REVISIÓ BIBLIOGRÀFICA:REVISIÓ BIBLIOGRÀFICA:TRAUMATISMES AL TRAUMATISMES AL TRAUMATISMES AL TRAUMATISMES AL

COLLCOLL

CLARA CANELACLARA CANELAGRUP DE SESSIONS CLÍNIQUES GRUP DE SESSIONS CLÍNIQUES

D’EMERGÈNCIESD’EMERGÈNCIESSEM BARCELONA CIUTAT SEM BARCELONA CIUTAT

INTRODUCCIÓINTRODUCCIÓ

�Lesió traumàtica que afecta a la regió compresa entre:

o Límit superior: angle angle mandibular imandibular i base del cranibase del crani

2 de X

mandibular imandibular i base del cranibase del crani

o Límit inferior: marge de la marge de la clavícula i 7a vèrtebra clavícula i 7a vèrtebra cervicalcervical

�� <10% de lesions en pacient <10% de lesions en pacient traumàtic civil.traumàtic civil.

�� +/+/--1% àrea superfície 1% àrea superfície corporalcorporal

� Estructures i Estructures i òrgansòrgans vitalsvitals: : faringe, esòfag, laringe, tràquea, canal toràcic, a. caròtides i v.

INTRODUCCIÓINTRODUCCIÓ

canal toràcic, a. caròtides i v. jugulars, a/v. subclàvies i vertebrals, columna cervical i medul·la espinal, nervis cranials, plexes nerviosos, tiroides, paratiroides i glàndulessalivals.

� Lesions potencialment Lesions potencialment letalsletals

3 de X

CLASSIFICACIÓ ANATÒMICACLASSIFICACIÓ ANATÒMICA

4 de X

Roon AJ, Christensen N. 1979

�� 80 80 –– 85 % 85 % lesionslesions en Zona II. en Zona II.

CLASSIFICACIÓ ANATÒMICACLASSIFICACIÓ ANATÒMICA

�� Més exposada.

5 de X

� Més susceptible a traumatismes de baixa energia.

� Més fàcil accés quirúrgic.

�� TANCAT: TANCAT: Accident trànsit (acceleració/desacceleració, contusió directa, compressió cinturó seguretat), estrangulament (escanyament, penjament, “choke hold”...), agressió amb contusió directa .

TIPUS DE TRAUMATISMETIPUS DE TRAUMATISME

6 de X

�� PENETRANT:PENETRANT:Lesions per arma blanca (tall o punxant) o de foc , accident de trànsit (projectil).

�� 11--5%5% dels pacients traumàtics.

� Mortalitat 33--6%6%: : 50% per exanguinació.

� Arma blanca Arma blanca vs. arma de focarma de foc :o 70%70% vsvs. . 22% 22% (mitjana darreres revisions)

o Diferències entre països: EUA 40% EUA 40% vsvs 49%.49%.

TRAUMATISME PENETRANTTRAUMATISME PENETRANT

o Diferències entre països: EUA 40% EUA 40% vsvs 49%.49%.

�� Lesions via aèria/digestivavia aèria/digestiva :o Rares. Digestives (5%):

�������� Diagnòstic demorat per baixa sospita.

o Alta energia (arma de foc).

� Lesions vascularsvasculars :o Més freqüents. Majors causants de mortalitat.o Formació de pseudoaneurisma, dissecció, fístula AV,

transecció completa, trombos oclusius per ruptura de placa ateroescleròtica (tromboembolisme cerebral).

7 de X

Profunditat: Profunditat: fins a múscul fins a múscul PlatismaPlatisma..

