Revascularització coronària en la SCASEST: A qui? …...en las Guías Europeas sobre...
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Revascularització coronària en la
SCASEST:A qui? Quan? Com?
José A. BarrabésUnitat Coronària Servei CardiologíaHospital Universitari Vall d’HebronBarcelona
ACMCBBarcelona, 02.05.2011
Revascularització coronària en la SCASEST
• A qui?
• Quan?
• Com?
Ensayos clínicos estrategia invasiva vs. conservadora en SCASEST
TIMI IIIB
1995 2000 2005 2010
MATE
VANQWISH
TRUCS
TACTICS
VINO
RITA-3
Eisenberg
FRISC-II
ICTUS
Invasive!Conservative!
Eterno debate en la pasada década
Indicación emergente: IAM posterolateral
Dx. de SCASEST
PosibleSCASESTcon criterios de riesgo
Fox, KAA et al, J Am Coll Cardiol 2010;55:2435-45
Cumulative Risk of CV Death or MI
Routine invasive vs. selective invasive strategy: metanalysis of 3 trials with 5-year follow-up
FRISC-II + RITA-3 + ICTUS
475/2746 (17.9%)389/2721 (14.7%)
HR 0.81 (0.71-0.93)P=0.002
Resultados de los 3 estudios: mortalidad
1 año 5 años
3,9 3,92,5
10,1
14,4
9,9
2,2
4,6
2,5
9,711,4 11,1
0
5
10
15
20
FRISC-II RITA-3 ICTUS FRISC-II RITA-3 ICTUS
Conservador Invasivo
P=0.016P=0.5
P=0.97
P=0.69
P=0.054
P=0.49
Wallentin L Lancet 2000;356:9-16Fox KA Lancet 2002;360:743-51De Winter RJ NEJM 2005;1095-104
Lagerqvist B Lancet 2006;368:998-1004Fox KA Lancet 2005;366:914-20Damman P JACC 2010;55:858-64
%
Resultados de los 3 estudios: reinfarto
1 año 5 años
11,6
4,8
10
17,7
8,7
11,7
8,6
3,8
15
12,9
7,2
13,9
0
5
10
15
20
FRISC-II RITA-3 ICTUS FRISC-II RITA-3 ICTUS
Conservador Invasivo
P=0.015
P=0.29
P=0.005
P=0.002
P=0.21
P=0.2
Wallentin L Lancet 2000;356:9-16Fox KA Lancet 2002;360:743-51De Winter RJ NEJM 2005;1095-104
Lagerqvist B Lancet 2006;368:998-1004Fox KA Lancet 2005;366:914-20Damman P JACC 2010;55:858-64
%
Posibles razones de esta heterogeneidad: criterios de coronariografía en el grupo conservador
FRISC-II RITA-3 ICTUS• Angina recurrente• PE con DST >3 mm• PE con EST• PE+ a baja carga
• Angina recurrente en reposo o mínimo esfuerzo
• Angina recurrente• PE+
Coronariografía10%
Coronariografía16%
Coronariografía53%
Posibles razones de esta heterogeneidad: frecuencia de revascularización en el ingreso
9 11
40
71
45
76
0
20
40
60
80
FRISC-II RITA-3 ICTUS
Conservador Invasivo
%
¿Son estos estudios representativos de los pacientes con SCASEST en la vida real?
