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Salazar Carrillo Luz Norella
Inducción de la maduración cervico-uterina con Dinitrato de Isosorbide versus Misoprostol en
embarazos de término con cérvix desfavorable (Bishop < a 4) : IAHULA Mayo-Agosto 2011
Universidad de Los Andes-Facultad de Medicina-Postgrado en Obstetricia y Ginecología. 2010. p.
128
Venezuela
Disponible en:
http://aq-
bie20.serbi.ula.ve/RediCiencia/busquedas/DocumentoRedi.jsp?file=39312&type=ArchivoDocumento&v
iew=pdf&docu=31961&col=5
¿Cómo citar?
UNIVERSIDAD DE LOS ANDES
UNIVERSIDAD DE LOS ANDES
FACUL TAO DE MEDICINA
' '
INSTITUTO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES
POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA.
INDUCCIÓN DE LA MADURACIÓN CERVICO-UTERINA
CON DINITRATO DE ISOSORBIDE VERSUS
MISOPROSTOL EN EMBARAZOS DE TÉRMINO CON
CÉRVIX DESFAVORABLE (BISHOP S a 4)
IAHULA MAYO-AGOSTO 2011.
AUTOR: DRA. LUZ SALAZAR.
TUTOR: DRA. ADACHAVARRIA.
MÉRIDA-VENEZUELA
2011
INDUCCIÓN DE LA MADURACIÓN CERVICO-UTERINA
CON DINITRATO DE ISOSORBIDE VERSUS
MISOPROSTOL EN EMBARAZOS DE TÉRMINO CON
CERVIX DESFAVORABLE (BISHOP S a 4)
IAHULA MAYO-AGOSTO 2011.
TRABAJO ESPECIAL DE GRADO PRESENTADO POR EL MÉDICO CIRUJANO ORA. LUZ NORELLA SALAZAR CARRILLO, Cl. 15.755.622, ANTE EL CONSEJO DE LA FACUL TAO DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES, COMO CREDENCIAL DE MÉRITO PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE ESPECIALISTA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA.
AUTOR: DRA. LUZ NORELLA SALAZAR CARRILLO.
RESIDENTE DEL TERCER AÑO DEL POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y
GINECOLOGIA DE LA UNIDAD DOCENTE ASISTENCIAL DE OBSTETRICIA Y
GINECOLOGIA DE LA FACUL TAO DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE LOS
ANDES.
TUTOR: DRA. ADA CHAVARRIA.
ESPECIALISTA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA. PROFESORA
INSTRUCTORA DE LA UNIDAD ACADEMICA DE ANATOMIA HUMANA DEL
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MORFOLOGICAS DE LA FACULTAD DE
MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES.
MEDICO ESPECIALISTA 11 DE EL DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y
GINECOLOGIA DEL IAHULA.
ASESOR METODOLÓGICO: PROFESOR: ADRIÁN TORRES
PROFESOR ASOCIADO FACUL TAO DE MEDICINA. LABORATORIO
MUL TIDISCIPLINARIO DE INVESTIGACIÓN ClÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA DE LA
FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES. MÉRIDA
VENEZUELA.
AGRADECIMIENTO.
Primeramente doy infinitamente gracias a Dios, por haberme dado fuerza y valor
para terminar estos estudios de postgrado.
A mis padres, pilares fundamentales de mi formación y fieles ejemplos de trabajo,
esfuerzo y perseverancia.
A mi esposo, por apoyarme en todo momento.
A la Dra. Ada Chavarría por brindarme su apoyo incondicional en la asesoría para
elaborar mi trabajo especial de grado.
A todos mis profesores del postgrado de Obstetricia y Ginecología por haber
contribuido con su valiosa enseñanza a mi formación académica.
Al personal médico de especialistas del servicio de Obstetricia y Ginecología del
IAHULA por su comprensión y apoyo.
Al Profesor Adrián Torres y a Francisco Salcedo por guiarme en la elaboración del
diseño estructural y el análisis estadístico.
Finalmente, agradezco a mis compañeros de postgrado, por su valiosa
colaboración en el logro de esta investigación.
INDICE DE CONTENIDOS.
1. Introducción
1.1. Planteamiento del problema
1.2. Importancia y justificación del estudio
1. 3. Antecedentes
2. Marco teórico
Objetivos
2 .1. Objetivo General
2.2. Objetivos Específicos
3. Métodos
3. 1 . Tipo de investigación
3.2. Ambiente físico
3.3. Población y muestra
3.4. Sistema de variables
3.5. Hipótesis
3.6. Recolección de datos
3. 7. Procedimiento
3.8. Análisis estadístico
4. Resultados
5. Discusión
6. Conclusiones
7. Recomendaciones
8. Bibliografía
9. Anexos
Pág.
1
3
3
4
10
18
18
18
19
19
19
19
20
20
21
21
22
23
46
49
50
51
54
INDICE DE TABLAS.
Tabla N° 1: Distribución por Grupo de Edad en frecuencia y porcentaje de
las pacientes sometidas al estudio que acudieron a la Emergencia
Pág.
Obstétrica del IAHULA. Mayo -Agosto de 2011. 23
Tabla No 2: Distribución en frecuencia y porcentaje de la ocupación de las
embarazadas sometidas al estudio. IAHULA. Mayo -Agosto de 2011. 26
Tabla No 3: Distribución de frecuencia y porcentaje de los antecedentes
personales patológicos de las embarazadas sometidas al estudio.
I.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de 2011. 28
Tabla No 4: Distribución en frecuencia y porcentaje de los antecedentes
ginecoobstétricos de las embarazadas sometidas al estudio. IAHULA.
Mayo- Agosto de 2011. 29
Tabla No 5: Distribución en frecuencia y porcentaje de la edad
gestacional. IAHULA. Mayo - Agosto de 2011. 30
Tabla N° 6: Distribución en frecuencia y porcentaje de las Reacciones
Adversas de las embarazadas sometidas al estudio. IAHULA. Mayo-
Agosto de 2011 . 34
Tabla No 7: Distribución en frecuencia y porcentaje de las reacciones
adversas fetales. IAHULA. Mayo -Agosto de 2011. 35
Tabla N°8: Distribución de frecuencia de la categoría motivo de cesárea.
IAHULA. Mayo -Agosto de 2011. 37
Tabla No 9: Distribución en frecuencia y porcentaje de las Características
del Líquido amniótico de los Recién nacidos. I.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de
2011. 38
Tabla N°1 0: Distribución en frecuencia y porcentaje del APGAR al primer
minuto de los recién nacidos. I.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de 2011. 39
Tabla N° 11: Distribución en frecuencia y porcentaje del APGAR al quinto
minuto de los recién nacidos. I.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de 2011. 40
Tabla N° 12: Relación entre el Número de dosis según la paridad de las
embarazadas. I.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de 2011. 42
Tabla No 13: Relación entre el Número de dosis y la Duración del trabajo
Parto I.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de 2011. 43
Tabla No 14: Relación entre el Número de dosis y la Vía de Culminación del
Parto I.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de 2011. 44
Tabla N° 15: Relación entre el Número de dosis y las Características del
Líquido Amniótico. I.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de 2011. 45
INDICE DE GRAFICOS.
Pág.
Gráfico N° 1: Distribución en porcentaje según el Estado Civil de las
embarazadas estudiadas. I.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de 2011. 24
Gráfico N° 2: Distribución en porcentaje del variable demográfico nivel
educativo de las embarazadas estudiadas. I.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de
2011. 25
Gráfico N° 3: Distribución en porcentaje de la Procedencia por Distrito
Sanitario de las embarazadas sometidas al estudio. I.A.H.U.L.A. Mayo -
Agosto de 2011 . 27
Gráfico No 4: Distribución en porcentaje de las indicaciones de inducción
de la maduración cervical de las embarazadas sometidas al estudio.
I.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de 2011. 31
Gráfico No 5: Distribución en Moda de la Escala de Maduración Cervical de
Bishop de las embarazadas sometidas al estudio. I.A.H.U.L.A. Mayo -
Agosto de 2011 . 32
Gráfico N° 6: Distribución en porcentaje del número de Dosis utilizadas de
dinitrato de isosorbide y misoprostol en las embarazadas. I.A.H.U.L.A. Mayo
- Agosto de 2011 . 33
Gráfico N o 7: Distribución en porcentaje de la vía de culminación del parto
de las embarazadas sometidas al estudio. I.A.H.U.L.A. Mayo -Agosto de
2011. 36
Gráfico No 8: Distribución en porcentaje del Tiempo de duración del trabajo
de Parto de las embarazadas sometidas al estudio. I.A.H.U.L.A. Mayo -
Agosto de 2011. 41
INDUCCIÓN DE LA MADURACIÓN CERVICO-UTERINA CON DINITRATO DE ISOSORBIDE VERSUS MISOPROSTOL EN EMBARAZOS DE TÉRMINO CON
CÉRVIX DESFAVORABLE (BISHOP S a 4) IAHULA MAYO-AGOSTO 2011.
Autor: Dra. Luz Norella Salazar Carrillo.
Tutor: Dra. Ada Chavarría.
RESUMEN.
TIPO DE ESTUDIO: experimental, tipo ensayo clínico.
OBJETIVO: Comparar la eficacia del dinitrato de isosorbide versus el misoprostol
en la inducción de la maduración cervical en embarazos de término, con cérvix
desfavorable (Bishop ~a 4) que acudieron a la Emergencia Obstétrica deiiAHULA
de mayo a agosto del 2011.
MATERIALES Y MÉTODOS: 80 pacientes fueron asignadas aleatoriamente en
dos grupos: a 40 pacientes se les administró 20 mgr de dinitrato de isosorbide vía
intravaginal (Grupo A) y a las otras 40 pacientes se les administró 25 mcgr de
misoprostol intravaginal (Grupo 8). Se realizaron las siguientes mediciones: índice
de Bishop al ingreso, a las 4, 8 y 12 horas de seguimiento; así como también los
efectos adversos matemos y fetales, duración del trabajo de parto, vía de
resolución, características del líquido amniótico y APGAR de los recién nacidos.
RESULTADOS: el índice de Bishop a las 4, 8 y 12 horas fue similar en ambos
grupos. Las reacciones adversas más frecuentes observadas en grupo A fueron:
cefalea e hipotensión; mientras que para el grupo B taquisistolia e
hipersensibilidad uterina. La duración del trabajo de parto para el Grupo A fue
menor a 12 horas; mientras que para el Grupo B estuvo comprendida entre 12 y
23 horas.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES: el dinitrato de isosorbide es igual de eficaz al
misoprostol en la maduración cervical en embarazos a término con Bishop
desfavorable, pero con más efectos secundarios.
PALABRAS CLAVE: lsosorbide, maduración cervical, misoprostol, inducción.
INDUCTION OF CERVICAL RIPENING-UTERINE WITH DI NITRA TE ISOSORBIDE
VERSUS MISOPROSTOL IN TERM PREGNANCY WITH UNFAVORABLE CERVIX (BISHOP S TO 4)
MAY-AUGUST 20111AHULA. Author: Dra. Luz Salazar Carrillo Norella.
Tutor: Dra. Ada Chavarría.
SUMMARY.
TYPE OF STUDY: experimental, clinical types.
