REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA“Errores y dudas diagnósticas en el SAA”

Aitor Costales SánchezMIR Radiodiagnóstico

Hospital Universitario de Salamanca

Objetivo• Repaso Síndrome aórtico agudo• Problemas diagnósticos

– Simuladores de flap intimomedial– Identificar luz verdadera y falsa– Diferenciar LF trombosada de trombo mural– Simuladores de HIM – Placa ateroma ulcerada vs UAP– UAP con HIM VS HIM con ULP

• Revisión criterios de mal pronóstico• Informe radiológico: ¿qué tenemos que describir?

¡TRATAMIENTO!

RECORDEMOS…

Recuerdo anatómico

Aorta arteria elástica

Clínica Dolor torácico/abdominal agudo Instauración brusca, lancinante,

desgarrante, migratorio Sensación de “muerte inminente” HTA Shock hipovolémico (ruptura Ao)

HipoT Clínica por afectación visceral

– ACVA– SCA – Isquemia mesentérica/esplénica– I.Renal– Isquemia extremidades

Epidemiología

Síndrome aórtico agudo

Disección aórtica clásica

Úlcera aórtica penetrante

Hematoma intramural

Rupturaaórtica

DISECCIÓN AÓRTICA (DA)60 - 70 % Entrada de sangre a la pared aórtica por desgarro de la íntima-media Dos luces verdadera y falsa. 27 % isquemia orgánica asociada [IAM, ACVA, paraplejía (Adamkiewicz), mesentérica, renal, esplénica, extremidades]

HEMATOMA INTRAMURAL10-20 %Ruptura vasa vasorum (2/3 ext.). ¿¿¿Íntima respetada???Aorta descendente proximal (70 %)

ÚLCERA AÓRTICA PENETRANTE7,5 % Ulceración de placa ateromatosa que sobrepasa elástica interna. Únicas o múltiplesAorta descendente (media y distal)Infrecuente aorta ascendente> Riesgo ruptura que DA y HIM

Disección aórtica (entrada) Pared lateral derecha Distal a subclavia izda Abdominal (5%)

Hematoma intramural

Úlcera aórtica penetrante

LOCALIZACIÓN

Clasificación

Svensson

Tipo 1: DA clásicaTipo 2: Hematoma intramuralTipo 3: DA incompleta (7%)Tipo 4: Úlcera aórtica penetranteTipo 5: Iatrogenia/Traumatismo

60% 40%

Hallazgos TC

Sin CIV : Hematoma mural con desplazamiento calcio Ateroesclerosis significativa

+ CIV : Imagen “cráter” hiperdensa + HMEngrosamiento de la paredNo Flap / No LFPseudoaneurismas

Sin CIV: Desplazamiento medial del calcioSemiluna intramural hiperdensa

+ CIV: Semiluna hipodensa respecto a lumenNo flap intimomedial Extensión longitudinalSignos de ruptura (35 %)

Sin CIV : hiperdensidad LF/ desplazamiento Ca++

+ CIV :Flap intimomedial (espiroidea) – 2 lucesDilatación aórtica (aneurisma “disecante”)Complicaciones: hemopericardio, hemomediastino, hemotórax (izdo), signos isquémicos 2ºs

Dificultades diagnósticas

1. Diagnóstico erróneo de DA (Simuladores de flap intimomedial)

Artefacto por latido (PD AI)

Alteración del flujo sanguíneo

Artefacto por contraste o material de alta densidad (Suero salino y vía antecubital derecha)

– Foco de alta densidad– Líneas alternantes (densidad), mala definición– No se continua en cortes adyacentes– A > distancia del foco > anchura (abanico)

Atelectasia periaórtica (Ao desc.)

