Revisión AIT
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AIT DIAGNÓSTICO
Y MANEJO
EN URGENCIAS
María Jesús Alemañy Martínez (R4 MFyC HAV - C.S. Burjassot II)
Lucía González Dosset (Adjunta Sº Urgencias HAV)
AIT
1. Introducción
2. Diagnóstico
3. Ingreso Hospitalario vs. Manejo Ambulatorio
4. Protocolo de atención al paciente con AIT (HAV)
Introducción
La enfermedad cerebrovascular es una de las primeras causas de mortalidad, y la primera de discapacidad, en adultos
El AIT es un factor predictor de enfermedades vasculares
Una evaluación diagnóstica adecuada de un paciente que sufre un AIT, permitirá iniciar precozmente medidas preventivas individuales que reduzcan el riesgo de desarrollar más eventos vasculares
Definición
Episodio breve de disfunción neurológica focal
originado por isquemia cerebral o retiniana,
cuyos síntomas suelen durar menos de una hora,
y sin evidencia de infarto cerebral
AIT
El factor temporal no es el elemento que lo distingue,
sino la evidencia de que no existe lesión cerebral
SE DEBE CONTAR CON UNA
EXPLORACIÓN URGENTE DE IMAGEN
Diagnóstico AIT Clínica
Existen errores diagnósticos en un porcentaje considerable
Ancianos con alguna enfermedad sistémica
Pacientes NO valorados por Neurología
Prabhakaran S, et al. Cerebrovasc disease 2008; 630-35
ESTUDIO TRANSVERSAL
DESCRIPTIVO
• Prevalencia falsos ACV
• Diagnóstico de ACV:
358 pacientes
• Falsos ACV:
65 historias (18,2%)
DIAGNÓSTICOS ALTERNATIVOS
• SÍNCOPE/PRESÍNCOPE (11%)
• Sd. confusional (21,5%)
• Disminución del NC (27,7%)
• Debilidad generalizada(6,2%)
• Crisis epiléptica (6,2%)
• Otros (13,8%)
MÁS DEL 70% DE FACV
ATRIBUIBLES A CAUSAS
SISTÉMICAS
• HTA descompensada
• Insuficiencia renal crónica
• Anemia
• Hipotensión
• Fiebre
• ¿HIPOGLUCEMIA?
- Hora exacta de inicio
- Síntomas focales definidos - Anomalías en campos visuales
- El paciente es capaz de relatar exactamente lo que estaba haciendo cuando aparecieron los síntomas
- Asintomático en la semana anterior
- Los signos neurológicos pueden lateralizarse a la izqda/dcha del cerebro
- Subclasificación clínica del ACV (OCSP)*
- Hallazgos anormales vasculares
- PAD>90 mm Hg
- Fibrilación auricular y/o cardiopatía isquémica
- Deterioro cognitivo
- Pérdida de consciencia
- Confusión
- Signos anormales en otros sistemas
- Ausencia de FRCV
Diagnóstico AIT
Síntomas y duración
del episodio
Cuadros previos similares
FRCV
Soplo carotídeo
Pulso arrítmico
Signos de cardiopatía
AIT – Cuadro clínico
Déficit neurológico de escasos minutos
Comienzo brusco y máximo desde el principio
A diferencia de la marcha
más lenta «a saltos o en mancha de aceite»
migraña
crisis comiciales
AIT CAROTÍDEO:
RETINIANO
HEMISFÉRICO
AIT
VERTEBROBASILAR
Síntomas
AIT CAROTÍDEO:
RETINIANO Amaurosis fugaz
- Pérdida de agudeza visual monocular (ceguera transitoria)
- Indolora
- Segundos/minutos
- Completa o circunscrita a un sector del campo visual (superior)
- En el ojo ipsilateral al lado de la carótida afectada
- Es infrecuente la fenomenología visual positiva (centelleos) de la migraña
*Sospechar base hemodinámica clínica de inicio y recuperación más lentos,
repetitiva y/o desencadenada (por el ortostatismo, la exposición al sol, el agua
caliente o los alimentos)
Síntomas
AIT CAROTÍDEO:
HEMISFÉRICO Afasia (izquierdo)
Anosognosia/Hemineglicencia (derecho)
Pérdida de fuerza y/o la sensibilidad hemicuerpo
Defecto campimétrico
- Duración habitual <15 min. - Déficit motor: hemiplejía/hemiparesia de predominio distal con o sin participación
facial.
