,267155 1,144462 1,62 0,105 0,8429344 6,097735

nsepsishemo 0,1046311 0,0871077 -2,71 0,007 0,0204652 0,5349398

Pesonacg 1,002355 0,0015182 1,55 0,120 0,9993843 1,005335

Doppleralt 0,8786184 0,4792426 -0,24 0,812 0,3016562 2,559107

lm_50 1,007654 0,5159371 0,01 0,988 0,3693863 2,748793Ent:enteral.Nac:nacimiento.


63

bién demostró una mayor frecuencia diaria de deposiciones en grupo intervenido en los pri-meros 5 y 10 días de edad. Igualmente, la dura-ción de uso de catéter central, la incidencia de sepsis tardía y el número de cultivos de catéter positivo fue significativamente menor en el gru-po intervenido. El estudio es sugerente de benefi-cio, pero probablemente no fue la única práctica clí-nica que puede haber cambiado en un período de 2 años en que transcurren sucesivamente ambas ex-periencias, con el grupo histórico y el interveni-do. Nuestra evaluación usó enemas de un volumen intermedio entre ambos estudios, con una osmo-laridad también intermedia. Otro estudio evaluan-do el uso sistemático de supositorio de glicerina, con 54 casos randomizados, no muestra diferencias significativas pero una tendencia de mejor toleran-cia en el grupo tratado14.

La preocupación por estimular la eliminación de meconio y mejorar el aporte enteral persiste y un reciente estudio probó el aporte enteral de Gastro-grafin® diluido15, que es una medida previamente utilizada para tratar un taponamiento meconial en prematuros extremos10. Este estudio aportó Gastro-grafin® oral 9 ml por kilo en dilución 1:3, en las pri-meras 24 h de vida a menores de 1.500 g o 32 sema-nas. Aunque hubo poca diferencia en el pasaje de meconio, tanto la tolerancia alimentaria como la du-ración de la hospitalización en cuidado intensivo, mejoraron significativamente en el grupo tratado; pero, aumentó el riesgo de ECN, lo que puede re-lacionarse con la alta osmolaridad del Gastrogra-fin® diluido (717 m mOsm /L)15.

La clara diferencia en sospecha de enter colitis repor-tada en nuestro estudio, sugiere que el uso de ene-mas reduce la distensión abdominal, por lo que pue-de tener una indicación individualizada para los pa-cientes con falta de eliminación de meconio y dis-tención abdominal. Igualmente, el hallazgo de un menor requerimiento de enemas durante la prime-ra semana en el grupo intervenido comparado con el número de enemas simulados en el grupo con-

trol sugiere mejoría en la motilidad intestinal con la intervención, considerando que los enemas se in-dicaban si no existía eliminación espontánea de meconio. A pesar de los beneficios observados en disminuir los episodios de distención abdomi-nal y posible mejoría en motilidad intestinal, el es-tudio no demostró un efecto en mejorar tolerancia alimentaria. Una posible explicación podría ser el poco poder del tamaño muestral, ya que la mínima diferencia observada requeriría un estudio con una población 7 veces mayor, como se mencionó pre-viamente.

Limitaciones de este estudio: dado que sólo 3 de 20 centros participaron, nuestra población de menores de 1.250 g puede no ser representati-va de la población total del Neocosur. Otros centros tenían otros estudios en marcha o no lograron incor-porarse. Varios centros no participaron por la falta de financiamiento de un seguro para los eventuales eventos adversos que se observaran y no fueron au-torizados por los Comités de Investigación loca-les. Además hubo cambios en los investigadores lo-cales que determinaron períodos prolongados sin ingreso de pacientes al estudio. Por otra parte, tam-poco se obtuvo que la eliminación de meconio fue-ra diferente en ambos grupos lo que podría deberse a una estimulación insuficiente, pudiendo requerir-se un volumen total mayor y/o una mayor concen-tración de glicerina.

En nuestro estudio no se observaron diferen-cias significativas en eventos adversos, pero ten-dieron a ser más favorables las cifras en el grupo tratado, especialmente en enterocolitis y hemorra-gia intracraneana, lo cual, al menos, da tranquili-dad de que el procedimiento no aumenta estos ries-gos. La asociación inversa entre más episodios de sepsis y la edad para alcanzar el aporte oral sugie-re que el aporte enteral se suspende o retrasa signifi-cativamente durante el cuadro infeccioso.

Según los estudios previos, la tolerancia alimen-taria se puede estimular con aporte enteral mí-nimo precoz y mantenido, el uso de aporte conti-


64

nuo en el menor de 1.000 g, el uso de leche materna, la administración de eritromicina, o usar una fórmu-la hidrolizada17. El uso de enemas como medida ge-neral en recién nacidos de extremo bajo peso de naci-miento no está apoyado por la evidencia, pero el uso en niños con retardo en eliminación de meconio y distención abdominal parece adecuado, con el even-tual uso de Gastrografin® en la sospecha de impacto meconial que ha sido recomendado15,16,18.

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ARTÍCULOS DEL CONO SUR - PARAGUAy(1)

Prescripción de Medicaciones no aprobadas (off label y sin licencia) en Recién Nacidos hospitalizados. Estudio

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efficacy and safety of medications in newborns leads to the use of alternative treatment using unapproved drugs.

Objectives: To determine the prevalence of the use of drugs not approved by the U.S. Food and Drug Admi-nistration in newborns hospitalized at care facilities of various levels in Asuncion and Greater Asuncion.

Methodology: We conducted a cross-sectional observational and descriptive study with an analytic component. Included were newborns in intensive care, intermediate care, and minimal care wards of five hos-pitals. Variables were birth weight, gestational age, gender, route of delivery, postnatal age on inclusion in the study, ward in which hospitalized, mechanically as-sisted ventilation, and type and number of unapproved drugs (UD) administered to each patient at the time of completing the questionnaire. The data were entered and analyzed using SPSS 17 and expressed as propor-tions and means. The Chi squared test was used and an Alpha error deemed as 5%.

Results: We analyzed 105 patients aged 12±8 days upon inclusion in the study and with 11±8 days of hospitalization. UD were administered to 41 newborns (39%), comprising 92 prescriptions, most commonly (49%) in intensive care wards (p=0.01) compared to other carelevel wards. The number of UD administered per newborn was 2.29±1.7 (range: 1-8). The UD most commonly used were antibiotics

ResumenIntroducción: La falta de suficientes estudios clí-

nicos sobre la eficacia y seguridad de las medicacio-nes en la población neonatal, conduce a la utilización de alternativas con medicaciones no aprobadas.

Objetivos: Determinar la prevalencia de la utili-zación de medicaciones no aprobadas por la Food and DrugAdministration (EEUU) en los neonatos hospitali-zados en diferentes niveles de atención de cinco hospita-les de Asunción y Gran Asunción.

Metodología: Estudio observacional, descriptivo con componente analítico, transversal. Se incluyeron re-cién nacidos de las salas de terapia intensiva, interme-dia y cuidados mínimos de cinco hospitales. Variables: Peso de nacimiento, edad gestacional, sexo, vía del par-to, edad postnatal al ingreso al estudio, sala de inter-nación, asistencia respiratoria mecánica y tipo y núme-ro de medicaciones no aprobadas (MNA) por paciente en el momento de llenarse el cuestionario. Los datos fue-ron cargados y analizados en SPSS 17 y se expresaron en proporciones y medias. Se utilizó la prueba de chi cua-drado y se consideró un error alfa del 5%.

Resultados: Se analizaron 105 pacientes con edad postnatal al ingreso al estudio de 12±8 días y 11±8 días de hospitalización. Recibieron MNA 41 neonatos (39%) con 92 prescripciones no autorizadas, en mayor proporción en la unidad de terapia intensiva (49%), con respecto a las salas de los otros niveles (p=0,01). El nú-mero de MNA por neonato fue de 2,29±1,7 (rango1 a 8). 1.HospitalGeneralPediátricoNiñosdeAcostaÑú,MinisteriodeSaludPúblicayBienestarSocial.Paraguay.2.HospitalNacionalItaugua,MinisteriodeSaludPúblicayBienestarSocial.Paraguay.3.DepartamentodeInvestigaciones,MinisteriodeSaludPúblicayBienestarSocial.Paraguay.4.HospitalMaternoInfantilReinaSofía,CruzRojaParaguaya.Asunción,Paraguay.5.HospitalCentraldelInstitutodePrevisiónSocial.Asunción,Paraguay.6.HospitalMaternoInfantilSanPablo,MinisteriodeSaludPúblicayBienestarSocial.Paraguay.

(1) Artículo original de Paraguay, publicado en la Revista de Pediatría (Asunción) 2014; 41 (3):208-14 y que fue seleccionado para su reproducción en la XIX Reunión de Editores de Revistas Pediátricas del Cono Sur. Bolivia 2014

Rev Soc Bol Ped 2016; 55 (1): 65 - 72

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IntroducciónLa seguridad del paciente es un factor esencial de la calidad de la asistencia en salud y constituye una de las actividades más complejas en medicina. Comprende acciones y decisiones que deben tomar médicos, enfermeras, farmacéuticos y el propio pa-ciente y sus familiares(1). Un aspecto fundamental de la seguridad del paciente hospitalizado es la ad-ministración de medicamentos, herramienta tera-péutica que debe ser utilizada con criterios cientí-ficos y técnicos. La prescripción médica, acto muy personal del médico, para que sea realizado con responsabilidad, requiere de conocimientos, expe-riencia profesional y actitud ética. Antes de prescri-bir un medicamento el médico debe tener elaborada una estrategia de tratamiento, acto que implica un ejercicio intelectual, orientado a lograr el bienestar del paciente (principio de beneficencia)(2).

La seguridad en la administración de medicamen-tos adquiere particular importancia en los pacientes pediátricos, debido a que la mayoría de los mismos fueron estudiados y probados en la población adul-ta; y muchas veces las dosis de adultos simplemente se extrapolan a la población pediátrica, con todos los riesgos que implica(3). Estas medicaciones no aprobadas se clasifican en medicaciones o drogas utilizadas sin licencia (unlicensed) aquellas no au-torizadas para su uso en pediatría o neonatología, y drogas utilizadas fuera de etiqueta (off label) las drogas cuyas dosis, intervalos, indicaciones, no fue-ron aprobados para el grupo etario o enfermedad

en la que se la utiliza. En este estudio las reunimos como medicaciones no aprobadas (MNA).

Dentro del grupo pediátrico, los neonatos son es-pecialmente sensibles a la administración de me-dicaciones, porque los cálculos se realizan no solo considerando el peso corporal sino también en fun-ción de la edad gestacional y la edad post natal. El grado de madurez de los sistemas metabólicos y de excreción de las drogas, contenido de agua corporal y uniones proteicas, varía en torno a esas variables. Consecuentemente son las unidades de internación neonatal y especialmente el área de cuidados inten-sivos, con gran porcentaje de prematuros y recién nacidos de término muy enfermos, los más expues-tos a la utilización de medicaciones que no fueron suficientemente estudiadas(4,5). Las reacciones ad-versas a los medicamentos se observa en el 23 al 60% cuando se utiliza MNA(6).

El año 2007 la OMS lanzó la lista de medicamentos esenciales para uso pediátrico (niños hasta 12 años de edad(7). Considerando la magnitud del problema de administración de medicamentos, la OMS esta-bleció las Guías de Reporte de Eventos Adversos, se implementó estrategias para mejorar su utiliza-ción. Para el efecto definió como uso racional de medicamentos, si los pacientes reciben la medica-ción adecuada a sus necesidades clínicas, en la dosis correcta, durante un período de tiempo adecuado y al menor costo posible(8,9).

En nuestro país, los hospitales en general, no cuen-tan con secciones de vigilancia activa del uso ra-

(42%), omeprazol and ranitidine (11%), and corticos-teroids (9%).