OBJECTIVE: To compare the efficacy of isosorbide dinitrate versus misoprostol in
inducing cervical ripening at term with unfavorable cervix (Bishop s 4) who
presentad to Emergency Obstetric IAHULA May to August 2011.
MATERIALS ANO METHODS: 80 patients were randomized into two groups: 40
patients were given 20 mg of isosorbide dinitrate intravaginally (Group A) and the
other 40 patients received intravaginal misoprostol mcgr 25 (Group B). The
following measurements were made: Bishop score at admission, at 4, 8 and 12
hours of monitoring, as well as maternal and fetal side effects, duration of labor, via
resolution, characteristics of amniotic fluid and APGAR newborns.
RESULTS: The Bishop score at 4, 8 and 12 hours were similar in both groups. The
most common adverse reactions observad in group A were headache and
hypotension, whereas in group B uterine tachysystole and hypersensitivity. The
duration of labor for the Group A was less than 12 hours, while for Group B was
between 12 and 23 hours.
DISCUSSION ANO CONCLUSIONS: isosorbide dinitrate is as effective as
misoprostol in cervical ripening at term with unfavorable Bishop, but with more side
effects.
Keywords: isosorbide, cervical ripening, misoprostol, induction.
CAPITULO 1
INTRODUCCION
En la actualidad se ha visto un incremento en las tasas de cesárea debido a fallas
en la inducción de la labor de parto. En este sentido en el año 201 O en el Instituto
Autónomo Hospital Universitario de los Andes se encontró un 49% de partos por
cesárea versus un 51% de partos por vía vaginal.
La inducción del parto se ha practicado desde la antigüedad, pero se transformó
en una práctica más habitual a partir de 1948, cuando Theobald y asociados
describieron la Oxitocina, como responsable del inicio natural del trabajo de parto.
Desde esa fecha hasta la actualidad se ha usado como un inductor o estimulador
de las contracciones uterinas durante el trabajo de parto <1>.
En muchas mujeres, la labor de parto se inicia espontáneamente y esta termina
con el parto vaginal a término o cerca de éste. Sin embargo, las mujeres que
necesitan la maduración cervicouterina y la inducción del trabajo parto, no están
exentas de complicaciones obstétricas y médicas. El propósito de la maduración
cervical es iniciar el trabajo de parto por vía vaginal y evitar de esta manera la
cesárea <2>.
La maduración cervical es una reacción inflamatoria acompañada por infiltración
de glóbulos blancos y remodelación de la matriz extracelular. Recientemente se ha
sugerido la participación del óxido nítrico en la maduración cervical durante el
trabajo de parto. El óxido nítrico (NO) es sintetizado de la L-arginina por la
sintetasa del óxido nítrico, el cual es un poderoso vasodilatador e inhibidor de la
agregación plaquetaria <3>.
Algunos reportes han demostrado un aumento en la producción local de nitratos
durante la maduración cervical normal en embarazo a término <4>.
1
Los cambios que se presentan durante la maduración cervical también se
caracterizan por disminución de la concentración de colágeno <s> consecutiva a la
síntesis incrementada de enzimas que degradan el tejido conectivo como las
metaloproteinasas de matriz extracelular (MMP) producida por fibroblastos
estromales. Ya que el óxido nítrico induce la síntesis de metaloproteinasas <6>, esto
puede ser el mecanismo para la degradación de colágeno durante el proceso de
maduración y por otro lado el NO es un potente agonista de la apoptosis y ésta ha
sido implicada en el proceso de maduración cervical (7)_
Actualmente, el estándar de oro para inducir maduración cervical en mujeres
embarazadas es la aplicación local de prostaglandinas (PG), principalmente PGE-
2 y el análogo sintético de la PGE-1 el misoprostol, desafortunadamente, no se ha
observado una clara e inequívoca reducción en las tasas de operación cesárea
después de su aplicación<8>. Sin embargo, los efectos de las prostaglandinas, aun
cuando son utilizadas para madurar el cérvix, no se confinan únicamente al mismo
y pueden causar hiperestimulación uterina, con efectos potenciales en pacientes
con cicatriz uterina previa o en aquellas con riesgo de sufrimiento fetal <9•10>.
Efectos que se han constatado en Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los
Andes.
La aplicación local de generadores de óxido nítrico incrementan la distensibilidad
del cuello uterino en animales de experimentación durante el embarazo avanzado
<11 >; efecto también observado en pacientes gestantes con indicaciones para
interrupción del embarazo en el primer trimestre con propósito de disminuir la
resistencia cervical <12•13>.
Los efectos hemodinámicos maternos y fetales que se presentan con un
generador de óxido nítrico, como el dinitrato de isosorbide, no son clínicamente
significantes en pacientes con embarazos a término <14>. En este aspecto se ha
planteado que los generadores de óxido nítrico pueden ser una alternativa
atractiva para imitar los efectos de la traducción de señales de los mecanismos
2
que llevan a la maduración cervical sin afectar la contractilidad uterina <15
> y por
ende sin ocasionar efectos nocivos en el feto durante el trabajo de parto.
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
Inducir el trabajo de parto en una gestante con cuello no maduro está asociado
con una mayor posibilidad de inducción fallida y con un índice mayor de
operaciones cesárea. El uso del misoprostol ha permitido, justamente, reducir las
fallas de inducción y la tasa de cesárea. El problema es que no está aprobado por
la FDA ni en la mayoría de los países latinoamericanos con estas indicaciones y
por lo mismo se usa de muchas maneras diferentes y, lo que es más grave, su uso
inapropiado puede ocasionar hiperestimulación y rotura uterina, lo que pone en
riesgo la vida de la madre y del feto.
Por lo anteriormente expuesto y en vista de la alta tasa de cesárea en el IAHULA,
por fallas en la inducción de la maduración cervical y por los efectos adversos
producidos por el uso de misoprostol, se planteó la realización de un trabajo
experimental de tipo ensayo clínico para evaluar la eficacia del dinitrato de
isosorbide en la inducción de la maduración cervico-uterina en pacientes con
embarazo a término e indicaciones obstétricas para inducción del trabajo de parto,
en el período comprendido entre mayo y agosto del 2011 .
1.2 IMPORTANCIA Y JUSTIFICACION DEL ESTUDIO
Comúnmente la maduración cervical se estimula farmacológicamente, antes de la
inducción del trabajo de parto para reducir el riesgo de inducción fallida y parto por
cesárea. Las prostaglandinas son el método usado para este fin, sin embargo, no
están exentas de reacciones adversas principalmente a nivel uterino, como la
hipertonía uterina la cual no sólo resulta dolorosa para la madre sino que también
provoca sufrimiento fetal agudo, requiriendo una cesárea de emergencia para el
parto.
3
El presente estudio ha sido el primero en realizarse en el servicio de Obstetricia y
Ginecología del Instituto Autónomo Hospital Universitario De Los Andes y en el
estado Mérida, sobre la eficacia del dinitrato de isosorbide en la maduración
cervico-uterina previa a la inducto-conducción del trabajo de parto en embarazos a
término, determinando así su seguridad en cuanto a menos reacciones adversas
materno-fetales y menor indicación de parto por cesárea observados con el uso
del misoprostol.
1.3 ANTECEDENTES
El agente ideal para la inducción o maduración cervical debería producir cambios
cervicales adecuados con los mínimos efectos maternos y fetales <16>.
Es por ello que en el Hospital de Maternidad Real Glasgow Gran Bretaña, entre
agosto de 1998 y julio de 1999 se realizó un trabajo titulado "APLICACIÓN
VAGINAL DE MONONITRATO DE ISOSORBIDE DONADOR DE ÓXIDO
NiTRICO PARA LA PREINDUCCIÓN DE LA MADURACIÓN CERVICAL:
ENSAYO CONTROLADO ALEATORIZADO PARA DETERMINAR LOS EFECTOS
HEMODINÁMICOS MATERNOS Y FETALES". Se seleccionaron a las mujeres
que participarían aleatoriamente para recibir el tratamiento. El primer grupo recibió
isosorbide mononitrato, 20 mg administrado en el saco posterior de la vagina. El
segundo grupo recibió ñsosorbide mononitrato, 40 mg administrado igualmente en
el saco posterior de la vagina. En conclusión, se demostró que la administración
vaginal de 20 o 40 mg de isosorbide mononitrato en el tercer trimestre tardío del
embarazo causa una caída pequeña en la presión arterial materna y un aumento
pequeño en la frecuencia cardiaca materna y fetal. El único efecto adverso
sintomático era el dolor de cabeza. Mononitrato de isosorbide vaginal no tiene
efecto sobre el índice de resistencia y pulsatilidad de la arteria umbilical, o en el
curso subsecuente del trabajo de parto incluyendo la pérdida de sangre en el
parto. Se demostró previamente que la administración vaginal de 40 mg de
4
mononitrato de isosorbide es un agente eficaz en la maduración cervical en el
primer trimestre. Los resultados de este estudio sugieren que este régimen no
tiene efectos clínicamente significantes sobre la hemodinámica materna y fetal en
el tercer trimestre tardío y dispone los fundamentos para estudios sobre la eficacia
del mononitrato de isosorbide como agente en la maduración cervical antes de la
inducción del trabajo de parto <16l.
Estudio realizado en el 2000 en el Hospital Ramathibodi de Tailandia Bangkok
valoró los efectos adversos de Trinitrato Gliceryl versus Prostaglandina E2 en
tabletas vaginales para la maduración cervical en el embarazo a término. Gliceryl
Trinitrato se asoció con pocos efectos adversos de taquisistolia uterina (0% versus
9%; P=.02), el score de Bishop medio después de 12hrs. de haber administrado
Gliceryl fue más bajo en comparación con Prostaglandina E2, otros efectos
adversos incluían cefalea y palpitaciones los cuales fueron más frecuentes con el
uso de gliceryl, la tasa de cesárea no tuvo una diferencia estadísticamente
significativa entre ambos grupos <17).
De septiembre del 2001 a enero del 2002, en el Hospital Civil de Culiacán, México;
Fred Margan, Adolfo Gutiérrez, Josefina Báez realizaron investigación donde se
estudiaron 114 pacientes con embarazo de término que acudieron a la unidad
tocoquirúrgica del hospital civil de Culiacán con indicaciones para inducción del
trabajo de parto, con producto único, en presentación cefálica y que presentaron
índice de Bishop < ó igual a 4, las cuales aleatoriamente fueron divididas en dos
grupos; grupo 1: 60 pacientes a las cuales se les administró 20 mgr de isosorbide
vía intravaginal y al grupo 11: 54 pacientes a las que se les administró misoprostol
vía intravaginal a dosis de 25 microgramos. Resultados: el índice de Bishop a las
4, 8 y 12 horas fueron similares en ambos grupos. No se encontraron diferencias
estadísticamente significativas en las condiciones hemodinámicas maternas, ni
modificaciones en la frecuencia cardíaca fetal, en la duración total del trabajo de
parto ni en la vía de resolución del mismo. La incidencia de efectos colaterales fue
5
mayor en el grupo 1 dados por cefalea, hipotensión y taquicardia, pero estos fueron
menores y no requirieron de ningún tipo de tratamiento <18>.