TRAUMATISME PENETRANT: SignesTRAUMATISME PENETRANT: Signes

VIA AÈRIA ESÒFAG VASCULAR

Dispnea

Estridor

Disfonia

Disfàgia

Odinofàgia

Baveig

FrèmitFrèmit o bufo buf

HematomaHematoma expansiu o expansiu o pulsàtilpulsàtil

8 de X

Disfonia

Ronquera

Patró respiratori anormal

Hemoptisi

Emfisema subcutanimassiu

Bombolles aire per ferida

Baveig

Hematemesi

Emfisema subcutani massiu

Hemorràgia severa o Hemorràgia severa o pulsàtilpulsàtil

Dèficit polsDèficit pols

Hipotensió i xoc

Hematoma no pulsàtil

Isquèmia SNC o SNP

Proximitat a gran vas

APROXIMACIÓ INICIAL: ESTABILITZACIÓ

� ESTABLE

o Exploració físicaRx tòrax + Rx coll

TRAUMATISME PENETRANT: Abordatge TRAUMATISME PENETRANT: Abordatge

� INESTABLE(Xoc hemorràgic, AVC agut, hematoma

expansiu, compromís via aèria)o Rx tòrax + Rx coll

Normal AnormalNormal Anormal

Observació ANGIO-TC24-48h ECO-Doppler ProvesProves

Angiografia d’imatged’imatgeContrast baritatEsofagoscòpia

9 de X

o Aïllar via aèria + O2Aïllar via aèria + O2IOT / via aèria quirúrgica

oo Control hemorràgia + accés Control hemorràgia + accés vascular perifèricvascular perifèric

oo Preparar quiròfan:Preparar quiròfan:Exploració quirúrgica emergent!

� Maneig pacient inestablepacient inestable :

o Control hemorràgia amb compressió externacompressió externa (valorar hemostàtic).

oo Via aèriaVia aèria: Precoç. IOTIOT: Laringoscòpia directa, videolaringoscopi, fibrolaringoscòpia flexible (hospitalari). SRI indicada SRI indicada ((Alerta amb relaxació!).

���� Si IOT fallida, lesions significatives maxil·lofaci als o disrupció laríngia: Indicació via aèria quirúrgica via aèria quirúrgica (cricotiroidectomia o traqueostomia ).

TRAUMATISME PENETRANT: Abordatge TRAUMATISME PENETRANT: Abordatge

Indicació via aèria quirúrgica via aèria quirúrgica (cricotiroidectomia o traqueostomia ).

10 de X

TRAUMATISME PENETRANT: TRAUMATISME PENETRANT: Exploració quirúrgica emergentExploració quirúrgica emergent

� Història:Història:o A partir de II GM: Exploració quirúrgica obligatòri a a tots els

traumatismes penetrants. o Més del 50%: exploracions negatives.

o Avenços en tècniques d’imatge Maneig selectiu!!Maneig selectiu!!

� Indicacions actuals: Indicacions actuals: o Compromís via aèriao Emfisema subcutani massiuo Bombolles aire per ferida

o Hemorràgia profusa activao Hematoma ràpidament expansiuo Xoc hemorràgic refractari

11 de X

o Avenços en tècniques d’imatge Maneig selectiu!!Maneig selectiu!!

� Sospita lesió Sospita lesió via aèriavia aèria : : oo TOMOGRAFIA TOMOGRAFIA COMPUTARITZADACOMPUTARITZADA: : aire extrapulmonar, disrupció paret

traqueal, herniació baló IOT.oo FIBROBRONCOSCÒPIAFIBROBRONCOSCÒPIA: : completar exploració. Extensió lesions.

Comparativament amb TC poques diferències.

TRAUMATISME PENETRANT: TRAUMATISME PENETRANT: Exploracions complementàries en pacient estableExploracions complementàries en pacient estable

Comparativament amb TC poques diferències.

� Sospita lesió Sospita lesió faringoesofàgicafaringoesofàgica ::o FIBROESOFAGOSCÒPIAFIBROESOFAGOSCÒPIA: : S100%.o CONTRAST CONTRAST BARITATBARITAT: : Menys sensible.

Dificultós si pacient intubat. Permet mesurar fugue s.

12 de X

� Sospita lesió Sospita lesió vascularvascular ::

oo ANGIOANGIO--TCTC: : Darrerament de 1a elecció1a elecció . � Menys invasiva, escassa preparació, major dispo. �� Útil detecció lesions Útil detecció lesions aeroaero--digestivesdigestives . � Alta sensibilitat (100%) i especificitat (94 -99%).