Conclusions: The prevalence of use of unapproved medications was high and demonstrated association with mechanically assisted ventilation and diagnosis of infec-tion.

Keywords:Rev Soc Bol Ped 2016; 55 (1): 65-72 Newborn, neo-

nate, unlicensed drugs, unapproved drugs, off-label use.

Las MNA más frecuentemente utilizadas fueron antibió-ticos (42%), omeprazol y ranitidina (11%) y los corticoi-des (9%).

Conclusiones: La prevalencia de utilización de me-dicaciones no aprobadas fue elevada y se demostró aso-ciación con el uso de asistencia respiratoria mecánica y presencia de infecciones.

Palabras clave:Rev Soc Bol Ped 2016; 55 (1): 65-72: Neonatos, Medi-

caciones off label, medicaciones sin licencia (unlicensed).

PRESCRIPCIóN DE mEDICACIONES NO APROBADAS (Off LABEL y SIN LICENCIA)... / mesquita m. y Col.

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cional de medicamentos tal como monitorización de los eventos adversos, a pesar de que el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPyBS) tiene un Departamento de Farmacovigilancia que cuenta con una hoja de reporte de eventos adversos. Hasta donde sabemos no existe una publicación sobre los reportes.

Esta investigación, se enmarca dentro del Sistema Nacional de Investigación para la salud, coordinada por el MSP y BS y consensuado con otras institucio-nes como el Consejo Nacional de Ciencias y Tecno-logía (Conacyt), el Instituto Nacional de Salud, la Universidad Nacional de Asunción entre otras. El concepto de investigación para la salud cubre toda investigación que se oriente a mejorar el estado de salud de la población ya sea biomédica, social o clí-nica. Es muy importante que cada país conozca el estado de utilización de las drogas en la población en general y en la pediátrica y neonatal en particu-lar, orientado no solo a la seguridad del paciente sino a darle un marco legal. El objetivo del presente estudio es conocer la prevalencia del uso de medica-ciones no aprobadas en cinco hospitales, públicos y de la seguridad social de Asunción y gran Asunción, que concentran el mayor número de partos al año.

MetodologíaEstudio observacional descriptivo con componente analítico de corte transverso, temporalmente prolec-tivo. Se incluyeron recién nacidos (edad postnatal comprendida entre 0 y 28 días cumplidos), hos-pitalizados en salas de terapia intensiva neonatal (UCIN), cuidados intermedios (CIM) y cuidados mínimos (CM) de dos hospitales generales, dos ma-terno infantiles y sala de terapia intensiva pediátrica polivalente de un hospital pediátrico. Se excluyeron aquellos pacientes hospitalizados en las unidades neonatales, cuyas hojas de datos no fueron llenadas correctamente. Las variables estudiadas fueron peso de nacimiento, edad gestacional, sexo, vía del parto, edad postnatal al ingreso al estudio, sala de interna-ción en el momento de la toma de datos, asistencia

respiratoria mecánica (ARM) y tipo y numero de medicaciones que recibía cada paciente en el mo-mento de llenarse el cuestionario. Se consideraron medicaciones no aprobadas (MNA) tanto las medi-caciones sin licencia (unlicensed) así como las uti-lizadas fuera de etiqueta (off label) en neonatos de acuerdo a la FDA (Food and Drug Administration) de los EEUU.

Los datos se consignaron en una hoja elaborada para el efecto y fueron recogidos en cada hospital partici-pante bajo la supervisión de un coordinador, selec-cionado en forma aleatoria los días de la semana, en 3 tomas separadas por 2 semanas en algunos casos y 3 semanas en otros durante los meses de marzo, abril y mayo del año 2013. Considerando que la proporción de medicaciones no aprobadas en un estudio similar en la región fue del 50%, para un intervalo de con-fianza del 95% y un nivel de significación estadística de 0,05 se necesitaron 96 pacientes.

Los resultados fueron analizados con el paquete es-tadístico SPSS 17. Las variables continuas se expre-saron en proporciones y medias y se analizaron de acuerdo a su distribución, con el T student aquellas homogéneas y por el test de Mann Whitney las de distribución anormal. El análisis de las variables cualitativas se realizó con la prueba de chi cuadrado y regresión logística múltiple para analizar asocia-ciones. Se consideró un error alfa del 5%. Para el cálculo de la p se utilizó el test de Yates o Fisher según lo ameritaban. El protocolo fue aprobado por el Comité Institucional de Investigación y Ética de Investigación del Hospital Pediátrico participante con el número de aprobación 0030.

ResultadosSe recogieron datos de 112 pacientes que llenaron los criterios de inclusión. Se excluyeron siete, uno por error en la edad postnatal y seis por llenado irre-gular de la hoja de datos. Al ingreso al estudio la edad postnatal promedio fue de 11±8 días (IC 95% 9,4 – 12,5), el 38% tenían igual o menor a 7 días de


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vida en el momento de la recolección de datos, lle-vaban hospitalizados en promedio 10,7±8 días (IC 95% 9 – 12,2) y la edad gestacional promedio fue de 34,8±3,6 (IC 95% 34 – 35,5 semanas) (rango de 26 a 41 semanas). La distribución por peso de naci-miento, edad gestacional, sexo, tipo de parto y nivel de complejidad de atención de la población analiza-da se presentan en la tabla 1.

El 25% (26/105) se encontraba en asistencia res-piratoria mecánica (ARM) y 39% (41/105) de los recién nacidos recibían medicaciones no aprobadas en el momento de la recolección de datos, con un total de 92 prescripciones, recibiendo cada pacien-te un promedio 2,3±1,7 medicaciones, (IC 95% 1,8 – 2,8) (rango 1 a 8). En el análisis univariado la mayor prescripción de MNA se asoció a la hos-pitalización en la UCIN (p =0,01), la mayor edad postnatal (p=0,02), mayor día de hospitalización en el momento de la recolección de datos (p=0,03) y estar en ARM (p=0,01). No hubo diferencias en la edad gestacional y el peso de nacimiento. En el aná-

lisis multivariado por regresión logística la mayor prescripción de MNA se asoció a estar en ARM, OR = 4,8 (IC 95% 1,5 – 18), (p=0,01) y estancia en la UCIN OR =1,3 (IC95% 1,2 – 2,5) p=0,04 (Tabla 2).

Variables N° %PesodenacimientoEBPN 10 9MBPN 17 16BPN 42 40

PAdecuado 28 27Macrosómicos 8 8

Edadgestacional<37semanas(pretérmino)

65 62

SexoM 50 52F 55 48

TipodepartoCesárea 63 60Vaginal 42 40

NivelatenciónUCIN 39 37CIM 45 43CM 21 20

Tabla 1. Características demográficas, tipo de parto y nivel de atención de los pacientes

analizados (n=105)

Pesodenacimiento:<1000gEBPN(Extremobajopesodenacimiento),1000-1499g,MBPN(MuyBajoPesodeNacimiento),1500a2499gBPN(Bajopesodenacimiento),de2500a3999gPesoAdecuado,>4000gMacrosómicos.

Variables OR IC 95% PHospitalizaciónenUCIN 1,3 1,2-2,5 0,04ARM 4,8 1,3-18 0,01Edadpostnatal 1,05 0,8-1,2 0,5Edadgestacional 0,8 0,77-1,03 0,13

Tabla 2. factores asociados a la prescripción de medicaciones no aprobadas por regresión logística múltiple, ajustado por edad postnatal

y edad gestacional.

En cuanto a la frecuencia de prescripciones de MNA (número de veces en que se ha utilizado MNA) por grupos de medicamentos, sobre un total de 92 prescripciones, el mayor porcentaje corresponde al grupo de los antibióticos, 42% (39/92), seguido del grupo de protectores gástricos, como ranitidina y omeprazol, con 11% (10/92) y en tercer lugar los corticoides, tanto por vía parenteral como en inhala-ción en un 9% (8/92). El resto de las MNA se encon-traban por debajo de estas cifras (tabla 3).

Tabla 3. Número y porcentaje de prescripciones de mNA utilizadas en las diferentes unidades

neonatales (n=92).

Variables N° de pres-cripciones %

Antibióticos 39 42Protectoresgástricos(ranitidinayomeprazol)

10 11

Corticoides(parenteraleinhalación)

8 9

Analgésicos(dipirona,morfina) 7 8Antifúngicos 6 7Inotrópicos 5 6Diuréticos 4 4Anticonvulsivantes 3 3Antieméticos 3 3Paralizantes 2 2Broncodilatadores 2 2Sedantes 1 1Vasodilatadorpulmonar(sildenafil)

1 1

Probióticos 1 1


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El porcentaje de utilización de MNA en los diferen-tes hospitales participantes fue similar excepto en uno, que mostró una frecuencia mucho más elevada (Figura 1). La frecuencia de prescripciones se man-tuvo en forma similar cuando se analizó el porcen-taje de prescripciones por grupos de medicamentos, en los diferentes hospitales participantes.

vida, realizado en Francia con una población menor (n=40) que incluyó 88% de pretermino de los cuales 25% pesaron menos de 1000g al nacer, demostró una incidencia de prescripción de medicaciones no aprobadas del 73%(12). Este dato es preocupante ya que se trata de recién nacidos muy prematuros con marcada inmadurez de todos los sistemas principal-mente los responsables del metabolismo y excre-ción de drogas. Datos muy similares se reportan en España con una incidencia de 63% de utilización de MNA en un grupo de 48 neonatos, la mayoría de pretermino (60%)(13). La distribución de peso de nacimiento fue bastante similar a la nuestra.

Ante la elevada incidencia de utilización de medi-caciones no aprobadas tanto en la población pediá-trica como neonatal en Europa, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) declaró la obligatoriedad de estudios clínicos controlados en la población pe-diátrica a la que está enfocado el producto antes de ser autorizado su ingreso al mercado, a partir del año 2007(14-16). Posterior a dicha declaración, un es-tudio multicéntrico italiano reciente sobre el uso de medicaciones con y sin licencia y fuera de etique-ta en la UCIN mostró un porcentaje muy inferior a los estudios europeos citados anteriormente. Así, solo el 11,4% de las medicaciones utilizadas no es-taban aprobadas (unlicensed), con un rango de 1,9 a 27% de acuerdo a las diferentes UCIN(17). Esto es un ejemplo que con medidas de control y basados en evidencias, los países más desarrollados han me-jorado la seguridad en la prescripción de medica-mentos en grupos vulnerables. Sin embargo, no ha sido posible evitar totalmente las prescripciones de MNA porque, ante un paciente gravemente enfer-mo, muchas veces no hay alternativas terapéuticas y se recurre al uso “piadoso” de medicaciones no bien estudiadas. Por otro lado son escasos los estudios bien diseñados, controlados y ciegos de los efectos de las drogas en neonatos especialmente en los de pretermino(18).

Sin embargo los países en vías de desarrollo aun presentan cifras elevadas de utilización de MNA,

DiscusiónLa prevalencia de MNA que encontramos en el pre-sente estudio, si bien es elevada, es inferior a algu-nas cifras reportadas en otras publicaciones. En la unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) la utilización de medicaciones sin licencia (unlicen-sed) y fuera de etiqueta (off label) está entre el 40 y el 80%. Los neonatos hospitalizados en las UCIN pueden llegar a recibir hasta 60 medicaciones pa-renterales durante la internación, particularmente aquellos que necesitan mayor estadía hospitalaria como los prematuros más pequeños(10).

En estudios realizados en Europa específicamente en Inglaterra sobre 70 recién nacidos encontraron una prevalencia de 65% de utilización de MNA en una población compuesta por un 70% de recién na-cidos de pretermino de menos de 1500g de peso de nacimiento(11). Esta población es diferente a la nues-tra, con un 62% de prematuros pero mucho más grandes, ya que la proporción de menores de 1500g fue del 25% (27 neonatos). Otro estudio similar, aunque con algunos pacientes de más de 28 días de

figura 1. Porcentaje de prescripciones de mNA en los hospitales participantes.