Vasos adyacentes (vena intercostal superior izquierda y vena pulmonar inferior)

2. DA: Incorrecta identificación de las luces

LUZ VERDADERA Pequeña Mayor flujo (> densidad + CIV) No trombo Si colapso “C” Extensión caudal

LUZ FALSA

Mayor Menor flujo (> densidad SIN CIV) trombo Convexidad del flap Forma “semiluna” No calcificación externa Signo del pico Signo de la telaraña

• Signo del pico : ángulo agudo entre LF y pared externa

• Signo de la telaraña : septos de media desgarrada en la luz falsa (defectos filiformes de llenado) (>E ,<S)

3. Luz falsa trombosada vs trombo mural Aorta aneurismática Bordes irregulares Calcio excéntrico Afectación

circunferencial

Bordes regulares Calcio interno Afectación espiroidea < Tamaño y densidad

4. Simuladores de HIM Trombo mural en un AA con hematoma

agudo– Abdominal / HIM: torácico– Aumento del diámetro / HIM: diámetro normal– Calcio exterior / HIM : desplazamiento medial– Segmentos cortos / HIM: largos (como DA)

Aneurisma con cambios inflamatorios– Realce tras CIV / HIM: no realce– Fiebre / HIM: no fiebre

DA con luz falsa trombosada (Calcio no sirve) FLAP INTIMOMEDIAL y MORFOLOGÍA ESPIROIDEA

Placa ateroma

Aortitis/Aneurismas “micóticos”- Inflamatoria (Takayasu/ACG) vs infecciosa (vía)- Engrosamiento mural concéntrico, Clínica (fiebre, > VSG),

cambios inflamatorios periaórticos, colecciones, gas.

5. DDx UAP vs placa ateroma ulcerada

UAPÍntima lesionada HIMBordes irregularesDesplazamiento interno del calcioExcede el límite aórtico esperado

Placa ulceradaÍntima intacta No HIMBordes regularesCalcio exteriorNo sobrepasa la pared aórticaNo síntomas. Hallazgo casual

Últimas teorías

¿HIM = DA sin desgarro?Park et al. estudio retrospectivo TC preQx 48,6 % desgarro intimal, hasta 73 % en exploración qxProblema desgarro puede ser posterior (fuerzas de cizallamiento, descompresión por la expansión del hematoma)– 30-40 % HIM Tipo A evolucionan a DA franca (st 8 primeros días)

Evolución del HIM (ULP / IBP)• ULP (“Ulcer like projection”) protrusión llena de contraste que

comunica con LV > 3 mm. Ausencia de placa de ateroma (RM/ecoTE). Peor Px

• IBP (“Intramural blood pool”) dentro del HIM, conexión con luz aórtica ausente o < 2 mm , relación con intercostal o lumbar, ¿pseudoaneurisma?. No demostrado peor px

• DIFERENCIA CON UAP colgajo intimal grueso e irregular, visible en el inicio, siempre asienta sobre placa de ateroma.

• 245 TC de 65 pacientes• HIM sin UAP, ULP o falso lumen– Observador 1: 55 IBPs, 20 ULPs, 4 LF– Observador 2: 56 IBPs, 21 ULPs, 4 LF (k = 0.87)

• > 70 a• HIM en aorta descendente• > 10 mm• IBP inicial• ULP nueva• 82 % orificio intimal mínimo o conexión con

intercostal o lumbar• > 50 % regresión• No peor px• Rama aórtica pseudoaneurismática

Revisión criterios pronósticosPredictores de progresión

- Dolor recurrente ( P < 0.0001)- Aumento del derrame pleural

(P < 0.0003)- Diámetro UAP > 20 mm (P < 0.004)- Profundidad UAP > 10 mm (P

< 0.003)- Grosor pared aórtica (HIM)

- Sangrado extra-adventicia

Ganaha et al. análisis retrospectivo 65 pacientes (sintomáticos)HIM + UAP peor px48 % progresión vs HIM sin UAP

En resumen…¡¡¡ Celeridad!!! Diagnóstico preciso y precoz

Alta morbimortalidad

Informe radiológico

Hallazgos (entidad: DA, HM, UAP, simulador de SAA) Localización : Aorta ascendente, descendente o ambas (Tto!) . Puerta de entrada,

reentrada, etc. Extensión: afectación de ramas viscerales, afectación valvular (IAo). Complicaciones (signos de ruptura, hemopericardio/hemotórax…) Medidas de diámetros Ao y lesiones (planificar stents/Qx) = PROTOCOLO Variaciones anatómicas que influyan en la planificación terapeútica Otros hallazgos

¡¡ENHORABUENA!!