TRAUMATISME PENETRANT: TRAUMATISME PENETRANT: Exploracions complementàries en pacient estableExploracions complementàries en pacient estable

� Alta sensibilitat (100%) i especificitat (94 -99%).

oo ANGIOGRAFIA per catèter: ANGIOGRAFIA per catèter: Considerada ““GoldGold--standardstandard””. � Possibilitat de tractament tractament intravascularintravascular .� Inconvenients : disponibilitat, preparació, complicacions (AVC).

oo ECOECO--DOPPLERDOPPLER: : � Menys invasiva. � Inconvenient: operador depenent. (S91%, E99%)

13 de X

� Lesió Lesió VIA AÈRIAVIA AÈRIA : : oo AÏLLAMENT VIA AÈRIA COMPROMESA: AÏLLAMENT VIA AÈRIA COMPROMESA:

�� IOTIOT per laringoscòpia directa (SRI) �������� 12% fallides

�� CRICOTIROIDECTOMIA D’EMERGÈNCIACRICOTIROIDECTOMIA D’EMERGÈNCIA�� TRAQUEOSTOMIA TRAQUEOSTOMIA : si disrupció d’anatomia laringotraqueal

TRAUMATISME PENETRANT: TRAUMATISME PENETRANT: TractamentTractament

�� TRAQUEOSTOMIA TRAQUEOSTOMIA : si disrupció d’anatomia laringotraquealIncisió 1 anella per sota la lesió.

oo REPARACIÓ QUIRÚRGICAREPARACIÓ QUIRÚRGICA

� Lesió Lesió FARINGOESOFÀGICAFARINGOESOFÀGICA ::o Antibiòtics, nutrició parenteral o enteral per SNG.

o Reparació quirúrgica vs. maneig conservador segons mida lesions.

14 de X

� Lesió Lesió VASCULARVASCULAR ::

oo ““DAMAGEDAMAGE--CONTROLCONTROL” ” (control provisional):

1. Compressió externa.2. Sonda Foley 18/20 per trajecte de ferida, inflar baló 5ml aigua , fixar amb sutura.

TRAUMATISME PENETRANT: TRAUMATISME PENETRANT: TractamentTractament

2. Sonda Foley 18/20 per trajecte de ferida, inflar baló 5ml aigua , fixar amb sutura. Fins a 48-72h.

3. Si fallida ���� exploració quirúrgica immediata.

o Pacient estable amb angio-TC +: plantejar intervenció intervenció intravascularintravascular (angioplàstia) o externa.(angioplàstia) o externa.

�� Lesió caròtidaLesió caròtida : REVASCULARITZACIÓ REVASCULARITZACIÓ (85% evolució favorable)�� LLligadura indicada en pacients en coma previ i mal pronòstic.

�� Lesió jugular: Lesió jugular: Majoria resolució espontàniaresolució espontània . � Si hemorràgia severa: LLIGADURALLIGADURA .

15 de X

� Molt poc freqüent. o 0.15% de ferides pen. en coll per arma blanca. o Sempre acompanyades de dèficit NRL dèficit NRL evident.

� Requereix alta energia alta energia (p.ex. arma de foc).

TRAUMATISME PENETRANT: TRAUMATISME PENETRANT: COLUMNA CERVICALCOLUMNA CERVICAL

�� PrioritatPrioritat: TRACTAMENT DE FERIDA PENETRANTTRACTAMENT DE FERIDA PENETRANT. o Immobilització cervical NO indicada NO indicada en estabilització inicial.o Associada a major risc de mort!!!major risc de mort!!!

�������� signes clínics ocults, intubació dificultosa, retar d evacuació, reticència a retirar collaret per tractar lesions de risc vital.

�� Via aèria:Via aèria: IOT (laringoscòpia directa)IOT (laringoscòpia directa) . Alineació i tracció manual cervical.

�� Tècnica d’imatge: Tècnica d’imatge: TC cervicalTC cervical .

16 de X

�� 55--20%20% dels traumatismes al coll. Mortalitat 2020--30%30%..

� 95% associats a lesions toràciques majors o comalesions toràciques majors o coma .

� 37-58% pacients desenvolupen dèficit NRL per isquèmia isquèmia SNC SNC (lesions vascularslesions vasculars !!).

TRAUMATISME TANCATTRAUMATISME TANCAT

� Lesions aeroaero--digestivesdigestives molt poc freqüents (alta energia).

� Lesió vascularvascular : o Pseudoaneurisma, dissecció, fístula AV,

transecció completa, trombos oclusius per ruptura de placa ateroescleròtica(tromboembolisme cerebral).