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como lo demuestra un estudio reciente realizado en-Turquía, en un estudio multicéntrico (con 17 unida-des neonatales) y 464 recién nacidos, donde la pre-valencia de utilización de MNA fue de 63%, cifras similares a los estudios europeos antes del 2007(19). Porcentajes similares (67%) fueron reportados en países con igual nivel de desarrollo de Europa del este(20).

Existen pocos estudios publicados en la región. Uno de los más importantes es el de Carvahlo y cols. en Brazil, quienes encontraron que el 79% de los neonatos en la UCIN recibieron medicaciones sin licencia (unlicensed) o fuera de etiqueta (offlabel) según la FDA, en un trabajo con diseño longitudi-nal (cohortes), de un grupo de pacientes de la UCIN exclusivamente, por tanto incluyeron solo a los más graves(21). En cambio el nuestro, por ser descripti-vo transversal de prevalencia, hemos incluido pa-cientes en los diferentes niveles de atención y de gravedad, con porcentaje elevado de pacientes en cuidados intermedios, factores que pueden explicar la menor prevalencia encontrada.

En Argentina, un estudio recientemente publicado, realizado en un hospital de Córdoba, con el objetivo de analizar las drogas expedidas por el Departamen-to de Farmacia a la Unidad neonatal y determinar el porcentaje de drogas autorizadas por la Administra-ción Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tec-nología de la Argentina (ANMAT), encontraron una prevalencia muy elevada de utilización de drogas no aprobadas (70%)(22).

La mayoría de la literatura consultada muestra una prevalencia superior a la que encontramos. Atri-buimos esta diferencia no solo al diseño de nues-tra investigación sino además a la población muy heterogénea que analizamos, con diferentes niveles de gravedad y escaso número de neonatos muy pe-queños. En cambio tuvimos una proporción elevada de pacientes que recibían antibióticos, la mayoría por infecciones nosocomiales, en el momento de la recolección de datos, en prácticamente todos los hospitales participantes.

En general, como lo demuestran los estudios anali-zados, los pacientes más graves son los que se expo-nen a recibir MNA. Nosotros encontramos asocia-ción similar considerando que, ajustando por otras variables como el peso de nacimiento y la edad gestacional, la proporción de utilización de MNA fue mayor en la UCIN y en pacientes en ARM, que obviamente pertenecen al grupo de neonatos más graves. Incluimos las salas de CIM y CM porque muchos pacientes que aun están recibiendo medi-caciones se trasladan tempranamente a salas de me-nor complejidad por la alta demanda de unidades de cuidados intensivos neonatales en el país.

En cuanto al grupo de medicaciones los agentes an-tinfecciosos, principalmente los antibióticos están entre las MNA más utilizadas seguida de inhibido-res de la secreción gástrica (ranitidina y omeprazol) y los corticoides en sus diferentes presentaciones (parenteral e inhalación). Estos resultados son muy similares a los encontrados en otros estudios que analizaron los grupos de medicaciones(18,20). Con respecto al uso de inhibidores de la secreción gástri-ca, el segundo medicamento off label más utilizado en nuestro estudio, hay reportes recientes de estu-dios observacionales que asocian la administración de ranitidina con el incremento de enterocolitis ne-crotizante y mortalidad en neonatos de MBPN(23).

Este estudio a pesar de la limitación del diseño, aporta datos inéditos en el país acerca de la utiliza-ción de medicaciones no aprobadas, en una pobla-ción muy vulnerable como son los recién nacidos en las unidades neonatales con mayor número de pacientes de Asunción y Gran Asunción. Es posible que con un diseño de cohortes analizando la inci-dencia en cada nivel de atención las cifras pudieran variar.

En conclusión, la utilización de las MNA en hos-pitales que atienden neonatos de Asunción y Gran Asunción es elevada, y se asoció a la hospitaliza-ción en UCIN y la asistencia respiratoria mecánica.

Necesitamos crear conciencia en los neonatólogos sobre los riesgos que implica la utilización muy li-


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beral de ciertas medicaciones, promover el moni-toreo y control de las mismas desde un organismo especializado y en forma activa. No deberíamos agregar a nuestros neonatos, con riesgo elevado de mortalidad, (una de las más elevadas de la región) a un riesgo adicional por el mal uso de las medica-ciones.

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EDUCACIóN méDICA CONTINUA

Principios Básicos de Odontología para el Pediatra. 2da Parte.Cariología

Basic principles for pediatric dentistry. Part 2. Cariology

Dr. Félix Sandóval Ríos M.Sc.*

* CirujanoDentista.MagisterScientiarumenOrtodonciayOrtopediaMaxilar.DocentetitulardeOrtodonciadelaFacultaddeOdontologíadelaUMSA. Correspondencia: Correo electrónico: [email protected]

Rev Soc Bol Ped 2016; 55 (1): 73 - 8

IntroducciónLa segunda entrega de esta serie de tres artículos que buscan fortalecer el vínculo entre el pediatra, el niño y los padres de los infantes desde el enfoque de la salud oral, está consagrada a revisar conceptos básicos de cariología y su prevención, con la inten-ción de convertir este vínculo en un puente para el control odontológico temprano y para dar los pri-meros pasos que orienten a prevenir la instalación de la enfermedad infecciosa de mayor prevalencia en el mundo: la caries dental.

Si bien, la recomendación para el inicio del control odontológico en pediatría debería darse entre la apa-rición del primer diente deciduo y hasta seis meses después de ese momento,1 es una realidad indiscu-tible que muy pocas veces se cumple y es habitual que el primer contacto con el odontólogo se produ-ce cuando la caries se encuentra lo suficientemente avanzada o por la presencia de maloclusiones que llaman la atención de los padres.

Ante esta realidad que caracteriza a la mayoría de la población, resulta una oportunidad invaluable que el pediatra considere entre sus atribuciones, la orientación sobre las medidas básicas de preven-ción de la caries y posterior derivación oportuna al odontólogo y –en especial- los primeros hábitos de

higiene oral que ya fueron abordados en la primera parte de esta serie.

La caries dentalLa caries dental ha sido definida por la Organiza-ción Mundial de la Salud como un proceso de ori-gen multifactorial que se inicia después de la erup-ción dentaria, ocasionando la destrucción del tejido duro del diente y evoluciona hasta la formación de una cavidad.2 Schuster indica que la caries es la en-fermedad donde los tejidos duros del diente son mo-dificados y eventualmente disueltos.3

Constituye uno de los principales problemas de sa-lud pública a nivel mundial y de acuerdo a la Or-ganización Mundial de la Salud, entre el 60% y el 90% de los escolares de todo el mundo tienen caries dental y casi el 100% de los adultos.4

La etiología de la caries dental es multifactorial, de-pende de la interacción del hospedero con los mi-croorganismos residentes de la flora bucal, las ca-racterísticas de la dieta y el tiempo en el que los tres factores interactúan. El requisito “sine qua non”para el desarrollo de la caries es la formación de la placa dental o placa bacteriana, hoy denominada biopelicula.

Conflicto de intereses: ninguno a declarar

74PRINCIPIOS BÁSICOS DE ODONTOLOGÍA PARA EL PEDIATRA. 2DA PARTE... / Sandóval f.

Etiología de la caries: la biopeliculaLa placa dental se define como “una comunidad mi-crobiana que se encuentra sobre la superficie dental, formando una biopelicula embebida en una matriz de polímeros de origen bacteriano y salival”.5 Su presencia se hace evidente en todos los seres hu-manos.

Bill Costerton es considerado el padre del concepto “biofilm” o biopelicula, definida como una comu-nidad de microorganismos adheridos a superficies naturales o artificiales.6 Por ello, la placa dentobac-teriana que se forma en la superficie del esmalte es considerada un “biofilm” y su remoción la tarea esencial de la higiene dental.

La cavidad oral se encuentra continua y perma-nentemente bañada por la saliva a una temperatura que oscila entre 35°a 36° centígrados y el pH es de 6,75, ambos parámetros favorecen el crecimiento bacteriano. El papel de la saliva es importante en la ecología bucal: su composición iónica favorece la permanente remineralización de los tejidos duros, en particular del esmalte, su componente glucopro-teico ayuda la adhesión bacteriana a una película se-lectiva acondicionadora en la superficie del esmalte. Asimismo, tiene la capacidad de inhibir directamen-te algunos microorganismos exógenos.5

Las bacterias predominantes en la placa bacteriana se encuentran en sitios específicos de la superficie dental, mostrando diferentes concentraciones, fuen-te de nutrientes y pH. Existen dos tipos de bacterias en la flora oral desde el enfoque nutritivo: las endó-genas y las exógenas. Las endógenas se nutren de proteínas y glucoproteínas provenientes de la saliva y el fluido crevicular. En cambio las exógenas re-quieren los hidratos de carbono de la dieta. Estas bacterias metabolizan los hidratos de carbono y pro-mueven la producción de ácido láctico, el cual des-mineraliza el esmalte, desciende el pH de la saliva y favorece el incremento de Streptococcusmutans.5

La desmineralización es contrarrestada por ciclos de remineralización, favorecidos por la composi-

ción iónica de la saliva. Sin embargo, el descenso del pH altera este equilibrio y predomina el efecto desmineralizador, avanzando hacia la destrucción del esmalte y en ocasiones de la dentina.

Hábitos de los padres que favorecen el desa-rrollo de cariesLas piezas dentarias deciduas aparecen alrededor de los seis meses de edad, cuando la cavidad oral del lactante no ha sido colonizada por las bacterias cariogénicas que posteriormente serán parte de su microbiota habitual -en particular- Streptococcusmutans.

Como el rol bacteriano es imprescindible para la formación de lesiones cariosas, es relevante poster-gar en lo posible su colonización específica, desa-fortunadamente son los propios progenitores los que realizan la temprana inoculación bacteriana a través del hábito de besar a los bebés en la boca, transfiriéndo bacterías acidogénicas, incluso antes de la erupción de los dientes “de leche”.7

Otros hábitos que favorecen la prematura coloni-zación bacteriana de la boca del lactante, ocurren cuando los padres en el afán de determinar la tem-peratura de los alimentos o líquidos los prueban y en ocasiones ante la evidencia de temperatura alta procuran controlarla soplando, ambas acciones pue-den producir contaminación bacteriana de los ali-mentos y líquidos.

Lactancia materna y caries dentalEl análisis de la etiología de la caries hace evidente el papel de los hidratos de carbono en la formación de lesiones cariosas, siendo una duda permanente si la leche materna es capaz de producir caries.

El comité de lactancia materna de la Asociación Española de Pediatría llevó a cabo un metanálisis donde concluye que NO existe evidencia científica para relacionar la lactancia materna y la caries, con-trariamente a corrientes de opinión que apoyaban el

75

destete temprano para evitar la aparición de caries, afirmación totalmente carente de respaldo científico.7

En contraste, existe evidencia científica sólida que demuestra que la ausencia de lactancia materna, produce efectos nocivos en la salud oral al alterar la función succión-deglución-respiración, propiciando la aparición de hábitos bucales nocivos que generan deglución atípica, alteraciones en la masticación, patrón respiratorio oral y maloclusiones que inclu-yen la mordida abierta, que serán revisadas con de-talle en un futuro artículo.

Caries del biberónSe denomina Caries de biberón a un proceso carioso de evolución rápida y agresiva que afecta a los dien-tes “de leche” o deciduos y se caracteriza por atacar la superficie lisa de varios dientes, que usualmente no están expuestas a caries, debido a la acción de autoclisis producida por la musculatura durante la masticación. La causa de la caries de biberón es el hábito de hacer dormir al bebé con el biberón lleno de bebidas azucaradas o el chupón impregnado en miel, azúcar, leche condensada y otros.