En el año 2005 en el Departamento de Medicina Reproductiva y Materna del
Centro de Salud del Reino Unido, se realizó un estudio comparativo de la eficacia
y seguridad de la prostaglandina E2 versus mononitrato de isosorbide para la
maduración cervical, antes de la inducción del parto de término encontrando que
aunque el isosorbide fue menos efectivo, la satisfacción materna fue
significativamente más grande <16>.
En Managua Nicaragua, Stanley A. Cano Téllez, realizó estudio titulado
"INDUCCIÓN DE MADURACIÓN CERVICAL CON MONONITRATO DE
ISOSORBIDE Y MISOPROSTOL EN EMBARAZOS EN VIAS DE
PROLONGACIÓN Y CERVIX DESFAVORABLE EN LA SALA DE ALTO RIESGO
OBSTETRICO DEL HOSPITAL BERTHA CALDERÓN EN EL PERÍODO DE
JULIO A DICIEMBRE 2007". El tipo de estudio fue de casos y controles, cuya
muestra estuvo constituida por 20 pacientes embarazadas para cada grupo. Al
grupo de casos se les administró 20 mgr de mononitrato de isosorbide y al grupo
de controles 25 mcgr de misoprostol vía vaginal. Se concluyó que: En el grupo de
pacientes que utilizaron isosorbide mononitrato, 4 pacientes presentaron cefalea
como reacción adversa materna con la primera dosis y otras 4 con la segunda
dosis para un 40% del total de pacientes en este grupo; no hubo reacciones
adversas fetales descritas. En el grupo de misoprostol no hubo reacciones
adversas maternas ni fetales en el 1 00% de las pacientes. De igual modo, el grupo
de misoprostol alcanzó un score adecuado para la conducción del trabajo de parto
en menor tiempo en comparación con isosorbide, sin embargo el 1 00% de
pacientes con isosorbide mononitrato también alcanzaron un score adecuado para
conducción del trabajo de parto. Por otro lado las pacientes con mononitrato de
lsosorbide presentaron menor dolor obstétrico (hiperestimulación uterina) y por
ende una mejor satisfacción materna en comparación con el uso de misoprostol (19)
6
Sherif M. Habib, Safa S. Emam, Az.a S. Saber; de la Universidad Ain Shams del
Cairo Egipto, realizaron en el 2008 estudio titulado "maduración cervical
ambulatoria con fármacos productores de óxido nítrico, como el mononitrato de
isosorbide, previo a la inducción del parto". Constituyó un ensayo clínico
randomizado, prospectivo, doble ciego, placebo-control con 1 02 gestaciones
únicas a término con una exploración cervical desfavorable. Fueron randomizados
adjudicándolas en grupo control, Mononitrato de isosorbide, o grupo placebo
previo al ingreso para inducción. La principal variable en estudio fue el tiempo
transcurrido desde el ingreso hasta el parto. También se analizaron la morbilidad
materno-fetal, las características del parto e incidencia de cesárea.
Resultados: El tiempo transcurrido entre el ingreso y el parto fue 13.45 +/- 6.63
horas para grupo MNI y 20.12 +/- 8.19 horas para grupo placebo (p=0.0001 ). La
necesidad posterior de prostaglandinas fue 62.75% para grupo MNI y 90.2% para
grupo placebo. La incidencia de taquisistolia fue significativamente menor en el
grupo MNI (p<0.05) pero no hubo diferencias estadísticamente significativas en
tasa de cesáreas, resultados neonatales e incidencia de hiperestimulación uterina.
Concluyeron que el uso ambulatorio de mononitrato de isosorbide redujo el tiempo
de ingreso y se asoció a un menor uso de prostaglandinas y una menor incidencia
de taquisistolia uterina<20> .
Gustavo Romero-Gutiérrez, Osear Eduardo Bernal González y Ana Lilia Ponce
Ponce de León, realizaron estudio titulado: "lsosorbide y dinoprostona en
inducción del trabajo de parto". El cual fue un Ensayo clínico controlado con
asignación al azar cegada en el que se estudiaron 66 pacientes que ingresaron
para atención obstétrica a la Unidad Médica de Alta Especialidad número 48 del
Instituto Mexicano del Seguro Social, León, Guanajuato; del 1 de febrero al 31 de
agosto de 2009, con diagnóstico de embarazo a término e indicación de inducción
del trabajo de parto. Se dividieron en dos grupos iguales: a las del primero se les
administraron 20 mg de dinitrato de isosorbide y a las del segundo 0.5 mcg de
7
dinoprostona. Como resultados se obtuvo que: no hubo diferencias entre los
grupos en las determinaciones de presión arterial media, frecuencia cardiaca
materna, frecuencia cardiaca fetal y valoración de Bishop registradas a las 6 y 12
horas posteriores al tratamiento. El tiempo de trabajo de parto fue 20.7± 1.8 h en
las mujeres a quienes se aplicó dinoprostona y 16.3 ± 1.4 h en las mujeres que
recibieron dinitrato de isosorbide (p=0.032). El costo fue mayor en las pacientes
con dinoprostona (560 vs 12 pesos, respectivamente, p=0.001). No hubo
diferencia entre los grupos en: frecuencia de líquido meconial (p=1.000), vía de
nacimiento por cesárea (p=0.918), Apgar al minuto (p=0.764) y 5 minutos
(p=0.294) y alta de la paciente con hijo sano (p=1.000). Concluyeron que el
dinitrato de isosorbide se asocia con menor duración del trabajo de parto
comparado con la dinoprostona. No existe diferencia en la evolución materno-fetal
con la aplicación de cualquiera de estos fármacos para evaluar las condiciones
cervicales y determinar el índice de Bishop a las O, 6 y 12 horas <21 >.
En el año 2004, en la ciudad de Caracas Venezuela; Montilla Belén; Quinci Quinci,
Vito, realizaron un estudio titulado: «Maduración cervical: Mononitrato de
lsosorbide versus Misoprostol» el cual fue prospectivo cuasi experimental en 68
pacientes en el tercer trimestre del embarazo con índice de Bishop <4 que
consultaron a la emergencia obstétrica del Hospital General del Oeste "Dr. José
Gregario Hernández" entre Octubre de 2002 a Septiembre de 2003, divididas en 2
grupos: grupo A: (grupo de estudio) de 34 pacientes, las cuales recibieron
mononitrato de isosorbide y grupo B: (grupo control) de 34 pacientes las cuales
recibieron misoprostol, encontrándose como resultados: que la administración de
mononitrato de isosorbide para la maduración cervical tuvo éxito en el 64,7% de
los casos y la administración de misoprostol un éxito de 70,6%, siendo
estadísticamente similares. El tiempo de maduración cervical promedio para el
grupo A fue de 6,14 horas (±2,44hrs) y para el grupo B 7,30 horas (±2,30 hrs), no
existiendo diferencias estadísticamente significativas (p=O, 16). Se observaron
efectos secundarios en el 35,29% y 23,53% de las pacientes del grupo A y del
grupo B respectivamente, en el primero se destaca la cefalea, no constituyendo
8
una diferencia estadísticamente significativa. Concluyeron que el mononitrato de
isosorbide es un método farmacológico efectivo para la inducción de maduración
cervical durante el tercer trimestre del embarazo. Se considera una buena
alternativa a ser usada en pacientes con enfermedad hipertensiva del embarazo,
rotura prematura de membranas, cesárea anterior <22>.
Perche a, M. Guerra a, E. Reyna a, M. Hidalgo a, J. Santos a, J. Mejía a, N.
Reyna a, D. Torres del Servicio de Obstetricia y Ginecología-Maternidad "Dr. Nerio
Be lioso", Hospital Central Dr. Urquinaona de Estado Zulia, Venezuela. Publican en
octubre del 2009 "Mononitrato de isosorbide o misoprostol vaginal para la
maduración cervical en embarazos a término". Se seleccionaron y asignaron al
azar pacientes para ser tratadas con 40mg de mononitrato de isosorbide (grupo A)
y 100 ¡.Jg de misoprostol (grupo 8) que asistieron para maduración cervical e
inducción del parto. Se evaluaron la tasa de eficacia, el tiempo entre el inicio de la
maduración y la obtención del recién nacido. Concluyeron: El misoprostol y el
mononitrato de isosorbide vaginal tienen una efectividad similar en la maduración
cervical en embarazos a término cuando son administrados <23>.
9
CAPITULO 11
MARCO TEÓRICO.
Se utiliza el término inducción del trabajo de parto para designar todos los
procedimientos utilizados en medicina para provocar las contracciones uterinas y
el parto. El objetivo es resolver un embarazo, cuando los beneficios de tener a un
recién nacido fuera del útero son mayores que la continuación del embarazo,
siempre y cuando se haga un balance cuidadoso de los riesgos, tanto para la
madre como para el recién nacido (1>.
La primera prostaglandina utilizada clínicamente para fines ginecológicos y
obstétricos ha sido la F2a en 1968. Su uso fue abandonado por los efectos
colaterales, sobre todo náuseas, vómitos y diarrea. En la década del 70, se
hicieron varios estudios con la misma finalidad utilizando la prostaglandina E2,
mostrando su efectividad en la inducción de la actividad uterina. Durante las dos
últimas décadas fue la droga de elección para la preparación del cuello e
inducción del trabajo de parto en situaciones con cuello inmaduro, en los países
desarrollados. Factores limitantes a su uso como la necesidad de refrigeración
adecuada para su almacenamiento y transporte por su inestabilidad térmica, la
alta ocurrencia de efectos colaterales indeseables, condujeron a la búsqueda de
una alternativa. A mediados de la década del 80, un metil-análogo sintético de la
Prostaglandina E1, el misoprostol, pasó a ser utilizado también en ginecología y
obstetricia (1>. En una encuesta aplicada a tres países acerca del uso del
misoprostol los médicos respondieron que lo usaban para la evacuación uterina en
caso de feto muerto intraútero (61 %), en abortos retenidos (57%) y para inducir el
parto (46%) (1>.
Indicaciones del uso de misoprostol: es particularmente útil cuando el cuello del
útero esta inmaduro, es decir, con "score" de Bishop menor a 6 puntos. El estado
de maduración cervical, según la tabla de Bishop, va a determinar la rapidez de la
10
respuesta, y si habría la necesidad o no, de múltiples dosis en la inducción.
Indicaciones:
Hipertensión inducida por el embarazo
Preeclampsia, Eclampsia
Ruptura de Membranas ovulares
Corioamnioitis
Embarazo Postmaduro o Postérmino
Condiciones médicas Maternas (Diabetes Mellitus, hipertensión crónica,
enfermedad pulmonar o renal crónica) <1>.
Contraindicaciones del uso de Misoprostol:
La principal contraindicación es el antecedente de cesárea(s) o de otra cicatriz
uterina, debido a un mayor riesgo de rotura uterina.
Antecedente conocido de hipersensibilidad a las Prostaglandinas.
Disfunciones hepáticas severas.
Coagulopatías o tratam¡ento con anticoagulantes.
Contraindicaciones absolutas:
Situación transversa.
Prolapso de cordón.
Placenta previa central oclusiva.
Vasa previa.
Cirugía previa del fondo uterino.
Más de una cesárea previa.
Embarazo gemelar con primer feto en transversa.
Contraindicaciones relativas:
Embarazo gemelar con fetos en cefálica.
Polihidramnios.