- Síntomas sensitivos: positivos (parestesias) o negativos (hipoestesia) - Síntoma visual más frecuente: HEMIANOPSIA HOMÓNIMA
*Excepcionalmente, origen hemodinámico movimientos rítmicos involuntarios
de los miembros (diferenciar de crisis parciales motoras)
Síntomas
AIT VERTEBROBASILAR:
Síntomas más habituales:
Ataxia*
Vértigo*
Disartria*
Diplopía*
Disfagia*
Alteraciones motoras o sensitivas bilaterales o alternantes
Hemianopsia homónima o ceguera bilateral
ES EXCEPCIONAL QUE TENGAN
UNA BASE VASCULAR,
SI APARECEN DE MANERA AISLADA:
vértigo
mareo
náuseas
síncope
amnesia
confusión
convulsiones
incontinencia de esfínteres
*Presentación conjunta de dos o más síntomas
Historia natural y Pronóstico
Riesgo elevado a corto y largo plazo de ictus
48 horas posteriores (5,5%)
1º mes (4,4-11,5%)
1º año (2,4-6,7%)
Predictor clínico de episodios vasculares graves
infarto cerebral, cardiopatía isquémica, muerte por causa
vascular y hospitalización por enfermedad vascular
URGENCIA MÉDICA
PREVENCIÓN
SECUNDARIA
Riesgo de ictus tras un AIT
Síntomas
• Duración superior a 10 minutos
• Historia de múltiples episodios
en las últimas 2 semanas
• Presencia de déficit motores o
de síntomas corticales
• AIT hemisférico
• Patrones in crescendo
Causas
• Edad >60 años
• Diabetes
• Estenosis carotídea crítica sintomática
• Embolia asintomática (DTC)
• Enfermedad ateromatosa
intracraneal
• Enfermedad cardiaca
• Cardiopatía embolígena mayor
• Infartos silentes o leucoaraiosis
Escala ABCD2
Parámetros Características PUNTOS
EDAD
(Age)
≥ 60 años 1
TENSIÓN ARTERIAL
(Blood)
≥ 140/90 mmHg 1
SÍNTOMAS CLÍNICOS
(Clinical features)
Paresia unilateral
Alteración del lenguaje sin paresia
2
1
DURACIÓN
(Duration)
≥ 60 minutos
10-59 minutos
2
1
DIABETES
(Diabetes)
Presencia de DM 1
TIA: Prognosis and Key Management Considerations - National Stroke Association
Escala ABCD2
Es útil para DIFERENCIAR entre un EVENTO ISQUÉMICO y cuadros de ORIGEN NO VASCULAR (Sheenan OC et al; 2009).
Se recomienda NO USAR ESTA ESCALA DE FORMA AISLADA,
sobre todo si la puntuación es baja, sino combinada con otros parámetros que han demostrado también tener valor pronóstico, como el hallazgo de una estenosis carotídea o la detección de lesiones isquémicas en las secuencias de difusión en la RM cerebral (David Calvet et al; 2009).
Una puntuación alta en la escala ABCD2 puede ayudar a predecir
la presencia de una estenosis carotídea severa (Schrock JW et al; 2009).
Ingreso hospitalario vs Manejo ambulatorio
Actualmente la red sanitaria española
garantiza la evaluación correcta del AIT
en el paciente hospitalizado,
por lo cual es la vía recomendable frente al estudio ambulatorio.