Durante el sueño se produce una disminución de la secreción salival que tiene una acción protectora anticariogénica que sumada al líquido azucarado al-rededor de los dientes produce un medio de cultivo apropiado para el Streptococcusmutans, atacando de preferencia a los incisivos superiores. Cuando el hábito es diurno se afectarán también, los molares individuales en su cara interna o lingual.8

Agentes fluorurados. los suplementos pediá-tricos de flúorEn la etiología de la caries se había considerado la interacción de varios factores y resulta lógico asu-mir que la modificación de alguno de ellos, tiene el potencial de disminuir la prevalencia de la caries dental. El flúor tiene la capacidad de alterar uno de estos factores: el hospedero.

El flúor es el primer elemento de la familia de los halógenos de la tabla periódica y el ele-mento químico más reactivo. En la naturale-za se encuentra en compuestos minerales y en el organismo en forma de fluorhidroxiapatita: [Ca10(PO4)6(OH)2-Fx].

9

El Flúor presenta acción cariostática: en concen-traciones bajas como 50 ppm es capaz de interferir en la glucólisis anaerobia bacteriana que produce ácido láctico, en concentraciones superiores a 100 ppm puede acumularse en la biopelicula en forma de fluoruro cálcico para disociarse permitiendo la remineralización, en concentraciones altas como las aplicadas en la consulta odontológica produce una disminución transitoria del número de Streptococ-cusmutans.

El flúor se presenta en varias formas de adminis-tración: Sistémica y Tópica. Las formas tópicas: geles y barnices son administradas por el odon-tólogo. Las sistémicas incluyen: la fluorización del agua, sal, leche y suplementos pediátricos en presentaciones de tabletas o gotas. Estos últimos pueden ser prescritos en países y/o regiones don-de no exista fluorización sistémica a través del agua, sal o leche. Para calcular con precisión las concentraciones y formas en las que recibe flúor el paciente corresponde la derivación al odontó-logo.

Hoy en día la fluorización artificial del agua pota-ble, se ha convertido en una medida de salud públi-ca polémica por los riesgos que la misma conlleva de fluorosis dental o esquelética como consecuencia de una exposición excesiva.10

Recomendaciones dietéticasA continuación sistematizamos las recomendacio-nes dietéticas y de higiene (Tabla 1) de acuerdo a la edad del paciente para que constituya una fácil guía de consulta que permita orientar a los padres y la recomendación fundamental de empezar a visitar al odontólogo de niños.

PRINCIPIOS BÁSICOS DE ODONTOLOGÍA PARA EL PEDIATRA. 2DA PARTE... / Sandóval f.

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TABLA 1. Recomendaciones dietéticas y de higiene de acuerdo al grupo etario. Adaptada y Complementada de: Puericultura y Principios básicos de odontología para el pediatra, parte 1. 11-12

CONSIDERACIONES DE hIGIENE CONSIDERACIONES NUTRICIONALES

LACTANTE DE 0 A 6 mESES (ausencia de

dientes)

üEvitardarbesosenlabocaalbebéüEvitarsoplarlosalimentosdelbebéüEvitarprobarlacomidadelbebéüTratamientoodontológicoparacariesactivasdelospadres

üRecomendarhigienedelrebordegingivalconunagasadespuésdecadacomida.

üNountarazúcar,mieluotrolíquidoazucaradoalchupónparahacerlomásatractivo

üMantenerlalactanciamaternaexclusivahastalosseismesesycomodietacomplementariahastalosdosaños

LACTANTE ENTRE 6 mESES y UN AÑO

(aparición de los incisivos)

üLahigieneseiniciaconlaaparicióndelosprimerosdientes“deleche”(habitualmenteincisivosinferiores)

üLahigienedeberealizarsedespuésdecadacomida

üHigienesoloconaguahervida,sinningúntipodepastaoagregado

üNointerrumpirlalactanciamaternaüSeincrementaprogresivamentelaconsistenciadelapapillaamedidaquesepresentalaerupcióndemásdientes

üOfrecerleaguainmediatamentedespuésdecualquieralimentoomedicamentoazucarado

LACTANTE ENTRE UN AÑO y DOS AÑOS DE EDAD (aparición de

caninos y molares de leche)

üLamadredeberealizarelcepilladodespuésdecadacomida

üNOutilizarpastadentaldeningúntipo.

üEvitardulcesentrecomidasüReforzarlanecesidaddealimentosdemayorconsistenciaparaunadecuadodesarrollomuscularconlamasticación

üNuncadejaralbebédormirseconbiberónconbebidasazucaradas,solamenteagua

üEvitarenloposibleelchupónyelbiberón.

üSinosehalogradoevitarelempleodebiberón,cambiarloporelvasoalañodeedad,evitandoelexcesodebebidasazucaradaseintercalandoconagua

üZumosdefrutasnaturales,nuncaaumentarlesazúcar

PRE-ESCOLAR ENTRE DOS y CUATRO AÑOS (todos los dientes de leche presentes en

boca)

üLamadredeberealizarelcepilladodespuésdecadacomida

üUsodecepillopediátricodecerdassuaves

üCepilladoconmayordetalleenmolaresüNOutilizarpastadentalconflúorparaevitaringestióndelamisma.Lapastadentalsoloseráempleadacuandoseevidenciequeelniñopuedeescupir.

üAlostresañoscomomáximo,suprimirelchupónparaevitartrastornosdeoclusión.

üHabituaralpacientealahigienetraslameriendaescolar

üEvitardulcesentrecomidasüSuprimirelbiberón,especialmenteevitarqueseduermaconelmismo.

üEvitarmeriendasconalimentoscariogénicosalempezarlaactividadescolar(Tabla2)

üEvitarelconsumodemeriendascompradasenlaescuela,silamismanotieneunprogramadecomidasaludable


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CONSIDERACIONES DE hIGIENE CONSIDERACIONES NUTRICIONALES

ESCOLAR ENTRE LOS CINCO y SIETE AÑOS (empieza el recambio de temporarios por

permanentes)

üEnseñaralpacienteacepillarsesolo,tomandosumanoyguiandosusmovimientos

üLahigienedeberealizarsedespuésdecadacomida.

üVerificarsielpacientepuedeescupirelagua,sintragársela

üSiseverificaelpuntoanteriorelpacientedebeusarunapastadentalinfantilconflúorde400a500ppm

üAlusarpastadental,seaplicaunacantidadsimilaraltamañodeunaarveja

üComplementarelcepilladoconelusodehilodental


üEvitardulcesentrecomidasüEvitarmeriendasconalimentoscariogénicosalempezarlaactividadescolar(tabla2)


ESCOLAR ENTRE SIETE y DOCE AÑOS (termina el recambio de temporarios por

permanentes)

üVerificarqueelpacientesabecepillarsesolo

üVerificarlafrecuenciadelcepillado,lacualdebeserdespuésdecadacomida

üPermanenteusodepastadentalinfantilconflúorde400a500ppm,delacualsedebeaplicareltamañoequivalenteaunaarveja

üComplementarelcepilladoconelusodelhilodental


üEvitardulcesentrecomidasüEvitarmeriendasconalimentoscariogénicosalempezarlaactividadescolar(vertabla2)


TABLA 2. Recomendaciones nutricionales en niños escolares Tomado de: Nutrition in Clinical Dentistry.13

Alimentos permanentes en las meriendas escolares

Alimentos ocasionales en las meriendas escolares

Alimentos a evitar en las meriendas escolares

LecheencantidadespequeñasPavo,pollo,nueces,maní,semillasdegirasolFrutasfrescas:naranjas,uvas,toronjas,peras,duraznos,Vegetalesfrescos:zanahorias,pepinos,lechuga,tomatesGalletassinazúcarTostadas“Pretzels”

PizzaPalomitasdemaízSandwichesNachosChipsdemaízChipsdequeso

Caramelos,dulcesymasticablesdetodotipoPalomitasacarameladasGalletasdulcesPasteleríaHeladosMentas


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Referencias1. American Academy of Pediatric Dentistry. Dental

Care for your Baby; Am Acad Pediatr Dent/ 2015 / Fecha de consulta 2015 marzo 14/ 1 pantalla. Dispo-nible en: http://www.aapd.org

2. Palomer L. Caries dental en el niño. una enfermedad contagiosa. Rev Chil Ped. 2006; 77(1): 56-60.

3. Schuster G. Oral Microbiology and Infectious Disea-se. 2da ed. Michigan: Williams and Wilkins; 1990.

4. Organización Mundial de la Salud. Salud Bucoden-tal; OMS/ 2016 / Fecha de consulta 2016 Abril 30 / 1 pantalla. Disponible en: http://www.who.int/media-centre/factsheets/fs318/es/

5. Pérez A. La Biopelícula: una nueva visión de la placa dental. Rev Estomatol Herediana. 2005; 15(1): 82-85.

6. Lappin H, Burton S, Stoodley P. Revealing a world of biofilms:the pioneering research of Bill Costerton. Nat Rev Microbiol. 2014; 12(1):781-787

7. Comité de Lactancia Materna de la Asociación Es-pañola de Pediatría. Lactancia Materna y Caries;

Asoc Esp Ped/2015/ fecha de consulta 2016 mayo 1. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/de-fault/files/documentos/201502-lactancia-materna-caries.pdf

8. Molina A, Lopez A, López C, Sáez U. Caries del Bi-berón. Rev Clin Med Fam. 2008; 2(4): 184-185

9. Sociedad Española de Odontopediatría. Fluor y Fluoruros. Soc Esp Odontoped /2008/ fecha de con-sulta 2016 mayo 2. Disponible en: http://www.odon-tologiapediatrica.com/documento_sobre_el_fluor

10. Dirección General de Seguridad Alimentaria y Sa-lud de la Unión Europea. Fluoridation.UE / 2010/ fecha de consulta 2016 mayo 2. Disponible en: http://ec.europa.eu/health/scientific_committees/opinions_layman/fluoridation/es/

11. Zilmann G. Puericultura. Santiago de Chile: Univer-sitaria S.A.; 2004.

12. Sandoval F. Principios básicos de odontología para el pediatra. 1° parte. Rev Bol Ped. 2015; 54(1). 50-54

13. Nizel A, Papas A. Nutrition in Clinical Dentistry. 3ra ed. Michigan: Elsevier Science; 1989.


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RESUmEN ARTÍCULOS DE PEDIATRÍA

Rev Soc Bol Ped 2016; 55 (1): 79 - 80

Antecedentes: Los lactantes menores de 6 meses que presentan influenza tienen mayor riesgo a desa-rrollar una evolución desfavorable. El objetivo del estudio fue comparar la evolución de lactantes < 6 meses, cuyas madres recibieron la vacuna contra la influenza versus aquellas que no recibieron la vacu-na durante el embarazo.

Métodos: El estudio se realizó en todas las mujeres que dieron a luz desde diciembre del 2005 a marzo del 2014 y sus lactantes. La evolución de influen-za incluyó a los lactantes con enfermedad similar a influenza, influenza confirmada por laboratorio y hospitalizaciones por influenza.