Presentación podálica.
Hipertensión severa.
Enfermedad cardíaca de la madre.
11
Efectos colaterales del Misoprostol: Náuseas, vómitos, diarrea, fiebre,
escalofríos, diferentes formas de hipercontractilidad uterina: taquisistolia,
hipertonía, síndrome de hiperestimulación y como consecuencia de estas pueden
ocurrir complicaciones maternas y fetales más serias, tales como:
Desprendimiento prematuro de placenta, inminencia de rotura uterina, embolia de
líquido amniótico y sufrimiento fetal <1>.
El inicio espontáneo del trabajo de parto es precedido por el proceso de
"borramiento o maduración cervical", hecho que implica ablandamiento,
acortamiento y dilatación del mismo. Se desconoce exactamente cuando se inicia
habitualmente este proceso, pero se supone comienza 12 horas antes del inicio
del trabajo de parto. Las inducciones que se realizan con cuellos no apropiados
(no adecuadamente modificados o maduros) se asocian frecuentemente a trabajos
de parto de mayor duración, fiebre materna, mayor incidencia de cesáreas y más
asfixia neonatal <24>.
La elección del método de inducción dependerá de:
La presentación fetal: cefálica o podálica, con excepción de la paciente nulipara
con presentación podálica o la multípara en podálica con peso fetal estimado
superior a 4000g. Si el peso fetal se estima superior a 4500 gr se desaconseja el
parto vaginal pues se incrementa el riesgo de distocia de hombros.
La situación del feto: donde la situación longitudinal es de elección para parto
vaginal.
Salud fetal: Toda vez que la salud fetal se vea comprometida se optará por la vía
quirúrgica.
Condiciones cervicales: la probabilidad de éxito de la inducción al parto es
directamente proporcional al estado favorable del cérvix previo a la iniciación de la
misma.
Evaluación cervical: Es crucial una adecuada evaluación de las condiciones del
cérvix antes de decidir el método de inducción al parto más conveniente.
12
Esto implica el examen cervical de la paciente mediante tacto vaginal que permita
verificar si el cérvix esta "maduro" o "inmaduro"<24>.
El método más empleado y adecuado para evaluar es el score de Bishop, donde
se analizan variables como la dilatación cervical, borramiento, consistencia,
posición, presentación y longitud del cérvix. Un score de Bishop favorable{> 9) se
asocia a: Parto de menor duración {principalmente por menor duración de la fase
latente) y menor frecuencia de inducciones fallidas <25>.
Existe una escala de Bishop modificada propuesta por Saling y Schumacher en
1996 <26>, con la finalidad de simplificar la valoración de la maduración cervical y
disminuir los sesgos de la evaluación entre cada examinador; siendo esta la que
se utilizó durante ésta investigación {ver anexo 3).
CONTROL BIOLÓGICO DE LA MADURACION CERVICO-UTERINA.
La maduración cervica~ es una parte integral de la fase de condicionamiento del
parto que ocurre independiente de las contracciones uterinas. Es un proceso
bioquímico activo similar a una reacción inflamatoria que involucra una cascada
compleja de enzimas degradativas {metaloproteinasas de la matriz; MMPs), una
síntesis cambiante de las proteínas y glicoproteínas de la matriz extracelular, un
aumento en la producción de colágeno, una ruptura de las fibrillas de colágeno
herméticamente alineado, los cambios en la decorina/ración del colágeno, y
aumento de la hidratación debido al hialuronato. En humanos la maduración
cervical inducida y espontánea se acompaña de una infiltración de células
sanguíneas blancas en el cérvix. Se ha postulado que varios agentes están
envueltos en la maduración cervical, incluso la relaxina, prostaglandinas, y los
mediadores locales como las citoquinas. Sin embargo, los procesos bioquímicos
subyacentes responsables para la reestructuración de la matriz extracelular
durante la maduración cervical permanecen pobremente entendidos <27>.
Entre las sustancias descritas para inducir la maduración cervical, se citan: el
estradiol, las prostaglandinas y los donadores del óxido nítrico, entre otros.
13
Las prostaglandinas, particularmente PG E2, se habían pensado que era el
principal mediador de la maduración cervical, pero estudios posteriores
confirmaron que no median los efectos antiprogestinas en el cérvix. Existe al
parecer, otro mediador local importante en el cérvix como lo es el óxido nítrico <2
7).
El papel del óxido nítrico. Se ha descubierto que el óxido nítrico (ON) controla
muchas funciones biológicas, incluyendo la relajación de varios músculos lisos
como vascular, gastrointestinal, vía aérea, útero y vejiga. El óxido nítrico es
sintetizado por una familia de óxido nítrico sintasas (NOS), enzimas que
convierten el aminoácido L-arginina a citrulina y óxido nítrico. El óxido nítrico
penetra rápidamente los músculos lisos para activar la guanilato ciclasa para
unirse a la mitad del hierro-hem, produciendo un aumento en los niveles celulares
del cGMP que subsecuentemente produce relajación. Hasta hace poco tiempo no
existía ningún estudio que indicara que el óxido nítrico podría regular la
contractilidad uterina, salvo por nitroglicerina y nitroprusiato de sodio que han
mostrado inhibir las contracciones; ahora está siendo reconocido que estos dos
compuestos son donadores de óxido nítrico. El sistema óxido nítrico (ON) que está
presente en el útero puede representar un mecanismo importante responsable de
la relajación, mantenimiento del embarazo, y perfusión fetal durante el embarazo (27)
ÓXIDO NÍTRICO COMO VÍA FINAL COMÚN PARA LA MADURACIÓN
CERVICAL.
Está bien establecido que las citoquinas proinflamatorias son los inductores más
potentes de la expresión iNOS en los macrófagos. También existe amplia
evidencia de que el óxido nítrico juega un papel complejo en la inflamación. A las
concentraciones bajas (por ejemplo, producido por ecNOS en las células
endoteliales), ejerce los efectos anti inflamatorios. Recíprocamente, la inducción
de iNOS en varios tejidos (por ejemplo, en las articulaciones artríticas) puede
generar una producción sostenida de altas concentraciones de ON que pueden
ejercer efectos proinflamatorios incluyendo vasodilatación, edema, citotoxicidad,
tejido remodelado, y la mediación de procesos citoquina-dependiente.
14
Estos estudios en producción de óxido nítrico y expresión de óxido nítrico
sintetasa en el cérvix apoya el concepto que la maduración cervical es una
reacción inflamatoria, e indica que ON juega un papel giratorio en este proceso. El
alto-rendimiento de la isoforma iNOS que es también la forma más abundante en
el cérvix, aumenta durante el parto de término y parto pretérmino en las ratas. Por
consiguiente, el ON puede estar involucrado en la maduración cervical como un
mediador local de la cascada inflamatoria durante el parto de término y pretérmino.
El óxido nítrico produce un aumento significante en la extensibilidad cervical, y la
evaluación microscópica electrónica reveló una maduración cervical pronunciada
acompañada por la disolución de fibras de colágeno, edema del estroma,
dilatación arterial y la infiltración de macrófagos, linfocitos, y granulocitos <27).
El ON puede actuar de común acuerdo con la prostaglandina E2 induciendo
vasodilatación local, aumentando la permeabilidad vascular e infiltración de
leucocitos, eventos conocidos que ocurren durante la maduración cervical.
Además, ON puede regular directamente la actividad de MMPs (metaloproteinasas
de la matriz) que parece ser responsable para la reestructuración de la matriz
extracelular <27>.
Los Donadores de óxido nítrico y la maduración cervico-uterina.
La nitroglicerina fue introducida como un agente terapéutico de la angina de
pecho. Otros compuestos orgánicos con grupo funcional nitrato éster (-O-N02),
como el dinitrato de isosorbide y el tetranitrato de pentaeritritol tienen propiedades
farmacológicas similares y al igual que la nitroglicerina son prescritos en el
tratamiento de una variedad de afectaciones cardíacas y vasculares <28>.
Los nitratos orgánicos son reducidos hasta producir ON, los cuales conducen la
activación de la guanilato ciclasa (GC). La GC cataliza la conversión de GTP a
GMPc e incrementa las concentraciones a nivel intracelular que conducen a la
relajación de las células endoteliales de la musculatura lisa. Por lo tanto, la
15
actividad de los nitratos éster está relacionada con el metabolismo de NO. Estos
productos biorreactivos también pueden participar en la ruta endógena de la
producción de NO para mantener el tono de la vasculatura lisa <28>.
Los estudios previos indican que la biorreactivación de los nitratos éster a NO,
puede ser un proceso enzimático que posiblemente involucra al sistema del
citocromo P-450 y/o a los grupos tioles que requieren glutationa (GSH) para la
reducción. Además la activación de los nitratos éster puede ser mediada por las
flavoproteínas asociadas a la membrana celular. Durante la intimidad química
entre los grupos tioles y las flavinas (flavin mononucleótido, FMN; flavin adenina
dinucleótido, FAD) es posible la catálisis de los nitratos éster por NADPH para
reducir a diferentes especies nitrogenadas, las cuales son precursoras de la
formación de NO <28>.
Los estudios proveen ev~dencia de que el nitrato éster orgánico puede ser
reducido en presencia de nucleótidos pirimídicos y de flavinas a nitrato éster. A
nivel bioquímico, es posible que este primer paso en la activación de los nitratos
éster, sea capaz de integrar a las flavoproteínas transmembranales a manera de
que la catalización potencialice los nitritos para la producción de NO. Sin embargo,
debido a que los nitratos éster son más estables a la hidrólisis que los nitritos, el
papel de los nitratos éster puede ser actuar de manera de "escudo protector'' para
el nitrito orgánico, hasta que éste sea introducido totalmente a la célula endotelial.
Después de ser formado, el nitrito éster se hidroliza para dar un hidrógeno, una
molécula con grupo alcohol y el nitrito inorgánico, el cual reacciona con la GSH en
presencia de la glutationa S-transferasa, para formar S-nitroglutationa (GSN0)<28>.
Ésta posibilidad también integra la idea de que la glutationa S-transferasa puede
estar involucrada a través de su habilidad para catalizar la formación S
nitrosotioles a partir de GSH y de los nitrito éster endógenos. Los mecanismos
posibles de bioactivación de los ésteres orgánicos para inducir la relajación del
cérvix, se resumen en las siguientes etapas:
16
Captación de los nitratos éster por las células endoteliales de la musculatura lisa.
Difusión de los compuestos estéricos dentro de la célula y reducción a nitritos
orgánicos por la acción de algunas proteínas unidas a la membrana, tales como
las flavoproteínas.
Reacción entre la GSH y los nitritos éster para formar GSNO, catalizada por la
GSH S-transferasa.
Liberación mediada por GSNO de las moléculas de NO por una variedad de
mecanismos bioquímicos aún no descritos a nivel cervical.
En modelos animales los medicamentos donadores de NO, resultan ser efectivos
para inducir la maduración cervical. Por su parte, los donadores de NO, como el
mononitrato y dinitrato de isosorbide, nitropusiato de sodio y Trinitrato de glicerilo,
cuando se aplican a mujeres por vía intravaginal o intracervical inducen la
maduración del cérvix al final de la gestación. El ION, así como otros donadores
de NO, son seguros y no muestran efectos adversos mayores en el feto y en la
mujer <28>.
