UNIVERSIDAD ANDRS BELLO

FACULTAD DE CIENCIAS DE REHABILITACIN

ASOCIACIN ENTRE LA CARGA DEL SISTEMA ESTOMATOGNTICO Y LA INFLAMACIN DE ARTICULACIONES TEMPOROMANDIBULARES (ATM) EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA CLINICA ODONTOLGICA DE LA UNIVERSIDAD CATLICA SANTA MARIA EN AREQUIPA- PERU DURANTE EL PERIODO 2011 AL 2012.

Anteproyecto presentado por: MARCO ARCE LAZO

ASESOR: DR. LARRY ROSADO LINARES

1. A.

EL PROBLEMA TTULO DESCRIPTIVO DEL PROYECTO

ASOCIACIN ENTRE LA CARGA DEL SISTEMA ESTOMATOGNTICO Y LA INFLAMACIN DE LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR (ATM) EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LA CLINICA ODONTOLGICA DE LA UNIVERSIDAD CATLICA SANTA MARIA EN AREQUIPA - PERU . DURANTE EL PERIODO 20 AL 2011.

B.

FORMULACIN DEL PROBLEMA

Se estima que la prevalencia de los Desrdenes Temporomandibulares (DTM) es de aproximadamente un 80%. Se presenta en cada paciente de manera indistinta con etiologa multifactorial que enmascara una gran variedad de signos y sntomas subjetivos referidos a la Articulacin Temporomandibular (ATM), hecho que influye en el pronstico y la seleccin del tratamiento del (DTM). Existe la necesidad imperante de entender los Desrdenes Temporomandibulares y la sintomatologa referida craneo-cervico-facial desde una perspectiva neurofisiolgica y msculoesqueltica comprendida en el sistema estomatogntico. Teniendo en cuenta que el diagnstico en zona de cabeza y cuello es difcil por lo complejo de su anatoma. Algunos sndromes dolorosos craneofaciales exhiben los mismos sntomas aunque no parezcan objetivamente posibles, lo que confunde al especialista y al paciente. El dolor en cabeza y cuello es uno de los ms complejos de diagnosticar por su variado origen que puede ser neurolgico, vascular, muscular, ligamentoso y seo. Dada las conexiones anatmicas y fisiopatolgicas razonables de este desorden msculo-esqueltico expresado con sntomas como tinitus, sensacin de oido tapado, otalgia y cefalea entre otros. Disciplinas en salud como la neurologia, otorrinolaringologa y la odontologia comparten va anatmicas y fisiopatolgicas comunes moduladas en una actividad muscular aumentada que genera desrdenes msculo-esquelticos y sintomatologa craneofacial referida muy difcil de localizar. El objetivo del presente proyecto de investigacin es demostrar la asociacin existente entre la CARGA DEL SISTEMA ESTOMATOGNATICO y la Articulacin Temporomandibular (ATM).

El sistema masticatorio es extremadamente complejo. Est formado sobre todo por huesos, msculos, ligamentos y dientes. El movimiento se regula mediante un intrincado mecanismo de control neurolgico, formado por el cerebro, el tronco del encfalo y el sistema nervioso perifrico. Cada movimiento se coordina para optimizar la funcin, al tiempo que se reduce al mnimo la lesin de cualesquiera de las estructuras. Durante la masticacin se necesita que la musculatura produzca un movimiento preciso de la mandbula para desplazar los dientes, unos sobre otros, de manera eficiente. La mecnica y la fisiologa de este movimiento son bsicas para el estudio de la funcin masticatoria, y que debe conocerse la funcin para comprender la disfuncin. El sistema masticatorio es la unidad funcional del organismo que fundamentalmente se encarga de la masticacin, el habla y la deglucin. Sus componentes tambin desempean un importante papel en el sentido del gusto y en la respiracin. El sistema est formado por huesos, articulaciones, ligamentos, dientes y msculos. Adems existe un intrincado sistema de control neurolgico que regula y coordina todos estos componentes estructurales.