Resultados: La cohorte incluyó a 245 386 mujeres y 249 387 lactantes. El 23 383 (10%) informó que du-rante el embarazo recibieron la vacuna contra la in-fluenza. Este número se incrementó de 2.2% antes de la pandemia por H1N1 a 21% luego de la misma (P < .001). Un total de 866 lactantes < 6 meses tuvieron ≥ 1 enfermedad similar al influenza: 32 (1.34/1000) lactantes de mujeres vacunadas y 834 (3.70/1000)

Existen varias infecciones en el adulto inmunocom-petente que pueden cursar de forma asintomática o causar solo síntomas clínicos leves, pero suelen causar consecuencias más significativas en el feto en desarro-llo. Dependiendo la edad gestacional en que se produjo la infección, el impacto en el desarrollo del feto puede ser importante. Si bien, en la mayoría de los casos la

nacidos de mujeres no inmunizadas con un riesgo relativo (RR) de 0.36; intervalo de confianza (IC) de 0.26–0.52; P < .001. Un total de 658 lactantes tuvieron influenza confirmada por laboratorio: 20 (0.84/1000) lactantes nacidos de mujeres inmuniza-das y 638 (2.83/1000) de no inmunizadas (RR 0.30; 95% CI, 0.19–0.46; P < .001). Un total de 151 lactan-tes con influenza confirmada con laboratorio fueron hospitalizados: 3 (0.13/1000) nacieron de madres va-cunadas y 148 (0.66/1000) de mujeres no inmuniza-das (RR 0.19; 95% CI, 0.06–0.60; P = .005).

Conclusiones: La vacunación en mujeres emba-razadas contra la influenza fue baja pero sufrió un incremento después de la pandemia por H1N1. Los lactantes nacidos de mujeres inmunizadas contra la influenza durante el embarazo tuvieron menor ries-go para desarrollar en los primeros 6 meses de vida: enfermedad similar a la influenza 64%, influenza confirmada por laboratorio 70% y hospitalizaciones por influenza 81%. La inmunización materna duran-te el embarazo es un prioridad en salud pública.

evolución fetal es favorable, incluyendo aquellos con infección documentada durante el embarazo, no deja de producir ansiedad en las pacientes que desarrollan estas infecciones. Con un adecuado diagnóstico, exá-menes de laboratorio maternos y fetales más un trata-miento apropiado, los clínicos pueden proporcionar a estas pacientes una mejor evolución de su embarazo.

Shakib JH, Korgenski K, Presson, Sheng x, Varner MW, Pavia AT, Byington CL. Influenza in Infants Born to Women Vaccinated During Pregnancy. Pediatrics 2016;137 (6): 1-8.

Deborah M. Feldman DM, Keller R, Borgida AF. Toxoplasmosis, Parvovirus, and Cytomegalovirus in Pregnancy. Clin Lab Med 2016;36: 407–19.

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80

Las malformaciones anorectales (MARs) son las anomalías congénitas más frecuentes que requieren tratamiento quirúrgico en el recién nacido. Esta revisión proporciona una profunda explicación de los diferentes tipos de MARs, su evaluación diag-

El dolor abdominal funcional se presenta con fre-cuencia en los niños y en general no es causado por ninguna enfermedad. Es más importante el impacto que causa el dolor en vez del dolor por sí mismo que culmina en la referencia al clínico. Los síntomas funcionales son experimentados en algún momento por la mayoría de los niños, pero su manifestación depende de su personalidad.

En esta revisión, se resume la evidencia dispo-nible y se discuten las dimensiones funcionales

nóstica, uso de estudios auxiliares y detallado abordaje del tratamiento quirúrgico. Brinda un ma-yor énfasis en aspectos del manejo preoperatorio y postoperatorio y realiza una breve reseña de las técnicas quirúrgicas.

de su presentación con una estructura que co-múnmente expresan las preguntas de los padres. Usando los criterios del Roma III, se discute cómo se clasifican los síntomas funcionales, la investigación apropiada que proporciona tranqui-lidad a la preocupación de los padres al pensar en una enfermedad crónica. Los autores enseñan la manera de explicar los síntomas funcionales a los padres e individualizar la estrategia para ayudar a restaurar la función.

Pandya S. Anorectal Malformations. NeoReviews 2016;7 (5):e251-60

Brown LK, Beattie RM, Tighe MP. Practical management of functional abdominal pain in children. Arch Dis Child 2016;101:677–683.

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ACTUALIZACIóN BIBLIOGRÁfICA PEDIÁTRICA

81

EDUCACIÓN CONTINUA EN PEDIATRÍA

CUESTIONARIO NÚMERO 55

PREGUNTAS CORRESPONDIENTES AL TEMA: PRINCIPIOS BáSICOS DE ODONTOLOGÍA PARA EL

PEDIATRA. 2da. PARTECARIOLOGÍA

1. El pH de la saliva es de:

a. 7.50

b. 6.75

c. 5.60

d. 6.25

e. 5.25

2. La desmineralización se ve contrarrestada por ciclos de remineralización, los cuales se dan gracias a:

a. Los micronutrientes contenidos en la dieta

b. El cambio de la población de Streptococcusmutans

c. La composición iónica de la saliva

d. La instauración de tratamientos odontológicos

e. Ninguna opción es correcta

3. Se debe recomendar a los padres evitar los besos en la boca al bebé porque:

a. Los padres pueden utilizar prótesis dentales cuyos componentes pueden lesionar los labios del bebé

b. Existe el riesgo de transmitir infecciones dermatológicas al bebé

c. Genera un desincentivo en el reflejo de succión innato en el bebé

d. Existe el riesgo de una inoculación temprana de bacterias acidogénicas


Rev Soc Bol Ped 2015; 54 (3): 81 - 2

82

Respuestas:

1. b

2. c

3. d

4. a

5. b

RespuestasCuestionario # 55

Cuestionario Nº 55

4. La fórmula de la Flúorhidroxiapatita es:

a. [Ca 10(PO4)6(OH)2-Fx]

b. [Ca 8(PO3)6(OH)2-Fx]

c. [Ca 8(PO4)6(OH)2-Fx]

d. [Ca 10(PO3)6(OH)2-Fx]


5. ¿Cuándo puede el niño empezar a utilizar pasta dental pediátrica?

a. Cuando cumple cinco años de edad

b. Cuando se evidencia que puede escupir

c. Cuando deja definitivamente el biberón y el chupón

d. Cuando cumple seis años de edad


83

I N F O R M A C I Ó NAPÉNDICE

* REGLAMENTO DE INGRESO DE MIEMBROS

TITULARES A LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRÍA A.1

* INSTRUCTIVO PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS EN

LA REVISTA DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRÍA A.2

* INSTRUCCIONES A LOS AUTORES PARA LA ELABORACIÓN

DE RESÚMENES ESTRUCTURADOS DE ARTÍCULOS

ORIGINALES SOBRE INVESTIGACIÓN MÉDICA A.6

* CARTA PARA SOLICITUD DE PUBLICACIÓN A.7

* REGLAMENTO DE RELATOS Y CORRELATOS A.8

* REGLAMENTO PARA LA PRESENTACIÓN DE

RESÚMENES Y TRABAJOS LIBRES A.9

* DIRECCIONES DE LAS SOCIEDADES DE PEDIATRÍA A.10

APéNDICE

84A1


REGLAmENTO DE INGRESO DEmIEmBROS TITULARES A LA

SOCIEDAD BOLIVIANA DEPEDIATRÍA

DeacuerdoaloestablecidoenlosEstatutosyReglamentosdelaSociedadBoli-vianadePediatríaaprobadosenelXVCongresoNacional,realizadoenlaciudaddeSucreenseptiembrede1991,paraoptarlacondicióndemiembrotitularserequiere:

a) PresentarcertificadodeEspecialistaenPediatría.

b) Presentaruntrabajodeingresorelacionadoconlaespecialidad,rea-lizadoenelpaís,calificadocomoválidodeacuerdoalascondicionesreglamentadas por cadaSociedadDepartamental y que se basaráenlasposibilidadesdeinvestigacióndelmedio.DichotrabajodeberáseraceptadoporelComitéCientíficodelaDirectivaNacionalolaDe-partamentalrespectivayaprobadoporlaAsamblea,antelaqueserápresentadoparasudiscusiónenunplazonomayordeunañodesdelafechadesupostulación.

c) Acreditarunmínimodeasistenciadel50%enlasactividadesordinariasde laSociedadencalidaddeadherenteycubrir lacuotade ingresoasignadaporlaSociedadDepartamentalrespectiva.

d) Eldiplomaqueloacreditacomomiembrotitular,seráentregadoenlasesiónordinaria,dondepresenteeltrabajodeingresorespectivo.

85

Instructivo para la publicación de artículos en la Revista de la

Sociedad Boliviana de Pediatría

1.-LostrabajosconsideradosparasupublicacióndeberánserentregadosenlasecretaríadelaSociedadBolivianadePediatríaoenviadosalDirector-EditordelaRevista,casilladecorreo1027,LaPaz-Bolivia.Unavezrecibidos,losartículosseránpropiedaddelarevistadelaSociedadBoliviana de Pediatría, por lo tanto es obligación delos autores conservar una copia completa del trabajo,incluyendo los cuadros y figuras ya que la revista nodevolveráelmaterialenviado.

2.-Todoslosartículosenviadosdeberánseroriginaleseinéditos,noseaceptarántrabajospresentadosoenviadosaotrasrevistascientíficas.Lostrabajosseránsometidosaunprocesodearbitraje,dondeselosevaluarádesdeel punto de vistametodológico. Las opiniones vertidasen los artículos, serán de absoluta responsabilidad delos autores y noexpresarán la opiniónde laSociedadBolivianadePediatría.

3.-Losmanuscritosenviadosdeberánseracompañadosdeunacartadesolicituddepublicación(páginaA7delarevista),dondeseindicarálasiguienteinformación:

a)Sihubounapublicaciónanterioroenvíoporduplicadodel trabajoocualquierpartedeélaotras revistasomediosdedivulgación.

b)Se declara que el trabajo no ha sido sometido,antes o simultáneamente, a consideración de otraspublicaciones.

c)Sieselcaso,sedeclarasobrelasrelacionesfinancieraso de otro orden que pudiesen causar conflictos deintereses.

d)Sedeclaraqueelmanuscritohasidoleídoyaprobadoportodoslosautores.

e)Todoslosautoresdeberánfirmarlacartadesolicitud.

f) Seindicaladirección,teléfono,Fax,correoelectrónicodel autor principal para permitir una comunicaciónposterior.

g)Si es el caso, se acompañará de los permisosnecesarios para reproducción dematerial publicadopreviamenteoempleodeilustracionessobrepersonassusceptiblesdeseridentificadas.

4.-ElordendepublicacióndelostrabajosquedaacriteriodelaRevistadelaSociedadBolivianadePediatríaynosreservamosel derechode suaceptación, así comodesugerircambios,efectuarreducciones,modificacionesdeltextoodelmaterialgráfico.

5.- Los trabajos enviados deberán ajustarse a lassiguientesnormasgenerales:

a)El trabajo deberá ser escrito en computadora conprocesador de palabrasWord paraWindows deMicrosoft, letra “TimesNewRoman” tamaño12, enhojastamañocartaydejandounmargende2.5cm.entodoslosbordes.

Laextensióndeltextonodebesobrepasar10páginasparalosartículosoriginales,5enloscasosclínicos,3enlascartasaleditorycomunicacionesbreves,exceptolosartículosdeactualizaciónoderevisiónquepuedenllegara15páginasdetexto.

Debe enviarse el trabajo original impreso en hojatamañocarta,asícomotambiénloscuadrosyfiguras,sicorresponden.Juntoconello,sedebeenviareltrabajoendisquete3.5”odiscocompactoconunaetiquetaautoadhesivaqueindiqueelnombredelautorytítulodelmanuscrito; todoello tiene lafinalidaddefacilitarlascorreccionesyladiagramaciónenlaimprenta.

b)Los trabajos tienen características que permitendividirlos en secciones tituladas según el tipo demanuscrito:

-Artículo original: introducción,material ymétodos,resultadosydiscusión.

-Casosclínicos:introducción,casoclínicoydiscusión

-Imágenes pediátricas inusuales: caso clínico ydiscusión.