Los efectos adversos descritos del dinitrato de isosorbide son cefalea, hipotensión
ortostática, mareos, debilidad y síncope <29>.
17
OBJETIVOS.
2.1 OBJETIVO GENERAL:
Comparar la eficacia del dinitrato de isosorbide versus el misoprostol en la
inducción de la maduración cervical en embarazos de término, en pacientes con
cérvix uterino desfavorable~ (Bishop ~ a 4 puntos) que acudan a la Emergencia
Obstétrica del IAHULA en el período comprendido de mayo a agosto del 2011.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1) Describir las características epidemiológicas de la población en estudio, como:
edad, procedencia, antecedentes personales patológicos, antecedentes gineco
obstétricos, edad gestacional de las embarazadas de ambos grupos de estudio.
2) Determinar las causas más frecuentes para inducción del trabajo de parto y
maduración cervical.
3) Especificar el índice de maduración cervical según la escala de Bishop
simplificada al ingreso de las pacientes, a las 4 horas, 8 horas y 12 horas de
iniciada la maduración cervical.
4) Determinar el número de dosis utilizadas de cada fármaco en ambos grupos de
estudio.
5) Evaluar los efectos adversos maternos y fetales del uso del dinitrato de
isosorbide en comparación al misoprostol para la inducción de la maduración
cervical.
6) Establecer la duración del trabajo de parto en promedio para cada grupo.
7) Identificar la vía de culminación del parto.
8) Señalar las características del líquido amniótico observadas con cada grupo de
estudio.
9) Analizar el puntaje de Apgar en los naonatos de ambos grupos.
18
CAPITULO 111
METODOLOGÍA.
3.1TIPO Y MODELO DE INVESTIGACIÓN:
Se realizó un estudio experimental de tipo ensayo clínico, aleatorizado doble
ciego, en el cual se evaluó lla eficacia del dinitrato de isosorbide en comparación al
misoprostol en la inducción de la maduración cervical en embarazos a término y
cérvix desfavorable (escala de Bishop s a 4 puntos).
3.2 AMBIENTE FÍSICO:
El estudio fue realizado en la Emergencia Obstétrica del Instituto Autónomo
Hospital Universitario de los Andes (IAHULA) Mérida, Estado Mérida. Venezuela.
3.3 POBLACIÓN DE ESTUDIO:
La población de estudio estuvo constituida por 80 pacientes con embarazos a
término y cérvix desfavorable (escala de Bishop s a 4 puntos) que acudieron a la
Emergencia Obstétrica del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes
y que cumplieron los criterios de inclusión, en el período de mayo a agosto del
2011.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
./ Embarazos a término sin trabajo de parto .
./ Score de Bishop s a 4 .
./ Sin antecedentes de cesárea previa o cirugías uterinas .
./ Producto cefálico y único
./ Aceptación de la paciente para participar en el estudio .
./ Prueba de bienestatr fetal dentro de límites normales.
CRITERIOS DE EXCLUS~ÓN:
./ Sufrimiento feta~ ag:udo .
./ Alergia al isosorbide o misoprostol.
./ Desproporción céfalo pélvica .
./ Cirugías pélvicas previas.
19
v' Score de Bishop > 5 puntos
v' No aceptación de la paciente para participar en el estudio.
v' Presentación podálica
v' Patologías médicas maternas (Diabetes mellitus, patología tiroidea,
patología cardíaca, enfermedad hepática o renal) o fetales.
3.4 SITEMA DE VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE:
Grupo A: dinitrato de isosorbide en la inducción de la maduración cervical.
Grupo B: misoprostol en la inducción de la maduración cervical.
VARIABLES DEPENDIEN"rES:
Inducción de la maduración cervical (medida por la escala de Bishop), duración del
trabajo de parto, reacciones adversas maternas y fetales, vía de culminación del
parto, características del líquido amniótico y APGAR al primer y quinto minuto.
VARIABLES INTERVINIENTES:
Número de dosis del fármaco administrado a cada paciente, número de
gestaciones previas, ruptura prematura de membranas ovulares.
VARIABLES DEMOGRÁFICAS:
Edad de la paciente, ocupación, estado civil, grado de instrucción, lugar de
procedencia.
VARIABLES EXPLICATIVAS:
Antecedentes gineco-obstétricos (número de gestaciones, paridad, abortos,
embarazos ectópicos) y antecedentes personales patológicos.
3.5 HIPÓTESIS
La utilización del dinitrato de isosorbide como inductor de la maduración cervical
en embarazos a término con cérvix desfavorable (Bishop s a 4 puntos) es más
eficaz y seguro que el misoprostol para tal fin.
20
3.6 RECOLECCIÓN DE DATOS
El instrumento para la recolección de la información estuvo constituido por una
ficha de recolección de datos, diseñada especialmente para este estudio, la cual
se presenta en el anexo 2.
Las gestantes aprobaron con su firma un formato escrito de consentimiento
informado, para su participación voluntaria, el cual se presenta en el anexo 1 .
3. 7 PROCEDIMIENTO
Se realizó un estudio experimental de tipo ensayo clínico, previo a autorización por
el servicio de Obstetricia y Ginecología, donde se comprobó la eficacia y los
efectos adversos del dinitrato de isosorbide en una dosis de 20 mgr por vía
intravaginal versus el misoprostol en una dosis de 25 mcgr por vía intravaginal a
las pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión para dicho estudio. las
cuales fueron divididas aleatoriamente en dos grupos, grupo A: recibió dinitrato de
isosorbide y grupo 8 misoprostol. Se informó a las pacientes en forma detallada
sobre el estudio, riesgos y beneficios de los medicamentos que se emplearon. Las
pacientes debían firmar e~ Consentimiento Informado para poder participar en el
estudio. Se realizó aleatoritzación mediante sistema de sobre cerrado. En una caja
se colocaron dos sobres con las letras A y 8 para identificar los medicamentos
(dinitrato de isosorbide y misoprostol respectivamente). Las pacientes fueron las
encargadas de sacar el sobre y de acuerdo a la letra asignada al mismo, se les
administró el medicamento. Ni la paciente, ni el investigador conocían el tipo de
fármaco escogido. El cuatl se aplicó en una cápsula blanda por vía intravaginal,
elaborada previamente (en un laboratorio de farmacia) con la dosis exacta del
medicamento. Se administraban en un intervalo de cada 6 horas hasta un máximo
de tres dosis, de acuerdo a las características cervicales de cada paciente según
la escala de Bishop simplificada.
21
Se llevó a cabo una evaluación inicial del cérvix por escala de Bishop simplificada
al ingreso de las pacientes, posteriormente se evaluó a las 4 horas de
administrado el medicamento, a las 8 horas y a las 12 horas respectivamente.
Vigilando parámetros como presión arterial, frecuencia cardíaca materna y fetal,
movimientos fetales y reacciones adversas de los medicamentos. Una vez
alcanzado un índice de maduración cervical mayor a 7 puntos según la escala de
Bishop modificada, se procedía a la inducto- conducción del trabajo de parto con
oxitocina.
3.8 ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Una vez culminada la recolección de la información, los datos fueron transcritos a
una base de datos y analizados estadísticamente mediante el programa SPSS
19.0.
Los resultados estadísticos descriptivos se presentan bajo la forma de tablas de
distribución de frecuencia absoluta y relativa para las variables categóricas y
tablas con valores promedio y desviación estándar DE para las variables
cuantitativas.
Para el análisis bivariantE~ se utilizó la tabla tetracórica (2 x n) y el test de Chi
cuadrado (X 2) para el estudio de las proporciones en las variables cualitativas.
En todos los tests se eligió como criterio de significación estadística el valor de p
<0,05.
22
CAPITILO IV RESUL TACOS.
La muestra estuvo constituida por 80 pacientes que acudieron a la Emergencia
Obstétrica del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes, desde mayo
a Agosto de 2.011; las cuales fueron distribuidas en forma aleatoria en dos
grupos, 40 pacientes para dinitrato de isosorbide (lsordil®) y 40 pacientes para
misoprostol (Cytotec®).
La edad promedio de las pacientes estudiadas del Grupo A fue de 25,65 años y
para las pacientes del Grupo B de 24,70 años. Al categorizar los valores de edad
por grupos etarios; el 52,5 % (n=21) se agrupó en tomo a los 25-34 años para el
Grupo A y el 50% (n=20) se agrupó en el rango de 15-24 años para el Grupo 8
(tabla 1).
Tabla N° 1:
Distribución por Grupo de Edad en frecuencia y porcentaje de las pacientes
sometidas al estud/() que acudieron a la Emergencia Obstétrica del
I.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de 2011.
Grupo A Grupo B Grupo de Edad -Frecuencia. % Frecuencia. %
15-24 años 17 42,5 20 50,0
25-34 años 21 52,5 19 47,5
> 35 años 2 5,0 1 2,5
Total 40 100,0 40 100,0
Fuente: Ficha de recolección de datos. 2.011
23
En cuanto a la variable demográfica estado civil, el mayor porcentaje para ambos
grupos era unión estable, en un 52,5% (n=21) para el Grupo A y un 67,5% (n=27)
para las pacientes del Grupo 8 (grafico1 ).
Gráfico N° 1:
Distribución en porcentaje según el estado civil de las embarazadas
estudiadas, en cifras absolutas I.A.H.U.L.A.
Mayo -Agosto de 2011.
70,00 -¡
60,00 1 50,00 -j
., 40,00 ~
U)
Ñ 30,00 N
20,00
10,00
0,00 Grupo l.,. Grupo 8
Fuente: Ficha de recolección de datos. 2.011
Casada
• Soltera
Divorciada
• Unión Estable
24
El nivel educativo más frecuente fue el de secundaria completa para las pacientes
del Grupo A con un 55% (n==22) y el de secundaria incompleta para las del Grupo
8 (grafico 2).
Gráfico N° 2:
Distribución en porcentaje de la variable demográfica nivel educativo de las
embarazadas estudiadas, en cHras absolutas y relativas. I.A.H.U.L.A.
Mayo- Agosto de 2011.
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00 .., Ñ
10,00 i
0,00 Grupo A Grupo B
L ____ . Fuente: Ficha de recolección de datos. 2.011.
Analfabeta
• Primaria Incompleta
Primaria Completa
• Secundaria Incompleta
o Secundaria Completa
o Universitaria Incompleta
D Universitaria Completa
25
En cuanto a la ocupación de la población estudiada, la mayoría para ambos
grupos se dedican a oficios del hogar con 52,5% para Grupo A y un 55% para
Grupo B, seguidas de la ocupación estudiante 37,5% y 30% respectivamente para
cada grupo {tabla 2).
Tabla N° 2:
Distribución en frecuencia y porcentaje de la ocupación de las embarazadas
sometidas al estudiCJ• que acudieron a la Emergencia Obstétrica del
I.A.H'.U.L.A. Mayo· Agosto de 2011.