Los DTM son una subclasificacin de los desrdenes msculo esquelticos e incluyen una amplia serie de condiciones craneofaciales, con etiologa multifactorial. stos enmascaran una gran variedad de signos y sntomas subjetivos referidos aislados o combinados de la ATM, la musculatura masticatoria, la musculatura cervical y estructuras asociadas tanto en adultos como en nios (6 -10). La prevalencia de los DTM es dos veces mayor en mujeres que en hombres ( 11- 13). La conexin que existe entre los sntomas ticos y la disfuncin muscular y articular en cabeza y cuello ha sido estudiada (1, 2, 34). An no es claro si los DTM contribuyen al desarrollo de tinnitus o son el mismo fenmeno (35). Lockwood y Col. (36) encuentran como algunas personas pueden voluntariamente variar la intensidad del tinnitus con movimientos musculares orofasciales. Vergara (37) tambin encuentra una relacin slida entre los movimientos musculares faciales y los masticatorios en la variacin de la calidad del tinnitus. Morgan (38) afirma que los DTM pueden ser una de los causas primarias del tinnitus, adems encontr el 75% de los msculos palpados con puntos gatillos en pacientes con sintomatologa tica. Rubinstein (39) dice que el tinnitus no es una enfermedad por s misma sino un sntoma en el espectro otolgico, afirma que los pacientes con tinnitus crnico responden menos al tratamiento que con tinnitus agudo. Vernon y Col. (40) aseveran que entre mayor la cantidad de sonidos diferentes en el tinnitus, mayor la complejidad de ste y del DTM. Chole y Col en 1992 demostraron ampliamente (Tabla 1) que el tinnitus y el vrtigo estn asociados con DTM de una manera significativamente alta (41). Lam y Col (42) afirman que la prevalencia de otalgia referida y los dems sntomas ticos de causa no otolgicas en pacientes con DTM vara de 3.5 a 42% (1, 25) y que la prevalencia de tinnitus en pacientes con DTM parece ser mayor que la encontrada en la poblacin general (33). La frecuencia de tinnitus en pacientes con DTM vara de 33 a 76% (1, 16, 20, 43). La prevalencia de mareos en pacientes con DTM es del orden de 40 a 70% (41, 42) y el vrtigo de 5 a 40% (17, 35, 44). Hazell (45) report que el 39% de los pacientes con tinnitus presentaban cefaleas tensionales frecuentes con fatiga y resentimiento muscular facial y de la masticacin (20). Bjorne y Col. (45,46) afirman que el dao en la audicin y la prdida auditiva han sido frecuentemente asociados con tinnitus y que los sntomas de tensin como la cefalea, la tensin muscular pericraneal y cervical, como los desrdenes de sueo estn fuertemente relacionados con ste. TABLA 1Cuadro modificado de artculo: Chole RA. MD, PhD, Parker WS. DMD, PhD. Tinnitus and vertigo in patients with temporomandibular disorders. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1992;118(8):817-21. % Sens. Oido tapado --6 --48 ---

Fuente Goodfriend 1933 Costen 1934 Myrhaug 1964 Dolowitz y Col. 1964 Gelb y Col. 1967

Nmero Pacientes DTM 91 400 1391 64 742

% Otalgia 3 38 21 100 36

% Tinnitus 14 13 32 43 40

% Vrtigo 5 12 28 5 20

% Prdida Auditiva 26 13 32 38 15

Bernstein y Col. 1969 PrincipatoBarwell 1978 Koskine y Col. 1980 Brookes y Col. 1980 GelbBernstein 1983 Coopery Col. 1986 WedelCarsonn 1986 Coopery Col. 1993 (33) Ogutcen Toller y Col. 1993 (80) Ciancaglini y Col. 1994 (70) Parker y Chole 1995 (16) Kuttila y Col. (1) 1999 Lam y Col. 2001 (42)

86 25 47 45 200 476 148

93 100 47 82 --50 ---

42 44 20 76 36 36 14

14 --26 33 40 40 15

33 --24 80 35 38 14

62 --26 62 48-----

996

63

63

41

25

30

57

40

17

8.7

26

5

797

1.6

6.4

1.6

7.6

---

338

1000

59

70

---

---

411 470

12-16 32

12-17 26

--18

--12

5-9 ---

El examen otorrinolaringolgico y odontolgico debe incorporar la exploracin muscular tanto intra como extraoral (48,49), la palpacin articular, el examen fsico y visual de las estructuras asociadas como el hamulus pterigoideo del paladar blando, el complejo estilo-hioideo, el tendn del temporal, el ganglio esfenopalatino, los senos paranasales, el ligamento estilomandibular, la glndula partida, estructuras dentales y posibles lesiones cervicales para aproximarse a un diagnstico ms acertado del DTM pues la sintomatologa craneofacial es similar (50 - 67).

EL sistema masticatorio particular se aprecia una estrecha integracin de todos los componentes msculo-esquelticos. Existen diferencias estructurales en la forma de la musculatura masticatoria, arquitectura crneo-facial y la denticin de los en la individuos.