-Elformatodeotrostiposdeartículosdegraninterésparaloslectores,comorevisionesdetemas,actualización,editoriales, comentarios, cartas al editor, informestécnicos,etc.,puedeserdiferentesegúnlanaturalezadesucontenidoyseráaprobadoporelComitéEditorialdelarevistadecomúnacuerdoconelautor.

6.- Los trabajos deberán contar con los siguientesapartados:

PÁGINA INICIAL:

a) Título

Eltítulodeltrabajodebeserconcisoperoinformativosobreelcontenidocentraldelapublicaciónydeserposible,sedeberealizarsutraduccióneninglés.

b) Autores

Debe indicarse la lista de autores según el orden quefigurarán en la publicación. Los autores deben seridentificadosconsunombredepila,apellidospaternoymaternoseguidosporunasteriscoenlapartesuperior,conelqueseseñalaenelpiedepáginaelgradoacadémico,cargoqueocupaylugardetrabajo.Losautoresquenotenganel títulodemédicocirujanose losdebeseñalarcomointernooalumnodelacarrerademedicinaoindicarsicorrespondenaotrasáreasdelasalud.Porotrolado,sedebeindicarelnombreydireccióndelautorresponsabledetodacorrespondenciarelacionadaconeltrabajoyresaltarlasfuentesdeapoyoeconómicosiexisten.

Enlanóminadeautoressolodebenfigurarlaspersonasque hubiesen participado demanera suficiente en eltrabajoypor lo tantoseránpúblicamente responsablesdesucontenido.

A2

86A3

en ambos. No repita datos en el texto, que el lectorpueda conocer al analizar un cuadro o figura, exceptoaquellosresultadosmásrelevantesdeltrabajo,debensersiempredescritoseneltexto.Noincluyaenlosresultadoscomentariosdelosmismos,yaqueestocorrespondealaseccióndediscusión.Elrelatoadesarrollarenestasecciónessolamentedetipodescriptivo.

- Cuadros Presentecadacuadroenhojaaparte,mecanografiadoendobleespacio.Numereloscuadrosenordenconsecutivosegúnelordendeaparicióneneltexto,seguidodeuntítulobreveencadacuadro.Sobrecadacolumnacoloqueunencabezado cortooabreviado.Separe con líneashorizontalessolamentelosencabezadosdelascolumnasylostítulosgenerales;encambio,lascolumnasdedatosdebensepararseporespaciosynoporlíneas.Cuandoserequierannotasaclaratoriasoindicarelsignificadodelasabreviacionesusadas,agréguelasalpiedelcuadroynoenelcuerpodelmismo.Citecadacuadroenordenconsecutivoeneltextodeltrabajo.

- figuras Denomine figuras a cualquier tipo de ilustración queno correspondaa un cuadro, como ser gráficos, ra-diografías, electrocardiogramas, ecografías, etc. Lasfiguraspuedenser realizadasenunacomputadoraypresentadasenuntamañode10por15cmenformatoelectrónicocomoarchivosJPGconunaresolucióndeigualomayora300pixeles.Eldiseñodebesersimpley susolaobservacióndebepermitir sucomprensión,las figuras complejas no pueden interpretarse salvolecturaenel texto,por lo tantodebenevitarse.Enelcasodequeunafigurasearealizadaporundibujanteprofesional,noenvíeeloriginal,remita2fotografíasenblancoynegro, tamañode10por15cm.Las letras,números y símbolosdeben verse claros y nítidosentoda la superficie de la fotografía y tener un tamañosuficientecomoparaseguirsiendolegiblescuandolafigurasereduzcadetamañoenlapublicación.Lostítulosyleyendasnodebenaparecerenlafotografíasinoenunahojaaparte,parasercompuestosporlaimprenta.Enelrespaldodecadafotografíadebeanotarseenunaetiquetapegada,elnúmerodelafigura,elnombredelautorprincipalyunaflechaindicandosuorientaciónes-pacial.Envíelasfigurasprotegidasenunsobregruesodetamañoapropiado.Citecadafiguraeneltextoconunordenconsecutivosegúncorresponda.Siunafiguraes reproduccióndematerial yapublicado, indiquesufuentedeorigenyobtengapermisoescritodelautoroeditorparareproducirlaensutrabajo.

d) DiscusiónSe trata de realizar una discusión de los resultadosobtenidos enel trabajo y nodeuna revisión del tema.Discuta y destaqueúnicamente los aspectos nuevoseimportantes que aporta su trabajo y las conclusionesde los datos que ya fueron presentados en la secciónde resultados, ni incluya comentarios de datos quefigurenenlosmismos.Comparesushallazgosconotrasobservaciones relevantes identificándolos mediantelas citas bibliográficas respectivas. Relacione susconclusionesconlospropósitosdelestudioquedestacóenlaintroducción;eviteproponerconclusionesquenoestánsólidamente respaldadas por sus hallazgos, así comoapoyarseenotrostrabajosqueaúnnoestánterminados.

SEGUNDA PÁGINA

c) Resumen y palabras clave

Sedebecontarconunresumenenespañoleinglés,denomás de 250 palabras, que describa los propósitosdel estudio o investigación,material ymétodo básicoempleados, resultados principales y conclusionesmásimportantes(noempleeabreviaturasnoestandarizadasynouseexpresionesvagas).Elresumendebeserestructuradodeacuerdoa las seccionesque componenunartículooriginal,comosedescribeenlapáginaA6delarevista.

Elresumendeloscasosclínicosdeberáindicardemanerasintetizadalaintroducción,elcasoclínicoyademás,unaconclusióndeltrabajo.

A continuación de cada resumenen español e inglés,se escriben las palabras clave del estudio, las quenodebenexcedermásdecincopalabrasyconsurespectivatraduccióneninglés,bajoeltítulode“keywords”.

TEXTO:

a) Introducción

Resumalaracionalidaddelestudioyexpreseenformaclaraelpropósitodelartículo.Cuandoseapertinenteenel estudio, explique la hipótesis cuya validez pretendaanalizar,perosinincluirdatosoconclusionesdeltrabajoqueseestápresentando.Noreviseextensamenteeltemaycitesolamente lasreferenciasbibliográficasqueseannecesarias.

b) material y métodos

Describaclaramentelaseleccióndesujetosenobservación.Identifique losmétodos, instrumentos o aparatos y losprocedimientos empleados, con la precisión necesariaparapermitiraotrosobservadoresquereproduzcansusresultados.

Sisetratademétodosestablecidosydeusofrecuente,inclusométodos estadísticos, limítese a nombrarlos ycite las referencias respectivas.Si losmétodos yahansidopublicadosperonosonbienconocidos,proporcionelasreferenciasyagregueunabrevedescripción.Cuandolosmétodos sonnuevos seaplicaronmodificacionesamétodosestablecidos,descríbalosconprecisión,justifiquesuempleoyenunciesuslimitaciones.

Siseefectuaronexperimentosensereshumanos,estosdeberáncontarconunaautorizaciónporuncomitédeéticadelainstitucióndondeseefectuóelestudio.

Identifique todos los fármacos y compuestos químicosempleados con su nombre genérico, dosis y vías deadministración.

Encasodesernecesarioidentificaralospacienteshágalomediantenúmeroscorrelativosynoutilicesusinicialesnilosnúmerosdehistoriasclínicas.

Indiqueelnúmerodesujetos,deobservaciones,elolosmétodosestadísticosempleadosyelniveldesignificaciónestadística establecido previamente para juzgar losresultados.

c) Resultados

Presentesusresultadosconunasecuencialógicasegúneldesarrollodeltexto,cuadrosyfiguras.Losdatossepuedenmostrarencuadrosofiguras,peronosimultáneamente

87

e) Referencias

Las referencias bibliográficas deben ser numeradasconsecutivamente por orden de aparición en el texto,incluyendolasquesemencionanenloscuadrosyfiguras.Limitelasreferenciasanomásde30.Esimportantelarevisión e inclusión de referencias nacionales sobre eltemaqueespresentado. Identifique las referenciasenel textomediante números arábigos, colocados comosuperíndiceal finalde la fraseopárrafoenquese lasalude. Los nombres de las revistas deben abreviarsesegúnelestilousadoenelIndexMédicus.Losresúmenesdepresentacionesacongresospuedensercitadoscomoreferencias únicamente cuando están publicados enrevistasdecirculacióncomún.

Losautoresserán responsablesde laexactituddesusreferencias,citesololabibliografíaalaquehaaccedido,no es ético citar referencias que aparecen en otrostrabajos, no incluya como referencias “observacionesno publicadas” ni “comunicaciones personales”.Puedeincluirentrereferenciasatrabajosqueestánoficialmenteaceptados por una revista y en trámite depublicación;enestecasoindiquelareferenciacompleta,agregandoacontinuaciónelnombreabreviadode la revista,entreparéntesis la expresión “en prensa”. Los trabajos quehansidoenviadosapublicaciónperotodavíanohansidooficialmente aceptados, no deben colocarse entre lasreferencias,sinoquepuedensercitadoseneltexto,entreparéntesis,como“observacionesnopublicadas”.

Ejemplos:

Artículo de revista:

Apellidoeinicialesdelnombre,sisonvariosautoresselosseparaconunacoma.Mencionetodoslosautorescuandoseanseisomenos;sisonsieteomásmencioneseis y agregue: “y col”, escribael título completodelartículo, en su idiomaoriginal. Luego, el nombre dela revistaenqueaparecióabreviadodeacuerdoa lanomenclatura internacional (IndexMedicus), año depublicación,volumendelarevista,páginainicialyfinaldelartículo.

- ArteagaBR,ArteagaMR.Fascitisnecrosante.RevSocBolPed2003;42:102-15.

- LangME,VaudryW,RobinsonJL.BlissD,HealeyP,WaldhausenJ,etal.CasereportandliteraturereviewoflateonsetgroupBstreptococcaldiseasemanifestingasnecrotizing fasciitis inpreterm infant: is thisanewsyndrome?ClinInfectDis2003;37:132-5.

Artículo de revista con soporte electrónico:

Autor/esdeartículo.Títulodelartículo.Títuloabreviadodelapublicación/publicaciónperiódicaenlínea/Añodelapublicación/Fechadeconsulta/;volumen(número):paginaciónonúmerodepantallas/.Disponibleen:http://www..........

- PérezC,SolísG,MartínezD,DelaIglesiaP,ViejodelaGuerraG,MartinezM.Factorespredictivosdeenfermedadneumocócicainvasora:estudiodecasosycontroles.AnEspPediatr/publicaciónperiódicaenlínea/2002/Fechadeconsulta2003abr10/;57(4):7pantallas.Disponibleen:http://www.doyma.es

Capítulo de libro: Autor/esdelcapítulo.Títulodelcapítulo.En:Autor/esdellibro.Editores.Títulodellibro.Edición(solosecitaapartirdela2da,Ciudaddepublicación,editorial,añodepublicaciónypáginasqueabarcaelcapítulo.

- MazziE.Malformacionesfrecuentesdeltuboneural.En:ArandaE,TamayoL,SandovalO,MazziE,BartosA,PeñarandaRM,QuirogaC,eds.TextodelacátedradePediatría.3a.ed.LaPaz:Eliteimpresiones;2003.p.370-2.

- BrunJ,CoritzaE,MazziE.Malformacionesfrecuentesdel tubo neural. En:Mazzi E, Sandóval O, eds.Perinatología. 2da. ed. La Paz: Elite impresiones;2002.p.643-52.

Capítulo de un libro con soporte electrónico: Autor/esdelcapítulo.Títulodelcapítulo.En:Autor/esdel libro.Títulodel libro/monografíaenlínea/Añodepublicación /fechadeconsulta/;númerodepantallas.Disponibleen:URL:http

- PhilipsSL.Hypertension.En:CrileyJ,CriletD.Thephysiologicaloriginofthehealth/monografíaenlínea/1995/fechadeconsulta2003abr10/ ;3pantallas.Disponibleen:http://www..........