17 de X

�� Mecanisme Mecanisme lesionallesional::oo Accident trànsitAccident trànsit :

� Acceleració/ desacceleració + hiperflexió/ hiperext ensió/ rotació, contusió directa, compressió cinturó segur etat.

EstrangulamentEstrangulament :

TRAUMATISME TANCATTRAUMATISME TANCAT

oo EstrangulamentEstrangulament : � Penjament: Pèrdua de consciència per pressió sobre jugulars i augment

de PIC ���� asfíxia per compressió sobre tràquea. Isquèmia per compressió de caròtides. “Fractura del penjat”.

� Escanyament, “choke hold”.

oo Agressió/esportsAgressió/esports :� Cop de peu o de puny, objecte contundent...

18 de X

TRAUMATISME TANCATTRAUMATISME TANCAT

VIA AÈRIA ESÒFAG VASCULAR

SupraglotisSupraglotis::

Emfisema subcutani

OVA progressiva

Disrupció cartílag tiroides

DisfàgiaDisfàgia

HematemesiHematemesi o sang o sang en aspirat SNGen aspirat SNG

Emfisema subcutaniEmfisema subcutani

Isquèmia SNC o SNPIsquèmia SNC o SNP

Criteris alt risc d’isquèmia:Criteris alt risc d’isquèmia:

Hiperextensió /flexió/rotació

19 de X

Disrupció cartílag tiroides palpable

Ronquera

Emfisema subcutaniEmfisema subcutani

�Detecció retardada

�ALERTA població envellida, tractament anticoagulantanticoagulant de base

Hiperextensió /flexió/rotació cervical

Gran hematoma

Fractura espinal cervical

Signe del cinturó de seguretat

Epistaxi massiva

Buf o frèmit

AIT o AVC

Fractura de base de crani

InfraglotisInfraglotis::

Hemoptisi

Fuga aire TOT

APROXIMACIÓ INICIAL: ESTABILITZACIÓ

� ESTABLE

o Immobilització cervicalo Exploració física (atenció NRL)

TRAUMATISME TANCAT: Abordatge TRAUMATISME TANCAT: Abordatge

� INESTABLE

o Exploració física (atenció NRL)o Rx tòrax + Rx coll

Normal AnormalNormal Anormal

Observació ANGIO-TC coll + cerebral

Normal (Alta sospita) Anormal

Angiografia cerebral anormal Anticoagulaciónormal Esofagoscòpia Stent

Cirurgia

20 de X

o Immobilització cervical Immobilització cervical

oo Assegurar via aèriaAssegurar via aèria

oo Accés venós perifèricAccés venós perifèric

Tractar xoc hemorràgic!!Tractar xoc hemorràgic!!

Valorar signes lesió Valorar signes lesió

vascular + risc isquèmiavascular + risc isquèmia

� Lesió Lesió VIA AÈRIAVIA AÈRIA : : oo AÏLLAMENT VIA AÈRIA COMPROMESA: AÏLLAMENT VIA AÈRIA COMPROMESA:

�� IOTIOT per laringoscòpia directa (SRI) �������� 12% fallides

�� CRICOTIROIDECTOMIA D’EMERGÈNCIACRICOTIROIDECTOMIA D’EMERGÈNCIA�� TRAQUEOSTOMIA TRAQUEOSTOMIA : si disrupció d’anatomia laringotraqueal

TRAUMATISME TANCAT: TRAUMATISME TANCAT: TractamentTractament

�� TRAQUEOSTOMIA TRAQUEOSTOMIA : si disrupció d’anatomia laringotraquealIncisió 1 anella per sota la lesió.

oo REPARACIÓ QUIRÚRGICAREPARACIÓ QUIRÚRGICA

� Lesió Lesió FARINGOESOFÀGICAFARINGOESOFÀGICA ::o Antibiòtics, nutrició parenteral o per SNG.

o Reparació quirúrgica vs. maneig conservador segons mida lesions.