Consecuentemente, los principios biomecnicos dictan que, para que estos sistemas trabajen en cada situacin especfica, la contraccin muscular, el movimiento mandibular y las fuerzas de reaccin locales

deben ser exclusivos para cada individuo y funcin (C. Mcneill, Cap.V Dinamica de las relaciones oclusales.). Aunque la articulacin tmporo mandibular responde a las leyes generales de cualquier otra articulacin del ser humano, tiene algo que las diferencia de las dems y ese algo es el grado de precisin, que est dado tanto por la presencia de una articulacin dentaria as como ambas articulaciones tmporo mandibulares, elementos que en su conjunto obligan a este sistema a mantener una armona total y una precisin absoluta, dada bsicamente por la presencia de propioceptores de exquisita sensibilidad. Desde el punto de vista clnico, sera razonable intentar comprender las interacciones fsicas que hipotticamente tienen lugar en cada configuracin msculo-esqueltica particular (Moore y Esther) (tanto si se sospecha una alteracin patolgica como si no existiera) y, a partir de esta compresin, ser capaces de predecir (con alguna certeza) los probables efectos de una intervencin fsica (oclusal o de otro tipo) sobre dicho sistema. Se conoce poco de los acontecimientos fsicos que ocurren en cada individuo en particular al contraer la musculatura masticatoria y los efectos que pueda ocasionar en la articulacin. Las articulaciones tmporo mandibulares slo deben soportar

presiones; adems, sabemos que estas presiones son muy leves durante el cierre porque mientras ste se produce estas fuerzas no slo son soportadas por dicha articulacin sino por la suma de las articulaciones alveolo dentarias, lo que determina que por ms fuerza que haga el paciente en el cierre nunca pueda percibir presin alguna en su articulacin. Se sabe que la articulacin temporomandibular est preparada para recibir presiones y no tracciones y cuando estas tracciones actan en la articulacin temporomandibular sta sufrir distensiones en los ligamentos con aumento en los espacios articulares, dolor (Olesen,

Burstein y Ashina) y luego contraccin muscular, lo que facilitar la destruccin del disco articular. Esta contraccin produce dos efectos la traccin del disco y a la vez la contraccin de los msculos de los elevadores. Al tratar de entender e integrar los conocimientos en cuanto a la

biomecnica muscular, oclusal, posicin del cndilo, ubicacin del disco, trayectoria condlea y eminencia articular es algo que en la literatura no se ha encontrado fcilmente y con el presente anteproyecto, queremos tratar de entender el funcionamiento del sistema estomatogntico bajo esta perspectiva. C. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN OBJETIVO GENERAL- Asociar la carga del sistema estomatogntico, con la inflamacin de

ATM, en los pacientes que acuden a la clnica odontolgica de la Universidad Catlica de Santa Mara de Arequipa 2012. OBJETIVOS ESPECIFICOS- Medir

la carga del sistema estomatogntico (mediante

la

observacin de Electromiografa, Resonancia de Disco, Axiografa de Eminencia, Axiografa de trayectoria condlea, CPI de posicin condilar) en los pacientes que acuden a la clnica odontolgica de la Universidad Catlica de Santa Mara de Arequipa 2012.

- Medir la inflamacin de la ATM ( mediante la observacin de zonas

de mayor seal en la regin de la ATM) en los pacientes que acuden a la clnica odontolgica de la Universidad Catlica de Santa Mara de Arequipa 2012.

D.

PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIN Cul es la

forma ms exacta de medir el grado de asociacin

entre la carga del sistema estomatogntico y el grado de inflamacin de la ATM? Cul es la forma ms precisa de medir la inflamacin de ATM?. Cuntos pacientes son necesarios estudiar para verificar la hiptesis planteada?

E.

FORMULACIN DE LA HIPTESIS. La carga del sistema estomatogntico tiene una asociacin

estadsticamente significativa con el grado de inflamacin de la ATM, siendo el factor muscular el ms importante. F. F1.IDENTIFICACIN DE VARIABLES. Variables de inters.

CARGA DEL SISTEMA ESTOMATOGNTICO (constructo). Actividad muscular Contacto oclusal Posicin del cndilo Ubicacin del disco Trayectoria condlea INFLAMACIN DE LA ATM. La Intensidad de la seal en la resonancia magntica, determina si existe o no, la inflamacin.

G.

DEFINICIN OPERACIONAL Y CONCEPTUAL DE LAS VARIABLESDIMENSINES VARIABLE DE LA VARIABLE Actividad Muscular INDICADOR Actividad electromiogrfica Sin contraccin aumentada Contacto oclusal CARGA DEL SISTEMA Posicin del cndilo Ubicacin del Disco Tipo de punto de contacto prematuro Ubicacin en fosa Desplazamiento del disco Desplazamiento Trayectoria condilea Desplazamiento Milmetros 4 o 4

INFLAMACIN DE LA ATM.(variable dependiente)

Imagen de resonancia magntica

mayor seal.