Libro: Autores.Títulodellibro.Edición(solosecitaapartirdela2da.edición).Ciudaddepublicación:Editorial;año

- MazziE,SandóvalO,eds.Perinatología.2da.ed.LaPaz:Eliteimpresiones;2002.

Artículo de periódico: - ArandaE. Leucemia. El Diario 1997, 21 de julio.SecciónA:3(col2).

Organización como autor: - SociedadBolivianadePediatría.AIEPI.RevSocBolPed2000;41:26-31.

Artículo sin autor: Anónimo- MeningitisenLaPaz [editorial].SAfrMedJ1996;45:789.

Revista con suplemento en un volumen - MazziE,PantojaM.Enterocolitis necrosanteenelreciénnacidoatérmino.RevSocBolPed1999;32:supl1:12-4.

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88A5

Artículo en prensa: - PérezJ,AlfaroN.Defectosdelcierredeltuboneural:prevalenciaybúsquedadeasociaciónconalgunos factores de riesgo durante el primer trimestre delembarazo.BolMedHospInfantMex.Enprensa2004.

Referencia de editorial:

- PantojaM.Suplemento de pediatría delConoSur[Editorial].RevSocBolPed1997;36:92.

Referencia de carta al editor:

- MendozaA.Drogasyadolescencia.[Carta].RevSocBolPed2001;42:190.

f) Agradecimientos

Expresesureconocimientosoloapersonaseinstitucionesquehicieroncontribucionessustantivasaltrabajo.Losautoressonresponsablesporlamencióndepersonasoinstitucionesaquienes los lectorespodríanasignar responsabilidadoapoyodelosresultadosdeltrabajoysusconclusiones.

Las contribuciones serán clasificadas de la siguiente forma:

1. Trabajo original

Trabajoenelquesetratadeencontrarunarespuestaaunaovariasinterrogantesplanteadassobreunadeterminadapatología.Elesquemaquedeberáseguireselsiguiente:introducción,materialymétodos,resultadosydiscusión.

2. Casos clínicos

Descripcióndeunoomáscasosclínicosquesuponganuna contribución importante al conocimiento de laenfermedadyunarevisióndeltemaencuestión.Cuentaconlassiguientessecciones:introducción,casoclínicoydiscusión.

3. Actualización

Revisióndecapítulosdeinterésespecial,realizadasporprofesionalesexpertosreconocidoseneltemaoinvitadosporelcomitéeditorial.

4. Imágenes pediátricas inusuales

Presentación de uno omás casos clínicos, en formaresumida,queseadepresentacióninusualeinteresanteyqueseacompañedematerialgráficoilustrativosobreelcaso.Elformatoaseguireselsiguiente:casoclínicoydiscusión.

5. Comunicaciones breves

Todotrabajoquesignifiqueunaporteoriginal,concarácterpreliminarodefinitivo,quenosobrepaseenextensión4hojastamañocarta,incluyendotablasyreferencias.

6. Cartas al Editor

Comentario o discusión de temas que se estime deinterésgeneralrelacionadosconlapediatríaodetrabajospublicadosenlarevista.

BIBLIOGRAfÍA RECOmENDADA

1.-Comité internacional de directores de revistasmédicas.Requisitosuniformesparalosmanuscritosenviados a revistas biomédicas.RevSocBol Ped1998;37:74-82.

2.-Velásquez–Jonesed.Redaccióndelescritomédico.4ta.ed.México:EdicionesmédicasdelHospitalInfantildeMéxicoFedericoGómez;1999.

3.-Mitru N,Aranda E, eds.ABC de la redacción ypublicaciónmédicocientífica.LaPaz:FondoEditorialdelInstitutodeGastroenterologíaBoliviano–Japonés;2001.

Dr. Jaime Rada CuentasDirector - EditorRevista Sociedad Boliviana de PediatríaHospital Municipal Boliviano Holandés, Ciudad SatéliteEl Alto- BoliviaTel. (591-2) 2367113- Cel. 77290360

Dr. Ivan Peñaranda PérezCO. DIRECTORTel. (591-3) 6421884-6461230Cel. 72879123Sucre -Bolivia

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Un resumen estructurado no debe exceder las 250 palabras; esta norma fue tomada considerando la extensión máxima permitida por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos, para el registro en el MEDLINE.

Debe evitarse el uso innecesario de verbos, presentar resultados secundarios y evitar hacer inferencias con resultados destacables.

Los resúmenes, escritos en un máximo de 250 palabras, deben tener los siguientes encabezamientos: Título y autores, objetivo, contexto o lugar, pacientes o partici-pantes, intervenciones (en el caso de ensayos clínicos), mediciones del desenlace principal, resultados principales y conclusiones.

El título debe contener la menor cantidad posible de palabras, ser atractivo e informativo para el lector y en lo posible, clasificar el estudio. Es importante evitar el uso de palabras, tales como: “Estudio sobre...” o “Investigación de...” lo mismo con abreviaciones o jerga indefinida que hace incomprensible al título. De preferencia escribirlo en una línea continua (puede ser diferenciado en negrilla y mayúsculas), luego el nombre del autor o autores (puede resaltarse al autor principal subrayando su nombre). Fi-nalmente el nombre de la institución donde pertenece el autor o autores.

Es necesario ser preciso en presentar el objetivo principal o la pregunta de investigación. En el caso de demostrarse una hipótesis a priori, ésta debe mencionarse. Si la extensión del resumen lo permite, puede incluirse la importancia del problema estudiado.

Describir brevemente el diseño metodológico empleado en la investigación y el tiempo de seguimiento (en el caso que lo hubiere). Los principales diseños son los siguientes:

• Ensayo clínico o diseño experimental, cuando implique una intervención del investigador. Pueden ser controla-dos, aleatorizados, a doble ciego, con placebo, cruzado, antes y después.

• Estudios de pruebas diagnósticas, comparan pruebas buscando principalmente sensibilidad y especificidad, valores predictivos y likehood ratios.

• Estudios de cohorte, implican el seguimiento a grupos de pacientes, generalmente expuestos y no expuestos a uno o varios factores, para posterior-mente verificar un resultado o respuesta. Pueden ser prospectivos o retrospectivos. Son usados en estudios de pronóstico, causalidad y tratamiento.

• Estudios de casos y controles, comparan un grupo de pa-cientes con un padecimiento o un resultado (casos) con otro grupo sin el padecimiento o resultado (controles).

• Estudios transversales, tambien llamados de preva-lencia; implican la medición de variables predictoras y resultados en un mismo tiempo. Generalmente son realizados empleando encuestas.

• Estudios descriptivos, son muy frecuentes en la lite-ratura médica y se refieren como “serie de casos” o “a propósito de un caso”. Describen varias características de un grupo de pacientes (edad, sexo, procedencia, grados de la enfermedad, época del año, etc.) con un mismo diagnóstico. Son mal utilizados para proponer causalidad.

• Estudios de evaluación económica, actualmente muy en boga, pueden ser: análisis de costo-minimización, costo beneficio, costo-utilidad, costo-eficacia.

En este acápite, mencionar el lugar donde fue realizado, en el caso de estudios hospitalarios o centros de salud, es importante explicar si fueron centros de primer, segundo o tercer nivel, privados o estatales. De esta forma se provee a los lectores la posibilidad de aplicar los resultados en sus contextos.

Debe mencionarse el número de sujetos que participa-ron en el estudio (incluso los seleccionados y que luego rechazaron la participación), las pérdidas durante el se-guimiento, en el caso de estudios de cohorte (ingresaron al estudio y por algún motivo lo abandonaron). También debe informarse las características del trastorno estudiado, criterios de inclusión y exclusión empleados. El tipo de muestreo utilizado debe ser informado, para dar una idea de la validez a los revisores y lectores.

En el caso de ensayos clínicos debe describirse exacta-mente la maniobra de intervención. En el caso de medi-camentos usar sus nombres genéricos.

Debe describirse cómo se midió el o los resultados princi-pales y los instrumentos o escalas de medición empleados.

Deben describirse los resultados principales del estudio, incluyendo valores para hallazgos positivos y pruebas es-tadísticas para hallazgos negativos. Deben ser presentados en valores absolutos y relativos. Siempre que sea posible se deben incluir los intervalos de confianza del 95% y el nivel exacto de significación estadística.

Describir, de manera breve, las conclusiones que estén apoyadas por los resultados presentados, mencionando la aplicabilidad clínica (evitando la “teorización”), limita-ciones y extrapolaciones del trabajo.

Instrucciones para la elaboración de resúmenes estructurados de artículos originales sobre investigación médica

Referencia: Mejía H. Cómo escribir resúmenes para con-greso o revistas médicas. Rev Soc Bol Ped 1999; 38:25-7

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CARTA PARA SOLICITUD DE PUBLICACIÓN

Srs. COMITÉ EDITORIAL DE LA REVISTA DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRÍA

Cumpliendo con los requisitos exigidos para la publicación, envío a Uds. el artículo titulado: .........................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

para que se considere su publicación, señalando lo siguiente:

1. Es un artículo original, con temas de investigación clínica o experimental, salud pública, medicina social o bioética; revisión de temas; actualizaciones o casos clínicos, que cumple con las normas para la publicación de artículos que se detallan en cada número de la Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría.

2. Es un artículo inédito, que no ha sido enviado a revisión y no se encuentra publicado, parcial ni totalmente, en ninguna otra revista científica, nacional o extranjera.

3. No existen compromisos ni obligaciones financieras con organismos estatales ni privados que puedan afectar el contenido, resultados o conclusiones de la presente publicación. Si la publicación ha sido financiada, los términos de dicho financiamiento son detallados en carta adjunta.

A continuación presento los nombres y firmas de los autores, que certifican la aprobación y conformidad con el artículo enviado:

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

El nombre del autor principal es:

..............................................................................................................................................................................

El teléfono del autor principal es:.........................................................................................................................

FAX:...................................................................

Correo electrónico:...........................................@....................................................

Inclusión de mi correo electrónico en la publicación: SÍ ( ) NO ( )

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REGLAMENTO DERELATOS Y CORRELATOS

ElRelatoylosCorrelatossonasignadosensesiónadministrativadelCongresoNacionaldePediatría,paralosdossiguienteseventosnacionales(JornadayCongreso)concarácterespecífico.

RELATO.- Eseldesarrollodeunainvestigaciónenequipo,asignadaaunaSociedadDepartamentaldebiendoinvolucrarenlamisma,atodoslossociosdepartamentales,bajolaconduccióndeunaComisióndeRelatosnominadaporlaSociedadDepartamentalrespectiva.

Unavezhechalaasignacióndeltemaynaturalezadelainvestigación,laSociedadDepartamentalresponsabledeberá:

a) Elaborarunprotocolodeinvestigaciónenunplazonomayoracuatromeses,someterloaconsideracióndelComitéCientíficoNacionalydifundirloparasuaplicaciónporlomenosseismesesantesdelafechaseñaladaparasupresentación.

b) CadaComisióndeRelatoestaráintegradaporunmínimode3yunmáximode10miembros,siendotodosellosacreedoresalacertificaciónrespectiva.(siempreycuandoesténinscritosenelevento),perosólounodesignadoparahacerlapresentaciónprogramadaenJornadaoCongresoNacional,encalidaddeRelatorOficial.

c) CadarelatodeberáserpresentadoalComitéOrganizadorporescrito,ennomásde10carillasyporlomenos30díasantesdesupresentaciónoficial.

ElComitéorganizadordelaJornadaoCongresotomaránotadelnombredelRelatoratiempoderecibirlaversiónescritadeltrabajo,parafinesdeprogramaciónycertificación.