Grupo A Grupo B Ocupación -Frecuencia. % Frecuencia. %
Oficios del Hogar 21 52,5 22 55,0
Estudiante 15 37,5 12 30,0
Comerciante o 0,0 2 5,0
Empleado Público 1 2,5 2 5,0
Profesional 3 7,5 2 5,0
Total 40 100,0 40 100,0
Fuente: Ficha de recolección de datos. 2.011
26
La procedencia por Distritos Sanitarios mostró que el mayor porcentaje de las
mujeres estudiadas del Grupo A y del Grupo 8 provenían del Distrito Sanitario
Mérida, con un 72,5 % y un 45% respectivamente; seguidas en orden de
frecuencia las provenientes del Distrito Sanitario El Vigía para ambos grupos de
estudio (grafico 3).
Gráfico N° 3:
Distribución en porcenltaje de la Procedencia por Distrito Sanitario de las
embarazadas sometidas al estudio que acudieron a la Emergencia
Obstétrica cte/ I.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de 2011 .
., 80,00 - Ñ ,...
70,00
60,00
50,00
40,00
30,00 o .,;
20,00 .....
10,00 o o
0,00
Fuente: Ficha de recolección de datos. 2.011
Grupo B
o .,; .....
Mérida
• El Vigía
Tovar
• Lagunillas
o Mucuchíes
o Otros Estados
27
El mayor porcentaje de la población estudiada negó antecedentes personales de
importancia, la hipertensión arterial y el asma constituyeron las patologías
asociadas más frecuentes; con un porcentaje para hipertensión arterial del 7,5% y
5% respectivamente para cada Grupo. Un 1 O % del Grupo A y un 2,5 % del Grupo
B era asmáticas (tabla 3).
Tabla N° 3:
Distribución en trecue11cia y porcentaje de los antecedentes personales
patológicos de las embarazadas sometidas al estudio que acudieron a la
Emergencia Obstétrica deii.A.H.U.L.A. Mayo - Agosto de 2011.
Antecedentes Grupo A Grupo B
personales -Frecuencia. % Frecuencia. %
Hipertensión arterial 3 7,5 2 5,0
Asma 4 10,0 1 2,5
Sin antecedentes 33 82,5 37 92,5
Total 40 100,0 40 100,0
Fuente: Ficha de recolección de datos. 2.011
28
En relación a Jos antecedentes gineco-obstétricos, se obtuvo un número igual de
primigestas para ambos grupos, con un porcentaje del 47,5 % (n=19). Un 7,5 %
(n=3) de las embarazadas del Grupo By un 5% (n=2) del Grupo A tenían cuatro o
más gestaciones (tabla 4).
Tabla N° 4:
Distribución en frecuencia y porcentaje de los antecedentes gineco
obstétricos de las embarazadas sometidas al estudio que acudieron a la
Emergencia Obstétrica deii.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de 2011.
Número de Gestas Grupo A Grupo B
Frecuencia. % Frecuencia. %
Primigestas 19 47,5 19 47,5
Uno 9 22,5 12 30,0
Dos 7 17,5 4 10,0
Tres 3 7,5 2 5,0
Cuatro o más 2 5,0 3 7,5
Total 40 100,0 40 100,0
Fuente: Ficha de recolección de datos. 2.011
29
Se encontró que la mayor parte de la población estudiada presentaba una edad
gestacional entre 37 a 39 semanas para los dos grupos de estudio, con un 50%
para Grupo A y un 75 % para Grupo 8 {tabla 5).
Tabla N° 5:
Distribución en frecuencia y porcentaje de la edad gestacional de las
embarazadas sometidas td estudio que acudieron a la Emergencia Obstétrica
deii.A,.H.U.L.A. Mayo -Agosto de 2011.
Grupo A Grupo B Edad Gestacional -
F=recuencia. % Frecuencia. %
37 - 39 Semanas 20 50,0 30 75,0
40 - 42 Semanas 20 50,0 10 25,0
Total 40 100,0 40 100,0
Fuente: Ficha de recolección de datos. 2.011
30
Las indicaciones más frecuentes para inducción de trabajo de parto y maduración
cervical fueron en orden de frecuencia: pacientes que se encontraron en inicio de
trabajo de parto, ruptura prematura de membranas ovulares, hipertensión inducida
por el embarazo y embarazo cronológicamente prolongado para ambos grupos
(grafico 4).
Gráfico N° 4:
Distribución en porcentaje de las indicaciones de inducción de la
maduración cervical de las embarazadas sometidas al estudio que acudieron
a la Emergencia Obstétrica deii.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto ele 2011.
80,00 -¡
70,00-:
60,00
50,00
40,00
30,00 o o
20,00 ....
10,00
0,00 Grupo A
Ruptura Prematura de Membr.-aas ¡¡;¡Hipertensión Inducida por el Embarazo
Fuente: Ficha de recolección de datos. 2.011
Grupo B
• Embarazo cronológicamente Prolongado m Inicio de Trabajo de Parto
31
En cuanto a la escala de maduración cervical de Bishop, no se observó diferencia
significativa. Siendo el puntaje basal de 4 puntos lo más común para los dos
grupos de estudio. A las cuatro horas el puntaje de Bishop fue de 7 puntos en
ambos grupos, manteniéndose constante a las 8 y 12 horas respectivamente
(gráfico 5).
Gráfico N° 5:
Distribución en Moda de la Escala de Maduración Cervical de Bishop de las
embarazadas sometidas al estudio que acudieron a la Emergencia
Obstétrica deii.A.H.U.L.A. Mayo· Agosto de 2011.
8
7 • líil
6
S
4 Grupo A
-GrupoB 3
2
1
t=~ 4 horas 8 horas 12 ooms
Fuente: Ficha de recolección de datos. 2.011
32
Se encontró que el mayor porcentaje (62,5%) de pacientes para ambos grupos
requirió una sola dosis de ambos fármacos. Un 22,5% de las pacientes del Grupo
B (n=9) requirieron dos dosis; mientras que un 22,5 % (n=9) del Grupo A
requirieron hasta tres dosis del fármaco para alcanzar la maduración cervical
(gráfico 6).
Gráfico N° 6:
Distribución en porcentaje del número de dosis utilizadas de dinitrato de
isosorbide y misop~n.c;tol en las embarazadas sometidas al estudio que
acudieron a la Emergencia Obstétrica deii.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de 2011.
10 10 Ñ Ñ
70,00 l CD CD
60,00 ~
50,00
40,00 10 10
30,00 o .,;
20,00
10,00
0,00 Grupo A Grupo B
1 Dosis •2Dosis2 ~ 3Dosis
Fuente: Ficha de recolección de datos. 2.011
33
Las reacciones adversas más frecuentes observadas en las pacientes del grupo A
fueron: cefalea en un 20% (n=8) e hipotensión en un 12,5% (n=5); mientras que
para el grupo B las reacciones observadas fueron de taquisistolia e
hipersensibilidad uterina en el 5% (n=2) y 2,5% (n=1) respectivamente (tabla 6).
Tabla N° 6:
Distribución en frecuencia y porcentaje de las Reacciones Adversas de las
embarazadas sometidas al estudio que acudieron a la Emergencia Obstétrica
deii.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de 2011.
Reacciones Adversas Grupo A Grupo B
Maternas Free. % Free. %
Cefalea 8 20,0 o 0,0
Hipotensión 5 12,5 o 0,0
Taquisistolia 1 2,5 2 5,0
Hipersensibilidad Uterina o 0,0 1 2,5
Sin Reacciones 26 65,0 37 92,5
Total 40 100,0 40 100,0
Fuente: Ficha de recolección de datos. 2.011
34
No se encontraron diferencias entre ambos grupos en cuanto a las reacciones
adversas fetales; un 97,5 % de los productos de la gestación no presentaron
reacciones adversas y en 2,5% (n=1) de ambos grupos presentaron taquicardia
fetal (tabla 7).
Tabla N° 7:
Distribución en frecuencia y porcentaje de las reacciones adversas fetales.
I.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de 2011.
Reacciones Adversas Grupo A Grupo B
fetales Free. % Free. %
Taquicardia Fetal 1 2,5 1 2,5
Sin Reacciones 39 97,5 39 97,5
Total 40 100,0 40 100,0
Fuente: Ficha de recolección de datos. 2.011
35
Al analizar la vía de culminación del parto se encontró que el mayor porcentaje de
pacientes para ambos grupos finalizaron su embarazo por parto vaginal en un
77,5% (n=31) para Grupo A y un 75% (n=30) para Grupo B. A 9 pacientes del
Grupo A y a 1 O pacientes del Grupo B se les tuvo que practicar operación cesárea
(grafico 7).
Gráfico N o 7:
Distribución en porcentaje de la vía de culminación del parto de las
embarazadas sometidas al estudio que acudieron a la emergencia obstétrica
deii.A.H.U.L.A. Mayo -Agosto de 2011.
80,00
70,00
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00 -j~~~,,~,~~="~'~~="=~~~===¡==e=~~,~~==-~===~~~==-"9"" Grupo A Grupo B
Fuente: Ficha de recolección de datos. 2.011
Vaginal
~ Cesérea
36
De las 9 pacientes del grupo A que culminaron su parto por cesárea, la causa más
frecuente fue la Dilatación estacionaria 12,5% (n=5) seguida por la distocia de
rotación y descenso 5% (n=2). A diferencia de las 1 O pacientes del grupo 8, donde
la principal causa de cesárea fue el riesgo del compromiso del bienestar fetal:
líquido meconial espeso 7,5% (n=3); seguidas de la distocia de rotación y
descenso 5% (n=2) y la dilatación estacionaria 5% (n=2). (Tabla 8).
Tabla N°8:
Distribución de frecuencia de la categoría motivo de cesárea de las
embarazadas sometidas al estudio, en cHras absolutas y relativas.
I.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de 2011.
Motivo de Cesárea Grupo A Grupo B
Free. % Free. %
Distocia Rotación y Desoenso 2 5,0 2 5,0
Dilatación Estacionaria 5 12,5 2 5,0
Taquicardia Fetal 1 2,5 1 2,5
T aquisistolia 1 2,5 1 2,5
Inducción Fallida o 0,0 1 2,5
Liquido meconial espeso o 0,0 3 7,5
Sin Complicaciones 31 65,0 30 75,0
Total 40 100,0 40 100,0
Fuente: Ficha de recolección de datos. 2.011
37
Se aprecia una mayor incidencia de líquido meconial en las pacientes del grupo 8
con 12,5% (n=5) a diferencia de las pacientes del grupo A en donde solo una
paciente 2,5% presentó esta complicación (tabla 9). Hay que hacer notar que de
las 5 pacientes del grupo 8 que presentaron líquido meconial, 3 tuvieron líquido
meconial espeso y culminaron su embarazo por cesárea.
Tabla No 9:
Distribución en frecuencia y porcentaje de las Características del Líquido
amniótico de los Recién nacidos de las embarazadas sometidas al estudio
que acudieron a la Emergencia Obstétrica deii.A.H.U.L.A. Mayo -Agosto de
2011.
Caracteñsticas del líquido Grupo A Grupo B
amniótico Free. % Free. %
Liquido claro 39 97,5 35 87,5
Liquido meconial 1 2,5 5 12,5
Total 40 100,0 40 100,0
Fuente: Ficha de recolección de datos. 2.011
38
Al estudiar el puntaje de APGAR al primer minuto se observó una mayor
incidencia de depresión neonatal en los recién nacidos del Grupo B con un 7,5%
(n=3) a diferencia del Grupo A en donde solo un recién nacido presentó la
complicación 2,5% (n=1 ). Acotando que dicha categoría de depresión neonatal se
refiere a puntajes de APGAR inferior a seis (6) puntos (tabla 1 0).