Guía para el diagnóstico y tratamiento del ictus (Sociedad Española de Neurología)
Recomendaciones para la evaluación del AIT
El AIT requiere una valoración rápida que exige la hospitalización, donde se realizarán las exploraciones complementarias básicas que permitan diagnosticar la etiología y evaluar el riesgo de recurrencia, a fin de indicar al paciente un tratamiento específico
(nivel de evidencia IV, grado de recomendación C)
Los pacientes con AIT deben ser evaluados por un neurólogo
(nivel de evidencia IV, grado de recomendación C)
Guía para el diagnóstico y tratamiento del ictus (Sociedad Española de Neurología)
PROTOCOLO
DE ATENCIÓN AL
PACIENTE CON AIT
Hospital Arnau de Vilanova (Valencia)
Evaluación del AIT en Urgencias
Glucemia capilar inmediata
Hemograma, bioquímica y coagulación
ECG
Radiografía de tórax
TC craneal sin contraste
Estudio etiológico del AIT
Doppler de troncos supraaórticos (TSA)
Visualizar y caracterizar las placas de ateroma
Identificar y cuantificar las estenosis vasculares
Doppler transcraneal (DTC)
Definir la repercusión intracraneal de una estenosis y oclusión carotídea
Presencia de microembolismos
Detectar estenosis u oclusión intracraneal
Angio TC o angio RM cerebral
Holter ECG y/o ecocardiografía
Sospecha de fuente cardioembólica
Joven < 55 años
Elevada sospecha de riesgo cardioembólico (endocarditis, disección aórtica, estenosis mitral, IAM, trombosis de válvula cardíaca protésica)
Requiere
ingreso
hospitalario
Nuestro hospital…
NO dispone de neurólogo de
guardia
NO dispone de circuito
asistencial preferente
INGRESO EN EL SERVICIO
DE NEUROLOGÍA
Ingreso hospitalario
DETECTAR ESTENOSIS CAROTÍDEAS SIGNIFICATIVAS SINTOMÁTICAS
Su tratamiento NO debe demorarse
más de 10-14 días para realizar una
prevención eficaz
PROPUESTA de actuación ante un AIT
• AIT reciente (<24h) en paciente independiente para las ABVD, sin comorbilidad significativa y con buen nivel cognitivo
• … INGRESO en Servicio de NEUROLOGÍA
ATENCIÓN
URGENTE
• AIT no reciente (>24-48h) en paciente independiente para las ABVD, sin comorbilidad significativa y con buen nivel cognitivo
• …CONSULTA PREFERENTE DE NEUROVASCULAR
ATENCIÓN
PREFERENTE
• AIT no reciente (>24-48h) en paciente dependiente para las ABVD (RANKIN ≥3), con comorbilidad significativa, con deterioro cognitivo y/o
• Clinica sugestiva de AIT más allá de los 30 días previos a la consulta
• … CONSULTAS EXTERNAS DE NEUROLOGÍA
ATENCIÓN
ORDINARIA
Alta y derivación a CCEE de Neurología
Paciente con diagnóstico y estudio
completo recientes
Sustituir Adiro 300 mg por Clopidogrel 75 mg
AIT no reciente (>24-48h) en paciente
dependiente para las ABVD (RANKIN ≥3),
con comorbilidad significativa, con
deterioro cognitivo
Clínica sugestiva de AIT más allá de los 30
días previos a la consulta
Se recomienda SIEMPRE el INGRESO hospitalario:
Duración de los síntomas superior a una hora
AIT in crescendo (múltiples episodios recurrentes de AIT durante horas o días)
Evidencia de necesidad de anticoagulación
Se debe iniciar ANTIAGREGACIÓN de forma precoz en todos los pacientes
(salvo contraindicación)
Si evidenciamos fuente cardioembólica, iniciaremos ANTICOAGULACIÓN
Tratamiento al ingreso
*Antiagregación
AAS 300 mg/día v.o.
SE DEBE ADMINISTRAR DE FORMA PRECOZ DESDE
URGENCIAS
Si alergia a AAS o nuevo episodio isquémico a pesar
de tratamiento previo con AAS:
CLOPIDOGREL
Dosis de carga: 300 mg (en Urgencias)
Después: 75 mg/día
Ambos fármacos solo se utilizan,
simultáneamente, en los pacientes a los
que se les va a implantar un stent,
suspendiendo uno de ellos al mes de
tratamiento.