H.

JUSTIFICACIN El presente anteproyecto se justifica porque se conoce poco los trastornos fsicos que ocurren, tratando de integrar los conocimientos de actividad muscular, contacto oclusal, posicin del cndilo, ubicacin del disco trayectoria condlea y eminencia articular. La relacin entre

estos y sus consecuencias no est clara. (Riolo, Brand y TenHave) (Safwan) El concepto de oclusin mutuamente protegida establece que los dientes anteriores protegen a los posteriores y a la articulacin tmporo mandibular en los movimientos excntricos, as como los dientes posteriores y la articulacin mencionada protegen a los dientes anteriores en el cierre mandibular (Alonso, Albertini y Bechelli, Cap. V Anatoma Aplicada de la Articulacin Temporomandibular).El sistema trabaja como una palanca de tercer gnero porque tiene: Apoyo en las articulaciones tmporo mandibulares Potencia ejercida en la musculatura Resistencia en las piezas dentarias. (Alonso A) Estas palancas de tercer gnero en algunos casos se transforman en palancas de segundo gnero o de primer gnero y convierten esas presiones fisiolgicas en tracciones o grandes presiones que actan en zonas que no estn preparadas para soportarlas. En cambio, cuando esas fuerzas lesivas se prolongan en el tiempo y aumentan en intensidad comienza a producirse lo que se conoce como la adaptacin de los receptores propioceptivos, que van aumentando su umbral de sensibilidad y dejan indefenso al sistema; ste es el efecto que se produce cuando una persona recibe una ducha de agua fra en forma violenta; en cambio, si esa persona se encuentra bajo una ducha tibia y va disminuyendo la temperatura del agua prcticamente no habr reaccin del organismo, es decir el umbral de sus terminaciones nerviosas se fue elevando y la persona no percibi el frio de la misma forma que en la primera oportunidad. Este fenmeno de adaptacin provoca complicaciones porque con el tiempo se va produciendo la destruccin de los elementos neuro vasculares y articulares propiamente dichos; esto explica porqu las lesiones agudas de la articulacin tmporo mandibular en general son ms

dolorosas que las lesiones crnicas. (Alonso, Albertini y Bechelli, Cap. XI Relaciones Interoclusales) La articulacin tmporo mandibular slo debe soportar presiones;

adems, debemos tener presente que estas presiones son muy leves durante el cierre porque mientras ste se produce estas fuerzas no slo son soportadas por la articulacin tmporo-mandibular sino por la suma de las articulaciones alveolo dentarias, lo que determina que por ms fuerza que haga el paciente en el cierre nunca pueda percibir presin alguna en su articulacin (C. Mcneill, Cap. XX Distribucin de la carga local y general en el sistema estomatogntico). En cambio, esa presin se har notar durante la masticacin, cuando hay alimento interpuesto y el sistema trabaja como una palanca de tercer gnero con apoyo en las articulaciones tmporo-mandibulares; no obstante, sabemos que el tiempo de duracin de la masticacin es muy corto y por lo tanto permite recuperar los espacios articulares durante las posiciones de reposo y mantener una fisiologa saludable en todo el sistema. (Elham, Alhaija y Zoubi) Esto podra ser crtico durante la parafuncin, ya que estas presiones o tracciones aumentan notoriamente en tiempo e intensidad y llevan a modificaciones estructurales con procesos de remodelado que podrn ser compensados o no mediante mecanismos de regeneracin. (Gidarakou, Tallents y Kyrkanides) Por lo tanto, este remodelado podr ser positivo o negativo: ser positivo cuando haya un equilibrio de regeneracin y por consiguiente una adaptacin a la nueva funcin y ser negativo cuando llegue a la degeneracin de las estructuras articulares, lo que estara relacionado con la destruccin del sistema vascular ya que si no existe un sistema vascular ntegro es absolutamente imposible pensar que pueda existir algn tipo de regeneracin sea que permita un remodelado de tipo funcional. Ser un agravante la ausencia de las piezas posteriores, es decir, la falta de una oclusin mutuamente compartida (desdentado bilateral posterior). (Capelozza, De Almeida y Li)