Tabla N°10:
Distribución en frecuencia y porcentaje del APGAR al primer minuto de los
recién nacidos de las embarazadas estudiadas. I.A.H.U.L.A. Mayo - Agosto
de 2011.
APGAR al minuto Grupo A Grupo B
Free. % Free. %
2 puntos o 0,0 1 2,5
4 puntos o 0,0 1 2,5
5 puntos o 0,0 1 2,5
6 puntos 1 2,5 o 0,0
7 puntos 4 10,0 5 12,5
8 puntos 34 85,0 29 72,5
9 puntos 1 2,5 3 7,5
Total 40 100,0 40 100,0
Fuente: Ficha de recolección de datos. 2.011
39
Al quinto minuto el puntaje de APGAR para todos los recién nacidos del Grupo A
se encontró dentro de lo normal, por encima de 9 puntos; mientras que un recién
nacido del Grupo B (2,5 %) presento depresión neonatal (APGAR de 5 puntos).
(Tabla 11 ).
Tabla N° 11:
Distribución en frecuencia y porcentaje del APGAR al quinto minuto de los
recién nacidos de las embarazadas estudiadas.I.A.H.U.L.A.
Mayo -Agosto de 2011.
APGAR a los cinco Grupo A Grupo B
minutos Free. % Free. %
5 puntos o 0,0 1 2,5
7 puntos o 0,0 1 2,5
9 puntos 11 27,5 8 20,0
10 Puntos 29 72,5 30 75,0
Total 40 100,0 40 100,0
Fuente: Ficha de recolección de datos. 2.011
40
Al analizar el tiempo de duración del trabajo de parto se pudo apreciar que el 50%
(n=20) de las pacientes del Grupo A, tuvo una duración menor de 12 horas;
mientras que en el 50% (n=20) de las pacientes del grupo B la duración del mismo
estuvo comprendida entre 12 y 23 horas. En ambos grupos se registraron 3 (7,5%)
pacientes con duración del trabajo de parto mayor de 24 horas (grafico 8).
Gráfico N° 8:
Distribución en porcentaje del Tiempo de duración del trabajo de Parto de
las embarazadas sometidas al estudio que acudieron a la Emergencia
Obstétrica deii.A.H.U.L.A.
50,00 45,00 40,00
35,00
30,00
25,00
20,00 15,00 10,00 5,00
Mayo- Agosto de 2011.
0,00 .1fL~~="~~~~~~;:;;;;;;;;;~~~~~~~-.=~~"~==:~;;;;:;;:;;;~=~~~~.T"
1
Grupo A Grupo B
l____ ____ <_1_2_h_o_~_s ______ o_1_2_-_~ __ ho_~ __ s _______ ~ __ ho_m_s __ y_m_á_s ______ ~
Fuente: Ficha de recolección de datos. 2.011
41
Al relacionar el número de dosis con la paridad de las pacientes, se observó que el mayor porcentaje de nulíparas tanto
del Grupo A (40%) como del grupo B (48%) ameritaron una dosis del fármaco para alcanzar la maduración cervical. En
la categoría de pacientes con tres y más gestas un 20% (n=5) del Grupo A ameritó una dosis al igual que el 16% (n=4)
del Grupo B, no existiendo diferencia estadísticamente significativa entre ambos Grupos (Tabla 12).
Tabla No 12: Relación entre el Número de dosis según la paridad de las embarazadas sometidas al estudio en frecuencia y porcentaje. I.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de 2011.
Grupo A Grupo B Numero de
Gestas 1 Dosis 2 Dosis 3 Dosis 1 Dosis 2 Dosis 3 Dosis
Free. % Free. % Free. % Free. % Free. % Free. %
Nulíparas 10 40,0 4 66,7 5 55,6 12 48,0 4 44,1 3 50,0
Uno 7 28,0 o 0,0 2 22,2 7 28,0 4 44,1 1 16,7
Dos 3 12,0 2 33,3 2 22,2 2 8,0 1 11,1 1 16,7
Tres 3 12,0 o 0,0 o 0,0 1 4,0 o 0,0 1 16,7
Cuatro o más 2 8,0 o 0,0 o 0,0 3 12,0 o 0,0 o 0,0
Total 25 62,5 6 15,0 9 22,5 25 62,5 9 22,5 6 15,0
Fuente: Ficha de recolección de datos. 2.011 Grupo A: p= 0,539 Grupo B: p= O, 719
42
En cuanto a la duración del trabajo de parto, el mayor número de pacientes tanto del Grupo A (n=25) como del Grupo 8
(n=25) tuvo su parto antes de las 24 horas con la primera dosis del fármaco; mientras que en tres pacientes del Grupo A y
en dos del Grupo 8, la duración del trabajo de parto fue mayor a 24 horas, ameritando hasta tres dosis. Siendo
estadísticamente muy significativo (p=O,OOO) para el Grupo A y significativo (p=0,008) para el Grupo B. (Tabla 13)
Tabla N° 13: Relación entre el Número de dosis y la duración del trabajo Parto en frecuencia y porcentaje de las
embarazadas sometidas al estudio.I.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de 2011.
Duración del trabajo de Parto 1 Dosis
Grupo A
2 Dosis 3 Dosis
Grupo 8
1 Dosis 2 Dosis 3 Dosis
------------------------------------------------------------------
< 12 horas
12-23 horas
24 horas y más
Total
Free.
19
6
o
25
% Free.
76,0 o
24,0 6
0,0 o
62,5 6
Fuente: Ficha de recolección de datos. 2.011
% Free. %
0,0 1 11,1
100,0 5 55,6
0,0 3 33,3
15,0 9 22,5
Free. % Free. % Free. %
15 60,0 2 22,2 o 0,0
10 40,0 6 66,7 4 66,7
o 0,0 1 11,1 2 33,3
25 62,5 9 22,5 6 15,0
43
Al analizar el número de dosis con la vía de culminación del parto se obtuvo que el 66,7% (n=6) de las embarazadas del
grupo A y el 50% (n=3) de las del Grupo B que utilizaron 3 dosis del fármaco, culminaron su parto por vía vaginal.
Presentando el Grupo A un valor de p no significativo (p=0,091) y el grupo B un valor estadísticamente significativo
(p=0,048). (Tabla 14)
Tabla No 14: Relación entre el Número de dosis y la Vfa de Culminación del Parto en frecuencia y porcentaje de las embarazadas sometidas al estudio.I.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de 2011.
Grupo A Grupo B
Vía de Culminación 1 Dosis 2 Dosis 3 Dosis 1 Dosis 2 Dosis 3 Dosis del Parto
Free. % Free. % Free. % Free. % Free. % Free. %
Vaginal 22 88,0 3 50,0 6 66,7 22 88,0 5 55,6 3 50,0
Cesárea 3 12,0 3 50,0 3 33,3 3 12,0 4 44,4 3 50,0
Total 25 62,5 6 15,0 9 22,5 25 62,5 9 22,5 6 15,0
Fuente: Ficha de recolección de datos. 2.011
44
El líquido meconial se observó en una sola paciente del Grupo A (4%) con una dosis del fármaco, mientras que cuatro
pacientes del Grupo B con 1 y 2 dosis respectivamente presentaron esta característica; no existiendo diferencia
estadísticamente significativa entre ambos grupos.
Tabla No 15: Relación entre el Número de dosis y las Características del Líquido Amniótico del Parto en frecuencia y porcentaje de las embarazadas sometidas al estudio.I.A.H.U.L.A. Mayo- Agosto de 2011.
Grupo A Grupo B
Característica del 1 Dosis 2 Dosis 3 Dosis 1 Dosis 2 Dosis 3 Dosis Líquido Amniótico
Free % Free % Free % Free % Free % Free %
Liquido Claro 24 96,0 6 100,0 9 100,0 23 92,0 7 77,8 5 83,3
Liquido Meconial 1 4,0 o 0,0 o 0,0 2 8,0 2 22,2 1 16,7
Total 25 62,5 6 15,0 9 22,5 25 62,5 9 22,5 6 15,0
Fuente: Ficha de recolección de datos. 2.011
Grupo A: p= 0,735 Grupo 8: p= 0,513
45
CAPITULO V
DISCUSIÓN.
Existen métodos diversos para inducir la maduración cervical, sin embargo, pocos
de ellos son lo suficientemente capaces de desencadenar los eventos bioquímicos
y hormonales necesarios para alterar la composición del colágeno y los
glucosaminoglucanos en forma eficaz y segura en el cérvix <18>.
El objetivo del presente trabajo fue comparar la eficacia del dinitrato de isosorbide
versus el misoprostol para inducir la maduración cervical.
En este sentido, se obtuvo que la edad promedio de las pacientes estudiadas del
Grupo A fue de 25,65 años y para las pacientes del Grupo B de 24,70 años;
comportándose de forma similar al estudio realizado por Fred Margan et. al. (2005)
donde la media de edad para Grupo A fue de 21,91 (DE: 5,32) y para Grupo B de
22,37 (DE: 5,22) años <18>.
El rango de edad gestacional más frecuente fue de 37 a 39 semanas para los dos
grupos de estudio, no concordando con los estudios realizados en la Maternidad
Real Glasgow Gran Bretaña (1998) donde la edad gestacional promedio fue de 41
semanas <16>.
Ambos Grupos de estudio fueron homogéneos en cuanto a los antecedentes
gineco-obstétricos, no encontrando diferencias significativas con el estudio de
Fred Margan et. al. (2005) <18>.
Las modificaciones registradas en el índice de Bishop durante el seguimiento de la
embarazadas estudiadas fue similar entre ambos grupos, estos resultados son
congruentes con Jo reportado en otros estudios como en Jos de Fred Margan et. al.
(2005), Gustavo Romero et. al. (2009), Montilla Belén et. al. (2004)<18·21
•22>. Esto es
debido a que Jos donadores del óxido nítrico como el dinitrato de isosorbide,
46
producen dilatación arterial, desencadenando una cascada pro-inflamatoria a nivel
del cérvix que lleva a la destrucción de fibras de colágeno, edema estroma! y a la
maduración cervical.
Los efectos secundarios se presentaron con mayor frecuencia en el Grupo de
dinitrato de isosorbide, principalmente cefalea e hipotensión (20% Vs. 12,5%)
mientras que para el grupo de misoprostol las reacciones observadas fueron de
taquisistolia e hipersensibilidad uterina en el (5% Vs 2,5 %), concordando con los
estudios previos <16
•18
•19>. Dichos efectos adversos del dinitrato de isosorbide se
presentaron por ser un dilatador arterial sin tener repercusiones sobre la
contractilidad uterina, a diferencia de los análogos sintéticos de las
prostaglandinas, los cuales sí incrementan la actividad miometrial.
Con respecto a la duración del trabajo de parto si se encontró diferencia
estadísticamente significativa, reportándose que en un mayor número de
embarazadas del Grupo de dinitrato de isosorbide (n=20) la duración fue menor a
las 12 horas; mientras que para el mayor número del grupo de misoprostol (n=20)
la duración del trabajo de parto estuvo comprendida entre 12 y 23 horas.