21 de X

� Lesió Lesió VASCULARVASCULAR ::

oo CIRURGIA: CIRURGIA: Lesions caròtida interna més freq., menys accessibl es.

oo ANGIOPLÀSTIA PERCUTÀNIA: ANGIOPLÀSTIA PERCUTÀNIA: alt risc de AVC isquèmic iatrogènic.

oo ANTICOAGULACIÓ ANTICOAGULACIÓ �������� Reducció morbiditat per isquèmia.

TRAUMATISME TANCAT: TRAUMATISME TANCAT: TractamentTractament

22 de X

�� NONO indicació IMMOBILITZADOR CERVICAL IMMOBILITZADOR CERVICAL en ferides penetrants ferides penetrants �������� si no existeix focalitat neurològica o alta sospita de lesió espinal.

� SÍ SÍ indicació IMMOBILITZADOR CERVICAL IMMOBILITZADOR CERVICAL en trauma tancattrauma tancat .

� IOT PRECOÇ IOT PRECOÇ si via aèria amenaçada o pacient inestable .

�� Laringoscòpia directa Laringoscòpia directa segura i efectiva. Alternativa:

CONCLUSIONSCONCLUSIONS

�� Laringoscòpia directa Laringoscòpia directa segura i efectiva. Alternativa:cricotiroidectomiacricotiroidectomia d’urgència d’urgència o traqueostomiatraqueostomia .

� Pacients estables sense signes de lesió de risc vit al: ANGIOANGIO--TCTC.

�� Atenció:Atenció: Signes i símptomes en trauma tancat vasculartrauma tancat vascular .

� Sovint 1r símptoma: ISQUÈMIA CEREBRALISQUÈMIA CEREBRAL .

� Traumatismes tancats Traumatismes tancats associats a lesions toràciques majors o coma.

ABCDE complet!ABCDE complet!

23 de X

� Rathlev NK, Medzon R, Bracken ME. Evaluation and Manag ement of Neck Trauma. Emerg Med Clin N Am 2007; 25: 679–694

� Burgess CA, Dale OT, Almeyda R, Corbridge RJ. An evide nce based review of the assessment and management of penetrating neck trauma. Clin. Otolaryn gol. 2012; 37: 44–52

� Brywczynski JJ, Barrett TW, Lyon JA, Cotton BA. Manage ment of penetrating neck injury in the emergency department: a structured literature review. Emerg Me d J 2008; 25: 711–715

� Desjardins G, Varon AJ. Airway management for penet rating neck injuries: the Miami experience. Resuscitation 2001; 48: 71–75

� Feliciano DV. Penetrating Cervical Trauma. World J Su rg 2014.� Castillo F, Moraga J, Pérez P, Borel C. Trauma cervical penetrante. Rev Chil Cir. 2015; 67(6): 584-589

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

� Castillo F, Moraga J, Pérez P, Borel C. Trauma cervical penetrante. Rev Chil Cir. 2015; 67(6): 584-589� Irish J, Hekkenberg R, Gullane P, Brown D, Rotstein L, Neligan P, Ali J. Penetrating and blunt neck trauma: 10 -

year review of a Canadian experience. CJS 1997; 40(1 ): 33-39� Nason R, Assuras G, Gray P, Lipschitz J, Burns C. Penet rating neck injuries: analysis of experience fron a

Canadian trauma centre. CJS 2001; 44(2): 122-128� Youssef N, Raymer KE. Airway management of an open pen etrating neck injury. CJEM 2015;17(1): 89-93� Fisher L, Callaway D, Sztajnkrycer M. Incidence of fa tal airway obstruction in police officers felonious ly killed

in the line of duty: a 10-year retrospective analys is. Prehosp Disaster Med. 2013;28(5): 466-470.� Jin Pyeong Kim, Sang Jae Cho, Hee Young Son, Jung Je Par k, Seung Hoon Woo. Analysis of Clinical Feature

and Management of Laryngeal Fracture: Recent 22 Cas e Review. Yonsei Med J 2012; 53(5): 992-998� Asennsio-Sánchez VM, Sánchez-Rodríguez JC, Macías-Pasc ual J. Síndrome de Horner traumático. Arch Soc

Esp Oftalmol 2007; 82: 171-174� Dubois-Marshall S, De Kock S. Two days with a broken knife blade in the neck – an interesting case of

Horner’s syndrome. BMJ Case Reports 2010.

24 de X

GRÀCIESGRÀCIES