FRISC-II RITA-3 ICTUS• Edad >75• CABG• Comorbilidades• Dificultad tratamiento
• CKmb x 2• Tto médico no ético
• Edad >80• ICC• HTA mal controlada
Criterios de exclusión
Pacientes con SCASEST no incluidos en ensayos clínicos:
• > edad• > comorbilidades• < tratamientos • > complicaciones
Hutchinson-Jaffe AB, Am J Cardiol 2010;106:1389-96
Resultados de los 3 estudios: mortalidad
1 año 6 meses
3,9 3,92,5
12,7
2,2
4,6
2,5
9,4
0
5
10
15
20
FRISC-II RITA-3 ICTUS MASCARA
Conservador Invasivo
P=0.016P=0.5
P=0.97
P=0.02
Wallentin L Lancet 2000;356:9-16Fox KA Lancet 2002;360:743-51De Winter RJ NEJM 2005;1095-104
Ferreira-González I Rev Esp Cardiol 2009;62:1012-21
%
Heterogeneidad anatomía coronaria y riesgo en el SCASEST
CASE 1 CASE 2 CASE 3
Efecto de la estrategia invasiva a los 5 años en función del riesgo basal
Fox, KAA et al, J Am Coll Cardiol 2010;55:2435-45
Score riesgo:
• Edad (0-5)• diabetes (0-4)• HTA (0-1)• depresión ST (0-2)• IMC (0-2)
Riesgo:
• Bajo 0-4• Intermedio 5-8• Alto ≥9
Indicaciones de estrategia invasiva en el SCASEST en las Guías Europeas sobre revascularización 2010
Wijns W et al, Eur Heart J 2010;31:2501-55
Mortalidad al año en 23.262 pacientes con SCASEST revascularizados o tratados médicamente según la función
renal: SWEDEHEART Study
Szummer K et al. Circulation 2009;120:851-858
Elevación de troponina y utilidad de una estrategia invasiva en el SCASEST: metanálisis de FRISC II, TACTICS-TIMI 18 y RITA-3
Mehta et al, JAMA 2005
N = 5563 N = 2841 N = 2966
9,4
12,2
6,7 7,4
10
14
0
5
10
15
20
All Negative Tn Positive Tn
Invasive ConservativeD
eath
/MI (
%)
P < 0.001
P = NS
P = 0.001
La depresión de ST se asocia con enfermedad coronaria más extensa y con un mayor beneficio de la
revascularización: FRISC II
Diderholm E et al, Eur Heart J 2002;23:41-9
N = 2457
0
10
20
30
40
50
0 1 2 3 TC
%
No cambiosN=218
T negativaN=427
Dep. STN=529
Depresión de ST lateral y elevación en aVR: subgrupo de muy alto riesgo de complicaciones y potencial beneficio de
revascularización (TC/3 vasos)
Barrabés JA et al, JACC 2000;35:1813-9Barrabés JA et al, Circulation 2003;108:814-9
Eve
nt ra
te (%
)
0
10
20
30
40
No ST elevation in lead aVR nor ST depression in other leads (n = 329)No ST elevation in lead aVR but ST depression in other leads (n = 196)ST elevation 0.05 to 0.1 mV in lead aVR (n = 116)ST elevation ≥0.1 mV in lead aVR (n = 134)
Death Reinfarction Angina, STchanges
Heart failure
N = 775
Depresión de ST lateral y elevación en aVR: subgrupo de muy alto riesgo de complicaciones y potencial beneficio de
revascularización (TC/3 vasos)
Revascularització coronària en la SCASEST
• A qui?
• Quan?
• Com?
Argumentos a favor y en contra de una estrategia invasiva urgente en el SCASEST
A favor
• Acelerar el beneficio, prevenir el (re)infarto precoz
En contra
• Posibilidad de optimizar beneficio y reducir riesgos estabilizando la lesión con tratamiento médico
Estudios aleatorizados que han comparado estrategia invasiva precoz y tardía en SCASEST
Estudio N Tiempo hasta KT (horas, mediana)
Objetivo primario
ISAR-COOL(JAMA 2003)
410 2 vs. 86 Muerte o IAM ‘grande’ a 30 d
ELISA(Eur Heart J 2003)
220 6 vs. 50 Liberación CKmb
ABOARD(JAMA 2009)
352 1 vs. 21 Pico troponina I
TIMACS(NEJM 2009)
3.031 14 vs. 50 Muerte, IAM o ictus a 6 meses
TIMACS Study: angiography <24 h vs. > 36 h
Mehta SR et al, NEJM 2009;360:2165-75
11.3%9.6%
HR 0.85 (0.68-1.06)P=0.15
N= 3031
Revascularització coronària en la SCASEST
• A qui?
• Quan?
• Com?
Revascularización de la lesión culpable vs. multivaso en el SCASEST
Shishehbor MH et al, JACC 2007;49:849-54
Death/MI/revasc Death/MI
Death Revascularization
N=1240
Revascularización multivaso guiada por la medición de la RFF: FAME trial
Tonino PA et al, NEJM 2009;360:213-24N=1005
Indicaciones de estrategia invasiva en el SCASEST en las Guías ACC/AHA 2011
I • Angina refractaria o inestabilidad hemodinámica o eléctrica• Riesgo elevado de complicaciones (angina recurrente, Tn+,
depresión ST, insuficiencia cardiaca, isquemia inducible, revascularización previa, score de riesgo alto, FE deprimida)
IIa • Estrategia invasiva precoz (12-24 h) es razonable en pacientes de alto riesgo
IIb • En pacientes estabilizados es razonable una estrategia inicial conservadora (invasiva selectiva) incluso en pacientes de alto riesgo incluyendo aquellos con Tn+
III • Pacientes con comorbilidades graves• Pacientes con baja probabilidad de SCA• Pacientes que rechazan la revascularización
Wright RS et al, JACC 2011;57:in press
Moltes gràcies