Resultados no similares a los estudios de Margan, Romero Y Montilla, donde no
encontraron diferencia estadísticamente significativa.
La vía de culminación del parto más frecuente fue la vaginal en un 77,5% para
Grupo A y un 75% para Grupo 8, no existiendo diferencias significativas. Fred
Margan et. al. (2005) <18>.
La incidencia de líquido meconial fue mayor para el grupo de misoprostol con un
12,5% versus el 2,5% reportado para el grupo de isosorbide; sin embargo no se
encontró diferencia estadísticamente significativa. Fred Margan et. al. (2005) y
Romero Gustavo et. al. (2009) lo reportaron de manera similar <18•21 >.
47
Se encontró una mayor incidencia de depresión neonatal al primer minuto
(APGAR por debajo de 6 puntos) en los recién nacidos del Grupo 8 con un 7,5% a
diferencia del Grupo A en donde solo un recién nacido presentó la complicación, lo
que representa un 2,5%. Al quinto minuto solo un recién nacido (2,5%) del Grupo
8 presentó APGAR de 5 puntos. Los resultados perinatales obtenidos en el
presente estudio no concuerdan con los de Fred Margan et. al. (2005), donde no
se encontró diferencias entre ambos grupos y ningún reporte de APGAR por
debajo de 8 puntos.
48
CAPITULO VI
CONCLUSIONES.
1) Basados en los resultados obtenidos se puede considerar al dinitrato de
isosorbide como una buena alternativa para la maduración cervical, no
encontrando diferencias significativas en cuanto al índice de Bishop a las 4, 8 y 12
horas respectivamente.
2) Los efectos adversos maternos reportados por el uso de isosorbide fueron
cefalea e hipotensión, los cuales mejoraron con medidas básicas como el uso de
analgésicos, hidratación parenteral y posición de Trendelemburg; sin embargo al
comparar estos efectos adversos con los del misoprostol como la taquisistolia y la
hipersensibilidad uterina, éstos se consideran de mayor importancia y con más
repercusiones a nivel fetal.
3) La duración del trabajo de parto fue menor de 12 horas para 20 pacientes del
Grupo de isosorbide y entre 12 y 23 horas para 20 pacientes de misoprostol.
Encontrando diferencia estadísticamente significativa.
4) El porcentaje de cesárea fue similar en ambos grupos, siendo la causa más
frecuente ¡para el dinitrato de isosorbide la dilatación estacionaria mientras que
para el misoprostol el riesgo del compromiso del bienestar fetal: liquido meconial
espeso.
5) Se reportó una mayor incidencia de líquido meconial espeso con el uso de
misoprostol, comprobando que el dinitrato de isosorbide tiene menos repercusión
sobre el bienestar fetal.
6) Dado que el dinitrato de isosorbide tiene menos efectos sobre la contractilidad
uterina se considera una buena alternativa a ser usada en pacientes con cesárea
anterior. Al igual que en enfermedad hipertensiva del embarazo y rotura prematura
de membranas.
49
RECOMENDACIONES.
Se recomienda ampliar líneas de investigación donde se puedan estudiar las
variaciones en las características hemodinámicas maternas y fetales de ambos
fármacos, con una adecuada monitorización materno-fetal.
Igualmente se considera importante realizar protocolos de investigación con
respecto al uso del dinitrato de isosorbide en la maduración cervical en
embarazos interrumpidos del primer trimestre.
Realizar estudios sobre la maduración cervical ambulatoria con fármacos
productores de óxido nítrico, como el dinitrato de isosorbide, previo a la inducción
del parto a fin de reducir el tiempo de la estancia hospitalaria de las pacientes.
50
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52
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53
ANEXOS.
54
Yo
ANEXO 1
Consentimiento informado
INDUCCIÓN DE LA MADURACIÓN CERVICAL CON DINITRATO DE ISOSORBIDE
VERSUS MISOPROSTOL EN EMBARAZOS DE TÉRMINO CON CÉRVIX
DESFAVORABLE (BISHOP s a 4). _____________ CIN° por
medio de la presente doy mi consentimiento en forma voluntaria para participar en el
estudio experimental - ensayo clínico sobre el uso del dinitrato de isosorbide versus
misoprostol en la inducción de la maduración cervical con cérvix desfavorable (BISHOP s
a 4) de la Dra. Luz Norella Salazar Carrillo, que se llevará a cabo en eiiAHULA durante el
. periodo de mayo-septiembre del2011. He tenido oportunidad de efectuar preguntas sobre
el estudio, recibiendo respuestas satisfactorias y suficiente información en relación con el
estudio. Se me han dado a conocer los efectos adversos de cada medicamento; como
dolor de cabeza, hipotensión y taquicardia para ellsordil, mientras que para el misoprostol
Náuseas, vómitos, diarrea, fiebre, escalofríos, hipertonía uterina. Entiendo que puedo
abandonar el estudio: Cuando lo desee, sin tener que dar explicaciones y sin que ello
afecte la evolución de la finalización de mi embarazo. También he sido informado de
forma clara, precisa y suficiente de los cuidados extremos referentes a los datos
personales que se contienen en este consentimiento y en la ficha o expediente que se
abra para la investigación: serán tratados y custodiados con respeto a mi intimidad y a la
vigente normativa de protección de datos.
Declaro que he leído y conozco el contenido del presente documento, comprendo los
compromisos que asumo y los acepto expresamente. Y, por ello, firmo este
consentimiento informado de forma voluntaria para MANIFESTAR MI DESEO DE
PARTICIPAR EN ESTE ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN, hasta que decida lo contrario. Al
firmar este consentimiento no renuncio a ninguno de mis derechos.
Firma de la paciente: Nombre del investigador: Dra. Luz N. Salazar Carrillo.
MPPS 72767 CIN° 15755622
Fecha:
ANEX02 INDUCCIÓN DE LA MADURACIÓN CERVICAL CON DI NITRATO DE
ISOSORBIDE VERSUS MISOPROSTOL EN EMBARAZOS DE TÉRMINO CON CERVIX DESFAVORABLE (BISHOP S 4)
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS.
Autor: Dra. Luz Norella Salazar Carrillo Rlll GO Tutor: Dra. Ada Chavarrla Especialista en Obstetricia y Ginecología.
1 No. 1 1 1 1 1
1 Fecha (DD/MM/AA) 1 1
1. Datos: 1 Historia clínica
2. Edad en años: (marque con una X) 2.1-Menores de 15 años 1 2.2-15-24años 2 2.3-25-34años 3 2.4-Mayores de 35años 4
3. Estado civil: (marque con una X) 3.1 Casada 1 3.2 Soltera 2 3.3 Divorciada 3 3.4 Unión estable 4 3.5Viuda. 5
4. Nivel educativo: (marque con una X) 4.1 Analfabeta 1 4.2 primaria incompleta 2 4.3 primaria completa 3 4.4 secundaria incompleta 4 4.5 secundaria completa 5 4.6 universitaria incompleta 6 4. 7 universitaria completa 7
5 '6 . ocupac1 n: (marque con una X) 5.1 Oficios del hogar 1 5.2 estudiante 2 5.3 comerciante 3 5.4 empleado público 4 5.5 profesional 5 5.6 otros 6
6. Procedencia por distrito sanitario: (marque con una X) 6.1 Mérida 1 6.2 Mucuchíes 2 6.3 El vig_ía 3 6.4 Lagunillas 4 6.5 Tovar 5 6.6 Otros 6
7. Antecedentes personales: (marque con una X) 7.1 Diabetes 1 7.2 Hipertensión arterial 2 7.3 Cáncer 3 7.4 otros 4 7.5 Ninguno 5
8. Antecedentes Gineco-obstétricos: (marque con una X) 8.1 Gestas o embarazos anteriores: 8.1.1 Ninguno 1 8.1.2 Uno 2 8.1.3 Dos 3 8.1.4 Tres 4 8.1.5 Cuatro o más 5
8.2. Partos anteriores: (marque con una X) 8.2.1 Ninguno 1 8.2.2 Uno 2 8.2.3 Dos 3 8.2.4 Tres 4 8.2.5 Cuatro o más 5
8.3 Cesáreas anteriores: (marque con una X) 8.3.1 Ninguno 1 8.3.2 Uno 2 8.3.3 Dos 3 8.3.4 Tres 4 8.3.5 Cuatro o más 5
8.4 Abortos anteriores: (marque con una X) 8.4.1 Ninguno 1 8.4.2 Uno 2 8.4.3 Dos 3 8.4.4 Tres 4 8.5.5 Cuatro o más 5
8.5 Embarazos ectópicos anteriores: (marque con una X) 8.5.1 Ninguno 1 8.5.2 Uno 2 8.5.3 Dos 3 8.5.4tres 4 8.5.5 Cuatro o más 5 8.6 Embarazos molares antenores: (marque con una X) 8.6.1 Ninguno 1 8.6.2 Uno 2 8.6.3 Dos 3 8.6.4 Tres 4 8.6.5 Cuatro o más 5
9. Edad gestacional: 9.1 37-39 sem 1 9.2 40-42sem 2 9.3 )o>42 sem 3
10. Indicaciones para inducir la maduración cervical: (marque con una X) 10.1 RPM 1 10.2 Emb.Cronoi.Prolongado 2 10.3 Muerte fetal tardía 3 10.4 HIE 4 10.5 Otras 5
11. lndice de maduración cervical de Bishop (simplificado): marque con una X 11.1 Basal Puntuación No. 11.2 a las 4horas Puntuación No.
o 1 o 1 1 2 1 2 2 3 2 3 3 4 3 4 4 5 4 5 5 6 5 6 6 7 6 7 7 8 7 8 8 9 8 9 9 10 9 10
11.3 a las Puntuación No 11.4 a las 12 Puntuación No 8horas horas
o 1 o 1 1 2 1 2 2 3 2 3 3 4 3 4 4 5 4 5 5 6 5 6 6 7 6 7 7 8 7 8 8 9 8 9 9 10 9 10
12. N° de dosis utilizadas: (marque con una X)
mH~~ 1 1~ 13. Reacciones adversas maternas: (marque con una X) 13.1 Cefalea 1 13.2 hipotensión 2 13.3 Taquicardia 3 13.4 Dolor abdominal 4 13.5 Rubicundez 5 13.6 Hipersensibilidad uterina 6 13.7 Otras 7
14. Reacciones adversas fetales: (marque con una X) 14.1 Taquicardia fetal 1 14.2Disminución de movimientos 2 14.3 Otras 3
15. Duración del trabajo de parto: (horas)
16. Vía de culminación del parto: (marque con una X) 116.1 Part~ por vía vaginal 1 1 1
16.2 Cesarea 2
uido amniótico:
18 Puntuación de apgar· (marque con una X) Puntuación (ptos) Primer minuto No. Quinto minuto No
o 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 6 6 6 7 7 7 8 8 8 9 9 9 10 10 10 11 11
ANEXO 3
Puntuación
Extensión del cuello uterino
3cm o
2 cm (parcialmente borrado) 1
1 cm (considerablemente borrado) 2
O cm (completamente borrado) 3
Consistencia del cuello uterino
Rígido o
Medianamente blando 1
Blando 3
Orificio cervical externo
Cerrado o
Permeable al pulpejo del dedo 1
Permeable un dedo 2
2: a 2 cm abierto 3