Laformadepresentacióndebeceñirsealasnormasseñaladasparala“RedaccióndeArtículoMédico”establecidasporelComitéEditorialdelaRevistadelaSociedadBolivianadePediatría.

d) Losrelatosdeberánsernecesariamente inéditosysupresentaciónseharáen20minutos.Elmaterialauxiliar-preferentementediapositivas-debeilustrarseconfotografíasclínicasademásdecuadrosyfiguras.

CORRELATOSA. ElprotocolodeinvestigaciónseráconsideradoaniveldelComitéCientíficoDepartamentalylainvestigación

puedetenercarácternacionalolocal.

B. Depreferencia,eltrabajodebeserenequipoperonoestáexcluidoeldesarrollodeuncorrelatoacargodeunsoloprofesional,sicuentaconlaanuenciadelaSociedadDepartamentalrespectiva.

C. CadacorrelatodeberáserpresentadoporescritoalComitéorganizadorennomásde10carillasyporlomenos30díasantesdesupresentaciónoficial.ElComitéorganizadordelaJornadaoCongresotomaránotadelnombredelexpositor-relatoratiempoderecibirlaversiónescritadeltrabajo,parafinesdepro-gramaciónycertificación.

Laformadepresentacióndebeceñirsealasnormasseñaladasparala“RedaccióndeArtículoMédico”establecidasporelComitéEditorialdelaRevistadelaSociedadBolivianadePediatría.

D. Loscorrelatosdebenserinéditosysupresentaciónseharáen15minutos,conmaterialaudiovisualsimilaralrequeridoparalosrelatos.

Nota:ElpresentereglamentohasidoelaboradoporencargodelaSesiónAdministrativadelaSociedadBolivianadePediatría,realizadael19deseptiembrede1992enMontero.

LaDirectivaNacional

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REGLAMENTO PARA LA PRESENTACIÓN DETRABAJOS LIBRES EN PÓSTERS

1. LosresúmenesdelostrabajoslibresqueserecibanenlaSecretaríadelCongresooJor-nada,seránevaluadosporelComitéCientíficoy seránaceptadosaquellos que seajustenplenamentealreglamentodepublicaciones.

2. La fecha límite para la presentación de losresúmenesserá2mesesantesdelcomienzodelevento.

3. Los trabajos deben ser inéditos.No debenestar publicados ni haber sido presentadosenotroseventos,delpaísnidelextranjero.

4. El autoroautoresdecada trabajodeberánestarinscritosenelCongreso,parasucertifi-cacióndepresentacióndetrabajoslibres.

5. Cadapósterdebemedirnomásde150cm.dealtopor80a90cm.deancho.Lasletrasdeltítulodebenmedirentre2a2.5cm.ylasdeltextode1a1.5cm.

6. Cadapósterdebecontener:Títulodeltrabajo,seguidodenombredelosautores, lugarderealización,material,método, resultados yconclusiones.

7. Laubicaciónyeltiempodepermanenciadelosposters serádeterminadoporelComitéOrganizador, en función de la cantidad detrabajosinscritosylosambientesdisponiblesenlasededeleventoycomunicadoconanti-cipaciónalautorprincipal.

8. Elprimerautory/oloscolaboradoresdebenestarpresentesafinderesponderalaspre-guntasdelosasistentesydeljuradocalificadorasernombradoporelComitéOrganizador.

9. Después del tiempo asignado, los póstersdebenserretirados,paralapresentacióndeotrostrabajos.

10. Paraquelostrabajoslibresseanaceptadossedebeenviarunresumendosmesesantesdelevento.

11. El resumen debe ser escrito enmáquinaeléctrica o procesador de texto. No debetenererroresoenmiendaspuessepublicaráexactamentecomoseenvíe.

Contenidodelresumen:

a) Título: enmayúsculas.Debeserconcisoydeacuerdoalcontenidodelresumen.

b) Autor(es).

c) Institución: lugardondeserealizóeltra-bajo, dirección, localidad, código postal,teléfonoyfax.

d) Títulosprofesionales.

e) Direcciónyteléfono.

f) Resumen: incluirá: introducción, obje-tivos,material ymétodos, resultados yconclusiones;Dejandounrenglón luegodel encabezamiento, se transcribirá elresumenquedeberáestar escritoenelrecuadroadjunto.

Introducción: aporta los elementosquefundamentanlarealizacióndeltrabajo.

Objetivos: claramenteexplicitados.

material y métodos: contiene la infor-mación necesaria para la realización yreproducibilidaddeltrabajodeacuerdoalosobjetivospropuestos.

Resultados: expone los datosmás re-presentativosenformabreveyclara.Sepodránincluircuadrosygráficassimples,peronoilustracionesnireferencias.

Conclusiones: deben responder a losobjetivosyresultados.

12. ElDirectorioNacionaldelaSociedadBolivianadePediatríapremiaráalos3mejorestrabajossegúninformedeljuradocalificador,mismosqueseránentregadosenlasesióndeclausuradelajornada.

13. CualquierpuntoquenosehayaestipuladoenestereglamentoseráresueltoporelComitéOrganizador.

DirectorioNacionalSBP

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DIRECCIONES DE LAS SOCIEDADES DEPARTAMENTALESDE PEDIATRÍA

Dr. Walter montero JustinianoSOCIEDAD CRUCEÑA DE PEDIATRÍAColegioMédicoSantaCruzCelular:77642912E-mail:[email protected]

Dr. Gerardo AramayoSOCIEDAD PANDINA DE PEDIATRÍAHospitalRobertoGalindoCelular:76001163

Dr. Jaime Rada CuentasSOCIEDAD ALTEÑA DE PEDIATRÍAHospitalMunicipalBolivianoInglés.CiudaddeElAltoCelular:77290360Teléfono:23677113E-mail:[email protected]

Dr. Omar E. Vargas AntezanaSOCIEDAD QUILLACOLLEÑA DE PEDIATRÍAColegioMédicodeQuillacollo.PlazaBolívarNo.11Teléfono:4365611Celular:70715110E-mail:[email protected]

Dr. Ricardo ZabalaSOCIEDAD mONTEREÑA DE PEDIATRÍACalleBallivianesq.CañotoNo.178Celular:77357912E-mail:[email protected]

Dr. Luis f. Zabaleta LoayzaPAST PRESIDENTE INmEDIATOColegioMédicoOruroCalleBelzuesq.VásquezNo610Celular:71842308Teléfono:5230128E-mail:[email protected]

Dr. Rolando Gonzales ZeballosCOORDINADOR y DELEGADOOfICIAL DE LA S.B.P.EdificioFernandoV.Departamento1101Celular:71522907Teléfono:2443509

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Dra. Lilian AcuñaSOCIEDAD PACEÑA DE PEDIATRÍAAv.Brasilesq.CubaNo.1399EdificioLaHabana.Of.8–MirafloresTeléfono:2240081Celular:72533521E-mail:[email protected]

Dr. Ramiro fabiani SolizSOCIEDAD COChABAmBINA DE PEDIATRÍAAv.América(este)esq.QuijarroNo.1747EdificioAltamiraOficinaD.4297787-4458575Celular:71725548E-mail:[email protected]:[email protected]

Dr. Ivan Peñaranda PerezSOCIEDAD ChUQUISAQUEÑA DE PEDIATRÍAColegioMédicoDepartamentalCallePastorSainzs/n.Teléfono:6421884-6461230Celular:72879123E-mail:[email protected]

Dra. magaly fríasSOCIEDAD TARIJEÑA DE PEDIATRÍACajaCORDES.CalleJuanMisaelSarachos/nCelular:70213048E-mail:[email protected]:sociedadtarijeñ[email protected]

Dr. Omar huarin CanaviriSOCIEDAD ORUREÑA DE PEDIATRÍAColegioMédicodeOruroCalleBelzuesq.VásquezNo.610Celular:[email protected]

Dra. marlene Crespo SOCIEDAD BENIANA DE PEDIATRÍACalleCañaveralNo.98.ZonaElCarmenCelular:72842260E-mail:[email protected]

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FUNDADORES DE LA SOCIEDADBOLIVIANA DE PEDIATRÍA

Dr. Cecilio Abela DehezaDr. Carlos Ferrufino BurgoaDra. María Josefa SaavedraDr. Juan Antonio OsorioDr. Roberto Pacheco IturraldeDr. Nestor Salinas AramayoDr. Ernesto Trigo PizarroDr. Julio PereiraDr. Enrique Hertzog GaraizábalDr. Francisco Torres Bracamonte

PRESIDENTES DE LA SOCIEDADBOLIVIANA DE PEDIATRÍA

Dr. Carlos Ferrufino Burgoa Gestión 1943 - 1948Dr. Cecilio Abela Deheza Gestión 1949 - 1950Dr. Carlos Daza Meruvia Gestión 1951 - 1953Dr. Antonio Pizarro Gestión 1953 - 1955Dr. Luis V. Sotelo Gestión 1955 - 1957Dr. Cecilio Abela Deheza Gestión 1957 - 1959Dr. Luis Hurtado Gómez Gestión 1959 - 1967Dr. Carlos Daza Meruvia Gestión 1967 - 1969Dr. Humberto Zelada Vargas Gestión 1969 - 1972Dr. Jorge Dorado de la Parra Gestión 1973 - 1975Dr. Gonzalo Silva Sanjinez Gestión 1975 - 1977Dr. Jorge Tejerina Peñaranda Gestión 1977 - 1979Dr. Eduardo Aranda Torrelio Gestión 1979 - 1983Dr. Andrés Bartos Miklos Gestión 1983 - 1987Dr. Jorge Tejerina Peñaranda Gestión 1987 - 1989Dr. Eduardo Mazzi Gonzáles de Prada Gestión 1989 - 1991Dr. Oscar Sandóval Morón Gestión 1991 - 1993Dr. Javier Torres-Goitia Caballero Gestión 1993 - 1995Dr. Jaime Tellería Guzmán Gestión 1995 - 1997Dra. Ruth Guillén de Maldonado Gestión 1997 - 1999Dr. Ricardo Arteaga Bonilla Gestión 1999 - 2001Dr. Adalid Zamora Gutiérrez Gestión 2001 - 2003Dr. Orlando Jordán Jiménez Gestión 2003 - 2005Dr. Ramiro Fabiani Gestión 2005 - 2007Dr. Iván Peñaranda Pérez Gestión 2007 - 2009Dr. Darwin Martínez M. Gestión 2009 - 2011Dr. Luis Zabaleta Loayza Gestión 2011 - 2013Dr. Rodolfo Torres Cordova Gestión 2014 - 2015

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10 pasos para una Lactancia ExitosaDECLARACIÓN CONJUNTA OMS/UNICEF (1989)

1. Tener una política de Lactancia Materna escrita que sea periódicamente comunicada al personal.

2. Entrenar a todo el personal para implementar esta política.

3. Informar a toda mujer embarazada sobre los beneficios y manejo de la lactancia materna.

4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la primera media hora después del parto.

5. Enseñar a las madres cómo amamantar y cómo mantener la lactancia aun si se separan de sus bebés.

6. No dar a los recién nacidos ningún alimento ni bebida que no sea leche materna. Hacerlo sólo por indicación médica.

7. Practicar el alojamiento conjunto, dejar que los bebés y sus madres estén juntos las 24 horas del día.

8. Fomentar la lactancia materna a libre demanda.

9. No dar tetinas, chupetes u otros objetos artificiales para succión a los bebés que están siendo amamantados.

10. Promover la creación de grupos de apoyo a la lactancia materna y referir a las madres a éstos.

Rev Soc Bol Ped · Rev Soc Bol Ped 2016; 55 (1): 1 - 2 La Sociedad Boliviana de Pediatría, en su...

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