La mandbula funciona como una palanca de clase III por momentos de la palanca toda fuerza llegar disminuida en relacin con la distancia en que se encuentra la resistencia. Los dientes anteriores son los ms alejados del sitio de aplicacin de la fuerza y como los pone en una situacin de gran ventaja SCHWEIZERHOF) La importancia de la palanca de clase III es mucho mayor hacia los aspectos de las excntricas mandibulares durante la parafuncin o la funcin propiamente dicha. Todo cambio de palanca en clase II o I significar falta de desoclusin. En una interferencia del lado de no trabajo con falta de desoclusin anterior en el lado de trabajo actuarn los msculos elevadores, como potencia, la interferencia (molares o premolares) como apoyo y las articulaciones tmporo mandibulares como resistencia es decir que hubo un cambio de palanca a primer gnero. (Seligman y Pullinger) El punto de apoyo que antes se encontraba en la articulacin tmporo mandibular se ha trasladado a la interferencia y ahora dicha articulacin es la resistencia, dando como resultado una poderosa fuerza traccional sobre las articulaciones. Esta zona del sistema est preparada tracciones. La falta de gua anterior lo transforma en un sistema de palancas de clase I en el que la articulacin tmporo mandibular sufrir distensiones en los ligamentos con aumento en los espacios articulares, dolor y luego contraccin muscular, lo que facilitar la destruccin del disco articular (C. Mcneill, Cap. XX Distribucin de la carga local y general en el sistema estomatogntico) (Marquez, Hammond y Russo) Tambin la movilidad dental de las piezas dentarias determina un para recibir presiones y no biomecnica. (Schindler, LENZ y

cambio de palanca de clase III a clase II, en cuyo caso la falta de desoclusin tiene a la articulacin tmporo mandibular como punto de

apoyo a la interferencia como resistencia y en el lado de trabajo a la fuerza o potencia muscular. En este caso el afectado es el diente. A esta accin mecnica se sumar la direccin de la fuerza ejerce sobre los dientes posteriores. Las fuerzas laterales son altamente perjudiciales ya que los dientes posteriores slo estn preparados para recibir fuerzas verticales En cualquiera de los casos de palancas de clase II o I la generacin de mecanismos de desoclusin durante el tratamiento, automticamente transforma dichas palancas fisiolgicas Una palanca de III gnero se relaciona de una correcta desoclusin anterior. Si bien es cierto que hay estudios de la actividad muscular (C. Mcneill, Cap. III Estructura y funcin de la musculatura mandibular), del tipo de contacto oclusal evaluados en un articulador de la posicin condilar por medio de un indicador de posicin de cndilo, de la posicin del disco en cadveres, y que la evaluacin de la trayectoria condlea y eminencia articular an es motivo de discusin consideramos que el presente anteproyecto es ambicioso, ya que queremos describir todas estas variables en los pacientes que acudan a la clnica odontolgica. Creemos asimismo que a partir de la presente investigacin se podrn correlacionar las variables ya que en nuestra bsqueda bibliogrfica no hemos encontrado un estudio como lo estamos planteando en palancas de clase III, que son que se

2.

A.

ANTECEDENTES DEL PROBLEMA EVALUACIN ELECTROMIOGRFICA DURANTE LA DE LOS MSCULOS DE

MASTICADORES

FUERZA

MXIMA

MORDEDURA (Coelho-Ferraz, Brzin y Amorim)

M.J.P. Coelho-Ferraz, F. Brzin, C. Amorim Resumen La actividad de los msculos masetero y de la porcin anterior temporal de ambos lados, derecho e izquierdo, respectivamente, durante la fuerza mxima de mordedura fue estudiada en pacientes voluntarios sanos. El estudio incluy a 17 voluntarios adultos de ambos sexos, edad promedio de 25 aos, que no evidenciaban ningn indicio de disfuncin temporomandibular y estaban relacionados con la Facultad de Odontologa de Piracicaba. Se registraron los datos electromiogrficos en ambos lados de la cara del masetero y de la porcin anterior de los msculos temporal y suprahioideo en las posiciones postural e isomtrica. Se utilizaron electrodos de superficie pasiva para nios, de Ag/AgCl, con forma circular y descargables de Meditrace Kendall-LTP, modelo Chicopee MA01. stos se conectaron a un preamplificador con una ganancia de 20x que formaba un circuito de diferenciales. Se captaron los registros de las seales elctricas utilizando un equipo EMG-8OOC de EMG System of Brazil, Ltd., de ocho canales, a una frecuencia de 2 KHz con 16 bitios de resolucin y un filtro digital con un paso de banda de 20 a 500Hz. Se utiliz tambin un transductor de presin que consista en un tubo de goma con un sensor de presin (MPX 5700)* (Motorola SPS, Austin, TX, EE.UU.) para registrar la fuerza mxima de mordedura. El anlisis estadstico incluy la correlacin lineal, la prueba t emparejada y el anlisis de la varianza. Se consider estadsticamente significativa una probabilidad de p