Tratamiento al ingreso
*Anticoagulación
Prevención secundaria del AIT de origen cardioembólico
Podría estar indicada en los pacientes que ya reciben antiagregación y tienen un nuevo episodio de AIT o un AIT in crescendo
Otras indicaciones:
Estados de hipercoagulabilidad
Disección extracraneal (contraindicada en la intracraneal)
Estenosis carotídea grave antes de proceder a la cirugía,
Sndrome del anticuerpo antifosfolípido
Trombosis venosas cerebrales
ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE,
LA PRESIÓN ARTERIAL DEBE ESTAR CONTROLADA
Enoxaparina (Clexane®):
Dosis:1,5 mg/kg/24h vía subcutánea
Acenocumarol (Sintrom®):
2-4 mg/24 h
Desde el primer día
Tratamiento al ingreso
*Medidas generales
Reposo en cama
Oxigenoterapia con Ventimask® o GN si la SaO2 es inferior al 95%.
Debe evitarse y tratar la hiperglucemia:
Insulinizar según protocolo HAV
Si hiponatremia:
Corregir a un ritmo <10 mEq/l/24h
Si temperatura > 37,5 °C:
Paracetamol 1g/8h IV o Nolotil 2g/8h
Medicación habitual de vital importancia para la afección de base del paciente
Retirar antihipertensivos
Si TA>220/120 mmHg, administrar Captopril 50 mg v.o.
ATORVASTATINA 20 mg/día v.o.
Independientemente de si el paciente tiene o no una dislipemia conocida (si ya tomaba hipolipemiante, puede mantenerse el mismo)
PFX hemorragia digestiva de estrés:
Omeprazol 20 mg/24 h IV
Pantoprazol 40 mg/24 h IV
PFX TVP y TEP:
Bemiparina (Hibor®)3.500 UI/ 24h SC
Enoxaparina (Clexane®) 40mg/24h SC
Sospecha o certeza de etilismo crónico o
desnutrición
Vit.B1 (Benerva®)100mg/24h IM
Si agitación (IV o IM):
Haloperidol 5mg/8h
Clorpromazina (Largactil®) 25mg/8h
EVITAR BENZODIACEPINAS
NO ES NECESARIO DIETA ABSOLUTA
NI FLUIDOS INTRAVENOSOS
Tratamiento combinado:
ACO y antiagregantes
1. Paciente en tratamiento con antiagregante
por ictus aterotrombótico, que inicia FA
o cualquier otro proceso en que estén indicados ACO
• Se suspenderá antiagregante y se iniciará anticoagulación oral
• NO ES NECESARIO TRATAMIENTO COMBINADO
2. Paciente en tratamiento con antiagregante
por cardiopatía isquémica, que inicia FA
o cualquier otro proceso en que estén indicados ACO
• Se suspenderá antiagregante y se iniciará anticoagulación oral
• NO ES NECESARIO TRATAMIENTO COMBINADO
aVK
Efecto preventivo similar a los antiagregantes
Riesgo hemorrágico mayor
Tratamiento combinado:
ACO y antiagregantes
3. SCACEST o SCASEST o implantación de stent,
en paciente en tratamiento con ACO
(por FA o cualquier otro proceso en que estén indicados)
• Tratamiento combinado durante el primer año, valorando el riesgo hemorrágico (escala HAS-BLED)
Guía clínica de tratamiento combinado con anticoagulantes orales y
antiagregantes. Fisterra. 26/04/2016
Manejo AIT
Etiología y mecanismo Tratamiento preventivo
específico
Aterotrombótico Doppler
transcraneal (DTC)
Angiografía
Estenosis troncos supraaórticos
Cirugía
Tto endovascular
Cardioembólico ECG
Ecocardiografía
F.A.
Cardiopatía estructural
embolígena
Anticoagulación
Otros Neuroimagen
Analítica
LCR, AP, Genéticos
Disecciones
Discrasias
Trombofilias
…
Tto específico de la causa
Prevención Primaria y Secundaria
Modificación de los FR
Hábitos tóxicos
Sedentarismo
HTA
IECA + Diurético
Enfermedad cardíaca FA, HVI, TT conducción AV
Evaluación del riesgo coronario
Diabetes mellitus
Hipercolesterolemia
Estatinas (Atorvastatina)
Tratamiento antitrombótico Antiagregantes plaquetarios
Anticoagulantes